HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE

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(1)ISSN 0718 - 3127. REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE R EV .. OBSTET. .. GINECOL. .-H. OSP .. S ANTIAGO O RIENTE D R . L UIS T ISNÉ B ROUSSE F UNDADA. EN EL AÑO. 2006. Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995) Director Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Dr. Julio Montt Vidal. Sub D irector Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología. D r. Waldo O sorio C atalán Dr. Patricio Gayán Barba. D irector de R evista. D r. Patricio G ayán B arba. E ditor Jefe. D r. Jorge Varas C ortés. C omité E ditorial. D r. Jorge T isné T orreblanca Dr. José Lattus Olmos Dr. Sócrates Aedo Monsalve Dr. Ricardo Benítez Molina Dr. Italo Campodónico Garibaldi Dr. Manuel Sedano Lorca. Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono 4725293. E mail: [email protected]. ©Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.. 87.

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(3) INDICE VOL 3 Nº 2 AGOSTO 2008. EDITORIAL Comunidad hospitalaria y salud del personal.. Dr. Jorge Varas C.. 91. Dr. Sócrates Aedo M. Dra. Cristina Irribarra A. Dr. Domingo Laiz R. Dr. José Lira S. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. José Rubio L. Dr. Ítalo Campodónico G. Dra. Fancy Gaete V. Int. Gonzalo Rubio S.. 93. Utilidad de la edad e índice de masa corporal en el diagnóstico de cáncer endometrial en la mujer menopáusica.. Dr. Sócrates Aedo M. Dra. Cristina Irribarra A. Dr. Domingo Laiz R. Dr. José Lira S. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. José Rubio L. Dr. Ítalo Campodónico G. Dra. Fancy Gaete V. Int. Gonzalo Rubio S.. 99. Indicadores de calidad clínica de la biopsia obtenida por legrado uterino para el diagnóstico de patología endometrial maligna.. Dr. Sócrates Aedo M. Dra. Cristina Irribarra A. Dr. Domingo Laiz R. Dr. José Lira S. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. José Rubio L. Dr. Ítalo Campodónico G. Dra. Fancy Gaete V. Int. Gonzalo Rubio S.. 107. Enfermedad trofoblástica gestacional en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné B.. Dra. Sofía Peña R. Dr. Jorge Iglesias G. Dr. Julio Arriagada R. Dr. Juan Astorquiza L. Dra. Fancy Gaete V.. 112. ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Indicadores de calidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria para el diagnóstico de patología endometrial maligna.. 89.

(4) INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Eventos adversos perinatales: indicadores Dr. Jorge Varas C. epidemiológicos ECI. Ana M. Demetrio R. Dr. Patricio Gayán B.. 117. Precauciones para prevenir exposición accidental a sangre y manejo posexposición.. ECI. Ana M. Demetrio R. Dr. Jorge Varas C. Dr. Patricio Gayán B. Dr. Waldo Osorio C.. 123. Accidentes corto punzantes: situación de riesgo para el personal de salud.. ECI. Ana M. Demetrio R. Dr. Jorge Varas C. Dr. Patricio Gayán B.. 129. Vigilancia, prevención y control de infecciones intrahospitalarias por enterococos resistentes a vancomicina.. Dr. Jorge Varas C. ECI. Ana M. Demetrio R. Dr. Waldo Osorio C.. 133. Dra. Soledad Lizana G. Dra. Daniela Pesse B. Dr. Juris Liepins B. Dr. Enrique Bardi O.. 137. Dr. Carlos Aguirre R. Dr. Francisco Castro L Dra. Pilar Lora L. Dr. Enrique Reynolds H. Dra. