ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
REV. OBSTET. GINECOL. - H OSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSEFUNDADA EN EL AÑO 2006
©Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direc-ciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: [email protected]
Director Hospital Santiago Oriente Dr. Enrique Hering Araya Dr. Luis Tisné Brousse
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Patricio Gayán Barba a b r a B n á y a G o i c ir t a P . r D a t s i v e R e d r o t c e ri D s é t r o C s a r a V e g r o J . r D e f e J r o ti d E a c n a l b e r r o T é n s i T e g r o J . r D l a ir o ti d E é ti m o C
Dr. José Lattus Olmos Dr. Sócrates Aedo Monsalve Dr. Ricardo Benítez Molina Dra. Angélica Díaz Rojas Dr. Italo Campodónico Garibaldi
VOL 4 Nº 3 DICIEMBRE 2009
EDITORIAL
Patología mamaria: Importancia de su difusión Dr. Jorge Varas C. 183
ARTÍCULOS
Semiología de la mama Dra. Isabel Saffie V. 185
Patología mamaria e imágenes Dra. Karen Junemann U. 189
Efectividad del screening mamográfico anual y costos de la Dra. Bernardita Blümel M. 195 implementación de un Programa de Detección Precoz en el Dra. Paula Escobar O.
Servicio de Salud Metropolitano Oriente Dr. Gonzalo Sandoval S.
Patología mamaria benigna Dra. Karen Junemann U. 201
Procesos inflamatorios benignos de la mama Dra. Bárbara Aguilera R. 207
Identificación de riesgo de cáncer de mama Dra. Claudia Parra G. 211
Terapia hormonal y riesgo de cáncer de mama Dra. Paola Ruiz de Viñaspre A. 215
Biopsias percutáneas en cáncer de mama Dra. Paula Escobar O. 219
Cáncer de mama Dr. Alonso Uribe O. 223
Cáncer de mama y embarazo Dra. Paola Ruiz de Viñaspre A. 233
Reconstrucción mamaria Dra. Paula Escobar O. 237
Radioterapia en cáncer de mama Dr. Patricio Olfos G. 241
Manejo sistémico del cáncer de mama Dr. Claudio Salas F. 245
Dra. Marta Palma L.
Tamoxifeno y patología ginecológica Dra. Karen Junemann U. 247
Normativa de derivación a Unidad de Patología Mamaria Dr. Miguel Celis M. 251 Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
Programa de tratamiento integral de pacientes con cáncer de mama Equipo Multidisciplinario 254 en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y Centro de Referencia de
Salud Cordillera
EDITORIAL
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 183-184
Las mamas han sido a través de la historia del arte, símbolo de femineidad y constituyen parte importan-te de representación de la mujer especialmenimportan-te en pinturas famosas. Ejemplos de ellas “El nacimiento de Venus” (1484) Sandro Botticelli; “La maja desnu-da” (1800) Francisco de Goya; “La libertad guiando al pueblo” (1830) Eugène Delacroix.
Las mamas constituyen también símbolo de ferti-lidad, asegurando mediante la lactancia la nutrición del recién nacido y creando además vínculos de afecto entre madre e hijo.
Al amamantar, el contacto piel a piel favorece el apego y estimula las manifestaciones de amor y seguridad entre ambos, permitiendo que el niño afirme su presencia como persona a través de la interacción con su madre. La formación de las bases de su personalidad y seguridad en sí mismo, están estrechamente ligados al amamantamiento.
Sin embargo, las glándulas mamarias pueden presentar patologías benignas y lamentablemente malignas.
El conocimiento de estas enfermedades, su pre-vención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, debe estar al alcance del mayor número posible de profesionales de la salud y de la población en general.
Como respuesta a este desafío surge la iniciativa de la Unidad de Patología Mamaria del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, quienes de manera organizada y sistemáti-ca, dan a conocer en esta edición, diversos temas de interés.
Resulta gratificante presentar el valioso esfuerzo realizado por todos los autores en cada uno de sus textos.
En forma ordenada y didáctica son dados a conocer los diferentes temas, que abarcan desde la epidemiología y la anatomía, enfermedades benignas de la mama, patología maligna y su estadificación, procedimientos diagnósticos, tratamientos quirúrgi-co, médico y radiante, así como procedimientos reconstructivos y de rehabilitación.
Se trata de artículos de gran utilidad, para los médicos en formación, especialistas interesados en la Mastología y para todos aquellos que son capaces de creer en que es posible brindar a nuestras pacientes una atención cada vez mejor, más digna, segura y de calidad. Mis felicitaciones y agradecimientos hacia todos quienes colaboraron con esfuerzo y vocación a lograr que el Vol 4, Nº 3 de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse esté dedicado íntegramente a temas tan trascendentes.
Mención especial para la Dra. Paula Escobar Oliva y Dra. Paola Ruiz de Viñaspre Alvear, quienes propo-nen esta iniciativa, motivan a los demás integrantes del equipo de la Unidad de Patología Mamaria y a los integrantes del Comité Oncológico. Organizan además los temas a desarrollar y revisan acuciosamente cada uno de ellos con el fin de entregar herramientas importantes en el proceso continuo tendiente a mejorar la calidad de vida de las pacientes.
Dr. Jorge Varas Cortés
Editor Jefe
ARTÍCULO
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 185-188
Médico Becada Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medici-na Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
E mail: [email protected]
Semiología de la mama
Isabel Saffie V.
Las mamas femeninas están localizadas en la pared torácica anterior y se sitúan normalmente entre la segunda y sexta costilla y entre el borde lateral del esternón y la línea medio axilar. En la zona mamaria más prominente se encuentra el complejo areola-pezón. Una pequeña porción de la glándula mamaria se extiende superolateralmente a lo largo del borde inferior del músculo pectoral mayor para formar el proceso axilar o cola de la mama.
Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que pasan por el pezón (Figura 1). Así, cada zona tiene una denominación: cuadrante superior externo (CSE), cuadrante superior interno (CSI), unión de cuadrantes superiores (UCS), unión de cuadrantes externos (UCE), unión de cuadrantes internos (UCInt), cuadrante inferior exter-no (CIE), unión de cuadrantes inferiores (UCinf) y región retroareolar (RA). Otra forma de referirse a una zona particular de la mama, es imaginando que ésta es un reloj análogo e identificando la lesión según donde apuntarían las manecillas del reloj. En otras palabras, un tumor ubicado en el CIE derecho podría también ser descrito como ubicado a la hora 7 u 8 de la misma mama. Es muy importante precisar la ubicación y consignar la mama afectada sobre todo en los casos de neoplasia y de lesiones múltiples.
Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo y su proceso axilar, por lo tanto, son zonas de frecuente asiento de patología. La glándula mamaria contiene entre 20 y 40 lóbulos que drenan hacia conductos galactóforos, generalmente 12, que se abren posteriormente en el pezón. En la región areolar existen también las glándulas de Montgomery que se observan como pequeñas protuberancias alrededor del pezón y originan los denominados quistes retroareolares de
las adolescentes que son una inflamación local de éstas que ocurre cuando comienza la secreción apocrina en un conducto ciego al momento del desarrollo mamario.
La mama infantil se define por ausencia de botón mamario que puede aparecer desde los 8 años y también puede presentar patología casi siempre benigna y caracterizada por tumores fibroepiteliales. En la actualidad se utiliza la escala de Tanner para clasificar el grado de desarrollo mamario, que va de 1 a 5, siendo esta última la mama adulta.
En la anamnesis, se deben consignar algunos datos trascendentes como el motivo de consulta, el tiempo de evolución de los síntomas y algún otro síntoma o signo asociado.
Es importante indagar sobre enfermedades ante-riores de la mama y otros sistemas, cirugías previas, hábitos como el tabaquismo, uso de medicamentos con especial énfasis en el uso de anticoncepción hormonal y terapia hormonal de reemplazo. Ade-más, incluir historia gíneco-obstétrica: ciclos mens-truales, paridad, edad del primer hijo y lactancia. Preguntar acerca de antecedentes familiares de cáncer y grado de parentesco en ambas líneas genéticas.
En relación a los síntomas específicos de patología mamaria, interrogar sobre dolor mama-rio, palpación de masas, cambios de la piel, retracción o descargas a través del pezón y nódu-los axilares.
El examen físico, se debe realizar en un lugar tranquilo, cómodo y privado. La paciente debe desvestirse de la cintura hacia arriba, primero senta-da frente al examinador y luego en decúbito supino, adoptando distintas posiciones con los brazos. Se deben examinar ambas mamas, regiones axilares y supraclaviculares de forma prolija y ordenada. Se recomienda dibujar hallazgos, según la localización por cuadrantes, describiendo el tamaño y ubicación en la mama.
Se sugiere inspeccionar la paciente sentada, observar tamaño, forma, contorno de las mamas y la posición del complejo areola-pezón. Apreciar deformidades, retracciones, cambios de color y de la superficie de la piel. Estas mismas caracte-rísticas deben observarse con la paciente exten-diendo sus brazos e inclinando su cuerpo hacia adelante (tensión de ligamentos de Cooper) y colocando sus brazos en la cintura contrayendo los músculos pectorales (masa adherida a planos profundos) (Figura 2). Con la paciente aun senta-da, se deben inspeccionar las regiones supraclavi-culares y axilares.
Figura 2. Extensión y elevación de brazos para evaluar retracción de la piel de las mamas.
Figura 4. Palpación de mama y caracterización de nódulos.
Figura 3. Decúbito dorsal con brazos en la nuca e hiperextensión de músculos pectorales.
PATOLOGÍAMAMARIAEIMÁGENES
Luego se realiza el examen con la paciente en decúbito dorsal y ambos brazos detrás de la cabeza. Buscar los mismos elementos mencionados anterior-mente, además de grietas o secreciones a través del pezón (Figura 3). La palpación se realiza en decúbi-to dorsal, con ambos brazos detrás de la cabeza. La superficie de la mama es finamente nodular, lo que puede acentuarse en ciertos períodos fisiológicos y confundirse con lesiones tumorales.
Se debe realizar en forma suave con los pulpejos de los dedos, haciendo una leve presión hacia la pared torácica abarcando todos los cuadrantes ma-marios. Cada lesión encontrada debe describirse en cuanto a consistencia, bordes, sensibilidad, adheren-cia a planos superfiadheren-ciales y profundos, características de la piel, ubicación y tamaño (Figura 4).
El pezón debe palparse en busca de nódulos retroareolares y comprimirlo para ver si existe algún tipo de secreción, describiendo las características de ésta (Figura 5).
La palpación de regiones axilares en busca de adenopatías debe hacerse con la paciente sentada frente al examinador. Ésta descansa su brazo ipsila-teral de la axila a examinar sobre el hombro o brazo del examinador, el que palpa la axila derecha con su mano izquierda y viceversa. Se deslizan los dedos de atrás hacia delante contra la pared torácica y el músculo pectoral mayor. Se describen, tal como de mencionó anteriormente, las caracterís-ticas de las adenopatías si éstas fueran palpables. (Figura 6).
Finalmente, se palpa la fosa supraclavicular (Fi-gura 7).
SIGNOSYSÍNTOMAS DEALARMA
Nódulos: indoloros, de consistencia aumentada, límites difusos, fijos a la piel o planos profundos.
Unidad areola pezón: retracciones, desviaciones, eccema o ulceraciones.
Alteraciones cutáneas: retracciones de la piel, piel de naranja, eritema, edema, ulceraciones, nódu-los cutáneos, alteraciones inflamatorias en general.
Descargas por el pezón: hemática o acuosa. Adenopatías: axilares, cervicales o supracla-viculares.
Derivados de enfermedad metastásica: dolores o fracturas óseas inesperadas, tos y disnea, nódulos hepáticos o hígado sensible a la palpación, cefalea y síntomas visuales.
A continuación se dan a conocer algunos casos con características que determinan distintos tipos de cánceres de mama (Figuras 8, 9, 10 y 11).
Figura 6. Palpación axilar.
Figura 5. Expresión del pezón y evaluación de secreción obtenida.
LECTURASRECOMENDADAS
– Semiología Médica, Segunda Edición 1999. Editorial Mediterráneo. Capítulo 28, 406-9.
– Compendio de Anatomía con Orientación Clínica. 1998. Capítulo 2. 36.
– Blueprints in Obstetrics and Gynecology. Fourth Edition 2007. Chapter 32. 333-7.
– Cirugía General. 2002. Editorial Mediterráneo. Capí-tulo 31. 222-7.
– Ilustraciones: The breast examination. ncbi.nlm.nih.gov
– Imágenes: www.produccioneschapinas.net/images/ articulos; Mayo Foundation for Medical Education and Research.
Figura 8. Nódulo cutáneo en zona areolar más retrac-ción pezón derecho.
Figura 9. Cáncer de mama localmente avanzado con ulceraciones, eritema y edema de la piel.
Figura 11. Enfermedad de Paget de la Mama. Eccema y eritema del pezón.
Figura 10. Cáncer de mama inflamatorio. Eritema, edema y aumento de volumen mama derecha.
Patología mamaria e imágenes
Karen Junemann U.
Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad de Patología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.
E mail: [email protected] I. MAMOGRAFÍA
La mamografía es el método de tamizaje (screening) para detección precoz del cáncer de mama, que ha demostrado mayor utilidad. Diversos estudios seña-lan que ha logrando disminuir la mortalidad hasta en 30%. Sin embargo en Chile no existe tamizaje mamario y sólo se utiliza la mamografía como método diagnóstico.
Son indicaciones de mamografía:
• Paciente mayor de cuarenta años de edad, asinto-mática: mamografía anual.
• Paciente sintomática mayor de 25 años, como primer examen de la mama (eventualmente se complementará con ecotomografía mamaria). • Paciente con antecedentes familiares de cáncer
mamario, desde 10 años antes de la edad del familiar que tuvo cáncer.
• Ginecomastia.
• Cirugía plástica: examen preoperatorio y control postoperatorio.
La mamografía es un examen radiológico, que tiene que ser realizado con estándares de calidad (técnicos y humanos) con el fin de obtener una imagen que permita emitir un diagnóstico adecua-do. La mama se evalúa en dos proyecciones, cráneo
caudal (CC) y medio oblicua lateral (MLO). Pueden ser necesarias proyecciones adicionales con el objeto de comprimir una imagen dudosa, o bien magnificarla.
Elementos a detectar en un estudio imagenológi-co mamario (Figura 1):
• Nódulos: evaluar tamaño, forma, márgenes y calcificaciones asociadas.
• Microcalcificaciones: identificar densidad, forma y su distribución.
• Distorsión de la arquitectura glandular: es una alteración del tejido glandular con la producción de radiaciones finas, espiculadas que no se encuentran asociadas con una masa.
Deformidad parenquimatosa Lesión estrellada Distorsión de la arquitectura Microcalcificaciones Masa bien definida
Masa mal definida
Masa espiculada
Figura 1. Alteraciones mamográficas.
ARTÍCULO
• Asimetría de densidad: es la presencia de tejido glandular en una parte de la mama que no presenta una localización similar en la mama contralateral, puede estar asociada a microcalcifi-caciones.
• Otras anormalidades: retracción de la piel y el pezón, engrosamiento de la piel, engrosamiento trabecular, lesiones de la piel y linfadenopatía axilares entre otras.
En el informe de la mamografía se utiliza la clasificación BIRADS (Breast Imaging Report and Data-base System), del Colegio Americano de Radiología: BIRADS 1: Examen normal.
BIRADS 2: Hallazgos benignos.
