Capítulo 74. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Dr. Ernesto Vicente Peña Dra. Belkis Mercedes Vicente Sánchez
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se conoce oficialmente desde el año 1981, momento en el que se detectan los primeros casos en los EE. UU. (Nueva York y San Francisco); no obstante, en las centurias del famoso vidente Michel de Nostredame (1503-1566) se habla de “una rara enfermedad que aparecerá al final del segundo milenio la cual erradicará a un tercio de la pobla- ción mundial”, coincidiendo esto con la década de los 80, en la que se detectan los primeros casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
En el año 1993, los Centros del Control de Enfermedades (CDC, siglas en inglés) amplían la de- finición de síndrome de inmunodeficiencia adquirida para vigilancia epidemiológica, y se plantea que todo adolescente y adulto infec tado por el VIH que tengan evidencia clínica y de laboratorio de una inmuno deficiencia severa tiene sida.
Inmunodeficiencia severa. Se define como un recuento absoluto de linfocitos CD4 menor que 200 linfocitos/mm3 o un porcentaje de CD4 menor que 14 %.
Clasificación
De acuerdo con el recuento de CD4 y el cuadro clínico se tienen tres ran gos de laboratorio y tres categorías clínicas que dan una matriz de nueve categorías clínicas mutuamente excluyentes (Tabla 74.1).
Tabla 74.1. Categorías clínicas mutuamente excluyentes, según rangos de laboratorio (atendiendo al recuento de CD4) y categorías clínicas
Laboratorio Categorías clínicas
Recuento de linfocitos CD4/mm3
Mayor que 500 A1 B1 C1
De 200-499 A2 B2 C2
Menor que 200 A3 B3 C3
Donde:
Recuento de CD4 indicador sida.
Categorías clínicas: A (A1- A2 - A3), B (BI - B2 - B3) y C (C I - C2 - C3) condiciones indicadoras de sida.
Los pacientes afectados de sida son aquellos que estén en la categoría C (C1-C2-C3) y los que tengan menos de 200 CD4 (A3-B3).
Categoría A. Adulto con VIH que tenga una o más de las condiciones siguientes:
1. Infección asintomática por VIH.
2. Linfoadenopatía persistente generalizada (LPG).
Categoría B. Incluyen las condiciones siguientes:
– Candidiasis vulvovaginal persistente (por más de 1 mes).
– Candidiasis orofaríngea.
– Displasia cervical moderada o grave o carcinoma in situ.
– Síntomas B que persistan más de 1 mes.
– Leucoplasia vellosa oral.
– Herpes zoster que incluye al menos dos episodios distintos o más de un dermatoma.
– Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
– Enfermedad inflamatoria pélvica; particularmente si está complicada con abscesos tuboováricos.
– Neuropatía periférica.
Categoría C. Sus condiciones están fuertemente asociadas con inmuno deficiencias graves, y causan gran morbilidad y mortalidad:
– Candidiasis de los bronquios, tráquea o pulmones.
– Candidiasis esofágica.
– Cáncer invasivo del cuello.
– Coccidiomicosis extrapulmonar.
– Criptococosis extrapulmonar.
– Criptosporidiasis intestinal crónica (más de 1 mes de duración).
– Enfermedad por Citomegalovirus (CMV) en un lugar diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos.
– Encefalopatía por VIH (demencia).
– Herpes simple mucocutáneo con úlceras crónicas de más de 1 mes de duración o que produzca bronquitis, neumonitis o esofagitis.
– Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
– Isosporiasis intestinal crónica (más de 1 mes de duración).
– Sarcoma de Kaposi (SK).
– Sarcoma inmunoblástico (o término equivalente).
– Linfoma de Burkitt (o término equivalente).
– Linfoma cerebral primario.
– Enfermedad por Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii, diseminada o extrapulmonar.
– Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
– Neumonía por Pneumocystis carinii (PCP).
– Toxoplasmosis cerebral en pacientes de más de 1 mes de edad.
– Sepsis recurrente por especie de Salmonella diferente a Salmonella typhi.
– Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
– Neumonía recurrente.
– Síndrome de desgaste.
Diagnóstico
Se realiza mediante la presencia de las manifestaciones clínicas descritas en la clasificación y los resultados de los complementarios.
Exámenes complementarios
Se indican los estudios siguientes:
– Carga viral: ofrece un pronóstico superior del riesgo de un paciente para sufrir la progresión de la enfermedad; asimismo, sirve para tomar las deci siones sobre el tratamiento individual y para eva- luar la eficiencia de los fármacos antirretrovirales.
