ISSN 0718 - 3127
Revista Obstetricia y Ginecología
Vol 4, N˚1. Año 2009
dr. luis tisné brousse
Hospital Santiago Oriente
Vol 4, N˚1. Año 2009
Revista Obstetricia y Ginecología
dr. luis tisné brousse
Hospital Santiago Oriente
ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
REV. OBSTET. GINECOL. - H OSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
FUNDADA EN EL AÑO 2006
©Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospita l Sa ntia go Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direc- ciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: [email protected]
Director Hospital Santiago Oriente Dra. Andrea Poblete Saa Dr. Luis Tisné Brousse
n á l a t a C o ir o s O o d l a W . r D o
c i d é M r o t c e ri D b u S
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Patricio Gayán Barba a b r a B n á y a G o i c ir t a P . r D a
t s i v e R e d r o t c e ri D
Editor Jefe Dr. Jorge Varas Cortés
a c n a l b e r r o T é n s i T e g r o J . r D l
a ir o ti d E é ti m o C
Dr. José Lattus Olmos Dr. Sócrates Aedo Monsalve Dr. Ricardo Benítez Molina Dr. Italo Campodónico Garibaldi
INDICE
VOL 4 Nº 1 ABRIL 2009
EDITORIAL
Sócrates y Mayéutica Dr. Jorge Varas C. 7
ARTÍCULO ESPECIAL
Nuevo Reglamento de Certificación de médicos especialistas Dr. Patricio Gayán B. 9 en Chile. Un traspié con historia y un acuerdo adecuado
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Aspectos clínicos, manejo y evolución del carcinoma Dr. Clemente Arab E. 12
seroso papilar de endometrio Dr. Miguel Celis M.
Dr. Rodrigo Carvajal G.
Dra. Karen Junemann U.
Dra. Bárbara Aguilera R.
Dr. Patricio Cisterna C.
Dr. Patricio Olfos G.
Pacientes con síndrome de ovario poliquístico Dr. Cristián Herrera G. 18 hiperandrogenémicas y normoandrogenémicas. Dr. Rodrigo Carvajal G.
Dr. Arnaldo Porcile J.
Cáncer de mama en el hombre: Experiencia del Dra. Karen Rojas R. 24
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Dra. Andrea Osorio O.
Dra. Paula Escobar O.
Dr. Alonso Uribe O.
Dra. Fancy Gaete V.
CASOS CLÍNICOS
Análisis del control y tratamiento de paciente con Dr. Ramón Almuna V. 28 púrpura trombocitopénico idiopático crónico Dra. Emilia Zamora G.
activo y del recién nacido con trombocitopenia severa inmune neonatal pasiva
Inyección local de corticoides, alternativa de tratamiento Dr. Ramón Almuna V. 34 para el síndrome del túnel carpiano durante el embarazo Dr. Juan Tenorio N.
Int. José Manuel Matamala C.
Anticuerpos Irregulares Anti E Dr. Ramón Almuna V. 37
Dr. Rodrigo Carvajal G.
Dr. Andrés Roos T.
Int. Grace Lagos R.
Mioma uterino y embarazo: Un caso de miomectomía Dra. Angélica Díaz R. 46 durante el embarazo y revisión del tema. Dra. Paula Vanhauwaert S.
Dr. Juris Liepins B.
Dr. Eduardo Faúndez P.
Dra. Fancy Gaete V.
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Resultados de la vigilancia en infecciones intrahospitalarias, ECI. Ana M. Demetrio R. 52 Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, año 2008 Dr. Jorge Varas C.
Higiene de manos y resistencia bacteriana a los ECI. Ana M. Demetrio R. 61
antibióticos Dr. Jorge Varas C.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Trauma obstétrico. Parálisis braquial obstétrica Dr. José Lattus O. 66 Dra. Daniela Pesse B.
Gases en cordón umbilical Dra. Ximena Alegría P. 78
Int. Magdalena Cerda P.
NOTA ESTADÍSTICA
Docimasia de Hipótesis Dr. Sócrates Aedo M. 82
NOTA HISTÓRICA
Recordando al Profesor Dr. Luis Tisné Brousse Dr. José Lattus O. 85
CRÓNICA 89
EDITORIAL
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 7-8
Sócrates y Mayéutica
S
ócrates, filósofo griego, precursor de Platón y Aristóteles, nació en Atenas donde vivió a fines del siglo V a C. Fue hijo de Sofronisco, de profesión cantero y de Fainarate comadrona o partera.Fue el verdadero iniciador de la filosofía en cuanto le dio su objetivo primordial de ser la ciencia que busca en el interior del ser humano. La base de sus enseñanzas fue la creencia en una comprensión objetiva de los conceptos de justicia, amor y virtud y el conocimiento de uno mismo.
Su inconformismo lo impulsó a oponerse a la ignorancia popular y al conocimiento de los que se decían sabios. Comenzó así su búsqueda, preguntan- do y conversando con aquellas personas a quienes la gente consideraba sabias, pero se dio cuenta de que en realidad creían saber más de lo que realmente sabían. Su mérito más grande fue crear la Mayéutica, método inductivo que le permitía llevar a sus alumnos a la resolución de los problemas que se planteaban, por medio de hábiles preguntas cuya lógica iluminaba el entendimiento. Sócrates se refería a ella: “Mi a rte es, en genera l, como el de la s pa rtera s, la única diferencia es que mis pa cientes son hom- bres, no mujeres y que mi tra to no es con el cuerpo sino con el a lma , que está en tra nce de da r a luz”.
Sócrates desarrolló un método práctico basado en la dialéctica, en el diálogo, en la conversación, en que a través del razonamiento inductivo se espera alcanzar la definición universal de los términos objeto de investigación. Dicho método constaba de dos fases: la ironía y la Mayéutica.
En la primera fase el objetivo fundamental es, a través del análisis práctico de definiciones concretas, reconocer nuestra ignorancia y desconocimiento de la definición que estamos buscando. Sólo reconocida
nuestra ignorancia (“solo sé que nada sé”) estamos en condiciones de buscar la verdad.
La segunda fase o “arte de dar a luz”, consiste en la búsqueda de esa verdad, de esa definición universal, ese modelo de referencia para todos nuestros juicios morales, mediante preguntas de modo tal que la otra persona llegue a descubrir la verdad por sí mismo.
La dialéctica socrática irá progresando desde definiciones incompletas o menos adecuadas a defi- niciones más completas o más adecuadas, hasta alcanzar la definición universal.
Todo parece indicar que la intencionalidad de Sócrates era práctica: descubrir aquel conocimiento que sirviera para vivir, es decir, determinar los verdaderos valores a realizar. En este sentido la ética socrática es llamada “intelectualista”: el conocimiento se busca estrictamente como un medio para la acción. De tal modo que si conociéramos lo “bueno”, no podríamos dejar de actuar conforme a él; la falta de virtud en nuestras acciones será identificada con la ignorancia y la virtud con el saber.
Sócrates exhorta a sus discípulos a la virtud porque ésta es el bien supremo para el ser humano, sin la cual no podemos ser felices. Para él no existe felicidad sin virtud, siendo ésta la condición necesa- ria y suficiente para la felicidad.
