ONCOLOGIA BASICA II CÁNCER ENDOMETRIAL

(1)

ONCOLOGIA BASICA II

CÁNCER ENDOMETRIAL

Oscar López Norma Ramirez

(2)

Generalidades

ó

á

ú



_{Malignidad ginecológica más común en los}

países industrializados.

1 ,

3 

4ta. causa más común de cáncer por debajo

del cáncer de mama, pulmón y colorrectal.

1 ,

3 del cáncer de mama, pulmón y colorrectal.



_{En Norteamérica: 8va. Causa más común de}

muerte por cáncer en mujeres

7 muerte por cáncer en mujeres.

7 

95% ocurre en mujeres mayores de 40 años.

2

(3)

Figure 32‐1 Incidence curve for carcinoma of the endometrium by age.

(4)

2009 Estimated US Cancer Cases*

Men 766,130 Women 713,220 27% Breast

14% Lung & bronchus 10% Colon & rectum

Prostate 25%

Lung & bronchus 15%

Colon & rectum 10% 10% Colon & rectum

6% Uterine corpus 4% Non-Hodgkin

lymphoma Colon & rectum 10%

Urinary bladder 7% Melanoma of skin 5% lymphoma 4% Melanoma of skin 4% Thyroid Non-Hodgkin 5% lymphoma

Kidney & renal pelvis 5%

3% Kidney & renal pelvis 3% Ovary

3% Pancreas Leukemia 3%

Oral cavity 3%

Pancreas 3% 3% Pancreas

22% All Other Sites

Pancreas 3%

All Other Sites 19%

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2009.

(5)

2009 Estimated US Cancer Deaths*

Men 292,540

Women

269,800 26% Lung & bronchus

15% B t

Lung & bronchus 30%

P t t 9% , , 15% Breast

9% Colon & rectum 6% Pancreas

Prostate 9%

Colon & rectum 9%

Pancreas 6%

5% Ovary

4% Non-Hodgkin lymphoma

Leukemia 4%

Liver & intrahepatic 4%

bile duct lymphoma

3% Leukemia

3% Uterine corpus

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

2% Liver & intrahepatic bile duct

2% Brain/ONS Non-Hodgkin 3%

lymphoma Kidney & renal pelvis 3%

25% All other sites All other sites 25%

ONS=Other nervous system.

(6)

Etiología

kh

b á d

Bockhman, basándose

en su etiología,

clasificó los carcinomas

endometriales en:

TIPO 1 E t ó



TIPO 1: Estrógeno

dependientes →

Mejor pronóstico Mejor pronóstico



TIPO 2: No

dependientes de

Estrógeno →

Pobre pronóstico

(7)

Etiología



La etiología más común es el exceso de

estimulación estrogénica (CA Tipo I) sin

oposición de progestinas generando una

Hiperplasia Endometrial que posteriormente

derivará en

CARCINOMA ENDOMETRIAL

.

5 El CA Ti

II

t

i

d

t



_{El CA Tipo II representa aproximadamente un}

10% de los casos. Es mucho más agresivo y más

5 letal.

5

(8)

Hiperplasia Endometrial

L

ti

l ió

i t

t

ti

La estimulación

persistente y continua

del endometrio por estrógenos, de

p

g

origen endógeno y/o exógeno originan

una

proliferación exagerada del

una proliferación exagerada del

endometrio, lo que se conoce como:

(9)

Hiperplasia Endometrial

l

d d h

l

d

l

d

El grado de hiperplasia endometrial puede ser de

diferente intensidad y, conjuntamente con otros

f

d

h

d

factores de riesgo, se ha considerado una

LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DEL

CARCINOMA ENDOMETRIAL.

En la Hiperplasia Endometrial el endometrio está

engrosado, usualmente polipoide con

proliferación tanto del epitelio glandular

endometrial, como del estroma.

3

(10)

(11)

Hiperplasia Endometrial – Clasificación

Hiperplasia Endometrial

Clasificación

Hiperplasia Simple

Hiperplasia Compleja

_{CA ENDOMETRIO}

Hiperplasia Atípica

(12)

Factores de Riesgo

El principal factor predisponente es:

LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOS

(endógenos ó exógenos)

(13)

Factores de Riesgo

Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491‐505.

(14)

Manifestaciones Clínicas

h



Hemorragia Postmenopausica y hemorragias

anormales premenopausicas y perimenopausicas

l

í

d

son los síntomas primarios de un carcinoma

endometrial.

6 

Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma

endometrial presentan hemorragia vaginal como

1 único síntoma.

1 

Dolor: es un síntoma inusual, cuando aparece se

,

p

sospecha de enfermedad avanzada o

hematometra‐piometra (mal pronostico)

p

(

p

)

1

(15)

Diagnóstico



No existe un método efectivo de ESCRUTINIO

(SCREENING) accesible para la detección

t

d l á

d

t i

temprana del cáncer de endometrio.

