Psychological Science Faculty Publications and Presentations. College of Liberal Arts. Joaquín A. Peña

Psychological Science Faculty Publications and

Presentations College of Liberal Arts

2006

Esclerosis Múltiple en niños: clarificando su ubicación dentro del

Esclerosis Múltiple en niños: clarificando su ubicación dentro del

espectro desmielinizante. [Multiple Sclerosis in children: clarifying

espectro desmielinizante. [Multiple Sclerosis in children: clarifying

its place among the demyelinating spectrum.]

its place among the demyelinating spectrum.]

Cecilia Montiel-Nava

The University of Texas Rio Grande Valley, [email protected] María Elena Ravelo

Solmary González Eduardo Mora La-Cruz

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Recommended Citation Recommended Citation

Peña, J. A., Montiel-Nava, C., Ravelo, M. E., González, S., & Mora La-Cruz, E. (2006). Esclerosis Múltiple en niños: Clarificando su ubicación dentro del espectro desmielinizante. Investigación Clínica, 47(4), 413–425.

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Escle ro sis Múl ti ple en ni ños:

cla ri fi can do su ubi ca ción den tro del es pec tro

des mie li ni zan te.

Joa quín Anto nio Peña1_{, Ce ci lia Mon tiel-Nava}1_{, Ma ría Ele na Ra ve lo}2_{, Sol mary Gon zá lez}1_, y Eduar do Mora La-Cruz1

1_{Post gra do de Neu ro lo gía Pe diá tri ca, Fa cul tad de Me di ci na, Uni ver si dad del Zu lia,} Ma ra cai bo, Ve ne zue la y 2_{Ser vi cio de Neu ro lo gía, Hos pi tal de Ni ños J.M. de Los Ríos,} Ca ra cas, Ve ne zue la. Co rreo elec tró ni co: jua co949@hot mail.com

Palabras clave: Esclerosis Múltiple, Encefalomielitis Aguda Diseminada, enferme -dades desmielinizantes, neuroimagen

Re su men. La Escle ro sis múl ti ple (EM), es una en fer me dad de na tu ra le za au toin mu ne de bi da a la des truc ción de la capa de mie li na y de las fi bras ner -vio sas y, se cun da ria men te, a un daño neu ro nal pro gre si vo. Se ca rac te ri za por la ocu rren cia su ce si va de fo cos de des mie li ni za ción di se mi na dos en tiem po y es pa cio en va rias áreas de la sus tan cia blan ca del SNC, in clu yen do la re gión peri ven tri cu lar, mé du la es pi nal, tron co en ce fá li co, ce re be lo y ner vio óp ti co. Como el diag nós ti co en edad pe diá tri ca es mu cho más di fí cil de bi do a la ma -yor fre cuen cia de pa cien tes con Ence fa lo mie li tis Agu da Di se mi na da (EMAD), y al ma yor reto que en fren ta el mé di co para tra tar de ex cluir otras en ti da des clí ni cas, se pue de es ta ble cer este diag nós ti co cuan do se de mues tra la ocu rren cia de le sio nes en la sus tan cia blan ca con di se mi na ción en tiem po y es pa cio las cua les no pue den ser ex pli ca das por otros me ca nis mos o en ti da des pa -to ló gi cas. El pro pó si -to de este ar tícu lo es re vi sar los pa rá me tros ac tua les de la EM en edad pe diá tri ca, los di le mas en cuan to a la va li dez de los cri te rios para el diag nós ti co, ma ni fes ta cio nes clí ni cas, su di fe ren cia ción de otros tras tor nos des mie li ni zan tes, y su pro ce so diag nós ti co. La EM, aun que in fre cuen te, es un diag nós ti co vá li do den tro del es pec tro de las en fer me da des des mie li ni zan tes in fla ma to rias de la in fan cia. El cua dro clí ni co pue de ser in dis tin gui ble de una en ce fa lo pa tía agu da di se mi na da mul ti fo cal o pue de pre sen tar se con ma ni fes ta cio nes fo ca les. Para con fir mar o des car tar el diag nós ti co se re quie re un ra -zo na do jui cio clí ni co y la prác ti ca de exá me nes pa ra clí ni cos. No es po si ble la di fe ren cia ción en tre la EMAD y la EM en un pri mer epi so dio ni por la clí ni ca, el lí qui do cé fa lo ra quí deo (LCR) o la neu roi ma gen; sien do aún ne ce sa rios cri -te rios de con sen so tan to clí ni cos como pa ra clí ni cos. Están pen dien -tes to da vía mu chas in te rro gan tes las cua les sólo pue den res pon der se me dian te los es tu

-Au tor de co rres pon den cia: Joa quín A. Peña. MCO: 3047. P.O.Box 025233, Mia mi, FL 33102-5233. Te le fax: + 58-61-492186. Co rreo elec tró ni co: jua co949@hot mail.com

dios pros pec ti vos, usan do me di das clí ni cas uni for mes que per mi tan de li near los ras gos de mo grá fi cos, neu ro ló gi cos, y neu ro psi co ló gi cos de la EM y las otras for mas de tras tor nos des mie li ni zan tes ad qui ri dos de la in fan cia

Mul ti ple Scle ro sis in chil dren: cla rif ying its pla ce among

the dem ye li na ting spec trum.

Invest Clín 2006; 47(4): 413 - 425

Key words: Mul ti ple Scle ro sis, Acute dis sem i nated encephalomyelitis, demyelinat -ing syn dromes, neuroimag-ing.

Ab stract. Mul ti ple scle ro sis (MS) is an au to im mune dis ease caused by the de struc tion of the my elin layer and the ner vous fi bers, and sec ond ary by a pro gres sive neuronal dam age. It is char ac ter ized by ep i sodes of dem ye li na tion dis se mi na ted in time and spa ce in dif fe rent areas of the whi te mat ter of the CNS which in clu des pe ri ven tri cu lar re gion, spi nal cord, brain stem, ce re be -llum and op ti cal ner ve. Due to the con fus ing dif fer en tial di ag no sis of MS in chil dren with other dem ye li na ting di sea ses such as ADEM, it is im por tant to reach this diag no sis when the re is proof of whi te mat ter le sions dis se mi na ted in time and spa ce that can not be ex plai ned by any ot her me cha nisms or pat -ho lo gies. The goal of this pa per is to re view the diag nos tic pa ra me ters used for MS in the pe dia tric age, the di lem mas re gar ding the va li dity of diag nos tic cri te ria, cli ni cal ma ni fes ta tions, dif fe ren tia tion of ot her dem ye li na ting di sea -ses, and the diag nos tic pro cess. MS alt hough in fre quent, is a va lid diag no sis among the spec trum of child hood in flam ma tory dem ye li na ting di sea ses. The cli ni cal pre sen ta tion might be in dis tin guis ha ble from a mul ti fo cal acu te dis se mi na ted en cep ha lo pathy or could be pre sen ted with just fo cal signs. A rea so -na ble cli ni cal judg ment and the prac ti ce of la bo ra tory tests con firm or rule out the diag no sis. It is not pos si ble to dif fe ren tia te bet ween ADEM and MS in a first epi so de, nor by the cli ni cal, the CSF, neit her the neu roi ma ging. The re are still nee ded con sen sus cri te ria both cli ni cal and la bo ra tory test. The re are many ques tion still to be ans we red using pros pec ti ve stu dies, and stan dar di -zed cli ni cal mea su res that will allow the de li mi ta tion of the de mo grap hic, neu ro lo gi cal, and neu ropsycho lo gi cal as pects of the MS and ot her form of ac -qui red dem ye li na ting di sea ses in chil dren.

Recibido: 04-02-2006 Aceptado: 11-05-2006

INTRODUCCIÓN

La Escle ro sis múl ti ple (EM), es una en -fer me dad de na tu ra le za au toin mu ne cuyo ori gen se re la cio na con la des truc ción de la capa de mie li na y de las fi bras ner vio sas y,

se cun da ria men te, a un daño neu ro nal pro gre si vo. Se ca rac te ri za por la ocu rren cia su ce si va de fo cos de des mie li ni za ción di se mi -na dos en tiem po y es pa cio en va rias áreas de la sus tan cia blan ca del SNC, in clu yen do la re gión pe ri ven tri cu lar, mé du la es pi nal,

tron co en ce fá li co, ce re be lo y ner vio óp ti co (1). La EM re pre sen ta una de las en ti da des más co mu nes en tre los in di vi duos jó ve nes, y su diag nós ti co es in fre cuen te en la edad pe -diá tri ca. Se han ob te ni do gran des avan ces res pec to del diag nós ti co y ma ne jo de la EM en el adul to (2-4). La ma yor dis po ni bi li dad de las in ves ti ga cio nes pa ra clí ni cas: po ten -cia les evo ca dos, in mu no glo bu li nas y ban das oli go clo na les en el LCR y, en par ti cu lar, la re so nan cia mag né ti ca ce re bral, han fa ci li ta do su diag nós ti co (5). Así mis mo, se ha en fa ti za do re cien te men te el va lor de un diag -nós ti co tem pra no y tra ta mien to ade cua do, ha bi da cuen ta de los avan ces en las te ra pias efec ti vas que al te ran el cur so de la en fer me dad. Como el diag nós ti co en edad pe diá tri -ca es mu cho más di fí cil de bi do a la ma yor fre cuen cia de pa cien tes con Ence fa lo mie li -tis agu da di se mi na da (EMAD), y al ma yor reto que en fren ta el mé di co para tra tar de ex cluir otras en ti da des clí ni cas como po si -bles diag nós ti cos, se pue de es ta ble cer este diag nós ti co sólo cuan do se de mues tra la ocu rren cia de le sio nes en la sus tan cia blan -ca con di se mi na ción en tiem po y es pa cio, las cua les no pue den ser ex pli ca das por otros me ca nis mos o en ti da des pa to ló gi cas (6). Si bien ac tual men te exis ten dis cre pan cias en tor no a la de fi ni ción de EMAD, asi -mis mo se pre sen tan du das so bre la va li dez de los cri te rios ne ce sa rios para los pa cien -tes pe diá tri cos con sos pe cha de EM, o si un sín dro me clí ni ca men te ais la do pue de di fe ren ciar se de la EMAD y, no me nos im por tan te, si la EMAD re ci di van te pue de dis tin guir se de la EM (7). Tam po co se han iden ti -fi ca do com ple ta men te los fac to res de ries go ni el pa pel de los fac to res ét ni cos o ge né ti -cos en la po bla ción pe diá tri ca. No obs tan te, la ob ser va ción de ni ños con un cua dro clí ni co su ges ti vo, aso cia do con prue bas de la bo ra to rio o neu roi ma gen como las men cio na das en la po bla ción adul ta con EM, hace ne -ce sa rio apli car es que mas diag nós ti cos que

