ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
REV. OBSTET. GINECOL. - H OSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
FUNDADA EN EL AÑO 2006
Director Hospital Santiago Oriente Dr. Carlos Gómez Ewert Dr. Luis Tisné Brousse
a b r a B n á y a G o i c ir t a P . r D o
c i d é M r o t c e ri D b u S
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Manuel Sedano Lorca a b r a B n á y a G o i c ir t a P . r D a
t s i v e R e d r o t c e ri D
Editor Jefe Dr. Jorge Varas Cortés
a c n a l b e r r o T é n s i T e g r o J . r D l
a ir o ti d E é ti m o C
Dr. Manuel Sedano Lorca Dr. Italo Campodónico Garibaldi Dr. Ricardo Benítez Molina
©Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direc- ciones: Revista de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: [email protected]
VOL 1, Nº 3, DICIEMBRE 2006
EDITORIAL Dr. Jorge Varas C. 157
NOTAS HISTÓRICAS
Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Emérito. 159
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Manejo laparoscópico de masa anexial compleja, Dr. Jean P. Frez B. 163
en mujeres mayores de 50 años. Dra. Karen Sepúlveda S.
Dra. Alejandra Catalán B.
Dra. Emilia Zamora G.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. Andrés Roos T.
Int. Pía Cid R.
Int. Jovanka Pavlov N.
Int. Melanie Althausen K.
Experiencia clínica en histeroscopia diagnóstica Int. Julio Jiménez G. 171 ambulatoria: Análisis de 1312 casos. Int. Jorge Hiriart B.
Int. Sebastián Coda E.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. Marcos Olivares V.
Dra. Emilia Zamora G.
Dr. Javier Ilabaca S.
Contribución de la histeroscopia diagnóstica en el Dra. Emilia Zamora G. 176 diagnóstico diferencial del sangrado uterino anormal, Dr. Jean P. Frez B.
con énfasis en la metrorragia disfuncional. Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. Marcos Olivares V.
Int. Julio Jiménez G.
CASOS CLÍNICOS
Placenta percreta y hemoperitoneo: Dr. Jorge Varas C. 183
Urgencia obstétrica extrema. Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. Eduardo Faúndez P.
Dra. Alicia Espinoza P.
Int. Karen García A.
Int. M. Loreto Godoy V.
Dra. Lorena Espinoza U.
Embarazo gemelar con feto acardio y Dr. Jorge Varas C. 188
corioangioma placentario. Int. Karen García A.
Int. M. Loreto Godoy V.
Dra. Lorena Espinoza U.
Apendicitis aguda en el embarazo. Dra. Angélica Díaz R. 193
Dr. Pedro Barrios R.
Int. Fernando Bravo S.
Int. Cristián Padilla C.
Int. Pablo Soffia S.
Gemelos unidos toracoonfalópagos. Dra. Andrea Osorio O. 197
Presentación de un caso. Dr. Juan G. Rodríguez A.
Dr. José Lattus O.
Dr. Juris Liepins B.
Int. José Lasen de S.
Int. Jorge Hiriart B.
Embarazo gemelar monocorial–monoamniótico: Dr. Domingo Laiz R. 203
Presentación de un caso. Dra. Susana Aguilera P.
Dr. Hernán Rojas V.
Dra. Corina Barrientos B.
Int. José Lasen de S.
Int. Jorge Hiriart V.
Dr. José Lattus O.
Dra. Fancy Gaete V.
Patología oftalmológica y embarazo: Dr. Jorge Varas C. 207
Discusión de conducta actual frente a resolución del parto. Int. Karen García A.
Caso clínico. Dra. Emilia Zamora G.
Ictericia en paciente con hiperemesis gravídica. Dr. Ramón Almuna V. 211 Int. Constanza Valdés P.
Int. M. Consuelo Sanhueza L.
Int. Antonia Valenzuela V.
Int. M. José Cordero R.
Dr. Rodrigo Carvajal
Síndrome de Moebius. Dra. Beatriz Milet L. 215
Dra. Ximena Alegría P.
ARTÍCULOS ESPECIALES
Manejo de pacientes obstétricas, Testigos de Jehová Dr. Jorge Varas C. 217 Dr. Ramón Almuna V.
Int. Constanza Valdés P.
Int. Antonia Valenzuela V.
Int. M. José Cordero R.
Int. Consuelo Sanhueza L.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Aspectos endocrinos de la endometriosis. Dr. Sócrates Aedo M. 224
Dr. Arnaldo Porcile J.
Dr. Daniel Vera C.
Telemedicina: Una herramienta poco explotada. Dr. Andrés Herrera V. 233
Revista de Revistas Dr. José Lattus O. 237
Int. José Lasen de S.
CARTAS AL EDITOR 238
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 239
E
ditar una Revista científica no es una tarea sencilla y no está exenta de dificultades.Sin embargo, con el esfuerzo de todos hemos sido capaces de avanzar por el camino trazado para colaborar al progreso de la Obstetricia y Ginecología, de nuestro hospital, de la medicina nacional y para beneficio de nuestras pacientes y sus hijos.
Dificultades de diversa magnitud han sido supe- radas, constituyendo una fuente de motivaciones adicionales el poder superarlas, generando a partir de ellas nuevas ideas.
Artículos de investigación, casos clínicos, artículos especiales y de revisión se han ido sumando hasta lograr llegar a este tercer número con el cual cumpli- mos nuestro primer año de vida.
Cada uno de los autores y coautores ha dedicado parte de su tiempo y de su vida, con verdadera vocación, para colaborar en este proyecto que era al mismo tiempo un desafío y que hoy ya podemos comenzar a dimensionar.
Las palabras de apoyo entregadas por diversas autoridades, nos comprometen a seguir trabajando en nuestra Revista, tanto en su publicación continua como en la calidad de sus artículos científicos.
Me he permitido incluir en Notas Históricas, el discurso del Profesor Dr. Luis Tisné Brousse, con motivo de su designación como Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en ceremonia realizada el 14 de diciembre de 1992, en el Salón de Honor de dicha casa de estudios. En él podemos claramente apreciar y valorar su personalidad, su trayec- toria, su vocación, sus valores humanos, sus principios éticos y su visión de nuestra querida especialidad.
Invito a ustedes a leer detenidamente este mensa- je que refleja la figura de un Maestro y a extraer de su ejemplo de vida, ideas, pensamientos y valores para ser mejores cada día.
Dr. Jor ge Var as C.
Editor Jefe EDITORIAL
NOTAS HISTÓRICAS
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 159-162
Dr. Luis Tisné Brousse, Profesor Emérito
DISCURSODEL PROFESOR DR. LUIS TISNÉ BROUSSE, EN CEREMONIA
REALIZADAEL 14 DEDICIEMBREDE 1992, ENEL SALÓNDE HONORDELA UNIVERSIDADDE CHILE.
S
eñor Rector de la Universidad de Chile, señor Decano de la Facultad de Medicina de la Univer- sidad de Chile, señor Presidente de la Academia de Medicina, Autoridades Universitarias, Académicos, Instructores y alumnos de la Escuela de Delegación de Puericultura de nuestra Facultad, señoras y señores.Es para mí motivo de orgullo el alto honor que me confieren el señor Rector de la Universidad de Chile y la Facultad de Medicina al concederme el Título de Profesor Emérito, decisión y benevolencia que me mueven a expresar indefinibles sentimientos de gratitud hacia las autoridades de nuestra sesqui- centenaria Casa de Estudios.
No puedo ocultar que al tener conocimiento del Decreto que me comunicaba tan señalada distinción recordé con afecto a nuestros maestros. También a quienes me enseñaron en el diario convivir en laboriosas jornadas de hospital, consultorios y servi- cios de urgencia y a las sucesivas generaciones de médicos, que hasta hoy nos transmiten sus experien- cias en las sesiones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología, en la Revista y en los Congresos de la especialidad.
Recordé con simpatía a quienes colaboraron con mis inquietudes y responsabilidades en los distintos niveles de atención médica, con el solo estímulo de nuestros comunes sentimientos hacia las mujeres y sus familias que, en los servicios públicos, confían en nosotros sin conocernos.
Estas remembranzas se extendieron a diciembre de 1925, fecha en que por primera vez ingresé a este Salón de Honor a fin de rendir las pruebas para optar al grado de Bachiller en Humanidades.
La estricta disciplina impuesta por don Gabriel Amunátegui Jordán, profesor de Derecho Constitu- cional, que dirigía el sorteo de asignaturas en austera ceremonia, nos hizo comprender a los estudiantes que estábamos en el ámbito de la Universidad de Chile.
Por decidida inclinación ingresé a la Escuela de Medicina en abril de 1926 y egresamos en enero de 1933, período de agitación política con desbordes, contiendas e inestabilidad del personal docente de la Universidad, en que el alumnado participó con rebelde entusiasmo juvenil.
Nuestro curso compuesto por 130 condiscípulos era la única promoción de médicos de aquellos años, incluidos 20 estudiantes de la Universidad de Con- cepción que continuaban el segundo ciclo en la Escuela de Medicina de nuestra Universidad.
En quinto año fuimos alumnos de Clínica Obsté- trica del Profesor Carlos Mönckeberg, en un edificio moderno, inaugurado el 1º de junio de 1927, al lado del antiguo Hospital San Vicente de Paul. Su estruc- tura muy funcional, elegante y confortable fue planificada por el Profesor y su hermano arquitecto Gustavo Mönckeberg, recordando las mejores mater- nidades visitadas en viajes por Europa.
El auditorio, que aún se conserva, es semicircular;
el cielo tiene forma de bóveda y en la parte que enfrenta a los asistentes, se encuentra un gran cuadro pintado que representa a la pareja humana y el nacimiento de su primer hijo, bajo el cual se lee la siguiente inscripción: “Madre, Mujer y Enferma son tres grandes títulos superiores a todas las grandezas humanas. Aprended a respetarles”.
Esta inscripción y muchos otros conceptos que expresaba en las clases producto de su experiencia, sabiduría y cultura incluso con alcances poéticos, se grababan en la mente de los alumnos como normas de conducta y ética médica.
Fuimos los últimos internos que vivimos durante un año en los hospitales de Santiago, Valparaíso y Concepción, alojando en piezas individuales lo que nos permitió una práctica intensiva y recibir de parte de los médicos residentes, nuestros voluntarios ins- tructores, experiencia, enseñanza de actitudes con los enfermos y disciplina asistencial.
Personalmente usufructué de estas ventajas como interno en Cirugía y Medicina del antiguo San Juan de Dios que se ubicaba en la Alameda Bernardo O’Higgins entre San Francisco y Santa Rosa y Obstetri- cia en la Maternidad del Hospital del Salvador.
Al obtener el título de médico ingresé a la Asistencia Pública y policlínicos del Servicio Médico del Seguro Obrero en los cuales adquirí práctica de urgencia y atención en consultorios periféricos, durante veinte años.
El hospital siempre atrae al médico de vocación porque es un recinto donde concurrimos para apren- der de quienes saben más y entregan sus conoci- mientos con generosidad, en las salas, auditorios y pabellones.
A fines de 1935 decidí especializarme en Gíneco–
Obstetricia porque es la especialidad en que la prevención rigurosa, la medicina interna y la cirugía colaboran desde el consultorio hasta el hospital para prevenir o solucionar patologías en etapas iniciales o avanzadas a fin de liberar a mujeres y niños de riesgos, accidentes y secuelas.
Ingresé a la Maternidad del Salvador en calidad de médico ad–honorem cuyo jefe, el profesor Víctor Manuel Avilés, había remodelado el Servicio con su habitual y exigente dinamismo, en beneficio de la Asistencia Obstétrica, enseñanza y sobre todo con salas y pabellones muy confortables para las pacien- tes y el personal.
El Dr. Avilés se destacaba por su habilidad técnica, autoridad académica y expresivos sentimientos hacia la congoja ajena, atributos que modelaron su escuela.
En el Hospital del Salvador laboraban renombra- dos Jefes de Servicios Clínicos entre los que sobresa- lía el Dr. Hernán Alessandri y médicos de nuevas generaciones cuyos conceptos y técnicas renovadas crearon Subespecialidades de reconocidas proyec- ciones asistenciales.
Emergieron los Institutos de Neurocirugía e In- vestigaciones Cerebrales, de Enfermedades Médico- Quirúrgicas del Tórax, la Fundación López Pérez de Oncología, el Servicio de Medicina Psicosomática y
Psiquiatría Social. Se amplió el Servicio de Anatomía Patológica y se crearon laboratorios clínicos especia- lizados.
Iguales actividades exhibía el Hospital de Niños Luis Calvo Mackenna cuya responsabilidad técnica se extiende a la atención de recién nacidos en la Maternidad del Salvador y consultorios periféricos o atención primaria como se denomina actualmente a estas actividades.
Tan prolífica diligencia de servicios e institutos constituyó un complejo asistencial-docente y de investigaciones, de la Beneficencia y la Universidad de Chile, cuyas publicaciones prestigiaron a los establecimientos del Área Oriente de Santiago.
La vocación, el espíritu de progreso, talento e investigaciones de médicos de los servicios que además concurrían a cursos y becas en Europa y Estados Unidos, daban lugar al intercambio de experiencias en las sociedades científicas entre las cuales fue fundada la Sociedad Chilena de Obstetri- cia y Ginecología en 1935.
En estas florecientes condiciones laborales del Hospital del Salvador, surgieron trabajos de intere- santes resultados, en lo que se refiere a diagnósticos y terapéuticas médico-quirúrgicas, los que se en- cuentran en las revistas nacionales de esos años.
En homenaje a todos sus esforzados autores recordaré los originales estudios de otoneurología del Dr. Santiago Riesco Mac Clure y del fisiólogo Dr.
César Fernández, conocimientos que cultivaron en equipo los Drs. Jorge Otte Gabler y Arturo Tello del Hospital Ramón Barros Luco.
El Dr. Riesco fue contratado por Universidades de Estados Unidos para divulgar y enseñar sus experiencias en servicios de la especialidad y en cursos de postgrado.
El Instituto de Neurocirugía destacó recientemen- te estos valores, a la entrada del establecimiento, en una piedra sobriamente elaborada que, entre rosales, ostenta una inscripción que dice “A José Santiago Riesco forjador y difusor de la Neurocirugía en Chile, América y Europa”.
Al ritmo de los avances en Fisiopatología y Farmacología Obstétricas, Medicina Interna y Ciru- gía, Prevención Social y Estadísticas, los médicos del Servicio de Obstetricia renovaron conocimientos y criterios en diversos cuadros Gíneco-Obstétricos en coordinación con los especialistas y laboratorios de todos los servicios e Institutos del Área y el Instituto Bacteriológico en cultivos de anaerobios y prepara- ción de antitoxinas.
Los cuadros más frecuentes de morbilidad y mortalidad correspondían a sepsis puerperales, he- morragias masivas, toxemia gravídica, shock, ane- mias crónicas, desnutrición y tuberculosis.
Desde los años cuarenta los índices biomédicos nacionales, entre los que se encuentran los Materno Perinatales, han descendido a equivalentes de países con ingresos de US$ 6.000 per cápita, no obstante que el promedio de nuestro país no alcanza a US$ 3.000.
Estos convincentes resultados, que se han obteni- do en los últimos cincuenta años, durante los cuales hemos tenido el privilegio de participar como actores en Gíneco–Obstetricia y de los avances en otras especialidades como un beneficiario muy agradecido, se deben a múltiples causas de las cuales una síntesis de las principales corresponden a las siguientes:
1. Vocación médica que conduce al perfecciona- miento científico y a laborar en hospitales con espíritu de servicio público.
2. Administración eficiente de los escasos recursos disponibles con efectos multiplicadores aunque siempre sobrepasados por la demanda de los usuarios del sector público.
3. Descubrimiento de las sulfas y antibióticos.
4. Modificación de los programas de estudio de medicina, en los años cuarenta, que favorece la instrucción y práctica de alumnos e internos en salas y pabellones.
5. Creación del Servicio Nacional de Salud, en 1952, que permitió extender las acciones médicas a todo el territorio nacional.
6. Formación de los médicos generales de zona a iniciativa del Colegio Médico, entre 1953 y 1958, que desplegaron sus actividades progresivamente en todas las provincias con derecho a becas de retorno y un reglamento de concurso de méritos que rigió hasta 1973.
7. Aumento de las promociones de matronas, enfer- meras y asistentes sociales.
8. Vigencia del programa de Planificación Familiar desde 1965, que reduce multiparidad y el número de abortos.
9. Desarrollo de la Medicina Preventiva, Higiene Ambiental, Educación y Extensión de las comuni- caciones.
10. Tecnología moderna de diagnóstico y tratamiento.
En concordancia con estas políticas de salud, desde 1959 a 1975, creamos 11 consultorios materna- les en el Área Oriente, hasta la precordillera a fin de cubrir poblaciones rurales agrícolas, ribereñas y marginales, extensión que permitió realizar el pro- grama de Atención Integral de la Mujer con acciones preventivas, curativas y de educación.
Desde esa experiencia realizada con personal médico del hospital en rotación periódica, sostene- mos que la ubicación de consultorios en poblaciones expuestas, como eran las marginales de Peñalolén, la
Faena, Lo Hermida y otras, demuestra que la morbi- lidad desciende por atención médica aun antes que lleguen la urbanización y otros servicios de utilidad pública y que el clínico experto con sus diagnósticos precoces en equipo con matronas y asistentes socia- les, al prevenir la patología grave, reduce la utiliza- ción de tecnología de alto costo y la limita a las verdaderas e indispensables indicaciones.
Desde 1961 a 1973 fui asesor obstetra del Depar- tamento Médico de la Superintendencia de Seguridad Social y durante esos catorce años visité hospitales, consultorios y postas de apartadas comarcas, desde Arica a Porvenir y de cordillera a mar.
El encuentro con ex–alumnos y médicos genera- les de zona nos permitió acumular experiencia que exponíamos en nuestros informes y en las clases dándole a la enseñanza obstétrica una orientación hacia las realidades nacionales.
Decisiones económicas que dañaron a los hospi- tales del sector público y la supresión de los concursos de méritos, entre otros factores, crearon deficiencias asistenciales que el cuerpo médico y los beneficiarios, actualmente pueden criticar.
El Dr. Ignacio González Ginouvés, de la Escuela de Lucas Sierra, Profesor de Cirugía y ex rector de la Universidad de Concepción, en un discurso en 1977, reproducido por la Revista Vida Médica, afirmaba que
“El hospital era también nuestra escuela de comporta- miento y ética profesional que recibíamos de nuestros jefes y mayores. Nos guiábamos por los ideales de la sana medicina, la justicia social, la equidad y la igualdad ante la enfermedad. Lo que construimos se deteriora y resquebraja, lo que respetamos como ética y esperanza se ha esfumado, ante valores de dudosa aleación, pero mejor mercado”.
En conceptos de alcances semejantes se expresa el Cardenal Fiorenzo Angelini, Presidente del Consejo Pontificio para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, quien en una reciente entrevista dice: “El templo verdaderamente universal de la humanidad no son las grandes basílicas. Son los hospitales. Un porcentaje mínimo de los creyentes de cada religión va a su templo. Al hospital van creyentes y no creyentes, cristianos y no cristianos. Sin embargo, en la actuali- dad, afirma, con veinte siglos de cristianismo aún discutimos sobre la humanización de la medicina, y debemos insistir continuamente en todo el mundo que el enfermo no es una cosa, ni un número, sino que una persona a quien debemos venerar. En esta sociedad moderna tan industrializada y tecnológica, no vemos en el enfermo, no digo el rostro de Cristo, ni siquiera a un miembro de la casa”.
Tan expresivas y autorizadas opiniones conver- gen con nuestra experiencia en la necesidad de DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. PROFESOR EMÉRITO
rectificar conductas y éticas, de organizaciones eco- nómicas y médicas, en relación al acto humanitario del médico cuando el enfermo recurre a sus conoci- mientos y conciencia. Es necesario recuperar y desarrollar requisitos básicos substanciales en el funcionamiento de los servicios públicos, especial- mente en los que están asociados a la docencia, como se realiza en los países intelectual y económi- camente desarrollados.
Me asiste la seguridad que nuestra medicina conservará su prestigio y eficiencia, optimismo que encuentra apoyo en la vocación de los médicos que con su trabajo ad–honorem e investigaciones sostie- nen a las sociedades científicas y revistas de alto contenido técnico y docente.
Testimonio de iguales alcances constituye la Corporación Nacional de Certificación de Especiali- dades Médicas que con el trabajo ad–honorem de 150 médicos representantes de las Facultades de Medicina, Colegio Médico, Sociedades Científicas y
Academia de Medicina han acreditado la especializa- ción de 5.000 médicos para prestigio de los postulan- tes y garantía de los beneficiarios.
A las Universidades les corresponde la responsa- bilidad de analizar los descubrimientos científicos y tecnológicos de la modernidad, e investigar los beneficios y riesgos que significan para el hombre conducción y compromiso que las Universidades de Chile y Católica han entregado, en coincidencia histórica, a los médicos humanistas de excepcional nivel cultural, los Rectores Jaime Lavados Montes y Juan de Dios Vial Correa, decisión que prestigia a la Medicina Chilena.
Puedo agregar, con íntima complacencia, que ambos rectores y el señor Decano Dr. Alejandro Goic, en un período de sus estudios de pregrado o postgrado fueron alumnos del Hospital del Salvador.
Muchas gracias.
Dr. Luis Tisn é Br ousse
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170
Manejo laparoscópico de masa anexial compleja en mujeres mayores de 50 años
Jean P Frez B1; Karen Sepúlveda S1; Alejandra Catalán B2, Emilia Zamora G2,
Jaime Corvalán A2; Andrés Roos T2, Pía Cid Ra, Jovanka Pavlov Na, Melanie Althausen Ka.
RESUMEN
Se presenta la experiencia quirúrgica de la Unidad de Endoscopia del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en el manejo laparoscópico de masas anexiales complejas en las mayores de 50 años. Se analizaron 30 pacientes operadas entre agosto de 2002 y junio de 2006, evaluando características epidemiológicas y clínicas, la correlación anátomo-patológica en la biopsia contemporánea y diferida, la evolución y el manejo laparoscópico en el tratamiento de masas anexiales aparentemente benignas. El promedio de edad fue de 59,7 ±7,66 años, el 100% correspondió a un hallazgo ecográfico, con un volumen promedio de 45,4 ±43,2 cm3. El CA 125 fue positivo en límite inferior en una paciente. Se realizó anexectomía unilateral en el 53,3%, y el diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue el cistoadenoma en el 34,5%, con una correlación entre biopsia contemporánea y diferida del 89,5%. No hubo complicaciones derivadas de la cirugía. Todo esto reafirma que la laparoscopia es la técnica por excelencia para el manejo de los tumores anexiales complejos aparentemente benignos.
Palabr as clave: Masa anexial, manejo laparoscópico, mujeres posmenopáusicas.
SUMMARY
We present our surgical experience in the Gynecological Endoscopy Unit of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, in the laparoscopic management of the complex adnexals masses in the greater ones of 50 years. 30 patients operated between August of 2002 and June of 2006 was analyzed, characteristic epidemiologists and clinics, the correlation contemporary and deferred pathological anatomy, the evolution and the laparoscopic use in the processing of
1Becados Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente. Univer- sidad de Chile.
2Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Endoscopia Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile.
aInternas de Medicina, Facultad de Medicina. Campus Orien- te. Universidad de Chile.
Correspondencia a: Dr. Jean P Frez B.
Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
C
on el aumento del uso de la Ecografía Transvagi- nal en la posmenopausia, como complemento del examen pélvico clínico, un mayor número de casos de masas pélvicas anexiales se están detectando.Tomando en cuenta que el manejo de los tumores ováricos benignos y malignos difiere diame- tralmente, es muy importante determinar el riesgo preoperatorio de malignidad de dichos tumores.
Múltiples metodologías se han utilizado para deter- minar el riesgo de malignidad de las masas anexiales:
morfología ecográfica1-8,41, Doppler color y Power Doppler del flujo sanguíneo ovárico7-11,41,42, marca- dores tumorales (CA 125) en toma única12-15 o seriada16.
Tomando en cuenta estos principios y, en con- junto con la Unidad de Oncología del Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, un grupo de pacientes fueron seleccionadas para el manejo laparoscópico de las lesiones anexiales complejas aparentemente benig- nas. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia quirúrgica en este grupo de mujeres.
MATERIAL YMÉTODO
Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas de pacientes mayores de 50 años, con el diagnóstico de masa anexial compleja operadas laparoscópicamente por la Unidad de Laparoscopia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre el 20 de agosto de 2002 y el 30 de junio de 2006. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas y
del acto operatorio, relacionándolas con el resultado de la biopsia y la evolución clínica de las pacientes.
En la evaluación de las pacientes, se les realizó una detallada historia clínica, y ecografía ginecológica transvaginal realizada por especialistas del Servicio, cumpliendo con los criterios ecográficos de tipifica- ción de masa anexial compleja (presencia y grosor de la pared y tabiques, proyecciones papilares y áreas sólidas, ecogenicidad) y de presunción de benigni- dad/malignidad (Criterios de Jeong)7, descritos en la literatura8,41,42. Igualmente, se solicitó CA 125 como marcador tumoral para determinar el comportamiento biológico de la lesión anexial. Aquellas pacientes que presentaron algún grado de sospecha de malignidad, basados en los criterios de referencia del American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG)17 y su actualización posterior por la Clínica Mayo18-19 (Tabla 1) fueron derivadas a la Unidad de Ginecología Oncológica del Hospital Dr. Luis Tisné Broussé para su evaluación de factibilidad de manejo laparoscópi- co. Se seleccionaron para manejo laparoscópico aque- llas pacientes que presentaron diagnóstico preoperatorio de masa anexial compleja aparente- mente benigna.
La laparoscopia se realizó con una punción principal umbilical de 10 mm y 2 ó 3 punciones accesorias de 5 ó 10 mm en fosas ilíacas y suprapúbi- cas según fuese necesario. Durante el procedimiento, se realizó una revisión detallada de la cavidad abdomino-pélvica, toma de citología del líquido intratumoral en algunas ocasiones, análisis del anexo contralateral y de la lesión, estudio de la masa o sus paredes a través de biopsia diferida y en algunas ocasiones mediante biopsia rápida.
anexiales masses was evaluated. The average age was 59, 7± 7 , 66 years; the 100%
corresponded to an echographic finding, with an average of 45,4 ± 43,2 cm3. CA 125 was positive in inferior limit in one patient. Anexectomy was made in 53,3%, and the more frequent diagnosis was Cistoadenoma in 34,5%, with a correlation between biopsy contemporary and deferred about 89,5%. There were no complications derived from surgery.
All this reaffirms that laparoscopy is an excellent technique for management of benign complex adnexals tumors.
Key words: Adnexal mass, laparoscopic management, postmenopausal women.
Tabla 1. Criterios de referencia a Oncología Ginecológica para masas pélvicas recientemente diagnosticadas.
Criterios de la ACOG17 Modificados por Clínica Mayo. (Wesley 2006)18-19
Premenopáusica (<50 años) Posmenopáusica (!50 años)
CA 125 >50 U/mL CA 125 >35 U/mL
Ascitis Ascitis
Evidencia de metástasis abdominal o a distancia Evidencia de metástasis abdominal o a distancia
Los datos fueron procesados mediante Excel versión 2003 obteniendo los promedios y porcentajes en cada una de las variables numéricas analizadas.
RESULTADOS
De un total de 233 masas anexiales en mujeres mayores de 50 años operadas por el equipo, 30 correspondieron a masas complejas susceptibles de manejo laparoscópico (12,9%).
La edad promedio fue de 59,7 ±7,66 años (rango:
50-78 años) (Figura 1).
En el 100% de los casos se diagnosticó la masa anexial compleja por examen ecográfico de rutina, y no como detección ecográfica asociada a algún tipo de sintomatología derivada de la masa anexial.
El tamaño de la masa anexial fue de 45,4 ±43,2 cm3 (rango: 8,7-190 cm3).
Se solicitó CA-125 al total de pacientes, con un promedio de 10,4 ±10,2U/mL. Sólo un caso presentó un valor de 43 U/mL
Todos los tumores operados fueron considerados como benignos a la inspección laparoscópica. Sólo en el 10% de los casos se realizó quistectomía exclusivamente, teniendo que efectuar la anexecto- mía unilateral en el 53,3%, y bilateral en el 20% de los casos (Tabla 2, Figura 2).
En el 82,1% de los casos la masa correspondió a ovario y 17,9% extraovárico (Tabla 3, Figura 3). El informe anatomopatológico más frecuente correspondió
a cistoadenoma en el 34,5% de los casos (1 Mucinoso [3,4%] y 9 Serosos [31,0%]), seguido por quistes serosos en 17,2% e hidrosalpinx en 13,8%. En un caso no se realizó estudio anatomopatológico ya que en la laparos- copia diagnóstica se comprobó que se trataba de un Síndrome Adherencial con presencia de anexos norma- les. Cabe destacar que la correlación entre el informe de la biopsia contemporánea y diferida alcanzó a 89,5% en cuanto a la certeza diagnóstica histológica y de 100% en cuanto a informe de benignidad.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 65 minutos (rango: 20-120 minutos), y el promedio de días de hospitalización fue de 1,1 días. No hubo complica- ciones quirúrgicas inmediatas ni tardías en las pa- cientes estudiadas.
DISCUSIÓN
La prevalencia de masas anexiales confirmadas eco- gráficamente en la población general varía entre 0,17%-5,9% de las mujeres posmenopáusicas asinto- máticas y 7,1%-12% en mujeres sintomáticas1,2,20.
La estrategia de diagnóstico y manejo de tumor anexial en una mujer posmenopáusica conlleva a una decisión importante en cuanto a la vía de abordaje para resolver en forma segura y definitiva la lesión descrita.
Por mucho tiempo, y aun en nuestros días, la laparotomía es la vía de abordaje más frecuente a utilizar, debido al temor a que la lesión corresponda a Figura 1. Distribución etárea de las pacientes con masas anexiales complejas operadas vía laparoscópica en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006.
