FRACTURAS COMBINADAS EN CODO Y ANTEBRAZO PEDIÁTRICO: LESIÓN
COMPLEJA Y MUY INUSUAL.
AUTORES
Diego De Godos Martínez Joaquín Núñez De Armas
Israel Rubio Saez
ANAMNESIS
Niña de 5 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias traída por sus padres tras haber sufrido caída de un metro de altura mientras jugaba subida en una
barandilla. Refiere dolor e impotencia funcional en miembro superior izquierdo.
EXAMEN FÍSICO
Deformidad en codo y antebrazo izquierdos. Herida subcentimétrica en cara volar de antebrazo. Dolor a la palpación en húmero distal y en diáfisis cubital. Impotencia funcional.
Pulsos distales conservados, exploración neurológica distal normal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicitan radiografías en proyecciones anteroposterior y lateral de codo y antebrazo. En las radiografías (figura 1) se objetiva una fractura supracondílea de húmero distal en extensión tipo III de la clasificación de Gartland, así como una fractura de diáfisis cubital asociada a luxación anterior de cabeza radial (fractura- luxación de Monteggia tipo I de la clasificación de Bado).
DIAGNÓSTICO
Fractura supracondílea de húmero distal Gartland tipo III asociada a fractura-luxación de Monteggia (tipo I) abierta (Gustilo I).
TRATAMIENTO
En la primera valoración en Urgencias, se realizó lavado de herida, inmovilización con férula braquial y administración de una primera dosis de antibioterapia intravenosa (amoxicilina-clavulánico, según protocolo hospitalario). Cuando cumplió ayunas, la paciente fue llevada a quirófano. En primer lugar, se realizó reducción cerrada de la fractura de húmero distal y fijación con dos agujas de Kirschner de 1,8 mm percutáneas.
Posteriormente, se realizó reducción cerrada de la fractura de cúbito y fijación con una aguja de Kirschner intramedular de 1,5 mm introducida de forma percutánea desde la punta
del olecranon. Se comprobó con escopia la correcta reducción de ambas fracturas y la congruencia articular, se cerró la herida en antebrazo con un punto reabsorbible y se realizó inmovilización con férula braquial.
EVOLUCIÓN
La paciente permaneció ingresada 24 horas tras la intervención, administrándose 3 dosis de antibioterapia intravenosa. Posteriormente, dada la buena evolución clínica y el control radiográfico satisfactorio (figura 2), fue dada de alta a domicilio. Una semana más tarde, se realizó una primera revisión con radiografía de control nuevamente satisfactoria. Pasado un mes desde la intervención se repitieron las radiografías y, siendo estas correctas, se
retiraron las tres agujas de Kirschner y se sustituyó la férula braquial por un yeso
antebraquial cerrado, que se mantuvo durante dos semanas más. Tras la retirada del yeso, se indicó el uso de una ortésis de protección durante 6 meses. Actualmente, tras 15 meses de evolución, la paciente no presenta dolor y realiza sus actividades de forma normal. A la exploración, presenta un ángulo de carga de 10º y movilidad completa tanto en flexo- extensión como para la prono-supinación, simétrica al codo contralateral. Las radiografías muestran la consolidación de ambas fracturas y una adecuada congruencia articular a nivel del codo (figura 3).
DISCUSIÓN
La fractura supracondílea de húmero distal es la fractura alrededor del codo más frecuente en el paciente pediátrico, suponiendo un 50-70 % del total [1]. La incidencia de lesiones tipo Monteggia es considerablemente menor, suponiendo menos del 5 % [2]. Aunque la fractura supracondílea acompañada de fractura ipsilateral de antebrazo aparece con cierta frecuencia en niños (3-13 % según las series [2]), la combinación de fractura supracondílea con una fractura-luxación de Monteggia es excepcional: en una revisión publicada en el año 2015 [2] se identificaron tan sólo 5 casos publicados entre los años 1985 y 2014. Es por ello que cuándo nos enfrentamos a una lesión de estas características la evidencia científica disponible resulta muy escasa y debemos extrapolar la información disponible acerca de otras lesiones similares (cómo la combinación de fractura supracondílea y fractura diafisaria simple de antebrazo) para responder a cuestiones sobre el mecanismo lesional, las complicaciones esperables o el método de tratamiento más adecuado.
Se sabe que la combinación de fractura supracondílea y fractura ipsilateral en el antebrazo en pacientes pediátricos es una lesión de alta energía, siendo la causa más frecuente, al igual que en nuestro caso, la caída de altura [3]. El mecanismo habitual consiste en la
caída sobre el brazo extendido, con la muñeca en dorsiflexión y el codo en extensión.
Cuanto más proximal es la fractura en el antebrazo, más difícil es que se produzca una fractura en el húmero: se considera que cuando la fractura en el antebrazo es proximal a la unión entre el tercio medio y el tercio proximal de la diáfisis, el brazo de palanca es
demasiado corto cómo para generar el momento de fuerza suficiente para producir una fractura supracondílea ipsilateral. Es por ello que la combinación más frecuente es la de fractura de radio distal con fractura supracondílea.