BIRADS 3: Hallazgos muy probablemente benig-nos, pero que requieren control en un intervalo corto, a los seis meses. Posibili-dad de maligniPosibili-dad de 5%.
BIRADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radió-logo la posibilidad de un cáncer, por lo cual es necesario una biopsia. Posibilidad de malignidad entre 20% a 25%.
BIRADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cáncer. Biopsia indispensable. Posibilidad de malignidad mayor a 95%.
BIRADS 6: Paciente con cáncer de mama diagnosti-cado y que se controla entre tratamientos previo a la cirugía. Ejemplo: quimiotera-pia neoadyuvante.
BIRADS 0: Estudio incompleto, son necesarias pro-yecciones adicionales y/o ecotomografía. Nódulos
Los nódulos benignos suelen tener bordes bien definidos, pueden presentar halo de seguridad, y en ocasiones, calcificaciones gruesas en su periferia que aumentan con el tiempo. También son imágenes benignas los galactoceles que son de aspecto típico. En las Figuras 2 a 4, se muestran ejemplos de diferentes nódulos benignos.
Los nódulos malignos son aquellos de bordes mal definidos o espiculados, pueden asociarse a microcal-cificaciones y a veces presentan extensión intraductal, que se denomina cola de cometa (Figuras 5 y 6).
En estos casos se puede complementar el estudio con ultrasonografía, que permite caracterizarlos mejor. Microcalcificaciones
El principal valor de encontrar microcalcificaciones en la mamografía es diagnosticar cáncer ductal in situ (CDIS).
Figura 2. Nódulo benigno, flecha marca halo de seguridad.
Figura 3. Nódulo benigno, calcificado.
Las calcificaciones se pueden disponer de dife-rentes formas y tamaños según su ubicación y fisiopatología, es decir, pueden ubicarse aislada-mente en la mama o agrupadas. Las microcalcifica-ciones se producen mayoritariamente por procesos benignos; cuando éstas están agrupadas requieren evaluación (magnificación), sin embargo, sólo el 20% de las agrupadas representan enfermedad maligna.
El análisis morfológico cuantitativo y cualitati-vo de las calcificaciones ha sido utilizado para predecir la estirpe histológica del tejido que las contiene:
• Las calcificaciones cutáneas son en general de baja densidad y a menudo poseen un centro radio-lúcido parecido al glóbulo rojo.
• Las calcificaciones vasculares son fácilmente reconocibles como líneas paralelas entrecorta-das con un patrón tubular. En ocasiones, si sólo una pared de una arteria se encuentra calcificada, puede ser más difícil su caracteri-zación.
• Groseras calcificaciones, con forma de «palomitas de maíz» (popcornlike), se asocian a fibroadeno-mas en involución.
• Largas calcificaciones en vara (rodlike) son carac-terísticas de enfermedad secretora, también cono-cida como mastitis a células plasmáticas. Éstas surgen en patrón ductal hacia el pezón.
• Son comunes las calcificaciones de suturas en mamas operadas y luego irradiadas (es posible ver incluso los nudos).
Clásicamente se define como microcalcificación a toda aquella que mide en su diámetro máximo hasta un milímetro.
Las calcificaciones redondas pueden variar en su tamaño, cuando son muy pequeñas, <0,5 mm con márgenes bien definidos, son llamadas «puntiformes». Las calcificaciones mayores con un centro más lúcido, pueden corresponder a calcificaciones de las paredes de un quiste; si el grosor del borde es mayor pueden en general corresponder a necrosis grasa.
Las calcificaciones asociadas con patología malig-na pueden aparecer como hallazgo único o asocia-das a distorsión del parénquima o a una masa.
La mayoría de los autores clasifican el grado de sospecha de las microcalcificaciones según su morfo-logía y forma de agruparse, siendo de mayor grado de sospecha las lineales o ramificadas que las puntiformes y las agrupadas que las dispersas.
De la Fontan evaluó 400 casos de microcalcifica-ciones agrupadas que tuvieron como mínimo cinco calcificaciones, encontrando ocho características que resultaron estadísticamente significativas para sospe-cha de carcinoma:
1. Número de microcalcificaciones por cm2. 2. El diámetro medio de las microcalcificaciones. 3. Número total de microcalcificaciones.
4. Irregularidad en la densidad de las microcalcifica-ciones.
5. Irregularidad en los tamaños. 6. Formas lineales o ramificadas. 7. Alta densidad.
8. Calcificaciones vermiculares.
Figura 5. Nódulo sospechoso, bordes mal definidos, BIRADS 4.
Figura 6. Densidad espiculada asociada a microcalcifica-ciones, BIRADS 5.
Según su morfología y distribución a las microcal-cificaciones se les asigna una categoría de riesgo y probable etiología. Se consideran BIRADS 2 las típicamente benignas, ilustradas en el siguiente es-quema, BIRADS 3 las intermedias y BIRADS 4 y 5 las sospechosas (Figura 7).
Ejemplos de mamografías con microcalcificacio-nes (Figuras 8, 9, 10).
En general la conducta frente a la presencia de las microcalcificaciones va a depender de sus carac-terísticas y, por lo tanto, del BIRADS:
Cabe señalar, que en Chile por ley GES todo caso de microcalcificaciones y/o nódulos y/o densi-dades asimétricas BIRADS 4 ó 5 implican estudio histológico, ya sea por biopsia percutánea o exci-sional.
Figura 7. Microcalficaciones BIRADS 2. Figura 8. Microcalcificaciones, vasculares, BIRADS 2.
Figura 9. Microcalcificaciones benignas, puntiformes, BIRADS 3.
Figura 10. Microcalcificaciones agrupadas sospechosas, heterogéneas, heterodensas. BIRADS 4.
II. ECOGRAFÍA
El ultrasonido mamario ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Permite caracterizar imágenes visualizadas a la mamografía y discriminar entre nódulos sólidos y quísticos.
Nódulo sólido es aquel hipoecogénico en el que se aprecia una sombra acústica tras el paso del sonido (Figura 13a). Por su parte los quistes, son más hipoecogénicos y producen un refuerzo del sonido (refuerzo blanco) tras la amplificación del sonido al atravesar el medio líquido (Figura 13b).
La ecografía permite también detectar imágenes sólidas intraquísticas como los papilomas intraductales y evaluar vascularización de los nódulos a la señal doppler. Stavros y cols. en 1995, estudiaron el aspecto ecográ-fico de las lesiones sólidas y definieron características morfológicas que por su frecuente asociación con cáncer, permitieron clasificar los nódulos mamarios sólidos en tres grupos, según su riesgo relativo de cáncer de mama:
Nódulo probablemente benigno. Nódulo probablemente maligno. Nódulo indeterminado.
DENSIDADASIMÉTRICA
En el caso de encontrarnos con una densidad en la mamografía debemos ver, si ésta es igual, menor o mayor que el tejido circundante, si existe o no la presencia de contenido graso, ya sea en parte o en la totalidad de la lesión (Figura 11).
Se debe pedir en estos casos exámenes comple-mentarios como una compresión focalizada de la zona de la densidad asimétrica y/o una ecografía mamaria para hacer el diagnóstico diferencial entre una alteración real o la presencia de un acúmulo de tejido que puede simular una densidad asimétrica. Distorsión de la arquitectura
Es el hallazgo mamográfico más difícil de identifi-car, se asocia a carcinoma lobulillar y cicatriz radiada. Requiere estudio complementario con pro-yecciones adicionales (compresión focalizada) que evidencian más la desestructuración del parénqui-ma. La ultrasonografía también puede ser de utili-dad. (Figura 12).
Figura 11. Densidad asimétrica. Figura 12. Distorsión de la arquitectura.
Figura 13a. Nódulo sólido benigno. Figura 13b. Quiste simple.
En la Figura 14, se muestran ejemplos de nódulos sospechosos.