El di

ó ti

d

t

l i

f tú

l



El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en el

horizonte clínico de la historia natural de la

enfermedad.



_{El principal dato clínico es usualmente una}

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

sobre

(16)

Diagnóstico

Medidas Generales



Inspección genital cuidadosa

p

g



Pap exo y endocervical



Palpación rectovaginal bimanual del útero



Palpación rectovaginal bimanual del útero,

parametrios, anexos, cérvix, vagina y recto

H

l



Hemograma completo



Rx de tórax



Sangre oculta en heces

(17)

Diagnóstico



Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiración

Es



Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiración.

Es

aceptada como el método Dx inicial en una paciente con

hemorragia uterina anormal. Certeza Diagnóstica hasta

98% d l

en un 98% de los casos.



Histeroscopía + Dilatación y Curetaje fraccionado:



Histeroscopía + Dilatación y Curetaje fraccionado:

Reservados para estenosis cervical, imposibilidad de

realizar biopsia por aspiración, hemorragia recurrente

bi

i

d

i l ( ) bi

i i

d

con biopsia endometrial (‐) o biopsia inadecuada.

Mét d

di

ó ti

d

t



Métodos diagnósticos adyuvantes:

 _{USG Transvaginal}  _{Resonancia Magnética Nuclear}

(18)

(19)

2003‐10‐27

(20)

Histología Ca Endometrio

Table 33.4 Classification of Endometrial Carcinomas

g

Endometrioid adenocarcinoma

Villoglandular or papillaryg p p y Secretory

Adenoacantoma (squamous differentiation)  25%

Mucinous carcinoma Mucinous carcinoma

Papillary serous carcinoma

Clear cell carcinoma

Squamous carcinoma

Undifferentiated carcinoma

Mixed carcinoma

(21)

CLASIFICACIÓN FIGO (1988)

IA

Tumor confinado al endometrio

IB

Invasión menor a la mitad del miometrio

IC

I

ió

l

it d d l

i

t i

IC

Invasión mayor a la mitad del miometrio

IIA

Invasión a las glándulas endocervicales

IIB

Invasión al estroma cervical

IIB

Invasión al estroma cervical

IIIA

Invasión a serosa y/o anexos

IIIB

Metástasis vaginal

IIIB

Metástasis vaginal

IIIC

Metástasis a ganglios pélvicos, y/o paraaórticos

IVA

Invasión a la mucosa vesical o intestinal

IVA

Invasión a la mucosa vesical o intestinal

IVB

Metástasis a distancia.

Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491‐505.

(22)

CLASIFICACIÓN FIGO

(23)

CLASIFICACIÓN FIGO

(24)

CLASIFICACIÓN FIGO

(25)

(26)

FACTORES PRONÓSTICOS

INTRAUTERINOS:



_{Tipo histopatológico}

EXTRAUTERINOS:



Metástasis anexiales

p

g



Grado de diferenciación



_{Invasión miometrial}



Metástasis anexiales



Diseminación

intraperitoneal

Invasión miometrial



Extensión a cérvix



Invasión al espacio

intraperitoneal



Metástasis ganglionares

pélvicas y paraaórticas

Invasión al espacio

linfovascular

pélvicas y paraaórticas



Citología peritoneal

positiva

(27)

(28)

MASA PELVICA



_{Edades entre los 10 a 70 años.}



La mayoría ASINTOMATICA



La mayoría ASINTOMATICA



_{Establecida la masa los procedimientos mas}

utilizados para el estudio y diagnóstico de la

misma son la ecografía simple y el eco

doppler, la Tomografía abdominal y como

marcadores el ca 125.

(29)

CAUSAS DE TUMORACION

PELVICA POR FRECUENCIA

(30)

LACTANCIA: Prepuberes : adolecentes Mujeres en edad reproductiv Mujeres peri menopausica s: Mujeres pos menopáusicas : p a:

‐QUISTE ‐quiste ‐quiste ‐quiste Fibromas ‐tumores de

‐QUISTE FUNCIONAL ‐CELULAS ‐quiste funcional ‐tumores de ‐quiste funcional Embarazo ‐quiste funcional ‐Embarazo Fibromas ‐tumores ováricos ‐tumores de ovario maligno o benigno CELULAS GERMINALE S tumores de células germinales ‐tumores dermoides y de células Embarazo ‐ Fibromas uterinos ováricos epiteliales ‐ quistes benigno ‐quiste funcional germinales de otro tipo ‐tumores ováricos q funcionantes ‐tumor maligno o ‐anomalías obstructivas de vagina y utero. epiteliales. lesiones inflamatorias del intestino ‐tumores ováricos i li l ‐Metastasis epiteliales.