Su crítica de la injusticia en la sociedad ateniense le costó su procesamiento y sentencia de muerte absolutamente injusta.
La importancia de Sócrates ha sido tan grande que, después de su muerte se convirtió en símbolo de honestidad filosófica y ética, de cuya figura han querido apropiarse las más diversas corrientes de pensamiento.
Sócrates murió porque no aceptó conformarse con la ignorancia humana y porque incentivó a sus semejantes a hacer lo mismo, a cuestionarse, perfec- cionarse, nunca conformarse. Es incómodo un hom- bre que se cuestiona y lo es aún más aquel que no está satisfecho con modelos sociales y culturales vigentes y los enfrenta con hidalguía. Sin embargo es este tipo de persona, que con abnegación y sobre todo humildad conduce a un grupo humano a nuevos niveles de comprensión de sí mismo y del mundo.
Junto a su célebre “solo sé que nada sé”, de profundas connotaciones científicas, también legó su
“conócete a ti mismo” de marcada orientación moral y ética.
La enseñanza de Sócrates no deja indiferente ni pasa inadvertida. A partir de ella se genera un tipo de educación que no consiste sólo en entregar conocimientos del profesor al alumno en forma pasiva teniendo este último la obligación de absorber todo lo que se le enseña, como si no tuviera capacidad de razonar, argumentar o contraargumen- tar y de ello se olvidan varias casas de estudio. Muy por el contrario el método socrático permite median- te el diálogo y la comunicación que el maestro guíe al discípulo de manera tal que éste descubra el conocimiento por sus propios medios. Es el arte de enseñar, de aprender, de hacer. Es como muchos hemos aprendido el arte de vivir la medicina, median- te el diálogo constructivo con nuestros maestros.
Además relaciona el hacer el bien, el conocimien- to y el saber con la virtud y el mal con la ignorancia, lo cual constituye un desafío extraordinario y una gran motivación que impulsa al estudio permanente, ya que mientras más se aprende es posible darse cuenta de lo mucho que falta por saber, lo que inevitablemente conduce al actuar con humildad y rechazar la soberbia no pocas veces vista en algunos que creen saber.
Relaciona de manera brillante el nacimiento de un ser humano, del cual nuestra especialidad forma parte, con el nacimiento o el dar a luz el conocimien- to que buscamos el cual se encuentra en el interior de cada uno de nosotros y al cual es posible acceder mediante el proceso creado por él. Lo primero que se debe reconocer es que sé nada respecto a lo que quiero saber, que estoy dispuesto a aprender y a buscar el conocimiento dentro de mí, único lugar en que se encuentran las respuestas.
Sócrates ayudaba a buscar respuesta a grandes interrogantes como virtud, justicia, amor, sin embar- go su método es aplicable a preguntas e inquietudes personales tanto en lo profesional como en lo cotidiano o en todo aquello que en algún momento nos aqueja o preocupa.
De acuerdo a su premisa, es en el interior de cada persona donde se encuentra la respuesta a muchas interrogantes, por tanto la Mayéutica consti- tuye una forma de crecimiento personal. El ejercicio permanente de reconocer lo poco que sé, meditar de manera reflexiva y creativa, permiten comprender lo externo, lo intangible, así como también enten- der a los demás. A partir de esa conexión íntima consigo mismo, pueden formarse criterios claros, ideas constructivas y bien intencionadas, que pue- dan compartirse con personas de igual forma de pensar y actuar.
Así entonces el conocimiento se transforma en acción, para actuar mejor y ayudar a que los demás lo hagan de igual manera. En este proceso no hay lugar para la mezquindad, se comparte lo aprendido y se ayuda del modo más sencillo a que otros descubran lo bueno que existe en su interior.
Sus palabras y actitudes llegan hasta nosotros dos mil quinientos años más tarde para ayudar a las personas a ser más dignas, más virtuosas y menos ignorantes y nos enseña a vivir mejor y a seguir cuestionando.
De esta manera se ha ido generando el quehacer de nuestra Revista. Mediante el diálogo, la comunica- ción, la discusión constructiva, hemos logrado en primer lugar reconocer lo poco o nada que sabíamos o que sabemos. Sin embargo, cada uno ha puesto lo mejor de sí, ha vivenciado el método socrático de dejar salir lo que estaba, por decirlo de alguna manera, dormido, esperando ver la luz, lo que se ha concretado en las numerosas publicaciones de los más diversos autores.
El proceso continúa, no se detiene. Ya son muchos los que han descubierto lo grato que resulta sacar a la luz tantas experiencias clínicas vividas junto a nuestras pacientes en nuestro Hospital, la importancia de darlas a conocer, de compartirlas, de difundirlas, para que otros aprendan a partir de ellas.
Y se realiza sin vanidad, sin afán de lucro, sin reconocimientos de cualquier índole y sin horario destinado expresamente para hacerlo. Lo hacemos porque cuando se consigue aunque sea mínimamen- te encontrar respuestas, generar diálogo constructivo con nuestros pares, maestros y alumnos, cuando la dialéctica genera acción como lo logrado mediante la Revista de Obstetricia de Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, que salió a la luz hace ya cuatro años, una suerte de alegría íntima nos ilumina diciéndonos que en nuestro libre albedrío, elegimos la opción y el camino correcto.
Dr. Jor ge Var as Cor tés Editor Jefe
ARTÍCULO ESPECIAL
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 9-11
1Presidente CONACEM
Nuevo reglamento de certificación de médicos especialistas en Chile. Un traspié con historia y un acuerdo adecuado
Dr. Patricio Gayán Barba1
L
a formación de pregrado y postgrado en la profesión médica ha sido una preocupación constante de las Universidades que imparten la carrera y la necesidad de aunar criterios y de regular y vigilar permanentemente la calidad de esta forma- ción llevó, entre otros objetivos, a la formación de la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH) entidad que ha acreditado centros formadores y programas de formación desde hace décadas, dándole la seriedad que corresponde a la condición de Especialistas y Subespecialistas en nuestro país, ejemplo para otras profesiones univer- sitarias y con reconocimiento en América Latina.En 1984, se constituyó la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médi- cas (CONACEM) con representantes en su Directorio de la Academia de Medicina de Chile, Sociedades Científicas, ASOFAMECH, Colegio Médico de Chile A.G. y Ministerio de Salud. A la fecha actual se han certificado más de 10.500 médicos, tanto por progra- mas universitarios acreditados, cuya certificación es sin mayores trámites, como por programas de forma- ción en el extranjero y adiestramiento en práctica, en cuyo caso rinden exámenes teóricos, tomados por los diferentes Comités, y prácticos en centros forma- dores docente asistenciales.
Como integrante del Directorio de CONACEM, desde su formación, año 1984, ha existido un repre- sentante del Ministerio de Salud, con derecho solo a voz en las votaciones que deciden los puntos trascen- dentales que se discuten en el seno del mismo.
Desde hace cerca de 2 años, se sabía que el Ministerio de Salud había enviado a la Contraloría General de la República, un proyecto de Reglamento con respecto a la Certificación de Especialistas en
nuestro país. En la preparación de dicho reglamento, tanto CONACEM, como ASOFAMECH, Colegio Médi- co, las Sociedades Científicas y la Academia de Medicina, organismos que si bien no tuvieron partici- pación en su redacción, hicieron ver al Ministerio, por escrito y en distintas reuniones, su posición frente al borrador del mismo y solicitaron cambios en su redacción que dieran garantía en el sentido que tanto para los médicos especialistas certificados por las Universidades mediante programas acredita- dos, como los profesionales certificados como espe- cialistas por CONACEM, tuvieran en él el justo reconocimiento de su condición y, junto a ello, se eliminara la posibilidad de que una comisión minis- terial pudiera también certificar especialistas, como se proponía en dicho proyecto. Finalmente, el reglamento fue enviado a Contraloría el 14 de febrero de 2007 y su texto no fue dado a conocer a estas organizaciones médicas. En el plazo de casi dos años que el reglamento estuvo en la Contraloría, con algunas idas y venidas por objeciones a su conteni- do, se consultó en repetidas oportunidades al repre- sentante de dicho Ministerio en el Directorio de CONACEM, Dr. Jorge Carabantes, acerca de los pormenores de dicho proyecto y nunca obtuvimos una respuesta categórica y clara a nuestras interro- gantes.
Grande fue nuestra sorpresa cuando supimos que el día 6 de noviembre de 2008, se había publicado en el Diario Oficial el Decreto Supremo Nº 57, con firmas de la Presidenta de la República y de las Ministras de Salud y Educación, titulado como:
“REGLAMENTO DE CERTIFICACION DE LAS ESPE- CIALIDADES Y SUBESPECIALIDADES DE LOS PRES- TADORES INDIVIDUALES DE SALUD Y DE LAS
ENTIDADES QUE LA OTORGAN”, con un texto muy diferente al borrador que se había mostrado antes de su envío a Contraloría.
Este Decreto, en su articulado definitivo, estable- ce las especialidades y subespecialidades a certificar en el campo de la Medicina y la Odontología, la reglamentación y condiciones que deberán tener las entidades certificadoras y la obligación que tendrá la Superintendencia de Salud en el sentido de mantener un registro actualizado de los prestadores certifica- dos y de las entidades certificadoras. Este registro será público y estará permanentemente disponible en la página de internet de la Superintendencia como se expresa en dicho Reglamento.
Hasta aquí todo bien y conforme a lo establecido en una ley anterior, la Nº 20.129 y publicada el 17 de noviembre del año 2006 por el Ministerio de Educa- ción, cuyo título es: “ESTABLECE UN SISTEMA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR”. En esta ley, muy completa y detallada, se creó, entre otras instancias, la Comisión Nacional de Acreditación y la reglamen- tación que la rige.
Lo problemático es el articulado transitorio de este Decreto Supremo, especialmente el artículo transitorio Nº 2, que establece lo siguiente:
“Durante el plazo de siete años a partir de la publicación en el Diario Oficial de este Decreto, se reconocerán como certificadas las especialidades o subespecialidades referidas en este Reglamento, res- pecto de a quellos profesiona les que, a la fecha de esta publica ción, se encuentren en a lguna de la s situa cio- nes descrita s a continua ción:
1. Quienes posean un título o grado académico … otorgados por una Universidad del Estado o reconocida por éste.
2. Quienes posean un certificado extendido por CONACEM o por la Corporación Nacional Autó- noma de Certificación de Especialidades Odonto- lógicas (CONACEO)...
3. Quienes mantengan un convenio vigente con el Fondo Nacional de Salud para la atención en Modalidad de Libre Elección y en él sean recono- cidos como especialistas o subespecialistas me- diante los mecanismos que dicho Fondo haya establecido formalmente.
4. Quienes se hayan desempeñado como especialis- tas o subespecialistas durante a lo menos cinco años en establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de Servicios de Salud, hecho que debe ser certificado por el Director del Servicio de Salud en el cual preste sus servicios”.
Como es de suponer, los numerales 3 y 4 despertaron gran inquietud en las Instituciones rela-
cionadas con el tema y CONACEM decidió citar a una reunión de intercambio de opiniones a los Presidentes de la Academia de Medicina, de CONA- CEO, del Colegio Médico de Chile A.G., de ASOFA- MECH, de la Asociación de Sociedades Científicas Médicas (ASOCIMED) y de las Sociedades Científicas de las cuatro especialidades básicas. En esta reunión me correspondió hacer una presentación con una breve reseña histórica sobre el punto a discutir, los documentos tenidos a la vista sobre la legalidad de lo establecido, jurisprudencias al respecto y los alcan- ces y repercusiones en el ámbito médico nacional que implicaba la publicación de este Decreto Supre- mo en el Diario Oficial. Las opiniones de los participantes fueron unánimes en el sentido de la inconveniencia de la aplicación del Decreto, pese a estar legalmente vigente, y la inmensa injusticia que significaba para todos los médicos y odontólogos quienes habían obtenido su certificación por los medios regulares, entiéndase programas universita- rios con dedicación exclusiva, la mayoría de ellos autofinanciados, o bien, a través de exámenes teóricos y prácticos en CONACEM o CONACEO por programas de formación en el extranjero o por adiestramiento en práctica. Se plantearon algunas estrategias a seguir y la primera de ellas era intentar una conversación con las autoridades actuales res- pectivas y conocer su visión del problema.
Afortunadamente, esta reunión llegó prontamente a conocimiento del Sr. Ministro de Salud, Dr. Álvaro Erazo, recién asumido en su cargo, quien nos citó a una reunión en su despacho a los Presidentes de la Academia de Medicina, Dr. Alejandro Goic; Colegio Médico que fue representado por el Dr. Octavio Enríquez, vicepresidente; ASOCIMED, Dr. Andrés Heerlein; y CONACEM. La reunión fue extraordina- riamente acogedora y se pudo conversar con toda franqueza sobre los pro y contras del Decreto.
Después de un detallado análisis de la situación, el Sr. Ministro nos solicitó le hiciéramos llegar, a la brevedad posible, un documento con el sano intento de reglamentar estos artículos transitorios de modo que pudiéramos llegar a un justo acuerdo.
Los otros tres Presidentes me solicitaron que redactara el documento solicitado y, con la anuencia de ellos, se le hizo llegar nuestra propuesta al Sr.
Ministro en un plazo de dos días.
A la siguiente reunión citada por el Ministro, se agregaron el Subsecretario de Redes Asistenciales, Dr. Julio Montt V., el Intendente de Prestadores perteneciente a la Superintendencia de Salud, Dr.
José Concha; el Presidente de ASOFAMECH, Dr. Luis Maldonado, el Director de FONASA, Dr. Monasterio y el equipo jurídico del Ministerio representado por
dos abogados. En esta reunión se intercambiaron opiniones tan disímiles en un comienzo, que daba la impresión que no se llegaría a acuerdo alguno, obligándonos en momentos a manifestar nuestro profundo malestar en forma absoluta y categórica en el sentido de no permitir, bajo ningún punto de vista, que los Directores de Servicio y FONASA tuvieran la autoridad de emitir certificados de Especialistas o Subespecialistas, independientemente del tiempo de vigencia que estos certificados tuvieran.
El Ministro delegó en el Dr. Montt las siguientes reuniones y le asignó por tarea el tratar por todos los medios de llegar a una posición de consenso. Se efectuaron dos reuniones posteriores, una por sema- na, en que, al fin, se logró llegar a un acuerdo con conformidad de los integrantes de las mismas.
Independientemente, los presidentes de las Institu- ciones participantes nos reunimos fuera del Ministe- rio con el fin de hablar un idioma común y tener posiciones concordantes.
Cabe destacar y mencionar expresamente la buena voluntad y la altura de miras del Sr. Ministro y del Sr. Subsecretario quienes, juiciosamente, condu- jeron las discusiones en el sentido adecuado y aceptaron los argumentos de quienes defendíamos la seriedad de la Certificación, basados en la historia de la Medicina Chilena y en beneficio de mantener la seriedad en el reconocimiento de la formación de postgrado y su debida certificación, acorde con las necesidades reales del país, lo cual, como ya se ha dicho, ha sido posible gracias al esfuerzo desplegado por ASOFAMECH por más de treinta años acreditan- do centros y programas de formación y por CONA- CEM en sus veinte y cuatro años de existencia.
Luego de más de un mes de reuniones e intercambio de borradores de documentos vía correo electrónico, se llegó a los siguientes acuerdos:
1. Sólo se incorporarán al registro de Prestadores Individuales de la Intendencia de Prestadores como especialistas y subespecialistas, a los médi- cos y odontólogos con Certificados de Especialis- tas y Subespecialistas de las Universidades reconocidas por el Estado.
2. De igual modo se procederá con quienes tengan estos certificados emitidos por CONACEM y CONACEO.
3. A los médicos con cinco o más años de desempe- ño en una especialidad o subespecialidad, con al menos 22 horas semanales dedicados a dicha función y certificado por el Director de Servicio, se les dará un Certifica do de Desempeño en…
(Medicina, Pediatría, etc.) y así estará estipulado en el registro de Prestadores.
4. A los médicos con convenio vigente en FONASA se les dará un certificado en ese sentido, es decir:
Certifica do de Convenio Vigente en FONASA en…
(Medicina Interna, Pediatría, etc.) y así aparecerá en el registro de Prestadores.
5. La incorporación al Registro Nacional de Presta- dores de quienes tienen certificada su especiali- dad y subespecialidad por las universidades y CONACEM será automática, en la medida en que estos organismos envíen los listados correspon- dientes al Registro. Los médicos con certificados entregados por los Servicio de Salud y FONASA, deberán hacer el trámite en el Registro personal- mente.
Cumpliendo con lo acordado, el Sr. Subsecretario de Redes Asistenciales envió la Circular Nº 05 a los Directores de Servicio de Salud, con fecha 29 de enero de 2009, en que “Imparte instrucciones para la emisión de constancia de desempeño laboral en una especialidad o subespecialidad por los Directores de los Servicios de Salud” donde se establece, entre otros puntos, la creación de un Grupo Técnico Asesor (GTA) en cada Servicio de Salud, coordinado por el Subdirector Médico del mismo y la mecánica para la solicitud y obtención de dichos certificados por parte de los interesados.
Si bien es cierto que ésta fue una gestión ardua y agotadora, constituye un ejemplo de cómo proble- mas puntuales, aunque no por ello de menor importancia, cuando existen conceptos claros, argu- mentos sólidos y posiciones inquebrantables basa- das en el convencimiento de que lo que se está defendiendo es justo y lógico, unido a la buena voluntad de las partes, es perfectamente posible llegar a posiciones de consenso que, en último término, benefician enormemente a la población de nuestro país.
Como siempre se ha insistido, sería absolutamen- te deseable que las autoridades vigentes, con respon- sabilidades en el manejo de los destinos de un país y de implementar, por lo tanto, la legislación adecuada para ello, se hicieran asesorar previamente por las instancias existentes y con experiencias relacionadas con el tema a analizar, con el expreso fin de no tener que buscar afanosamente y con posterioridad los acuerdos y arreglos que permitan la viabilidad de lo ya establecido, evitando motivos de conflictos ma- yores que, en nada, son convenientes para la convivencia nacional. Ello permitiría ahorrar largas y agotadoras sesiones en busca de consensos y brinda- ría mayor tranquilidad, siempre tan escasa y necesa- ria, a quienes tenemos alguna responsabilidad en los temas relacionados con nuestra profesión.
NUEVOREGLAMENTODECERTIFICACIÓNDEMÉDICOSESPECIALISTASEN CHILE. UNTRASPIÉCONHISTORIAYUNACUERDOADECUADO
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
1Unidad de Oncología Ginecológica. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
2Médico becario Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medi- cina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse.
3Unidad de Oncología Ginecológica, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Juan de Dios.
4Instituto de Radiomedicina (IRAM), Santiago.
Correspondencia a : Dr. Clemente Arab E.
E mail: [email protected]
Aspectos clínicos, manejo y evolución del carcinoma seroso papilar de endometrio
Clemente Arab E1, Miguel Celis M1, Rodrigo Carvajal G2, Karen Junemann U1, Bárbara Aguilera R1, Patricio Cisterna C3, Patricio Olfos G4
RESUMEN
Objetivos: Aná lisis clínico, ma nejo y evolución de pa cientes con ca rcinoma seroso pa pila r de endometrio (CSPE).
Métodos: Tra ba jo retrospectivo y descriptivo de dos instituciones rea liza do en mujeres con CSPE entre el 2003 y 2008.
Resulta dos: Se encontra ron 13 pa cientes con CSPE. La media na de eda d fue 72 a ños. Se rea li- zó linfa denectomía en 9 pa cientes (75%) y omentectomía en 11 (92%). El 77% de la s pa cientes se presenta ron en esta dios III-IV. Se observó recidiva en 8 ca sos (62%) y 7 (88%) fueron extra - pélvica s. El 62% de la s pa cientes fa llecieron a ca usa de la enfermeda d. Toda s la s recidiva s y muertes se presenta ron en los esta dios III-IV.
Conclusiones: Los esta dios a va nza dos en CSPE tienen a lta s cifra s de recidiva extra pélvica s no resca ta bles. Los distintos tipos de tera pia a dyuva nte ha n tenido resulta dos poco fa vora bles. Se requieren nuevos ensa yos que incorporen ma rca dores molecula res de a lto riesgo y el uso de dia na s tera péutica s.
Palabr as clave: Ca rcinoma de endometrio, ca rcinoma seroso pa pila r.
SUMMARY
Objectives: Clinica l a na lysis, ma na gement a nd outcome of pa tients with pa pilla ry serous endo- metria l ca rcinoma (CSPE).
Ma teria ls a nd Methods: Retrospective a nd descriptive study of two Institutions conducted in wo- men with CSPE between 2003 a nd 2008.