III. RESONANCIAMAGNÉTICA
Se basa en la captación exagerada de Gadolinio por las células neoplásicas que experimentan angiogéne-sis. Su uso ha aumentado en forma exponencial a pesar de ser un examen muy costoso. Se solicita cuando se sospecha pudiera cambiar la conducta quirúrgica. Su uso ha producido un aumento en las mastectomías, sin que esto haya significado un aumento en la sobrevida.
Son indicaciones: • Evaluación de extensión.
• Monitorización quimioterapia neoadyuvante. • Evaluar bilateralidad.
• Prótesis complicadas.
• Cáncer de mama familiar (tamizaje). • Cáncer de mama oculto.
En la Figura 15, se muestra resonancia magnética mamaria, con captación anormal izquierda y curva patológica representativa de neoplasia.
Criterios de benignidad según Stavros Las características de benignidad:
• Iso o hiperecogenicidad. • Lobulaciones (3 o menos). • Forma elipsoide y presencia. • De cápsula delgada.
Para que una lesión fuera clasificada benigna no debe poseer ningún criterio de malignidad y tener alguna de las siguientes combinaciones: hipereco-génica, con forma elipsoide y cápsula ecogénica o con 2 ó 3 lobulaciones y cápsula ecogénica.
Criterios de malignidad según Stavros Los hallazgos considerados malignos: • Espiculaciones.
• Márgenes angulares. • Marcada hipoecogenicidad. • Sombra acústica posterior. • Presencia de calcificaciones. • Extensión ductal.
• Microlobulación.
Las lesiones se clasifican como indeterminadas si no cumplen con los criterios de benignidad o malignidad.
LECTURASRECOMENDADAS
– PÉREZ SÁNCHEZ A. Enfermedades Benignas de la
Mama 2003; 46: 818-36.
– PÉREZ SÁNCHEZ A. Cáncer de Mama. 2003; 47: 836-73.
– ALBARRACÍN A. Microcalcificaciones mamarias:
Evalua-ción y Manejo. 2005.
– Fotos gentileza Dr. Sandoval G, Radiólogo Unidad de Patología Mamaria CRS Cordillera Oriente.
Figura 15. Captación bifocal en mama izquierda. Curva con patrón neoplásico. Figura 14. Nódulo sospechoso. Nódulos sospechosos vascularizados, BIRADS 5.
1Becada de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico
Uni-versidad de Chile.
2Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad de
Patología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Asistente Departamento Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
3Servicio de Radiología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. CRS
Cordillera.
E mail: [email protected]
ARTÍCULO
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 195-200
Efectividad del screening mamográfico anual y
costos de la implementación de un Programa
de Detección Precoz en el Servicio de Salud
Metropolitano Oriente
Bernardita Blümel M1, Paula Escobar O2, Gonzalo Sandoval S3.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa y Estados Unidos. En Norteamérica, el cáncer de mama da cuenta del 26% de los cánceres que afectan a la mujer. En el año 2007, aproximadamente 178.480 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama y 40.460 mujeres fallecieron de la enfermedad1. En Europa constituye la principal causa de mortalidad femenina entre los 35 y los 55 años; en el Reino Unido se reportaron 35.000 casos nuevos y 13.000 fallecimientos2.
En Chile, la incidencia del cáncer de mama es desconocida, dado que la notificación se realiza sólo a nivel de los 28 Servicios de Salud que conforman la red del sistema público, que corresponde a alrededor del 70%-75% de la población total chilena, y es limitada sólo a algunos centros en el sistema privado. Es por esto que la incidencia de cáncer de mama en la mujer chilena se ha estimado a partir del grupo de
beneficiarias mayores de 15 años, calculándose para el año 2003 una tasa de 36,8 por 100.000 mujeres3.
En cuanto a la mortalidad, desde el año 2000 representa la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer después del cáncer de vías biliares y se ha mantenido estable en los últimos años con tasas entre 12 y 13 x 100.000 mujeres4.
Se conoce que la incidencia de cáncer de mama aumenta progresivamente a partir de los 35 a 40 años, presentando una curva bimodal con mayores tasas entre los 45 a 65 años4. Antes de los 20 años es excepcional. Se calcula un riesgo de 1 en 20.000 para mujeres menores de 25 años que se eleva hasta 1 en 9 para mujeres de 85 y más años5,6. Un análisis epidemiológico efectuado en el Servicio de Salud Metropolitano Central, evidenció que el 65% de los cánceres de mama ocurrió en mujeres entre 35 y 65 años destacándose mayor frecuencia en el grupo de mujeres de 40 a 50 años7.
Una de las estrategias que ha demostrado reducir la mortalidad por cáncer de mama ha sido la implementación de programas de screening (o
tami-zaje) mamario dentro del cual se encuentra como pilar fundamental la mamografía.
El objetivo primario de este trabajo es realizar una revisión de la utilidad de la mamografía como test de screening y estimar el costo de la implemen-tación de un programa masivo de screening a nivel público a toda mujer entre 40 y 69 años beneficiaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO). Efectividad del screening mamográfico en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama.
El screening se define como un examen de rutina realizado a una población asintomática que no tiene signos o síntomas evidentes, y así detectar la enfer-medad en etapas tempranas y realizar tratamiento oportuno con el objetivo de disminuir la mortalidad. El cáncer de mama cumple con los requisitos para una pesquisa precoz: alta prevalencia, su trata-miento en etapas precoces está asociado a menor morbilidad, mayor probabilidad de curación y menor costo que cuando el tratamiento es realizado en etapa localmente avanzada.
El screening a través de la mamografía anual después de los 40 años de edad diagnostica lesiones no palpables, correspondientes a estadios precoces que pueden tener 95%-98% de sobrevida a 10 años.
A partir de 1963 se han publicado ocho estudios randomizados que han evaluado la efectividad de la mamografía8-15: cuatro estudios en Suecia que com-pararon la mamografía versus no realizar screening, uno en Edimburgo, Escocia, uno en Nueva York y uno en Canadá que compararon la combinación de mamografía y examen físico mamario versus no realizar screening; y uno en Canadá que evaluó el efecto de adicionar la mamografía al examen clínico estandarizado de la mama (Tabla 1). Los estudios difirieron en el tipo de mamografía utilizada, el intervalo entre mamografías, el método de randomi-zación, la edad de las mujeres incluidas y el método de análisis. Para las mujeres entre 50 y 69 años de edad, todos los estudios demostraron el efecto protector de screening. Los metaanálisis que incluye-ron todos los estudios demostraincluye-ron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de mama entre 20% a 35%, beneficio que se evidenció a partir de los 5 años16.
Sin embargo, una publicación de dos investigado-res daneses del año 2000, cuestionó la metodología de dichos estudios y concluyó que sólo tres de los ocho estudios randomizados eran de suficiente calidad para determinar la efectividad de la mamografía. El
metaa-Tabla 1. metaa-Tabla comparativa de los ocho estudios randomizados que evaluaron la efectividad de la mamografía
Estudio Rango edad Protocolo Intervalo Invitadas Control Años Reducción de (años) de screening (meses) seguim. riesgo mortalidad
Hip (1963-1969) 40-64 M + EFM 12 31.000 31.000 18 23%
Edinburgh 45-64 M + EFM 24 23.000 23.000 14 36%
(1979-1988)
Swedish two- 40-74 M 24 (40-49a) 77.058 52.661 20 32%
country study 33 (mayor 50a)
Malmo 43-70 M 18-24 30.662 29.407 12,7 ns (1976-1990) Stockholm 40-64 M 28 40.000 20.000 11,4 26% (1981-1985) Gothenburg 39-59 M 18 21.000 30.611 12 44% en 39-49 a (1982-1988) n.s en 50-54 a CNBSS-1 40-49 M+EFM+AEM vs 12 25.214 25.216 16 -7% (1980-1987) EFM+ AEM CNBSS-2 50-59 M+EFM+AEM vs. 12 19.711 19.694 13 ns (1980-1987) EFM + AEM
EFM: Examen físico mamario AEM: Autoexamen mamario M: Mamografía
nálisis de estos tres estudios no demostró efectos benéficos de la mamografía16. Sin embargo, estos investigadores fueron criticados en aspectos metodo-lógicos, por lo que finalmente se concluye que no es posible negar la efectividad de la mamografía, espe-cialmente para mujeres mayores de 50 años17,18.