com bi nen los ha llaz gos clí ni cos y pa ra clí ni -cos, y per mi tan es ta ble cer el diag nós ti co en este gru po de pa cien tes. El pro pó si to de este ar tícu lo es re vi sar los pa rá me tros ac tua les de la EM en edad pe diá tri ca, los di le mas en cuan to a la va li dez de los cri te -rios para el diag nós ti co, ma ni fes ta cio nes clí ni cas, su di fe ren cia ción de otros tras tor nos des mie li ni zan tes, y su pro ce so diag nós -ti co.

EPIDEMIOLOGÍA

La pre va len cia de la EM es va ria ble, pero se con si de ra ac tual men te que el ries go de la po bla ción ge ne ral es de 1 en 1000. Se es ti ma una po bla ción mun dial de 2,5 mi llo nes de per so nas; 450.000 han sido diag nos -ti ca dos en los Esta dos Uni dos y 50.000 en Ca na dá (8). La EM afec ta pre fe ren te men te a los su je tos en tre los 20 y 40 años, con un pico má xi mo a los 30 años, pre do mi nan do en las mu je res con una pro por ción de 1,8 a 2. Los es tu dios de po bla ción y se ries de ca -sos con trol mues tran que en tre 2,5 a 5% de la po bla ción con EM son me no res de 17 años (4, 914). La edad me dia de pre sen ta -ción para es tos pa cien tes es de 13 años. En Ve ne zue la, del to tal de 714 pa cien tes re gis -tra dos en el pro gra ma na cio nal de EM, 15 son me no res de 17 años, lo cual re pre sen ta un 2,5% (15). Se han pu bli ca do ca sos anec -dó ti cos en su je tos me no res de un año y una se rie de 49 pa cien tes me no res de 6 años (16). Se es ti ma que apro xi ma da men te el 0,3 a 2% del to tal de pa cien tes con EM es me nor de 10 años, si bien esta pro por ción no in clu ye los su je tos con pre sen ta ción clí ni ca atí pi ca, que pu die ran no ser diag nos ti -ca dos (13, 17, 18). En los su je tos ma yo res de 12 años pre do mi nan las mu je res en una re la ción de 3:1, a di fe ren cia de los me no res de 10 años con una re la ción de 1:1, en fa ti zan do el pa pel de po si bles fac to res hor mo -na les.

INTERROGANTES AÚN PENDIENTES

Al no exis tir un mar ca dor bio ló gi co es -pe cí fi co, al gu nos de los gran des di le mas que se le pre sen tan al clí ni co son los re fe -ren tes a: 1) ¿Cuá les cri te rios son ne ce sa rios para el diag nós ti co en pa cien tes pe diá tri cos con sos pe cha de EM? 2) ¿Cuál debe ser la apro xi ma ción clí ni ca ante un pa cien te que pre sen ta un pri mer epi so dio de dis fun ción neu ro ló gi ca fo cal que pu die ra co rres pon der a la pri me ra ma ni fes ta ción de EM? y 3) ¿Có -mo di fe ren ciar una for ma de en fer me dad des mie li ni zan te in fla ma to ria agu da, como la EMAD, de la EM? (19, 20).

Si bien el diag nós ti co de EM en ni ños es po si ble so bre la base de ele men tos clí ni cos, pa ra clí ni cos y evo lu ti vos que de mues -tran la di se mi na ción tem po ral y es pa cial del tras tor no, debe se ña lar se que en oca sio nes se con fron tan pro ble mas para el diag nós ti -co -co rrec to y sólo la evo lu ción en el tiem po da la res pues ta a esta in cóg ni ta. Cabe men -cio nar tam bién los as pec tos ma du ra ti vos del SNC, re la cio na dos con la ex pre sión clí -ni ca del tras tor no en la edad pe diá tri ca. Este he cho aña de una par ti cu lar con si de ra ción con re la ción a los cri te rios de neu roi -ma gen, los cua les no han sido va li da dos en la po bla ción pe diá tri ca, ra zón por la cual no hay con sen so (20-21).

A pe sar de que cada día se acu mu la ma yor evi den cia acer ca de la va li dez de la EM en ni ños, exis ten di fi cul ta des al mo men -to de di fe ren ciar esta en ti dad clí ni ca de las otras en fer me da des con clí ni ca y neu ro ra dio lo gía pa re ci da. A con ti nua ción, se ana li zan cada una de es tas in te rro gan tes re la cio na das con la EM y su pre sen ta ción en eda -des pe diá tri cas.

1) Criterios necesarios para edades pediátricas. Aproximación al diagnóstico

El diag nós ti co de EM se basa en la de -mos tra ción de los ele men tos clí ni cos que son la evi den cia de una dis fun ción de la sus

-tan cia blan ca, la cual debe com pro me ter más de un área del SNC y debe ser di se mi na da en tiem po. De ben ex cluir se otras ex pli ca cio nes po si bles de los sín to mas y des car tar otras en ti da des, para lo cual es ne ce sa rio ob te ner in for ma ción adi cio nal su mi -nis tra da por una ade cua da his to ria clí ni ca y exa men neu ro ló gi co de ta lla do. Este úl ti mo com pren de la bús que da de los sig nos que su gie ren al te ra cio nes del ner vio óp ti co, la re duc ción de la fuer za, al te ra ción de los re fle jos, coor di na ción, y sen si bi li dad. Un se gui mien to clí ni co y la prác ti ca de otros exá -me nes per mi ten orien tar el diag nós ti co. Como no exis ten mar ca do res pa ra clí ni cos pa tog no mó ni cos de la EM, el diag nós ti co es prin ci pal men te clí ni co con la ayu da de es que mas diag nós ti cos que com bi nan los ha -llaz gos clí ni cos y pa ra clí ni cos (2, 22-24).

La pre sen ta ción clí ni ca de la EM en ni -ños es pa re ci da a la en con tra da en adul tos, con al gu nas es pe ci fi ci da des. Las ma ni fes ta cio nes ini cia les pue den ser mo no sin to má ti -cas o poli sin to má ti -cas, e in clu yen sig nos y sín to mas sen si ti vos o vi sua les. Tam bién pue den ob ser var se sín to mas mo to res y en ge ne ral, aque llos que su gie ren com pro mi so de ta llo ce re bral. Si bien los sig nos y sín to -mas de pre sen ta ción en ni ños son si mi la res a los del adul to, pre do mi nan los tras tor nos vi sua les, la afec ta ción sen si ti va, la ata xia, y tras tor nos de con cien cia en gra dos va ria -bles (6, 9, 24). La pa re sia mo to ra pura que com pro me te tí pi ca men te los miem bros, es un sín dro me de pre sen ta ción me nos co mún en ado les cen tes (15%) que en adul tos (50%). En dos se ries im por tan tes, los sín to mas clí ni cos ini cia les con sis tie ron prin ci -pal men te en ma ni fes ta cio nes sen si ti vas, mo to ras y de ta llo ce re bral (9,10). Por otra par te, en ni ños pre pu be ra les es fre cuen te que se ma ni fies te en for ma agu da como una en ce fa lo pa tía di fu sa, o una en ce fa lo pa tía de tron co con de te rio ro del sen so rio, me nin -gis mo y com pro mi so de pa res cra nea nos, he cho que obli ga, de en tra da, a con si de rar

como diag nós ti co di fe ren cial ini cial con la EMAD (6, 25).

En una se rie de 57 pa cien tes pe diá tri -cos, 46 con diag nós ti co de EMAD y 11 de EM, se en con tró que la edad de los su je tos con EM era ma yor (pro me dio = 10,73 años) que los que pre sen tan EMAD (pro me dio = 5,78 años), sien do esta di fe ren cia sig ni fi ca -ti va (p = 0,001). Hubo ma yor nú me ro de va ro nes en am bas en ti da des clí ni cas; en la EMAD la pro por ción fue de 1:2, y en la es cle ro sis múl ti ple de 1:1, fa vo ra ble a los va ro nes. Al es tu diar los sín to mas de pre sen ta ción de es tos pa cien tes (Ta bla I). Se ob ser vó una di fe ren cia sig ni fi ca ti va en los sín to -mas ini cia les de am bas en ti da des clí ni cas. En es pe cí fi co, se pue de ver como la fie bre y los an te ce den tes in fec cio sos son sig ni fi ca ti -vos para la EMAD, más no para la EM. Por el con tra rio, las al te ra cio nes vi sua les son sig ni fi ca ti vas en los ni ños con EM. De los ca sos con diag nós ti co ini cial de EMAD que evo lu cio na ron ha cia una EM, to dos tu vie ron como sín to ma de pre sen ta ción ini cial al te ra cio nes vi sua les (neu ri tis óp ti ca y/o di plo pía). Los otros sín to mas que in clu yen con -vul sio nes, ata xia, pa re sias, y pa rá li sis fa cial, no fue ron dis cri mi na ti vos en tre am bas mues tras (26).

Así se tie ne un pun to de orien ta ción diag nos ti ca: en un niño con ele men tos clí ni cos que su gie ren dis fun ción de la sus tan

-cia blan ca, y con an te ce den tes in fec cio sos y fie bre se po dría pen sar des de un ini cio en una EMAD. Si por el con tra rio, es tos sig nos no es tán pre sen tes pero si hay al te ra cio nes vi sua les, esto se ría un pun to para in cli nar el diag nós ti co ha cia una EM, o al me nos rea li zar un se gui mien to ri gu ro so te nien do pre -sen te la po si bi li dad de una re caí da.

La for ma re cu rren te-re mi ten te de la EM es la evo lu ción más co mún en la edad pe diá tri ca, es pe cial men te en los me no res de 10 años, aun que no sue le man te ner una evo lu ción pro gre si va lue go de la pu ber tad. Se ha se ña la do que los ca sos con ini cio pos -te rior (des pués de los 10 años), mues tran un cur so pro gre si vo con ti nua do, pero se ne -ce si tan es tu dios pros pec ti vos para po der con fir mar esta ob ser va ción (6, 7). En la se rie de Ghez zi y col. (10) 34% de los pa cien -tes pre sen ta ron re caí das en el pri mer año; 6 de los 7 (87%) pa cien tes des cri tos por Sán chez Cal de rón y col. (13) evo lu cio na ron en for ma re cu rren te-re mi ten te y el 63% de los ni ños me no res de 6 años des cri tos por Rug gie ri y col. (16), tu vie ron re caí das.

Si exis te la sos pe cha clí ni ca de EM, la Re so nan cia mag né ti ca (RM) se em plea como au xi liar en la cer te za diag nós ti ca o para pre -de cir el de sa rro llo de EM en los pa cien tes con sín dro mes clí ni ca men te ais la dos (pri mer epi so dio de des mie li ni za ción). No obs -tan te, se des co no ce el va lor pro nós ti co de la TABLA I

SÍNTOMAS INICIALES EN PACIENTES CON ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES (EMAD Y EM) EMAD n n = 46 % EM n = 11 % X2 _P Antecedentes infecciosos 26 56,52 0 0 11,43 0,001 Fiebre 28 60,87 8,33 8,33 9,523 0,002 Convulsiones 25 54,35 25 25 2,6 0,1 Ataxia 5 10,89 8,33 8,33 0,038 0,846 Paresias 22 47,83 33,33 33,33 4,42 0,11 Alteraciones visuales 5 10,89 58,33 58,33 14,871 0,001 Parálisis facial 5 10,89 0 0 1,311 0,252

RM ini cial para re caí das en edad pe diá tri ca y su pa pel para di fe ren ciar con se gu ri dad en tre una en fer me dad mo no fá si ca y re cu -rren te (19). Los ha llaz gos de neu roi ma gen con sis ten en fo cos de des mie li ni za ción par ti cu lar men te vi si bles en las se cuen cias pon -de ra das en T2 y FLAIR, prin ci pal men te bajo la for ma de hi per se ñal. Se tra ta de le sio nes de diá me tro va ria ble, hi pe rin ten sas en se -cuen cias T2, de dis tri bu ción mul ti fo cal, con coe xis ten cia de pla cas ac ti vas o in fla ma to -rias y pla cas cró ni cas o inac ti vas, lo cual con fir ma la di se mi na ción en tiem po del tras tor no (2728). La ten den cia cen tro fó ri ca de las pla cas, lo ca li za das pre fe ren te men -te en la sus tan cia blan ca pro fun da, cuer po ca llo so, ta llo ce re bral, y la zona pe ri ven tri -cu lar, es un ca rác ter de fi ni do de la EM que sue le dis tin guir la de la EMAD. La di fe ren cia tem po ral se es ta ble ce com ple tan do el es tu -dio con ga do li nio, el cual per mi te vi sua li zar el gra do de re for za mien to de las le sio nes (18, 24). En es tu dios de se gui mien to, se pue den en con trar nue vas le sio nes en pa -cien tes con EM. Es im por tan te en fa ti zar que es tos es tu dios han per mi ti do com pren -der que la apa ri ción de cier tos sín to mas neu ro ló gi cos fo ca les en pa cien tes con ries go epi de mio ló gi co ele va do, obli ga a in ves ti -gar la po si bi li dad de un pri mer epi so dio de la en fer me dad. En di chos ca sos, es al ta men -te re co men da ble prac ti car una se rie de prue bas, in clu yen do la re so nan cia mag né ti -ca ce re bral y/o de mé du la es pi nal (5).

Los cri te rios diag nós ti cos pro pues tos por McDo nald y col. (23), re cien te men te re vi sa dos por Pol man y col. (29), in cor po ra la RM para do cu men tar la di se mi na ción en es pa cio (áreas múl ti ples de des mie li ni za ción) y tiem po (apa ri ción de nue vas le sio -nes en los es tu dios de se gui mien to). Otros cri te rios uti li za dos en neu roi ma gen de la EM son los de Paty y col. (22) y los de Fa ze -kas y col. (30). Como se se ña ló, nin gu no de los cri te rios ima ge no ló gi cos, in clu yen do los de McDo nald y col., han sido va li da dos en la

po bla ción pe diá tri ca; por tan to, se hace ne ce sa rio un con sen so so bre las ca rac te rís ti -cas ra dio ló gi -cas de la EM en este gru po de pa cien tes (21, 29-32). En un es tu dio pi lo to en el cual se in ves ti ga ron los cri te rios de Paty y col (22), Fa ze kas y col. (30), McDo -nald y col. (23) en una cohor te de 20 ni ños con un pri me ro y se gun do even to des mie li -ni zan te, pudo eva luar se la apli ca bi li dad de es tos pa rá me tros. La ma yor pro por ción de pa cien tes cum plía los cri te rios de Paty y col. y Fa ze kas y col. (22, 30). Sólo un 53% de los ni ños cum plió los cri te rios de McDo nald y col. (23) al mo men to del pri mer epi -so dio, y tu vie ron tam bién me nos le sio nes en la sus tan cia blan ca con res pec to a los adul tos con diag nós ti co re cien te de EM. Los au to res su gie ren que los ni ños con EM es tán más cer ca del mo men to bio ló gi co ver -da de ro de la en fer me dad y, como con se -cuen cia, han te ni do me nos tiem po para acu mu lar le sio nes de la sus tan cia blan ca. Se ña lan asi mis mo, que la EM en ni ños co -mien za an tes de fi na li zar la mie li ni za ción, he cho que in ci de en la ex pre sión es truc tu -ral de las le sio nes (21). Por esta ra zón, los au to res re co mien dan es tu dios pros pec ti vos y con tro la dos que per mi tan de sa rro llar cri te rios me jor ajus ta dos a la po bla ción pe diá -tri ca. Debe en fa ti zar se de nue vo el va lor de la neu roi ma gen para la iden ti fi ca ción de los ni ños con en fer me da des in fla ma to rias des -mie li ni zan tes, in clu yen do la EM. Aun que esta pue de ser nor mal, es pe cial men te en las fa ses ini cia les del tras tor no, es sin duda el mé to do más sen si ble para el diag nós ti co, y las ano ma lías ob je ti va das son esen cial men -te igua les a las des cri tas en adul tos. La Fig. 1 mues tra la evo lu ción do cu men ta da por RM de un pa cien te con EMAD, sien do evi den te la ubi ca ción ca rac te rís ti ca de las le sio nes hi pe rin ten sas con una pro gre si va dis mi nu ción de la se ñal de in ten si dad y del ta ma ño de las mis mas. Por el con tra rio, en la Fig. 2 co rres pon dien te a un su je to con EM, se ob ser van le sio nes me nos ex ten sas,

me jor de li mi ta das, fre cuen te men te ubi ca -das en la sus tan cia blan ca pe ri ven tri cu lar, que sue len per ma ne cer más tiem po y se aso cian con nue vas le sio nes en los estudios de control (diseminación en espacio).

En oca sio nes, se ne ce si ta una evi den -cia adi cio nal que de mues tre la ocu rren -cia de más de un ata que. Por ejem plo, en un niño que ha ex pe ri men ta do un sólo epi so dio de des mie li ni za ción o sólo ha pre sen ta -do un sín to ma, la res pues ta anor mal de cier tas prue bas ofre ce la evi den cia de una se gun da área de des mie li ni za ción en el ce -re bro. Si bien al gu nos ha llaz gos en el LCR

(hi per pro tei no rra quia o dis cre ta pleo ci to sis lin fo cí ti ca) no son ex clu si vos para la EM, pue den de tec tar se al te ra cio nes muy su ges ti vas como las ban das oli go clo na les o de -mos trar se evi den cia de sín te sis in tra te cal de IgG (5, 6, 19). Tam bién, los po ten cia les evo ca dos han sido in cor po ra dos en los cri te rios diag nós ti cos con el fin de ofre cer el so -por te para el diag nós ti co de la EM. Estos pue den ob je ti var le sio nes sub clí ni cas y per -mi ten es ta ble cer la na tu ra le za di se -mi na da del trastorno.

Es ra zo na ble en ton ces con cluir que, al igual que en el adul to, es po si ble el diag

Fig. 1. RMC po ten cia da en T2 de un pa cien te con EMAD, y su evo lu ción de 86 días. Nó te se la ubi ca -ción de las le sio nes de hi per se ñal y su de sa pa ri -ción progresiva.

Fig. 2. RMC de un pa cien te con EM. Le sio nes hi pe rin ten sas en cuer po ca llo so y le sio nes pe ri ven tri cu -la res.

nós ti co de EM en eda des pe diá tri cas si guien do los es que mas que com bi nan los ha llaz gos clí ni cos y pa ra clí ni cos. Así, son su fi -cien tes ar gu men tos en fa vor de la EM: a) la pre sen cia de dos o más ata ques clí ni cos que com pro me ten dos áreas se pa ra das del SNC, b) la con fir ma ción de sig nos y sín to mas en el mo men to, sea por que se de mues tre un ata que pre vio por los ha llaz gos del exa men o por una his to ria de sín to mas pre vios con evi den cia con fir ma to ria en las prue bas pa -ra clí ni cas y c) la cons ta ta ción de sig nos de des mie li ni za ción en la RM.

2. ¿Cuál debe ser la apro xi ma ción clí ni ca ante un pa cien te pe diá tri co que pre sen ta un pri mer epi so dio de dis fun ción neu ro ló -gi ca fo cal que pu die ra co rres pon der a la pri me ra ma ni fes ta ción de EM?

Algu nos sín to mas es pe cí fi cos como la neu ri tis óp ti ca han sido ana li za dos en un es tu dio mul ti cén tri co con se gui mien to de 5 años. Los re sul ta dos, ba sa dos en pa cien tes prin ci pal men te adul tos, su gie ren que aque llos su je tos con al te ra cio nes en la RM pre sen tan un ries go de has ta 50% de de sa rro -llar la en fer me dad en un lap so de 5 años (33). Otros es tu dios, en los cua les se han usa do los in ter fe ro nes, re ve la ron que los pa cien tes con sín to mas vi sua les (neu ri tis óp ti ca), del ta llo ce re bral, o mé du la es pi nal te nían ries go ele va do de de sa rro llar la en fer me dad en un pe río do de 12 años si pre sen ta ban más de 23 le sio nes en la RM lo ca li za -das en áreas ce re bra les di fe ren tes a las que de ter mi na ban sus sín to mas ini cia les (34, 35). Estos tra ba jos ofre cen evi den cia im por -tan te que obli gan a con si de rar la ne ce si dad de es tu dio y se gui mien to de los pa cien tes con un pri mer epi so dio des mie li ni zan te, por la po si bi li dad de que se esté en pre sen cia de un pri mer epi so dio de EM. Se im po ne en ton ces la prác ti ca de exá me nes pa ra clí ni cos para con fir mar o des car tar el diag -nós ti co. Para apo yar el pro ce so diag -nós ti co, nues tro gru po de tra ba jo ha de sa rro lla do un