(31)

Masas Ovario

Indicaciones de cirugía

1. Quiste > 5 cm persistente 6 semanas

2. Lesión sólida

3. Masa > 10 cm

3. Masa 10 cm

4. Ascitis

5 P

i

5. Premenarquia

6. Posmenopausia

7. Emergencia

(32)

CANCER DE OVARIO



_{El termino de cáncer de ovario no solo incluye}

los tumores malignos epiteliales sino también

los tumores malignos epiteliales sino también,

tumores malignos de células germinales asi

como aquellos tumores estromales Lo que en

como aquellos tumores estromales. Lo que en

la practica se convierte en un 10%

de los

li id d

casos que cursan con malignidad.

(33)

ESTADISTICAS

ESTADISTICAS.

 Es el octavo cáncer más frecuente en las mujeres

 La ACS estima que en el 2009 se diagnosticarán aproximadamente 21,550 casos nuevos de cáncer del ovario en los Estados Unidos.

 El cáncer del ovario representa alrededor del 3% de todos los cánceres en las mujeres.

 El riesgo de una mujer de padecer de cáncer ovárico invasivo durante el transcurso de su vida es de aproximadamente 1 en 71.

 La probabilidad de morir de cáncer ovárico invasivo en el transcurso de su vida es de aproximadamente 1 en 95. (Estas t dí ti i l l t á i d b j t i l estadísticas no incluyen los tumores ováricos de bajo potencial

(34)



El rango de edad en la que se diagnostica se encuentra entre

los 50 55 años Es Poco comun en mujeres con edad menor a

los 50‐55 años. Es Poco comun en mujeres con edad menor a

40 años. Alrededor de dos tercios de las mujeres

diagnosticadas con cáncer del ovario tienen 55 años o más.



Afecta principalmente a mujeres no menopausicas.



Resulta un poco más común en las mujeres blancas que en las

mujeres de la raza negra.



El cáncer del ovario ocupa el quinto lugar como causa de

fallecimientos por cáncer entre las mujeres y es el responsable

de más fallecimientos que cualquier otro cáncer del sistema

reproductor femenino.

(35)

Sobrevida a los 5 años según estadíos (FIGO)

Ia

Ib

Ic

IIa

IIb

IIc

IIIa

IIIb

IIIc

IV

18%

14%

Ia

Ib

Ic

IIa

IIb

IIc

IIIa

IIIb

IIIc

IV

52%

29%

18%

65%

61%

54%

84%

79%

73%

84%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

(36)

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE

TUMORES DE OVARIO



_Epiteliales



_Germinales



_Gonadales



_{E t}

_l



_Estromales



_{No diferenciados}



_metastasicos

(37)

Clasificación histológica

TUMORES EPITELIALES



_{Tumores serosos}



_{Tumores mucinosos}



_{Tumores endometriodes}

T

d B



Tumores de Brenner



_{Clear cell}



_{Tumores mixtos}



_{Tumores No diferenciados}



_{Tumores No diferenciados}

(38)

Tumores ováricos epiteliales



_{Tumores ováricos epiteliales benignos:}



_{la mayoría de los tumores ováricos epiteliales}



_{la mayoría de los tumores ováricos epiteliales}

son benignos



_{no se propagan y generalmente no conducen}

a enfermedades graves.



_Tipos:

_{adenomas serosos, los adenomas}

mucinosos y los tumores de Brenner

mucinosos y los tumores de Brenner.

(39)

Tumores

de

bajo

potencial

maligno.

Tumores

de

bajo

potencial

maligno.

cáncer ovárico epitelial fronterizo.



_{No crecen hacia el estroma ovárico.}



_{Se propagan fuera del ovario}

_(cavidad



_{Se propagan fuera del ovario. (cavidad}

abdominal, generalmente no invaden el

ti i

t d l bd

)

revestimiento del abdomen).



_Tienden

_a

_afectar

_a

_las

_mujeres

premenopausicas. (30‐50 años)



_Crecen

_lentamente

_y

_tienen

_menos



_Crecen

_lentamente

_y

_tienen

_menos

(40)

Tumores

ováricos

epiteliales

Tumores

ováricos

epiteliales

malignos:



_{Aproximadamente de 85 a 90% de los cánceres}

del ovario son carcinomas ováricos epiteliales.



_{Cuando estos tumores se observan con un}

microscopio

las

células

tienen

varias

microscopio,

las

células

tienen

varias

características que se pueden utilizar para

clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales

clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales.



_{Tipos: seroso (el más común), mucinosos (8‐10%),}

d

t i id

(6 8%) d él l l

(

%)

endometrioides (6‐8%)y de células claras (5‐10%),

(41)

Tumores de células GERMINALES

(42)

DISGERMINOMA



Cáncer ovárico de células germinales más común.



Afecta a mujeres adolescentes y entre 20 y 29 años.

j

y

y 9



_{La mayoría no crece ni se extienden con mucha}

rapidez. Cuando están circunscritos al ovario, más

del 75% de las pacientes se curan mediante la

extirpación quirúrgica del ovario, sin ningún otro

tratamiento

tratamiento.