EDADDEINICIOY DETÉRMINODELSCREENING
Existía controversia en cuanto a la edad de ingreso a un programa de pesquisa y la eficacia de éste; especial-mente en el uso del screening mamográfico en el grupo de mujeres de 40 a 49 años. Antiguamente se estimaba que sólo existía un claro beneficio sobre la reducción de mortalidad en mujeres mayores de 50 años19. Sin embargo, en los últimos años se ha podido apreciar que este beneficio se extiende también al grupo de 40 a 49 años20. En general, la reducción de la mortalidad en mujeres menores de 50 años es de menor magnitud y se hace evidente al cabo de un período de observación más prolongado que el necesa-rio para ver el mismo beneficio que en las mayores de 50 años21,22. Esto sería atribuible a que los estudios han asignado un intervalo de control demasiado largo (dos años) a este grupo etario. Tres metaanálisis han demostrado que el screening en este grupo etario, reduce en alrededor de 20% la mortalidad por cáncer de mama después de un seguimiento superior a 10 años17,23,24. Esta diferencia podría resultar por la mayor densidad mamaria en mujeres más jóvenes (lo que reduce la sensibilidad del examen) y la diseminación más rápida de algunos cánceres25.
En mujeres mayores de 70 años no se ha confirmado el beneficio del screening mamográfico en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Dado que pocas mujeres mayores de 70 años participaron en los estudios randomizados, no es posible obtener mayores conclusiones25.
FRECUENCIADELSCREENING
En cuanto a la frecuencia, algunos sugieren que un control cada dos años sería suficiente. El intervalo cada dos años ha demostrado cierta reducción de la mortalidad por cáncer de mama en las mayores de 50 años26, pero es demasiado largo para ser suficien-temente efectivo en reducir la mortalidad en las menores de 50 años quienes suelen tener tumores más agresivos21,22,27.
Actualmente existe evidencia que el examen anual es más beneficioso. Tabar y col., estimaron que la sensibilidad de la mamografía en las mujeres de 40 a 49 años es del 83% y en las de 50 a 69 años es del 100%28. Con esa sensibilidad y con aproximadamen-te 90% de cumplimiento del programa se ha estima-do la disminución de la mortalidad en las distintas décadas según el intervalo de controles.
Como se puede ver en la Tabla 2, es en el grupo de 40 a 49 años donde es más significativa la diferencia en la reducción de la mortalidad, al comparar los distintos intervalos.
En resumen, la evidencia que avala la utilidad del screening mamográfico es más fuerte para mujeres entre 50-69 años de edad y debería ser recomendado de rutina. Para las mujeres entre los 40-49 años de edad, el beneficio del tamizaje es menor y a más largo plazo, por lo que el screening debería ser discutido entre el médico y el paciente. Sin embargo, al realizar un control mamográfico con un tiempo de intervalo anual en este grupo etario, la reducción de la mortalidad se hace más evidente.
Actualmente la American Cancer Society, el American College of Radiology, el National Can-cer Institute y numerosas sociedades científicas recomiendan el uso de la mamografía en forma anual a partir de los 40 años en toda mujer asintomática25.
Tabla 2. Estimación de la disminución de la mortalidad en las distintas décadas según el intervalo de controles
Mujeres de 40-49 años Control anual 36%
Control cada 2 años 18%
Control cada 3 años 4%
Mujeres de 50-59 años Control anual 46%
Control cada 2 años 39%
Control cada 3 años 34%
Mujeres de 60-69 años Control anual 44%
Control cada 2 años 39%
Control cada 3 años 34%
EXPERIENCIANACIONAL
Chile cuenta con un Programa Nacional de Cáncer de Mama implementado por el Ministerio de Salud a partir de 1995. Este programa protocoliza la pesquisa de los tumores palpables y la derivación de los casos sospecho-sos o con historia familiar de cáncer mamario a las Unidades de Patología Mamaria. Así el 81,8% de los ingresos fue por tumor palpable; sólo el 14% de los cánceres se diagnosticó mediante mamografía y permitió un aumento del diagnóstico de etapas I-II de 53% en 1995 a 67,6% en 200029. Actualmente no existe a nivel nacional un programa anual de screening mamográfico. Existen dos grupos que han publicado su expe-riencia en la implementación de un programa de pesquisa precoz de cáncer de mama mediante mamografía. La primera es la de Instituto de Radio-medicina (IRAM) realizada en una población de mujeres asintomáticas mayores de 40 años beneficia-rias de la Isapre Fundación del Banco del Estado. El estudio incluyó 2.749 mujeres entre 40 y 75 años. En el período comprendido entre enero de 1988 y diciembre de 1997, se diagnosticaron mediante ma-mografía 3,3 nuevos casos por 1.000 mujeres exami-nadas al año, resultados similares a otros estudios. De 34 cánceres encontrados, 32 fueron tratados con cirugía conservadora (94%) y 17/34 (50%) fueron no palpables al momento del diagnóstico. El estudio contó con un grupo control, y las mujeres del grupo intervenido se beneficiaron con el diagnóstico de cánceres más pequeños, con un mayor porcentaje de cánceres ocultos (50% v/s 9%), con un mayor porcentaje de tratamientos conservadores (94% v/s 64%) y, finalmente con una mayor sobrevida libre de enfermedad (86% v/s 70%) a cinco años30.
El segundo reporte fue presentado por el Hospi-tal Clínico FUSAT, quienes publicaron su experiencia durante el período de enero 1975 a diciembre 2000, con un total de 126 casos de cáncer de mama. Desde el año 1993 se inició un programa de screening
mamario con control médico y mamográfico cada dos años en mujeres de 45 a 70 años. Se comparó la sobrevida 8 años antes y 8 años después de iniciado el screening, observándose un aumento importante en la detección de tumores en estadio subclínico y además un aumento significativo (p =0,04) en la sobrevida de 31% al comparar el período con screening respecto del sin tamizaje31.
Estos estudios han demostrado la factibilidad de realizar un programa de detección precoz de cáncer de mama, ofreciendo la ventaja del tratamiento conservador junto con un aumento en la sobrevida.
IMPLEMENTACIÓNDEUNPROGRAMADESCREENING
MAMOGRÁFICOEN SSMO
Actualmente, la evidencia disponible valida la imple-mentación de programas de detección precoz me-diante mamografía en la mujer asintomática entre los 40 y 69 años. Un programa de pesquisa precoz, financiado y bien organizado, parece ser un objetivo razonable de alcanzar y que puede ser logrado en nuestro medio.
En promedio 11% de las mamografías son infor-madas como anormal y necesitan mayor evaluación diagnóstica; encontrándose cáncer de mama en el 3% de todas las mujeres con un examen anormal (representando el 0,3% de todas las mamografías)25. El cálculo por año salvado sería de U$ 105.000 en las mujeres de 40 a 49 años, y U$ 21.400 para las de 50 a 59 años32.
A continuación se propone el costo anual de la implementación de un programa masivo de scree-ning a nivel público en el SSMO para el grupo de mujeres entre 40 y 69 años.
El número de mujeres entre 40 y 69 años candidatas a participar del programa de screening se determinó en base a la población beneficiaria estimada en diciembre 2007, publicada por el Fondo Nacional de Salud y el SSMO33,34 (Tabla 3).