– Recuento de CD4: continúa siendo fiable para pronosticar el riesgo del desarrollo de las enfermeda- des oportunistas; indica el momento apropiado para iniciar su tratamiento y profilaxis.
– Hemograma con diferencial.
– Eritrosedimentación.
– Transaminasa glutámico oxalacética (TGO)-transaminasa glutámico pirúvica (TGP).
– Lactatodeshidrogenasa (LDH): sirve como orientación para el diagnóstico de la neumonía por Pneu- mocystis jirovecii.
– Creatinina-glucemia.
– Parcial de orina.
– Heces fecales: buscar criptosporidiasis, isosporidiasis y otras parasitosis.
– Antígeno temprano (IFI) de toxoplasma.
– Serología micológica: histoplasma, aspergiliosis, candidiasis, etc.
– Serología viral (CMV, HSV, EBV).
– Marcadores serológicos de los virus de la hepatitis A, B y C.
– Antígeno p-24 y anticuerpo anti-p-24.
– Rayos X de tórax.
– Tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo: si es necesario.
– Ultrasonido abdominal: si es necesario.
– Punción lumbar (PL) con todos los cultivos: si es necesario.
– Esputo bacteriológico, BAAR y micológico.
– Serología para criptococos: si es necesario.
– VDRL.
La indicación para estos exámenes varía, según el cuadro clínico que pre senta el paciente.
Tratamiento
El tratamiento consta de tres partes fundamentales:
– Tratamiento profiláctico o preventivo.
– Tratamiento de las enfermedades oportunistas.
– Tratamiento medicamentoso contra el VIH.
Tratamiento profiláctico o preventivo
El tratamiento ideal en estos momentos es el preventivo e incluye:
– Vacunas: no disponibles.
– Mantener una pareja fija.
– Uso de preservativo o condón.
– Practicar el sexo seguro.
– Practicar la circuncisión.
Tratamiento de las enfermedades oportunistas
Está dirigido a tratar y prevenir las enfermedades oportunistas, así como a prolongar los años y mejorar la calidad de vida.
Este tratamiento se fundamenta en el número de CD4:
– Más de 500 células: generalmente las personas con recuento de CD4 superior a 500 células/mm3 no están en riesgo de infecciones oportunistas.
– Entre 200-500 células/mm3: se pueden presentar las enfermedades siguientes:
• La candidiasis (aftas).
• Sarcoma de Kaposi: es causado por el virus del herpes humano tipo 8. Antes de la introducción de la terapia antirretroviral, 1 de cada 5 pacientes con sida desarrollaban sarcoma de Kaposi.
– Entre 100-200 células/mm3: las infecciones oportunistas que se pueden presentar:
• Pneumocystis jirovecii (carinii): la Pneumocystis jirovecii es una infección por hongos, y es la en- fermedad oportunista que con mayor frecuencia causa la muerte en pacientes con VIH.
• Tuberculosis pulmonar.
• La histoplasmosis y coccidioidomicosis.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
– Entre 50-100 células/mm3: las infecciones oportunistas que se pueden presentar:
• Toxoplasmosis: es causada por el parásito Toxoplasma gondii que pueden causar encefalitis y la enfermedad neurológica en pacientes con recuentos bajos de CD4. El parásito es transportado por los gatos, aves y otros animales y también se encuentra en el suelo contaminado por heces
de gato, es posible encontrarlo en la carne, especialmente carne de cerdo. La toxoplasmosis es tratable con terapia agresiva, y se recomienda la profilaxis en pacientes con recuentos bajos de CD4 (por lo general menos de 200 células/mm3).
• Criptosporidiosis: es una enfermedad diarreica causada por un protozoo llamado Cryptosporidium, la cual puede convertirse en una enfermedad crónica.
• Infección criptocócica o criptococosis: es causada por un hongo que entra en el cuerpo a través de los pulmones y puede extenderse al cerebro, causando meningitis criptocócica. En algunos casos, también puede afectar a la piel, el sistema esquelético y el tracto urinario. Esto puede ser una infección mortal, si no se detecta y se trata de manera adecuada con medicamentos antimicóticos.
Aunque esta infección se encuentra principalmente en el sistema nervioso central, se puede difun- dir a otras partes del cuerpo.
– Entre 50-100 células/mm3: las infecciones oportunistas que se pueden presentar:
• Infección por Citomegalovirus: este es un virus extremadamente común que está presente en to- das las partes del mundo. Se estima que la mayoría de la población ha tenido infección por Citome- galovirus al cumplir los 40 años de edad. La infección por Citomegalovirus puede ser transmitida por la saliva, la sangre, el semen y otros fluidos corporales. Puede causar enfermedades leves, y muchas personas nunca tienen síntomas, aunque otras presentas síntomas visuales y gastrointes- tinales.
– Menos de 50 células/mm3: las infecciones oportunistas que se pueden presentar:
• Complejo Mycobacterium avium: es un tipo de bacterias que se pueden encontrar en el suelo, el agua y en muchos lugares en el medio ambiente. Estas bacterias pueden causar enfermedades en las personas con VIH y recuentos de CD4 inferiores a 50 células/mm3. Las bacterias pueden infectar los pulmones o los intestinos o, en algunos casos, pueden llegar a ser “difundidos” al orga- nismo. Esto significa que se puede extender a la corriente de la sangre y otras partes del cuerpo.
Si esto ocurre, puede ser una infección potencialmente mortal.
Tratamiento medicamentoso contra el VIH
Se fundamenta en el uso de antivirales del tipo inhibidores de la transcriptasa reversa (RT) y del tipo de los inhibidores de las proteasas (IP). Inhibidores de la fusión, los inhibidores de la integrasa y los antagonistas del CCR5.
Fármacos inhibidores de la transcriptasa reversa:
– Análogos (los más usados).
– No análogos.
Entre los análogos se tienen:
– Zidovudina (AZT) o retrovir: 400-600 mg; cápsulas de 100-250 mg; solución por vía oral:
100 mg/10 mL; bulbo: 200 mg/mL.
– Didanosina (dd) o VIDEX: 150 mg/día; cápsula de 50-100-150 mg.
– Zalcitabina (DDC) o hivid: 0,75 mg/kg cada 8 h; si pesa más de 40 kg, 1 tableta diaria; comprimi- dos: 0,375 mg-0,750 mg.
– Lamivudina (TC) o epivir: 150-300 mg cada 12 h; comprimidos: 150 mg.
– Stavudina (DT) o zerit: si pesa menos de 60 kg = 30 mg cada 12 h; si pesa más de 60 kg = 40 mg cada 12 h; comprimidos: 5-15-20-30-40 mg (no usar con zidovudina).
– Combivir® (lamivudina 150 mg más ziduvudina 300 mg) 1 tableta cada 12 h.
– ABACAVIR (300 mg): 1 tableta cada 12 h.
Entre los no análogos se encuentran:
– Nevirapina (viramune) tabletas 200 mg: 200 mg cada 12 h (400 mg día).
– Efavirenz (sustiva) oral: 600 mg cada 24 h.
– Delavirdina (rescriptor).
Inhibidores de las proteasas (no usarlos solos). En los últimos años se han obtenido resultados importantes con esta nueva clase de antivirales; las cuales se caracterizan por una alta actividad antiviral traduciéndose esto en una disminución marcada en la carga viral y un aumento de los linfocitos CD4.
Se utilizan combinados con los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos:
– Saquinavir (invirase): 600 mg cada 8 h.
– Ritonavir (norvir): 600 mg cada 12 h.
– Indanavir (crixivan): 800 mg cada 8 h.
– Nelfinavir (viracept): 750 mg diario.
– Atazanavir 300 mg + 100 mg de ritonavir diario, con alimentos.
– Lopinavir/ritonavir kaletra (Abbott) 200/50 mg, dos comprimidos cada 12 h; con o sin alimento.
Inhibidores de la integrasa. Los medicamentos que incluye son:
– Raltegravir: nueva clase de antirretroviral: se utiliza ante el fracaso de otras terapias. Comprimidos recubiertos (400 mg). Posología: 400 mg cada 12 h.
– Elvitegravir de Gilead Sciences: no está disponible como fármaco independiente. Actualmente (2012) está aprobado en EE. UU. como parte de una combinación a dosis fija (Stribild®, se explica más adelante en este capítulo). En Europa está siendo valorado aún. Se administra por vía oral una sola pastilla al día.
– Dolutegravir de ViiV Healthcare: actualmente en vías de desarrollo (actualmente en fase II-III). Se administra una vez al día.
Antagonistas del CCR5. Son anticuerpos monoclonales dirigidos contra estos correceptores: inhibe selectivamente la interacción entre el receptor CCR5 humano y la proteína gp 120 viral, impidiendo que el VIH entre en la célula:
– Maraviroc: comprimido de 150 y 300 mg. Posología: 150; 300 o 600 mg cada 12 h.
Inhibidores de la fusión o de entrada. Inhiben el proceso de fusión del complejo glucoprotéico gp 120/gp 41 de la cubierta viral con la membrana celular, impidiendo la penetración del virus:
– Enfuvirtida: polvo mezclable con agua estéril. Posología 90 mg cada 12 h por vía s.c., en el brazo, la cara anterior del muslo o en el abdomen.
