Laboratorios en la
carrera de Medicina
El concepto del aprendizaje de competencias viene actualizando los debates sobre la educación médica, espe-cialmente porque existe más de una perspectiva detrás de este enfoque. En el caso de la carrera de medicina de UNLaM, hemos visto sumamente necesario considerar la noción de competencias para poder dar lugar a los escenarios reales y las circunstancias bajo las cuales esas competencias se aprenden y se actúan.
Gerard y Roegiers (1993), dos autores dedicados a temas educativos, definen la competencia como “un conjunto integrado de capacidades que permite –de manera espontánea– comprender una situación y responder a ella de manera más o menos pertinente”. Asimismo, Le Boterf (1995) –otro autor que analiza las competen-cias en educación- define la competencia como un “saber-actuar, es decir, un saber integrar, movilizar y trans-ferir un conjunto de recursos (conocimientos, saberes, aptitudes, razonamientos, etc.) en un contexto dado para hacerle frente a los diferentes problemas encontrados o para realizar una tarea”.
Para Roegiers (2007) la competencia “es la posibilidad, para un individuo, de movilizar, de manera interioriza-da, un conjunto integrado de recursos con miras a resolver una familia de situaciones-problemas”.
Se trata de una construcción compleja, multifacética, multivariada, multidimensional, a menudo en relación con una situación multidisciplinaria, en particular en el campo de la medicina, que facilita algo tan importan-te como la resolución de problemas.
Siguiendo estas conceptualizaciones, en nuestro enfoque nos referimos a “competencias situadas”, es decir a un “saber hacer” localizado donde esas competencias hacen falta. Así, esta posibilidad requiere el análisis de la situación y de las propias capacidades aprendidas para responder adecuadamente, desplegando por un lado el potencial de “saber hacer” bajo las circunstancias particulares que lo requieren y por otro lado con un “hacer pensando”, para reflexionar premanentemente sobre la propia práctica.
En la carrera de medicina contamos con un escenario particular para la enseñanza y el aprendizaje de compe-tencias situadas, que es el laboratorio. El laboratorio, en su acepción tradicional, es el espacio donde pueden reproducirse una y más veces distintos experimentos, en un contexto artificial pero que logra asemejarse en gran medida a las condiciones naturales en las cuales los procesos se producen. El uso del laboratorio como recurso educativo ofrece posibilidades y limitaciones, algunas de ellas son:
Se pueden repetir observaciones y comparar cada una de ellas, sin producir cambios, ni generar daños irrepa-rables para luego modificar variables que puedan alterar los resultados.
1. Aún la visualización de un fenómeno repetido numerosas veces debe acompañarse de una lectura previa, durante y posterior al laboratorio, que sea “crítica”, que otorgue sentido y busque los límites y alcances de la información genuina y de la máxima evidencia posible, siempre de la mano de la experiencia de las personas que presencian el fenómeno.
Laboratorios en la
carrera de Medicina
o a la tecnología existente para llevarlos a cabo, sino también por razones bioéticas - profundizaremos estas cuestiones en módulos posteriores.La idea de laboratorio nos hace pensar sin lugar a dudas en un espacio lleno de tubos de ensayo, mecheros, cápsulas de Petri, dos o tres personas, habitualmente científicos, mucho silencio, de vez en cuando los comen-tarios necesarios de la evolución de algún experimento. Este escenario sugiere además la idea de descubri-mientos que toman siglos hacerse, o bien, como Frankenstein, a la construcción de un rompecabezas forzado, con piezas que apenas encajaban unas con otras.
Los laboratorios en la carrera de medicina de la UNLaM tienen distintas configuraciones ya que de ellos se espera que los estudiantes aprendan y pongan en juego distintas competencias; las prácticas que allí se reali-zan a su vez están articuladas con los aprendizaje que se integran en las asignaturas. Implementamos -hasta el momento actual de la carrera- tres laboratorios, que intencionadamente no desarrollan una disciplina, sino que responden a objetivos de diferentes unidades de aprendizaje, son los siguientes:
• Laboratorio de morfofisiología macroscópica y microscópica • Laboratorio de habilidades clínicas
• Laboratorio de desarrollo de materiales educativos
El laboratorio de morfofisiología tiene como propósito trabajar en las estructuras y el funcionamiento del cuerpo humano, tomando fundamentalmente como ejes de división los niveles macroscópico y microscópi-co; ofrece la posibilidad de que los alumnos experimenten la relación entre “laboratorio” y “labor”. A nivel macroscópico se trabaja con materiales biológicos, simuladores y otros dispositivos que posibilitan experi-mentar y comprender cómo se dan los procesos morfofisiológicos, entendidos éstos como las estructuras anatómicas y su funcionamiento, en sentido macroscópico, a tamaño real. Al nivel de microscopía, que inclu-ye una dimensión morfológica pero se extiende también al campo microbiológico, se trabaja a nivel de células y tejidos como a nivel de microorganismos, generando la posibilidad de que los estudiantes tengan la expe-riencia de observación del mundo microscópico, que ha cambiado tanto la historia de la medicina.
Hay un segundo laboratorio que se denomina de habilidades clínicas, este laboratorio tiene el propósito de complementar y potenciar los contenidos desarrollados en las distintas unidades de aprendizaje que se cursan en cada año, particularmente promoviendo el desarrollo y puesta en práctica de competencias comunicacio-nales, relaciocomunicacio-nales, semiológicas –referidas a signos y síntomas- que van consolidando las competencias situacionales específicas de la práctica profesional.
Hay un tercer laboratorio que es el de desarrollo de materiales educativos. Una currícula innovada como la que presentamos, así como organiza los contenidos integradamente y propone dispositivos de formación diferentes a los convencionales –organizados por materias – requiere recursos didácticos diversos, dinámi-cos, creativos, que den cuenta del enfoque transdisciplinario sobre los problemas de salud. El laboratorio de materiales se constituye en un espacio abierto a los estudiantes, docentes y profesionales expertos en tecnolo-gía de la comunicación para la producción de materiales educativos tales como videos, software, programas, maquetas, simuladores, textos, como parte de la generación de un acervo propio de la carrera.
Estos espacios, los laboratorios, que llamamos escenarios de aprendizaje, se complementan entre sí y con otros escenarios, es decir que no funcionan de manera fragmentada o aislada. Por ejemplo, para el escenario campo, el laboratorio de habilidades clínicas es fundamental, porque hay numerosas prácticas que se apren-den en el laboratorio que luego se pueapren-den aplicar en campo. Asimismo, maniobras o prácticas que son obser-vadas en Campo pueden ajustarse, analizarse, practicarse e internalizarse en el laboratorio de habilidades clínicas. También puede haber articulaciones en base a situaciones específicas, como la obtención de muestras en trabajo de campo que sean procesadas en el laboratorio de microscopía. En el caso de la relación con las tutorías de ABP es posible trabajar con el laboratorio de desarrollo de materiales y el de habilidades clínicas, por la posibilidad que los problemas sean presentados en soportes diferentes al texto, es decir, a través de
do los problemas, presentando el contexto en que esos problemas de salud se producen.
El laboratorio de habilidades clínicas
En el desarrollo de las tareas del médico hay una serie de competencias que se hacen imprescindibles en el encuentro con el paciente, su familia, su realidad. Escuchar, observar, pesar, medir, palpar, dialogar, realizar procedimientos, interpretar resultados, son algunas de las tantas habilidades y detrezas que los estudiantes deberán aprender para desarrollar su práctica en salud. El laboratorio de habilidades clínicas, como los demás, se inscribe en el cambio curricular que modifica la enseñanza centrada en el profesor por la enseñanza centrada en los estudiantes, y por lo tanto es una herramienta innovadora para el aprendizaje de esas habildia-des y habildia-destrezas.
En la formación de profesionales de salud se ha detectado que durante los estudios de grado hay pocas opor-tunidades para la adquisición de habilidades clínicas y procedimientos prácticos, por eso la implementación temprana de espacios como estos laboratorios se vuelve relevante, ya que mediante talleres, los alumnos pueden lograr el aprendizaje de las principales habilidades y procedimientos clínicos básicos que son necesa-rios para su formación profesional.
Las habilidades clínicas son aquellas destrezas que se despliegan en el desarrollo de la atención de salud. Según Gómez Zayas y col. (2011) tienen los siguientes atributos:
- Las habilidades se componen de un conjunto de acciones relacionadas.
- No se desarrollan aisladamente, se asocian a los conocimientos y a los valores, y unos a los otros se refuerzan. - Existe una secuencia que cumplir, es necesario que las habilidades básicas se incrementen antes que las avanzadas. - Las habilidades deben orientarse para alcanzar una meta específica.
