Cólico renal complicado con dolor en fosa iliaca derecha con irradiación lumbar

(1)

Pág. 1 de 6 Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Cólico renal complicado con dolor en fosa iliaca derecha con irradiación lumbar

Autores: Sebastián García Rubio, Vanesa Garayoa Irigoyen. Centro de trabajo: Servicio de Neurología del H.U.M.S.

Email de contacto del autor principal:

sebastiangarciarubio@hotmail.com

ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 36 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de obesidad, DM tipo 2 no insulinodependiente, ITUs de repetición, I.Q:

túnel carpiano, colecistectomía por litiasis biliar. Ha estado dando lactancia materna a su hijo hasta hace unos meses. Medicación actual: Metformina 850 mg 0-1-0.

HISTORIA CLÍNICA

La paciente con los antecedentes antes referidos acude al Servicio de Urgencias por cuadro de aproximadamente 1 semana de

evolución de dolor abdominal intermitente de tipo punzante en fosa iliaca derecha que irradia a región lumbar ipsilateral, que en las últimas horas ha ido aumentando de intensidad. Asocia síndrome miccional (disuria y polaquiuria), náuseas y vómitos alimenticios aislados, diarrea acuosa sin productos patológicos de 3-4 deposiciones/día y desde ayer fiebre termometrada de hasta 38ºC.

Cuatro días antes la paciente había consultado en el Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor similar con síndrome miccional asociado sin fiebre, siendo etiquetado de cólico nefrítico no complicado, con analítica sanguínea, urinaria y radiografía abdominal dentro de la normalidad. El último urocultivo realizado por su médico de atención primaria hacía diez días era negativo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Constantes: TA: 131/74 mmHg, FC: 111 lpm, Tº: 39.5ºC.

General: Consciente y orientada. Muy inquieta y quejosa. Hiperventilando. Regular estado general. Obesa. Bien nutrida e hidratada. Normocoloreada.

Tórax: AC: ruidos cardiacos rítmicos a frecuencia taquicárdica, no se auscultan soplos. AP: normoventila en todos los campos.

Abdomen: Cicatriz de laparotomía.

Globuloso, blando y depresible. No presenta defensa. Dolor a la palpación profunda en

(2)

fosa iliaca derecha. Signo de Blumberg negativo. Signo de Murphy no valorable (colecistectomizada). Ruidos hidro-aéreos conservados. Puño percusión renal derecha positiva. Pulsos femorales presentes.

Extremidades: No edemas. No signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

ECG: RS a 109 lpm. Sin alteraciones destacables.

Analítica sanguínea: BQ: Glu: 144, Urea:

29, Creat: 0.79, Cl: 101, Na: 133, K: 4.4. HG:

13.400 leucocitos (86.7% neutrofilos), 3.83 x 10⁶ hematíesHb: 10.6, Hto: 31.9%

Analítica de orina: Nitritos ++, 40-50 leucocitos por campo x 400, 10-20 hematíes por campo x 400, flora bacteriana abundante.

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y morfología y ecoestructura normales, sin lesiones focales. Colecistectomizada. Vías biliar intrahepática y colédoco de calibre normal. Porción del pácreas visualizada sin alteraciones. Aorta abdominal visible de calibre normal. Porción de bazo visualizada sin hallazgos de interés. Ambos riñones de tamaño y morfología normal, con correcta diferenciación córtico-sinusal, sin identificarse litiasis. Ectasia pielica derecha (16 mm de diámetro anteroposterior), con repercusión sobre todos los grupos caliciales.

El uréter proximal tiene un diámetro de 14

mm. Uréter distal en su desembocadura en vejiga no dilatado. Vejiga replecionada sin alteraciones parietales. No se visualiza líquido libre intraperitoneal.

Imagen 1: Ectasia pielica derecha con repercusión sobre todos los grupos caliciales

Imagen 2: Vejiga replecionada sin alteraciones parietales

(3)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS

Dada que las características clínicas, cabe realizar el diagnóstico diferencial con los siguientes cuadros:

-Apendicitis aguda: es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente (60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico). Su máxima incidencia está entre la 2º y 3º décadas de la vida. La causa más frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. Se manifiesta con dolor abdominal que inicialmente es de tipo visceral por distensión apendicular, poco intenso y mal localizado en epimesogastrio.

