ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
REV. OBSTET. GINECOL. - H OSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
FUNDADA EN EL AÑO 2006
©Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direc-ciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: [email protected]
Director Hospital Santiago Oriente Dr. Enrique Hering Araya Dr. Luis Tisné Brousse
n á l a t a C o ir o s O o d l a W . r D o c i d é M r o t c e ri D b u S
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Patricio Gayán Barba a b r a B n á y a G o i c ir t a P . r D a t s i v e R e d r o t c e ri D s é t r o C s a r a V e g r o J . r D e f e J r o ti d E a c n a l b e r r o T é n s i T e g r o J . r D l a ir o ti d E é ti m o C
Dr. José Lattus Olmos Dr. Sócrates Aedo Monsalve Dr. Ricardo Benítez Molina Dra. Angélica Díaz Rojas Dr. Italo Campodónico Garibaldi
INDICE
VOL 4 Nº 2, AGOSTO 2009
ÍNDICE EDITORIAL
El valor de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Dr. Jorge Varas C. 101 Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
ARTÍCULO ESPECIAL
Los estrógenos y el riesgo del cáncer de mamas: Dr. Sócrates Aedo M. 103 Un ejemplo de interpretación de las dócimas de Hipótesis Sr. Gabriel Cavada Ch.
Dra. Karen Junemann U. Dra. Paula Vanhauwaert S.
GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
Carcinoma endocervical seroso papilar Dr. Clemente Arab E. 107
Int. Grace Lagos R.
Int. Aníbal García-Huidobro C. Linfonodo centinela en cáncer de endometrio Dr. Clemente Arab E. 109
Dra. Karen Junemann U. Int. Aníbal García-Huidobro C. Int. Grace Lagos R.
OBSTETRICIA
Protocolo de Indicación Operación Cesárea Dr. Patricio Gayán B. 113 Dr. Jorge Varas C.
ECI. Ana M. Demetrio R. Dr. José Lattus O.
Histerectomía total obstétrica de emergencia con placenta Dr. José Lattus O. 119 in situ como tratamiento sugerido para casos graves de Dra. Emilia Zamora G.
placentación anormal increta. Dr. Felipe Mosella V.
CASOS CLÍNICOS
Desprendimiento seroso de retina en paciente con Dr. Ramón Almuna V. 127 Preeclampsia y recuperación de la visión sin secuelas. Dr. Dorian Tenorio N.
Int. Felipe Valenzuela S.
Taquiarritmia fetal: Caso clínico. Dra. Dania Acuña A. 131
Dr. David Rojas Z. Int. Marianne Goich C.
Síndrome de Ehlers Danlos y Obstetricia. Dra. Andrea von Hoveling S. 139
Caso clínico. Dra. Angélica Díaz R.
Dr. Axel Paredes V. Dr. Juris Liepins B. ARTÍCULO DE REVISIÓN
Hipotiroidismo y embarazo: Diagnóstico y Dr. Fabio D. Cano A. 143 Tratamiento. Revisión de la literatura. Dr. Axel Paredes V.
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Endometritis Puerperal: Normativa de Prevención. ECI. Ana M. Demeterio R. 149 Dr. Jorge Varas C.
Dr. Patricio Gayán B. Mat. Wilma Schmied P.
ÉTICA MÉDICA
Células Madre o Troncales. Reseña histórica y Dr. José Lattus O. 155 Aspectos Bioéticos en su manejo.
Antropología Teosófica. Dr. José Lattus O. 163
Conócete a ti mismo como base fundamental de la formación humana.
EDITORIAL
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 101-102
El valor de la Revista de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
En abril del año 2006 se publicó el primer número de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse iniciándose de esta manera con gran esfuerzo la tarea de desarrollar la Revista especializada de nuestro Hospital, que contribuiría a mostrar y demostrar el quehacer clínico y científico de los médicos que conforman el Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Fue necesario superar diversos obstáculos, el desafío es y sigue siendo de alta exigencia. Se requiere de tiempo y dedicación para revisar detalla-damente cada uno de los trabajos previo a ser publicados, realizar las correcciones necesarias y luego, una vez hecha la diagramación, deben revisar-se al menos en dos oportunidades más, todos los artículos: de investigación, casos clínicos, artículos especiales, notas históricas, notas estadísticas, entre muchos otros, antes de ir a imprenta. En resumen muchas horas de trabajo después de la jornada laboral y en fines de semana.
Además, la Revista no constituye ingreso econó-mico a quienes participan en ella, tanto en su parte organizacional como a quienes publican con esfuer-zo y dedicación sus respectivos trabajos.
Es un quehacer permanente, una vez editado un número de la Revista y distribuido a los especialistas, médicos becados en la especialidad, e instituciones de prestigio como la Universidad de Chile y la Academia Chilena de Medicina, entre otras, ya se está trabajando en los artículos científicos que serán publicados en el siguiente ejemplar. Se convierte así en un círculo de trabajo positivo, optimista y virtuo-so, que no conoce el descanso.
Este trabajo incesante ha permitido conocer a quienes tienen especial vocación y cariño por hacer
de este medio de expresión una publicación de alta calidad, constituyéndose en una Revista de índole académico, docente en esencia y de utilidad para las actuales y futuras generaciones médicas. Este es su real valor, dar cada uno de sí mismo, de su alegría, de su interés, de su comprensión, de su conocimien-to, de sus expresiones y manifestaciones. Al dar de esta manera, enriquece a otras personas y no entrega con el fin de recibir, ya que dar es de por sí un estímulo gratificante. Y más aún si con ello es posible contribuir a lograr avances en la calidad de la atención a nuestras pacientes.
Sin embargo la tarea no es fácil y luego de cuatro años de camino recorrido surgen algunas preguntas y sus respectivas respuestas:
¿Se debe continuar publicando la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse?
La respuesta categórica es sí. El impulso sigue, así lo han entendido quienes participan como autores de los diferentes trabajos y todos aquellos que comprenden que el espíritu docente, vocacional, humano, social, del Profesor Dr. Luis Tisné Brousse debe continuar.
¿Se cuenta con el respaldo suficiente para seguir haciéndolo?
Nuevamente la respuesta es positiva. Está presen-te el respaldo del Director de la Revista, de los integrantes del Comité Editorial y de connotados especialistas de nuestro Servicio.
¿Están conscientes nuestras autoridades de la importancia que ha llegado a tener la Revista, en nuestro medio?
El actual Jefe de Servicio de Obstetricia y Gineco-logía, quienes conforman el Comité Editorial y la opinión de nuestros pares, dan fe de ello.
En consideración a lo anterior el compromiso se mantiene, se agranda con el transcurrir de los años y compromete a todos a lograr que la Revista de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse sea cada vez superior en todos sus aspectos.
Dr. Jorge Varas C.
ARTÍCULO ESPECIAL
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 103-106
1Médico, Especialista en Obstetricia y Ginecología. Diplomado en Bioestadística Aplicada,
Servi-cio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
2División Bioestadística. Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3Médico, Especialista en Obstetricia y Ginecología, Diplomado en Bioestadística Aplicada,
Uni-dad de Mastología, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
4Médico Becado, Especialidad Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
E mail : [email protected]
Los estrógenos y el riesgo de cáncer de mamas:
Un ejemplo de interpretación
de las dócimas de hipótesis
Sócrates Aedo M1, Gabriel Cavada Ch2,Karen Junemann U3, Paula Vanhauwaert S4.