MANEJO LAPAROSCÓPICODE MASA ANEXIAL COMPLEJAEN MUJERESMAYORESDE 50 AÑOS
Edad 10%
27%
63%
50-59 60-69
>70
un cáncer y exista la necesidad de realizar protocolo de etapificación, por el riesgo de ruptura del tumor que varía entre 6% a 27%21-23, o por el riesgo de metástasis tumorales en el sitio de punción. En esta última situación se han reportado incidencias entre 0%-2,3%, lo cual es comparable a la laparotomía24-26. La laparoscopia aparece como una técnica ade- cuada en muchos casos en que se seleccionan las pacientes con un estudio preoperatorio exigente, permitiendo además la evaluación intraoperatoria del tumor.
Usando sólo criterios ecográficos la predicción de benignidad o malignidad (Tabla 5) en masas anexia- les (Ueland, Score DePriest !5)8 se logra, en globo, una Sensibilidad del 98,1%, Especificidad 80,8%, Valor Predictivo Positivo de 0,409; Valor predictivo negativo de 0,997, con una Razón de Verosimilitud (+) [LR +] de 5,1 y Razón de Verosimilitud (-) [LR-] de 42,5. Si a estos criterios agregamos el uso del Doppler que nos informa sobre la presencia y localización del flujo sanguíneo, la cantidad de flujo y su velocimetría (Tabla 6, Score de Alcázar !6)41 la Sensibilidad aumenta al 100% y la Especificidad Tabla 2. Tipo de cirugía laparoscópica realizada en las
pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto
de 2002 y junio de 2006
Tipo Procedimiento Nº %
Quistectomía 3 10,0
Anexectomía unilateral 16 53,3
Anexectomía bilateral 6 20,0
Laparoscopía diagnóstica 2 6,7
Tumerectomía 1 3,3
Anexectomía bilateral con
histerectomía 2 6,7
Total 30 100,0
Tabla 3. Diagnóstico anatomopatológico en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto
de 2002 y junio de 2006
Diagnóstico Histológico N° %
Cistoadenofibroma 3 10,3
Teratomas maduros 1 3,4
Quistes foliculares 1 3,4
Ovarios involutivos 1 3,4
Leiomioma 1 3,4
Quistes Endometriósicos 3 10,3
Quistes serosos 5 17,2
Hidrosalpinx 4 13,8
Cistoadenomas 10 34,5
Total 29 100
Figura 3. Diagnóstico anatomopatológico en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006.
Figura 2. Tipo de cirugía laparoscópica realizada en las pacientes con masas anexia- les complejas operadas en el Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006.
aumenta al 96% (LR+ 24,5; LR- 50,5) en la premeno- pausia y al 94% (LR+ 16,4; LR- 49,5) en la posmeno- pausia, convirtiéndose en una muy importante herramienta en la determinación de la malignidad de una masa anexial.
Aunque no existen exámenes de laboratorio aprobados para la detección temprana del cáncer ovárico, el CA 125 se ha utilizado ampliamente como herramienta de screening. Es una mucina (glicopro- teína) codificada por el gen MUC16 ubicado en el brazo largo del cromosoma 19 en la posición 13.2, de elevado peso molecular y que se sintetiza en el epitelio celómico, por lo que puede ser producido por diferentes estructuras como los mesotelios (pleu- ra, peritoneo y pericardio) y estructuras derivadas de los conductos de Müller. Sus resultados deben evaluarse en el contexto de cada paciente, dado que existen variadas patologías benignas que elevan los valores de esta proteína: patologías hepáticas (cirro- sis, hepatitis crónica, hepatitis granulomatosa), pro- cesos con afectación de serosas (derrame pleural,
derrame pericárdico, tuberculosis peritoneal, síndro- me de Meigs, colagenosis, etc.), patología ginecoló- gica no maligna (endometriosis, salpingitis, miomas, quistes y tumores benignos de ovario, etc.), procesos fisiológicos del endometrio (primer trimestre del embarazo, posparto y menstruación), sarcoidosis, colitis, diverticulitis, pancreatitis y tras los tres prime- ros meses de cirugía abdominal27-29. Debido a que estos procesos patológicos benignos ocurren menos frecuentemente en la posmenopausia, el CA 125 es más útil en este grupo de mujeres. Un estudio reportó que valores preoperatorios de CA 125 >65 U/
mL predicen acertadamente el cáncer ovárico en el 49% de las mujeres premenopáusicas y en el 98% de las posmenopáusicas13. Por otro lado, se encuentra elevado en aproximadamente el 90% de las pacientes con estadios avanzados del cáncer ovárico, pero sólo en el 50% de las pacientes en estadios tempranos30. La evaluación ecográfica transvaginal en conjunto con el uso de los marcadores tumorales, y su evolución durante la fase diagnóstica, permite tener una orientación en cuanto a la posibilidad de malignidad de una masa anexial. Es especialmente útil la combinación de los niveles de CA 125 y la determinación de la Morfología Tumoral Ecográfica, reportándose incluso valores de hasta 94% en la Sensibilidad de detección de Cáncer Ovárico15 (Figu- ra 4, Tabla 4), con casi 100% de Especificidad cuando se utilizan valores iguales o superiores a 135 U/mL de CA 12516.
Van Nagell31 en julio de 2005 propone un algoritmo de seguimiento de pacientes portadoras de masas anexiales complejas en la mujer posmenopáu- sica, en el cual destaca que pacientes con tumores de hasta 5 cm de diámetro y CA 125 normal, podrían seguirse con control ecográfico y serológico (CA 125) en 1 mes. Si el tumor incrementa su complejidad o presenta valores ascendentes de CA 125, se debe realizar manejo quirúrgico de la masa. En cambio, si la masa o la complejidad disminuyen, manteniendo un CA 125 normal, se podría manejar conservadora- mente con seguimiento cada 3 a 6 meses. Si
Tabla 6. Score Ecográfico de Alcázar41
Valor Proyecciones Áreas sólidas o Localización Velocimetría
Papilares tumor sólido flujo sanguíneo Doppler
0 No No Ausente o periférico Otro
2 Si - - Alta velocidad/Baja resistencia
4 - Si Central -
Tabla 5. Puntaje total del Índice Morfológico Tumoral y su correlación con la histología tumoral
(Ueland 2003)8
Puntaje N Benigno Maligno
0 10 10 (100%) 0 (0%)
1 65 65 (100%) 0 (0%)
2 79 78 (99%) 1 (1%)
3 88 88 (100%) 0 (0%)
4 73 73 (100%) 0 (0%)
5 54 43 (80%) 11 (20%)
6 28 19 (60%) 9 (32%)
7 13 8 (62%) 5 (38%)
8 13 1 (8%) 12 (92%)
9 13 3 (23%) 10 (77%)
10 6 1 (17%) 5 (83%)
TOTAL 442 389 (88%) 53 (12%)
MANEJO LAPAROSCÓPICODE MASA ANEXIAL COMPLEJAEN MUJERESMAYORESDE 50 AÑOS
inicialmente el CA 125 es elevado o se incrementa en los controles, debe realizarse manejo quirúrgico de la lesión. Pacientes con tumores complejos iguales o mayores a 5 cm de diámetro con proyecciones papilares o evidencia ecográfica de fluido extratumo- ral, deben ser derivadas a oncoginecólogo para su evaluación.
La evaluación laparoscópica intraoperatoria con énfasis en la superficie tumoral, visualización de vasos sanguíneos en la cápsula tumoral, componente intratumoral, presencia de ascitis, componente adhe- rencial, etc.; permitiría una aproximación mayor para descartar cáncer32.
La mayoría de los informes histológicos corres- ponden sólo a biopsias diferidas, lo que podría ser una crítica a nuestro trabajo, ya que en la literatura se sugiere la biopsia rápida como elemento crucial para la toma de decisiones33.
Por otra parte, la posibilidad de encontrar una lesión maligna por laparoscopia en pacientes previa- mente seleccionados fluctúa entre 0,4% a 1% según lo reportado en la literatura nacional e internacio- nal34-38.
Con los resultados de nuestra serie, que aún es pequeña y presenta el sesgo de una cuidadosa selección de las pacientes candidatas al manejo laparoscópico, y basados en la buena correlación encontrada con los datos de la literatura revisada, concluimos que la laparoscopia es una vía segura cuando se respetan todas las normas sugeridas en el manejo de las masas anexiales en la posmenopau- sia39-40, con una baja tasa de complicaciones en manos de personal debidamente entrenado para abordar masas anexiales complejas, y que lo más importante en el manejo de éstas es la selección objetiva de la paciente, como el estudio y manejo completo en todos los casos.
Planteamos con convencimiento, que esta vía de abordaje permite el tratamiento completo de las lesiones anexiales complejas aparentemente benig- nas, acortando días de hospitalización, logrando una recuperación más rápida y disminuyendo el dolor posoperatorio.
Todo esto apunta a que la laparoscopia es la técnica por excelencia para el manejo de los tumores anexiales complejos aparentemente benignos.
Tabla 4. Criterios Ecográficos de Benignidad y Malignidad de las masas anexiales7. (Jeong, 2000)
Benigno Maligno
Baja ecogenicidad Ecogenicidad moderada en lesiones sólidas
Pared quística fina Paredes o septos de densidad irregular
Quiste unilocular,
si es septado debe tener un septo fino Presencia de proyecciones papilares Ausencia de increscencias o excrescencias
Figura 4. Índice de Morfología Tumoral.
REFERENCIAS
1. BAILEY CL, UELAND FR, LAND GL, DEPRIEST P, GALLION H, KRYSCIO R. Malignant potential of small cystic ovarian tumors in postmenopausal women. Gynecol Oncol 1998; 69: 3-7.
2. VAN NAGELL J, DEPRIEST P, REEDY M, GALLION H, UELAND
F, PAVLIK E. The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at risk for ova- rian cancer. Gynecol Oncol 2000; 77: 350-6.
3. GRANBERG S, WIKLAND M, JANSSON I. Macroscopic charac- terization of ovarian tumors and the relation to histologic diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989; 35: 139-44.
4. MODESITT SC, PAVLIK EJ, UELAND FR, DEPRIEST P, VAN
NAGELL J. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 cm in diameter. Obstet Gynecol 2003; 102: 594-9.
5. KURJAK A, KUPESIC S, SPARAC V, PRKA M, BEKAVAC I. The detection of Stage I ovarian cancer by three dimen- sional sonography and power Doppler. Gynecol Oncol 2003; 90: 248-64.
6. DEPRIEST P, SHENSON D, FRIED A, HUNTER J, ANDREWS S, GALLION H. A morphology index based on sonogra- phic findings in ovarian cancer. Gynecol Oncol 1993;
51: 7-11.
7. JEONG YY, OUTWATER EK, KANG HK. Imaging evalua- tion of ovarian masses. Radiographics 2000; 20:
1445–70.
8. UELAND FR, DEPRIEST PD, PAVLIK EJ, KRYSCIO R, VAN
NAGELL J. Preoperative differentiation of malignant from benign ovarian tumors: the efficacy of morpho- logy indexing and Doppler flow sonography. Gyne- col Oncol 2003; 91: 46-50.
9. KURJAK A, ZANID I, ALFIREVIC Z. Evaluation of adnexal masses with transvaginal color ultrasound. J Ultra- sound Med 1991; 10: 296-7.
10. TEKAY A, JOUPPILA P. Validity of pulsatility and resistan- ce indices in classification of adnexal tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 2: 338-44.
11. TEKAY A, JOUPPILA P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 4: 316- 29.
12. MARRET H, SAUGNET S, GIRAUDEAU B, BREWER M, RANGER- MOORE J, BODY G. Contrast-enhanced sonography helps indiscrimination of benign from malignant adnexal masses. J Ultrasound Med 2004; 23: 1629-39.
13. JACOBS I, BAST R. The Ca-125 tumor-associated anti- gen: a review of the literature. Hum Reprod 1989; 4:
1-12.
14. MALKASIAN G, KNAPP R, LAVIN P, ZURAWSKI V, PODRATZ K, STANHOPE R. Preoperative evaluation of serum Ca-125
levels in premenopausal and postmenopausal pa- tients with pelvic masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol 1988;
159: 341-46.
15. MAGGINO T, GADDUCI A, DADDARIO V, PECORELLI S, LISSONI
A, STELLA M. Prospective multicenter study on Ca-125 in postmenopausal pelvic masses. Gynecol Oncol 1994; 54: 117-23.
16. BARON A, BOARDMAN C, LAFKY J, RADEMAKER A, LIU D, FISHMAN D. Soluble epidermal growth factor receptor and cancer antigen 125 as screening and diagnostic tests for epithelial ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1-13.
17. ACOG Committee on Gynecologic Practice. The role of the generalist obstetrician-gynecologist in the early detection of ovarian cancer. Gynecol Oncol 2002; 87: 237–39.
18. IM SS, GORDON AN, BUTTIN BM, ET AL. Validation of referral guidelines for women with pelvic masses.
Obstet Gynecol 2005; 105: 35-41.
19. HILGER W, MAGRINA J, MAGTIBAY P. Laparoscopic Mana- gement of the Adnexal Mass. Clin Obstet Gynecol 2006; 49; 3: 535–48.
20. PADILLA LA, RADOSEVICH DM, MILAD MP. Accuracy of the pelvic examination in detecting adnexal masses.
Obstet Gynecol 2000; 96: 593-98.
21. YUEN PM, YU KM, YIP SK, ET AL. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 109-14.
22. FANFANI F, FAGOTTI A, ERCOLI A, ET AL. A prospective randomized study of laparoscopy and minilaparo- tomy in the management of benign adnexal masses.
Hum Reprod 2004; 19: 2367–71.
23. HAVRILESKY LJ, PETERSON BL, DRYDEN DK, ETAL. Predic- tors of clinical outcomes in the laparoscopic mana- gement of adnexal masses. Obstet Gynecol 2003;
102: 243–51.
24. TOZZI R, KOHLER C, FERRARA A, ET AL. Laparoscopic treatment of early ovarian cancer: surgical and survi- val outcomes. Gynecol Oncol 2004; 93: 199–203.
25. RAMÍREZ PT, WOLF JK, LEVENBACK C. Laparoscopic port- site metastases: etiology and prevention. Gynecol Oncol 2003; 91: 179–89.
26. NAGARSHETH NP, RAHAMAN J, COHEN CJ, ET AL. The incidence of port-site metastases in gynecologic cancers. JSLS 2004; 8: 133–39.
27. BUAMAH P. Benign conditions associated with raised serum CA-125 concentration. J Surg Oncol 2000; 75:
264-65.
28. JIMÉNEZ LACAVE A, ALLENDE MONCLÚS M. Falsos negativos y positivos de los marcadores tumorales: sus limita- ciones en la práctica clínica. Aplicaciones clínicas al CA-125. Rev Clin Esp 2001; 201: 715-17.
MANEJO LAPAROSCÓPICODE MASA ANEXIAL COMPLEJAEN MUJERESMAYORESDE 50 AÑOS
29. MIRALLES C, OREA M, ESPAÑA P. PROVENCIO M, SÁNCHEZ A, CANTOS B, ET AL. Cancer antigen 125 associated with multiple benign and malignant pathologies. Ann Surg Oncol 2003; 10: 150-4.
30. JACOBS I, BAST RC JR. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989; 4: 1–12.
31. VAN NAGELL J, DEPRIEST P. Management of adnexal masses in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 30–5.
32. NEZHAT C. Operative endoscopy will replace almost all open procedures. J Laparoendoscopic Surg 2004;
8: 101-2.
33. RAMÍREZ PT, WOLF JK, LEVENBACK C. Laparoscopic port- site metastases: etiology and prevention. Gynecol Oncol 2003; 91: 179–89.
34. CATALÁN B., A, L AIZ R., D, C ORVALÁN A., J. Manejo Laparoscópico De Masas Anexiales: Experiencia Local. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; (4): 231-5.
35. ZARHI J, TOSO J, CIFUENTES J ET AL. Cirugía endoscópica ginecológica: experiencia de 8 años. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69 (4): 279-85.
36. BRAVO E, BENNETT C, FRANK C, PRADO J. Cirugía laparos- cópica ginecológica. Rev Chil Obstet Ginecol 2000;
65(5): 381-4.
37. LÓPEZ J, NEUMANN T, GARRIDO J. Cirugía laparoscópica en lesiones anexiales. Rev Chil Obstet Ginecol 2000;
65(1): 28-33.
38. MIRANDA C, CARVAJAL A. Complicaciones en cirugía laparoscópica ginecológica. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65(5): 362-70.
39. CHILDERS JM, NASSERI A, SURWIT EA. Laparoscopic management of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(6): 1451-7.
40. DOTTINO PR, LEVINE DA, RIPLEY DL, COHEN CJ. Laparos- copic management of adnexal masses in premeno- pausal and postmenopausal women. Obstet Gynecol 1999; 93(2): 223-8.
41. ALCÁZAR J, MERCÉ L, LAPARTE C, JURADO M, LÓPEZ-GARCÍA
G. A new scoring system to differentiate benign from malignant adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 685-92.
42. KINKEL, K, H RICAK H, IN Y, TSUDA K, FILLY RA. US characterization of ovarian masses: a meta-analysis.
Radiology 2000; 217: 803-11.
Agradecimientos
Dr. Miguel A. Celis M., Unidad de Oncología Gineco- lógica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse; Dr. Clemente Arab E., Unidad de Oncología Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse; Sra. Marjorie Berríos S.
Sede Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 171-175
Experiencia clínica en histeroscopia diagnóstica ambulatoria:
Análisis de 1.312 casos
Julio Jiménez G3, Jorge Hiriart B3, Sebastián Coda E3, Jaime Corvalán A1, Marcos Olivares V1, Emilia Zamora G1, Javier Ilabaca S2.
RESUMEN
Se presenta la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente-Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, realizando una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas desde julio de 1998 hasta mayo de 2006. El total de histeroscopias fue 1.312. El promedio de edad fue 52,9 años (18-91 años). El procedimiento fue exitoso en 89%, presentando patología en 83%
de las histeroscopias. Los motivos de consulta más frecuentes fueron sangrado uterino anormal (33,9%), engrosamiento endometrial (17,5%) y pólipo endometrial (8,4%). Los hallazgos histeroscópicos más frecuentes fueron pólipo endometrial (25,6%), mioma uterino (20,7%) y atrofia endometrial (13,6%). Se encontró cáncer en 13 casos. Se tomaron 429 biopsias (32,6%) resultando normal 170 (39,6%). Los hallazgos histológicos más frecuentes fueron pólipo endometrial (13,9%), hiperplasia simple sin atipias (9,0%) y con atipias (0,9%), cáncer en 13 pacientes (3,0%) e hiperplasia compleja con atipias en 3 pacientes (0,6%). El 57% de las pacientes corresponde a mujeres mayores de 50 años, grupo donde se encontró el mayor porcentaje de patología. La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento seguro y bien tolerado que permite precisar el diagnóstico de alteraciones endometriales en gran parte de los casos.
Palabr as clave: Histeroscopia diagnóstica.
SUMMARY
We present our experience of Gynecological Endoscopy Unit of Centro de Referencia de Salud Cordillera – Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, carrying out a retrospective review of the Diagnostic Hysteroscopy from Julio 1998 until May 2006. The total of the procedures was 1312.
The average age was 52, 9 years (18-91). The procedure was successful in 89%, founding
1Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente.
2Becado de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Campus Oriente
3Internos de Medicina Universidad de Chile, Campus Oriente.
Correspondencia a: Julio Jiménez G.
E mail: [email protected]
L
a histeroscopia tiene sus inicios en 1807 cuando Phillip Bozzini inventó el primer endoscopio conocido con el fin de visualizar el interior del útero y la vejiga1. En 1970 Edstrom2 describe la utilización una solución de Dextrane 32% para la distensión uterina logrando una adecuada visualización de la cavidad uterina, permitiendo así el diagnóstico vi- sual, la toma dirigida de biopsias de lesiones del endometrio y la cirugía intrauterina.Los avances en endoscopia uterina han sido vertiginosos apoyados por el desarrollo tecnológico de instrumental adecuado para el procedimiento, permitiendo disminuir las molestias, necesidades anestésicas y la permanencia intrahospitalaria de las pacientes3.
Actualmente la histeroscopia diagnóstica se reali- za con endoscopios rígidos o flexibles de pequeño calibre (5-8 mm) permitiendo la realización en forma ambulatoria con mínimos requerimientos de aneste- sia local.
Las indicaciones de histeroscopia son3,5,6: Sangra- do uterino anormal en la pre y posmenopausia, diagnóstico de leiomiomas submucosos y pólipos endometriales, localización y retiro de dispositivos intrauterinos (DIU) y de otros cuerpos extraños, engrosamiento endometrial, evaluación de infertili- dad, diagnóstico y manejo de adherencias intrauteri- nas, diagnóstico de malformaciones uterinas, colecciones líquidas endometriales, evaluación de cavidad uterina en usuarias de tamoxifeno y meta- plasia ósea.
Las contraindicaciones absolutas son3,5,6: Enfer- medad inflamatoria pélvica, embarazo, infección cervical, sangrado uterino masivo, cáncer cervicoute- rino conocido y perforación uterina reciente.
Contraindicaciones relativas son3: adenocarcino- ma endometrial, estenosis cervical severa, útero mayor de 12 cm y falta de entrenamiento del operador.
La causa más frecuente de indicación es el sangrado uterino anormal con reportes nacionales del 40%8 y algunos internacionales de hasta el 87%4. La histeroscopia diagnóstica es considerada como un procedimiento útil, bien tolerado y costo efectivo para un conjunto de patologías con un alto porcenta- je de éxito en la realización del mismo3-5,7-10.
El objetivo de esta publicación es describir las histeroscopias diagnósticas ambulatorias realizadas entre julio de 1998 y mayo de 2006, considerando el diagnóstico de derivación, diagnóstico histeroscópi- co y resultado de biopsias realizadas.
MATERIAL YMÉTODO
Se revisaron todas las histeroscopias diagnósticas realizadas desde julio de 1998 a mayo de 2006 en la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referencia de Salud Cordillera – Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. De un total de 1.335 se eliminaron 23 por no contar con la información para realizar la revisión.
La información se obtuvo del libro de pabellón de histeroscopias diagnósticas del Centro de Referen- cia de Salud Cordillera Oriente, registrándose la fecha, edad, diagnóstico previo, toma de biopsia y conclusión histeroscópica. El resultado de la biopsia se obtuvo de las fichas clínicas de las pacientes.
En la evaluación de las pacientes se realizó historia clínica completa, además de examen eco- gráfico transvaginal, concluyendo un diagnóstico previo, con el que se presentaban al estudio histeroscópico. Una a dos horas antes del procedi- miento se administró a las pacientes un comprimido de misoprostol de 200 mcg vía oral y/o en fondo de saco vaginal. Se utilizó un anestésico local consis- tente en lidocaína en aerosol aplicada directamente sobre el cuello del útero. El tamaño y posición del útero fueron evaluados por examen bimanual del operador.
pathology in 83% of the hysteroscopies. The most frequents reasons for consultations were abnormal uterine bleeding (33.9%), endometrial thickened (17.5%) and endometrial polyp (8.4%). The most frequent hysteroscopic founding were endometrial polyp (25.6%), uterine myoma (20.7%) and endometrial atrophy (13.6%). Carcinoma was found in 13 cases. Biopsy were taken in 429 cases (32.6%), been normal in 170 biopsies (39.6%). The most frequent histological founding were endometrial polyp (13.9%), Simple hyperplasia without atypical cells (9.0%) and with atypical cells (0.9%), Cancer in 13 patients (3.0%), complex hyperplasia with atypical cells in 3 patients (0.6%). 57% of patient were older than 50 years, group were was found the higher pathology percentage. The diagnostic hysteroscopy is a safety procedure and acceptable which is able to diagnostic endometrial alterations in most of cases.
Key Words: Diagnostic hysteroscopy.
INTRODUCCIÓN
El equipo consta de óptica e histeroinsuflador Cooper, videograbadora Samsung, videoprinter y monitor Sony. Se utilizó espéculo vaginal (Cuzco) para la visualización del cérvix, aseptización con polividona yodada y dilatación hasta Hegar 8. Luego se introduce el histeroscopio Karl Storz de visión antero-oblicua de 30º y 8 mm de diámetro.
Para la distensión de la cavidad uterina se utilizó CO2.
Durante el procedimiento se realizó una exhausti- va revisión de la cavidad endometrial y en los casos estimados por el operador, se tomó muestra de tejido para biopsia, utilizando Pipelle.
Los datos obtenidos fueron procesados mediante Excel versión 2003.
RESULTADOS
Se realizaron 1.312 histeroscopias diagnósticas. El promedio de edad fue 52,9 años, con un rango desde los 18 a los 91 años.
El procedimiento no se pudo realizar o fue incompleto en 144 pacientes (10,97%), presentándo- se 2 casos de complicaciones (falsa vía).
Del total de pacientes 445 (33,9%) fueron enviadas a histeroscopia por sangrado uterino anormal (SUA) (como primer o segundo diagnóstico), 346 (26,4%) por engrosamiento endometrial (EE), 230 (17,5%) por pólipo endometrial, 111 (8,4%) por mioma submuco- so (MsM), 89 (6,7%) por colección líquida endometrial (CLE), 28 (2,1%) por metaplasia ósea (MO) y 25 (1,9%) por dispositivo intrauterino (Tabla 1).
El diagnóstico histeroscópico, excluyendo las histe- roscopias frustras, fue pólipo endometrial en 300 (25,6%) pacientes, mioma uterino en 242 (20,7%), normal en 200 (17,1%), atrofia endometrial en 160 (13,6%), hiperplasia endometrial en 146 pacientes (12,5%). Se encontró cáncer endometrial en 13 casos. El resto de los hallazgos se detallan en la Tabla 2. Se distribuyó por rangos de edad los diagnósticos más frecuentes, los que se presentan en la Tabla 3 y Figura 1.
Se tomaron 429 biopsias durante los procedi- mientos (32,6%) resultando normal 170 (39,6%). Los hallazgos histológicos más frecuentes fueron: pólipo endometrial en 60 pacientes (13,9%), hiperplasia simple sin atipias en 39 pacientes (9,0%) y con atipias en 4 pacientes (0,9%), cáncer en 13 pacientes (3,0%), hiperplasia compleja sin atopias en 1 pacien- te y con atipias en 3 pacientes (0,6%). El resto de los resultados de las biopsias se detallan en la Tabla 4.
DISCUSIÓN
La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento que puede ser realizado en forma segura ambulato-
Tabla 3. Diagnósticos histeroscópico por rango de edad
<30 31-40 41-50 51-60 >60
Pólipo 6 26 86 102 80
Mioma 1 23 80 76 48
Normal 16 49 71 43 21
Atrofia 0 2 21 78 59
Hiperplasia 3 17 55 40 31
Otros 3 10 34 47 40
total 29 127 347 386 279
503 (43%) 665 (57%) Tabla 2. Diagnóstico histeroscópico
n %
Pólipo Endometrial 300 25,6
Mioma 242 20,7
Normal 200 17,1
Atrofia Endometrial 160 13,6
Hiperplasia Endometrial 146 12,5 Colección líquida endometrial 24 2,0
DIU 14 1,1
Sinequias 35 2,9
Metaplasia ósea 14 1,1
Cáncer 13 1,1
Pólipo endocervical 10 0,8
Otros 24 2,0
Total 1.168 100
Tabla 1. Motivo de consulta
N %
Sangrado Uterino Anormal 445 33,9 Engrosamiento Endometrial 346 26,4 Pólipo endometrial ecográfico 230 17,5
Mioma submucoso 111 8,4
Colección líquida endometrial 89 6,7
Metaplasia ósea 28 2,1
DIU extraviado 25 1,9
Otros 38 2,8
1.312 100
EXPERIENCIA CLÍNICAEN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA AMBULATORIA: ANÁLISISDE 1.312 CASOS
riamente y fuera del pabellón, en un recinto adecuado y cómodo para la paciente y el histeros- copista.
Constituye un excelente procedimiento diagnósti- co, permitiendo apreciar el aspecto del endometrio y tomar muestras dirigidas de las lesiones sospechosas con bajo riesgo asociado al procedimiento3,4,8-10,12.
En nuestro centro se realizan histeroscopias diag- nósticas con un porcentaje de éxito del 89% y un
bajo índice de complicaciones. Se encontró patología en el 83% de las histeroscopias realizadas.
Los diagnósticos son similares a otras series nacionales e internacionales destacando la presencia de pólipos endometriales, mioma submucoso, atrofia endometrial e hiperplasia endometrial8,9,11,13-15.
El 57% de las pacientes corresponde a mujeres mayores de 50 años, rango donde se concentran la mayor cantidad de hallazgos patológicos de la serie, encontrándose el total de los diagnósticos de cáncer dentro de este grupo etáreo.
La realización de grandes series clínicas permite desarrollar análisis científicos significativos, para esto se debe realizar un buen registro de los diferentes parámetros involucrados en los procedimientos. Permi- te también el adecuado adiestramiento de histerosco- pistas logrando la difusión de esta técnica entregando herramientas diagnósticas de alta sensibilidad en algu- nas patologías de la mujer.
El Servicio de histeroscopias diagnósticas del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente se ha desarrollado desde sus inicios, no sólo como una entidad de diagnóstico, sino que también se ha orientado, mediante el registro y análisis de sus actividades, como un aporte a los conocimientos relacionados a la ginecología. La difusión de esta serie está relacionada con la realización de otras publicaciones donde se analizará las características de los hallazgos histeroscópicos en forma aislada.
Tabla 4. Resultados de biopsias
N %
Normal 170 39,6
Pólipo Endometrial 60 13,9
Hiperplasia simple sin atípias 39 9,0
Biopsia Insuficiente 27 6,2
Mioma 14 3,2
Cáncer endometrial 13 3,0
Endometritis 6 1,3
Metaplasia ósea 5 1,1
Hiperplasia simple con atípias 4 0,9 Hiperplasia compleja con atípias 3 0,6 Hiperplasia compleja sin atípias 1 0,2
Otros 87 20,2
Total 429 100
Figura 1. Diagnósticos histeroscópicos por rango de edad.