Es importante destacar que muchas de estas habilidades también son imprescindibles en las acciones de promoción y educación para la salud –veremos más delante de qué se tratan estas áreas en el campo de la salud.
En el curriculo innovado de medicina los laboratorios de habilidades de cada año de la carrera utilizan mani-quíes, maquetas, simuladores, con los insumos necesarios –instrumentos de medición y observación, imáge-nes, mobiliario, etc.- como recursos didácticos, para que se puedan desarrollar y adquirir las habilidades clínicas. Dentro de las simulaciones a menudo se utiliza la dramatización como técnica que permite represen-tar, demostrar y analizar situaciones de la práctica en salud. Los encuentros semanales en el laboratorio se organizan con modalidad de taller, es decir a partir de las actividades y tareas prácticas que realizan los estu-diantes. Están estructurados y coordinados por un profesor que en general desarrolla la práctica en estudio, para que los estudiantes la observen y analicen y luego puedan, en forma autónoma, repitirla para avanzar en su adquisición. El laboratorio de habilidades se dirige tanto a la adquisición de habilidades clínicas como quirúrgicas y tiene como objetivo que los alumnos adquieran competencias concretas.
En la actividad desarrollada en este escenario se cambia la transmisión exclusiva de conocimientos teóricos por la “simulación” de acciones asistenciales, que ayudan a incorporar habilidades prácticas, mucho antes del encuentro con pacientes.
Las competencias suponen conocimientos, saberes y habilidades, en la interacción que se establece entre el individuo y la tarea.
Las actividades en este escenario buscan objetivos tan ambiciosos como necesarios para una buena práctica: • Desarrollar técnicas de adiestramiento en las competencias clínicas en el proceso de enseñanza -aprendizaje. • Facilitar a docentes y estudiantes el proceso enseñanza-aprendizaje para el desarrollo de habilidades y destrezas de simulación y comunicación en los procedimientos que requieren invasión y riesgo.
• Enfrentar al alumno con situaciones hipotéticas o reales que requieran pericias y responsabilidad.
• Propiciar la enseñanza y el aprendizaje con simuladores, manipulando y controlando virtualmente la realidad. • Comprender los alcances y límites de la dignidad humana, respetando al hombre bio- psicosocialmente y sobre la base de principios éticos.
• Fomentar las habilidades clínicas previas al contacto real con el paciente.
• Facilitar la correlación de la práctica clínica con los conocimientos del ciclo básico. • Desarrollar modalidades de autoaprendizaje.
• Evaluar y certificar las competencias clínicas.
El aprendizaje de habilidades clínicas se basa en siete principios fundamentales, que son:
1. Conceptualización: entender por qué se hace, cuándo se hace, cuándo no y las precauciones a tener en cuenta 2. Visualización: ver una demostración de la habilidad de forma completa (lo que hace posible la imitación) 3. Verbalización: escuchar la narración de los pasos a la vez que se produce la demostración
4. Práctica: realizar la habilidad (lo que permite descomponer y practicar partes de la habilidad) 5. Corrección y reforzamiento: a través de la devolución de compañeros y docentes
6. Adquisición de la maestría: repetición en las mismas y en distintas situaciones 7. Autonomía en la habilidad: su incorporación a la práctica.
Una de las principales estrategias que se usan en el laboratorio es la simulación. ¿Qué se entiende por simula-ción en educasimula-ción médica? Se trata del uso de tecnologías avanzadas que recrean la experiencia clínica, las cuales se encuentran en una realidad virtual o incluso pudiendo usar simuladores de pacientes controlados por sistema computarizado. La simulación no comprende solo performance técnica o psicomotora, sino que tiene perspectivas más amplias abordando dominios afectivos, comunicacionales y cognitivos.
Por simulación entendemos entonces la reproducción de un hecho de la realidad en una forma de repetición indefinida, lo cual permite un análisis que disminuye algunos condicionantes y evita la exposición de las personas a riesgos y sufrimiento evitable. El uso de simuladores en la educación médica permite afrontar de una forma eficiente el proceso de formación mediante el desarrollo de conocimiento analítico y práctico, la adquisición de destrezas y habilidades y la incorporación del herramientas tecnológicas para apoyar los modelos educativos.
Las personas que asisten a los servicios de salud son importantes partícipes en la enseñanza de Ciencias de la Salud, pero en la actualidad se requiere que los estudiantes tengan un nivel aceptable de preparación previa, antes de ponerse en contacto con los mismos en tareas asistenciales. Todo esto condiciona y limita las oportu-nidades de aprendizaje práctico; por eso el laboratorio de habilidades clínicas brinda la posibilidad de un espacio de prácticas similar a las condiciones reales, de modo de lograr que los estudiantes adquieran
compe-las prestaciones médicas, desarrollando capacidades para observar, para registrar, para comunicarse, entre otras.
El uso de simuladores brinda mayores oportunidades de aprendizaje a través de la adquisición de experien-cias, así como seguridad para los pacientes; cumplimiento de principios éticos; aprendizaje del reconocimien-to de errores, análisis, corrección y repetición; oportunidades de trabajo grupal colaborativo y devoluciones de parte de docentes y de compañeros.
El trabajo en el laboratorio y el uso de técnicas de simulación son recursos educativos que permiten cumplir mejor no solo con una formación adecuada de los trabajadores de salud, sino también responder a las exigen-cias actuales que presenta la situación de salud de las comunidades.
Las dramatizaciones también forman parte de las técnicas didácticas utilizadas en el laboratorio, ya que al asumir distintos roles los estudiantes pueden vivenciar –en el propio cuerpo y en el de los otros-, analizar y reflexionar sobre los contenidos de las simulaciones. Otro recurso relevante son las prácticas semiológicas entre pares, donde los estudiantes ejercitan entre compañeros las habilidades buscadas, aprendiendo a partir de las intervenciones sobre sí mismos y sobre los demás.
Para cada encuentro práctico empleamos una ficha donde constan las distintas actividades que se realizarán, así como las habilidades comunicacionales que se evaluarán y para todas ellas se deja expresamente consigna-do si las mismas se ha visto, si se han podiconsigna-do hacer y si, a consideración d elos consigna-docentes se han realizaconsigna-do adecuadamente.
Es decir que la actividad en el laboratorio habitualmente consta de una serie de pasos: 1) elaboración por anticipado de la actividad semanal a cargo de los docentes.
2) entrega a los estudiantes.
3) los estudiantes y docentes preparar el contenido teórico de la misma, observando videos, leyendo material bibliográfico o buscando la información necesaria.
4) en grupos pequeños se desarrollan las actividades con la supervisión de los docentes, realizando la tarea programada en base a los pasos consignados.
5) el encuentro se cierra a partir de la revisión por parte de los estudiante de lo visto en el día. 6) se realiza una evaluación individual y grupal por parte de los docentes.
¿Por qué Morfofisiología y un espacio llamado Laboratorio de Morfofisiología?
Nuestros cuerpos se mueven con nuestras almas, llevan dolores y alegrías. Nuestra biología se revoluciona segundo a segundo modificando una serie de proteínas sintetizadas; algunas neuronas se desperezan y otras descansan, envían señales incluso contrarias, necesarias para la comprensión de los estímulos que recibimos. Hasta el más simple acto reflejo, cambia según la necesidad del individuo, inmerso en una familia y en una comunidad. Aún cuando tengamos conductas estereotipadas para algunas situaciones, en conjunto, la quími-ca, la fisiología, la biología celular, la anatomía y la histología “juegan” juntas y articulan los mecanismos adaptativos que mejor funcionen para cada circunstancia de la vida cotidiana.
Tal como citan Barber Fox y Barber Gutiérrez (2000), médicos cubanos, “¿qué son sino reflejo de esta realidad, la inhibición de ingestión de alimentos, el hambre, la micción, etc., cuando las condiciones sociales no son favora-bles para que se desencadenen dichos mecanismos? ¿Qué son sino modificaciones en el patrón respiratorio y la función cardiovascular ante determinadas circunstancias de la vida social del hombre?”