RESUMEN
El método estadístico para evaluar afirmaciones hechas acerca de poblaciones se denomina dócima de hipótesis y debido a que en la práctica se trabaja con muestras poblacionales su empleo evalúa diferencias. El resultado del trabajo WHI “Empleo de estrógenos en mujeres pos-menopáusicas histerectomizadas” donde se observa ausencia de significancia estadística res-pecto al riesgo de cáncer de mama y estrógenos, debe interpretarse como que no hubo evidencia para apoyar la hipótesis de que el riesgo de cáncer de mama aumenta con estróge-nos lo que no quiere decir que los estrógeestróge-nos no alteren el riesgo de cáncer de mama. Los in-tervalos de confianza son equivalentes a contrastes de hipótesis a 2 colas. El intervalo de confianza al límite de la significancia publicado por el grupo de estudio WHI “Riesgos del em-pleo de estrógenos y progestinas en mujeres posmenopáusicas” no debe interpretarse como la ausencia de significancia estadística.
Palabras clave: Dócima de hipótesis, Intervalo de confianza, Cáncer de mama, Estrógeno.
SUMMARY
The statistical method used to evaluate statements about populations is called “Statistical hypo-thesis testing”. It works with population samples, and it is used to asses diferences. The results of the WHI study “Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy” where that there is no statistical signi-ficance regarding the risk of breast cancer and estrogens, these should be interpreted as there wasn’t evidence to support the hypothesis that estrogens increased the risk of breast cancer, which doesn’t necesarily mean that estrogens doesn’t alter the risk. The confidence intervals are equivalent to a bi-tailed hypotesis testing. The limit of significance of the confidence inter-val published on WHI “Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women” should not be interpreted as the absence of statistical significance.
EVIDENCIASACERCA DEUNA AFIRMACIÓNBIOMÉDICA
E
s muy frecuente que cuando buscamos evidenciaacerca de una afirmación biomédica, nos veamos enfrentados a la disyuntiva de que existan trabajos que parecieran opuestos entre sí, por ejemplo pro-pongamos la siguiente afirmación: “El riesgo de cáncer de mama se asocia en forma positiva con el empleo de estrógenos” en relación a esta afirmación hay artículos que plantean asociación con significan-cia estadística y otros en cambio no aparece tal asociación. ¿En quién creer? ¿En quién confiar?
Para poder resolver la cuestión anterior suponga-mos por un minuto que comparasuponga-mos un plumón y un lápiz ambos de color azul, si evaluamos el color de la tinta no encontraremos diferencias, en cambio sí habrá diferencias al observar otras características. En otras palabras para decir que algo es igual a otra cosa es necesario una comparación en todos los aspectos de las cuestiones a evaluar. Llevado esto al ámbito poblacional para asegurar la igualdad en las poblaciones necesito una comparación de la totali-dad de los individuos de ambas poblaciones; es así como si quisiera saber si el peso de la población de Rancagua es igual al peso de las personas en Valparaíso sería necesario comparar estas poblacio-nes en su totalidad. Cuando realizamos esta compa-ración en la totalidad de la población estamos realizando un trabajo de “bioequivalencia”, en que aseguramos la veracidad de la condición de igual-dad, pero debo recalcar que esto es excepcional, pues estos trabajos requieren un tamaño de muestra muy grande y cuyo costo, en la mayoría de los casos, los hace inviables en la práctica clínica.
El método estadístico para evaluar afirmaciones hechas acerca de poblaciones se denomina dócima de hipótesis1-5, y permite rechazar o aceptar la creencia previa bajo un determinado valor de proba-bilidad (evidencia). Como en la mayoría de los trabajos consideran muestras poblacionales, lo habi-tual es que la dócima de hipótesis, se use para evaluar la existencia de diferencias, por tanto en la práctica cuando en un trabajo no se observan diferencias significativas, lo que se está afirmando es que no se tiene evidencia para rechazar la creencia previa y debemos recalcar que esta afirmación no es lo igual a que la creencia previa es verdadera.
Si extrapolamos esta situación a la afirmación respecto al cáncer de mama, para decir que el riesgo de cáncer de mama no se altera con el empleo de estrógenos, o sea es igual tomar estrógeno que no tomar, para producir cáncer de mama, debiera consignarse la información acerca de la frecuencia de cáncer de mama en toda la población usuaria y
no usuaria de estrógenos, pero esta situación en la práctica no es posible. Por lo cual en un trabajo, en que existe una muestra poblacional tal como el WHI de mujeres histerectomizadas posmenopáusicas6, en que se compara el empleo versus el no empleo de estrógenos equinos respecto a la presencia de cáncer de mama con un resultado no significativo (HR 0,77; CI 95%: 0,59 a 1,01), lo que debe interpretarse es que no hubo evidencia que apoye el hecho de que el riesgo de cáncer de mama aumenta con el empleo de estrógenos. Debemos recalcar que de ninguna forma, lo anterior significa que el riesgo del cáncer de mama no se afecta con el empleo de estrógenos. Como podemos claramente notar la situación antes descrita es habitual motivo de confusión clínica, por tanto en un trabajo con muestra pobla-cional, cuando estemos frente a una aseveración con un determinado valor p o intervalo de confianza, de lo único que podemos tener un alto nivel de certeza es de aquellas conclusiones que son significativas; en aquellos casos en que no hay significación estadísti-ca, lo único que se está diciendo es que no hubo evidencia para rechazar la creencia previa (hipótesis nula, status quo) lo cual no significa que la creencia previa sea verdadera.
EL INTERVALODECONFIANZAESEQUIVALENTE AEVALUAR CON DÓCIMAADOSCOLAS
Cuando realizamos una dócima de hipótesis y rechazamos la creencia previa (hipótesis nula) a favor de la creencia nueva (hipótesis alternativa), podemos hacerlo en 3 formas diferentes, dependien-do de la hipótesis alternativa que deseamos evaluar. Pongamos el ejemplo del riesgo de cáncer de mamas y estrógenos, en este caso debemos plantear, como creencia previa (hipótesis nula) la igualdad, es decir los “El riesgo de cáncer de mama no se afecta con el empleo de estrógenos” a esta aseveración pueden oponerse tres creencias nuevas (hipótesis alternativas) (Figura 1).
1. “El riesgo de cáncer de mama aumenta con el empleo de estrógenos” en este caso estamos realizando una prueba de cola derecha o supe-rior; en que la zona de rechazo de la hipótesis nula se encuentra en el extremo superior de la distribución de probabilidad.
2. “El riesgo de cáncer de mama disminuye con el empleo de estrógenos” en este caso estamos realizando una prueba de cola izquierda o infe-rior; en que la zona de rechazo de la hipótesis nula se encuentra en el extremo inferior de la distribución de probabilidad.
LOSESTRÓGENOSYELRIESGODECÁNCERDEMAMAS: UNEJEMPLODEINTERPRETACIÓNDELASDÓCIMASDEHIPÓTESIS
3. “El riesgo de cáncer de mamas es diferente con el empleo de estrógenos” en este caso estamos realizando una prueba a 2 colas en que la zona de rechazo de la hipótesis nula se encuentra tanto en el extremo superior (derecho) e inferior (izquierda) de la distribución de probabilidad. Al decir diferente nos referimos a que el riesgo puede ser mayor o menor pero no igual, no me “matriculo” con que el riesgo es mayor o es menor, sólo digo que es diferente y por lo tanto la interpretación de los resultados es de esa forma, es decir el riesgo es distinto.