Results: We found 13 pa tients with CSPE. The media n a ge wa s 72 yea rs. Lympha denectomy wa s performed in 9 pa tients (75%) a nd omentectomy in 11 (92%). 77% of pa tients presented in sta ges III-IV. Recurrence wa s observed in 8 ca ses (62%) a nd 7 (88%) were extra pelvic. 62%
of pa tients died of the disea se. All recurrences a nd dea ths were in sta ges III-IV.
Conclusions: Adva nced sta ges in CSPE ha s a high ra tes of unsa lva gea ble extra pelvic rela pse.
The different types of a djuva nt thera py ha ve ha d unfa vora ble results. New tests a re required tha t incorpora te molecula r ma rkers of high risk a nd the use of thera peutic ta rgets.
Key words: Endometria l ca rcinoma , pa pilla ry serous ca rcinoma .
ASPECTOSCLÍNICOS, MANEJOYEVOLUCIÓNDELCARCINOMASEROSOPAPILARDEENDOMETRIO
INTRODUCCIÓN
El carcinoma seroso papilar de endometrio represen- ta el 3%-10% de los cánceres de endometrio (CE)1,2. Se describió por primera vez en 1981 por Lauchlan como una entidad histológica distinta3. Hendrickson y col, un año más tarde, observan una similitud histológica con el adenocarcinoma seroso papilar del ovario2.
Desde sus primeros reportes, CSPE ha sido reconocido por su comportamiento biológico agresi- vo, siendo el responsable del 40% de las muertes por CE1-4.
El 50%-70% se encuentran en estadios avanzados (EA) al momento de su diagnóstico, en contraste con el tipo histológico endometrioide, que sólo presenta 30% de enfermedad extrauterina5.
La supervivencia global (SG) a 5 años es cercana al 50%, diferente al 80% de la variante endometrioi- de1,6.
Debido a su tipo de diseminación se agrega a la estadificación quirúrgica recomendada por la FIGO las biopsias peritoneales y la omentectomía.
No existe evidencia que la cirugía completa mejore la supervivencia, pero su práctica en la actualidad es la mejor forma de definir las pacientes que serán sometidas a observación o terapia adyu- vante.
El uso, el tipo y la combinación de las terapias adyuvantes, han tenido resultados poco alentadores en los EA y siguen siendo un motivo de controversia en los estadios iniciales.
El objetivo principal de este trabajo es el análisis clínico, manejo y evolución de 13 pacientes con diagnóstico de CSPE.
MATERIAL YMÉTODO
Un estudio retrospectivo de tipo descriptivo se realizó en dos centros académicos: Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y Hospital San Juan de Dios. Se identificaron todas las pacientes con diagnóstico de CSPE entre el año 2003 y 2008. Se registró en una base de datos Microsoft Access®, las variables como el tipo de cirugía realizada, estadio FIGO, invasión miometrial menor o mayor al 50%, terapia adyuvante (braquiterapia, radioterapia pélvica externa, radiote- rapia de abdomen total y quimioterapia), compromi- so de linfonodos pélvicos y para-aórticos, tiempo de seguimiento, fecha de recidiva, localización de la recidiva (locorregional y/o a distancia) y fecha de muerte.
Los datos fueron analizados mediante el progra- ma computacional STATA10.0®.
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 13 pacientes con CSPE. La mediana de edad fue 72 años (rango 41 y 85). En 12 pacientes (92%) se realizó cirugía. Se efectuó linfa- denectomía pélvica en 4 pacientes (33%) y para- aórtica en 9 (75%), con una mediana de 18 linfo- nodos pélvicos (rango 3-19) y 10 para-aórticos (rango 4-14). Se practicó omentectomía en 11 de 12 pacientes (92%) sometidas a cirugía.
El 77% de las pacientes se presentaron en estadios avanzados (III-IV).
La distribución por estadios fue la siguiente: IA =1 (8%), IB =2 (15%), IIIA =2 (15%), IIIB =1 (8%), IIIC
=4 (31%), IVA =1 (8%), IVB =2 (15%).
Se encontró invasión menor al 50% del miometrio en el 45% de los EA. Siete pacientes (54%) recibieron tratamiento adyuvante los cuales se describen en la Tabla 1.
Con una mediana de seguimiento de 11 meses (rango 3-48) se observó recidiva en 8 casos (62%), 7 (88%) de las cuales fueron extra-pélvicas. Todas las recidivas se presentaron en los estadios III-IV (Tabla 1).
La mediana de tiempo de recidiva fue de 3 meses (rango 2-5). Ocho pacientes (62%) fallecieron a causa de la enfermedad.
El 38% de las pacientes se encuentran vivas y sin evidencia de enfermedad. Todas las pacientes falleci- das (62%) corresponden a EA.
DISCUSIÓN
Entre los factores pronósticos del CE se encuentra bien documentado el tipo histológico. En 1987, el Grupo de Ginecología Oncológica de Estados Uni- dos (GOG) publica un estudio multicéntrico que incluyó 621 pacientes en estadio clínico I, las cuales fueron estadificadas quirúrgicamente, ob- servándose un aumento de las metástasis a nivel de linfonodos en los tipos histológicos distintos al endometrioide7.
En la serie presentada, el 77% de los casos tuvo enfermedad extrauterina. En el 45% de los EA la invasión miometrial fue menor al 50%. Lo mismo ocurrió para los 2 casos IVB con metástasis a nivel del omento por lo que se recomienda realizar una estadificación quirúrgica completa.
En 1984, Boronow y col, encontraron en los endometrioides una asociación significativa entre la invasión miometrial profunda y las metástasis a nivel de linfonodos8. En CSPE, la invasión miometrial, no es un buen predictor de compromiso extrauterino.
Slomovitz y col, reportan 19% de metástasis ganglio-
En CSPE se han descrito cifras de recidiva global de hasta el 75% a pesar de las distintas modalidades de terapia adyuvante10-12. Un trabajo del Reino Unido, publica una SG a 3 años del 40%13. La mediana de SG para los estadios I, II, III y IV fue de 67, 43, 14 y 9 meses respectivamente13.
En la serie presentada el 80% de las pacientes en estadios III-IV fallecieron producto de la enferme- dad. Estas cifras no alcanzaron significancia estadísti- ca debido al bajo número de casos que disponemos en Estadio I.
nares en pacientes sin invasión miometrial6. En este estudio no se realizó omentectomía ni linfadenecto- mía para-aórtica de rutina.
Chan y col, encontraron 25% de compromiso microscópico sólo a nivel del omento en pacientes con enfermedad uterina no invasiva9.
Los linfonodos pélvicos sin compromiso no es garantía de que los aórticos sean negativos. Goff y col, describen en los estadios IIIC 28,6% de linfo- nodos para-aórticos positivos en ausencia de metás- tasis a nivel pélvico5.