ár bol de de ci sión que toma en con si de ra -ción los di fe ren tes ele men tos para al can zar un buen diag nós ti co (Fig. 3). Ante un pa cien te con en fer me dad neu ro ló gi ca de etio lo gía des co no ci da, con sín to mas prin ci pal -men te de afec ta ción vi sual, me du lar o de sus tan cia blan ca, fo cal o mul ti fo cal, sin an te ce den tes de en fer me dad neu ro ló gi ca pre -via, se plan tea el diag nós ti co de en fer me dad in fla ma to ria des mie li ni zan te. La nor ma li dad o no de la RM, per mi ti rá el plan tea mien to del tipo de tras tor no que será co rro -bo ra do con las otras prue bas pa ra clí ni cas (LCR, potenciales evocados).

3. ¿Cómo diferenciar una forma de enfer -medad desmielinizante inflamatoria aguda, como la EMAD, de la EM?

Con re la ción a la EM, la EMAD sue le ser más fre cuen te en ni ños, y los sig nos y sín to mas de en ce fa lo pa tía agu da pue den apa re cer de for ma es pon tá nea sin apa ren tes sig nos de in fec ción pre via (36). Hay di fe ren -cias en tre am bas res pec to de la pre sen ta ción clí ni ca, pero de ben re cor dar se las pre sen ta cio nes “en ce fa lí ti cas” de la EM, fre cuen te men te ob ser va das en ni ños. Se se ña la tam bién que en tre el 15 y 35% de los pa -cien tes con diag nós ti co ini cial de EMAD, evo lu cio na a una en fer me dad mul ti fá si ca con re caí das y com pa ti ble con EM (6, 36, 37). Cuan do la EMAD re cu rre no es po si ble su di fe ren cia ción de la EM so bre la base de los ha llaz gos clí ni cos, del LCR o de la neu roi ma gen. En este res pec to, hay una ter mi no lo gía con fu sa de es tas for mas mul ti fá si -cas y re cu rren tes y se atri bu ye al mis mo tras tor no una no men cla tu ra di fe ren te; bi fá -si ca, mul ti fá -si ca, re cu rren te, re ci di van te, en re caí da, en tre otros. Es am plia men te re co no ci do que al gu nos ni ños con EMAD de sa rro llan epi so dios re mo tos de des mie li ni -za ción con lo ca li -za ción di fe ren te a la del epi so dio ini cial; otros en cam bio, pre sen tan un solo epi so dio y, fi nal men te, otros su je tos pre sen tan epi so dios re cu rren tes con lo ca li

-za ción si mi lar a la pre sen ta ción ini cial. Por lo ge ne ral las re cu rren cias de la EMAD con dis tri bu ción ana tó mi ca, sig nos y sín to mas si mi la res y en pro xi mi dad tem po ral ha bi -tual men te den tro de 3 me ses del epi so dio ini cial, des pués de la re so lu ción par cial o com ple ta de aque llas ano ma lías clí ni cas o de neu roi ma gen re pre sen tan la en ce fa lo -mie li tis di se mi na da mul ti fá si ca (EMDM), que ocu rren den tro del mis mo pro ce so agu do mo no fá si co (37). Otros au to res con si de ran la EM cuan do las re caí das acae cen pa sa -dos 6 me ses (37-39). En este sen ti do, Dale y col. (38), se ña lan que la re caí da de la EMAD debe pre sen tar se en un lap so no ma -yor de 8 se ma nas tras la sus pen sión de los es te roi des. No obs tan te, otros au to res con si de ran la EMDM, ca sos bi fá si cos, con po si -bles re cu rren cias con lap sos de 2 y 8 años des pués del episodio inicial (18, 40).

Un cri te rio prin ci pal para la orien ta -ción diag nós ti ca de la EMAD pa re ce ser la fal ta de di se mi na ción en el tiem po (6). La di fe ren cia ción en tre los sig nos tem pra nos de EM y EMAD sólo es po si ble cuan do se hace un se gui mien to clí ni co pro lon ga do, que per mi ta la ob ser va ción de re caí das. Casi nin gu na de las de fi ni cio nes de EMAD con si de ra la di se mi na ción en el tiem po como un cri te rio ex clu yen te, si bien las re -cu rren cias son se ña la das con fre -cuen cia. Esta ob ser va ción ha mo ti va do que al gu nos au to res con si de ren el diag nós ti co de EM si la re caí da no ocu rre den tro de las pri me ras se ma nas del epi so dio ini cial. Es por ello im -por tan te es tu diar la di fe ren cia ción de la EMAD y la EM e iden ti fi car, a par tir del pri -mer even to des mie li ni zan te, los fac to res de ries go y sus in fluen cias para la apa ri ción de re caí das. Algu nos es tu dios han com pa ra do • Enfermedad neurológica de etiología desconocida • Sin antecedentes de enfermedad neurológica previa Síntomas: 1. Pérdida Visual 2. Compromiso Medular 3. Afectación Sustancia Blanca