La morfofisiología se encuentra fuertemente relacionada con los contenidos de distintas unidades de aprendi-zaje y el laboratorio es un espacio privilegiado, al igual que el de habilidades clínicas, para trabajar el eje Rela-ción médico-paciente del plan de estudio. En el mismo se intenta involucrar al estudiante en su propio apren-dizaje a partir de diferentes herramientas, promoviendo las destrezas comparativas y analíticas. El objetivo central es entender a través de la integración de las ciencias básicas que las “distracciones” anátomo-histo-fi-siológicas, ya sea con respecto al mundo externo -factores exógenos al individuo-, al mundo interno -psique y funcionalidad orgánica-, y/o a sus maneras de relacionarse con los demás miembros de su comunidad, en el proceso de salud-enfermedad son las causas o consecuencias que se alteran en un sistema mucho más com-plejo que una simple falla anatómica de, por ejemplo, el antebrazo.
El desarrollo vertiginoso de la producción de información en medicina, así como en otras ciencias, presenta la desventaja de perder de vista en la maraña de conocimientos aparentes, aquellos que verdaderamente responden las preguntas que los estudiantes y los profesionales deben plantearse ante un problema real. Las unidades de aprendizaje en la carrera, frente al crecimiento de la información y del conocimiento médico, se encuentran ante el planteo de profundizar aspectos singulares y cada vez más específicos, parcelando la reali-dad, o concebir el proceso del conocimiento como una integralidad (Díaz-Velz Martínez, Ramos Ramirez y Mendoza Rodriguez, 2005). La visión integrada de las llamadas ciencias básicas, con el objeto de reformular y solucionar problemas concretos, tiene la ventaja de reducir la necesidad de repeticiones por parte de las diferentes asignaturas, facilitando y guiando a los estudiantes hacia la generalización y la sistematización de los conocimientos.
Una de las áreas dentro del laboratorio de morfofisiología es la de microscopía. En la misma contamos con un espacio amplio, donde cada alumno dispone de un microscopio y al mismo tiempo de un sistema de visuali-zación en proyección para todo el grupo de estudiantes. Allí se buscan, luego de presentados los problemas o situaciones, los cambios histológicos y celulares que suceden en los diferentes tejidos y órganos y que ayudan en simultáneo a entender los cambios anatomo-fisiológicos básicos que se producen en las personas.
Al mismo tiempo los estudiantes transitan por el laboratorio de habilidades clínicas y una visión de la reali-dad en el escenario Campo, por su contacto con los centros de salud, que los incita a la búsqueda de las expli-caciones más pertinentes. Para encontrar dichas expliexpli-caciones no repasan a manera de compendio desde la primera página del libro de histología o anatomía, sino que buscan las “llaves internas” que tiene ese objeto de estudio -la persona social- y que los llevarán a realizar las preguntas adecuadas. Con esto se intenta habili-tar un ciclo que culmina con el hallazgo de las respuestas “cerrojo” más adecuadas.
truidas inicialmente por los docentes de las unidades de aprendizaje. Comienzan con un caso clínico con tres o cuatro contenidos básicos. Las guías no son instrumentos estáticos, se reelaboran junto a los estudiantes en la medida en que las preguntas, las respuestas aportadas por su curiosidad, la tarea de otras asignaturas y la/s demanda/s desde las habilidades clínicas o el Campo se van trayendo a este espacio. Se proponen variables que podrían suceder en los pacientes y se discuten distintas herramientas para comprender los casos.
La utilización de modelos anatómicos y maquetas ha sustituido de a poco la utilización de cadáveres. La evolución tecnológica ha hecho posible la construcción de estos elementos, como así también la realización de simulación electrónica de procesos anatomo-fisiológicos. La ventaja es que podemos observar tridimen-sionalmente los diferentes sectores del cuerpo y sus relaciones más relevantes y podemos comparar estas con imágenes como tomografías y/o resonancia magnética.
¿Cuáles te parecen las principales competencias necesarias para el desempeño profesional de los médi-cos? ¿Siempre se han necesitado las mismas competencias? ¿Por qué?
Decíamos más arriba que el laboratorio se imagina como un espacio silencioso, con pocas personas, con tubos de ensayo. En los laboratorios de habilidades clínicas y de morfofisiología en medicina las cosas se han revolucionado. Son bulliciosos, los estudiantes y docentes discuten, se reúnen en grupos y muestran sus resul-tados, se construye un producto más integrado, donde cada pequeña cosa que se aprende se “aprehende”, se asegura lo nuevo dentro de un plano de conocimientos previos, es decir, se logra un aprendizaje significativo y sustentable en el tiempo.
Para finalizar, el Laboratorio de Desarrollo de Materiales Educativos es un escenario que acompaña el plan curricular de la carrera. Por eso toma forma a partir de los aportes de la comunidad educativa y tantos docen-tes como estudiandocen-tes estan convocados a trabajar, experimentar, producir, crear a partir de los objetivos de las unidades y escenarios y a través de diversos materiales y tecnologías disponibles.
Bibliografía
Barber Fox, M. O. y Barber Gutiérrez, E. (2000) La fisiología y el problema d ela correlación entre lo biológico y lo social. Rev. Cubana Educ. Med. Super. 2000 14(2):163-70
Díaz-Velis Martínez, E., Ramos Ramírez, R. y Mendoza Rodríguez, C. (2005) Un reclamo necesario, la integración de los contenidos en la carrera de Medicina. Educ Med Sup; 19(1)
Gómez Zayas, O. y col. (2011) Evaluación de habilidades clínicas en estudiantes del Nuevo Programa de Formación de Médicos. Scielo Educación Médica Superior vol. 25 no. 4. Ciudad de la Habana oct.-dic. En http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21412011000400009& script=sci_arttext Última consulta 20/11/13 Roegiers, X. (2007) Pedagogía de la integración. Editor Coordinación Educativa
El concepto del aprendizaje de competencias viene actualizando los debates sobre la educación médica, espe-cialmente porque existe más de una perspectiva detrás de este enfoque. En el caso de la carrera de medicina de UNLaM, hemos visto sumamente necesario considerar la noción de competencias para poder dar lugar a los escenarios reales y las circunstancias bajo las cuales esas competencias se aprenden y se actúan.
Gerard y Roegiers (1993), dos autores dedicados a temas educativos, definen la competencia como “un conjunto integrado de capacidades que permite –de manera espontánea– comprender una situación y responder a ella de manera más o menos pertinente”. Asimismo, Le Boterf (1995) –otro autor que analiza las competen-cias en educación- define la competencia como un “saber-actuar, es decir, un saber integrar, movilizar y trans-ferir un conjunto de recursos (conocimientos, saberes, aptitudes, razonamientos, etc.) en un contexto dado para hacerle frente a los diferentes problemas encontrados o para realizar una tarea”.
Para Roegiers (2007) la competencia “es la posibilidad, para un individuo, de movilizar, de manera interioriza-da, un conjunto integrado de recursos con miras a resolver una familia de situaciones-problemas”.
Se trata de una construcción compleja, multifacética, multivariada, multidimensional, a menudo en relación con una situación multidisciplinaria, en particular en el campo de la medicina, que facilita algo tan importan-te como la resolución de problemas.
Siguiendo estas conceptualizaciones, en nuestro enfoque nos referimos a “competencias situadas”, es decir a un “saber hacer” localizado donde esas competencias hacen falta. Así, esta posibilidad requiere el análisis de la situación y de las propias capacidades aprendidas para responder adecuadamente, desplegando por un lado el potencial de “saber hacer” bajo las circunstancias particulares que lo requieren y por otro lado con un “hacer pensando”, para reflexionar premanentemente sobre la propia práctica.
En la carrera de medicina contamos con un escenario particular para la enseñanza y el aprendizaje de compe-tencias situadas, que es el laboratorio. El laboratorio, en su acepción tradicional, es el espacio donde pueden reproducirse una y más veces distintos experimentos, en un contexto artificial pero que logra asemejarse en gran medida a las condiciones naturales en las cuales los procesos se producen. El uso del laboratorio como recurso educativo ofrece posibilidades y limitaciones, algunas de ellas son:
Se pueden repetir observaciones y comparar cada una de ellas, sin producir cambios, ni generar daños irrepa-rables para luego modificar variables que puedan alterar los resultados.
1. Aún la visualización de un fenómeno repetido numerosas veces debe acompañarse de una lectura previa, durante y posterior al laboratorio, que sea “crítica”, que otorgue sentido y busque los límites y alcances de la información genuina y de la máxima evidencia posible, siempre de la mano de la experiencia de las personas que presencian el fenómeno.
2. No todo fenómeno puede reproducirse, no sólo por cuestiones relacionadas a la naturaleza de los eventos o a la tecnología existente para llevarlos a cabo, sino también por razones bioéticas - profundizaremos estas cuestiones en módulos posteriores.