Posteriormente, el dolor se localiza en fosa iliaca derecha y se hace de carácter somático, contínuo y de mayor intensidad, agravándose con el movimiento o el aumento de presión intestinal. La localización del dolor depende de la posición del ciego y de la disposición del apéndice. En el 60% de los casos, hay náuseas y vómitos siempre posteriores al inicio del dolor. Otros datos menos frecuentes son la diarrea en casos de irritación rectosigmoidea y síndrome miccional cuando se irrita la vejiga urinaria. El aumento de la temperatura cursa tras el dolor y suele rondar los 37.5-38ºC; cuando es superior a 39ºC puede sugerir una complicación evolutiva. A la exploración es típico el dolor a la palapación en fosa ilíaca derecha (punto de

McBurney), aunque el dolor varía con la posición y la longitud del apéndice. Suele existir leucocitosis moderada con desviación izquierda, aunque este dato puede faltar. El sedimento urinario suele ser normal.¹

-Gastroenteritis aguda: proceso diarreico de menos de 2 semanas de evolución. Puede acompañarse de náuseas y vómitos y dolor abdominal, que suele ser de tipo cólico y a veces muy intenso, con periodos intermitentes de mejoría completa o parcial.

Etiológicamente puede ser infecciosa (enterotoxinas, citotoxinas y gérmenes invasivos) o no infecciosa (transgresiones dietéticas, diarreas por fármacos o tóxicos, hipersensibilidad medicamentosa, colon irritable…). Las analíticas sanguíneas están indicadas en caso de fiebre mayor de 38ºC, sangre o pus en las heces, signos clínicos de deshidratación, edad superior a 65 años o patología de base que condicione inmunosupresión.² Una exploración física indistinguible de de una apendicitis aguda puede estar presente en una infección por Yersinia enterocolítica (sin embargo en la apendicitis es infrecuente la diarrea).³

-Infección del tracto urinario: son infecciones de elevada frecuencia y gran impacto sociosanitario. Se distinguen dos tipos:

complicadas (mujeres embarazadas, varones, anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario, instrumentación, alteraciones metabólicas o inmunológicas) y no complicadas (mujeres adultas sin factores de

(4)

riesgo asociados). En el 90% de los casos es monomicrobiana, siendo el E. coli en microorganismo más frecuentemente implicado (60-80%). La clínica en la ITU baja no complicada está definida por la afectación de la vejiga urinaria, con síndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional), aunque también puede acompañarse de dolor suprapúbico, hematuria y febrícula. La aparición de fiebre alta hace sospechar pielonefritis. Las infecciones de la vía urinaria superior o pielonefritis son graves y pueden provocar sepsis y fallo multiorgánico. Suelen ocurrir por ascenso de gérmenes desde la vejiga y sus manifestaciones incluyen fiebre y dolor lumbar (60%), con puño percusión renal positiva en el 50% de los casos.

El diagnóstico exige un análisis elemental y de sedimento urinario. El urocultivo puede no realizarse ante un primer episodio en mujeres sanas con síntomas típicos. Se reserva la ecografía para la sospecha de pielonefritis o anomalía estructural de la vía urinaria, sepsis, dolor cólico o inmunosuprimidos.³

-Cólico nefrítico: es el dolor originado por la distensión al paso de un cuerpo sólido (normalmente un cálculo) por el riñón y las vías urinarias. Su etiopatogenia se debe a la saturación urinaria de ciertos solutos elevada hasta la formación espontánea de cristales (oxalato cálcico, fosfato cálcico, estruvita, ácido úrico y cistina). El cuadro clínico se caracteriza por dolor agudo intermitente en fosa renal, que irradia por el trayecto ureteral

ipsilateral hasta los genitales, con síntomasvegetativos como náuseas, vómitos, sudoración y palidez. Cuando el cálculo se situa en uréter yuxtavesical pueden causar un síndrome miccional asociado. A la exploración hay aumento del dolor a la palpación del hemiabdómen afectado y puño percusión positiva.² Los cálculos de estruvita se relacionan con infecciones urinarias de repetición, hematuria e insuficiencia renal.

Según la composición del cálculo, éste podrá verse (oxalato cálcico es lo más frecuente) o no en una radiografía simple de abdomen.

