Clasificación práctica de la enfermedad renal crónica 2016: una propuesta

www . e l s e v i e r . e s / r e p e r t o r i o

Repertorio

de

Medicina

y

Cirugía

Artículo

de

reflexión

Clasificación

práctica

de

la

enfermedad

renal

crónica

2016:

una

propuesta

Jaime

Arturo

Jojoa

,

Catalina

Bravo

y

Camilo

Vallejo

a_{MedicinaInternista,UniversidaddelCauca,NefrólogoFundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,Bogotá,D.C.,Colombia}

b_{DivisióndeNefrología,DepartamentodeMedicinaInterna,UniversidaddeNari ˜no,Pasto,Colombia}

c_{MedicinayCirugía,UniversidaddelCauca,GrupodeAtenciónInmediataenCáncer,InstitutoNacionaldeCancerología,Bogotá,D.C.,}

Colombia

d_{DepartamentodeMedicinaInterna,UniversidaddelCauca,Popayán,Cauca,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel29demarzode2016 Aceptadoel20deabrilde2016

On-lineel3denoviembrede2016

Palabrasclave:

Enfermedadrenalcrónica Nueva

Práctica Clasificación

Tasadefiltraciónglomerular Proteinuria

Microalbuminuria

Relaciónalbuminuria-creatinuria Relaciónproteinuria-creatinuria Hipertensiónarterialcrónica

r

e

s

u

m

e

n

Laclasificacióndelaenfermedadrenalcrónica(ERC)realizadaen2002porelgrupoKidney DiseaseOutcomeQualityInitiativeen5estadiosconbaseenlatasadefiltraciónglomerular hapermitidoestandarizarlosparámetrosdediagnósticoyhasidodegranutilidadpara elejerciciodelaprácticaclínica,larealizacióndemúltiplesestudiosdeinvestigación,así comoeldesarrollodepolíticasdesaludpúblicaanivelmundial.Publicacionesposteriores hanpropuestodiferenciarlapresenciadeenfermedadrenalenri ˜nónnativootrasplantado ysubdividirelestadio3enAyBporserunrangomuyamplioendondeocurren even-tosmuyimportantes,sobretodoanivelcardiovascular.Porsuparte,lasguíasdepráctica clínicaKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomessustentanlaproteinuria-albuminuriacomo factorpronósticoindiscutibledelaERC.Asuvez,conrespectoalahipertensiónarterial crónica,aunquenoalcanzavalorestadísticosignificativocomofactorderiesgo indepen-dienteparalaprogresióndelaERC,lamayoríadelosanálisisevidencianqueelcontrol adecuadodelapresiónarterialesbenéficoyretardalaprogresióndelaERCenpacientes conproteinuria;tantoesasíqueesconsideradacomolasegundacausadeERCdespuésde ladiabetesmellitus,pordelantedelasglomerulonefritis.Conbaseenloanterioryteniendo encuentaqueunaenfermedadmultifactorialcomoestanopuedeserevaluadacontan solounodelos3principalesfactoresderiesgoquemásdeterminansuevolución, propone-mosunanueva,prácticayfácilmaneradeclasificarlaERCtomandosimultáneamentelas 3variablesantesmencionadas,lograndounconceptomásintegraldelaenfermedad.Este métododiagnóstico,ademásdeidentificarlaenfermedad,puedeserútilparadeterminarla

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.A.Jojoa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2016.10.003

severidadypredecirsuriesgodeprogresión.Deigualmanera,altenerparámetros cuanti-ficables,puedeservircomoinstrumentodeseguimientoprospectivodelasintervenciones terapéuticasqueserealicen.

©2016Fundaci ´onUniversitariadeCienciasdelaSalud-FUCS.PublicadoporElsevier Espa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Practical

classification

of

chronic

kidney

disease

(2016):

A

proposal

Keywords:

Chronickidneydisease New

Practice Classification

Glomerularfiltrationrate Proteinuria

Microalbuminuria Albumin-creatinineratio Protein-creatinineratio Highbloodpressure

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t

Theclassificationofchronickidneydisease(CKD),madein2002bytheKidneyDisease Out-comeQualityInitiativegroup,includes5stagesbasedupontheglomerularfiltrationrate. Thishasledtothestandardisationofdiagnosticparameters,andhasbeenofgreatusein clinicalpractice,carryingoutmultipleresearchstudies,aswellasdevelopingpublichealth policiesataworldlevel.Laterpublicationshaveproposeddifferentiatingthepresenceof kid-neydiseaseinanativekidneyorinatransplantedone,andsubdividingstage3ofCKDintoA andB,sincethereisawiderangeofdiseaseinwhichveryimportanteventsoccur, especia-llyatacardiovascularlevel.Furthermore,theKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes clinicalpracticeguidelinessupportproteinuria-albuminuriaasanundebatableprognostic riskfactorofCKD.Atthesametime,andregardingchronichighbloodpressure,whileit doesnothavesignificantstatisticalvalueasanindependentriskfactorfortheprogression ofCKD,themajorityofanalysessuggestthatadequatecontrolofbloodpressureis bene-ficialanddelaystheprogressionofCKDinpatientswithproteinuria,somuchsothatitis consideredthesecondcauseofCKDafterdiabetesmellitusandaboveglomerulonephritis. Baseduponwhathasbeenmentioned,andtakingintoaccountthatamultifactordisease likeCKDcannotbeevaluatedwithonlyoneof3principalriskfactorsthatmostdetermine itsoutcome,anew,practical,andeasymethodfortheclassificationofCKDisproposed, takingintoaccountallthe3aforementionedvariables,therebyachievingamoreintegral conceptofthedisease.Thisdiagnosticmethodtoidentifythediseasemayalsobeusefulfor determiningtheseverityaswellaspredicttheriskofprogression.Atthesameway,having quantifiableparameterscanbeveryusefulasaprospectivefollow-uptoolfortherapeutic interventions.

©2016Fundaci ´onUniversitariadeCienciasdelaSalud-FUCS.PublishedbyElsevier Espa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Hoyendía,laenfermedadrenalcrónica(ERC)esunodelos principalesproblemasdesaludpúblicaalrededordelmundo porlagraninversiónderecursoseconómicosquerequiere,su crecienteincidencia,altoscostosypobresdesenlaces,sobre todo en estadios avanzados; por lo tanto, de lograrse una oportuna detección temprana y un adecuado tratamiento, podríanprevenirse muchas de suscomplicaciones y, entre otras,reducirlamorbimortalidadcardiovascularderivadade lamisma1–3_.

Para contextualizar nuestra propuesta, analizaremos el métodoactualmenteutilizadoparasuclasificación(tasade filtraciónglomerular[TFG])ylos2factoresasociadosquemás influyenenel inicioylaprogresióndelaERC,comosonla proteinuriaylahipertensiónarterial,incorporándolosauna nuevapropuestadeclasificacióndelaERC,lacualtiene impli-cacionesdiagnósticas, pronósticasy terapéuticasde mayor precisión,yfácilentendimientoyejecuciónenlapráctica clí-nica.

Medición

de

la

función

renal:

tasa

de

filtración

glomerular

La TFG es el parámetro actualmente utilizado para determinar la severidad de la disfunción renal; puede medirsedeformadirectapormediodeunmetabolito endó-geno eliminado en la orina como la creatinina, de forma másprecisayeliminadoel porcentajedesecreción tubular mediante la utilización de sustancias exógenas como la inulina, utilizando radioisótopos (iodo iotalamato 125) o estimándola de manera indirecta través de fórmulas. La búsquedadeunamaneradecalcularlafunciónrenalseinició enela ˜no1976conlafórmuladeCockcroft-Gault4_,en1999se

publicalafórmulaMDRD5_{,enel2009seproponelaCKD-EPI}6_,

y enel 2012, lafórmula CKD-EPI con cistatinaC sevalida como unprocedimientomuy exacto paramedir lafunción renal.