– Combinaciones fijas: unión de varios principios activos en un solo comprimido o cápsula:
• Combivir® = AZT + 3TC. Comercializado por Glaxo Smith Kline. Produce reacciones secundarias como lipodistrofia en la mayoría de los pacientes, tras el uso continuado.
• Trizivir® = ABC + AZT + 3TC. Comercializado por Glaxo Smith Kline. Actualmente considerado terapia subótpima.
• Kaletra® = lopinavir + ritonavir. Tiene alta potencia, similar a invirase (saquinavir) y con frecuen- cia se utiliza para casos de resistencia viral. Tiene efectos secundarios, principalmente el aumento de los niveles de lípidos en sangre. Comercializado por Abbott.
• Kivexa® (nombre en Europa) o Epzicom® (nombre en EE. UU.) = ABC + 3TC. Dosis única diaria.
Como efectos secundarios produce reacciones alérgicas potencialmente mortales y que eleva los lípidos en sangre. Comercializado por Glaxo Smith Kline.
• Truvada® = tenofovir + emtricitabina. Dosis única diaria. Comercializado por Gilead HYPERLINK.
• Atripla® = tenofovir + emtricitabina + efavirenz. Dosis única diaria. En EE. UU., comercializado por Gilead HYPERLINK.
• Complera® / Eviplera® = tenofovir + emtricitabina + rilpivirina. Dosis única diaria. Utilizado solo en pacientes que inicien tratamiento y que tengan baja carga viral, por el riesgo mayor de fracaso terapéutico que con Atripla®. Comercializado por Gilead Sciences.
• Stribild® = tenofovir + emtricitabina + elvitegravir + cobicistat. Dosis única diaria. Conocido como Quad antes de su aprobación, comercializado por Gilead Hyperlink. Su uso está recomendado por el Departamento de Salud de EE. UU., como tratamiento alternativo (no preferente) en pacien- te naive, debido a los pocos datos en mujeres y en pacientes con enfermedad avanzada, y que tengan preservada la función renal por el posible efecto en el riñón de dos de sus componentes (tenofovir y cobicistat).
Las condiciones para inicio del tratamiento son:
– Evaluación del recuento de CD 4 para el inicio de tratamiento antirretroviral (TARV):
• Menos de 200 células/mm3: tratar independientemente del estadio clínico.
• De 200-350 células/mm3: se recomienda, debido a que se considera que en este nivel existe una deficiencia inmunológica funcional.
• De 350-500 células/mm3: no se recomienda tratamiento; excepto algunas condiciones especiales.
El tratamiento antirretroviral para adultos y adolescentes:
– Paciente sintomático: tratar a todo paciente con infección por VIH sintomática (eventos B y C de la clasificación de los CDC de 1993), independientemente de su nivel de CD4+ y su carga viral plas- mática.
– Paciente asintomático:
• Tratar a todo paciente con infección por VIH asintomática con CD4+ menores de 200 células/mm3 (eventos A3 de la clasificación de los CDC de 1993). Recomendado tratar a pacientes con CD4+
entre 200-350 células/mm3 independientemente de su carga viral.
• Embarazadas.
• Accidentes laborales con riesgo.
– Se puede considerar ofrecer tratamiento a los pacientes, si las cifras de linfocitos CD4 están entre 350-500 células/mm3, si tiene alguna de las condiciones siguientes:
• Carga viral plasmática (CVP) mayor que 100 000 UI o con determinadas comorbilidades, como cirrosis hepática, hepatitis B con indicación de tratamiento; nefropatías, neoplasias, entre otras enfermedades.
Nuevas sugerencias para el inicio de la terapéutica antirretroviral:
– Carga viral >100 000 UI, independiente del conteo de CD4.
– Disminución rápida del conteo celular >100 células/año.
– Infección activa por virus de la hepatitis C (VHC).
– Riesgo alto de enfermedad cardiaca.
– Porciento de CD4 <14 %.
– Edad >55 años.
– Personas con parejas que son VIH positivos.
Combinaciones recomendadas para la terapia inicial de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana:
– NRTI NNRTI/PI:
• AZT + 3TC lopinavir/ritonavir.
• TDF + 3TC más efavirenz.
• TDF + FTC nevirapina.
• ABC + 3TC.
– Alternativas:
• AZT + FTC fosamprenavir/ritonavir.
• d4T + 3TC saquinavir/ritonavir.
• Atazanavir/ritonavir.