Debido a la alta energía de la lesión y a la combinación de dos fracturas en un mismo miembro, con el consiguiente incremento de la inflamación, debemos estar especialmente atentos a la aparición de ciertas complicaciones. Así, en un estudio de casos y controles realizado en el año 2015, Muchow et al. [4] encontraron que un 14,7 % de pacientes presentaba algún tipo de lesión nerviosa antes de recibir tratamiento, siendo este porcentaje mayor de forma estadísticamente significativa (p<0,006) que en el grupo control (formado por niños con fractura supracondílea aislada), dónde sólo el 7,8 % de los pacientes presentó esta complicación. Todos casos de lesión nerviosa se asociaban con fracturas supracondíleas tipo III de Gartland, cómo la que presentaba nuestra paciente. Por ello, al enfrentarnos a este tipo de lesiones, debemos ser especialmente minuciosos con la exploración neurológica. Además, es bien conocida la asociación de la fractura
supracondílea con el riesgo de lesión vascular. Aunque la combinación con fractura ipsilateral de antebrazo no parece aumentar la incidencia de esta complicación [4], deberemos igualmente explorar y documentar la situación vascular al atender a nuestro paciente. Existe mayor controversia con respecto al riesgo que presentan estos pacientes de desarrollar un síndrome compartimental: la mayoría de los estudios sugieren que el riesgo no está incrementado con respecto a fracturas aisladas del miembro superior [3]. Sin embargo, algunas series como la publicada por Blakemore et al. en el año 2000 [5]
reportan la aparición de esta complicación hasta en un 7 % de los casos, siendo este porcentaje mucho mayor que el hallado en pacientes con fractura única (0,6-0,7 %).
En cuanto al tratamiento, este debe aplicarse lo antes posible, debido al riesgo de
complicaciones ya mencionado y más aún considerando que en nuestro caso se trataba de una fractura abierta. Sin embargo, ¿cuál es el tratamiento más adecuado?. Los pocos casos publicados hasta la fecha difieren en este aspecto [2], ya que algunos autores
optaron por el tratamiento mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso, mientras que otros se decantaron por la fijación con agujas. En nuestro caso, decidimos realizar osteosíntesis por varios motivos: en primer lugar, la fractura supracondílea tipo III de Gartland era claramente susceptible de ser tratada mediante fijación con agujas K, por lo que no se nos plantearon dudas con respecto a esta lesión. En cuanto a la fractura de cúbito, se comprobó la inestabilidad en el control de escopia en quirófano, por lo que se decidió fijar igualmente. Además, teniendo en cuenta la posible asociación de estas
lesiones con el síndrome compartimental, nos pareció más conveniente la osteosíntesis para tratar de disminuir el riesgo de necesitar manipulaciones posteriores por pérdida de reducción. En cuanto al orden de fijación de las lesiones, decidimos dirigirnos primero a la fractura supracondílea, ya que consideramos que una vez restaurada la anatomía del húmero distal resultaría mas sencillo verificar la correcta reducción de la luxación de la cabeza radial.
En conclusión, la asociación de fractura supracondílea con fractura-luxación de Monteggia ipsilateral es una combinación extremadamente infrecuente, no exenta de posibles
complicaciones y que requiere un tratamiento urgente. El tipo de tratamiento debe decidirse en función de las características de cada una de las fracturas que componen esta lesión.
IMÁGENES
Figura 1. Radiografía lateral realizada en urgencias dónde se aprecia la fractura de húmero distal, la fractura de diáfisis cubital y la luxación anterior de la cabeza radial.
Figura 2. Radiografías de control postquirúrgicas
Figura 3. Radiografías de control en el último seguimiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dhoju D, Shrestha D, Parajuli N, Dhakal G, Shrestha R. Ipsilateral Supracondylar
Fracture and Forearm Bone Injury in Children: A Retrospective Review of Thirty one Cases.
Kathmandu Univ Med J 2011;34(2)11-6.
2. Cobanoglu M, Savk SO, Cullu M, Duygun F. Ipsilateral supracondylar humerus fracture and Monteggia lesion with a 5-year follow-up: a rare injury in a young girl. BMJ Case Report 2015.
3. Tabak AY, Çelebi L, Murath H, Yagmurlo MF, Aktekin CN, Biçimoglu A. Closed reduction and percutaneous fixation of supracondylar fracture of the forearm in children. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:1169-72
4. Muchow RD, Riccio AI, Garg S, Ho CA, Wimberly RL. Neurological and Vascular Injury Associated with Supracondylar Humerus Fractures and Ipsilateral Forearm Fractures in Children. J Pediatr Orthop 2015;35:121–125
5. Blakemore LC, Cooperman DR, Thompson GH, Wathey C, Ballock R. Compartment Syndrome in Ipsilateral Humerus and Forearm Fractures in Children. CLINICAL
ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;376: 32-38