Habitualmente su tratamiento pasa por la analgesia adecuada, la hidratación y la expulsión domiciliaria del cálculo con la micción. La obstrucción severa (litiasis > 10 mm), la fiebre elevada, el dolor incontrolable, la hematuria masiva y el riñón único convierten el cuadro en una urgencia que precisa hospitalización, además de precisar ecografía.³

-Enfermedad inflamatoria pélvica:

alteraciones infecciosas o inflamatorias de los órganos situados en la pelvis menor (por ejemplo salpingitis). Es más frecuente en mujeres jóvenes. Su importancia radica en las secuelas que puede causar (entre ellas la esterilidad). Entre sus factores de riesgo están:

abortos, promiscuidad sexual, cirugía cervical, parto y DIU. Suele ser de etiología polimicrobiana. Su diagnóstico clínico se basa en los criterios de Haber (mayores: dolor en abdomen inferior, dolor a la movilización del

(5)

cérvix, dolor a la exploración anexial, historia de actividad sexual en los últimos meses, ecografía no sugestiva de otra patología y menores: Temperatura > 38ºC, leucocitosis >

10.000, VSG elevada y demostración de gonococo o Chlamydia en exudado cervical).

Su diagnóstico definitivo puede precisar de laparoscopia.²

-Embarazo ectópico: gestación anidada fuera de la cavidad uterina (más frecuentemente en la porción ampular o ítsmica de la trompa de Falopio). La tríada clásica consiste en amenorrea, metrorragia y dolor, aunque puede simular cualquier otro proceso ginecológico, pudiendo ser incluso asintomático. Si cursa con rotura tubárica puede provocar un abdomen agudo con shock.²

-Torsión anexial: tumoración anexial libre y móvil cuya torsión puede provocar náuseas y vómitos y febrícula, causando dolor localizado e intermitente en el lado afecto. La intensidad aumenta según la oclusión vascular se va haciendo más completa, pudiendo provocar un abdomen agudo.²

EVOLUCIÓN

El dolor cedió con la analgesia pautada, lográndose un reposo tranquilo. Con la ecografía se logra el diagnóstico de cólico renal complicado con ectasia uretero-pielo- calicial y la paciente pasa a valoración del Servicio de Urología, que decide ingreso urgente.

DIAGNÓSTICO FINAL

Cólico renal complicado que ingresa a cargo del Servicio de Urología para colocación de catéter ureteral derecho. Durante su ingreso se objetiva mediante realización de opacificación por catéter una litiasis de 7 mm en tercio medio de uréter derecho que produce ectasia ureteropielocalicial de grado II. A través de ureterorrenoscopia derecha se consigue fragmentar con litotricia y extraer con pinza los fragmentos litiásicos, siendo la paciente dada de alta sin complicaciones.

DISCUSIÓN

El interés de este caso, en nuestra opinión radica en, además de su elevada frecuencia de aparición en los servicios de urgencia, la peculiaridad de su presentación. La localización e irradiación del dolor en nuestro caso no es la clásicamente descrita en la literatura (más bien sigue la dirección inversa), y además la cronología en la presentación de los síntomas nos planteó un amplio diagnóstico diferencial, que debía resolverse con rapidez dado el carácter de la asistencia urgente. En primer lugar la apendicits no encajaba en su curso temporal, a pesar de que el patrón del dolor y los síntomas acompañantes eran muy sugestivos. La gastroenteritis aguda como único diagnóstico era poco consistente en nuestro caso, ya que no explicaría el síndrome miccional ni el dolor lumbar. Al tomarse como síntoma

(6)

cardinal la sintomatología miccional y el dolor en fosa iliaca derecha, la patología nefro-urológica fue la que tomó mayor relevancia. La realización de la ecografía abdominal en nuestro caso estaba claramente indicada por la bibliografía citada. En nuestro caso esta prueba complementaria logró el diagnóstico y facilitó el planteamiento de un plan terapéutico, pero cabe reseñar que de no haber objetivado patología del tracto urinario tendría que haberse planteado la realización de una ecografía ginecológica para proseguir con el diagnóstico diferencial.

BIBLIOGRAFÍA

1 C. Rozman, F. Cardellach. Farreras:

Medicina Interna. Elsevier. 2008 (16ª ed).

2 L. Jimenez Murillo, F.J. Montero Pérez.

Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación.

Elsevier España, 2009 (4ª ed.).

3 Varios autores. Cliniguía: actualización en diagnóstico y terapéutica. EviScience publicaciones, 2011.