Valeria Eller 2012 Embarazo y fiebre. domingo 17 de junio de 12

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Embarazo y fiebre

Valeria Eller 2012

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domingo 17 de junio de 12

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Cambios fisiológicos en Embarazo



> gasto cardíaco



> consumo de oxígeno



< capacidad vital pulmonar



Taquicardia y <RVS



cambios inmunológicos peor respuesta a infección.



Anemia fisiológica



GI: < vaciamiento“abdomen lleno”

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Causas de fiebre



Mismas que en adultas “sanas”



Mileeeeees



Más predispuestas a algunas



Curso clínico diferente a no embarazada



Consecuencias en feto o parto



Exclusivas embarazo

(5)

Infección Tracto Urinario



Cambios que predisponen:



vaciamiento vesical incomplejo



estasis urinaria



aumento de reflujo vesicoureteral



aumento de pH urinario.



Hasta en el 15%



Mayor predisposición a hacer PNA



20-40% de las Embarazas con

bacteriuria asintomática hacen PNA



Mayor en multíparas en 2° trimestre

(6)

Infección Tracto Urinario



Factores de riesgo: ITU previa



Riesgos para el feto:



Anormalidades congénitas



Parto prematuro por rotura de membranas



Bajo peso al nacer



Diagnóstico



Bacteriuria significativa: dos cultivos con conteo de 10 5 UFC



Microorganismos : similar a no Emb. : E.

Coli



Menos frecuentes:

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Infección tracto urinario



Tratamiento: seguridad de madre y feto + cobertura de microorganismo

 FDA categoría B



Cefalosporinas y penicilinas



Duración: PNA: recomendación 7-10 días.

 Controversia en ITU baja. Dosis única en Urgencia? Faltan estudios/ problema

seguimiento.



No hay estudios en embarazadas y nuevas bacterias con resistencias Ab

 se imita a no embarazada.

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Neumonia



19060’: 6-8 /1000 P



1980’: 0,4-0,8 /1000 P

 con leve incremento posterior



F d R:

 > a mayor tiempo de gestación (mecánica)

 Comorbilidades: asma + anemia

 Corticoides preparto



Diagnóstico

 síntomas: disnea, fatiga, disconfort torácico (todas las E!)

 Ojo con disnea y tos!

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Neumonia



Patógenos similar a no embarazadas:



St. Neumoniae, H. Influenzae, legionella



Dg diferencial:



EPA no cardiogénico (pre-eclampsia)



Neumonia aspirativa



TEP



Tratamiento:



ABC / según gravedad O2, etc



AB: Penicilinas, macrólidos, y cefalosporinas



Evitar a menos de que cultivo requiera:

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Varicela y embarazo



10% embarazadas susceptibles



Incidencia : 0,5-3 / 1000 embarazos



Importancia por MM

 1960’: 41%  actual <5%



Riesgos para feto:

 < 20 sem: 1%: anormalidades de EE

 V. materna 21 preparto  Varicela benigna RN

 V. materna 4 d pre /2postparto  20-30%

mortalidad RN



Diagnóstico

 Clínica: lesiones compatibles

 No realizar amniocentesis: niveles no se correlacionan con clínica

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Neumonitis por Varicela

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Neumonitis por Varicela



Varicela 5-14% Neumonitis  2-35%

mortalidad

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Neumonitis por Varicela



Varicela 5-14% Neumonitis  2-35%

mortalidad



Fase precoz:

▪ Rush cutáneo

▪ 6 días: St. Respiratorios (tos seca, disnea de esfuerzo, hipoxemia leve)

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Neumonitis por Varicela



Varicela 5-14% Neumonitis  2-35%

mortalidad



Fase precoz:

▪ Rush cutáneo



Fase tardía

▪ disnea de reposo, cianosis, tos con expectoración hemoptoica

▪ Rxtx: condensación, consolidación nodular

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Neumonitis por Varicela



Varicela 5-14% Neumonitis  2-35%

mortalidad



Fase precoz:

▪ Rush cutáneo



Fase tardía



FdR:

 tabaquismo, EPOC, inmunosupresión, E. tardío

 Extensión del la erupción, rash hemorrágico

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Neumonitis por Varicela



Varicela 5-14% Neumonitis  2-35%

mortalidad



Fase precoz:

▪ Rush cutáneo



Fase tardía



FdR:

 tabaquismo, EPOC, inmunosupresión, E. tardío

 Extensión del la erupción, rash hemorrágico



Gravedad  hospitalización:

 St torácicos, neurológicos (no cefalea), rash

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Varicela



“ Prevención Contactos cercanos”:

 indoor >1 hora , cara a cara > 5 min, contacto utensilios

 Ig varicella-zoster (VZIG)

▪ < 72 hrs post exposicón (max. 10 días post)

▪ Beneficio MM materna / protección varicela fetal?



Tratamiento

 Rash < 24 horas + 2 mitad de E. : aciclovir oral

 resto no definido

 Si grave: ECMO, Nutrición!



Tto de Neumonitis por Varicela

 Aciclovir ev : 10 mg / kg 3 veces / dia x 5 días, luego vo

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Corioamnionitis

 Infección de membranas y cavidad amniótica

 Causas:

 Infección vaginal asciende por oz cervical en rotura mb

 Hematológico

 Iatrogenia:

▪ Transabdominal post amniocentesis

▪ Cerclaje

 1-10% de los E

 > en tercer trimestre y > parto prematuro

 FdR: N° de tactos vaginales, monitorización

invasiva procedimientos vaginales, rotura precoz de mb y trabajo de parto prolongado

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Corioamnionitis



Diagnóstico clínico:

 Fiebre 85-100%

 Sensibilidad uterina

 Líquido amniótico de mal olor al romper mb.

 Taquicardia fetal y materna



Laboratorio:

 Leucocitosis desviación a izq

 Líquido amniótico: leucocitos y/o bacterias +

▪ Duda si polimicrobiano o mono.

▪ Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides bivius,

Escherichia coli, group B streptococci, anaerobic streptococci, y gram (-)

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Corioamnionitis



Riesgos:

 Bacteremia materna y/o fetal (10% cu)

 Trabajo de parto prologado:

▪ < dilatación cervical, menor respuesta a oxitocina

 > mortalidad fetal:

▪ PP, bajo peso, Infección por S. grupo B o E. Coli,

▪ inicio tardío de AB maternos



Tratamiento:

 AB ev precoz (no esperar parto!): cefoxitina , piperacillin, o combinación de ampicilina + aminoglicosido.

 Agregar Clindamicina si sospecha de Bacteroides

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Infección por S. Grupo B



Causa dominante de mortalidad materna y neonatal.(1996)

 Reducción del 70% en infección neonatal precoz pero no tardía.



Colonización materna 10% - 30%

 1 -2 enfermedades invasivas/1000 partos

 Aborto 28% de enfermedad materna

 Infección Neonatal 1.6 - 2.6/f 1000 RN vivos

 A > infección materna >> fetal

 Parto prematuro / bajo peso



Primíparas y <20 años << multíparas (4)

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Infección por S. Grupo B

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Infección por S. Grupo B

 Diagnosis (screening 35-37 sem)

 Cultivo vaginal > rectal

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Infección por S. Grupo B

 Tratamiento

 A todas con cultivo (+) o RN con infección

 Empiricamente:

▪ Trabajo de parto <37 sem (sin cultivo (-)

▪ Fiebre durante trabajo de parto o rotura mb >18h

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Infección por S. Grupo B

 Tratamiento

 Empiricamente:

 AB (6 h pre parto o intraparto):

 penicilina/ alérgicas: clindamicina, eritromicina

 Resistencias en aumento 5% / 18%

 Empirico en RN con alto riesgo

▪ Madre con infección demostrada, corioamnionitis

▪ Madre con parto previo con problemas secundarios

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Infección por S. Grupo B

 Tratamiento

 Empiricamente:

 AB (6 h pre parto o intraparto):

 penicilina/ alérgicas: clindamicina, eritromicina

 Resistencias en aumento 5% / 18%

 Empirico en RN con alto riesgo

▪ Madre con infección demostrada, corioamnionitis

▪ Madre con parto previo con problemas secundarios

 Alternativa: immunoprofilaxis madre con vacuna (polisacárido III)

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Aborto séptico



68000 muertes/ año  países en desarrollo



Clínica:



Fiebre



Dolor abdominal



Sensibilidad uterina



Variable: fiebre hasta shock séptico + EPA / SDRA, CID, TEP, colapso cardiovascular,

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Aborto séptico



Etiología polimicrobiana  ascendente

 E. coli, Bacteroides sp, anaerobios gram (-) , Stepto b-hemolítico group B y Staphylo.

 ETS: gonorrea, Chlamydia y Tricomonas.



Diagóstico:

 Clínica

 GSA, lactato, coagulación (CID)

 Pancultivos ( Cervix)

 RX abdominal : aire libre / cuerpo extraño

 US pelvica: cuerpos extraños, complicaciones de procedimientos

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Aborto séptico

Tratamiento:



ABC reanimación



AB ev: triple cobertura:



Anaerobios gram + /aerobios PNC, Ampicilina o

cefalosporina



Aerobios gram (-)  aminoglicosidos



Anaerobios gram (-) clindamicina o metronidazol



Considere VAT!

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Mastitis



Amplio espectro clínico :

desde leve eritema  SIRS + absceso



Frecuente postparto 1-30%

 >2-3 semana postparto

 < 3 meses



Mastitis + ITU = 80% infecciones postparto



4% - 8% recurrencia (Ojo sospecha

Cáncer!)



FdR:

 mastitis previa

 mala técnica lactancia: lesión pezón, vaciado incompleto

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Mastitis



Diagnóstico Clínico



Rule out Abceso  US



Pacientes tóxicas : exámenes + cultivos



Tratamiento:

 Compresas calientes, mejorar lactancia, Analgesia

 AB: Coberura para : St. aureus, St. coagulasa-negative, Strepto hemolítico groupo A y B, E. coli, Bacteroides sp.

( SAMR ); Raro: Salmonella, Mycobacteria, Candida y criptococo

 AB: cloxacillin o amoxicilina

▪ Ac. Clavulánico o cefalosporinas si falla.

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Endometritis



Infección generalizada del utero



Causa + frecuente de infección en puerperio



FdR:

 cesárea de urgencia (hasta 85% to 95% )

 <<parto vaginal (1% to 3% )

 N° tactos vaginales

 Monitoreo fetal invasivo

 Trabajo de parto prolongado



Complicaciones:

 Tromboflebitis pélvica

 Absceso pélvico (C. 4 %vs V. 2% )

 Bacteremia (C. 20% vs V 4%)

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Endometritis



Diagnóstico:

 Triada clásica:

▪ fiebre

▪ dolor abdominal bajo /sensibilidad uterina

▪ loquios de mal olor

 Lab: hemograma, hemocultivos , orina

 Cultivo cervical (Chlamydia)



Microorganismos:

 Anaerobios 80% cultivos uterinos

 Aerobios 70%  infección tardía (3–6 d) postparto

 Común: Anaeobios gram (+): St grupo B,

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Endometritis



Tratamiento :



AB de amplio espectro: Clindamicina + gentamicina



Respuesta a las 48 horas  mantener al menos 48 horas más



Sin respuesta > 48 h Enterococo?

 ampicilina



Si persiste falla terapia

 complementar estudio diagnóstico

 Complicaciones : tromboflebitis séptica, trombosis vena ovárica, absceso pélvico.

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“Mis



Paciente “ especial”

 <reserva

 2 pacientes



Manejo inicial mas agresivo



Volumen



Antipiréticos (fármacos seguros)



AB precoz



Algoritmo diagnóstico diferenciales

 Síntomas

 Trimestre