Del examen visual de la Figura 1 cuando realizamos una prueba de 2 colas, nuestra región de rechazo de la hipótesis nula, se encuentra a ambos extremos de la distribución, por lo cual a diferencia de lo que sucede con la prueba de una cola (derecha o izquierda) es más difícil en este caso rechazar la hipótesis nula. En otras palabras, indis-cutiblemente siempre es más fácil decir que algo es mayor o igual, pero en cambio es más difícil decir que es diferente.
Por tanto el valor p, o dicho de otra forma, la probabilidad de rechazo de la hipótesis nula va a cambiar notablemente dependiendo si realizamos una prueba de una o dos colas. El tipo de prueba a contrastar depende necesariamente de los conoci-mientos que existan en torno a la materia en discusión. Sin embargo el tema se puede dilucidar si se clarifica el diseño del estudio, pues una dócima unilateral sólo tiene sentido si hay una hipótesis experimental previa, y una dócima bilateral responde a un estudio exploratorio, que en el mejor de los casos podría tener hipótesis de trabajo.
Para el caso del cáncer de mamas y estrógenos podemos evaluar 3 hipótesis alternativas, pero sin
lugar a dudas, basado en estudios previos (epide-miológicos y básicos) la hipótesis alternativa (creen-cia nueva) debiera ser “El riesgo de cáncer de mama aumenta con el empleo de estrógenos”.
Pero qué importancia tiene este concepto, vamos al trabajo del grupo WHI, “Riesgos del empleo de estrógenos y progestinas en mujeres posmenopáusicas”7, y observemos que en éste se informa un intervalo de confianza (HR: 1,26; CI 95%: 1 a 1,59), para el riesgo de cáncer de mamas y empleo de TH (estrógenos conjugados 0,625 mg y acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg) como diría algún epidemiólogo, dicho intervalo se en-cuentra en el límite de la “significancia” para decir que la TH aumenta el riesgo de cáncer de mama, por tanto la errónea conclusión podría ser que no hay evidencia para plantear que la TH aumenta el riesgo de cáncer de mama, pero ¿por qué decimos errónea conclusión?, simplemente debido al hecho de que cuando empleamos un intervalo de con-fianza estamos en realidad evaluando una dócima a dos colas y como ya hemos dicho la hipótesis alternativa (creencia nueva) que debiera contras-tarse cuando hablamos de riesgo de cáncer de mama y estrógenos debiera ser “el riesgo de cáncer de mama aumenta con el empleo de estrógenos” por tanto el contraste de hipótesis por intervalo de confianza es erróneo en este caso, lamentablemente los investigadores en este trabajo omitieron la información acerca de los valores p, pero posiblemente fue ésta la causa de la interrup-ción prematura de dicho trabajo, de haber sido así, debió evaluarse la potencia post hoc, es decir, el nivel de credibilidad que se le asigna a la creencia nueva si es que la significación nos hace rechazar la creencia previa.
Figura 1. La hipótesis nula o creencia previa establece una distribución de probabilidad, que en esta figura coincide con la forma de campana (distribución gaussiana). La dócima de hipótesis puede ser realizada de 3 maneras diferentes, dependiendo la hipótesis alternativa o creencia nueva. En el caso de prueba cola derecha e izquierda, para rechazar creencia previa es necesario que los valores observados en la muestra caigan fuera de la región crítica. En cambio, en una prueba de dos colas, para rechazar la creencia nueva, los valores observados en la muestra deben caer por fuera de la región crítica tanto a derecha como a izquierda, en otras palabras los valores observados son diferentes a lo aceptado en la creencia previa (hipótesis nula) y es más difícil rechazar dicha creencia.
En resumen, siempre que realizamos una dócima o contraste de hipótesis, en que deseemos evaluar la veracidad de una afirmación debemos considerar: 1. La hipótesis nula sería la igualdad, “el no
cam-bio”, “creencia previa” y la hipótesis alternativa sería el cambio (mayor, menor o distinto) y esto debido a que habitualmente en la investigación sólo se pueden probar diferencias. La creencia nueva a considerar (hipótesis alternativa), lo determinan los conocimientos acerca del proble-ma a estudiar. Entonces, debo prefijar el tipo de hipótesis alternativa que deseamos evaluar, pues esto determinará la región crítica de rechazo o aceptación de la hipótesis nula.
Cuando tenemos ocasión de valorar estudios clínicos, debemos exigir del investigador, en forma explícita, el tipo de contraste de hipótesis efectuado, pues como ya hemos señalado el valor p es diferente según si dicho contraste se efectuó a una o dos colas. Como ya hemos señalado si el contraste se efectuó a dos colas es equivalente a decidir interpretando un intervalo de confianza. Para el caso propuesto la hipótesis nula o de la igualdad sería que “los estrógenos no alteran el riesgo de cáncer de mama” versus la hipótesis alternativa (de acuerdo a la evidencia biológica y epidemiológica) “los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer de mama” puestas las cosas así
estamos haciendo un contraste para probar dife-rencias.
2. El que el contraste de hipótesis resulte significati-vo (p valor menor de 0,05 ó 0,01 fijado por investigador), dice que tenemos evidencia para rechazar la hipótesis nula lo cual nos informa que debemos cambiar la creencia previa por la creen-cia nueva (hipótesis alternativa planteada). En el ejemplo del cáncer de mama y estrógenos si se rechaza la creencia previa (hipótesis nula) debe-mos aceptar que los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer de mama.
3. Si en cambio el contraste de hipótesis no resulta significativo, informa que no tenemos evidencia para rechazar la hipótesis nula, en el ejemplo sería que no hay evidencia para rechazar que el riesgo de cáncer de mama no se altera por uso de estrógenos lo cual no significa que los estrógenos no alteran riesgo de cáncer de mama.
Para finalizar como hemos reseñado, una adecua-da interpretación requiere pensar y no actuar en forma automática con reglas de cálculo, pensando que las matemáticas por sí solas tienen un carácter mágico para decirnos qué hacer. Ahora a la luz de la evidencia presentada ¿qué contestamos cuando nos pregunten nuestras pacientes, si el riesgo de cáncer de mamas aumenta con estrógenos? La respuesta la dejamos en manos de los lectores.
REFERENCIAS
1. DEVORE J. Prueba de hipótesis con base a una sola
muestra. En Devore J, ed. Probabilidad y estadística para ingeniería y ciencias. Sexta edición. Ciudad de México: Editorial Thomsom, 2005; 315-359.
2. MARTÍNEZ M, ESTÉVEZ I. Intervalos de confianza y
contraste de hipótesis. En: Martínez M, Sánchez A, Faulin J, eds. Bioestadística amigable. España: Edi-torial Díaz de Santos, 2006; 155-233.
3. TAUCHER E. Docimasia de hipótesis. En: Taucher E,
ed. Bioestadística. Santiago: Editorial Universita-ria,1997; 129-140.
4. AEDO S. La bioestadística: una ciencia que reduce el
azar en obstetricia y ginecología. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; 3(3): 241-242.
5. AEDO S. Docimasia de hipótesis. Rev Obstet Ginecol
Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2009; 4(1): 82-84. 6. ANDERSON GL, LIMACHER M, ASSAF AR, BASSFORD T,
BERESFORD SA, BLACK H, ET AL. Women’s Health
Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative rando-mized controlled trial. JAMA 2004; 291(14): 1701-1712.
7. ROSSOUW JE, ANDERSON GL, PRENTICE RL, LACROIX AZ,
KOOPERBERG C, STEFANICK ML, ETAL. Writing Group for
the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288(3): 321-333.
CASO CLÍNICO
Carcinoma endocervical seroso papilar
Clemente Arab E1, Grace Lagos R2, Aníbal García-Huidobro C2.
RESUMEN
El carcinoma seroso papilar de cuello uterino es un tumor infrecuente cuya frecuencia es des-conocida. Se caracteriza por ser morfológicamente similar al adenocarcinoma seroso papilar de ovario, endometrio, trompas de falopio y peritoneo. Este sería el segundo caso reportado en Chile.
Palabras clave: Carcinoma cervical seroso papilar de cérvix, seroso endocervical.
SUMMARY
Serous papillary carcinoma of the cervix is a rare tumor whose frequency is unknown. Is cha-racterized by morphologically similar to papillary serous adenocarcinoma of the ovary, endo-metrium, fallopian tubes and peritoneum. This is the second reported case in Chile.
Key words: Papillary serous cervical carcinoma, serous endocervical.
1Unidad de Oncología Ginecológica, Servicio de Obstetricia y
Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente, Facultad de Medicina Universidad de Chile.
2Internos 7º Año de Medicina, Ayudantes Alumnos de
Obste-tricia y Ginecología Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
E mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma cervicouterino representa hasta el 20% de los carcinomas invasores de cérvix1.
El adenocarcinoma seroso papilar (CCSP) endo-cervical es un tumor raro con una frecuencia desconocida. Presenta una morfología histológica muy similar al carcinoma seroso papilar de endome-trio, trompas de falopio, ovario y peritoneo.
Se requiere para su diagnóstico estar en presen-cia de un adenocarcinoma invasor endocervical de alto grado histológico, que presenta núcleos pleomórficos y áreas papilares en al menos el 50% del tumor2. Además no debe existir concurrencia y antecedentes previos de carcinoma seroso de endo-metrio, ovario o peritoneal2.
La supervivencia de los estadios I es similar a la del resto de los adenocarcinomas, sin embargo en los estadios avanzados el pronóstico es mucho más pobre3. CCSP se describió por primera vez en 1992 por Gilks y Clements, que reportan 3 casos y hacen mención de su comportamiento biológico agresivo4. Un año más tarde Rose y Reale publican dos casos en estadio IB sin evidencia de enfermedad a los 35 meses de seguimiento5.
Las publicaciones en la literatura científica a partir de aquello son escasos6-9. Zhou y col, publicaron la serie más grande que incluyó 17 casos3. El 82% de las pacientes se presentaron en estadio I.
Con una mediana de seguimiento de 56 meses (rango 6-132) la supervivencia fue de 66% y 0% para los estadios I y localmente avanzados, respectivamente3.
Las manifestaciones clínicas de CCSP son indistin-guibles del adenocarcinoma convencional.
La edad de presentación se caracteriza por tener una distribución bimodal2,3 con una mediana de 52 años (rango 27-79)2.
En Chile, existe un solo caso reportado a la fecha10. Se trata de una paciente de 42 años en estadio Ib1 tratada mediante histerectomía radical más linfade-nectomía pelviana bilateral.
CASOCLÍNICO
Paciente de 73 años, con historia de hemorragia genital de tres meses de evolución. Citología cervical hasta los 65 años normal.
Al examen físico destaca cérvix de 5 cm y parametrio derecho acortado. Se solicita ecografía ginecológica que informa endometrio de 2 mm y contenido líquido en la cavidad endometrial de 12 mm. A nivel cervical imagen sólida vascularizada de 46 mm. CA-125: 41,8 U/ml.
Se realiza biopsia endocervical y de endometrio que mostró carcinoma con patrón papilar y cribifor-me, sugerente de carcinoma seroso.
Se maneja como carcinoma de endometrio seroso realizándose el 06/11/2006 histerectomía total
extra-fascial más salpingooforectomía bilateral, citología peritoneal, omentectomía total y linfadenectomía paraaórtica sistemática.
La biopsia en diferida informa cáncer cervicoute-rino seroso de 7,5 cm tipo barrel-shaped, que infiltra toda la pared hasta alcanzar focalmente los paráme-tros en la pared posterior. Se observan frecuentes émbolos neoplásicos en vasos linfáticos. Bordes quirúrgicos negativos.
Citología peritoneal positiva para células neoplá-sicas malignas. Anexos, omento y linfonodos paraa-órticos negativos para metástasis.
Con diagnóstico de cáncer cervicouterino seroso IIB recibe radioterapia y quimioterapia concomitante. Actualmente se encuentra viva y sin evidencia de enfermedad.
Tabla 1. Características clínicas de las pacientes en reportes previos
Reporte Pacientes (n) Edad Estadio (n) Resultados
Rose and Reale (1993) 2 30, 30 IA1(1), IB2 (1) SEE a los 35 meses
Shintaku and Ueda (1993) 1 66 II MPE a los 8 meses
Zhou y col (1998) 17 26-70 IA (2), IB (12), 6 MPE, 1 recidiva, II (2), III (1) 8 vivas SEE. 2 perdidas
de seguimiento
Kaplan y col (1998) 1 39 IB1 Carcinomatosis
peritoneal 24 meses.
Batistatou y col (2000) 1 63 I MPE a los 36 meses
Kayler y col (2004) 1 43 IIA Sin datos
Braun y col (2004) 1 42 IB1 Sin datos
n: número de casos; MPE: muerte por enfermedad; SEE: sin evidencia de enfermedad.
REFERENCIAS
1. YOUNG RH, CLEMENT PB. Endocervical
adenocarcino-ma and its variants: their morphology and differen-tial diagnosis. Histopathology 2002; 41: 185-207. 2. NOFECH-MOZES S, RASTY G, ISMIIL N, COVENS A, KHALIFA
MA. Immunohistochemical characterization of endo-cervical papillary serous carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2006; 16: 286-92.
3. ZHOU C, GILKS CB, HAYES M, CLEMENT PB. Papillary
serous carcinoma of the uterine cervix: a clinicopa-thologic study of 17 cases. Am J Surg Pathol 1998; 22: 113-20.
4. GILKS CB, CLEMENT PB. Papillary serous
adenocarcino-ma of the uterine cervix: a report of three cases. Mod Pathol 1992; 5: 426-31.
5. ROSE PG, REALE FR. Serous papillary carcinoma of the
cervix. Gynecol Oncol 1993; 50: 361-4.
6. SHINTAKU M, UEDA H. Serous papillary
adenocarcino-ma of the uterine cervix. Histopathology 1993; 22: 506-7.
7. KAPLAN EJ, CAPUTO TA, SHEN PU, SASSOON RI, SOSLOW
RA. Familial papillary serous carcinoma of the cervix, peritoneum, and ovary: a report of the first case. Gynecol Oncol 1998; 70: 289-94.
8. BATISTATOU A, ZOLOTA V, TZORACOLEFTHERAKIS E, SCOPA
CD. Papillary serous adenocarcinoma of the endo-cervix: a rare neoplasm. Immunohistochemical pro-file. Int J Gynecol Cancer 2000; 10: 336-9.
9. KAYLAR O, SALAN A. Cervical serous adenocarcinoma
responding neoadjuvant chemotherapy: a case re-port. Int J Gynecol Cancer 2004; 14 (Suppl 1): 241. 10. BRAUN H, CASTIBLANCO A, BARRENA N, GEJMAN R, RIOSECO
A. Adenocarcinoma papilar del cuello uterino: Co-municación de un caso y revisión de la literatura. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69: 52-4.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Linfonodo centinela en cáncer de endometrio
Clemente Arab E1, Karen Junemann U1, Aníbal García-Huidobro C2, Grace Lagos R2.
RESUMEN
La linfadenectomía (LFD) en cáncer de endometrio (CE) inicial sigue siendo motivo actual de controversia. Dos estudios recientes e importantes concluyeron que la LFD en estadios I no mejora la supervivencia global y libre de enfermedad.
Por otra parte el linfonodo centinela (LNC) ha emergido como un procedimiento eficaz en tumores sólidos con diseminación linfática ya que reduce la morbilidad de la LFD.
Para algunos autores validar la técnica de LNC en CE, podría entregar información del esta-do ganglionar y evitar los efectos adversos de la LFD.
Sin embargo, en la actualidad no existe consenso acerca del sitio de inyección, y la frecuen-cia de detección ha sido muy variable en los distintos estudios.
A continuación presentamos una revisión narrativa de la literatura.
Palabras clave: Cáncer de endometrio, linfonodo centinela, mapeo linfático.
SUMMARY
The lymphadenectomy in initial endometrial cancer remains a matter of current controversy. Two recent major studies concluded that LFD in stage I do not improve overall and disease free survival.
On the other hand, the sentinel lymph node (SLN) has emerged as an effective procedure in solid tumors with lymphatic spread and reduces the morbidity of LFD.
For some authors validate the technique of LNC in the EC could give information of nodal status and avoid the adverse effects of the LFD.
However, there is currently no consensus about the site of injection, and the frequency of de-tection has been quite variable in different studies.
Below is a narrative review of the literature.
Key words: Endometrial cancer, sentinel lymph node, lymphatic mapping.
1Unidad de Oncología Ginecológica, Servicio de Obstetricia y
Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2Internos 7º Año Medicina, Ayudantes Alumnos de Obstetricia
y Ginecología Campus Oriente, Facultad de Medicina, Uni-versidad de Chile.
E mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
El linfonodo centinela ha emergido como un procedi-miento eficaz en tumores sólidos con diseminación linfática ya que reduce la morbilidad de la linfadenecto-mía. Desde la década del 90’, Morton, del John Wayne Cancer Center Institute de Estados Unidos (EE.UU.), preconiza el estudio del primer linfonodo que drena un tumor como factor predictor del status ganglionar correspondiente1. Actualmente es la técnica de elección en melanoma, cáncer de mama y vulva2-6.
En cáncer cervicouterino aún se encuentra en etapa de validación. Los resultados preliminares de algunos estudios que han utilizado técnica mixta en grupos de pacientes bien seleccionadas y con una correcta aplicación de la técnica son alentadores. El likelihood ratio positivo del test (LR+) es de 40, superior a la resonancia (RNM) e incluso al PET7.
A tal punto que en la 38a Reunión Anual de la Sociedad de Ginecólogos Oncólogos (SGO) de EEUU, el Dr. Allan Covens, basado en el trabajo de Hauspi y col, señala que “con la aplicación del LNC en cáncer de cérvix, los días de la LFD pélvica se encuentran contados8”.
En cáncer de endometrio los resultados han sido más pobres9. El problema principal es la falta de consenso con respecto al sitio de inyección(Tabla 1). El drenaje linfático en CE presenta diferencias con respecto al cáncer de cérvix. El útero tiene dos rutas distintas de diseminación, ambas comunicadas entre sí10. La parte baja tiene un drenaje similar al cérvix, a diferencia de los sitios más altos que drenan a través del infundíbulo pélvico al campo paraaórtico11.
LINFONODOCENTINELAEN CÁNCERDEENDOMETRIO
En el año 1996 Burke y col, publican la primera experiencia de LNC en CE12. Intraoperatoriamente se inyectó azul de isosulfán en tres zonas distintas del miometrio. Se identificó LNC en 10 casos de un total de 15 pacientes (67%).
En 1999 Etch y col, utilizando el mismo método, no encontraron LNC en ninguno de los 8 casos estudiados13. Holub y col, en 2001, presentan su experiencia en 8 pacientes, en las cuales se inyectó azul patente en la pared uterina durante la estadifica-ción quirúrgica por vía laparoscópica, visualizando
Tabla 1. Linfonodo centinela en cáncer de endometrio
Autores n Sitio de Inyección Trazas Cirugía LNC Detección
mediana (%)
Burke y col. 15 Cuerpo Vital blue Laparotomía 3,1 67
Echt y col. 8 Cuerpo Vital blue Laparotomía 0 0
Holub y col. 13 Cuerpo Vital blue Laparoscopia 1,2 62
Holub y col. 12 Cuerpo y cérvix Vital blue Laparoscopia 2,5 83
Pelosi y col. 11 Cérvix Vital blue Laparoscopia 1,5 100
Tc-99
Gargiulo y col. 11 Cérvix Vital blue Laparoscopia 1,5 100
Tc-99
Barranger y col. 17 Cérvix Vital blue Laparoscopia 2,6 94
Tc-99
Lelievre y col. 12 Cérvix Vital blue Laparoscopia 2 92
Tc-99
Niikura y col. 28 Cuerpo Vital blue Laparotomía 3.1 82
Histeroscopia Tc-99
Maccauro y col. 26 Cuerpo Vital blue Laparotomía 3 100
Histeroscopia Tc-99
Delaloye y col. 60 Cuerpo Vital blue Laparotomía 3,7 82
Histeroscopia Tc-99 Laparoscopia
Frumovitz y col. 18 Cuerpo Vital blue Laparotomía 1,6 45
Tc-99
Abu-Rustum y col 42 Cuerpo y Cérvix Vital blue Laparotomía 3 86 Tc-99 Laparoscopia
LNC en 62,5% de las pacientes14. Un año más tarde, el mismo autor señala que la inyección a nivel cervical y miometrial mejora el rendimiento de la técnica. En este estudio se detectó LNC en 83,3% del grupo con inyección cervical-miometrial subserosa versus 61,5% en el que se administró el azul sólo a nivel miometrial subseroso15.
Pelosi y col, incorporan la combinación de Tecnecio 99 más azul vital detectando 100% de LNC en 11 pacientes usando una gammasonda laparoscó-pica16. La técnica consistió en inyectar el isótopo radioactivo directamente en el cuello uterino, y tras 90 minutos, la realización de una linfocintigrafía. El sitio de la aplicación del isótopo se efectuó a las 3, 6, 9, 12 horas del cérvix el día anterior y el azul se administró en la misma localización previo a la laparoscopia.
Gargiulo y col, utilizando un método similar al de Pelosi, informan 100% de detección de LNC17. Barranger y col, utilizan la técnica combinada en 17 pacientes en etapas I y II mediante cuatro inyeccio-nes pericervicales de Tecnecio 99, seguido de una linfocintigrafía a las dos horas. Bajo anestesia, el azul vital fue colocado a nivel pericervical cercano a la hora 3 y 9. La laparoscopia se inició en promedio seis minutos tras la administración del azul y se utilizó una gammasonda endoscópica para su detec-ción. El LNC fue detectado en el 94% y de un total de 42 LNC extirpados, 39 (93%) presentaron marcación con el azul y con el radioisótopo18. Niikura y col, publican su experiencia colocando Tecnecio-99 en 5 sitios distintos a nivel del endometrio mediante histeroscopia, el día previo a la cirugía. Utilizando linfocintigrafía preoperatoria y gammasonda intrao-peratoria, detectaron LNC en 23 de 28 pacientes (82%) con una sensibilidad y especificidad de 100% para la detección de metástasis ganglionares19.
Maccauro y col, mediante histeroscopia adminis-tran azul y Tecnecio 99 subendometrial alrededor de la lesión en 26 pacientes. La detección de LNC fue de 100%20.
Delaloye y col, en 60 pacientes previo a la intervención colocaron azul y Tecnecio 99 mediante histeroscopia a nivel subendometrial en sitios cerca-nos al tumor21. Detectaron LNC en el 82%. El 18% en que no se detectó LNC se debió a dificultades
técnicas, que el autor lo atribuyó a la curva de aprendizaje21.
Frumovitz y col, en 18 pacientes con CE de alto riesgo, inyectaron intraoperatoriamente, a nivel de la subserosa del fondo uterino, Tecnecio 99 y azul de isosulfán. Se detectó LNC en sólo 8 (45%) de los casos22.
Recientemente Abu-Rustum y col, publicaron un estudio de 42 pacientes con diagnóstico preoperato-rio de CE endometpreoperato-rioide grado histológico 123. Utilizando técnica mixta, se inyectó el día anterior Tecnecio 99 a nivel cervical y en el intraoperatorio un colorante vital en el mismo sitio. En la mitad de las pacientes se inyectó además azul patente en la cara anterior y posterior del fondo uterino23. La tasa de detección fue de 86%, pero con una sensibilidad de 100%23.
DISCUSIÓN
Los resultados de dos importantes estudios europeos, prospectivos, randomizados, que han evaluado el beneficio clínico de la LFD en estadios iniciales han sido recientemente publicados24,25. Con un recluta-miento de aproximadamente 1.900 pacientes, ambos trabajos mostraron que no existe evidencia que la LFD mejore la supervivencia global y libre de enfermedad, pero sí agrega una mayor morbili-dad24,25. A pesar de los resultados del ASTEC y de Benedetti Panici y col, para muchos grupos oncoló-gicos todavía el gold standard en CE inicial sigue siendo la LFD.
Algunos autores se han propuesto validar LNC en CE, con el objeto de entregar información del estado ganglionar y evitar los efectos adversos de la LFD.
Sin embargo aún no existe consenso acerca del sitio de inyección, y la frecuencia de detección ha sido muy variable en los distintos estudios (Tabla 1). Una revisión sistemática por Selman y col, mostró un LR+ del test muy inferior al cáncer cervicouterino, y una similar certeza diagnóstica con la resonancia nuclear magnética26.
A la luz de los resultados el manejo mínimamente invasivo en CE inicial pareciera no ir por el lado del LNC.
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ARTÍCULO ESPECIAL
Protocolo de indicación operación cesárea
Patricio Gayán B1, Jorge Varas C2, Ana M. Demetrio R3, José Lattus O4.
RESUMEN
El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas Clínicas en Obstetricia y Ginecología, que forma parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios hospitalarios, exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea. La operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente en la especialidad y el resulta-do de numerosas y variadas indicaciones. Permite resolver una gran variedad de embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de riesgo materno-fetal que pueden conducir a realizar una operación cesárea en un protocolo. Este es un documento esencialmente orientador, cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones a nivel clínico y considera la mejor evidencia científica disponible, basada en revisiones siste-máticas de la literatura y no reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico frente a cada paciente en particular.
Palabras clave: Operación cesárea.
SUMMARY
The Program of Evaluation and Improvement of Clinical Practices in Obstetrics and Gynecolo-gy, that forms part of the process of accreditation in aspects like quality and security of the hospital services, demands to realize an improvement program in the indication of caesarean section. Cesarean section is the most frequent surgical intervention in the specialty and the re-sult of numerous and variable indications. It allows solving a great variety of pregnancies of high risk, in such a way that it is not possible to include all the clinical decisions and conditions of maternal-fetal risk that can lead to conduct a cesarean section in a protocol. Essentially is an adviser document whose objective is to support to make clinical decisions and considers the best scientific evidence available, based in systematic revisions of literature and it in particular does not replace the necessary exercise of the clinical judgment in front of each patient.
Key words: Cesarean section. 1 Médico Jefe Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse.
2 Médico, especialista en Obstetricia y Ginecología, Equipo
de Calidad e Infecciones Intrahospitalarias Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
3 Enfermera Epidemióloga, Equipo de Calidad y especialista
en Control de Infecciones Intrahospitalarias.
4 Médico, especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesor
Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universi-dad de Chile.
E mail: [email protected]
I. INTRODUCCIÓN
D
esde que el Dr. Adolfo Murillo S., el 28 de noviembre de 1892 realizara con éxito la prime-ra opeprime-ración cesárea en Chile, con sobrevida de la madre y su hijo, esta intervención quirúrgica obstétri-ca ha aumentado su frecuencia en nuestro país hasta alcanzar notoriedad a nivel internacional1-3.El incremento se ha evidenciado tanto en los servicios clínicos hospitalarios como en clínicas de atención privada, siendo significativamente más ele-vado en estas últimas4-6.
La diferencia en los porcentajes de operación cesárea, observada entre instituciones de salud públi-ca y privada hace presumir que la indipúbli-cación de esta intervención quirúrgica es de gran variabilidad y no hay consenso a nivel nacional.
La operación cesárea no está exenta de riesgos y la variabilidad en su indicación hace necesario implementar un plan de mejoría que permita unificar criterios médicos de indicación de esta operación, basados en la mejor evidencia científica disponible.
El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas Clínicas en Obstetricia y Ginecología, que forma parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios hospitalarios, exige realizar un programa de mejoría en la indica-ción de operaindica-ción cesárea.
El Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, consciente de los desafíos con respecto a calidad y seguridad de las pacientes, considera relevante mantener estrategias de acción conducentes a la evaluación permanente en lo que respecta a indicación de operación cesárea.
Parte importante de estas estrategias está dada por la existencia de un protocolo explícito respecto a la indicación de cesárea. Realizarlo constituye un gran desafío para los Servicios de Obstetricia y Ginecología, debido a que es la intervención quirúr-gica más frecuente de la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones.
La operación cesárea resuelve una gran variedad de embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condi-ciones de riesgo materno-fetal que pueden conducir a realizar una operación cesárea en un protocolo. Está fuera de su alcance determinar los riesgos y beneficios en situaciones clínicas específicas tales como preclampsia o diabetes gestacional, así como en situaciones maternas excepcionales (cardiopatía materna) o fetales (gemelos monoamnióticos)7.
El protocolo es un documento de carácter acadé-mico, esencialmente orientador, cuyo objetivo es
apoyar la toma de decisiones a nivel clínico y considera la mejor evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas de la literatura. No reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico frente a cada paciente en particular.
La evidencia científica puede ser de gran ayuda en algunos casos, en tanto en otros, especialmente aquellos de menor frecuencia, será el criterio clínico o el consenso de especialistas con conocimiento en el tema, quienes decidirán los riesgos y beneficios maternos-fetales de esta intervención8-10.
Los Servicios de Obstetricia y Ginecología, con el fin de desarrollar una efectiva gestión clínica, deben desarrollar las estrategias necesarias no sólo en aquellos componentes que solicita el proceso de acreditación, sino también en todo lo que compro-mete garantizar calidad y seguridad de la atención de las pacientes, por constituir una exigencia clínica, asistencial, docente y un imperativo ético.
II. OBJETIVOGENERAL
Contribuir a la calidad de la atención y seguridad del paciente, mediante la correcta indicación de opera-ción cesárea, basada en la mejor evidencia científica disponible, disminuyendo la variabilidad de criterios de indicación de esta intervención quirúrgica.
III. OBJETIVOSESPECÍFICOS
a) Identificar los factores de riesgo obstétricos, que puedan conducir a un mal resultado materno perinatal, susceptible de prevenir por indicación cesárea.
b) Identificar las indicaciones absolutas o específicas de operación cesárea.
c) Reconocer indicaciones de causas maternas, feta-les y ovulares, así como el deterioro de la unidad feto-placentaria.
d) Determinar aquellas situaciones controversiales específicas, que ameritan su resolución mediante esta intervención quirúrgica.
e) Evaluar los riesgos y beneficios de la operación cesárea.
IV. ALCANCE
Este protocolo deberá aplicarse a todas las embara-zadas atendidas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, susceptibles de requerir la interrupción del embarazo
mediante operación cesárea, promoviendo que las decisiones clínicas se ajusten a las necesidades de cada paciente y disminuyendo la variabilidad innece-saria o no justificada.
Deberá ser conocido y aplicado por todos los especialistas en obstetricia y ginecología que trabajan en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, así como médicos becados en la especialidad y matronas.
Las embarazadas deberán estar en conocimiento de la existencia de este protocolo.
V. RESPONSABILIDADYAUTORIDAD
El presente protocolo fue desarrollado por el Dr. Patricio Gayán Barba, Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y el Dr. Jorge Varas Cortés, especialista en obstetricia y ginecología e integrante del Equipo de Calidad e Infecciones Intrahospitalarias.
Colaboró en la estrategia de búsqueda bibliográfi-ca y en la metodología para el desarrollo de esta guía Ana María Demetrio Rodríguez, Enfermera especialis-ta en Epidemiología y Control de Infecciones Intra-hospitalarias.
Revisor externo de este Protocolo de Indicación de Operación Cesárea, Dr. José Lattus Olmos, espe-cialista en obstetricia y ginecología, Profesor Asocia-do de la Universidad de Chile.
El responsable de la correcta aplicación de este protocolo es el Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del establecimiento o a quien delegue oficialmente dicha autoridad.
VI. FUNDAMENTO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1985 estimó que el porcentaje óptimo de operación cesárea en cada país debe ser entre el 5% y el 15% del total de partos11.
La evaluación de porcentajes de operación cesárea en América Latina, en 12 de 19 países estudiados, que concentran más del 80% de los partos en la región, demostró promedios nacionales sobre el nivel consi-derado “óptimo” por la OMS de 15%. El más elevado se encuentra en Chile, donde el 40% de los partos se resolvió mediante operación cesárea3,4,6.
Este incremento se ha evidenciado tanto en los servicios clínicos hospitalarios como en clínicas de atención privada, siendo notoriamente más elevado en estas últimas (68%) donde el uso liberal de operación cesárea “permite mayor eficiencia en el uso del tiempo”5,6.
El porcentaje de cesárea en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, está influenciado por sus características de organización, al tratarse de un centro de referencia nacional de mayor complejidad y la presencia de unidad de cuidados intensivos neonatales.
En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, la frecuencia de operación cesárea en el período 2003-2008 varía entre 27,7% y 30,9%. En esta evaluación no están considerados los partos atendidos en el sistema de atención pensionado.
VII. ESTRATEGIADEBÚSQUEDA7
Para apoyar el presente Protocolo y las recomenda-ciones contenidas en este documento la búsqueda se inició revisando los siguientes sitios web www.guidelines.gov de la National Guideline Clea-ringhouse (NGC) y en el National Institute for Clinical Excellence (NICE) www.nice.org.uk/.
Se encontró una Guía de Práctica Clínica: Natio-nal Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. Lon-don: RCOG Press; 2004.
A continuación se realizó búsqueda de los últimos 5 años en MEDLINE, a través de MeSH Database, utilizan-do la palabra clave (key word) “Cesarean Section”.
Se utilizó además la base de datos de revisiones sistemáticas de Colaboración Cochrane.
VIII. DEFINICIONES
1. Protocolos: Instrucciones sobre manejo operativo de problemas de salud determinados, de carácter refe-rencial. Sólo serán obligatorios si existe un documen-to institucional que lo avale. (Resolución exenta)8. 2. Variabilidad clínica: La variabilidad se manifiesta
desde el punto de vista clínico por exponer a pacientes con condiciones similares a tratamien-tos de diferente eficacia o riesgos innecesarios8. 3. Revisión sistemática de la literatura: Revisión
ex-haustiva de la literatura acerca de una pregunta claramente definida, que se realiza utilizando una metodología sistemática y explícita para identificar, seleccionar y evaluar críticamente las investigacio-nes relevantes y para analizar los datos provenien-tes de los estudios incluidos en la misma8. 4. Medicina basada en evidencia: Uso consciente,
juicioso y explícito de la mejor evidencia disponi-ble, para la toma de decisiones en el ámbito clínico o gestión de salud8.
5. Gestión clínica: Forma de utilización de recursos cuyo objetivo es producir el mayor beneficio clínico y los menores efectos indeseados sobre los pacientes8. 6. Difusión: Distribución del protocolo en forma
pasiva, sin apoyo adicional. La sola difusión no induce a cambio en la conducta de los profesio-nales ni la adhesión al protocolo8.
7. Diseminación: Es el traspaso de información para mejorar el conocimiento y las destrezas. Incluye otras estrategias para apoyar la adherencia a las recomendaciones del protocolo (liderazgo de opinión)8.
8. Operación cesárea: Parto de uno o más fetos y alumbramiento placentario a través de incisión abdominal y uterina, ambas generalmente de tipo transverso. Considerada procedimiento de cirugía mayor12,13.
9. Operación cesárea programada: Aquella indicada durante el control prenatal, por indicación clínica específica y realizada antes del comienzo del trabajo de parto12.
10. Presentación podálica: Presentación longitudinal en la que el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, su polo podálico. Es considerada una presentación distócica por el riesgo perinatal que conlleva12.
11. Presentación transversa (de tronco): Aquella en que el feto se dispone en situación transversa respecto al eje longitudinal del útero y presenta al estrecho superior de la pelvis materna uno de sus hombros. Es una presentación distócica en la cual el parto espontáneo no es posible12.
12. Placenta previa: Inserción parcial o total de la placenta en el segmento inferior del útero, ante-cediendo a la presentación fetal y cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno12. 13. Desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta: Separación parcial o completa de la placenta de su sitio normal de implantación (segmento superior del cuerpo uterino), después de las 22 semanas de gestación y antes de la expulsión completa del feto12.
14. Procidencia de cordón: Situación obstétrica en que el cordón umbilical desciende por delante de la cabeza fetal a la pelvis y puede ser comprimido por la presentación contra el canal del parto, causando hipoxia fetal12.
IX. INDICACIONESDEOPERACIÓNCESÁREA7
• En cada oportunidad que se toma la decisión de realizar operación cesárea, es necesario registrar en la ficha clínica los factores o diagnósticos que
influyen en dicha conducta quirúrgica, y cuál de ellos es el más importante.
• Se debe además consignar si se trata de opera-ción cesárea de urgencia o programada.
• Su indicación debe ser firmada por médico cirujano, especialista en obstetricia y ginecología. • Debe informarse oportunamente a anestesiólogo y neonatólogo, los diagnósticos que motivan la operación cesárea.
• Debe informarse oportunamente a la paciente de esta decisión y sus fundamentos, lo que también debe registrarse en la ficha clínica. Incluye ries-gos y beneficios asociados y las consideraciones en futuros embarazos y parto después de opera-ción cesárea.