• AZT + 3TC + ABC.
Leyenda:
NRTI: inhibidores reverso transcriptasa nucleósido.
NNRTI/PI: inhibidores reverso transcriptasa no nucleósido.
AZT: zidovudina (retrovir).
3TC: Llamivudina (epivir).
TDF: tenofovir.
FTC: emtricitabine.
ABC: abacavir.
d4T: stavudina (zerit).
Motivos principales para evaluar cambio de terapia antirretroviral (TARV):
– Fracaso terapéutico.
– Efectos secundarios agudos.
– Efectos secundarios a largo plazo.
Exposición ocupacional
Este tópico es uno de los más importantes al respecto del trabajo del personal de salud con los pacientes afectos de VIH/sida.
Se considera la conducta a seguir con el personal de salud que pueda tener un accidente que im- plique un alto riesgo biológico.
Epidemiología de la exposición ocupacional
La exposición percutánea a la sangre infectada con VIH se asocia a un alto riesgo de infestarse con dicho virus y padecer la enfermedad (VIH/sida). El riesgo fluctúa entre 1 en 300 a 1 en 400 exposicio- nes, o lo que es igual a 0,3 %. Compárese esto, al riesgo que se corre cuando ocurre una exposición mucocutánea, el cual es de 0,09 %.
El riesgo de transmisión a través de la piel no está establecido totalmente; pero se cree que es inferior al de la exposición mucocutánea (0,09 %).
Los accidentes ocurridos a enfermeras y técnicos de laboratorio, ocurren después de recibir un único pinchazo con sangre de un paciente infectado por el VIH y portador de una enfermedad avanzada.
Conducta a seguir
Ante un accidente con exposición a sangre, fluidos o tejidos potencialmente contaminados se debe tomar rápidamente las medidas siguientes en el personal que ha presentado un accidente de este tipo:
– Conducta inmediata:
• Irrigue y lave con agua y jabón.
• Debe ser visto por el epidemiólogo o médico a cargo en un término no mayor de 72 h (preferible- mente antes de las 4 h).
– Determine el riesgo asociado a la exposición:
• Evalúe la fuente de donde proviene el accidente.
• Evalúe a la persona expuesta y el tipo de exposición.
• Aplique profilaxis posexposición a la persona afectada con riesgo de infectarse.
• Lleve a cabo seguimiento y consejería del afectado(a).
• Advierta a la persona que debe acudir al médico en caso de presentar cualquier síntoma o enfer- medad aguda durante el periodo de seguimiento.
Profilaxis posexposición a la persona afectada con riesgo de infectarse:
– Si el paciente que provocó el accidente es sero-positivo, pero no es marcador de sida, aplíquese a la persona afectada en el accidente, los medicamentos siguientes:
• AZT: zidovudina (retrovir): cápsula de 100-250 mg, 1 cápsula cada 12 h por 30 días.
• 3TC: lamivudina (epivir): tableta de 150 mg, 1 tableta cada 12 h por 30 días.
– Si el paciente que provocó el accidente, ya marca sida, aplicar el siguiente tratamiento a la persona afectada en el accidente:
• AZT: zidovudina (retrovir): cápsula de 100-250 mg, 1 cápsula cada 12 h por 30 días.
• 3TC: lamivudina (epivir): tableta de 150 mg, 1 tableta cada 12 h por 30 días.
• Indanavir (crixivan): 800 mg cada 8 h.
Bibliografía
Atlanta, C.D.C. (2014). Quick Reference Guide-Laboratory Testing for the Diagnosis of HIV Infection: Updated Recommendations. Atlanta. USA.
Henry Marur, Letha Healy, Colleen Hadegan (2013). Tratamiento de la Infección por SIDA. En: Tratado de Medicina Interna. 24 ed. Editorial Elsevier. Barcelona. España. Cap. 396, p. 2186.
http://www.dmedicina.com/enfermedades/infecciosas/sida
http://www.geosalud.com/vih-sida/infecciones-oportunistas.html Revisado enero 2015
Ministerio de Salud Pública (2014). Estrategia de prevención de la transmisión materno-infantil del VIH y la Sífilis Congénita.
Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission (2015). Re- commendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. AIDSinfo.
Vicente Peña, E., Vicente Sánchez, B. M. (2012). Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. En: Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna. 1ra ed. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. Cuba. Cap. 83, p. 613.
– La aromaterapia para prevenir y tratar las crisis epilépticas:
• Masajes, 10 gotas en 60 mL de aceite mineral o de almendras, puedes aprovechar los puntos de acupresión.