Tabla1–Nuevaclasificaciónprácticadelaenfermedadrenalcrónica

TFG,ml/min/1,73m2 _{Proteinuria Presiónarterial,mmHg}

Sistólica Diastólica

1 ≥90 A Negativa 1 120-129 80-84

2 60-89 B Microalbuminuria 2 130-139 85-89

3,1 45-59 C Proteinuria<1g/24h 3 140-159 90-99

3,2 30-44

4 15-29 D Proteinuria1-3,5g/24h 4 160-179 100-109

5 <15 E Proteinuria>3,5g/24h 5 ≥180 ≥110

lafórmulaMDRD,porhabersido desarrolladaenpacientes con ERC, subestima la función renal y sobreclasifica a los pacientesenunestadiodemayorseveridad7_{;lafórmulade}

Cockcroft-Gaultmantienesuvigenciaporqueincluyeelpeso como variable dentro de los parámetros medibles y sigue siendomuyútilenpacientesadultosmayoresconbajoíndice demasacorporal,desnutridos,obesosoembarazadas8_;asu

vez,lasnuevasfórmulasyotrosmarcadorespuntuales,como lacistatinaCsérica9_{,queproporcionanunamayorprecisión}

enlamedicióndelaTFG,nohanlogradodesplazarloscálculos realizadosconlacreatininaséricaporsufacilidadyeconomía enelprocesamiento.

Proteinuria

Aunquedispendiosayconelriesgoderecoleccionesdeorina en 24h incompletas como principal factor de error, es el métodomástradicionalparaestacuantificación.Enlos últi-mosa ˜nos seha encontradoquesuvalortienemuy buena correspondenciaconlarelación albuminuria-creatinuria,la cual,aunconvaloresmínimos,hademostradounestrecho valorpredictivoenrelaciónconeventoscardiovascularesyde progresióndelaERC10,11_{.Estudiosaisladosevidencianciertos}

valoresdereferenciaparanivelesaltosdeproteinuria,entre elloselrangonefrótico;sinembargo,hastaelmomentonose halogradosuestandarizaciónenpuntosdecortequetengan significaciónestadística.Loquesíestáclaroesladirecta rela-ciónentrelacantidaddeproteinuriaylosriesgosasociados, demaneraqueamedidaquelamicroalbuminuriaaumenta, sevuelveproteinuria,ysiesosetornanoselectiva,las con-secuenciassonpeores12–14_.

Hipertensión

arterial

crónica

Enlapoblacióngeneral,lahipertensiónarterialcrónicaesun factorderiesgoparaenfermedadcardiovascularymortalidad engeneral15,16_{.Aunqueestavariablenohaalcanzadovalor}

estadísticosignificativocomofactorderiesgoindependiente paralaprogresióndelaERC,muchosanálisisevidencianque elcontroladecuado delapresiónarterialesbenéfico,entre otrascosas,pararetardarlaprogresióndelaERCen pacien-tesconproteinuria17_{;porlotanto,lasguíasdeloctavocomité}

paraelmanejodelahipertensióndela ˜no2014recomiendan mantenerunapresiónarterialsistólicamenorde140mmHgy unapresiónarterialdiastólicamenorde90mmHgen pacien-tesadultos<60a ˜nos,yhasta150mmHgdepresiónsistólica enadultos>60 a ˜nos,paraalcanzarunamáximaprotección

renalycardiovascular18_{.Sibienlasrecomendaciones}

terapéu-ticassondevitalimportanciaparalograruncontrolobjetivo delasmetascurativas,sehaceindiscutibletenerunos valo-resorangosdereferenciaenladefinicióndelproblema,por locualtomamoslasguíasdelaSociedadEuropeade Hiper-tensiónylaSociedadEuropeadeCardiologíade201319_para

clasificarenrangosestefactorderiesgoennuestrapropuesta de clasificación de la ERC, siendo normaluna presión sis-tólicaentre120-129mmHgy/odiastólicaentre80-84mmHg, normal-alta una presión sistólica entre 130-139mmHg y/o diastólica entre 85-89mmHg, grado i _{una presión sistólica}

entre140-159mmHgy/odiastólicaentre90-99mmHg,gradoii

unapresiónsistólicaentre160-179mmHgy/odiastólicaentre 100-109mmHgygrado iii_{unapresiónsistólica}≥180mmHg

y/odiastólica≥110mmHg.Conestasconsideraciones

toma-mos lahipertensión arterialcomo latercera variable dela nuevaclasificaciónprácticadelaERC(tabla1).