Tabla 1. Características de las pacientes
Paciente Edad Estadio Invasión Tipo de cirugía LFN me- OMENT Adyu- Sitio Muerte Segui-
miome- tástasis metás- vancia recidiva (meses) miento
trial tasis (meses)
1 73 IA no HT+SOB+CIT - - no no no 22
2 85 IB <50% HT+SOB+CIT+ - neg RTPE+BQT no no 48
OMENT
3 77 IB < 50% HT+SOB+CIT+LP+ neg neg no no no 3
LPA+OMENT
4 68 IIIA < 50% HT+SOB+CIT+LP+ neg neg RTPE+BQT Distancia 3 3
LPA+OMENT
5 41 IIIA >50% HT+SOB+CIT+ neg neg QMT no no 16
LPA+OMENT
6 67 IIIB <50% HT+SOB+CIT+ neg neg RTPE+BQT Vaginal 20 20
LPA+OMENT +QMT
7 55 IIIC >50% HT+SOB+CIT+ pos neg RAT Distancia 6 6
LPA+OMENT
8 72 IIIC >50% HT+SOB+CIT+ pos neg no Distancia 10 10
LPA+OMENT
9 78 IIIC >50% HT+SOB+CIT+LP+ pos neg no no no 11
LPA+OMENT
10 75 IIIC >50% HT+SOB+CIT+LP+ pos neg RAT Distancia 38 38
LPA+OMENT
11 57 IVA - no - - RTPE+ BQT Distancia 7 6
+ QMT
12 78 IVB <50% HT+SOB+CIT+ - pos no Distancia 9 9
OMENT
13 71 IVB <50% HT+SOB+CIT+ pos pos no Distancia 11 11
LPA+OMENT
HT: histerectomía, SOB: salpingooforectomía bilateral, CIT: citología peritoneal, LP: linfadenectomía pélvica, LPA:
linfadenectomía para-aórtica, OMENT: omentectomía, LFN: linfonodos, BQT: braquiterapia, RTPE: radioterapia pélvica externa, RAT: radioterapia de abdomen total, QMT: quimioterapia.
ASPECTOSCLÍNICOS, MANEJOYEVOLUCIÓNDELCARCINOMASEROSOPAPILARDEENDOMETRIO
Revisiones multicéntricas señalan que 40-50% de las pacientes en estadio I sin terapia adyuvante recurren6,14,15.
Lamentablemente la mayoría de los trabajos son retrospectivos o han incluido pacientes sin estadifica- ción quirúrgica completa. En algunas series se consideran las histologías mixtas, en otras no existen datos como el recuento de linfonodos y el porcentaje de pacientes en las que se realizó omentectomía, lo que hace muy difícil su análisis y comparación.
Kwon y col, en un trabajo prospectivo de cohorte pronóstica reclutó 22 casos de CSPE y células claras IA y IB con cirugía completa y sin tratamiento adyuvante16. Con una mediana de seguimiento de 25 meses encontró una SG y SLE de 100% y 95%, respectivamente16. La paciente que falló en vagina fue rescatada con radioterapia pélvica externa y braquiterapia.
No existen a la fecha estudios que muestren un pronóstico tan favorable del estadio IB en ausencia de adyuvancia.
Havrilesky y col, en un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyo 83 pacientes en estadio I con estadificación quirúrgica completa, reportaron 29% de recidivas en IB y IC comparado con 9% para los IA17.
Kelly y col, en una serie retrospectiva de 74 pacientes en estadio I, constatan una mejoría signifi- cativa en la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y SG en el subgrupo que recibió quimioterapia (QMT)18. Sin embargo, este trabajo no menciona el recuento de linfonodos en la cirugía estadificadora.
Un estudio prospectivo del GOG evaluó el uso de radioterapia de abdomen total (RAT) en 19 pacientes en estadios iniciales (estadios I-II). Ocho de 19 mujeres (42%) murieron producto de su enfermedad, y en más de la mitad, las recidivas se presentaron dentro del campo de radiación por lo que los autores plantean el uso QMT19.
Alektiar y col, revisan 25 pacientes en estadios I y II con cirugía completa y adyuvancia de carboplati- no/taxol más braquiterapia. Con una mediana de seguimiento de 30 meses la SLE y SG fue de 88%20. En la serie estudiada, el 77% de las pacientes corresponden a EA, las cuales presentaron altas cifras de recidiva extra-pélvicas no rescatables.
En el año 2006 se publica un estudio prospectivo randomizado fase III que comparó el uso de QMT vs RAT en 422 pacientes en estadios III y IV abdomina- les con masa residual posquirúrgica menor a 2 cm.
Los resultados mostraron en la rama de QMT una mejor SLE y SG21. Sin embargo, este trabajo reclutó sólo 83 pacientes con CSPE y en este subgrupo el análisis mostró un beneficio leve en la SLE y SG21.
La combinación de QMT y RAT también ha sido estudiada en los EA. Algunas instituciones han empleado lo que se denomina terapia “sandwich”
que consiste en indicar luego de la cirugía 3 ciclos de QMT seguidos de RAT y posteriormente 3 ciclos adicionales de QMT.
Un estudio multicéntrico que incluyo 356 pacien- tes en estadios avanzados concluyó que la terapia combinada mejora la SG y supervivencia libre de progresión22. En el análisis por subgrupo, el CSPE resultó ser un factor de mal pronóstico en compara- ción con los otros tipos histológicos.
Los estudios retrospectivos, normalmente tienen sesgo de selección y los prospectivos están limitados por la baja incidencia. Se requieren nuevos estudios con mayor número de pacientes para diseñar nuevas estrategias.
Identificar marcadores moleculares independien- tes de mal pronóstico y recidiva podría dar inicio a nuevos ensayos que identifiquen a las pacientes de alto riesgo23-25. Probablemente debiese indicarse adyuvancia en estadios IA y IB que no tengan un incremento en la sobreexpresión de p53 y HER 2/
neu.
Las dianas terapéuticas son un aspecto interesan- te de considerar. Durante el último tiempo ha sido objetivo de investigación en CE, el uso de anticuer- pos monoclonales como el trastuzumab en pacientes con sobreexpresión de HER2/neu24,25. El protocolo GOG-0181-B que investigó la actividad del trastuzu- mab como agente único en EA, enfermedad persis- tente o recurrente mostró una actividad mínima en pacientes con alta sobreexpresión de HER2/neu26.
Otros estudios a pesar del bajo número de casos reclutados han descrito respuestas más favorables debido a una mejor metodología empleada para la medición de HER2/neu y a la combinación de trastuzumab con QMT25,27.
Recientemente se ha descrito en CSPE la sobreex- presión de claudin-3 y claudin-4, que son receptores epiteliales de la enterotoxina del Clostridium perfri- gens28.
Las investigaciones en el campo de biología molecular podrían contribuir al descubrimiento de nuevos agentes específicos contra esta variante del CE.
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Pacientes con síndrome de ovario poliquístico hiperandrogenémicas y normoandrogenémicas
Cristián Herrera G, Rodrigo Carvajal G, Arnaldo Porcile J
RESUMEN
El Síndrome de Ova rio Poliquístico (SOP) es uno de los desórdenes endocrinos meta bólicos má s frecuentes en la mujer en eda d fértil, y sus criterios dia gnósticos fueron esta blecidos por el con- senso de Rotterda m del a ño 2003.