La idea de laboratorio nos hace pensar sin lugar a dudas en un espacio lleno de tubos de ensayo, mecheros, cápsulas de Petri, dos o tres personas, habitualmente científicos, mucho silencio, de vez en cuando los comen-tarios necesarios de la evolución de algún experimento. Este escenario sugiere además la idea de descubri-mientos que toman siglos hacerse, o bien, como Frankenstein, a la construcción de un rompecabezas forzado, con piezas que apenas encajaban unas con otras.
Los laboratorios en la carrera de medicina de la UNLaM tienen distintas configuraciones ya que de ellos se espera que los estudiantes aprendan y pongan en juego distintas competencias; las prácticas que allí se reali-zan a su vez están articuladas con los aprendizaje que se integran en las asignaturas. Implementamos -hasta el momento actual de la carrera- tres laboratorios, que intencionadamente no desarrollan una disciplina, sino que responden a objetivos de diferentes unidades de aprendizaje, son los siguientes:
• Laboratorio de morfofisiología macroscópica y microscópica • Laboratorio de habilidades clínicas
• Laboratorio de desarrollo de materiales educativos
El laboratorio de morfofisiología tiene como propósito trabajar en las estructuras y el funcionamiento del cuerpo humano, tomando fundamentalmente como ejes de división los niveles macroscópico y microscópi-co; ofrece la posibilidad de que los alumnos experimenten la relación entre “laboratorio” y “labor”. A nivel macroscópico se trabaja con materiales biológicos, simuladores y otros dispositivos que posibilitan experi-mentar y comprender cómo se dan los procesos morfofisiológicos, entendidos éstos como las estructuras anatómicas y su funcionamiento, en sentido macroscópico, a tamaño real. Al nivel de microscopía, que inclu-ye una dimensión morfológica pero se extiende también al campo microbiológico, se trabaja a nivel de células y tejidos como a nivel de microorganismos, generando la posibilidad de que los estudiantes tengan la expe-riencia de observación del mundo microscópico, que ha cambiado tanto la historia de la medicina.
Hay un segundo laboratorio que se denomina de habilidades clínicas, este laboratorio tiene el propósito de complementar y potenciar los contenidos desarrollados en las distintas unidades de aprendizaje que se cursan en cada año, particularmente promoviendo el desarrollo y puesta en práctica de competencias comunicacio-nales, relaciocomunicacio-nales, semiológicas –referidas a signos y síntomas- que van consolidando las competencias situacionales específicas de la práctica profesional.
Hay un tercer laboratorio que es el de desarrollo de materiales educativos. Una currícula innovada como la que presentamos, así como organiza los contenidos integradamente y propone dispositivos de formación diferentes a los convencionales –organizados por materias – requiere recursos didácticos diversos, dinámi-cos, creativos, que den cuenta del enfoque transdisciplinario sobre los problemas de salud. El laboratorio de materiales se constituye en un espacio abierto a los estudiantes, docentes y profesionales expertos en tecnolo-gía de la comunicación para la producción de materiales educativos tales como videos, software, programas, maquetas, simuladores, textos, como parte de la generación de un acervo propio de la carrera.
Estos espacios, los laboratorios, que llamamos escenarios de aprendizaje, se complementan entre sí y con otros escenarios, es decir que no funcionan de manera fragmentada o aislada. Por ejemplo, para el escenario campo, el laboratorio de habilidades clínicas es fundamental, porque hay numerosas prácticas que se apren-den en el laboratorio que luego se pueapren-den aplicar en campo. Asimismo, maniobras o prácticas que son obser-vadas en Campo pueden ajustarse, analizarse, practicarse e internalizarse en el laboratorio de habilidades clínicas. También puede haber articulaciones en base a situaciones específicas, como la obtención de muestras en trabajo de campo que sean procesadas en el laboratorio de microscopía. En el caso de la relación con las tutorías de ABP es posible trabajar con el laboratorio de desarrollo de materiales y el de habilidades clínicas, por la posibilidad que los problemas sean presentados en soportes diferentes al texto, es decir, a través de Laboratorios en la carrera de Medicina
videos, simulaciones, dramatizaciones, que ayuden a la comprensión por parte de los estudiantes, ambientan-do los problemas, presentanambientan-do el contexto en que esos problemas de salud se producen.
El laboratorio de habilidades clínicas
En el desarrollo de las tareas del médico hay una serie de competencias que se hacen imprescindibles en el encuentro con el paciente, su familia, su realidad. Escuchar, observar, pesar, medir, palpar, dialogar, realizar procedimientos, interpretar resultados, son algunas de las tantas habilidades y detrezas que los estudiantes deberán aprender para desarrollar su práctica en salud. El laboratorio de habilidades clínicas, como los demás, se inscribe en el cambio curricular que modifica la enseñanza centrada en el profesor por la enseñanza centrada en los estudiantes, y por lo tanto es una herramienta innovadora para el aprendizaje de esas habildia-des y habildia-destrezas.
En la formación de profesionales de salud se ha detectado que durante los estudios de grado hay pocas opor-tunidades para la adquisición de habilidades clínicas y procedimientos prácticos, por eso la implementación temprana de espacios como estos laboratorios se vuelve relevante, ya que mediante talleres, los alumnos pueden lograr el aprendizaje de las principales habilidades y procedimientos clínicos básicos que son necesa-rios para su formación profesional.
Las habilidades clínicas son aquellas destrezas que se despliegan en el desarrollo de la atención de salud. Según Gómez Zayas y col. (2011) tienen los siguientes atributos:
- Las habilidades se componen de un conjunto de acciones relacionadas.
- No se desarrollan aisladamente, se asocian a los conocimientos y a los valores, y unos a los otros se refuerzan. - Existe una secuencia que cumplir, es necesario que las habilidades básicas se incrementen antes que las avanzadas. - Las habilidades deben orientarse para alcanzar una meta específica.
Es importante destacar que muchas de estas habilidades también son imprescindibles en las acciones de promoción y educación para la salud –veremos más delante de qué se tratan estas áreas en el campo de la salud.
En el curriculo innovado de medicina los laboratorios de habilidades de cada año de la carrera utilizan mani-quíes, maquetas, simuladores, con los insumos necesarios –instrumentos de medición y observación, imáge-nes, mobiliario, etc.- como recursos didácticos, para que se puedan desarrollar y adquirir las habilidades clínicas. Dentro de las simulaciones a menudo se utiliza la dramatización como técnica que permite represen-tar, demostrar y analizar situaciones de la práctica en salud. Los encuentros semanales en el laboratorio se organizan con modalidad de taller, es decir a partir de las actividades y tareas prácticas que realizan los estu-diantes. Están estructurados y coordinados por un profesor que en general desarrolla la práctica en estudio, para que los estudiantes la observen y analicen y luego puedan, en forma autónoma, repitirla para avanzar en su adquisición. El laboratorio de habilidades se dirige tanto a la adquisición de habilidades clínicas como quirúrgicas y tiene como objetivo que los alumnos adquieran competencias concretas.
En la actividad desarrollada en este escenario se cambia la transmisión exclusiva de conocimientos teóricos por la “simulación” de acciones asistenciales, que ayudan a incorporar habilidades prácticas, mucho antes del encuentro con pacientes.
Las competencias suponen conocimientos, saberes y habilidades, en la interacción que se establece entre el individuo y la tarea.
Las actividades en este escenario buscan objetivos tan ambiciosos como necesarios para una buena práctica: • Desarrollar técnicas de adiestramiento en las competencias clínicas en el proceso de enseñanza -aprendizaje. • Facilitar a docentes y estudiantes el proceso enseñanza-aprendizaje para el desarrollo de habilidades y destrezas de simulación y comunicación en los procedimientos que requieren invasión y riesgo.
• Enfrentar al alumno con situaciones hipotéticas o reales que requieran pericias y responsabilidad.
• Propiciar la enseñanza y el aprendizaje con simuladores, manipulando y controlando virtualmente la realidad. • Comprender los alcances y límites de la dignidad humana, respetando al hombre bio- psicosocialmente y sobre la base de principios éticos.
• Fomentar las habilidades clínicas previas al contacto real con el paciente.
• Facilitar la correlación de la práctica clínica con los conocimientos del ciclo básico. • Desarrollar modalidades de autoaprendizaje.
• Evaluar y certificar las competencias clínicas.
El aprendizaje de habilidades clínicas se basa en siete principios fundamentales, que son:
1. Conceptualización: entender por qué se hace, cuándo se hace, cuándo no y las precauciones a tener en cuenta 2. Visualización: ver una demostración de la habilidad de forma completa (lo que hace posible la imitación) 3. Verbalización: escuchar la narración de los pasos a la vez que se produce la demostración
4. Práctica: realizar la habilidad (lo que permite descomponer y practicar partes de la habilidad) 5. Corrección y reforzamiento: a través de la devolución de compañeros y docentes
6. Adquisición de la maestría: repetición en las mismas y en distintas situaciones 7. Autonomía en la habilidad: su incorporación a la práctica.
Una de las principales estrategias que se usan en el laboratorio es la simulación. ¿Qué se entiende por simula-ción en educasimula-ción médica? Se trata del uso de tecnologías avanzadas que recrean la experiencia clínica, las cuales se encuentran en una realidad virtual o incluso pudiendo usar simuladores de pacientes controlados por sistema computarizado. La simulación no comprende solo performance técnica o psicomotora, sino que tiene perspectivas más amplias abordando dominios afectivos, comunicacionales y cognitivos.
Por simulación entendemos entonces la reproducción de un hecho de la realidad en una forma de repetición indefinida, lo cual permite un análisis que disminuye algunos condicionantes y evita la exposición de las personas a riesgos y sufrimiento evitable. El uso de simuladores en la educación médica permite afrontar de una forma eficiente el proceso de formación mediante el desarrollo de conocimiento analítico y práctico, la adquisición de destrezas y habilidades y la incorporación del herramientas tecnológicas para apoyar los modelos educativos.
Las personas que asisten a los servicios de salud son importantes partícipes en la enseñanza de Ciencias de la Salud, pero en la actualidad se requiere que los estudiantes tengan un nivel aceptable de preparación previa, antes de ponerse en contacto con los mismos en tareas asistenciales. Todo esto condiciona y limita las oportu-nidades de aprendizaje práctico; por eso el laboratorio de habilidades clínicas brinda la posibilidad de un espacio de prácticas similar a las condiciones reales, de modo de lograr que los estudiantes adquieran
compe-tencias, en especial, en técnicas invasivas. Esto lleva a reducir los riesgos de los pacientes y a la vez, a mejorar las prestaciones médicas, desarrollando capacidades para observar, para registrar, para comunicarse, entre otras.
El uso de simuladores brinda mayores oportunidades de aprendizaje a través de la adquisición de experien-cias, así como seguridad para los pacientes; cumplimiento de principios éticos; aprendizaje del reconocimien-to de errores, análisis, corrección y repetición; oportunidades de trabajo grupal colaborativo y devoluciones de parte de docentes y de compañeros.
El trabajo en el laboratorio y el uso de técnicas de simulación son recursos educativos que permiten cumplir mejor no solo con una formación adecuada de los trabajadores de salud, sino también responder a las exigen-cias actuales que presenta la situación de salud de las comunidades.
Las dramatizaciones también forman parte de las técnicas didácticas utilizadas en el laboratorio, ya que al asumir distintos roles los estudiantes pueden vivenciar –en el propio cuerpo y en el de los otros-, analizar y reflexionar sobre los contenidos de las simulaciones. Otro recurso relevante son las prácticas semiológicas entre pares, donde los estudiantes ejercitan entre compañeros las habilidades buscadas, aprendiendo a partir de las intervenciones sobre sí mismos y sobre los demás.
Para cada encuentro práctico empleamos una ficha donde constan las distintas actividades que se realizarán, así como las habilidades comunicacionales que se evaluarán y para todas ellas se deja expresamente consigna-do si las mismas se ha visto, si se han podiconsigna-do hacer y si, a consideración d elos consigna-docentes se han realizaconsigna-do adecuadamente.
Es decir que la actividad en el laboratorio habitualmente consta de una serie de pasos: 1) elaboración por anticipado de la actividad semanal a cargo de los docentes.
2) entrega a los estudiantes.
3) los estudiantes y docentes preparar el contenido teórico de la misma, observando videos, leyendo material bibliográfico o buscando la información necesaria.
4) en grupos pequeños se desarrollan las actividades con la supervisión de los docentes, realizando la tarea programada en base a los pasos consignados.
5) el encuentro se cierra a partir de la revisión por parte de los estudiante de lo visto en el día. 6) se realiza una evaluación individual y grupal por parte de los docentes.
¿Por qué Morfofisiología y un espacio llamado Laboratorio de Morfofisiología?
Nuestros cuerpos se mueven con nuestras almas, llevan dolores y alegrías. Nuestra biología se revoluciona segundo a segundo modificando una serie de proteínas sintetizadas; algunas neuronas se desperezan y otras descansan, envían señales incluso contrarias, necesarias para la comprensión de los estímulos que recibimos. Hasta el más simple acto reflejo, cambia según la necesidad del individuo, inmerso en una familia y en una comunidad. Aún cuando tengamos conductas estereotipadas para algunas situaciones, en conjunto, la quími-ca, la fisiología, la biología celular, la anatomía y la histología “juegan” juntas y articulan los mecanismos adaptativos que mejor funcionen para cada circunstancia de la vida cotidiana.
Tal como citan Barber Fox y Barber Gutiérrez (2000), médicos cubanos, “¿qué son sino reflejo de esta realidad, la inhibición de ingestión de alimentos, el hambre, la micción, etc., cuando las condiciones sociales no son favora-bles para que se desencadenen dichos mecanismos? ¿Qué son sino modificaciones en el patrón respiratorio y la función cardiovascular ante determinadas circunstancias de la vida social del hombre?”
La morfofisiología se encuentra fuertemente relacionada con los contenidos de distintas unidades de aprendi-zaje y el laboratorio es un espacio privilegiado, al igual que el de habilidades clínicas, para trabajar el eje Rela-ción médico-paciente del plan de estudio. En el mismo se intenta involucrar al estudiante en su propio apren-dizaje a partir de diferentes herramientas, promoviendo las destrezas comparativas y analíticas. El objetivo central es entender a través de la integración de las ciencias básicas que las “distracciones” anátomo-histo-fi-siológicas, ya sea con respecto al mundo externo -factores exógenos al individuo-, al mundo interno -psique y funcionalidad orgánica-, y/o a sus maneras de relacionarse con los demás miembros de su comunidad, en el proceso de salud-enfermedad son las causas o consecuencias que se alteran en un sistema mucho más com-plejo que una simple falla anatómica de, por ejemplo, el antebrazo.
Un docente del laboratorio de morfofisiología de la carrera, cuenta:
El desarrollo vertiginoso de la producción de información en medicina, así como en otras ciencias, presenta la desventaja de perder de vista en la maraña de conocimientos aparentes, aquellos que verdaderamente responden las preguntas que los estudiantes y los profesionales deben plantearse ante un problema real. Las unidades de aprendizaje en la carrera, frente al crecimiento de la información y del conocimiento médico, se encuentran ante el planteo de profundizar aspectos singulares y cada vez más específicos, parcelando la reali-dad, o concebir el proceso del conocimiento como una integralidad (Díaz-Velz Martínez, Ramos Ramirez y Mendoza Rodriguez, 2005). La visión integrada de las llamadas ciencias básicas, con el objeto de reformular y solucionar problemas concretos, tiene la ventaja de reducir la necesidad de repeticiones por parte de las diferentes asignaturas, facilitando y guiando a los estudiantes hacia la generalización y la sistematización de los conocimientos.
Una de las áreas dentro del laboratorio de morfofisiología es la de microscopía. En la misma contamos con un espacio amplio, donde cada alumno dispone de un microscopio y al mismo tiempo de un sistema de visuali-zación en proyección para todo el grupo de estudiantes. Allí se buscan, luego de presentados los problemas o situaciones, los cambios histológicos y celulares que suceden en los diferentes tejidos y órganos y que ayudan en simultáneo a entender los cambios anatomo-fisiológicos básicos que se producen en las personas.
Al mismo tiempo los estudiantes transitan por el laboratorio de habilidades clínicas y una visión de la reali-dad en el escenario Campo, por su contacto con los centros de salud, que los incita a la búsqueda de las expli-caciones más pertinentes. Para encontrar dichas expliexpli-caciones no repasan a manera de compendio desde la primera página del libro de histología o anatomía, sino que buscan las “llaves internas” que tiene ese objeto de estudio -la persona social- y que los llevarán a realizar las preguntas adecuadas. Con esto se intenta habili-tar un ciclo que culmina con el hallazgo de las respuestas “cerrojo” más adecuadas.
Otra de las herramientas utilizadas en el laboratorio son las Guías de Trabajos Prácticos, aportadas y cons-truidas inicialmente por los docentes de las unidades de aprendizaje. Comienzan con un caso clínico con tres o cuatro contenidos básicos. Las guías no son instrumentos estáticos, se reelaboran junto a los estudiantes en la medida en que las preguntas, las respuestas aportadas por su curiosidad, la tarea de otras asignaturas y la/s demanda/s desde las habilidades clínicas o el Campo se van trayendo a este espacio. Se proponen variables que podrían suceder en los pacientes y se discuten distintas herramientas para comprender los casos.