_{Incluso si el tumor se ha extendido más allá del}

ovario la cirugía y/o la quimioterapia resultan

eficaces en controlar o curar la enfermedad en

aproximadamente el 90% de las pacientes.

p

(43)

TERATOMAS



_{Al observarse en un microscopio, se asemejan}

a cada una de las tres capas de un embrión en

desarrollo: el endodermo, el mesodermo y el

ectodermo

ectodermo.



_{Forma benigna llamada teratoma maduro y}

una forma cancerosa llamada teratoma

(44)

TERATOMA MADURO

quiste dermoide



tumor ovárico de células germinales más

frecuente.



_{afecta a mujeres en edad de procreación (desde}

jóvenes adolescentes hasta los 49 años).

j

49 

_{Estos tumores o quistes contienen diversas}

clases de tejidos benignos incluyendo los huesos,

j

g

y

el pelo y los dientes.



Se cura al paciente mediante la extirpación

p

(45)

TERATOMAS INMADUROS



Se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general

menores de 18 años.



Poco frecuentes y contienen células que se asemejan a



Poco frecuentes y contienen células que se asemejan a

tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido

conectivo, las vías respiratorias y el cerebro.



C

d

h

did

á

llá d l

i

l



Cuando no se han extendido más allá del ovario y la

inmadurez no es prominente (teratoma inmaduro de grado

1), se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario.



Cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran

parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas

inmaduros de grado 2 ó 3), se recomienda quimioterapia,

g

3),

q

p ,

(46)

FR para desarrollar

p

cáncer del ovario

Edad



El riesgo de padecer de cáncer

d l

l

d d

del ovario aumenta con la edad.



La mitad de todos los cánceres

del ovario se encuentran en

mujeres de más de 63 años.

Obesidad



Riesgo aumentado 50%



Antecedentes relacionados con

la reproducción

(47)



_{Cirugía ginecológica}



_{Medicamentos para la}



_{Medicamentos para la}

fertilidad



_Antecedentes



_Antecedentes

familiares de cáncer

del ovario del seno o

del ovario, del seno o

cáncer colorrectal



_Antecedentes



_Antecedentes

personales de cáncer

del seno



_talco

(48)

GENETICA

(49)

CANCER OVARICO HEREDITARIO



_{Se vinculan con el BRCA1 localizados en el}

cromosoma 17 BRCA2 en el cromosoma

cromosoma 17. BRCA2 en el cromosoma

13. A t

i d

i

t



_{Autosomica dominante.}



_{Mujer con hx. Familiar y mutacion en BRCA1}

el riesgo de desarrollo de cancer de ovario es

de 28‐44%. y de un 27% en mujeres con

44 y

7 j

mutacion BRCA2.

(50)



_Herencia

autosomica

dominante



_{Afecta a parientes}

de 1er y 2do.

grado

grado.



_{Tumores a edad}

t

C d

temprana y Ca de

mama bilaterales

(51)

Asociacion cancer colorectal y Ovario

y

síndrome Lynch.

 Adenocarcinomas múltiples en una combinacion de cancer de colonp familiar y una tasa alta de canceres ovaricos, endometriales y mamarios y otras lesiones malignas de las vias digestivas.

 cuatro genes diferentes involucrados en este síndrome: MLH1, MSH2, PMS1,g , , , y PMS2.

 Una copia anormal de cualquiera de estos genes reduce la capacidad del organismo para reparar el daño a su ADN. Esto provoca un riesgo muy altog p p p g y de cáncer del colon. Las mujeres con este síndrome también tienen un riesgo aumentado de cáncer del útero (cáncer endometrial) y cáncer del ovario.

 El riesgo de cáncer del ovario en el transcurso de la vida de una mujer con cáncer de colon hereditario no poliposo es de aproximadamente 10%.

(52)

CANCER DE OVARIO

CANCER DE OVARIO.

Cuadro Clinico

ETAPA TARDIA

ETAPA TEMPRANA



SINTOMAS VAGOS E

SINTOMA FRECUENCIA INFLAMACION ABDOMINAL + + + +

INESPECIFICOS.

DOLOR ABDOMINAL + + + DISPEPSIA DISPEPSIA + + AUMENTO FRECUENCIA + + URINARIA VARIACION DE PESO +

(53)

SIGNOS



_MAS

_IMPORTANTE

_PRESENCIA

_DE

TUMORACION PÉLVICA. (SOLIDA, IRREGULAR

Y FIJA ) ES SUGERENTE + ASCITIS = 90%

Y FIJA ) ES SUGERENTE + ASCITIS

90%

(54)

(55)

Evaluación

Evaluación diagnósticadiagnóstica de de unauna paciente

paciente con con masamasa anexialanexial pp

1.

1. HistoriaHistoria ClínicaClínica 1.

1. HistoriaHistoria ClínicaClínica 2.

2. ExamenExamen FísicoFísico completocompleto 3 US

3 US pélvicopélvico DopplerDoppler 3. US

3. US pélvicopélvico, Doppler, Doppler 4.

4.Los Los marcadoresmarcadores tumoralestumorales

5 TAC con

5 TAC con contrastecontraste 5. TAC con

5. TAC con contrastecontraste 6.

6. ResonanciaResonancia MagneticaMagnetica 7

7 ColonoscopíaColonoscopía oo estudioestudio de enemade enema 7.

7. ColonoscopíaColonoscopía o o estudioestudio de enema de enema 8.

(56)

Los marcadores tumorales



_{sustancias que se encuentran en el cuerpo}

cuando hay presencia de cáncer. Éstos se

y p

encuentran más comúnmente en la sangre o

en la orina, aunque también pueden estar en

,

q

p

los tumores y otros tejidos. Pueden ser

productos de las mismas células cancerosas,

o ser producidos por el cuerpo en respuesta al

cáncer, entre otras afecciones. La mayoría de

los marcadores tumorales consisten de

proteínas.

(57)

TIPOS



_TUMORES

EPITELIALES



_{TUMORES DE TIPO}

GERMINALES:

EPITELIALES



CA‐125

GERMINALES:



Gonadotropina

Corionica Humana



Alfafetoproteina

(58)

VALORACION PREVIA

ANAMNESIS

Factores

Factores Riesgo cáncerRiesgo cáncer



FactoresFactores Riesgo cáncerRiesgo cáncer

Población general Población general 1/70 (1.4)1/70 (1.4) Historial familiar Historial familiar 2 o más 1er grado 2 o más 1er grado 39.139.1

1 pariente 1er grado

1 pariente 1er gradopp gg 4.54.5 1 pariente 2do grado

1 pariente 2do grado 2.92.9

Nuliparidad

Nuliparidad 22

Nuliparidad

Nuliparidad 22

Dieta alta grasa

Dieta alta grasa 22

Antecedente ca mama

Antecedente ca mama 22

Exposición talco

(59)

VALORACION PREVIA

EXAMEN FISICO

Hallazgos en tumores de ovario benignos y malignos Hallazgos en tumores de ovario benignos y malignosgg gg yy gg

Hallazgos Clínicos

Hallazgos Clínicos BenignosBenignos MalignosMalignos

Unilateral Unilateral ++++++ ++ Bilateral Bilateral ++ ++++++ Quistico Quistico ₊₊₊₊₊₊ ++ Quistico Quistico ₊₊₊₊₊₊ ++ Sólido Sólido ++ ++++++ Móvil Móvil ++++++ ++++ Móvil Móvil ++++++ ++++ Fijo Fijo ++ ++++++ Rápido Rápido pp __ ++++++ crecimiento crecimiento __ Irregular Irregular ++ ++++++

(60)

VALORACION PREVIA

PRUEBAS

1. ULTRASONIDO

2. CANCERES EPITELIALES: CA‐125



_{tumores de células germinales tienen niveles}



_{tumores de células germinales tienen niveles}

elevados de HCG y/o de AFP

1. FLUJOMETRIA DOPPLER

(61)

CA 125

CA‐125

Valor Dx: 35 U/mL

Especificidad 94% en

posmenopausia

En premenopausia: ????

p

Otros marcadores:

Subunidad B

LDH

Alfa fetoproteína

(62)

Modalidad

Sensibilidad Especificidad

Ultrasonido

82-91

68-81

Ultrasonido

82 91

68 81

Doppler

86

91 CA-125 CA-19-9

78

78 Tomografía

g

90

75 MRI

91

88 Positron emission T.

67

79

Agency for Healthcare Research and Quality. Management of adnexal mass. Evidence Based Report/Technology Assesment No 130. AHRQ Publication No. 06‐E004. Rockville (MD) AHRQ 2006 (MD):AHRQ; 2006

(63)

ABORDAJES TERAPEUTICOS:

CA ENDOMETRIAL Y OVARIO

(64)

Cáncer de Endometrio.

Tratamiento

•

“ Histerectomía total y salpingo ‐ ooforectomia bilateral

y

p g

son los procedimientos quirúrgicos de primera opción

para el carcinoma de endometrio.”

Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366. • 5 a 7 % de los pacientes con carcinoma en estadio I presentan micro 5 7 p p metástasis en anexos por lo cual se recomienda la salpingo – ooforectomia. • La necesidad de realizar disección de nódulos linfáticos debe ser evaluada según la profundidad de invasión miometrial, grado del tumor y presencia de afección peritoneal evidente. y p p •Pacientes con tumores en estadio III o IV encuentran poco beneficio en la cirugía. Todos ellos requieran terapia adyuvante.

(65)

Cáncer de Endometrio.

Tratamiento

INDICACIONES PARA LINFADENECTOMIA TOTAL

Incidencia de Nódulos para aorticos positivos

positivos.