• Aplicación al pañuelo, 2 gotas de aceite esencial es útil, cuando se está mucho tiempo fuera de la casa.
• Perfumes, aplicar 2 atomizaciones en la ropa que va a usar, de un perfume elaborado con aceites esenciales que se enumeraran posteriormente.
– Emplastes, actualmente se utilizan colocando sobre la piel, la pomada, linimento o tintura obtenidas y se tapa con un plástico y se cierra con esparadrapos, de tal modo que quede sin aire, el propio calor corporal ayuda que la penetración por la piel sea efectiva.
Aceites esenciales recomendados: la palabra aceite puede traer confusión, ya que la mayor parte de su composición no es grasa. Se trata de sustancias muy volátiles que, gracias a estas características, son captadas rápido por el olfato. Las más usadas en las epilepsias son:
– Aceite esencial de manzanilla: tener precaución en la mujer embarazada, se reporta por algunos estudios que el uso continuado de la manzanilla suele provocar estimulación del útero, aumentando el riesgo de abortos espontáneos.
– Aceite esencial de lavanda.
– Aceite esencial de Ylang Ylang.
Estado de mal epiléptico
El estado de mal epiléptico (EE) (status epilepticus), es una de las emergencias médicas. Una com- plicación de la epilepsia no controlada o también puede ser una manifestación inicial de una lesión o agresión del sistema nervioso central. Precisa de un diagnóstico rápido y de un tratamiento temprano y enérgico.
La Liga Internacional contra la Epilepsia define el estado de mal epiléptico como: un estado que se caracteriza por una crisis de duración prolongada o crisis que se repiten, las cuales persisten al menos 30 min o que se repiten frecuentemente sin que ocurra recuperación entre los ataques.
Con otras palabras, es una afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis recurren- tes mayores de 30 min o series de crisis, en la que la conciencia no se recupera entre las crisis en un periodo mayor de 30 min.
Epidemiología
La incidencia anual oscila entre 35-45 por 100 000 habitantes, de los cuales entre el 20-25 % serán estados epilépticos no convulsivos. La incidencia es más alta en grupos más jóvenes, disminuye hacia las edades medias y tiene un ligero incremento hacia la sexta y séptima décadas de la vida. La prevalencia oscila entre 3-10 casos por 1000 habitantes. En Cuba se encontraron cifras de 4-6 casos por 1000 habitantes.
Clasificación
Pueden existir tantos tipos de estados epilépticos como variedad de crisis epilépticas.
– Según el tipo de crisis:
• Tónico-clónico.
• Mioclónico.
• Ausencia.
• Parcial simple.
• Parcial complejo.
• Otros.
– Según la edad de la persona:
• En la infancia.
• En el adulto.
• En el anciano.
– Según la enfermedad subyacente:
• En personas con retraso mental.
• Anomalías en el desarrollo cerebral.
• Síndrome de Lennox-Gastaut.
– Otras causas:
• Personas en coma.
• Daño cerebral agudo hipóxico-isquémico.
• Encefalopatías toxicometabólicas.
• Encefalopatías físicas.
• Fase terminal de enfermedades degenerativas.
• Encefalopatías agudas víricas o inflamatorias.
Diagnóstico
El médico debe tener presente las condiciones siguientes:
– Que las crisis generalizadas sean continuas, con una duración mayor de 5 min.
– La presencia de crisis clínica intermitente durante un periodo de 15 min.
– Crisis eléctricas (descargas continuas en el electroencefalograma sin manifestaciones clínicas) du- rante un periodo de, al menos, 15 min.
– Las crisis mayores de 5 min no son comunes y se recomienda el tratamiento lo antes posible, evi- tando la hipoxia y las secuelas que pueden ser permanentes.
Cuadro clínico
El cuadro clínico está en dependencia del tipo de estado de mal epiléptico.
En los primeros 30 min de una actividad tónico-clónica continua, la liberación de catecolaminas aumenta la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la presión venosa central, la glucosa sanguínea, el flujo sanguíneo cerebral, aumenta de la temperatura corporal y se elevan las cifras de creatinfosfocinasa.
Si esta condición prevalece por más de 30 min, la presión y el flujo sanguíneo cerebral comienzan a descender hasta un punto de imposibilitar el adecuado suministro de nutrientes y oxígeno al cerebro, provocando daños neurológicos irreversibles.
Tratamiento
Una vez que se instale el estado de mal epiléptico, se deben crear las condiciones para el traslado a una unidad de cuidados intensivos, si existe; pero, sobre todo, garantizar la ventilación mecánica.
Por lo que se hace necesario lo siguiente:
– Mantener las funciones vitales.