La utilización de modelos anatómicos y maquetas ha sustituido de a poco la utilización de cadáveres. La evolución tecnológica ha hecho posible la construcción de estos elementos, como así también la realización de simulación electrónica de procesos anatomo-fisiológicos. La ventaja es que podemos observar tridimen-sionalmente los diferentes sectores del cuerpo y sus relaciones más relevantes y podemos comparar estas con imágenes como tomografías y/o resonancia magnética.
El laboratorio se ha constituido en un ámbito de debate:
Decíamos más arriba que el laboratorio se imagina como un espacio silencioso, con pocas personas, con tubos de ensayo. En los laboratorios de habilidades clínicas y de morfofisiología en medicina las cosas se han revolucionado. Son bulliciosos, los estudiantes y docentes discuten, se reúnen en grupos y muestran sus resul-tados, se construye un producto más integrado, donde cada pequeña cosa que se aprende se “aprehende”, se asegura lo nuevo dentro de un plano de conocimientos previos, es decir, se logra un aprendizaje significativo y sustentable en el tiempo.
Para finalizar, el Laboratorio de Desarrollo de Materiales Educativos es un escenario que acompaña el plan curricular de la carrera. Por eso toma forma a partir de los aportes de la comunidad educativa y tantos docen-tes como estudiandocen-tes estan convocados a trabajar, experimentar, producir, crear a partir de los objetivos de las unidades y escenarios y a través de diversos materiales y tecnologías disponibles.
Bibliografía
Barber Fox, M. O. y Barber Gutiérrez, E. (2000) La fisiología y el problema d ela correlación entre lo biológico y lo social. Rev. Cubana Educ. Med. Super. 2000 14(2):163-70
Díaz-Velis Martínez, E., Ramos Ramírez, R. y Mendoza Rodríguez, C. (2005) Un reclamo necesario, la integración de los contenidos en la carrera de Medicina. Educ Med Sup; 19(1)
Gómez Zayas, O. y col. (2011) Evaluación de habilidades clínicas en estudiantes del Nuevo Programa de Formación de Médicos. Scielo Educación Médica Superior vol. 25 no. 4. Ciudad de la Habana oct.-dic. En http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21412011000400009& script=sci_arttext Última consulta 20/11/13 Roegiers, X. (2007) Pedagogía de la integración. Editor Coordinación Educativa
El concepto del aprendizaje de competencias viene actualizando los debates sobre la educación médica, espe-cialmente porque existe más de una perspectiva detrás de este enfoque. En el caso de la carrera de medicina de UNLaM, hemos visto sumamente necesario considerar la noción de competencias para poder dar lugar a los escenarios reales y las circunstancias bajo las cuales esas competencias se aprenden y se actúan.
Gerard y Roegiers (1993), dos autores dedicados a temas educativos, definen la competencia como “un conjunto integrado de capacidades que permite –de manera espontánea– comprender una situación y responder a ella de manera más o menos pertinente”. Asimismo, Le Boterf (1995) –otro autor que analiza las competen-cias en educación- define la competencia como un “saber-actuar, es decir, un saber integrar, movilizar y trans-ferir un conjunto de recursos (conocimientos, saberes, aptitudes, razonamientos, etc.) en un contexto dado para hacerle frente a los diferentes problemas encontrados o para realizar una tarea”.
Para Roegiers (2007) la competencia “es la posibilidad, para un individuo, de movilizar, de manera interioriza-da, un conjunto integrado de recursos con miras a resolver una familia de situaciones-problemas”.
Se trata de una construcción compleja, multifacética, multivariada, multidimensional, a menudo en relación con una situación multidisciplinaria, en particular en el campo de la medicina, que facilita algo tan importan-te como la resolución de problemas.
Siguiendo estas conceptualizaciones, en nuestro enfoque nos referimos a “competencias situadas”, es decir a un “saber hacer” localizado donde esas competencias hacen falta. Así, esta posibilidad requiere el análisis de la situación y de las propias capacidades aprendidas para responder adecuadamente, desplegando por un lado el potencial de “saber hacer” bajo las circunstancias particulares que lo requieren y por otro lado con un “hacer pensando”, para reflexionar premanentemente sobre la propia práctica.
En la carrera de medicina contamos con un escenario particular para la enseñanza y el aprendizaje de compe-tencias situadas, que es el laboratorio. El laboratorio, en su acepción tradicional, es el espacio donde pueden reproducirse una y más veces distintos experimentos, en un contexto artificial pero que logra asemejarse en gran medida a las condiciones naturales en las cuales los procesos se producen. El uso del laboratorio como recurso educativo ofrece posibilidades y limitaciones, algunas de ellas son:
Se pueden repetir observaciones y comparar cada una de ellas, sin producir cambios, ni generar daños irrepa-rables para luego modificar variables que puedan alterar los resultados.
1. Aún la visualización de un fenómeno repetido numerosas veces debe acompañarse de una lectura previa, durante y posterior al laboratorio, que sea “crítica”, que otorgue sentido y busque los límites y alcances de la información genuina y de la máxima evidencia posible, siempre de la mano de la experiencia de las personas que presencian el fenómeno.
2. No todo fenómeno puede reproducirse, no sólo por cuestiones relacionadas a la naturaleza de los eventos o a la tecnología existente para llevarlos a cabo, sino también por razones bioéticas - profundizaremos estas cuestiones en módulos posteriores.
La idea de laboratorio nos hace pensar sin lugar a dudas en un espacio lleno de tubos de ensayo, mecheros, cápsulas de Petri, dos o tres personas, habitualmente científicos, mucho silencio, de vez en cuando los comen-tarios necesarios de la evolución de algún experimento. Este escenario sugiere además la idea de descubri-mientos que toman siglos hacerse, o bien, como Frankenstein, a la construcción de un rompecabezas forzado, con piezas que apenas encajaban unas con otras.
Los laboratorios en la carrera de medicina de la UNLaM tienen distintas configuraciones ya que de ellos se espera que los estudiantes aprendan y pongan en juego distintas competencias; las prácticas que allí se reali-zan a su vez están articuladas con los aprendizaje que se integran en las asignaturas. Implementamos -hasta el momento actual de la carrera- tres laboratorios, que intencionadamente no desarrollan una disciplina, sino que responden a objetivos de diferentes unidades de aprendizaje, son los siguientes:
• Laboratorio de morfofisiología macroscópica y microscópica • Laboratorio de habilidades clínicas
• Laboratorio de desarrollo de materiales educativos
El laboratorio de morfofisiología tiene como propósito trabajar en las estructuras y el funcionamiento del cuerpo humano, tomando fundamentalmente como ejes de división los niveles macroscópico y microscópi-co; ofrece la posibilidad de que los alumnos experimenten la relación entre “laboratorio” y “labor”. A nivel macroscópico se trabaja con materiales biológicos, simuladores y otros dispositivos que posibilitan experi-mentar y comprender cómo se dan los procesos morfofisiológicos, entendidos éstos como las estructuras anatómicas y su funcionamiento, en sentido macroscópico, a tamaño real. Al nivel de microscopía, que inclu-ye una dimensión morfológica pero se extiende también al campo microbiológico, se trabaja a nivel de células y tejidos como a nivel de microorganismos, generando la posibilidad de que los estudiantes tengan la expe-riencia de observación del mundo microscópico, que ha cambiado tanto la historia de la medicina.
Hay un segundo laboratorio que se denomina de habilidades clínicas, este laboratorio tiene el propósito de complementar y potenciar los contenidos desarrollados en las distintas unidades de aprendizaje que se cursan en cada año, particularmente promoviendo el desarrollo y puesta en práctica de competencias comunicacio-nales, relaciocomunicacio-nales, semiológicas –referidas a signos y síntomas- que van consolidando las competencias situacionales específicas de la práctica profesional.
Hay un tercer laboratorio que es el de desarrollo de materiales educativos. Una currícula innovada como la que presentamos, así como organiza los contenidos integradamente y propone dispositivos de formación diferentes a los convencionales –organizados por materias – requiere recursos didácticos diversos, dinámi-cos, creativos, que den cuenta del enfoque transdisciplinario sobre los problemas de salud. El laboratorio de materiales se constituye en un espacio abierto a los estudiantes, docentes y profesionales expertos en tecnolo-gía de la comunicación para la producción de materiales educativos tales como videos, software, programas, maquetas, simuladores, textos, como parte de la generación de un acervo propio de la carrera.