Implicaciones

del

método

diagnóstico

Elobjetivodeunmétododiagnósticoesidentificary diferen-ciarindividuosenfermosdeaquellosquenotienenninguna enfermedad.LaactualclasificacióndeERCestábasada úni-camenteenlaTFG,perocomohemosdescritoanteriormente, laenfermedadrenales,porlogeneral,multifactorialy,porlo tanto,sinoincorporamosestosfactoresderiesgoasociados,se hacemuydifícildeterminarsucondiciónactual,laseveridad delaenfermedadysuriesgodeprogresión.Sibienescierto queunaclasificaciónnopuedeincluirtodaslasvariables posi-bles porqueseríamuy complejosoportarsuinterrelacióny su ejecución sería muy dispendiosa, la actual clasificación de la ERC tiene importantes problemas, entre ellos, el no haber tenido en cuenta factores como edady género20–23_,

habiéndose demostradocon evidenciaquelafunciónrenal disminuyeamedida queavanzalaedadymuchos pacien-tessonclasificadoscomonefrópatas,sobretodoenestadios iniciales,siendoestotansolopartedelprocesofisiológico nor-maldelasenectud24_{,yladisminucióndelaTFGdifierepara}

cadagénero.Sehantratadodesubsanarotros inconvenien-tescomolasubdivisióndelestadio3enAyB21–23_delaactual

clasificación2_{,porquelosestudiosepidemiológicosmuestran}

unaclaradiferenciaenestos 2subgrupospoblacionalesen relación con eventos cardiovasculares, complicaciones que erancomplejasdediferenciarenesteampliorangodefunción renal23_.

múltiplesfactoresasociados,sobretodosilosprincipales tie-nensimilargradodeinfluencia.

Con estos conceptos en mente, planteamos un sistema (método)declasificaciónfácil,confiableycongranvalor pre-dictivodelaERC(tabla1).

Justificación

Cuandoelmétodode evaluacióndeunaenfermedad noes eladecuado,muchospacientesrecibentratamientomédico o farmacológico sin necesitarlo y son expuestos a los potenciales efectos adversos del mismo, con las respecti-vasimplicacioneseconómicasparael sistemadesaludque esto conlleva; asu vez,muchos pacientes con enfermeda-desprogresivasy potencialmentefatales noserántratados delaformaquerequierenporquequedanmezcladosenuna poblacióndeenfermosheterogéneosocondiferentes caracte-rísticasmenosgraves.Conbaseenlainformacióndisponible hasta el momento y considerando la mortalidad como el principaldesenlacefinal,lamortalidadcardiovascularcomo laprimeracausademuerteenERC,laproteinuriacomoel principalfactor de riesgoparalaprogresiónde laERCyla hipertensión arterial como uno de los principales factores deriesgoasociadosaliniciooprogresióndelaERC,hemos tomadolaTFG(estadiosdeacuerdoconlaclasificaciónKDIGO 2012conlasubdivisióndelestadio3comofueexplicado pre-viamente),lamicroalbuminuriaylaproteinuriaendiferentes niveles de acuerdo con las consideraciones anteriormente mencionadasylahipertensiónarterialcrónicasegúnlasguías europeasdehipertensiónarterialdelaSociedadEuropeade Hipertensión/SociedadEuropea de Cardiología de 2013 por tener rangos medibles18,19_{, para hacer una nueva,práctica}

yobjetivapropuestadeclasificacióndelaERC,lacualtiene carácterdiagnóstico,terapéuticoypronóstico.Reconocemos queelsiguientepaso,despuésdeladeterminacióny estan-darizacióndelmétodopropuesto,essuaplicaciónenestudios poblacionalesylademostraciónderesultadosenmetas tera-péuticas,laestimacióndelamorbimortalidadderivadadeesta entidadutilizandoestanuevaherramientadeevaluación clí-nica.