Nódulos pélvicos positivos 55 %

Metástasis en anexos 43 % Invasión miometrial profunda 17 % Más sospecha de nódulos Más sospecha de nódulos para aorticos presentes al examen físico

(66)

Cáncer de Endometrio.

Tratamiento

(67)

Cáncer de Endometrio.

HISTERECTOMIA

• Histerectomía Abdominal por Laparotomía:

‐incisión abdominal que permita la exploración intraabdominal y retroperitoneal y la resección de nódulos linfáticos de ser necesarios. Incisión infra umbilical en la línea media es la más utilizada pero una incisión ‐ Incisión infra umbilical en la línea media es la más utilizada, pero una incisión transversa (incisión de Maylard o incisión de Cherney) proveen adecuada exposición de las estructuras. ‐ Se realizan lavados peritoneales usando 50 ml de solución salina y se envía muestra a laboratorio. ‐ Se debe realizar un examen cuidadoso de la cavidad abdominal, Se debe realizar un examen cuidadoso de la cavidad abdominal, particularmente diafragma, hígado, epiplón y nódulos aorticos y pélvicos. ‐ Una vez extraído el útero este deber ser abierto en sala de operaciones para

b l t l t ñ f did d d i ió i t i l observar el tumor, evaluar tamaño, profundidad de invasión miometrial y presencia de extensión cervical.

(68)

Cáncer de Endometrio.

HISTERECTOMIA



Histerectomía Vaginal

‐

Es útil en pacientes que se encuentran en bajo riesgo de

presentar diseminación extrauterina (tumor en estadio I y de

células bien diferenciadas)

‐

Útil en pacientes que son extremadamente obesas y con un

b t d

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i

t

l

pobre estado general de salud o para pacientes con prolapso

útero vaginal extenso.

‐

Desventaja: Salpingo – ooforectomia bilateral es más

complicada y no se puede realizar exploración abdominal ni

p

y

p

extracción de ganglios linfáticos.

(69)

Cáncer de Endometrio.

HISTERECTOMIA

• Histerectomía Laparoscópica.

‐Desde 1992, se documento la posibilidad de realización de histerectomía laparoscópica con salpingo – ooforectomía bilateral y linfadenectomía en pacientes con cáncer endometrial pacientes con cáncer endometrial. ‐ Pacientes manejados laparoscopicamente tuvieron menos tiempo de h l l estancia hospitalaria, menos complicaciones y menores gastos hospitalarios en comparación con pacientes sometidos a laparotomía. ‐ A pesar de los datos alentadores, se desconoce la sobrevida a largo plazo y se ha visto asociación con riesgo de metástasis en el sitio del puerto, recurrencia del cáncer en la cúpula vaginal y mayor incidencia de citología p g y y g peritoneal positiva.

(70)

Cáncer de Endometrio.

RADIOTERAPIA

• “ Cirugía Primaria seguida de un programa individualizado

g

p g

de radioterapia se he vuelto el tratamiento más aceptado

en pacientes con cáncer endometrial en estadio temprano”.

Berek & Novak´s Gynecology 14th edition section VII Ginecologic Oncology capítulo 33 Uterine Cancer pag 1366

Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

• Sin embargo, un 5 a 15% de los pacientes no son aptos para

g ,

5

5 p

p

cirugía. (ancianos, px obesos, con enfermedades crónicas,

etc.)

(71)

Cáncer de Endometrio.

RADIOTERAPIA

• Con el uso de la radioterapia se logro aumentar la tasa de

Con el uso de la radioterapia, se logro aumentar la tasa de

sobrevivencia de cerca de un 40 % a un 60 %.

• En la actualidad la radioterapia se usa en :

• En la actualidad, la radioterapia se usa en :

‐ Enfermedad Primaria de alto riesgo como una terapia

dj

t

adjunta.

‐ Como tratamiento definitivo en enfermedad primaria en

i

í

pacientes no aptos para cirugía.

‐ Parte importante del manejo de enfermedad recurrente

(72)

Cáncer de Endometrio.

RADIOTERAPIA

• Irradiación pélvica vía vaginal y el external beam o ambos

Irradiación pélvica vía vaginal y el external beam o ambos

se pueden usar en el tratamiento post operatorio en

pacientes con alto riesgo de recurrencias.

• El external beam posee la ventaja de ser relativamente más

fácil de usar, mayor aceptación por parte del paciente,

,

y

p

,

excelente homogeneidad en las dosis utilizadas en la región

blanco.

• 70 % de cura en pacientes con estadio I y un 50 % en

pacientes con estadio II que son inoperables

(73)

Cáncer de Endometrio.

Radioterapia

• Pacientes con enfermedad en estadios avanzados, se

recomienda el uso de ambos métodos de radioterapia,

alcanzando un porcentaje de cura de aproximadamente un 35 %.

• La dosis de radiación varían según la técnica usada. Para el

external beam, una dosis de 40 – 50 Gy se recomienda para el tx

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l

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post operatorio, dada en una plan de acción multicampo, en un

plazo de 4 a 5 semanas de forma diaria.

