PAG.12 ORIGINAL ENERO-FEBRERO 1989
Infarto de miocardio y
Hospital comarcal
Olaz F., Serrano S.*, Escolar F., Cuadra P.**, Alonso J.L., Rodriguez del Río JM.**, Ruiz MD.* Hospital Reina Sofía · Tudela. Navarra
La actual estructura sanitaria creada, a raíz de la reciente aparición de los Hospitales Comarca les, ha hecho que patologías anteriormente trata das en Centros Terciarios, puedan beneficiarse de aquellos, logrando una asistencia más precoz y económica a la vez que evita el desplazamiento del paciente y familiares de su entorno geográfi co.
Si bien esto a primera vista supone una mejo ra en la asistencia sanitaria, en ocasiones puede crear una cierta desconfianza en el usuario, que duda de los medios técnicos y humanos que se le ofrecen, solicitando el traslado a un Centro Terciario.
Esta problemática que puede presentarse en cualquier patología, es más acusada aún en los pacientes con infarto agudo de miocardio (lAM).
La actuación del Hospital comarcal puede es-tablecerse a tres niveles:
var a cabo una política de educación sanitaria tanto sobre los médicos de asistencia primaria como sobre la población, aportando información sobre las distintas formas de presentación del cuadro isquémico agudo y su tratamiento.
Sin embargo, debemos tener en cuenta que el IAM es la primera manifestación de cardiopatía isquémica en un procentaje elevado de los casos.
Un 10-25% de los IAM se presenta sin dolor anginoso o este es de escasa cuantía.
En el estudio de Franminghan, más del 25% de los pacientes con IAM fueron diagnosticados en revisiones rutinarias; de estos el 48% fueron asintomáticos mientras en un 52 % la sintomato logía atípica no permitió sospechar el diagnóstico. La incidencia de IAM asintomático (Tabla 1)
Tabla - Fase prehospitaJaria
- Fase hospitalaria d, 30 años en el estudio d, Framlngham (2,282 varones y 2,845 mujeres) Incidencia a 10 años de Infartos mlocórdlcos según edad y sexo: vigilancia - Fase posthospitalaria
si bien a primera vista el papel fundamental se desarrolla en la fase hospitalaria.
1.- Fase prehospitalaria El objetivo fundamental es la disminución del intervalo dolor asistencia, es decir, el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el ingreso hospita lario.
Para esto, el hospital debe
1Ie-• Servicio de Medicina Interna . •• Sección de, Urgencias.
••• Sección de Anestesia y Reanimación
VARONES MUJERES
Edad Infartos Todos los Infartos Todos los
(años) aslntomáticos· Infartos· aslntomótlcos· Infartos·
30·34 3 13 2
35·44 7 38 3
45·54 17 71 13
55·64 28 108 18 47
65·74 54 141 21 56
75·84 60 113 34 128
Número de
.pisodlos 130 469 83 239
·Frecuencl� por 1,000.
paradó-PresiÓn uterl¡l
Norm¡l Hipertensión
llller¡
Hipertensión
segur¡
Tabla 11 . Proporcl6n d. InflUtos mloc4rdlcos os/ntomltlcos "giln lo
presI6n arterIal, .xcluy.ndo otrrlS cond/Clonu predlspon.nleS
Excluyendo PI1clentes
ExcluYMdo Exclllyendo trolomlenlo con hipertrofio dlobülcos' ontlhlp.rt,nslllo • IIfIntrlculor Izqul,rdo'
Vuones Mujeres Virones Mujeres Virones Mujeres
18.5 30.7 17.8 26.6 19.6 29.0
28.3 36.1 30.2 35.5 30.1 35.3
33.2 48.1 34.8 48.5 32.7 50.5
'T¡mblén 50 excluyen per50nu con entermed¡d coronul¡ en 1¡ explor¡clón (ísle. Inmedl¡·
t¡monto prevl¡ ¡(Intuto.
jicamente 17% en mujeres (Tabla 111).