Estos espacios, los laboratorios, que llamamos escenarios de aprendizaje, se complementan entre sí y con otros escenarios, es decir que no funcionan de manera fragmentada o aislada. Por ejemplo, para el escenario campo, el laboratorio de habilidades clínicas es fundamental, porque hay numerosas prácticas que se apren-den en el laboratorio que luego se pueapren-den aplicar en campo. Asimismo, maniobras o prácticas que son obser-vadas en Campo pueden ajustarse, analizarse, practicarse e internalizarse en el laboratorio de habilidades clínicas. También puede haber articulaciones en base a situaciones específicas, como la obtención de muestras en trabajo de campo que sean procesadas en el laboratorio de microscopía. En el caso de la relación con las tutorías de ABP es posible trabajar con el laboratorio de desarrollo de materiales y el de habilidades clínicas, por la posibilidad que los problemas sean presentados en soportes diferentes al texto, es decir, a través de
videos, simulaciones, dramatizaciones, que ayuden a la comprensión por parte de los estudiantes, ambientan-do los problemas, presentanambientan-do el contexto en que esos problemas de salud se producen.
El laboratorio de habilidades clínicas
En el desarrollo de las tareas del médico hay una serie de competencias que se hacen imprescindibles en el encuentro con el paciente, su familia, su realidad. Escuchar, observar, pesar, medir, palpar, dialogar, realizar procedimientos, interpretar resultados, son algunas de las tantas habilidades y detrezas que los estudiantes deberán aprender para desarrollar su práctica en salud. El laboratorio de habilidades clínicas, como los demás, se inscribe en el cambio curricular que modifica la enseñanza centrada en el profesor por la enseñanza centrada en los estudiantes, y por lo tanto es una herramienta innovadora para el aprendizaje de esas habildia-des y habildia-destrezas.
En la formación de profesionales de salud se ha detectado que durante los estudios de grado hay pocas opor-tunidades para la adquisición de habilidades clínicas y procedimientos prácticos, por eso la implementación temprana de espacios como estos laboratorios se vuelve relevante, ya que mediante talleres, los alumnos pueden lograr el aprendizaje de las principales habilidades y procedimientos clínicos básicos que son necesa-rios para su formación profesional.
Las habilidades clínicas son aquellas destrezas que se despliegan en el desarrollo de la atención de salud. Según Gómez Zayas y col. (2011) tienen los siguientes atributos:
- Las habilidades se componen de un conjunto de acciones relacionadas.
- No se desarrollan aisladamente, se asocian a los conocimientos y a los valores, y unos a los otros se refuerzan. - Existe una secuencia que cumplir, es necesario que las habilidades básicas se incrementen antes que las avanzadas. - Las habilidades deben orientarse para alcanzar una meta específica.
Es importante destacar que muchas de estas habilidades también son imprescindibles en las acciones de promoción y educación para la salud –veremos más delante de qué se tratan estas áreas en el campo de la salud.
En el curriculo innovado de medicina los laboratorios de habilidades de cada año de la carrera utilizan mani-quíes, maquetas, simuladores, con los insumos necesarios –instrumentos de medición y observación, imáge-nes, mobiliario, etc.- como recursos didácticos, para que se puedan desarrollar y adquirir las habilidades clínicas. Dentro de las simulaciones a menudo se utiliza la dramatización como técnica que permite represen-tar, demostrar y analizar situaciones de la práctica en salud. Los encuentros semanales en el laboratorio se organizan con modalidad de taller, es decir a partir de las actividades y tareas prácticas que realizan los estu-diantes. Están estructurados y coordinados por un profesor que en general desarrolla la práctica en estudio, para que los estudiantes la observen y analicen y luego puedan, en forma autónoma, repitirla para avanzar en su adquisición. El laboratorio de habilidades se dirige tanto a la adquisición de habilidades clínicas como quirúrgicas y tiene como objetivo que los alumnos adquieran competencias concretas.
En la actividad desarrollada en este escenario se cambia la transmisión exclusiva de conocimientos teóricos por la “simulación” de acciones asistenciales, que ayudan a incorporar habilidades prácticas, mucho antes del encuentro con pacientes.
Las competencias suponen conocimientos, saberes y habilidades, en la interacción que se establece entre el individuo y la tarea.
Las actividades en este escenario buscan objetivos tan ambiciosos como necesarios para una buena práctica: • Desarrollar técnicas de adiestramiento en las competencias clínicas en el proceso de enseñanza -aprendizaje. • Facilitar a docentes y estudiantes el proceso enseñanza-aprendizaje para el desarrollo de habilidades y destrezas de simulación y comunicación en los procedimientos que requieren invasión y riesgo.
• Enfrentar al alumno con situaciones hipotéticas o reales que requieran pericias y responsabilidad.
• Propiciar la enseñanza y el aprendizaje con simuladores, manipulando y controlando virtualmente la realidad. • Comprender los alcances y límites de la dignidad humana, respetando al hombre bio- psicosocialmente y sobre la base de principios éticos.
• Fomentar las habilidades clínicas previas al contacto real con el paciente.
• Facilitar la correlación de la práctica clínica con los conocimientos del ciclo básico. • Desarrollar modalidades de autoaprendizaje.
• Evaluar y certificar las competencias clínicas.
El aprendizaje de habilidades clínicas se basa en siete principios fundamentales, que son:
1. Conceptualización: entender por qué se hace, cuándo se hace, cuándo no y las precauciones a tener en cuenta 2. Visualización: ver una demostración de la habilidad de forma completa (lo que hace posible la imitación) 3. Verbalización: escuchar la narración de los pasos a la vez que se produce la demostración
4. Práctica: realizar la habilidad (lo que permite descomponer y practicar partes de la habilidad) 5. Corrección y reforzamiento: a través de la devolución de compañeros y docentes
6. Adquisición de la maestría: repetición en las mismas y en distintas situaciones 7. Autonomía en la habilidad: su incorporación a la práctica.
Una de las principales estrategias que se usan en el laboratorio es la simulación. ¿Qué se entiende por simula-ción en educasimula-ción médica? Se trata del uso de tecnologías avanzadas que recrean la experiencia clínica, las cuales se encuentran en una realidad virtual o incluso pudiendo usar simuladores de pacientes controlados por sistema computarizado. La simulación no comprende solo performance técnica o psicomotora, sino que tiene perspectivas más amplias abordando dominios afectivos, comunicacionales y cognitivos.
Por simulación entendemos entonces la reproducción de un hecho de la realidad en una forma de repetición indefinida, lo cual permite un análisis que disminuye algunos condicionantes y evita la exposición de las personas a riesgos y sufrimiento evitable. El uso de simuladores en la educación médica permite afrontar de una forma eficiente el proceso de formación mediante el desarrollo de conocimiento analítico y práctico, la adquisición de destrezas y habilidades y la incorporación del herramientas tecnológicas para apoyar los modelos educativos.
Las personas que asisten a los servicios de salud son importantes partícipes en la enseñanza de Ciencias de la Salud, pero en la actualidad se requiere que los estudiantes tengan un nivel aceptable de preparación previa, antes de ponerse en contacto con los mismos en tareas asistenciales. Todo esto condiciona y limita las oportu-nidades de aprendizaje práctico; por eso el laboratorio de habilidades clínicas brinda la posibilidad de un espacio de prácticas similar a las condiciones reales, de modo de lograr que los estudiantes adquieran
compe-tencias, en especial, en técnicas invasivas. Esto lleva a reducir los riesgos de los pacientes y a la vez, a mejorar las prestaciones médicas, desarrollando capacidades para observar, para registrar, para comunicarse, entre otras.
El uso de simuladores brinda mayores oportunidades de aprendizaje a través de la adquisición de experien-cias, así como seguridad para los pacientes; cumplimiento de principios éticos; aprendizaje del reconocimien-to de errores, análisis, corrección y repetición; oportunidades de trabajo grupal colaborativo y devoluciones de parte de docentes y de compañeros.
El trabajo en el laboratorio y el uso de técnicas de simulación son recursos educativos que permiten cumplir mejor no solo con una formación adecuada de los trabajadores de salud, sino también responder a las exigen-cias actuales que presenta la situación de salud de las comunidades.
Las dramatizaciones también forman parte de las técnicas didácticas utilizadas en el laboratorio, ya que al asumir distintos roles los estudiantes pueden vivenciar –en el propio cuerpo y en el de los otros-, analizar y reflexionar sobre los contenidos de las simulaciones. Otro recurso relevante son las prácticas semiológicas entre pares, donde los estudiantes ejercitan entre compañeros las habilidades buscadas, aprendiendo a partir de las intervenciones sobre sí mismos y sobre los demás.