– Identificar y tratar los factores precipitantes.
– Prevenir y tratar las complicaciones médicas.
– Administrar los medicamentos antiepilépticos en dosis suficiente para controlar el estado de mal epiléptico y prevenir su recurrencia.
Tratamiento según lugar y tiempo
Fuera de una institución de salud. Como por ejemplo el hogar, centro de estudio o laboral:
– Observación y anotar la hora de comienzo de la crisis.
– Aplicar diazepam 10-20 mg sublingual o rectal.
– Evitar traumatismos, colocar a la persona en decúbito lateral para evitar una broncoaspiración.
– Examen rápido de la persona con estado de mal epiléptico.
– Si las crisis persisten entre 2-10 min después de aplicado el diazepam, proceder al traslado al hos- pital.
Servicio de Urgencia. En este caso se debe realizar lo siguiente:
De 0-5 min:
– Medias básicas de soporte.
– Control de las funciones cardiorrespiratorias.
– Colocar la cabeza ladeada.
– Aspirar las secreciones.
– Oxígeno 7 L/min por catéter nasal o máscara.
– Si es necesario, realizar intubación orotraqueal, se puede utilizar succinilcolina a 1 mg/kg para faci- litar el proceder.
– Canalizar dos venas y mantener la hidratación con solución salina.
– Monitorear la tensión arterial, las frecuencias cardiaca y respiratoria.
– Extraer muestra de sangre para:
• Hemograma, glucemia, gasometría, electrolitos, creatinina, dosificación de drogas y antiepilépticos.
– Administrar:
• Dextrosa al 20-50 %, 1 g/kg por vía i.v.
• Tiamina 1 mg/kg i.v.
• Diazepam por vía i.v. (0,2-0,5 mg/kg) o 10 mg por vía i.v., en 5 min.
• Difenilhidantoína sódica: 15-20 mg/ kg por vía i.v., a 50 mg/min por vía i.v.
– Tomar medidas para evitar los daños físicos: aplicador con gasa para evitar mordedura de la lengua y restricción del paciente.
– Precisar las causas.
Minuto 10:
– Si no sede la crisis en 5 min: diazepam (segunda dosis) (0,2-0,5 mg/kg), administrando 2 mg/min.
Minuto 20:
– Fenobarbital sódico: 10 mg/kg por vía i.v.
– Intubar al paciente, si no se ha realizado aún.
Minuto 30:
– Considerar al paciente en estado epiléptico.
– Traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos.
– Lidocaína: 2-3 mg/kg por vía i.v. (ámpulas 1; 2 y 3 %).
– Instaurarle al paciente ventilación mecánica, si no se ha realizado.
– Monitoreo continuado.
– Mantener balance hidromineral.
– Evitar la hipertermia.
– Mantener tensión arterial media (PAM) en 130 mmHg.
– Mantener PO2 en 100 mmHg.
– Mantener difenilhidantoína sódica o fenobarbital.
1 h:
– Tiopental sódico: dosis de carga 3 mg/kg por vía i.v. en 10 min, luego1-6 mg/kg por vía i.v.
– Manitol: 0,5-1 g/kg por vía i.v. y continuar cada 4-6 h.
El esquema anterior no es el único, pero sí el más utilizado. Se puede resumir que los medicamentos más empleados en el estado de mal epiléptico son los siguientes:
– Primera línea: benzodiacepinas (lorazepam, diazepam, midazolam, clonazepam). Estas son muy efectivas y tienen una acción rápida.
– Segunda línea: fenitoína.
– Tercera línea: fenobarbital.
Estado de mal epiléptico refractario. Se define como ausencia de respuesta del estado de mal epiléptico al tratamiento de forma secuencial de benzodiacepinas, fenitoína y fenobarbital. No existe consenso para el tratamiento de esta condición y los medicamentos más empleados son:
• Ácido valproico.
• Paraldehido.
• Pentobarbital.
• Propofol.
– La administración de medicamentos como mantenimiento después que se ha controlado el estado epiléptico resulta polémica.
– Se debe valorar el enfermo, teniendo en cuenta además de la clínica, los resultados del electroen- cefalograma y los estudios imaginológicos.
Epilepsia y embarazo
En la mujer hay que tener presente que las hormonas reproductoras femeninas influyen en la actividad cerebral, actuando sobre los receptores neuronales de estrógenos y de progesteronas, y pueden alterar el umbral de las crisis epilépticas. De este modo, la expresión de las crisis epilépticas se ven afectadas por los cambios hormonales que ocurren durante la pubertad, el ciclo menstrual, la menopausia y el embarazo.
