CCHP Senior Program (HMO)

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Plan Year 2017

CCHP Senior Program (HMO)

2017 Formulary (List of Covered Drugs)

Formulario para 2017

(Lista de medicamentos cubiertos)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOSMEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 00017462, Version Number 13 Este formulario fue actualizado el 25 de julio 2017. Para mayor información

reciente u otras preguntas, comuníquese con nosotros, CCHP Senior Program (HMO), al 1-888-775-7888 o para usuarios TTY, 1-877-681-8898, los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o visite www.cchphealthplan.com/medicare.

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documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros" “nos” o “nuestro” se refiere al Chinese Community Health Plan. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan”, se refiere a CCHP Senior Program (HMO).

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que esta vigente desde 07/25/2017. Para obtener el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra

información de contacto, junto con la fecha que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas de portada delantera y trasera.

Por lo general debe utilizar farmacias de la red para utilizar los beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacia, y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017 y de vez en cuando a través del año.

¿En qué consiste el formulario de CCHP Senior Program (HMO)?

Un formulario es una lista de medicamentos con cobertura seleccionados por CCHP Senior Program (HMO) con la colaboración de un equipo de proveedores de salud, que representa los tratamientos con receta que se cree que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, cubriremos los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red CCHP Senior Program (HMO) y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

¿El Formulario puede cambiar (lista de medicamentos)?

En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2017 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, como por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura.

Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o en el momento que el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del

medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto está vigente a partir del 07/25/2017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por CCHP Senior Program (HMO), por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada delantera y trasera. Si hacemos algún cambio en el formulario que no sea de mantenimiento a mitad de año, le

enviaremos una hoja de erratas. También puede encontrar los cambios en nuestros sitio web www.CCHPHealthPlan.com/medicare.

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Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica

El Formulario comienza en la página 7. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardiaca se enumeran dentro de la categoría “Agentes Cardiovasculares: varios”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético

Si no está seguro de qué categoría debe consultar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 111. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

CCHP Senior Program (HMO) cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son más económicos que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

 Autorización previa: CCHP Senior Program (HMO) exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de CCHP Senior Program (HMO) antes de obtener los medicamentos con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que CCHP Senior Program (HMO) no cubra el medicamento.  Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, CCHP Senior Program (HMO) limita la cantidad

del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, CCHP Senior Program (HMO) provee 30 tabletas por receta para CRESTOR 10 MG. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.

 Tratamiento escalonado: En algunos casos, CCHP Senior Program (HMO) requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro

medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo: si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su enfermedad, CCHP Senior Program (HMO) puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le da ningún resultado, CCHP Senior Program (HMO) cubrirá el medicamento B.

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en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a

medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos agregado documentos en línea que explican nuestras restricciones para autorizaciones previas y tratamientos escalonados. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas de portada delantera y trasera.

Usted puede solicitar que CCHP Senior Program (HMO) haga una excepción a estas restricciones o límites para una lista de medicamentos similares que pueden tratar sus problemas de salud. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de CCHP Senior Program (HMO)?” en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué son los medicamentos de venta libre?

Los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) son medicamentos sin receta que,

normalmente, no están cubiertos por un plan de medicamentos con receta de Medicare. El plan CCHP Senior Program (HMO) paga por ciertos medicamentos de venta libre.

ACCU-CHEK AVIVA PLUS METER ACCU-CHEK AVIVA PLUS TEST STRIPS ACCU-CHECK AVIVA CONNECT METER ACCU-CHEK COMPACT PLUS METER ACCU-CHEK COMPACT PLUS TEST STRIPS ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW METER ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW TEST STRIPS ACCU-CHEK CALIBRATION SOLUTIONS FREESTYLE LITE METER

FREESTYLE FREEDOM LITE METER FREESTYLE LITE TEST STRIPS

FREESTYLE INSULINX METER FREESTYLE INSULINX TEST STRIPS FREESTYLE CONTROL SOLUTION PRECISION XTRA METER

PRECISION XTRA TEST STRIPS MEDISENSE CONTROL SOLUTION LANCETS

LANCET DEVICES LANCET KIT

KETOTIFEN FUMARATE

OPHTHALMIC SOLUTION 0.025%

CCHP Senior Program (HMO) le proporcionará estos medicamentos de venta libre, sin costo alguno para usted. El costo para CCHP Senior Program (HMO) de estos medicamentos de venta libre no se tendrá en cuenta para los costos totales de los medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que paga no cuenta para el período sin cobertura).

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

Si el medicamento que toma no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera que CCHP Senior Program (HMO) no cubre su medicamento, tiene dos alternativas:

 Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por CCHP Senior Program (HMO). Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por CCHP Senior Program (HMO).

 Puede pedirle a CCHP Senior Program (HMO) que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

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¿Cómo solicito una excepción al formulario de CCHP Senior Program (HMO)?

Puede pedirle a CCHP Senior Program (HMO) que haga una excepción a las normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

 Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento será cubierto en un nivel de costo compartido previamente determinado y usted no podrá pedirnos que brindemos el medicamento a un nivel menor de costo compartido.  Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario en un nivel de costo compartido menor

si este medicamento no está en el nivel especial. De ser aprobado, el costo que usted debe pagar por el medicamento disminuirá.

 Puede pedirnos que le dispensemos de las restricciones o límites de cobertura que tiene su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, CCHP Senior Program (HMO) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, CCHP Senior Program (HMO) solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con el costo compartido menor, o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o le causaran efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o a las restricciones de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario o a la

restricción de uso, usted debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede la excepción acelerada, debemos comunicarle nuestra decisión en un plazo máximo de 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo del médico o persona autorizada a dar recetas.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos

que tomo o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado a seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

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Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 93 días, de manera consistente con incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted es miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario.

Cubriremos un suministro de transición temporal del medicamento si hay algún cambio en sus medicamentos debido a una modificación en el nivel de atención. Un cambio en el nivel de atención puede incluir

modificaciones no planificadas en los entornos de tratamiento, por ejemplo que le den de alta de un lugar (hospital) de cuidados subagudos, o que lo admitan en un centro de atención a largo plazo o le den de alta de este tipo de lugar. Para cada medicamento que no se encuentre en nuestro formulario o si tiene límite de cobertura y/o costo compartido, cubriremos un suministro de 30 días temporal (o menos si su receta es escrita para un suministro de menos de 31 días) si es un residente en un centro de largo plazo.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de CCHP Senior Program (HMO), consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan.

Si tiene preguntas acerca de CCHP Senior Program (HMO), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha que actualizamos por última vez el formulario, aparece en las páginas de portada delantera y trasera.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llaar al 1-877-486-2048. También puede visitar el sitio web http://www.medicare.gov.

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El formulario que empieza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por CCHP Senior Program (HMO). Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 111.

La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ej., CRESTOY) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ej., glendronate).

La información incluida en la columna de Requisitos/Límites indica si CCHP Senior Program (HMO) tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.

 El símbolo LD en la columna de Notas indica que la Administración de Drogas y Alimentos ha clasificado al medicamento como limitado a determinadas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias especializadas designadas que poseen la capacidad de administrar los medicamentos. Para mayor información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame al Centro de Servicios para los Miembros al 88-775-7888. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-681-8898.

 El símbolo NM en las Notas indica que estos medicamentos están limitados a un suministro de 30 días en farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo.

 El símbolo PA en la columna de Notas indica que este medicamento podría requerir autorización previa. Eso significa que usted (o su médico) deberá obtener aprobación de CCHP Senior Program (HMO) antes de obtener el medicamento en la farmacia. Si no obtiene la aprobación, es posible que CCHP Senior Program (HMO) no cubra el medicamento.

 El símbolo PA ByD en la columna de Notas indica que este medicamento podría calificar para ser pagado bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted o su médico deberán obtener autorización previa de CCHP Senior Program (HMO) para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare antes de obtener este medicamento en la farmacia. Sin autorización previa, es posible que no podamos cubrir este medicamento.

 El símbolo PA_NSO en la columna de Notas indica que si usted no ha tomado este medicamento anteriormente, usted o su médico deberán obtener autorización previa de CCHP Senior Program (HMO) antes de obtener este medicamento en la farmacia. Sin autorización previa, es posible que no podamos cubrir este medicamento.

 El símbolo QL en la columna de Notas indica que las cantidades cubiertas de ciertos medicamentos pueden ser limitadas por CCHP Senior Program (HMO). Esto podría incluir un límite por suministro, diario, mensual o anual.

 Terapia escalonada (ST): en algunos casos, CCHP Senior Program (HMO) requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, CCHP Senior Program (HMO) puede no cubrir el Medicamento B a menos que pruebe el

Medicamento A en primer lugar. Si el medicamento A no funciona para usted, CCHP Senior Program (HMO) cubrirá el medicamento B.