Tabla 111
_ . Infarto mloctlrdlco tlslntomdtlco e Inlol.ronc/Q o la glucoS4: IIlglltlnclo de 26 otlos In el ,sludlo d. Frtlmlnghtlm (sujetos de ,nlr, 35 y 84 atlas)
Mujeres Virones
Intoler¡nela ¡ I¡ Todos los Inftlrlos Infartos Todos los 'n(tlrlos glucosa dt¡ mlocordlo oslnlomdllcos In(orlos tlslnlomdllcos
Ausente' 3.8 1.4 13.1 3.2
Presente 13.8 2.4 24.8 9.7
Cociente di rll5&O 3.6 1.7 1.8 3.0
SINTOMATOLOGIA
Analizando la clínica de presen tación (Tabla VI) vemos como el 84,5% de los 51 pacientes estu diados acudieron por angor típico, mientras el 14,5% presentan dolor de características atípicas.
En ningún paciente el cuadro fue asintomático por definición.
El dolor fue de características opresivas en el 90% de los casos.
La localización (Tabla VII) fue re troesternal en el 68,5%, epigástri ca en el 17,5% Y precordial en el 10%.
En el 56,5% el dolor se irradiaba a brazos u hombros.
En cuanto a la sintomatología acompañante (Tabla VIII ), apareció sudoración en el 59%, náuseas o vómitos en el 72% y mareo en el 33%.
En cuanto al número de crisis
Poreent¡Je do Inhrtos ulntomitlcos
Sin Into lmnelu I¡ ,Iueoy 37 % 18 % de angor (Tabla IX) presenta ron
una media de 1,8 dentro de las 48
°frecuoncl¡ blen¡1 por 1.000 ¡jusUd¡ por I¡ ed.cj. h. previas al ingreso.
En el Western Collaborative Group Study se La duración media de la crisis fue de 2,4 h.,
observó una prevalencia de un 30% de IAM no siendo el 55% mayor de 30'.
diagnosticados. De los 51 pacientes (Tabla X) 20 (39%) tenían
Así pues podremos encontrarnos (Tabla IV) antecedentes de cardiopatía isquémica de más
Tabla IV
FORMA DE PRESENT ACION DE I.A.M.
- Silente
- Angor
¡
. Tlplco
. Allplco
Sintomatologia acompañante
IAM asintomáticos; con angor típico o atípico y otros casos en los que predomine la sintomatolo gía acompañante.
Como síntomas acompañantes se han citado los enumerados en Tabla V.
Desde Enero a Agosto de este año hemos realizado un estudio prospectivo de la fase pre hospitalaria de los pacientes que acudieron a nuestro Servicio de Urgencia con el diagnóstico de IAM, que a continuación exponemos.
Tabla V
de 6 meses de evolución, y 28 (55%) habían pre sentado angor antes de las 24 h. de su ingreso.
Nueve pacientes presentaron angina dentro de la últimas 24 h.
En el 45% el IAM fue la primera manifesta ción de cardiopatía isquémica.
Sintomas asociados I.A.M.
Nauaeaa
Vomltos
Sudo rae Ion frls
Fatlgabllldad
Dlsnes
E.A.P. Mareo' Sincope
Shock
Muerte sublla Otros
Causa supuesta
Tabla XIPaciente S1 Familia .3 Medico 32 Urgencia. SO Urce S1
a
Banal
2
1
--
-b
Funcional
1
1
1
--c
Gastrolntest.
8
7
2
--d
Respiratorio
3
5
1
--e
1
-
2
--f
Desconocido
10
10
1 --T.e.p.
1
1
1
--h ,CORONARIO
24 (47%)
17
(33%)
23 (72%)
49 (98%)
51 (100%)
I
Valvulopatla
--k
Diabetes
1
1
No Consultan
h:6 (8)
ria del paciente, lo cual puede ayudar a mejorar la asistencia y probablemente el pronóstico de la C. I.
FASE HOSPITALARIA
De todos es conocido el giro de 180 grados que en los últimos años ha tomado la atención al paciente con IAM, pasando de una fase de es pectativa basada en la prevención de las arritmias y complicaciones tromboembólicas a una fase in tervencionista cuyo fin es prevenir o limitar el ta maño del IAM, con el empleo de la fibrinolisis y/o angioplasia coronaria, de los cuales hablarán pos teriormente mis compañeros.