El embarazo en la mujer con epilepsia no está contraindicado, la epiléptica tiene el derecho de procrear pero, el médico está en la obligación de informarla y apoyarla con el máximo de protección de ese embarazo.
El 90 % de los embarazos de las mujeres con epilepsia llegan a buen término, es importante in- formar a la futura pareja de los riesgos, ya que son ellos los que toman las decisiones; por lo tanto, es necesario tener en cuenta lo siguiente:
– Los cambios en los fármacos antiepilépticos (FAE) se deben realizar antes de la concepción.
– No cambiar el tratamiento antes del embarazo, si hay buen control de las crisis.
– No suspender los fármacos antiepilépticos en el embarazo.
– Monoterapia en las dosis eficaces más bajas posibles.
– Tratamiento con ácido fólico 5 mg/día 3 meses antes de la concepción y durante el embarazo.
– Profilaxis con 10 mg de vitamina K oral en el último mes del embarazo.
– Protección del niño por la madre epiléptica, lo que dependerá del tipo de crisis intensidad, frecuencia y control.
– Si se aumenta la dosis de los fármacos antiepilépticos durante el embarazo, ajustar para evitar toxicidad.
– En el estrés del puerperio, la privación de sueño puede hacer reaparecer las crisis.
– Tener en cuenta la lactancia materna, que ofrece excelentes beneficios al bebe, la mujer con epi- lepsia se puede encontrar en el dilema de beneficiar a su hijo con estas bondades o temer por la trasmisión de los medicamentos al niño, esto se puede minimizar si se toman medidas como: dividir las dosis en varias tomas, lactar unas horas después de tomar la medicación, no utilizar fármacos de acción retardada y utilizar los que pasen en baja cantidad a la leche materna.
Bibliografía
Álvarez Días, T. A., Tosar Pérez M. A., Echemendía Sálix C. (2014). Medicina tradicional china. Acupuntura, moxibustión y medicina herbolaria. Editorial UH. La Habana.
Andrade Machado, E., Cornejo Ochoa J. W. (2011). Aprendizaje de la epilepsia basado en preguntas. Medellín, Colombia.
Curso de Epilepsia (2012). Atención Primaria de Salud [Clases Curso ALADE]. CIREN. La Habana.
Díaz Martínez, C. (2011). ¿Qué sabe usted de epilepsia? Editorial Oriente. Santiago de Cuba. Disponible en:
http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Revisiones/Analisis/5866
Mulet Pérez, A., Acosta Martínez B. (2013). Digitopuntura. Editorial José Martí. La Habana.
Official Journal of Intermational League Against Epilepsy (2014). ILAE Official Report: A practical clinical definition of epilepsy. Vol. 55, Issue 4, pp. 475-82, April. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.12550/full Organización Panamericana de la Salud (2014). Lineamientos para el tratamiento de las Epilepsias farmaco-
rresistentes en Cuba. La Habana.
Rodríguez Rivera, L. (2013). Para no cometer errores en la atención al paciente epiléptico. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, pp. 42-3.
Silva Brokordt, M. A., M. D. (2014). Emory University. Primer Taller de Electroencefalograma. Instituto de Neurología y Neurocirugía “Profesor Rafael Estrada González”; 7 y 8 de Nov.
Sosa Sánchez, T. M., Marrero A. (2013). Los principios de la bioética para resolver el dilema familiar y laboral de una paciente epiléptica: análisis basado en un caso clínico. Rev. Medwave. [Internet]; 13(11).
Sosa Sánchez, T. M. (2012) Epilepsia. En: Diagnóstico y tratamiento en Medicina Interna. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, Cap. 89, pp. 600-9.
Sosa Sánchez, T. M. (2013). Dilemas y conflictos de los pacientes que padecen epilepsia vascular y sus fami- liares. [Tesis en opción al grado de Máster en Ciencias en Investigaciones en Aterosclerosis]. La Habana, Cuba: Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Sosa, T. M., Fernández J. E. (2013). La bioética en la medicina familiar para la protección de la dignidad de las personas epilépticas. Rev. Medwave. [Internet]; 13(7). Disponible en: http://www.mednet.cl/link.cgi/
Medwave/Revisiones/Analisis/5749.
Sosa Sánchez, T. M. (2014). Actualización de Diagnóstico y tratamiento en Medicina Interna. En soporte físico (CD- ROM) Editorial de Ciencias Médicas. La Habana.
Sosa Sánchez, T. M. (2015). Conferencia. La Medicina Natural y Tradicional en las Epilepsias. Convención Científica Calixto García. La Habana.