Nueva

clasificación

práctica

de

la

enfermedad

renal

crónica

Conelfindelograrunamejorinterrelaciónentrediagnóstico, progresión,eventos cardiovascularesymortalidadporERC, debemosrecordarquecuandovariosfactoresderiesgo apa-recendeformasimultáneaproducenmayormorbimortalidad quecuandoestánaislados.Demanerainversa,alcontrolar unoomásdelosfactoressimultáneos,elpronósticogeneral mejora.LaponenciadecontroversiasdeKDIGO-KDOQI20122

nosmostró,porejemplo,altasprevalenciasdeenfermedades importantesenEstadosUnidos,enfermedadcardiovascular (36,3%), hipertensión arterial (33,3%), ERC (12%) y diabetes mellitus(10,6%),lascuales,siendoentidadescrónicas, afec-tanfundamentalmenteaadultosmayoresendichopaísyson lascausasmásimportantesdelincrementoenelriesgode mortalidadporenfermedadcardiovascular.Sitomamosestos factorescomoindependientes, elriesgo mórbidopuede ser

fácildepredecir,perosiloscombinamos,larelaciónserádifícil de comprender.Lapresenteclasificación(tabla1)está diri-gidaaconceptualizarunavisiónmásampliadelaERC,lacual esútilparaeltamizaje,laclasificaciónyelseguimientode dichaentidad,permitiendounaaproximaciónmásrealsobre elriesgodeprogresióndelaERC.

Lapresente clasificación incluye,ademásde laTFG, los 2factoresquegeneralmenteestánasociadosconelinicioo progresióndelaERCyqueademásestánenestrecharelación con la aparición de eventos cardiovasculares: la proteinu-ria, con amplio sustento epidemiológico estadísticamente significativo14_{,ylahipertensiónarterialcrónica,queaunque}

sinestaconnotaciónperotansoloporunestrechomargen,es igualmenteimportantesitenemosencuentaquedesplazaa lasglomerulonefritiscomolasegundacausadeERCluegode ladiabetesmellitus.

Interpretación

Las 3columnasdelanuevaclasificaciónprácticadelaERC (tabla1)determinanelrespectivoparámetroenevaluación;la subdivisión delestadio3deERCsecambiaanúmero deci-mal reemplazando laletra Ay Bde la clasificación actual paraevitarconfusionessemánticas;deestamanera,por ejem-plo,unpacienteclasificadocomo3,1-C-4significaquetiene unaTFG entre45a 59ml/min/1,73m2_{, unaproteinuria<1g}

enunamuestradeorina24h,unapresiónarterialsistólica entre 160-179mmHg yunapresiónarterialdiastólica entre 100/109mmHg.Conrespectoalmismopacienteconla cla-sificaciónactual1_{,tansolosabemosquetieneunaTFGentre}

45y59ml/min/1,73m2_{ynadamás.Comopodemosobservar,}

esevidentequehaymuchamásinformacióndegranutilidad conestanuevaclasificación.

Aunque muchos factores de riesgo parecen actuar de manera independiente, los estudios clínicos muestranuna clarasignificaciónestadísticaparalosquetienenuna estre-cha relación entresí; lapresente clasificación nos permite comprendermejorlaparticipacióndelos3principales fac-toresderiesgomásrelacionadosenelinicioylaprogresión delaERC,deformaqueelriesgodeprogresióndela enfer-medadrenalyeldesarrollodeeventoscardiovascularesserán mayoresamedidaqueunpacienteprogresaencadaestadiode losparámetrosevaluados11,25_{.Además,estaclasificaciónnos}

permitehacerundiagnósticoinicialmáscompletoy reclasi-ficaralpacienteconparámetrosdemejoropeorcontrolen laevolucióndelaenfermedadparaorientarlasmedidas tera-péuticasarealizar,generandoasíunmanejomásdinámico, integraly objetivo.Alencontrarse endiálisis,lospacientes conenfermedadrenalestadio5delaclasificaciónKDOQIo laprimeracolumnadeesta nuevaclasificación,losvalores pronósticos delaproteinuriaylahipertensiónarterial cró-nicaparalaenfermedadrenalsepierden,peroconservansu utilidadcomofactoresderiesgocardiovascular.

Conclusión

métodode diagnóstico,estadificación ypronósticoen rela-ciónconlaenfermedadrenalyelriesgocardiovascular.Como puntodepartida,nosplanteaeldesafíodesubsecuentes estu-diosprospectivosparavalidarsuutilidad,correlaciónclínicay significaciónestadística,y,delamismamanera,su importan-ciaenrelaciónconotrasclasificacionespreviasampliamente conocidas.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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