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DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS AMPHETAMINES 2 amphetamine 10mg er cap 2 amphetamine 10mg tab 2 amphetamine 12.5mg tab 2 amphetamine 15mg er cap 2 amphetamine 15mg tab 2 amphetamine 20mg er cap 2 amphetamine 20mg tab 2 amphetamine 25mg er cap 2 amphetamine 30mg er cap 2 amphetamine 30mg tab 2 amphetamine 5mg er cap 2 amphetamine 5mg tab 2 amphetamine 7.5mg tab 2 dextroamphetamine sulfate 10mg er cap

2 dextroamphetamine sulfate 10mg tab

2 dextroamphetamine sulfate 15mg er cap

2 dextroamphetamine sulfate 5mg er cap

2 dextroamphetamine sulfate 5mg tab

2 methamphetamine 5mg tab PA 3 VYVANSE 10MG CAP 3 VYVANSE 20MG CAP 3 VYVANSE 30MG CAP 3 VYVANSE 40MG CAP 3 VYVANSE 50MG CAP 3 VYVANSE 60MG CAP 3 VYVANSE 70MG CAP

ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) AGENTS 1 guanfacine 1mg er tab 1 guanfacine 2mg er tab 1 guanfacine 3mg er tab 1 guanfacine 4mg er tab 4

STRATTERA 100MG CAP QL=60 EA/30 Days

4

STRATTERA 10MG CAP QL=60 EA/30 Days

4

STRATTERA 18MG CAP QL=60 EA/30 Days

4

STRATTERA 25MG CAP QL=60 EA/30 Days

4

STRATTERA 40MG CAP QL=60 EA/30 Days

4

STRATTERA 60MG CAP QL=60 EA/30 Days

4

STRATTERA 80MG CAP QL=60 EA/30 Days

STIMULANTS - MISC. 2

armodafinil 150mg tab PA QL=30 EA/30 Days

2

armodafinil 200mg tab PA QL=30 EA/30 Days

2

armodafinil 250mg tab PA QL=30 EA/30 Days

2

armodafinil 50mg tab PA QL=30 EA/30 Days

4 DAYTRANA 10MG/9HR PATCH

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DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS 4 DAYTRANA 15MG/9HR PATCH 4 DAYTRANA 20MG/9HR PATCH 4 DAYTRANA 30MG/9HR PATCH 2 dexmethylphenidate 10mg er cap 2 dexmethylphenidate 10mg tab 2 dexmethylphenidate 15mg er cap 2 dexmethylphenidate 2.5mg tab 2 dexmethylphenidate 20mg er cap 2 dexmethylphenidate 25mg er cap 2 dexmethylphenidate 30mg er cap 2 dexmethylphenidate 35mg er cap 2 dexmethylphenidate 40mg er cap 2 dexmethylphenidate 5mg er cap 2 dexmethylphenidate 5mg tab 4 FOCALIN 25MG XR CAP 4 FOCALIN 35MG XR CAP 2 metadate 20mg er tab 2 methylphenidate 10mg cd cap 2 methylphenidate 10mg chew tab

2 methylphenidate 10mg er tab 2 methylphenidate 10mg tab 2 METHYLPHENIDATE 18MG SR TAB 2 methylphenidate 1mg/ml oral soln

2 methylphenidate 2.5mg chew tab

2 methylphenidate 20mg cd cap 2 methylphenidate 20mg er tab 2 methylphenidate 20mg tab 2 METHYLPHENIDATE 27MG SR TAB 2 methylphenidate 2mg/ml oral soln

2 methylphenidate 30mg cd cap 2 METHYLPHENIDATE 36MG SR TAB 2 methylphenidate 40mg cd cap 2 methylphenidate 50mg cd cap 2 METHYLPHENIDATE 54MG SR TAB 2 methylphenidate 5mg chew tab

2 methylphenidate 5mg tab 2 methylphenidate 60mg cd cap 4 METHYLPHENIDATE 60MG LA CAP 2

modafinil 100mg tab PA QL=60 EA/30 Days

2

modafinil 200mg tab PA QL=60 EA/30 Days

4

NUVIGIL 200MG TAB PA QL=30 EA/30 Days

4 RITALIN 10MG LA CAP AMINOGLYCOSIDES AMINOGLYCOSIDES 2 amikacin 250mg/ml inj 2 gentamicin sulfate 0.8mg/ml inj

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DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

2 gentamicin sulfate 1.2mg/ml inj

2 gentamicin sulfate 1.6mg/ml inj

2 gentamicin sulfate 10mg/ml inj

2 gentamicin sulfate 1mg/ml inj

2 gentamicin sulfate 40mg/ml inj

2 neomycin sulfate 500mg tab

2 paromomycin 250mg cap

4 STREPTOMYCIN 100MG INJ

5

TOBI PODHALER KIT 28MG PACK NM PA

2 tobramycin 10mg/ml inj

2 tobramycin 40mg/ml inj

5

tobramycin 60mg/ml inh soln NM PA

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY ANTIRHEUMATIC - ENZYME INHIBITORS

5

XELJANZ 11MG ER TAB NM PA QL=30 EA/30 Days

5

XELJANZ 5MG TAB NM PA QL=60 EA/30 Days

ANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONAL ANTIBODIES 5 HUMIRA 10MG/0.2ML SYRINGE NM PA 5 HUMIRA 20MG/0.4ML SYRINGE NM PA 5 HUMIRA 40MG/0.8ML AUTO-INJECTOR NM PA 5 HUMIRA 40MG/0.8ML SYRINGE NM PA 5 HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (3)

40MG/0.8ML INJ

NM PA 5

HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (6) 40MG/0.8ML INJ

NM PA 5

HUMIRA PEN - CROHN'S STARTER PACK 40MG/0.8ML INJ

NM PA 5

HUMIRA PEN - PSORIASIS STARTER PACK 40MG/0.8ML INJ NM PA 5 SIMPONI 100MG/ML AUTO-INJECTOR NM PA 5 SIMPONI 100MG/ML SYRINGE NM PA 5 SIMPONI 50MG/0.5ML AUTO-INJECTOR NM PA 5 SIMPONI 50MG/0.5ML SYRINGE NM PA 5

SIMPONI ARIA 50MG/4ML INJ NM PA

GOLD COMPOUNDS 3 RIDAURA 3MG CAP INTERLEUKIN-1 BLOCKERS 5 ARCALYST 220MG INJ NM PA

INTERLEUKIN-1 RECEPTOR ANTAGONIST (IL-1RA) 5

KINERET 100MG/0.67ML SYRINGE NM PA

INTERLEUKIN-1BETA BLOCKERS 5

ILARIS 180MG INJ NM PA

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (NSAIDS) 2

celecoxib 100mg cap QL=60 EA/30 Days

2

celecoxib 200mg cap QL=60 EA/30 Days

2

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DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

2

celecoxib 50mg cap QL=60 EA/30 Days

2 diclofenac potassium 50mg tab

2 diclofenac sodium 100mg er tab

2 diclofenac sodium 25mg dr tab

2 diclofenac sodium 50mg dr tab

2 diclofenac sodium 50mg/misoprostol 0.2mg tab

2 diclofenac sodium 75mg dr tab

2 diclofenac sodium 75mg/misoprostol 0.2mg tab

2 etodolac 200mg cap 2 etodolac 300mg cap 2 etodolac 400mg er tab 2 etodolac 400mg tab 2 etodolac 500mg er tab 2 etodolac 500mg tab 2 etodolac 600mg er tab 2 fenoprofen 600mg tab 1 flurbiprofen 100mg tab 1 flurbiprofen 50mg tab 2 ibuprofen 20mg/ml susp 1 ibuprofen 400mg tab 1 ibuprofen 600mg tab 1 ibuprofen 800mg tab 3 INDOCIN 25MG/5ML SUSP 2 indomethacin 25mg cap 2 indomethacin 50mg cap 2 indomethacin 75mg er cap 4 KETOPROFEN 200MG ER CAP 1 ketoprofen 50mg cap 1 ketoprofen 75mg cap 2

ketorolac tromethamine 10mg tab QL=20 EA/5 Days

2 ketorolac tromethamine 15mg/ml inj

2 ketorolac tromethamine 30mg/ml cartridge

2 ketorolac tromethamine 30mg/ml inj

3 MECLOFENAMATE 100MG CAP

3 MECLOFENAMATE 50MG CAP

2 mefenamic acid 250mg cap

1 meloxicam 15mg tab 1 meloxicam 7.5mg tab 2 nabumetone 500mg tab 2 nabumetone 750mg tab 1 naproxen 250mg tab 2 naproxen 25mg/ml susp 1 naproxen 375mg dr tab 1 naproxen 375mg tab 1 naproxen 500mg dr tab 1 naproxen 500mg tab

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DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

1 naproxen sodium 275mg tab

1 naproxen sodium 550mg tab

2 oxaprozin 600mg tab 2 piroxicam 10mg cap 2 piroxicam 20mg cap 1 sulindac 150mg tab 2 sulindac 200mg tab 2 tolmetin 400mg cap 2 TOLMETIN 600MG TAB

PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITORS 2

leflunomide 10mg tab

2 leflunomide 20mg tab

SELECTIVE COSTIMULATION MODULATORS 5 ORENCIA 125MG/ML AUTO-INJECTOR NM PA 5 ORENCIA 125MG/ML SYRINGE NM PA 5 ORENCIA 250MG INJ NM PA

SOLUBLE TUMOR NECROSIS FACTOR RECEPTOR AGENTS 5

ENBREL 25MG INJ NM PA

5

ENBREL 25MG/0.5ML SYRINGE NM PA

5

ENBREL 50MG/ML SURECLICK INJ NM PA

5 ENBREL 50MG/ML SYRINGE NM PA ANALGESICS - NONNARCOTIC SALICYLATES 2 diflunisal 500mg tab ANALGESICS - OPIOID OPIOID AGONISTS 2

codeine sulfate 15mg tab QL=240 EA/30 Days

2

codeine sulfate 30mg tab QL=240 EA/30 Days

2

codeine sulfate 60mg tab QL=240 EA/30 Days

2

duramorph 0.5mg/ml inj PA BvD

2

duramorph 1mg/ml inj PA BvD

4

EMBEDA 100-4MG ER CAP QL=60 EA/30 Days

4

EMBEDA 20-0.8MG ER CAP QL=60 EA/30 Days

4

EMBEDA 30-1.2MG ER CAP QL=60 EA/30 Days

4

EMBEDA 50-2MG ER CAP QL=60 EA/30 Days

4

EMBEDA 60-2.4MG ER CAP QL=60 EA/30 Days

4

EMBEDA 80-3.2MG ER CAP QL=60 EA/30 Days

2

fentanyl 0.012mg/hr patch QL=10 EA/30 Days

2

fentanyl 0.025mg/hr patch QL=10 EA/30 Days

2

fentanyl 0.05mg/hr patch QL=10 EA/30 Days

2

fentanyl 0.075mg/hr patch QL=10 EA/30 Days

2

fentanyl 0.1mg/hr patch QL=10 EA/30 Days

2

fentanyl 0.2mg lozenge PA QL=120 EA/30 Days

2

fentanyl 0.4mg lozenge PA QL=120 EA/30 Days

2

fentanyl 0.6mg lozenge PA QL=120 EA/30 Days

2

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DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

2

fentanyl 1.2mg lozenge PA QL=120 EA/30 Days

2

fentanyl 1.6mg lozenge PA QL=120 EA/30 Days

4

FENTORA 100MCG BUCCAL TAB PA QL=120 EA/30 Days 4

FENTORA 200MCG BUCCAL TAB PA QL=120 EA/30 Days 4

FENTORA 400MCG BUCCAL TAB PA QL=120 EA/30 Days 4

FENTORA 600MCG BUCCAL TAB PA QL=120 EA/30 Days 4

FENTORA 800MCG BUCCAL TAB PA QL=120 EA/30 Days 2

hydromorphone 10mg/ml (1ml) inj

2 hydromorphone 10mg/ml (5ml) inj

2

hydromorphone 12mg er tab QL=60 EA/30 Days

2

hydromorphone 16mg er tab QL=60 EA/30 Days

2

hydromorphone 1mg/ml oral soln QL=2400 ML/30 Days

2

hydromorphone 2mg tab QL=450 EA/30 Days

2 hydromorphone 2mg/ml syringe

2

hydromorphone 32mg er tab QL=60 EA/30 Days

2

hydromorphone 4mg tab QL=240 EA/30 Days

2

hydromorphone 8mg er tab QL=60 EA/30 Days

2

hydromorphone 8mg tab QL=120 EA/30 Days

3

HYSINGLA 100MG ER TAB QL=30 EA/30 Days

3

HYSINGLA 120MG ER TAB QL=30 EA/30 Days

3

HYSINGLA 20MG ER TAB QL=30 EA/30 Days

3

HYSINGLA 30MG ER TAB QL=30 EA/30 Days

3

HYSINGLA 40MG ER TAB QL=30 EA/30 Days

3

HYSINGLA 60MG ER TAB QL=30 EA/30 Days

3

HYSINGLA 80MG ER TAB QL=30 EA/30 Days

4

KADIAN 200MG ER CAP QL=60 EA/30 Days

4

KADIAN 40MG ER CAP QL=60 EA/30 Days

4

LAZANDA 100MCG/ACT NASAL SPRAY PA QL=30 EA/30 Days 4

LAZANDA 300MCG/ACT NASAL SPRAY PA QL=30 EA/30 Days 4

LAZANDA 400MCG/ACT NASAL SPRAY PA QL=30 EA/30 Days 3

LEVORPHANOL 2MG TAB QL=240 EA/30 Days

2

meperidine 100mg tab QL=360 EA/30 Days

2

meperidine 100mg/ml inj PA

4 MEPERIDINE 10MG/ML ORAL SOLN

2

meperidine 25mg/ml inj PA

2

meperidine 50mg tab QL=720 EA/30 Days

2

meperidine 50mg/ml inj PA

2

methadone 10mg tab QL=360 EA/30 Days

4 METHADONE 10MG/ML INJ

2

methadone 1mg/ml oral soln QL=3600 ML/30 Days

2

methadone 2mg/ml oral soln QL=1800 ML/30 Days

2

methadone 5mg tab QL=360 EA/30 Days

2

morphine sulfate 100mg er cap QL=60 EA/30 Days

2

morphine sulfate 100mg er tab QL=120 EA/30 Days

2

morphine sulfate 10mg er cap QL=60 EA/30 Days

4

(14)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

2

morphine sulfate 15mg er tab QL=120 EA/30 Days

2

morphine sulfate 15mg tab QL=180 EA/30 Days

2

morphine sulfate 200mg er tab QL=120 EA/30 Days

2

morphine sulfate 20mg er cap QL=60 EA/30 Days

2

morphine sulfate 20mg/ml oral soln QL=180 ML/30 Days

2

morphine sulfate 2mg/ml oral soln QL=1800 ML/30 Days

4

MORPHINE SULFATE 2MG/ML SYRINGE PA BvD

4

MORPHINE SULFATE 30MG ER (24 HR) CAP QL=60 EA/30 Days 2

morphine sulfate 30mg er cap QL=60 EA/30 Days

2

morphine sulfate 30mg er tab QL=120 EA/30 Days

2

morphine sulfate 30mg tab QL=180 EA/30 Days

4

MORPHINE SULFATE 45MG ER CAP QL=60 EA/30 Days 2

morphine sulfate 4mg/ml oral soln QL=900 ML/30 Days

2

morphine sulfate 50mg er cap QL=60 EA/30 Days

2

morphine sulfate 60mg er (24 hr) cap QL=60 EA/30 Days 4

MORPHINE SULFATE 60MG ER CAP QL=60 EA/30 Days 2

morphine sulfate 60mg er tab QL=120 EA/30 Days

4

MORPHINE SULFATE 75MG ER CAP QL=60 EA/30 Days 2

morphine sulfate 80mg er cap QL=60 EA/30 Days

4

MORPHINE SULFATE 90MG ER CAP QL=60 EA/30 Days 3

NUCYNTA 100MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

4

NUCYNTA 100MG TAB QL=180 EA/30 Days

3

NUCYNTA 150MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

3

NUCYNTA 200MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

3

NUCYNTA 250MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

3

NUCYNTA 50MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

4

NUCYNTA 50MG TAB QL=360 EA/30 Days

4

NUCYNTA 75MG TAB QL=180 EA/30 Days

4

OPANA 10MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

4

OPANA 15MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

4

OPANA 20MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

4

OPANA 30MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

4

OPANA 40MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

4

OPANA 5MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

4

OPANA 7.5MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

2

oxycodone 10mg tab QL=180 EA/30 Days

2

oxycodone 15mg tab QL=180 EA/30 Days

2

oxycodone 1mg/ml oral soln QL=5400 ML/30 Days

2

oxycodone 20mg tab QL=180 EA/30 Days

2

oxycodone 20mg/ml oral soln QL=270 ML/30 Days

2

oxycodone 30mg tab QL=180 EA/30 Days

2

oxycodone 5mg cap QL=360 EA/30 Days

2

oxycodone 5mg tab QL=360 EA/30 Days

3

OXYCONTIN 10MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

3

OXYCONTIN 15MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

3

(15)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

3

OXYCONTIN 30MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

3

OXYCONTIN 40MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

3

OXYCONTIN 60MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

3

OXYCONTIN 80MG ER TAB QL=120 EA/30 Days

2

OXYMORPHONE 10MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

2

oxymorphone 10mg tab QL=360 EA/30 Days

2

oxymorphone 15mg er tab QL=60 EA/30 Days

2

OXYMORPHONE 20MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

2

OXYMORPHONE 30MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

2

OXYMORPHONE 40MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

2

OXYMORPHONE 5MG ER TAB QL=60 EA/30 Days

2

oxymorphone 5mg tab QL=360 EA/30 Days

2

oxymorphone 7.5mg er tab QL=60 EA/30 Days

2

tramadol 100mg er tab QL=60 EA/30 Days

2

tramadol 200mg er tab QL=60 EA/30 Days

2

tramadol 300mg er tab QL=60 EA/30 Days

2

tramadol 50mg tab QL=240 EA/30 Days

OPIOID COMBINATIONS 2 acetaminophen 21.7mg/ml/hydrocodone bitartrate

0.5mg/ml oral soln

QL=5400 ML/30 Days 2

acetaminophen 24mg/ml/codeine phosphate 2.4mg/ml oral soln

QL=4980 ML/30 Days 2

acetaminophen 300mg/codeine phosphate 15mg tab QL=390 EA/30 Days 2

acetaminophen 300mg/codeine phosphate 30mg tab QL=390 EA/30 Days 2

acetaminophen 300mg/codeine phosphate 60mg tab QL=390 EA/30 Days 2

acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 10mg tab

QL=390 EA/30 Days 2

acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 5mg tab

QL=390 EA/30 Days 2

acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg tab QL=390 EA/30 Days 2 ACETAMINOPHEN 325MG/5ML/OXYCODONE 5MG/5ML ORAL SOLN QL=1800 ML/30 Days 2

acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 10mg tab

QL=360 EA/30 Days 2

acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 2.5mg tab

QL=360 EA/30 Days 2

acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 5mg tab

QL=360 EA/30 Days 2

acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg tab

QL=360 EA/30 Days 2

acetaminophen 325mg/oxycodone 10mg tab QL=360 EA/30 Days 2

acetaminophen 325mg/oxycodone 2.5mg tab QL=360 EA/30 Days 2

acetaminophen 325mg/oxycodone 5mg tab QL=360 EA/30 Days 2

acetaminophen 325mg/oxycodone 7.5mg tab QL=360 EA/30 Days 2

(16)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

2

aspirin 325mg/oxycodone 4.84mg tab QL=360 EA/30 Days

2

endocet 10-325mg tab QL=360 EA/30 Days

2

endocet 5-325mg tab QL=360 EA/30 Days

2

endocet 7.5-325mg tab QL=360 EA/30 Days

2

hydrocodone 10mg/ibuprofen 200mg tab QL=480 EA/30 Days 2

hydrocodone 5mg/ibuprofen 200mg tab QL=480 EA/30 Days

2

hydrocodone bitartrate 7.5mg/ibuprofen 200mg tab QL=480 EA/30 Days 2

IBUPROFEN 400MG/OXYCODONE 5MG TAB QL=240 EA/30 Days 2

lorcet 10-325mg tab QL=360 EA/30 Days

2

lorcet 5-325mg tab QL=360 EA/30 Days

2

lorcet 7.5-325mg tab QL=360 EA/30 Days

2

lortab 10-325mg tab QL=360 EA/30 Days

2

lortab 5-325mg tab QL=360 EA/30 Days

2

lortab 7.5-325mg tab QL=360 EA/30 Days

4

PRIMLEV 10-300MG TAB QL=390 EA/30 Days

4

PRIMLEV 5-300MG TAB QL=390 EA/30 Days

4

PRIMLEV 7.5-300MG TAB QL=390 EA/30 Days

2

vicodin 10-300mg tab QL=390 EA/30 Days

2

vicodin 5-300mg tab QL=390 EA/30 Days

2

vicodin 7.5-300mg tab QL=390 EA/30 Days

4

ZAMICET 10-325MG/15ML ORAL SOLN QL=5400 ML/30 Days OPIOID PARTIAL AGONISTS

2 buprenorphine 0.3mg/ml cartridge 2 buprenorphine 0.3mg/ml inj 2 buprenorphine 2mg sl tab 2

buprenorphine 2mg/naloxone 0.5mg sl tab QL=90 EA/30 Days 2

buprenorphine 8mg sl tab

2

buprenorphine 8mg/naloxone 2mg sl tab QL=90 EA/30 Days 2

butorphanol tartrate 10mg/ml nasal spray QL=10 ML/30 Days 2

BUTORPHANOL TARTRATE 1MG/ML INJ

2 butorphanol tartrate 2mg/ml inj

4

BUTRANS 10MCG/HR PATCH QL=4 EA/28 Days

4

BUTRANS 15MCG/HR PATCH QL=4 EA/28 Days

4

BUTRANS 20MCG/HR PATCH QL=4 EA/28 Days

4

BUTRANS 5MCG/HR PATCH QL=4 EA/28 Days

4

BUTRANS 7.5MCG/HR PATCH QL=4 EA/28 Days

2

naloxone 0.5mg/pentazocine 50mg tab QL=360 EA/30 Days

3

SUBOXONE 12-3MG STRIP QL=60 EA/30 Days

3

SUBOXONE 2-0.5MG STRIP QL=90 EA/30 Days

3

SUBOXONE 4-1MG STRIP QL=90 EA/30 Days

3

SUBOXONE 8-2MG STRIP QL=90 EA/30 Days

ANDROGENS-ANABOLIC ANABOLIC STEROIDS 5 ANADROL-50 50MG TAB NM 2 oxandrolone 10mg tab 2 oxandrolone 2.5mg tab

(17)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

ANDROGENS 3

ANDRODERM 2MG/24HR PATCH PA QL=60 EA/30 Days 3

ANDRODERM 4MG/24HR PATCH PA QL=30 EA/30 Days 3

ANDROGEL 1.62% (1.25GM) GEL PA QL=37.50 GM/30 Days 3

ANDROGEL 1.62% (2.5GM) GEL PA QL=150 GM/30 Days 3

ANDROGEL 1.62% GEL PA QL=150 GM/30 Days

4

AXIRON 30MG/ACT TOPICAL SOLN PA QL=180 ML/30 Days 2 danazol 100mg cap 2 danazol 200mg cap 2 danazol 50mg cap 4 METHITEST 10MG TAB PA 2 methyltestosterone 10mg cap PA 4

TESTOSTERONE 1% (25MG) GEL PA QL=300 GM/30 Days 4

TESTOSTERONE 1% (50MG) GEL PA QL=300 GM/30 Days 4

TESTOSTERONE 1% GEL PUMP PA QL=300 GM/30 Days 4

TESTOSTERONE 10MG/ACT GEL PA QL=120 GM/30 Days 2

testosterone cypionate 100mg/ml inj

2 testosterone cypionate 200mg/ml inj

2 testosterone enanthate 200mg/ml inj

ANORECTAL AGENTS INTRARECTAL STEROIDS 2 colocort 100mg/60ml enema 2 hydrocortisone 1.67mg/ml enema 4

UCERIS 2MG/ACT FOAM PA

RECTAL STEROIDS 2 procto-med 2.5% cream

2 procto-pak 1% rectal cream

2 proctosol 2.5% cream 2 proctozone hc 2.5% cream ANTHELMINTICS ANTHELMINTICS 5 ALBENZA 200MG TAB NM 4 BILTRICIDE 600MG TAB 5

EMVERM 100MG CHEW TAB NM

2 ivermectin 3mg tab ANTIANGINAL AGENTS ANTIANGINALS-OTHER 3 RANEXA 1000MG ER TAB 3 RANEXA 500MG ER TAB NITRATES 4 ISORDIL 40MG TAB 2 isosorbide dinitrate 10mg tab

2 isosorbide dinitrate 20mg tab

3 isosorbide dinitrate 30mg tab

2 ISOSORBIDE DINITRATE 40MG ER TAB

2 isosorbide dinitrate 5mg tab

(18)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

1 isosorbide mononitrate 10mg tab

2 isosorbide mononitrate 120mg er tab

1 isosorbide mononitrate 20mg tab

2 isosorbide mononitrate 30mg er tab

2 isosorbide mononitrate 60mg er tab

4 NITRO-BID 2% OINTMENT 4 NITRO-DUR 0.3MG/HR PATCH 4 NITRO-DUR 0.8MG/HR PATCH 2 nitroglycerin 0.1mg/hr patch 2 nitroglycerin 0.2mg/hr patch 2 nitroglycerin 0.3mg sl tab 2 nitroglycerin 0.4mg sl tab 2 nitroglycerin 0.4mg/act spray

2 nitroglycerin 0.4mg/hr patch 2 nitroglycerin 0.6mg sl tab 2 nitroglycerin 0.6mg/hr patch 3 NITROSTAT 0.3MG SL TAB 3 NITROSTAT 0.4MG SL TAB 3 NITROSTAT 0.6MG SL TAB ANTIANXIETY AGENTS ANTIANXIETY AGENTS - MISC.

1 buspirone 10mg tab 1 buspirone 15mg tab 1 buspirone 5mg tab 2 hydroxyzine 10mg tab 2 hydroxyzine 25mg tab 2 HYDROXYZINE 25MG/ML INJ 2 hydroxyzine 2mg/ml oral soln

2 hydroxyzine 50mg tab

2 hydroxyzine 50mg/ml inj

2 HYDROXYZINE PAMOATE 100MG CAP

2 hydroxyzine pamoate 25mg cap

2 hydroxyzine pamoate 50mg cap

2 meprobamate 200mg tab 2 meprobamate 400mg tab BENZODIAZEPINES 2 alprazolam 0.25mg odt 1 alprazolam 0.25mg tab 2 alprazolam 0.5mg er tab 2 alprazolam 0.5mg odt 1 alprazolam 0.5mg tab 2 alprazolam 1mg er tab 2 alprazolam 1mg odt 1 alprazolam 1mg tab 4 ALPRAZOLAM 1MG/ML ORAL SOLN

2 alprazolam 2mg er tab

(19)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS 2 alprazolam 2mg odt 1 alprazolam 2mg tab 2 alprazolam 3mg er tab 1 chlordiazepoxide 10mg cap 1 chlordiazepoxide 25mg cap 1 chlordiazepoxide 5mg cap 1 clorazepate dipotassium 15mg tab

1 clorazepate dipotassium 3.75mg tab

1 clorazepate dipotassium 7.5mg tab

1 diazepam 10mg tab

2 DIAZEPAM 1MG/ML ORAL SOLN

1 diazepam 2mg tab

1 diazepam 5mg tab

2 diazepam 5mg/ml oral soln

1 lorazepam 0.5mg tab 1 lorazepam 1mg tab 1 lorazepam 2mg tab 2 lorazepam 2mg/ml conc 2 oxazepam 10mg cap 2 oxazepam 15mg cap 2 oxazepam 30mg cap ANTIARRHYTHMICS ANTIARRHYTHMICS TYPE I-A

2 disopyramide 100mg cap 2 disopyramide 150mg cap 3 NORPACE 100MG ER CAP 3 NORPACE 150MG ER CAP 3 PROCAINAMIDE 100MG/ML INJ 3 PROCAINAMIDE 500MG/ML INJ 2 quinidine gluconate 324mg er tab

3 QUINIDINE GLUCONATE 80MG/ML INJ

2 QUINIDINE SULFATE 200MG TAB

2 QUINIDINE SULFATE 300MG TAB

ANTIARRHYTHMICS TYPE I-B 2 mexiletine 150mg cap 2 mexiletine 200mg cap 2 mexiletine 250mg cap

ANTIARRHYTHMICS TYPE I-C 2

flecainide acetate 100mg tab

2 flecainide acetate 150mg tab

2 flecainide acetate 50mg tab

2 propafenone 150mg tab 2 propafenone 225mg er cap 2 propafenone 225mg tab 2 propafenone 300mg tab 2 propafenone 325mg er cap

(20)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

2 propafenone 425mg sr cap

ANTIARRHYTHMICS TYPE III 1 amiodarone 200mg tab 2 amiodarone 400mg tab 2 amiodarone 50mg/ml inj 2 amiodarone hydrochloride 100mg tab

2 dofetilide 125mcg cap 2 dofetilide 250mcg cap 2 dofetilide 500mcg cap 3 MULTAQ 400MG TAB 2 NEXTERONE 150MG/100ML INJ 2 NEXTERONE 360MG/200ML INJ 2 pacerone 100mg tab 1 pacerone 200mg tab 2 pacerone 400mg tab 3 TIKOSYN 125MCG CAP 3 TIKOSYN 250MCG CAP 3 TIKOSYN 500MCG CAP

ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS ANTIASTHMATIC - MONOCLONAL ANTIBODIES

5 NUCALA 100MG INJ NM PA 5 XOLAIR 150MG INJ NM PA ANTI-INFLAMMATORY AGENTS 2

CROMOLYN SODIUM 10MG/ML INH SOLN PA BvD BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICS 3 ATROVENT 17MCG INH 3 INCRUSE 62.5MCG INH 2

ipratropium bromide 0.02% inh soln PA BvD

3 SPIRIVA 1.25MCG/ACT INH

3 SPIRIVA 18MCG INH POWDER

3 SPIRIVA 2.5MCG INH LEUKOTRIENE MODULATORS 1 montelukast 10mg tab 1 montelukast 4mg chew tab

2 montelukast 4mg granules

1 montelukast 5mg chew tab

2 zafirlukast 10mg tab 2 zafirlukast 20mg tab 4 zileuton 600mg er tab 4 ZYFLO 600MG ER TAB 4 ZYFLO 600MG TAB

SELECTIVE PHOSPHODIESTERASE 4 (PDE4) INHIBITORS 4

DALIRESP 500MCG TAB

STEROID INHALANTS 2

ARNUITY 100MCG INH QL=30 EA/30 Days

2

(21)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

2

ASMANEX 100MCG (120ACT) HFA INH QL=13 GM/30 Days 2

ASMANEX 110MCG (30ACT) INH QL=1 EA/30 Days 2

ASMANEX 200MCG (120ACT) HFA INH QL=13 GM/30 Days 2

ASMANEX 220MCG (120ACT) INH QL=1 EA/30 Days 2

ASMANEX 220MCG (30ACT) INH QL=1 EA/30 Days 2

ASMANEX 220MCG (60ACT) INH QL=1 EA/30 Days 2

budesonide 0.125mg/ml inh soln PA BvD QL=120 ML/30 Days

2

budesonide 0.25mg/ml inh soln PA BvD QL=120 ML/30 Days

2

budesonide 0.5mg/ml inh soln PA BvD QL=120 ML/30 Days

2

FLOVENT 100MCG DISKUS QL=60 EA/30 Days

2

FLOVENT 110MCG HFA INH QL=24 GM/30 Days

2

FLOVENT 220MCG HFA INH QL=24 GM/30 Days

2

FLOVENT 250MCG DISKUS QL=60 EA/30 Days

2

FLOVENT 44MCG HFA INH QL=21.20 GM/30 Days

2

FLOVENT 50MCG DISKUS QL=60 EA/30 Days

SYMPATHOMIMETICS 3

ADVAIR 100-50MCG DISKUS QL=60 EA/30 Days

3

ADVAIR 115-21MCG HFA INH QL=12 GM/30 Days 3

ADVAIR 230-21MCG HFA INH QL=12 GM/30 Days 3

ADVAIR 250-50MCG DISKUS QL=60 EA/30 Days

3

ADVAIR 45-21MCG HFA INH QL=12 GM/30 Days

3

ADVAIR 500-50MCG DISKUS QL=60 EA/30 Days

2

albuterol 0.21mg/ml (0.63mg/3ml) inh soln PA BvD

2

albuterol 0.417mg/ml (1.25mg/3ml) inh soln PA BvD

2 albuterol 0.4mg/ml (2mg/5ml) oral oral soln

2

albuterol 0.83mg/ml (0.083%) inh soln PA BvD

2

albuterol 1mg/ml (0.5%) inh soln PA BvD

2 albuterol 2mg tab 2 albuterol 4mg er tab 2 albuterol 4mg tab 2 albuterol 8mg er tab 3 ANORO 62.5-25MCG ELLIPTA INH

3

BREO 100-25MCG ELLIPTA INH QL=60 EA/30 Days 3

BREO 200-25MCG ELLIPTA INH QL=60 EA/30 Days 4

BROVANA 15MCG/2ML INH SOLN PA BvD

3 COMBIVENT RESPIMAT 20-100MCG INH

3

DULERA 100-5MCG INH QL=13 GM/30 Days

3

DULERA 200-5MCG INH QL=13 GM/30 Days

2

ipratropium/albuterol 0.5-2.5mg/3ml inh soln PA BvD 2

levalbuterol 0.31mg inh soln PA BvD

2

levalbuterol 0.63mg inh soln PA BvD

2

levalbuterol 1.25mg inh soln PA BvD

2

levalbuterol 2.5mg inh soln PA BvD

4

LEVALBUTEROL 45MCG INH ST QL=60 GM/30 Days 4

METAPROTERENOL SULFATE 10MG TAB

4 METAPROTERENOL SULFATE 20MG TAB

(22)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

4 METAPROTERENOL SULFATE 2MG/ML ORAL

SOLN

4

PERFOROMIST 20MCG/2ML INH SOLN PA BvD

3 SEREVENT 50MCG/DOSE INH

3 STIOLTO 2.5-2.5MCG INH

2 terbutaline sulfate 1mg/ml inj

2 terbutaline sulfate 2.5mg tab

2 terbutaline sulfate 5mg tab

3

VENTOLIN 108MCG INH QL=72 GM/30 Days

4

XOPENEX 45MCG INH ST QL=60 GM/30 Days

XANTHINES 2 aminophylline 25mg/ml inj

3 ELIXOPHYLLIN 80MG/15ML ORAL SOLN

4 THEO-24 200MG ER CAP 4 THEO-24 300MG ER CAP 4 THEO-24 400MG ER CAP 4 THEO-24 ER CAP 2 theophylline 100mg er tab 2 theophylline 200mg er tab 2 theophylline 300mg er tab 2 theophylline 400mg er tab 2 theophylline 450mg er tab 2 theophylline 5.33mg/ml oral soln

2 theophylline 600mg er tab ANTICOAGULANTS COUMARIN ANTICOAGULANTS 4 COUMADIN 10MG TAB 4 COUMADIN 1MG TAB 4 COUMADIN 2.5MG TAB 4 COUMADIN 2MG TAB 4 COUMADIN 3MG TAB 4 COUMADIN 4MG TAB 4 COUMADIN 5MG TAB 4 COUMADIN 6MG TAB 4 COUMADIN 7.5MG TAB 1 jantoven 10mg tab 1 jantoven 1mg tab 1 jantoven 2.5mg tab 1 jantoven 2mg tab 1 jantoven 3mg tab 1 jantoven 4mg tab 1 jantoven 5mg tab 1 jantoven 6mg tab 1 jantoven 7.5mg tab 1 warfarin sodium 10mg tab

1 warfarin sodium 1mg tab

(23)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

1 warfarin sodium 2.5mg tab

1 warfarin sodium 2mg tab

1 warfarin sodium 3mg tab

1 warfarin sodium 4mg tab

1 warfarin sodium 5mg tab

1 warfarin sodium 6mg tab

1 warfarin sodium 7.5mg tab

DIRECT FACTOR XA INHIBITORS 3 ELIQUIS 2.5MG TAB 3 ELIQUIS 5MG TAB 3 XARELTO 10MG TAB 3 XARELTO 15MG TAB 3 XARELTO 20MG TAB 3 XARELTO STARTER PACK

HEPARINS AND HEPARINOID-LIKE AGENTS 2

enoxaparin sodium 100mg/ml (0.3ml) syringe QL=11 ML/17 Days 2

enoxaparin sodium 100mg/ml (0.4ml) syringe QL=14 ML/17 Days 2

enoxaparin sodium 100mg/ml (0.6ml) syringe QL=21 ML/17 Days 2

enoxaparin sodium 100mg/ml (0.8ml) syringe QL=28 ML/17 Days 2

enoxaparin sodium 100mg/ml (1ml) syringe QL=34 ML/17 Days 2

enoxaparin sodium 100mg/ml inj QL=51 ML/17 Days

2

enoxaparin sodium 150mg/ml (0.8ml) syringe QL=28 ML/17 Days 2

enoxaparin sodium 150mg/ml (1ml) syringe QL=34 ML/17 Days 5

fondaparinux sodium 12.5mg/ml (0.4ml) syringe NM PA 5

fondaparinux sodium 12.5mg/ml (0.6ml) syringe NM PA 5

fondaparinux sodium 12.5mg/ml (0.8ml) syringe NM PA 2

fondaparinux sodium 5mg/ml syringe PA

4 FRAGMIN 10000UNIT/ML SYRINGE

4 FRAGMIN 12500UNIT/0.5ML SYRINGE

4 FRAGMIN 15000UNIT/0.6ML SYRINGE

4 FRAGMIN 18000UNIT/0.72ML SYRINGE

4 FRAGMIN 2500UNIT/0.2ML SYRINGE

4 FRAGMIN 5000UNIT/0.2ML SYRINGE

4 FRAGMIN 7500UNIT/0.3ML SYRINGE

5

FRAGMIN 95000UNIT/3.8ML INJ NM

2

heparin sodium, porcine 10000unit/ml inj PA BvD

2

heparin sodium, porcine 1000unit/ml inj PA BvD

2

HEPARIN SODIUM, PORCINE 100UNIT/ML INJ PA BvD 2

heparin sodium, porcine 20000unit/ml inj PA BvD

2

heparin sodium, porcine 40unit/ml inj PA BvD

2

heparin sodium, porcine 5000unit/ml inj PA BvD

2

heparin sodium, porcine 50unit/ml inj PA BvD

THROMBIN INHIBITORS 2 argatroban 100mg/ml inj 3 ARGATROBAN 1MG/ML INJ 3 PRADAXA 110MG CAP

(24)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS 3 PRADAXA 150MG CAP 3 PRADAXA 75MG CAP ANTICONVULSANTS

AMPA GLUTAMATE RECEPTOR ANTAGONISTS 4

FYCOMPA 0.5MG/ML SUSP PA NSO

4

FYCOMPA 10MG TAB PA NSO

4

FYCOMPA 12MG TAB PA NSO

4

FYCOMPA 2MG TAB PA NSO

4

FYCOMPA 4MG TAB PA NSO

4

FYCOMPA 6MG TAB PA NSO

4

FYCOMPA 8MG TAB PA NSO

ANTICONVULSANTS - BENZODIAZEPINES 2 clonazepam 0.125mg odt 2 clonazepam 0.25mg odt 2 clonazepam 0.5mg odt 1 clonazepam 0.5mg tab 2 clonazepam 1mg odt 1 clonazepam 1mg tab 2 clonazepam 2mg odt 1 clonazepam 2mg tab 2 DIAZEPAM 10MG (2ML) APPLICATOR 2 DIAZEPAM 2.5MG (0.5ML) APPLICATOR 2 DIAZEPAM 20MG (4ML) APPLICATOR 3

ONFI 10MG TAB PA NSO

3

ONFI 2.5MG/ML SUSP PA NSO

3

ONFI 20MG TAB PA NSO

ANTICONVULSANTS - MISC. 4

APTIOM 200MG TAB PA NSO

4

APTIOM 400MG TAB PA NSO

4

APTIOM 600MG TAB PA NSO

4

APTIOM 800MG TAB PA NSO

3 BANZEL 200MG TAB 5 BANZEL 400MG TAB NM 5 BANZEL 40MG/ML SUSP NM 4

BRIVIACT 100MG TAB PA NSO QL=60 EA/30 Days

4

BRIVIACT 10MG TAB PA NSO QL=60 EA/30 Days

4

BRIVIACT 10MG/ML INJ PA NSO

4

BRIVIACT 10MG/ML ORAL SOLN PA NSO

4

BRIVIACT 25MG TAB PA NSO QL=60 EA/30 Days

4

BRIVIACT 50MG TAB PA NSO QL=60 EA/30 Days

4

BRIVIACT 75MG TAB PA NSO QL=60 EA/30 Days

2 carbamazepine 100mg chew tab

2 carbamazepine 100mg er cap 2 carbamazepine 100mg er tab 2 carbamazepine 200mg er cap 2 carbamazepine 200mg er tab

(25)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS 2 carbamazepine 200mg tab 2 carbamazepine 20mg/ml susp 2 carbamazepine 300mg er cap 2 carbamazepine 400mg er tab 2 epitol 200mg tab 1 gabapentin 100mg cap 1 gabapentin 300mg cap 1 gabapentin 400mg cap 2 gabapentin 50mg/ml oral soln

2 gabapentin 600mg tab 2 gabapentin 800mg tab 4 KEPPRA 1000MG TAB 4 KEPPRA 100MG/ML ORAL SOLN

4 KEPPRA 250MG TAB 4 KEPPRA 500MG TAB 4 KEPPRA 500MG XR TAB 4 KEPPRA 750MG TAB 4 KEPPRA 750MG XR TAB 4 LAMICTAL BLUE KIT

4 LAMICTAL GREEN KIT

4 LAMICTAL ORANGE KIT

4 LAMICTAL XR BLUE KIT

4 LAMICTAL XR GREEN KIT

4 LAMICTAL XR ORANGE KIT

2 lamotrigine 100mg er tab 2 lamotrigine 100mg odt 1 lamotrigine 100mg tab 1 lamotrigine 150mg tab 2 lamotrigine 200mg er tab 2 lamotrigine 200mg odt 1 lamotrigine 200mg tab 2 lamotrigine 250mg er tab 2 lamotrigine 25mg chew tab

2 lamotrigine 25mg er tab 2 lamotrigine 25mg odt 1 lamotrigine 25mg tab 2 lamotrigine 300mg er tab 2 lamotrigine 50mg er tab 2 lamotrigine 50mg odt 2 lamotrigine 5mg chew tab

2 levetiracetam 1000mg tab

2 levetiracetam 100mg/ml inj

2 levetiracetam 100mg/ml oral soln

4 LEVETIRACETAM 10MG/ML INJ 4 LEVETIRACETAM 15MG/ML INJ 2 levetiracetam 250mg tab

(26)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS 2 levetiracetam 500mg er tab 2 levetiracetam 500mg tab 4 LEVETIRACETAM 5MG/ML INJ 2 levetiracetam 750mg er tab 2 levetiracetam 750mg tab 3 LYRICA 100MG CAP 3 LYRICA 150MG CAP 3 LYRICA 200MG CAP 3 LYRICA 20MG/ML ORAL SOLN

3 LYRICA 225MG CAP 3 LYRICA 25MG CAP 3 LYRICA 300MG CAP 3 LYRICA 50MG CAP 3 LYRICA 75MG CAP 2 oxcarbazepine 150mg tab 2 oxcarbazepine 300mg tab 2 oxcarbazepine 600mg tab 2 oxcarbazepine 60mg/ml susp 4 OXTELLAR 150MG XR TAB 4 OXTELLAR 300MG XR TAB 4 OXTELLAR 600MG XR TAB 3

POTIGA 200MG TAB PA NSO QL=90 EA/30 Days

3

POTIGA 300MG TAB PA NSO QL=90 EA/30 Days

3

POTIGA 400MG TAB PA NSO QL=90 EA/30 Days

3

POTIGA 50MG TAB PA NSO QL=90 EA/30 Days

2 primidone 250mg tab 2 primidone 50mg tab 2 roweepra 1000mg tab 2 roweepra 500mg tab 2 roweepra 750mg tab 4

SPRITAM 1000MG ODT PA NSO

4

SPRITAM 250MG ODT PA NSO

4

SPRITAM 500MG ODT PA NSO

4

SPRITAM 750MG ODT PA NSO

4 TEGRETOL 100MG XR TAB

4

TOPIRAMATE 100MG ER CAP PA NSO

1 topiramate 100mg tab

4

TOPIRAMATE 150MG ER CAP PA NSO

2 topiramate 15mg cap

4

TOPIRAMATE 200MG ER CAP PA NSO

1 topiramate 200mg tab

2 topiramate 25mg cap

4

TOPIRAMATE 25MG ER CAP PA NSO

1 topiramate 25mg tab

4

TOPIRAMATE 50MG ER CAP PA NSO

1 topiramate 50mg tab

(27)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

3

VIMPAT 100MG TAB QL=60 EA/30 Days

3 VIMPAT 10MG/ML ORAL SOLN

3

VIMPAT 150MG TAB QL=60 EA/30 Days

3

VIMPAT 200MG TAB QL=60 EA/30 Days

3 VIMPAT 200MG/20ML INJ

3

VIMPAT 50MG TAB QL=60 EA/30 Days

2 zonisamide 100mg cap 2 zonisamide 25mg cap 2 zonisamide 50mg cap CARBAMATES 2 felbamate 120mg/ml susp 2 felbamate 400mg tab 2 felbamate 600mg tab GABA MODULATORS 3 GABITRIL 12MG TAB 3 GABITRIL 16MG TAB 5

SABRIL 500MG ORAL SOLN NM PA NSO

5

SABRIL 500MG TAB NM PA NSO

2 tiagabine 2mg tab 2 tiagabine 4mg tab HYDANTOINS 4 DILANTIN 100MG ER CAP 4 DILANTIN 125MG/5ML SUSP 3 DILANTIN 30MG ER CAP 4 DILANTIN 50MG CHEW TAB

2 fosphenytoin sodium 75mg/ml inj

3 PEGANONE 250MG TAB 4 PHENYTEK 200MG ER CAP 4 PHENYTEK 300MG ER CAP 2 phenytoin 25mg/ml susp 2 phenytoin 50mg chew tab

1 phenytoin sodium 100mg er cap

1 phenytoin sodium 200mg er cap

1 phenytoin sodium 300mg er cap

2 phenytoin sodium 50mg/ml inj

SUCCINIMIDES 3 CELONTIN 300MG CAP 2 ethosuximide 250mg cap 2 ethosuximide 50mg/ml oral soln

VALPROIC ACID 4 DEPACON 100MG/ML INJ 4 DEPAKENE 250MG CAP 4 DEPAKENE 250MG/5ML ORAL SOLN

4 DEPAKOTE 125MG DR CAP 4 DEPAKOTE 125MG DR TAB 4 DEPAKOTE 250MG DR TAB

(28)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS 4 DEPAKOTE 250MG ER TAB 4 DEPAKOTE 500MG DR TAB 4 DEPAKOTE 500MG ER TAB 2 divalproex sodium 125mg dr cap

1 divalproex sodium 125mg dr tab

1 divalproex sodium 250mg dr tab

2 divalproex sodium 250mg er tab

1 divalproex sodium 500mg dr tab

2 divalproex sodium 500mg er tab

2 valproic acid 100mg/ml inj

2 valproic acid 250mg cap

2 valproic acid 50mg/ml oral soln

ANTIDEPRESSANTS

ALPHA-2 RECEPTOR ANTAGONISTS (TETRACYCLICS) 2 mirtazapine 15mg odt 1 mirtazapine 15mg tab 2 mirtazapine 30mg odt 1 mirtazapine 30mg tab 2 mirtazapine 45mg odt 1 mirtazapine 45mg tab 2 mirtazapine 7.5mg tab ANTIDEPRESSANTS - MISC. 4 APLENZIN 174MG ER TAB ST 4 APLENZIN 348MG ER TAB ST 4 APLENZIN 522MG ER TAB ST 2 bupropion 100mg sr tab 2 bupropion 100mg tab 2 bupropion 150mg sr (12 hr) tab 2 bupropion 150mg xl (24 hr) tab 2 bupropion 200mg sr tab 2 bupropion 300mg xl tab 2 bupropion 75mg tab 2 MAPROTILINE 25MG TAB 2 MAPROTILINE 50MG TAB 2 MAPROTILINE 75MG TAB

MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS (MAOIS) 4 EMSAM 12MG/24HR PATCH 4 EMSAM 6MG/24HR PATCH 4 EMSAM 9MG/24HR PATCH 3 MARPLAN 10MG TAB 2 phenelzine 15mg tab 2 tranylcypromine 10mg tab

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS) 1

citalopram 10mg tab

1 citalopram 20mg tab

1 citalopram 2mg/ml oral soln

(29)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS 1 citalopram 40mg tab 1 escitalopram 10mg tab 2 escitalopram 1mg/ml oral soln

1 escitalopram 20mg tab 1 escitalopram 5mg tab 1 fluoxetine 10mg cap 1 fluoxetine 10mg tab 1 fluoxetine 20mg cap 1 fluoxetine 20mg tab 1 fluoxetine 40mg cap 2 fluoxetine 4mg/ml oral soln

2

fluvoxamine maleate 100mg er cap ST

2 fluvoxamine maleate 100mg tab

2

fluvoxamine maleate 150mg er cap ST

2 fluvoxamine maleate 25mg tab

2 fluvoxamine maleate 50mg tab

1 paroxetine 10mg tab 2 paroxetine 12.5mg er tab 1 paroxetine 20mg tab 2 paroxetine 25mg er tab 1 paroxetine 30mg tab 2 paroxetine 37.5mg er tab 1 paroxetine 40mg tab 4 PAXIL 10MG/5ML SUSP 4 PEXEVA 10MG TAB ST 4 PEXEVA 20MG TAB ST 4 PEXEVA 30MG TAB ST 4 PEXEVA 40MG TAB ST 1 sertraline 100mg tab 1 sertraline 20mg/ml oral soln

1 sertraline 25mg tab 1 sertraline 50mg tab SEROTONIN MODULATORS 4 NEFAZODONE 100MG TAB 4 NEFAZODONE 150MG TAB 4 NEFAZODONE 200MG TAB 2 nefazodone 250mg tab 2 nefazodone 50mg tab 1 trazodone 100mg tab 1 trazodone 150mg tab 2 trazodone 300mg tab 1 trazodone 50mg tab 4

TRINTELLIX 10MG TAB ST QL=30 EA/30 Days

4

TRINTELLIX 20MG TAB ST QL=30 EA/30 Days

4

TRINTELLIX 5MG TAB ST QL=30 EA/30 Days

4

(30)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

4

VIIBRYD 10MG TAB ST QL=30 EA/30 Days

4

VIIBRYD 20MG TAB ST QL=30 EA/30 Days

4

VIIBRYD 40MG TAB ST QL=30 EA/30 Days

SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (SNRIS) 4

DESVENLAFAXINE 100MG ER TAB ST

4

DESVENLAFAXINE 50MG ER TAB ST

4

desvenlafaxine succinate 100mg er tab ST

4

desvenlafaxine succinate 25mg er tab ST

4

desvenlafaxine succinate 50mg er tab ST

2

duloxetine 20mg dr cap QL=60 EA/30 Days

2

duloxetine 30mg dr cap QL=60 EA/30 Days

4

DULOXETINE 40MG DR CAP ST QL=30 EA/30 Days 2

duloxetine 60mg dr cap QL=60 EA/30 Days

4

FETZIMA 120MG ER CAP ST QL=30 EA/30 Days

4

FETZIMA 20MG ER CAP ST QL=30 EA/30 Days

4

FETZIMA 40MG ER CAP ST QL=30 EA/30 Days

4

FETZIMA 80MG ER CAP ST QL=30 EA/30 Days

4

FETZIMA PACK ST QL=30 EA/30 Days

4 PRISTIQ 25MG ER TAB ST 2 venlafaxine 100mg tab 2 venlafaxine 150mg er cap 2 venlafaxine 150mg er tab 2 VENLAFAXINE 225MG ER TAB 2 venlafaxine 25mg tab 2 venlafaxine 37.5mg er cap 2 venlafaxine 37.5mg er tab 2 venlafaxine 37.5mg tab 2 venlafaxine 50mg tab 2 venlafaxine 75mg er cap 2 venlafaxine 75mg er tab 2 venlafaxine 75mg tab TRICYCLIC AGENTS 1 amitriptyline 100mg tab 1 amitriptyline 10mg tab 1 amitriptyline 150mg tab 1 amitriptyline 25mg tab 1 amitriptyline 50mg tab 1 amitriptyline 75mg tab 3 AMOXAPINE 100MG TAB 3 AMOXAPINE 150MG TAB 3 AMOXAPINE 25MG TAB 3 AMOXAPINE 50MG TAB 2 clomipramine 25mg cap 2 clomipramine 50mg cap 2 clomipramine 75mg cap 2 desipramine 100mg tab

(31)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS 2 desipramine 10mg tab 2 desipramine 150mg tab 2 desipramine 25mg tab 2 desipramine 50mg tab 2 desipramine 75mg tab 2 doxepin 100mg cap 2 doxepin 10mg cap 2 doxepin 10mg/ml oral soln

2 doxepin 150mg cap 2 doxepin 25mg cap 2 doxepin 50mg cap 2 DOXEPIN 75MG CAP 1 imipramine 10mg tab 1 imipramine 25mg tab 1 imipramine 50mg tab 2 imipramine pamoate 100mg cap

2 imipramine pamoate 125mg cap

2 imipramine pamoate 150mg cap

2 imipramine pamoate 75mg cap

1 nortriptyline 10mg cap

1 nortriptyline 25mg cap

3 NORTRIPTYLINE 2MG/ML ORAL SOLN

1 nortriptyline 50mg cap 1 nortriptyline 75mg cap 2 protriptyline 10mg tab 2 protriptyline 5mg tab 2 trimipramine 100mg cap 2 trimipramine 25mg cap 2 trimipramine 50mg cap ANTIDIABETICS ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS 2 acarbose 100mg tab 2 acarbose 25mg tab 2 acarbose 50mg tab 4 GLYSET 100MG TAB 4 GLYSET 25MG TAB 4 GLYSET 50MG TAB 2 miglitol 100mg tab 2 miglitol 25mg tab 2 miglitol 50mg tab

ANTIDIABETIC - AMYLIN ANALOGS 4

SYMLIN 1500MCG/1.5ML PEN INJ

4 SYMLIN 2700MCG/2.7ML PEN INJ

ANTIDIABETIC COMBINATIONS 4

ACTOPLUS MET 15-1000MG XR TAB

4 ACTOPLUS MET 30-1000MG XR TAB

(32)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

2 glimepiride 2mg/pioglitazone 30mg tab

2 glimepiride 4mg/pioglitazone 30mg tab

2 glipizide 2.5mg/metformin 250mg tab

2 glipizide 2.5mg/metformin 500mg tab

2 glipizide 5mg/metformin 500mg tab

1 glyburide 1.25mg/metformin 250mg tab

1 glyburide 2.5mg/metformin 500mg tab

1 glyburide 5mg/metformin 500mg tab

3

JANUMET 100-1000MG XR TAB QL=60 EA/30 Days 3

JANUMET 50-1000MG TAB QL=60 EA/30 Days

3

JANUMET 50-1000MG XR TAB QL=60 EA/30 Days 3

JANUMET 50-500MG TAB QL=60 EA/30 Days

3

JANUMET 50-500MG XR TAB QL=60 EA/30 Days

3

KOMBIGLYZE 2.5-1000MG XR TAB QL=30 EA/30 Days 3

KOMBIGLYZE 5-1000MG XR TAB QL=30 EA/30 Days 3

KOMBIGLYZE 5-500MG XR TAB QL=30 EA/30 Days 2

metformin 500mg/pioglitazone 15mg tab

4 METFORMIN 500MG/REPAGLINIDE 1MG TAB

4 METFORMIN 500MG/REPAGLINIDE 2MG TAB

2 metformin 850mg/pioglitazone 15mg tab

3

SYNJARDY 12.5-1000MG TAB QL=60 EA/30 Days 3

SYNJARDY 12.5-500MG TAB QL=60 EA/30 Days

3

SYNJARDY 5-1000MG TAB QL=60 EA/30 Days

3

SYNJARDY 5-500MG TAB QL=60 EA/30 Days

3

XIGDUO 10-1000MG XR TAB QL=30 EA/30 Days

3

XIGDUO 10-500MG XR TAB QL=30 EA/30 Days

3

XIGDUO 5-1000MG XR TAB QL=60 EA/30 Days

3

XIGDUO 5-500MG XR TAB QL=30 EA/30 Days

BIGUANIDES 1 metformin 1000mg tab 1 metformin 500mg er tab 1 metformin 500mg tab 1 metformin 750mg er tab 1 metformin 850mg tab 4 RIOMET 500MG/5ML ORAL SOLN

DIABETIC OTHER 3 GLUCAGEN 1MG INJ 3 GLUCAGON 1MG INJ 5 KORLYM 300MG TAB NM PA 4 PROGLYCEM 50MG/ML SUSP

DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITORS 3

JANUVIA 100MG TAB QL=30 EA/30 Days

3

JANUVIA 25MG TAB QL=30 EA/30 Days

3

JANUVIA 50MG TAB QL=30 EA/30 Days

3

ONGLYZA 2.5MG TAB QL=30 EA/30 Days

3

(33)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

DOPAMINE RECEPTOR AGONISTS - ANTIDIABETIC 4

CYCLOSET 0.8MG TAB

INCRETIN MIMETIC AGENTS (GLP-1 RECEPTOR AGONISTS) 3

TRULICITY 0.75MG/0.5ML AUTO-INJECTOR

3 TRULICITY 1.5MG/0.5ML AUTO-INJECTOR

3 VICTOZA 18MG/3ML PEN INJ

INSULIN 3 HUMULIN R 500UNIT/ML INJ

3 HUMULIN R 500UNIT/ML PEN INJ

3 LANTUS 100UNIT/ML INJ

3 LANTUS 100UNIT/ML SOLOSTAR

3 LEVEMIR 100UNIT/ML FLEXTOUCH

3 LEVEMIR 100UNIT/ML INJ

3 NOVOLIN 100UNIT/ML INJ

3 NOVOLIN N 100UNIT/ML INJ

3 NOVOLIN R 100UNIT/ML INJ

3 NOVOLOG 100UNIT/ML FLEXPEN

3 NOVOLOG 100UNIT/ML INJ

3 NOVOLOG 100UNIT/ML PENFILL

3 NOVOLOG MIX 100UNIT/ML FLEXPEN

3 NOVOLOG MIX 100UNIT/ML INJ

3 TOUJEO 300UNIT/ML PEN INJ

3 TRESIBA 100UNIT/ML PEN INJ

3 TRESIBA 200UNIT/ML PEN INJ

INSULIN SENSITIZING AGENTS 3 AVANDIA 2MG TAB 3 AVANDIA 4MG TAB 1 pioglitazone 15mg tab 1 pioglitazone 30mg tab 1 pioglitazone 45mg tab MEGLITINIDE ANALOGUES 2 nateglinide 120mg tab 2 nateglinide 60mg tab 2 repaglinide 0.5mg tab 2 repaglinide 1mg tab 2 repaglinide 2mg tab

SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITORS 3

FARXIGA 10MG TAB QL=30 EA/30 Days

3

FARXIGA 5MG TAB QL=30 EA/30 Days

3

JARDIANCE 10MG TAB QL=30 EA/30 Days

3

JARDIANCE 25MG TAB QL=30 EA/30 Days

SULFONYLUREAS 2 CHLORPROPAMIDE 100MG TAB 2 CHLORPROPAMIDE 250MG TAB 1 glimepiride 1mg tab 1 glimepiride 2mg tab

(34)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS 1 glimepiride 4mg tab 2 glipizide 10mg er tab 1 glipizide 10mg tab 2 glipizide 2.5mg er tab 2 glipizide 5mg er tab 1 glipizide 5mg tab 2 glyburide 1.25mg tab 2 glyburide 1.5mg tab 2 glyburide 2.5mg tab 2 glyburide 3mg tab 2 glyburide 5mg tab 2 glyburide 6mg tab 2 tolazamide 250mg tab 2 tolazamide 500mg tab 3 TOLBUTAMIDE 500MG TAB ANTIDIARRHEALS ANTIPERISTALTIC AGENTS 2 atropine sulfate 0.005mg/ml/diphenoxylate 0.5mg/ml

oral soln

2 atropine sulfate 0.025mg/diphenoxylate 2.5mg tab

1 loperamide 2mg cap ANTIDOTES ANTIDOTES 2 fomepizole 1000mg/ml inj

ANTIDOTES - CHELATING AGENTS 3

CHEMET 100MG CAP

5

FERRIPROX 100MG/ML ORAL SOLN NM PA

5 FERRIPROX 500MG TAB NM PA 5 JADENU 180MG TAB NM 5 JADENU 360MG TAB NM 5 JADENU 90MG TAB NM OPIOID ANTAGONISTS 2 naloxone 0.4mg/ml inj 2 NALOXONE 1MG/ML SYRINGE 2 naltrexone 50mg tab 3

NARCAN 4MG/0.1ML NASAL SPRAY QL=2 EA/2 Days ANTIDOTES AND SPECIFIC ANTAGONISTS

ANTIDOTES - CHELATING AGENTS 5 EXJADE 125MG SUSP NM 5 EXJADE 250MG SUSP NM 5 EXJADE 500MG SUSP NM ANTIEMETICS 5-HT3 RECEPTOR ANTAGONISTS 4

ANZEMET 100MG TAB PA BvD QL=9 EA/2 Days

4

(35)

DRUG NAME DRUG TIER REQUIREMENTS/LIMITS

2 granisetron 0.1mg/ml inj

2

granisetron 1mg tab PA BvD QL=9 EA/2 Days

2 granisetron 1mg/ml (1ml) inj

2 granisetron 1mg/ml inj

2

ondansetron 0.8mg/ml oral soln PA BvD

2 ondansetron 24mg tab PA BvD 2 ondansetron 2mg/ml inj 2 ondansetron 2mg/ml syringe 2 ondansetron 4mg odt PA BvD 1 ondansetron 4mg tab PA BvD 2 ondansetron 8mg odt PA BvD 1 ondansetron 8mg tab PA BvD 4

SANCUSO 3.1MG/24HR PATCH QL=1 EA/7 Days

ANTIEMETICS - ANTICHOLINERGIC 1 meclizine 12.5mg tab 1 meclizine 25mg tab 4 TIGAN 100MG/ML INJ 4 TRANSDERM SCOP 1MG/3DAYS PATCH

2

trimethobenzamide 300mg cap PA

ANTIEMETICS - MISCELLANEOUS 3

AKYNZEO 300-0.5MG CAP PA BvD QL=1 EA/7 Days 4 CESAMET 1MG CAP PA 2 dronabinol 10mg cap PA 2 dronabinol 2.5mg cap PA 2 dronabinol 5mg cap PA

SUBSTANCE P/NEUROKININ 1 (NK1) RECEPTOR ANTAGONISTS 2

aprepitant 125mg cap PA BvD QL=3 EA/2 Days

2

aprepitant 125mg/80mg pack PA BvD QL=3 EA/2 Days

2

aprepitant 40mg cap PA BvD QL=3 EA/2 Days

2

aprepitant 80mg cap PA BvD QL=3 EA/2 Days

3

EMEND 125MG CAP PA BvD QL=3 EA/2 Days

3

EMEND 40MG CAP PA BvD QL=3 EA/2 Days

3

EMEND 80MG CAP PA BvD QL=3 EA/2 Days

3

EMEND TRI-FOLD PACK PA BvD QL=3 EA/2 Days

3

VARUBI 90MG TAB PA BvD QL=2 EA/14 Days

ANTIFUNGALS

ANTIFUNGAL - GLUCAN SYNTHESIS INHIBITORS (ECHINOCANDINS) 5 CANCIDAS 50MG INJ NM 5 CANCIDAS 70MG INJ NM 3 ERAXIS 100MG INJ 3 ERAXIS 50MG INJ 4 MYCAMINE 100MG INJ 4 MYCAMINE 50MG INJ ANTIFUNGALS 4 ABELCET 5MG/ML INJ PA BvD 4 AMBISOME 50MG INJ PA BvD

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