INDICACIONES
1. Presentación podálica7
Las pacientes con embarazo de término y feto único en presentación podálica, se les debe proponer operación cesárea, debido a que reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal. 2. Embarazo múltiple7
En pacientes con embarazo gemelar, en los cuales el primer feto no está en presentación cefálica, se recomienda proponer operación cesá-rea programada.
La operación cesárea en embarazos dobles no complicados, no debería realizarse antes de las 38 semanas de gestación debido al mayor riesgo de problemas respiratorios en los recién nacidos. 3. Placenta previa7,14
Las embarazadas con placenta previa, ya sea que cubra parcial o completamente el orificio cervical interno, deben realizarse operación cesárea pro-gramada.
4. Transmisión de infecciones maternas (madre-hijo)7
a) Las mujeres portadoras de virus de inmunode-ficiencia humana (VIH) que están embarazadas, se les debe proponer operación cesárea progra-mada a las 38 semanas de gestación, debido a que ella reduce el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo (a)7.
En mujeres con terapia antirretroviral en el embarazo y carga viral menor de 1.000 copias por ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto en base a condición obstétrica15.
b) Las embarazadas que están infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe recomendar operación cesárea programada, debi-do a que ella reduce la transmisión madre-hijo tanto de VHC y VIH7.
c) Las mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el tercer trimestre de gestación, se les debe proponer operación cesárea programada, ya que reduce el riesgo de infección neonatal por VHS7.
5. Presentación transversa16
Considerada como presentación distócica en la cual el parto vaginal no es posible.
6. Paciente con antecedente de dos o más cesá-reas16
Se recomienda realizar operación cesárea progra-mada, para evitar el riesgo de rotura uterina. 7. Desprendimiento prematuro de placenta
normo-inserta16
Evento obstétrico de gravedad extrema que oca-siona hipoxia y muerte fetal, complicaciones maternas que pueden conducir a útero de Couve-laire y alteraciones de la coagulación sanguínea. La operación cesárea tan pronto se realice el diagnóstico, disminuye la probabilidad de ocu-rrencia de estas complicaciones.
8. Procidencia de cordón16
Evento obstétrico que ocasiona hipoxia fetal, debiendo realizar operación cesárea con el fin de evitar o disminuir las complicaciones fetales. 9. Antecedente de cirugía vaginal previa*
La paciente con antecedente de plastia vaginal, debe recomendársele operación cesárea con el fin de evitar daño anatómico de los tejidos previamente reparados quirúrgicamente (*Fuerte racionalidad teórica).
Existen otras indicaciones de operación cesárea que deben realizarse de acuerdo al contexto obstétrico-perinatal, de cada una en particular y no constituyen parte de este protocolo.
Pre - eclampsia - eclampsia. Malformaciones fetales.
Sufrimiento fetal agudo, con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal.
“Falta de progreso” en el trabajo de parto durante su fase activa (dilatación estacionaria).
Embarazo gemelar, monoamniótico. Oligohidroamnios marcado. Meconio espeso anteparto. Macrosomía fetal.
Antecedente de una operación cesárea.
X. RIESGOSPOTENCIALES7,17
La operación cesárea, al igual que otras intervencio-nes quirúrgicas mayores, tiene riesgo aintervencio-nestésico, de infección, hemorragia, trombo embolismo venoso.
Específicamente en lo concerniente a operación cesárea se agregan otros riesgos potenciales como: • Lesión vesical (1 mujer cada 1.000)
• Lesión de uréter (3 mujeres cada 10.000). • Lesiones fetales (1-2 recién nacidos cada 100).
En futuros embarazos:
• Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos y partos siguientes. (2 a 7 mujeres cada 1.000). • Mayor riesgo de mortinato (1 a 4 mujeres por
cada 1.000).
• Mayor riesgo en embarazos sucesivos de placenta previa y acretismo placentario (4 a 8 mujeres cada 1.000).
XI. INDICADORES
Con el objetivo de disponer de un instrumento destinado a evaluar periódicamente el cumpli-miento de las recomendaciones señaladas en este protocolo, se han establecido los siguientes indica-dores.
1. Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes operadas de cesárea que cumplen con los crite-rios definidos en el protocolo.
• Fundamento: Verificar que las causas de cesá-rea sean las señaladas en el protocolo. • Fuente y método de recolección: Revisión de
fichas clínicas de pacientes operadas de cesárea. • Fórmula: Número de pacientes operadas de cesárea que cumplen con los criterios defini-dos en el protocolo en período x/total de pacientes operadas de cesárea en el período x. Amplificado por 100.
Nº de cesáreas ajustadas a protocolo realizadas en período x Nº total de cesáreas en período x
• Umbral de cumplimiento de este indicador: Debe ser igual o superior al 90%.
2. Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes que tuvieron parto por vía vaginal que cumplen con los criterios de cesárea definidos en el protocolo.
• Fundamento: Evaluar que se realicen cesáreas de acuerdo a lo establecido en el protocolo. • Fuente y método de recolección: Revisión de
fichas clínicas de pacientes que tuvieron parto vaginal.
• Fórmula: Número de pacientes con parto vaginal que cumplen con los criterios de cesárea defini-dos según protocolo en período x/total de pacientes con parto vaginal. Amplificado por 100. • Umbral de cumplimiento de este indicador:
Debe ser inferior al 10%.
PROTOCOLODEINDICACIÓNOPERACIÓNCESÁREA
XII. COMENTARIO
Este documento tiene una orientación práctica y su objetivo es beneficiar a las pacientes, apoyando la toma de decisiones clínicas, permitiendo disminuir la variabilidad en la atención y apoyando los procesos de mejoría continua de la calidad.
Si bien este protocolo se ha basado en la mejor evidencia científica disponible, la que puede ser de
gran ayuda en diversos casos, en otros, especialmen-te en aquellas situaciones clínicas controversiales, será el consenso de especialistas con conocimiento en el tema, quienes decidirán los riesgos y beneficios maternos-fetales de esta intervención.
Este protocolo fue difundido en reunión clínica del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, el día 15 de julio de 2009.
REFERENCIAS
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Redonda. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64 (2): 85-104. 6. MURRAY S. Relation between private health
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TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Histerectomía total obstétrica de emergencia
con placenta in situ como tratamiento
sugerido para casos graves de placentación
anormal increta
José Lattus O1, Emilia Zamora G2, Felipe Mosella V3.
RESUMEN
Se describen dos casos de placenta increta tratada con histerectomía obstétrica total de emer-gencia con placenta in situ, como manejo sugerido en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Palabras clave: Placenta increta, Histerectomía obstétrica total de emergencia.
SUMMARY
We present two cases of placenta increta treated with emergency obstetric hysterectomy with placenta in situ like the management as suggested in Obstetrical & Gynaecology Department of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital.
Key words: Increta placenta, Emergency obstetric hysterectomy.
1 Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad
de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servi-cio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
2 Médico Ginecólogo-Obstetra. Servicio Obstetricia y
Gineco-logía Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
3 Médico Becado Especialidad Obstetricia y Ginecología.
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. E mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
El acretismo es una condición de placentación anormal en la cual las vellosidades coriales invaden el miometrio en el sitio de implantación y se asocia a ausencia parcial o completa de la decidua1. Según la profundidad de la invasión se clasifica en:
• Acreta: Las vellosidades coriales se encuentran adheridas directamente al miometrio.
• Increta: Las vellosidades coriales invaden el mio-metrio.
• Percreta: Las vellosidades coriales penetran com-pletamente el miometrio atravesando la serosa. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 119-126