Tabla XII
Intervalo dolor-asistencia I.A.M.
Aparlclon cllnlca Aviso familia Aviso medico
Parcial
45'
Llegada medico 15'
Aviso transporte 13'
Llegada transporte Llegsda urgencias Llegsda urce
14'
Acumulado
4h 25'
5h 50'
7h 12'
-
1
-1
-h:14 (19)
-La distancia existente entre el Hospital Co marcal y el Centro Terciario nos obligará a iniciar el tratamiento intervencionista antes del traslado del paciente a dicho Centro.
Tabla XIII
Intervalo dolor-asistencia I.A.M.
Angor > 6 meses 4 h. 50'
No angor 6 h. 25'
Recientemente hemos introducido en nues tro protocolo de tratamiento al paciente con
IAM, la fibrinolisis como arma terapéutica, sin embargo, en la actualidad poseemos una escasa casuística, lo que no nos permite ofrecer datos sobre la misma.
Si bien está claro que los pacientes que inician una pauta fibrinolítica deben ser trasladados a un
Consulta asistencia primariaTabla XIV
Ango. > 6 meeee N Consulten
SI 20 10
No 31 22
No consultan 10 (50�.)
PAG.16 EMERGENCIAS ENERO-FEBRERO 1989
Intervalo dolor-asistencia
Tabla XV pectos establecimos los siguientes Teniendo en cuenta estosas-criterios de traslado (Tabla XVI):
eau •• lupu •• ta N Media < 2h 2-4h 4-6h 6-24h >24h
- Pacientes sometidos a trata miento fibrinolítico.
- Edad menor de 65 años.
Angor 27 3h 20' 2 (44%) (26%) 4 (15%) 4 (15%) - Angor persistente más de 24
Otra 24 9h 3 (12%) 8 (33%) 4 (17%) 5 (21%) 4 (17%) h.
Centro Terciario, no lo está tanto, cual es el momento más adecuado para ello.
Tabla XVIII
Retraso ingreso hospitalario
<2h 2-4h 4-6h 6-12h 12-24h >24h Por otra parte, también pudiera cues
tionarse si el Hospital Comarcal está pre parado para asumir la responsabilidad del
tratamiento de pacientes con IAM. S.E.C. 1ge2 24.1% 24% 14.5% 17.3% 1
1.7% 8.4% Nlelone!
Como hemos comentado anterior mente, en determinadas ocasiones se plantea la necesidad del traslado por parte del paciente o sus familiares; ante esto el Hospital no puede establecer
H.R.S. 1985-88
25% 22.5% 17.5% 2 8%
Tude'.
NlVlrro F. 1Q83-ft,.4
23.6% 18.3% 10.8% 11.7% 16.8% 18.6%
Criterios traslado I.A. M.
Edad: < 65a Angor:> 24h
Insuf. cardiaca refractaria III-IV -Insuf. mltral -C.l.v.
-Rotura subsguds
-C.e.c.
-Angloplsstls
-Arritmias -Flbrlnollsls
-Petlclon propia -Otras
Barcelona
Tabla XVI
una barrera que puede, en caso de una mala evo lución del paciente, ser negativo para el Centro.
Tabla XVII
I.A.M.
1986-88
(30 meses)Acuden centro:156; 117 V,31 H. V/H: 4/1
Edad media: 66 65 V,71 H
N Eatancta Urc.
Evacuados urgencias 8
Ingresados Inicialmente 148 3.8d
Evacusdos urce 38 1.6d
No evacuados 110 4.5d
Mortalidad
12% (15.5%)
16.3%
- Insuficiencia cardiaca grado 111 - IV refractaria. - Insuficiencia mitral aguda.
- Comunicación interventricular. - Rotura subaguda de pared libre.
- Arritmias; taquicardia ventricular y fibrilación
ventricular recurrentes, bradiarritmias, previa im plantación de marca pasos transitorio, así como bloqueos de rama potencialmente predictores de bradiarritmias.