• En la utilización de dispositivos intravaginales, se recomienda

una dosis de 30 a 50 GI.

(74)

Cáncer de Endometrio.

Terapia Hormonal

• El cáncer de células bien diferencias de endometrio,

usualmente es rico en receptores de estrógenos y

p

g

y

progestágenos, por lo cual podría responder

satisfactoriamente a terapia con progesterona.

• Si la terapia demuestra ser efectiva, esta debe ser

continuada por tiempo indefinido.

• Se puede administrar Acetato de Medroxiprogesterona IM

en dosis de 400 a 800 mg por semana.

4 g p

• La preparación oral es el Acetato de Megestrol a dosis de

160 a 320 mg por día.

(75)

Cáncer de Endometrio.

Quimioterapia

• La quimioterapia tiene muy poco efecto en el tratamiento

de cáncer de endometrio

de cáncer de endometrio.

• A pesar que varios agentes logran inducir una respuesta,

los tiempos de supervivencia son cortos y cualquier tipo de

quimioterapia administrada deber ser considerada como

paliativo.

p

• Los agentes más activos tenemos: doxorubicina, cisplatino

y carboplatino y paclitaxel

• Las terapias combinadas logran respuesta en un 38 a 76%

de pacientes

(76)

MANEJO EN CANCER DE

OVARIO

(77)

Cáncer de Ovario

Enfermedad en Estadio Temprano

• En la operación primaria, el énfasis deber hacerse en

lograr una clasificación quirúrgica adecuada

• El tratamiento subsecuente se basara en los hallazgos

encontrados y estadiaje de la enfermedad

encontrados y estadiaje de la enfermedad.

• 3 de cada 10 pacientes cuyos tumores parecen estar

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confinados en la cavidad pélvica presentaran metástasis

en abdomen superior o ganglios retroperitoneales.

(78)

Cáncer de Ovario

Pasos del Estadiaje Quirúrgico 1 Cualquier líquido libre en cavidad se debe recolectar para realizar 1. Cualquier líquido libre en cavidad se debe recolectar para realizar estudio citológico. 2. Si no se encuentra líquido libre, se deben realizar lavados peritoneales q , p con SSN (50 – 100 ml). 3. Se debe realizar un examen exhaustivo de la cavidad abdominal 4. Cualquier lesión sospechosa en peritonea debe de tomarse biopsia. 5. Se debe tomar una muestra del diafragma para estudio citológico.g p g 6. El epiplón debe resecarse del colon transverso, procedimiento conocido como omentectomía infracólica. 7. Se debe explorar el espacio retroperitoneal para evaluar la presencia de nódulos pélvicos y paraaorticos.

(79)

Cáncer de Ovario

Enfermedad en Estadio Temprano

• El tratamiento primario en cáncer de ovario epitelial es

la cirugía y la paciente se debería someter a una

histerectomía total y salpingo – ooforectomia bilateral.

E

ll

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t

l

h id

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• En aquellas pacientes en las que no hay evidencia de

diseminación, es posible preservar el útero y los anexos

no afectados

no afectados.

• Estas pacientes deben ser monitorizadas

periódicamente mediante examen pélvico y

cuantificación de CA125 sérico.

(80)

Cáncer de Ovario

Enfermedad en Estadio Temprano

• Cáncer en estadio I de alto riesgo (tumor de células no

diferenciadas, presencia de ascitis con citología positiva), se

debe realizar histerectomía y salpingo – ooforectomia bilateral

y posteriormente tratados con quimioterapia

y posteriormente tratados con quimioterapia.

(81)

Cáncer de Ovario

Cáncer de Ovario en estadio Avanzado

CIRUGIA CITOREDUCTIVA

• Consiste en la intervención quirúrgica de pacientes

médicamente estables, y consta de: histerectomía total y

salpingo ooforectomia bilateral omentectomia total y

salpingo – ooforectomia bilateral, omentectomia total y

resección de las lesiones metastasicas de la región

peritoneal y del tracto gastrointestinal en la medida de lo

p

y

g

posible.

• Usualmente podemos encontrar compromiso del ciego,

Usualmente podemos encontrar compromiso del ciego,

íleo terminal y rectosigmoide.

(82)

Cáncer de Ovario

Cáncer de Ovario en estadio Avanzado

(83)

Cáncer de Ovario

Cáncer de Ovario en estadio Avanzado

CIRUGIA CITOREDUCTIVA Metas Metas • La meta principal es la remoción del tumor primario en su totalidad y de todas las metástasis de ser posible. y p • De no ser posible la remoción completa de metástasis, la meta es reducir los tumores secundarios a un “estado optimo” por debajo de 1.5 cm de diámetro. • Aquellos pacientes en los que se logra quitar todas las lesiones macroscópicas tienen la mejor posibilidad de sobrevivencia 60 % de macroscópicas tienen la mejor posibilidad de sobrevivencia. 60 % de ellas estará libre de cáncer a los 5 años.