Para cada encuentro práctico empleamos una ficha donde constan las distintas actividades que se realizarán, así como las habilidades comunicacionales que se evaluarán y para todas ellas se deja expresamente consigna-do si las mismas se ha visto, si se han podiconsigna-do hacer y si, a consideración d elos consigna-docentes se han realizaconsigna-do adecuadamente.
Es decir que la actividad en el laboratorio habitualmente consta de una serie de pasos: 1) elaboración por anticipado de la actividad semanal a cargo de los docentes.
2) entrega a los estudiantes.
3) los estudiantes y docentes preparar el contenido teórico de la misma, observando videos, leyendo material bibliográfico o buscando la información necesaria.
4) en grupos pequeños se desarrollan las actividades con la supervisión de los docentes, realizando la tarea programada en base a los pasos consignados.
5) el encuentro se cierra a partir de la revisión por parte de los estudiante de lo visto en el día. 6) se realiza una evaluación individual y grupal por parte de los docentes.
¿Por qué Morfofisiología y un espacio llamado Laboratorio de Morfofisiología?
Nuestros cuerpos se mueven con nuestras almas, llevan dolores y alegrías. Nuestra biología se revoluciona segundo a segundo modificando una serie de proteínas sintetizadas; algunas neuronas se desperezan y otras descansan, envían señales incluso contrarias, necesarias para la comprensión de los estímulos que recibimos. Hasta el más simple acto reflejo, cambia según la necesidad del individuo, inmerso en una familia y en una comunidad. Aún cuando tengamos conductas estereotipadas para algunas situaciones, en conjunto, la quími-ca, la fisiología, la biología celular, la anatomía y la histología “juegan” juntas y articulan los mecanismos adaptativos que mejor funcionen para cada circunstancia de la vida cotidiana.
Tal como citan Barber Fox y Barber Gutiérrez (2000), médicos cubanos, “¿qué son sino reflejo de esta realidad, la inhibición de ingestión de alimentos, el hambre, la micción, etc., cuando las condiciones sociales no son favora-bles para que se desencadenen dichos mecanismos? ¿Qué son sino modificaciones en el patrón respiratorio y la función cardiovascular ante determinadas circunstancias de la vida social del hombre?”
La morfofisiología se encuentra fuertemente relacionada con los contenidos de distintas unidades de aprendi-zaje y el laboratorio es un espacio privilegiado, al igual que el de habilidades clínicas, para trabajar el eje Rela-ción médico-paciente del plan de estudio. En el mismo se intenta involucrar al estudiante en su propio apren-dizaje a partir de diferentes herramientas, promoviendo las destrezas comparativas y analíticas. El objetivo central es entender a través de la integración de las ciencias básicas que las “distracciones” anátomo-histo-fi-siológicas, ya sea con respecto al mundo externo -factores exógenos al individuo-, al mundo interno -psique y funcionalidad orgánica-, y/o a sus maneras de relacionarse con los demás miembros de su comunidad, en el proceso de salud-enfermedad son las causas o consecuencias que se alteran en un sistema mucho más com-plejo que una simple falla anatómica de, por ejemplo, el antebrazo.
Un docente del laboratorio de morfofisiología de la carrera, cuenta:
El desarrollo vertiginoso de la producción de información en medicina, así como en otras ciencias, presenta la desventaja de perder de vista en la maraña de conocimientos aparentes, aquellos que verdaderamente responden las preguntas que los estudiantes y los profesionales deben plantearse ante un problema real. Las unidades de aprendizaje en la carrera, frente al crecimiento de la información y del conocimiento médico, se encuentran ante el planteo de profundizar aspectos singulares y cada vez más específicos, parcelando la reali-dad, o concebir el proceso del conocimiento como una integralidad (Díaz-Velz Martínez, Ramos Ramirez y Mendoza Rodriguez, 2005). La visión integrada de las llamadas ciencias básicas, con el objeto de reformular y solucionar problemas concretos, tiene la ventaja de reducir la necesidad de repeticiones por parte de las diferentes asignaturas, facilitando y guiando a los estudiantes hacia la generalización y la sistematización de los conocimientos.
Una de las áreas dentro del laboratorio de morfofisiología es la de microscopía. En la misma contamos con un espacio amplio, donde cada alumno dispone de un microscopio y al mismo tiempo de un sistema de visuali-zación en proyección para todo el grupo de estudiantes. Allí se buscan, luego de presentados los problemas o situaciones, los cambios histológicos y celulares que suceden en los diferentes tejidos y órganos y que ayudan en simultáneo a entender los cambios anatomo-fisiológicos básicos que se producen en las personas.
Al mismo tiempo los estudiantes transitan por el laboratorio de habilidades clínicas y una visión de la reali-dad en el escenario Campo, por su contacto con los centros de salud, que los incita a la búsqueda de las expli-caciones más pertinentes. Para encontrar dichas expliexpli-caciones no repasan a manera de compendio desde la primera página del libro de histología o anatomía, sino que buscan las “llaves internas” que tiene ese objeto de estudio -la persona social- y que los llevarán a realizar las preguntas adecuadas. Con esto se intenta habili-tar un ciclo que culmina con el hallazgo de las respuestas “cerrojo” más adecuadas.
Otra de las herramientas utilizadas en el laboratorio son las Guías de Trabajos Prácticos, aportadas y cons-truidas inicialmente por los docentes de las unidades de aprendizaje. Comienzan con un caso clínico con tres o cuatro contenidos básicos. Las guías no son instrumentos estáticos, se reelaboran junto a los estudiantes en la medida en que las preguntas, las respuestas aportadas por su curiosidad, la tarea de otras asignaturas y la/s demanda/s desde las habilidades clínicas o el Campo se van trayendo a este espacio. Se proponen variables que podrían suceder en los pacientes y se discuten distintas herramientas para comprender los casos.
La utilización de modelos anatómicos y maquetas ha sustituido de a poco la utilización de cadáveres. La evolución tecnológica ha hecho posible la construcción de estos elementos, como así también la realización de simulación electrónica de procesos anatomo-fisiológicos. La ventaja es que podemos observar tridimen-sionalmente los diferentes sectores del cuerpo y sus relaciones más relevantes y podemos comparar estas con imágenes como tomografías y/o resonancia magnética.
Te pedimos que en unos pocos renglones, escribas lo que recuerdes de alguna experiencia escolar o posterior acerca de: ¿Qué es un laboratorio? ¿Para qué sirve? ¿Qué cosas recordás o creés haber visto en un laboratorio?
El laboratorio se ha constituido en un ámbito de debate:
Decíamos más arriba que el laboratorio se imagina como un espacio silencioso, con pocas personas, con tubos de ensayo. En los laboratorios de habilidades clínicas y de morfofisiología en medicina las cosas se han revolucionado. Son bulliciosos, los estudiantes y docentes discuten, se reúnen en grupos y muestran sus resul-tados, se construye un producto más integrado, donde cada pequeña cosa que se aprende se “aprehende”, se asegura lo nuevo dentro de un plano de conocimientos previos, es decir, se logra un aprendizaje significativo y sustentable en el tiempo.
Para finalizar, el Laboratorio de Desarrollo de Materiales Educativos es un escenario que acompaña el plan curricular de la carrera. Por eso toma forma a partir de los aportes de la comunidad educativa y tantos docen-tes como estudiandocen-tes estan convocados a trabajar, experimentar, producir, crear a partir de los objetivos de las unidades y escenarios y a través de diversos materiales y tecnologías disponibles.
Bibliografía
Barber Fox, M. O. y Barber Gutiérrez, E. (2000) La fisiología y el problema d ela correlación entre lo biológico y lo social. Rev. Cubana Educ. Med. Super. 2000 14(2):163-70
Díaz-Velis Martínez, E., Ramos Ramírez, R. y Mendoza Rodríguez, C. (2005) Un reclamo necesario, la integración de los contenidos en la carrera de Medicina. Educ Med Sup; 19(1)
Gómez Zayas, O. y col. (2011) Evaluación de habilidades clínicas en estudiantes del Nuevo Programa de Formación de Médicos. Scielo Educación Médica Superior vol. 25 no. 4. Ciudad de la Habana oct.-dic. En http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21412011000400009& script=sci_arttext Última consulta 20/11/13 Roegiers, X. (2007) Pedagogía de la integración. Editor Coordinación Educativa