Tabla 3. Número de mujeres beneficiarias del SSMO, candidatas a screening de cáncer de mama por grupo de edad estimadas para diciembre del 2007 según FONASA
Rango de edad Nº de mujeres
40-44 años 18.580 45-49 años 17.017 50-54 años 14.623 55-59 años 13.582 60-65 años 17.442 66-69 años 16.347 Total 97.591
El SSMO tiene asignado 9 comunas con una pobla-ción total estimada de 1.178.146 habitantes. La poblapobla-ción beneficiaria del Fondo Nacional de Salud se estima en 504.036 (42,8%), de los cuales 281.471 son mujeres. El grupo etario entre 40 y 69 años al cual estaría orientado el programa, se calcula en un total de 97.591 mujeres.
Considerando que la mamografía bilateral tiene un costo de $ 13.030 (costo actual en modalidad institucional)33, el costo total anual de un programa de screening mamográfico realizado una vez al año a todas las mujeres entre 40 y 69 años beneficiarias del SSMO, sería de 1.271 millones de pesos.
Si consideramos que el Proyecto de Presupuestos Nacional 2008 asignó 37.825 millones de pesos para cubrir los costos del programa de salud del Plan AUGE y 9.764 millones de pesos para el programa Transantiago35, en términos comparativos el costo del programa de screening mamográfico en SSMO, correspondería a 13% del gasto asignado al Transan-tiago o a 3,3% del gasto asignado al plan AUGE.
Si bien son conocidos los beneficios de imple-mentar un programa de screening mamográfico, analizando estas cifras parece poco razonable que el Estado asigne un presupuesto a un programa de tan alto costo y destinado a beneficiar a un porcentaje pequeño de la población.
CONCLUSIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y a nivel mundial se estiman que es la primera causa de muerte.
La evidencia disponible avala la implementación de un programa de screening mamográfico a partir de los 40 años
Existe evidencia nacional del beneficio de implementar un programa de screening mamario. Sin embargo, en nuestro país estamos lejos de contar con un programa de screening financiado por el estado, dado que al evaluar la implementa-ción de un programa mediante mamografía en la mujer asintomática entre los 40 y 69 años en una población limitada al SSMO, los costos parecen poco razonables, representando el 13% del gasto asignado al Transantiago o el 3,3% del gasto asignado al plan AUGE, programas implementa-dos a nivel regional o nacional. Sin embargo, como médicos tenemos un importante rol en la concientización de las autoridades para mejorar la disponibilidad y la calidad de la mamografía y en la educación de nuestras pacientes recalcando la importancia del cumplimiento del control anual.
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Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad de Patología Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.
E mail : [email protected]
ARTÍCULO
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 201-206
Patología mamaria benigna
Karen Junemann U.
INTRODUCCIÓN
La consulta por patología mamaria de tipo benigna es la más frecuente, siendo el principal motivo de consulta.
La dificultad en cuanto a este tipo de patología es su nomenclatura. Existen múltiples clasificaciones distintas, en ocasiones confundentes, dado que exis-te una línea sutil entre la normalidad y la
anormali-dad. Además, existen clasificaciones netamente clíni-cas y otras de tipo histológico.
Consideramos que la mejor manera de clasificarlos actualmente es acorde a la clasificación ANDI, la cual busca unificar los conceptos sintomatológicos con los histológicos y lo más importante, con los conceptos fisiológicos según la edad y por consiguiente, la etapa del desarrollo de las mujeres (Tabla 1).
Otro problema de la patología benigna es la ansiedad que produce en la paciente y en cuanto a su evaluación de potencial premaligno.
De esta manera, la forma más fácil de entender y enfrentar la patología benigna es según el síntoma que motiva a la paciente a consultar.
MASTALGIA
El dolor mamario constituye entre 45% a 85% de las consultas.
Este se puede presentar de forma uni o bilateral. Generalmente se localiza en los cuadrantes superio-res externos (existe mayor concentración de tejido mamario en esta zona) (Figura 1).
Las características del dolor son variadas pero se presenta frecuentemente como dolor tipo punzante, cansado o de distensión.
Es importante caracterizar el dolor y definir si es de tipo cíclico o no cíclico.
Es muy raro que el cáncer de mama se relacione con dolor, salvo casos específicos como los cánceres localmente avanzados o los de tipo inflamatorio.
El dolor de tipo cíclico se presenta principalmente en mujeres jóvenes, de forma bilateral, premenstrual y tiende a la resolución con la menstruación (5 días).
Existiría una eventual relación con el consumo de cafeína, grasas, tabaco y eventualmente con factores psicológicos.
El dolor no cíclico se considera el verdadero dolor mamario. Suele ser unilateral y más bien localizado a una zona o cuadrante específico. Es el
menos frecuente no llegando a superar el 25% de las consultas por dolor.
Lo importante frente a una paciente con dolor mamario es:
• Disminuir la ansiedad que el dolor puede impli-car en la paciente.
• Caracterizar el tipo de dolor.
• Siempre descartar patología con imágenes, sea mamografía y/o ecografía según corresponda. • Si en las imágenes existiera un quiste doloroso y
que sea factible puncionarlo, proceder a hacerlo. • Eventualmente se pueden usar fármacos para
manejar el dolor.
• Se debe enfatizar el tratar de disminuir el consu-mo de metilxantinas, alcohol, tabaco y cafeína. El manejo farmacológico es principalmente para casos refractarios. Existen múltiples alternativas, la mejor elección va a depender de cada caso y de la edad de la paciente.
Algunos ejemplos son:
• Ácido linoleico 3 g/d, efectividad 50%-60%. • Danazol 100-600 mg/d, efectividad 70%-90%. • Bromocriptina 5 mg/d, efectividad 60%-80%. • Tamoxifeno 20 mg/d, efectividad moderada. • Agonistas LHRH efecto en más de 80%.
• Antiinflamatorios no esteroidales AINES orales (nimesulida).
• AINES tópicos.
Cabe señalar que hasta la fecha no existe eviden-cia que la vitamina E, vitamina B, acetato de medroxiprogesterona o diuréticos sean efectivos.
NÓDULOS
Constituyen aproximadamente el 20% de la consulta. El 75% de ellos es benigno pero a pesar de esta estadística, siempre se debe tener frente a ellos un enfoque más bien agresivo.
Se pueden clasificar en: • Tumores benignos específicos:
1. Fibroadenoma 2. Tumor filodes 3. Tumores papilares
4. Adenoma del pezón o papilomatosis florida 5. Hamartomas
• Tumores inespecíficos: lipomas, fibromas, angiomas, leiomiomas, osteomas, condromas, neurinomas. El enfoque va a depender principalmente de los factores de riesgo que presente la paciente, el tiempo de evolución desde la aparición del nódulo, siendo los de corta evolución los más preocupantes. Otra característica
importante es la velocidad de crecimiento, siendo los de rápido crecimiento los de mayor sospecha. Se debe ver también si es único o son múltiples y si existen cambios cíclicos, en relación a la aparición/desaparición, creci-miento, disminución de tamaño, presencia o no de dolor. Al enfrentar a una paciente con nódulo mamario, se debe realizar examen físico acucioso y de esta manera caracterizar el o los nódulos.
En términos generales, un nódulo de característi-cas benignas será de consistencia elástica, de bordes regulares, bien definidos y móviles o libres; por el contrario, un nódulo sospechoso será aquel de consis-tencia aumentada o duro, de bordes irregulares, mal definidos y puede estar fijo, o adherido a otros planos. Por lo tanto, la evaluación de los nódulos implica anamnesis detallada, examen físico completo y pos-teriormente evaluación con imágenes, sea mamogra-fía y/o ecogramamogra-fía mamaria según corresponda. Según los resultados se indicarán o no biopsias para la evaluación histológica de éstos.
1) Fibroadenomas
Representa al 70% de los tumores benignos de la mama. Se origina en el lobulillo mamario (epitelio y estroma).
Aparecen generalmente entre los 25 y 35 años. En el 20% de los casos pueden ser múltiples y en el 15% incluso bilateral.
Suelen ser asintomáticos, salvo por la percepción de masa y generalmente miden menos de 3 cm (80%). Al examen se presentan como nódulos de consisten-cia firme, gomosos, lisos, de forma ovoidea (Figura 2).
Las complicaciones son raras y pueden ser hemo-rragia, infarto y necrosis (embarazo y lactancia) y la degeneración es rarísima.
La asociación con cáncer se observa principal-mente en mujeres mayores de 40 años. Se puede ver cáncer en su interior en menos del 1% y/o puede encontrarse un cáncer en el tejido adyacente.
Tratamiento
Existen diversos enfoques:
• Observación con controles mediante imágenes periódicas para ver evolutividad.
• Confirmación histológica y observación. • La cirugía se indicará cuando:
1. Son de rápido crecimiento.
2. Son de gran tamaño o producen un defecto cosmético.
3. La citología o histología no son concluyentes. 4. Deseo de la paciente (pacientes nódulo-fóbicas). 2) Tumor filodes
Es un tumor fibroepitelial, raro (0,3%-0,9% tumores neoplásicos mamarios).
Se ve más frecuentemente entre los 40 y 50 años. Son de tamaño variable (suelen ser mayores de 5 cm), raramente bilaterales (menos del 1%) y habitual-mente son de tipo benignos (Figura 3).
Figura 2. Fibroadenoma mamario.
Figura 3. Tumor Filodes: a) Imagen mamografía, b) ultrasonografía, c) histología.
Generalmente se presenta como «fibroadenoma» de rápido crecimiento.
Al examen podemos encontrar un tumor con una superficie abollonada, generalmente blando, bien delimitado.
Casi siempre es indoloro, pudiendo presentar signos cutáneos por distensión.
Existe tendencia a la recidiva local de aproxima-damente 15% y eventualmente pueden producir metástasis entre 3% y 7% de los casos.
Tratamiento
Es siempre quirúrgico, con márgenes amplios. 3) Tumores papilares
– Se localizan en el interior de los conductos. Se caracterizan por ser una lesión pediculada con un eje conjuntivo vascular.
– Pueden ser únicos o múltiples. – Se clasifican en:
- Papiloma intracanalicular
- Papilomas múltiples (más frecuente en pa-cientes jóvenes).
- Papilomatosis juvenil.
Generalmente son pequeños pero visibles. Se pueden presentar como hallazgo por imágenes, asintomático, presentar secreción hemática o agua de roca por el pezón, o nódulo palpable y/o en imá-genes.
El manejo es quirúrgico.
4) Adenomas del pezón (papilomatosis florida del pezón)
Se presentan generalmente entre los 30-40 años. La clínica puede ser muy variada, presentándose como nódulo del pezón, ulceración, prurito o sensi-bilidad del pezón. Se puede o no encontrar descarga asociada por el pezón.
La malignización es rara. El tratamiento es quirúrgico. 5) Hamartomas
Tumor bien encapsulado, de tejido glandular, fibroso y adiposo, que se asemeja mucho al resto de la mama, por lo que generalmente es blando y habi-tualmente único. Pueden ser de gran tamaño y pasar inadvertido en las imágenes, por ser de densidad similar al resto de la mama.
Se extrae quirúrgicamente por enucleación.
QUISTES
El 7% de las mujeres desarrollará quistes mamarios, en forma de macro y/o microquistes. Se presentan con mayor frecuencia entre 40-50 años.
En 50% de los casos son únicos, generalmente de aparición súbita. Pueden presentar cambios cíclicos y pueden doler y/o presentarse como masa.
La asociación con cáncer es extremadamente rara, pero se debe sospechar cuando al aspirar el quiste durante la punción el aspirado sea de tipo hemorrágico, cuando luego de la punción y/o aspirado quede una masa residual, cuando en el control mamográfico pospunción se vea una densi-dad asimétrica persistente, cuando exista una recu-rrencia en más de tres oportunidades y cuando existan componentes intraquísticos sólidos.
Tratamiento
Aspiración de aquellos palpables o sintomáticos. Citología en caso de duda.
Anticonceptivos orales, danazol y tamoxifeno disminuyen dolor.
Cirugía en caso de sospecha o en casos de quistes complejos.
Descarga por el pezón
Es un motivo menos frecuente de consulta, pudién-dose encontrar en 20% de los casos si se hace una búsqueda dirigida.
Clasificación: Podemos clasificar a las descargas por el pezón en fisiológicas y no fisiológicas.
Fisiológica: Es aquella que se produce principal-mente de forma inducida (al exprimir el pezón), generalmente se presenta en forma bilateral, proce-dente de varios conductos y de tipo serosa.
Patológica: Por el contrario, este tipo de secreción o descarga por el pezón tiende a ser espontánea e intermitente, generalmente unilateral.
Se puede ver asociado a cáncer en 7% de pacientes menores de 60 años pero en 32% si la paciente es mayor de 60 años.
Lo más frecuente es que se trate de papilomas, ectasia ductal o condición fibroquística.
El examen físico y la caracterización del tipo de descarga por el pezón es elemental, pues debemos determinar si la secreción es uni o bilateral, de uno o varios ductos, el color, la presencia de secreción hemática y si la secreción se presenta de manera espontánea o inducida.
Serosa: Generalmente se ve en los casos de condición fibroquística, presentándose de forma oca-sional y en escasa cantidad.
Serohemorrágica-hemorrágica: Generalmente be-nigno. Pero SIEMPRE implica descartar un cáncer.
Verde grisácea: Es la secreción más frecuente-mente asociada a la ectasia ductal. Generalfrecuente-mente es
espesa por lo que es difícil de observar durante el examen pero existe el antecedente y la eventual visión de que mancha el sostén.
Purulento: Se ve habitualmente en procesos inflamatorios infecciosos, de patologías del tejido conectivo. Es importante pues no descarta la presen-cia de un cáncer.
Galactorrea: si se encuentra fuera del embarazo, debe realizarse estudio de prolactina plasmática y de eventual hiperprolactinemia.
Manejo
Siempre se debe solicitar imágenes para comprobar si existe o no asociación con masas. Si efectivamente está asociado a masa se debiera realizar biopsia de la lesión. Si existiera un papiloma, como se señaló anterior-mente, esto implica resección de éste. Si lo que se encuentra es ectasia, se puede observar, indicar antiinflamatorios no esteroidales en forma local y/o por vía oral. Eventualmente, se usará antibiótico y/o corticoide según corresponda.
Condición fibroquística
Constituye 30% de las consultas. Generalmente se presenta en mujeres entre 35 a 45 años. Puede ser uni o bilateral, presentar dolor premenstrual que cede con la menstruación, descarga por el pezón y/o mamas nodulares.
Alteraciones del desarrollo Amastia
Se refiere a la ausencia congénita de tejido mamario (Figura 4).
Es una patología rara de ver y generalmente va asociada a alteraciones congénitas de tórax y extre-midades superiores.
Hipoplasia
El menor desarrollo del tejido mamario se puede deber a múltiples causas, siendo las más frecuentes e importantes, las alteraciones del desarrollo puberal, la presencia o el antecedente de algún tipo de daño de los tejidos mamarios durante la niñez, la insuficiencia ovárica prema-tura y las enfermedades de tipo crónicas conjuntivas. Polimastia
Se refiere a la presencia de tejido mamario supernu-merario a lo largo de la línea de la leche. Las localizaciones más frecuentes son en la línea media del tórax y/o abdomen, en la escápula y genitales externos (Figuras 5 y 6).
Figura 5. Polimastia axilar bilateral. Figura 4. Amastia.
Figura 6. Polimastia en planta del pie.
Pueden sufrir cáncer como cualquier tejido ma-mario.
Asimetría
Se define como aquel desarrollo mamario asimétrico, que puede ser transitorio, durante el desarrollo puberal o permanente (Figura 7).
Cuando se presenta durante la adolescencia, se debe observar debido a que solo el 25% de los casos perdura.
La solución en estos casos es quirúrgica, ya sea con mamoplastía de aumento, mamoplastía de reducción o una combinación de ambas según sea el caso.
Figura 7. Asimetría mamaria.
Hipertrofia
Generalmente es de aparición juvenil, presentándose como un crecimiento excesivo de una o ambas mamas durante la adolescencia.
La causa es desconocida, eventualmente se debe-ría a una mayor sensibilidad del tejido mamario a las hormonas.
Puede conllevar a alteraciones psicológicas, alte-raciones de la columna cervical y/o dorsal.
El tratamiento es la reducción mamaria, una vez que se haya detenido el crecimiento mamario e idealmente con un índice de masa corporal normal.
LECTURAS RECOMENDADAS
– PÉREZ SÁNCHEZ A. Enfermedades benignas de la
mama. 2003; 46: 818-36.
– ACEVEDO JC, ALIAGA N. Patología benigna de la mama:
información para el médico general. Rev Med Clíni-ca Las Condes 2009; 75-83.
Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad de Patología Mamaria, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hos-pital Dr. Luis Tisné Brousse.
E mail: [email protected]
ARTÍCULO
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 207-210
Procesos inflamatorios benignos de la mama
Bárbara Aguilera R.
INTRODUCCIÓN
Los procesos inflamatorios benignos de la mama representan un capítulo importante en la patología mamaria.
Son motivo de consulta frecuente en centros de atención primaria y representan también un motivo de consulta frecuente en servicios de urgencia ginecológica.
Afectan preferentemente a mujeres en edad fértil. El diagnóstico de estas lesiones puede resultar sencillo y su tratamiento no ofrecer dificultades, de tal manera que este proceso puede y debe iniciarse a nivel primario de atención.
La mayoría de las lesiones inflamatorias mamarias finalmente demostrarán ser benignas. No obstante, el equipo de salud debe estar vigilante excluyendo en cualquier lesión la posibilidad de cáncer de mama, en especial su variante inflamatorio.
Se entrega a continuación una breve revisión de los principales cuadros y recomendaciones respecto de su manejo para los centros de atención primaria.
PROCESOSINFLAMATORIOSAGUDOS DELAMAMA Mastitis aguda puerperal
Es un cuadro inflamatorio de la glándula mamaria, secundario a un foco infeccioso aparecido durante la lactancia, usualmente a los pocos días o semanas después del parto (entre la segunda y la sexta semana).
Afecta a 2,5% de las madres que amamantan y se calcula que aproximadamente 10% de ellas evolucio-nará a absceso mamario.
Se trata de un cuadro doloroso, que dificulta la lactancia.
Entre las estrategias de prevención primaria ten-drían importancia el tratamiento oportuno de las grietas o heridas del pezón y el fomento de técnicas adecuadas de lactancia. Esto porque en su patogenia intervendría algún grado de retención láctea y alguna puerta de entrada a los gérmenes de la piel de la madre y de la flora orofaríngea del lactante. Esto se ve favorecido por condiciones de desaseo, un
defi-ciente estado nutricional y la posible inmunodefi-ciencia posparto de la madre. Una vez producida la colonización de la leche retenida la infección puede producir un verdadero flegmón o celulitis de todo el órgano, es decir una mastitis difusa, o producir abscedación del área en que se retuvo la leche, con o sin fistulización al exterior.
En el 98% de los casos el agente causal es Staphylococcus aureus. En menor frecuencia el Streptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilos gram negativos como Salmonella sp.
La mastitis aguda puerperal se presenta en la mayoría de los casos como un cuadro unilateral. Hay dolor local, sensación de tensión mamaria, y los signos clásicos de inflamación como eritema, calor y a veces edema cutáneo, casi siempre acompañada de fiebre alta, cefalea y calofríos.
Los abscesos se presentan como masas que tienden a ocupar una posición periférica en la mama, se van haciendo fluctuantes y tienden a buscar salida hacia el exterior.
El diagnóstico se establece principalmente sobre la base del cuadro clínico y el examen físico.
El estudio de laboratorio está indicado en casos especiales, preferentemente en centros especializa-dos y no es requisito para iniciar tratamiento.
El tratamiento debe incluir analgésicos y/o antiin-flamatorios, de preferencia no esteroidales y suspen-sión de la glándula con un sostén compresivo. Se puede usar frío local como analgésico, o calor local para facilitar la extracción de leche. No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda el control del tratamiento a las 72 horas, plazo en el que se espera observar mejoría clínica. Si al cabo de 72 horas no hay signos de mejoría clínica, es muy probable que haya progresado a un absceso y la paciente debe ser derivada a un servicio de urgencia de nivel terciario, para evaluación. Probablemente se modifique el esquema antibiótico a uno de segunda línea y se realice drenaje en caso de absceso.
Algunas sugerencias de inicio de tratamiento a nivel primario son: Analgésicos: Ibuprofeno 400 mg cada 6-8 horas, o ketoprofeno 50 mg cada 8 horas, o nimesulide 100 mg cada 12 horas. Antibióticos: cloxacilina 1 g cada 6-8 horas o cefradina 500 mg cada 6 horas, o bien lincomicina 500 mg cada 6-8 horas en caso de pacientes alérgicas.
Mastitis aguda no puerperal
Ocurre fuera del período de lactancia y la inflama-ción de la mama se origina en lesiones previas como ocurre en el caso de hematomas, secundarios a traumatismos mamarios, que pueden infectarse.
También pueden originarse en infecciones de las glándulas de Montgomery, lesiones supuradas cutá-neas, quistes subcutáneos que se infectan, picaduras de insectos infectadas, furúnculos, eczema del pezón y areola, intértrigo mamario, etc.
Frecuentemente, las pacientes afectadas presen-tan condiciones predisponentes, tales como diabetes mellitus o inmunosupresión por terapia esteroidal.
Generalmente estas lesiones derivan en abscesos mamarios periféricos que deben ser tratados en niveles terciarios de atención.
En el tratamiento quirúrgico siempre se debe incluir la toma de biopsias junto al vaciamiento para descartar una neoplasia como sitio original de la infección, secundaria a un foco de necrosis tumoral.
El tratamiento antibiótico debe iniciarse al mo-mento de la derivación y debe incluir esquemas de amplio espectro puesto que en general se trata de infecciones polimicrobianas en pacientes inmunosu-primidas (ver esquemas sugeridos para mastitis peri-ductal). Es importante además tratar la condición de inmunosupresión asociada.
Cuando las lesiones son retroareolares se debe considerar la posibilidad de ectasia ductal y mastitis periductal.
Esta última representa un cuadro clínico de importancia por su frecuencia y tendencia a la recidiva, que genera habitualmente consultas reitera-das.
Ectasia ductal y mastitis periductal
Ectasia ductal y mastitis periductal son dos cuadros clínicos que afectan la región de los grandes conduc-tos bajo el pezón y que representan etapas evoluti-vas de una misma enfermedad.
La mastitis periductal también se denomina co-medomastitis o mastitis de células plasmáticas.
Se caracteriza por un ensanchamiento y dilata-ción del sistema ductal principal de la mama, que puede presentar un diámetro luminal irregular y asociarse o no con inflamación y fibrosis periductal. Representan de 2% a 4% de las consultas por patología mamaria.
En estudios de autopsia se detectan entre 11% y 75% de los casos. La edad de presentación varía según el tipo de cuadro, para los casos diagnosti-cados como mastitis periductal, la media corres-pondería a 33 años y para la ectasia ductal, los 58 años.
La etiología de la enfermedad no está clara. Se ha atribuido a fenómenos involutivos, ya que habitual-mente se presenta en mujeres mayores de 40 años.