Objetivo: Determina r si existen diferencia s clínica s o de la bora torio entre la s pa cientes con SOP hipera ndrogenémica s y la s no hipera ndrogenémica s.
Método: Fueron eva lua da s 102 pa cientes con criterios de SOP, siendo dividida s según la pre- sencia de hipera ndrogenemia , definida como un índice de a ndrógenos libres (IAL) ma yor a 4.
Fueron compa ra da s en cua nto a consultorio y ca usa de deriva ción, eva lua ción del ciclo mens- trua l, eda d, peso, ta lla , IMC, hirsutismo, a specto ultra sonográ fico de los ova rios, perfil lipídico, glicemia , FSH, LH, testosterona , SHBG, DHEA sérica e IAL.
Resulta dos: 102 mujeres cumplieron con los criterios de dia gnóstico de SOP, 85 (83,3%) con hipera ndrogenemia y 17 (16,7%) normoa ndrogenémica s. Existieron diferencia s esta dística - mente significa tiva s entre el grupo con hipera ndrogenemia y el que no lo presenta ba en cua n- to a : IAL [2,8±1 vs 31,1±89 (p ~0)], niveles séricos de testosterona tota l [3,2±1,4 nmol/l vs 1,7±0,7 nmol/l (p ~0)], SHBG [26,7 nmol/l vs 72,2 nmol/l (p ~0)], IMC [32±6 vs 27,8±10,2 (p 0,002)] y HDL [43,6±8,3 mg/dl vs 54,3±15,5 mg/dl (p 0,004)].
Conclusión: Según el consenso de Rotterda m se pueden configura r dos subgrupos de pa cientes en cua nto a la presencia o a usencia de hiperea ndrogenemia . La s pa cientes sin hipera ndroge- nemia presenta n un IMC má s ba jo y un HDL má s a lto, por lo cua l podría n presenta r un espec- tro fenotípico de menor riesgo ca rdiova scula r a la rgo pla zo.
Palabr as clave: Síndrome Ova rio Poliquístico, hipera ndrogenemia , consenso de Rotterda m.
SUMMARY
The Polycystic Ova ry Syndrome (PCOS) is one of the more frequent endocrine disorder in the woma n of fertile a ge. The dia gnosis criteria were esta blished by the consensus of Rotterda m in 2003.
Objective: To determine clinica l or la bora tory differences between PCOS pa tients with hypera n- drogenemia a nd those with not.
Methods: 102 pa tients with PCOS were eva lua ted, being divided a ccording to the presence of hypera ndrogenemia , defined a s a free a ndrogen index (IAL) grea ter tha n 4. They were compa -
Médicos Unidad de Ginecoendocrinología, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a : Dr. Cristián Herrera G.
E mail: [email protected]
red in terms of ca use deriva tion, menstrua l cycle, a ge, weight, cha rts, IMC, hirsutism, echogra - phics a spect of ova ries, lipidic profile, glicemia , FSH, LH, testosterone, SHBG, DHEA a nd IAL.
Results: 102 women fulfilled the dia gnosis of PCOS, 85 (83.3%) with hypera ndrogenemia a nd 17 (16.7%) nonhypera ndrogenemics. It exists sta tistica lly significa nt differences between the two groups in IAL [2,8±1 vs (31,1±89 p ~0)], tota l testosterone [3.2±1.4 nmol/L vs 1.7±0.7 nmol/
L (~0 p)], 26,7 SHBG [nmol/L versus 72,2 nmol/L (~0 p)], IMC [32±6 versus 27.8±10.2 (p 0,002)] a nd 43.6±8.3 HDL [mg/dL versus 54.3±15.5 mg/dL (p 0,004)].
Conclusion: According to the consensus of Rotterda m two sub-groups of pa tients in terms of the presence or a bsence of hypera ndrogenemia ca n be formed. The pa tients without hypera ndroge- nemia presents a lower IMC a nd a higher HDL, these could tra nsla te into a lower ca rdiova scu- la r risk phenotype.
Key words: Polycystic Ova ry Syndrome, hypera ndrogenemia .
INTRODUCCIÓN
E
l síndrome de ovario poliquístico tiene una prevalencia de 6,5%-8% en la población femeni- na en edad reproductiva, siendo reconocido como uno de los desórdenes endocrinos más frecuentes en la mujer1-3. Se caracteriza por una disfunción ovárica, cuyas expresiones principales son el hipe- randrogenismo y la morfología poliquística del ova- rio4,5.Desde su descripción en 1935 por Stein y Leven- thal6 los criterios diagnósticos han sido modificados en reiteradas oportunidades7,8. Dado el amplio es- pectro de modalidades clínicas que se han comunica- do en relación a este síndrome, una reunión multidisciplinaria efectuada el año 2003 en Rotter- dam entregó sus conclusiones9 expresando el con- senso logrado en relación a criterios para su diagnóstico. En ese consenso se definieron para el diagnóstico de PCOS al menos dos de los siguientes
elementos (Tabla 1): óligo o anovulación, hiperan- drogenismo clínico o hiperandrogenemia, presencia de ovarios poliquísticos en ecografía. Condicionado a la exclusión de otras etiologías como: hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, déficit de 17 hi- droxilasa no clásico, tumores productores de andró- genos, síndrome de Cushing y otras formas de hiperandrogenismo9,10.
Hay pacientes que cumpliendo con criterios de diagnóstico de SOP, no se les encuentra hiperandro- genemia. Ese grupo de pacientes podría tener otras características clínicas diferentes que las que tienen hiperandrogenemia. Identificar la frecuencia relativa y las características clínicas y de laboratorio de las pacientes con SOP que tienen normoandrogenemia en comparación con las que tienen SOP con hiperandrogenemia para conocer si difieren, es el objetivo de este estudio puesto que las diferencias que se espera encontrar podrían ser de importancia clínica.
PACIENTESCONSÍNDROMEDEOVARIOPOLIQUÍSTICOHIPERANDROGENÉMICASYNORMOANDROGENÉMICAS
Tabla 1. Criterios diagnósticos usados para SOP adaptados desde el consenso de Rotterdam
Criterios dia gnósticos pa ra SOP 1. Oligo-anovulación.
2. Signos clínicos o bioquímicos de hiperandro- Hiperandrogenismo: escala para hirsutismo
genismo. Moncada Lorenzo modificada >5
Hiperandrogenemia: IAL >4.
3. Ovario poliquístico. 12 o más folículos de 2–9 mm de diámetro en ovario y/o volumen ovárico >10 ml. Si hay un folículo dominante >10 mm o un cuerpo lúteo, repetir examen en próximo ciclo.
Sólo un ovario suficiente para definir PCO.
4. Exclusión de otras patologías.
PACIENTESY MÉTODOS
Entre enero de 2004 y diciembre de 2006 concurrie- ron a la Unidad de Reproducción Humana, Policlíni- co de Ginecoendocrinología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse para atención médica especializada 102 mujeres que cumplían con los criterios diagnósti- cos de SOP según consenso de Rotterdam adaptado (Tabla 1); y que no estaban usando tratamientos hormonales, y se había descartado hiperplasia supra- rrenal, síndrome de Cushing, patología tiroidea, tumores androgenizantes, y uso de andrógenos exógenos.
La derivación a la unidad especializada se realizó desde 11 consultorios de atención primaria del SSMO, cuyo detalle es: 19,6% de Lo Hermida, 17,6% de San Luis, 16,7% de Carol Urzúa, 13,7% de Félix de Amesti, 7,8% de Santa Julia, 6,9% de La Faena, 5,9% de Salvador Bustos, 4,9% de Apoquindo, 2,9% de Rosita Renard, 2,9% de Lo Barnechea, 0,9% de La Reina.
Se registraron los siguientes datos: consultorio de atención primaria del SSMO de donde fueron deriva- das y la causal de derivación a la unidad especializa- da, evaluación del ciclo menstrual, edad, peso, talla, IMC (Kg/m2), puntaje de hirsutismo según Moncada Lorenzo modificada11,12, aspecto ecográfico de los ovarios (según criterios de Rotterdam), ecografía ginecológica9,13-15, perfil lipídico, glicemia en ayu- nas, glicemia poscarga (eventual), progesterona séri- ca en día 23 del ciclo (eventual), FSH, LH, testosterona sérica, SHBG (globulina ligante de hor- monas sexuales) sérica, DHEA sérica, índice de
andrógenos libres (IAL =testosterona total en nmol/l dividido por SHBG en nmol/l). Además, TSH y tiroxina libre séricas, pool de prolactina sérica, 17- hidroxiprogesterona sérica, y medición de cortisol urinario e insulinemia en casos seleccionados.
Se define como grupo de hiperandrogenémicas a 85 de las mujeres seleccionadas que registraron IAL
>49,16,17, y como grupo de normoandrogenémicas a las 17 mujeres restantes con registros de IAL de 4 o
<4. Para dilucidar si hay otras diferencias entre ambos grupos se compararon los datos registrados.
El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS 11.0.1. Posterior al test de Shapirowilk, en aquellas variables con distribución normal se aplicó t-Student, y para las que no distribuyen normalmen- te, el test de Mann-Whitney. Se consideró significan- cia estadística con un p <0,05.
RESULTADOS
De las 102 mujeres seleccionadas que cumplieron con los criterios de diagnóstico de SOP, el 83,3%
acreditaron ser hiperandrogenémicas y 16,7% de ellas normoandrogenémicas.
Las pacientes con SOP mostraron la siguiente distribución según el consultorio de procedencia:
Lo Hermida 20 pacientes (19,6%), San Luis 18 pacientes (17,6%), Carol Urzúa 17 pacientes (16,7%), Félix de Amesti 14 pacientes (13,7%), Santa Julia 8 (7,8%), La Faena 7 pacientes (6,9%), Salvador Bustos 6 pacientes (5,9%), Apoquindo 5 pacientes (4,9%), Rosita Renard 3 pacientes (2,9%), Figura 1. Gráficos de la comparación de IMC, HDL,
testosterona y SHBG, en los cuales se encontró diferen- cias estadísticamente significativas entre ambos grupos estudiados.
Figura 2. Gráficos de la comparación de edad, escore de hirsutismo, LH/FSH y volumen ovárico, en los cuales no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos estudiados.
PACIENTESCONSÍNDROMEDEOVARIOPOLIQUÍSTICOHIPERANDROGENÉMICASYNORMOANDROGENÉMICAS
Tabla 2. Resultado de la comparación estadística de los grupos hiperandogenémico y normoandrogenémico en SOP
Características Normo- Hiper- Valor P
androgenémicas androgenémicas (N=17) M±DE# (N=85) M±DE#
Testosterona total (nmol/l) 1 ,7 ± 0,7 3,2 ± 1 ,4 ≈ 0
SHBG* (nmol/l) 72,2 ± 54,9 26,7 ± 13,1 0
IAL* 2,8 ± 1 31 ,1 ± 89 0
Edad (años) 28,5 ± 6,9 26,7 ± 6,8 0,423
IMC* 27,8 ± 1 0,2 32 ± 6 0 ,0 0 2
Hirsutismo puntaje 6,2 ± 3,2 7,3 ± 3,9 0,330
Colesterol (nmol/l) 178,7 ± 42,6 171,4 ± 32,1 0,466
LH/FSH 4,4 ± 3 3,5 + 2,3 0,630
HDL* (nmol/l) 54,3 ±1 5,5 43,6 ± 8 ,3 0 ,0 0 4
LDL (nmol/l) 109,6 ± 40,9 101,4 ± 33 0,173
TGL (nmol/l) 104,6 ± 54,3 151,4 ± 94 0,076
Vol, ovárico promedio (ml) 9,26 ± 3,89 8,57 ± 2,68 0,745
ITU (cm2) 16,28 ± 6,65 18,01 ± 7,09 0,268
Consenso ecográfico 8 3 % 7 6 % 0 ,2 9 5a
#: media ± desviación estándar
*: p <0,005
a: Prueba comparación de proporciones
Lo Barnechea 3 pacientes (2,9%), La Reina 1 paciente (0,9%).
Las causales por las cuales solicitaron atención especializada y fueron derivadas a la Unidad de Reproducción Humana, Policlínico de Ginecoendo- crinología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en el grupo con hiperandogenemia fue: oligomenorrea (n
=52), hirsutismo (n =13), amenorrea (n =8), menorra- gia (n =4), infertilidad (n =3), acné (n =1) y dismenorrea (n =1); y en el grupo normoandrogené- mico: oligomenorrea 14 pacientes e hirsutismo 4 pacientes.
En la Tabla 2 se puede comprobar la gran diferencia en el IAL que registraron los 2 grupos de pacientes en estudio [2,8+1 vs 31,1+89 (p ~0)]. Las variables del IAL también difieren, encontrándose niveles séricos de testosterona notablemente más bajos en el grupo normoandrogenémico [1,7+0,7 nmol/l vs 3,2+1,4 nmol/l (p ~0)] y SHBG sérica
claramente disminuida en el grupo hiperandrogénico [72,2 nmol/l vs 26,7 nmol/l (p ~0)].
Además, se puede observar que entre los 2 grupos estudiados (hiperandrogenémicas y nor- moandrogenémicas) no hay diferencias con signifi- cancia estadística en la edad, puntaje de hirsutismo (Moncada Lorenzo modificado), colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos (TGL), relación sérica de LH/FSH, índice de tamaño uterino (ÍTU =- diámetro antero posterior/diámetro bicornual) y volumen ovárico promedio según ecografía; y tam- poco difieren en el porcentaje de cumplimiento de los criterios ecográficos según el consenso de Rotterdam.
También se señala en la Tabla 2 al grupo normoandrogenémico con un IMC significativamente más bajo (p 0,002) que las hiperandrogenémicas (27,8+10,2 vs 32 + 6). En cambio, el colesterol HDL sérico se encuentra más elevado (p 0,004) en las