- A petición propia. - Otras.
Los resultados obtenidos con estos criterios a lo largo de 30 meses comprendidos entre Marzo del 86 y Agosto del 88 son las siguientes:
Acudieron a nuestro centro (Tabla XVII) un total de 156 pacientes con IAM, siendo el 79% varones, con una edad media de 66 años para los
hombres y 71 las mujeres.
En total fueron evacuados a otro centro 46 pacientes (29,5%) 8 de ellos directamente del servicio de urgencias por falta de camas y 38 posteriormente de la URCE.
La estancia media en U RCE de los 110 pacien tes que quedaron ingresados fue de 4,5 días frente a la 1 ,6 para los 38 evacuados.
La mortalidad global de los ingresados inicial mente fue del 12% (18/148) mientras ascendió al 16,3% (18/110) para los no evacuados.
Si a esta añadimos 5 casos evacuados en 1.
Cardiaca grado III-IV como presuntamente falleci dos, la mortalidad supuesta sobre el total de pa cientes ingresados hubiese sido del 15% (23/ 148).
PAG.18 EMERGENCIAS ENERO-FEBRERO 1989
Complicaciones
I.A.M.
Tabla XXIMorta I.C. B.A.V.
T.V. F.V. R.C. CoI.V. 10M. Angor E.P. E.S. Perle.
IIdad III-IV 11-111
S.E.C.(82)
13.9% 19.6% 21.3% 7."% 13."% 1" 0.7" ... % 12.9" 1.2% 1.8" 1"J5" Nacional
16% 23% 8%
Tudela 3.3% 8%
15.1% 15.1% 8% 8.2% 10.6"
Barcelona
cidencia de fibrilación ventricular primaria (3.3% vs 7,4% y 8. 2%).
Se realizaron un total de 29 maniobras de re sucitación cardiopulmonar en un total de 25 pa cientes (Tabla XXII). lográndose la recuperación en 11 casos (44%).
Tabla XXII
Reanimacion cardio pulmonar
Pacientes
Episodios
F.V.*
F.V.**
T.V. p.e.R.
B.A.V.
Disoc.E-M.
N 25
29
5
17
2
3
* PrImaria .* Secundarla
Exlto
11
5
3
2
%
44%
100%
0% 100%
17.6%
100%
0%
Seis episodios fueron debidos a fibrilación ventricular: 5 primarias con una recuperación del 100 % Y 1 secundaria sin éxito.
Así mismo se resolvieron 1 episodio (100%) de taquicardia ventricular. con compromiso he modinámico. 2 episodios (100%) de bloqueo auri culo-ventricular con bradicardia severa y 3 episo dios de parada cardiorespiratoria.
Tres pacientes con disociación electromecáni ca. no respondieron a las maniobras de resucita
ción.
La estancia media hospitalaria fue de 16 días.
1.3" 1.3% 1.3% 15.5% 2.7" 0.6% 8"
0.2" 0.2% 1" 0.15 0.2"
Durante dicha estancia se registraron 3 falleci mientos en planta; 2 por 1. Cardiaca severa reagu dizada en pacientes con patrón congestivo avan zado y 1 en un paciente de 85 años con l. Cardia ca secundaria a una comunicación interventricu lar.
Previo al alta hospitalaria o dentro del primer mes de evolución. los pacientes con edad menor de 70 años fueron sometidos a una prueba de esfuerzo en bicicleta ergométrica para la estratifi cación de su riesgo e instauración del tratamien to adecuado.
Así mismo se establecieron las pautas habi tuales de prevención secundaria para cardiopatía isquémica. (Tabla XXIII).
Tabla XXIII
Prevencion
secundaria C.isquemica-Tabaquismo -Hipertension
-Hiperlipidemia -Obesidad -Actividad fisica -Stress psicosocial
-Contraceptivos
-Tratamiento medico -B bloqueantes
-Antiagregantes
-Antagonistas del calcio
-Nitritos -Antiarritmicos
-Tratamiento quirurgico
-Bypass aortocoronario