(84)

Cáncer de Ovario

Quimioterapia

Estadio temprano de bajo riesgo S h d d l i i i i ú b fi i • Se ha demostrado que la quimioterapia no representa ningún beneficio para los pacientes que entran es esta categoría, por lo cual no se recomienda su uso.

Berek & Novak´s Gynecology 14th edition section VII Ginecologic Oncology Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1489.

(85)

Cáncer de Ovario

Quimioterapia

Estadio temprano de alto riesgo • Cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel son agentes que se pueden usar individualmente o en diferentes combinaciones. Las recomendaciones para quimioterapia son:p q p • Pacientes con cáncer epitelial de ovario de alto grado, alto riesgo en estadio I. El tipo de terapia dependerá del estado general del paciente. • Tratamiento con carboplatino y paclitaxel por tres a seis ciclos parece ser adecuado para estos pacientes, mientras que un curso de menor duración con un solo agente es preferible en pacientes de mayor edad con un solo agente es preferible en pacientes de mayor edad. Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 O arian and Fallopian T be Cancer pag 89

(86)

Cáncer de Ovario

Quimioterapia

Cáncer en Estado Avanzado Q i i i i é i bi d l i á d • Quimioterapia sistémica combinada es el tratamiento estándar para cáncer epitelial de ovario que presenta metástasis. • El mayor avance en el tratamiento de enfermedad en estado avanzado fue • El mayor avance en el tratamiento de enfermedad en estado avanzado fue la introducción de paclitaxel dentro de los regimenes de quimioterapia. • Datos de diferentes estudios concluyen que el paclitaxel debería de ser y q p incluido dentro de los tratamientos de primera línea de todas las mujeres con cáncer de ovario en estado avanzado.

(87)

Cáncer de Ovario

Quimioterapia

Cáncer en Estado Avanzado Recomendaciones: Recomendaciones: ‐Combinaciones de cisplatino y paclitaxel administrados intraperitoneal o carboplatino y paclitaxel intravenoso son los tratamientos de elección.p y p ‐ La dosis recomendadas y ciclos son: paclitaxel 135 mg/m2 IV en el día 1, seguido de cisplatino 50 – 100 mg/m2 intraperitoneal en el día 2, seguido de paclitaxel 60 mg/m2 intraperitoneal en el día 8, cada 3 semanas por 6 ciclos o a tolerancia.

Para terapia IV Carboplatino (dosis inicial AUC 5 6) y paclitaxel (175 ‐Para terapia IV. Carboplatino (dosis inicial: AUC: 5‐6) y paclitaxel (175 mg/m2), cada 3 semanas por 6 a 8 ciclos.

Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 O arian and Fallopian T be Cancer pag 93

(88)

Cáncer de Ovario

Quimioterapia

Cáncer en Estado Avanzado

‐ En pacientes que no toleran terapia combinada, se puede usar carboplatino (AUC: 5‐6) o paclitaxel 175 mg/m2 como agentes únicos.

E i t hi ibilid d lit l b l ti d ‐ En pacientes con hipersensibilidad a paclitaxel o carboplatino, se puede realizar desensibilización o usar una droga alternativa (docetexal, topotecan, etoposide, etc). Etoposide puede darse por vía oral.

Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1493

(89)

Referencias Bibliográficas

1. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition, 2007 2. Koyama T, Tamai K, Togashi K. Staging of Carcinoma of the uterine cervix and endometrium. Eur Radiol (2007) 17: 2009‐2019 3. Griffiths T, Silverstone A, Tobias J, Benjamin E. Gynecologic Oncology, Mosby‐ Wolfe 1997 Wolfe, 1997. 4. Sorosky J. Endometrial Cancer. Obstet & Gynecol (2008) 111: 436‐47 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of g y g g Endometrial Cancer. Compendium of Selected Publications (2006) 631‐39 6. Katz. Comprehensive Gynecology, 5th edition, 2007 7. Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491‐505.

(90)

Cáncer de Ovario

Radioterapia

Principios de Radioterapia en carcinoma de ovario • Se debe abarcar la cavidad peritoneal en su totalidad. • La técnica de “moving strip” y de campo abierto son igualmente efectivas, pero se prefiere la última prefiere la última. • No se debe usar escudo hepático. Esto limita la dosis que recibe el abdomen superior de 2500 – 2800 cGy en 100 – 120 cGy al día.

• Se debe usar un escudo renal parcial, para mantener la dosis que este recibe entre 1800 – 2000 cGy. L l i d d d b ibi “b t d ” 8 G f i • La pelvis verdadera debe recibir un “boost dose” en 180 – 220 cGy fracciones a una dosis total de 4500 cGy. • Se deben usar portales paralelos, con un rayo de energía los suficientemente fuerte p p , y g para asegurar una variación de la dosis no mayor de 5%.