RMC

•Afectación Sustancia Blanca

•Unión Calloso – Septal •Lesiones periventriculares ovoideas

perpendiculares a ventrículos •Cuerpo calloso, cerebelo y

tronco encefálico •Enfermedad De Devic •Mielitis Transversa •Neuritis óptica BANDAS OLIGOCLONALES POSITIVAS SI

EM

EAD

EM: Escle ro sis múl ti ple. EAD: Ence fa lo mie li tis agu da di se mi na da

la EMAD y la EM de fi nien do al gu nos ele -men tos clí ni cos y de neu roi ma gen que son pro pios de uno u otro tras tor no. Así, la exis -ten cia de sig nos ge ne ra les, como al te ra ción de la con cien cia, con vul sio nes, ce fa lea, fie bre y me nin gis mo son ob ser va dos más fre cuen te men te en la EMAD y con me nor fre -cuen cia en la EM (17, 41-42) Los ha llaz gos de la RM ya co men ta dos, con nu me ro sas le -sio nes, no bien de li mi ta das y pre do mi nio en los gan glios ba sa les son más fre cuen te men -te ob je ti va dos en la EMAD. En un es tu dio re cien te con una cohor te de 296 ni ños con un pri mer even to des mie li ni zan te, se in ten -tó ana li zar los fac to res pro nós ti co para una se gun da re caí da. El diag nós ti co ini cial com pren día EMAD, EM, o epi so dio fo cal (neu ri -tis óp ti ca, mie li -tis trans ver sa o dis fun ción de ta llo ce re bral). Los au to res con si de ra ron que si el se gun do ata que no ocu rría den tro del pri mer mes de la en fer me dad se ca ta lo -ga ría como EM. Al fi nal del es tu dio, que tuvo un se gui mien to pro me dio de 3 años, 57% de los ni ños cum plió cri te rios para el diag nós ti co fi nal de EM y 29% para EMAD (un solo epi so dio). Del to tal de pa cien tes con EM 20%, fue ron con si de ra dos te ner un diag nós ti co inicial de EMAD (7).

En una se rie con ni ños me no res de 6 años diag nos ti ca dos de EM, 10 de 28 su je -tos te nían un diag nos ti co ini cial de EMAD (6). Así, en el mo men to ac tual no es po si ble la di fe ren cia ción con cer te za en tre la EMAD y la EM, y se ne ce si tan ma yo res es tu dios epi de mio ló gi cos que ana li cen los fac to res de ries go para la ocu rren cia de re caí das des pués de un pri mer even to. Pa re ce ra zo na ble in cluir en un mis mo es pec tro de en -fer me da des des mie li ni zan tes in fla ma to rias del SNC, los even tos ais la dos como la neu ri tis óp ti ca, la mie li tis trans ver sa, las va rian -tes mo no fá si cas y mul ti fá si cas de la EMAD, sien do cada una de ellas po ten cial men te ca -pa ces de re pre sen tar las ma ni fes ta cio nes ini cia les de la EM en la in fan cia. Una con tri bu ción im por tan te para acla rar esta in te

-rro gan te se ría la ob ten ción de un mar ca dor bio ló gi co que pue da pre de cir a par tir de un pri mer epi so dio de dis fun ción neu ro ló gi ca como la EMAD, cuá les pa cien tes tie nen alto ries go de cur sar con evo lu cio nes mul ti fá si -cas.

CONCLUSIONES

La EM, aun que in fre cuen te, es un diag nós ti co vá li do den tro del es pec tro de las en -fer me da des des mie li ni zan tes in fla ma to rias de la in fan cia. El cua dro clí ni co pue de ser in dis tin gui ble de una en ce fa lo pa tía agu da di se mi na da mul ti fo cal o pue de pre sen tar se con ma ni fes ta cio nes fo ca les. Un ra zo na do jui cio clí ni co y la prác ti ca de exá me nes pa ra clí ni cos con fir man o des car tan el diag nós ti co. No es po si ble la di fe ren cia ción en -tre la EMAD y la EM en un pri mer epi so dio ni por la clí ni ca, el LCR o la neu roi ma gen. Se ne ce si tan cri te rios de con sen so tan to clí -ni cos como pa ra clí -ni cos. Están pen dien tes to da vía mu chas in te rro gan tes, las cua les sólo pue den res pon der se me dian te los es tu -dios pros pec ti vos, usan do me di das clí ni cas uni for mes que per mi tan de li near los ras gos de mo grá fi cos, neu ro ló gi cos, y neu ro psi co ló gi cos de la EM y las otras for mas de tras tor nos des mie li ni zan tes ad qui ri dos de la in fan cia. Fi nal men te, se debe pen sar en el diag -nós ti co de EM cuan do los sig nos clí ni cos al ini cio in vo lu cran más de una mo da li dad neu ro ló gi ca, con afec ta ción vi sual, sen si ti -va, mo to ra, de ta llo ce re bral, e in clu so con ma ni fes ta cio nes atí pi cas de etio lo gía poco cla ra. No se debe, por tan to, ne gar su exis -ten cia sino es tu diar la en pro fun di dad, y así con ti nuar acla ran do es tas in te rro gan tes o tal vez en fren tar se a otras novedosas.

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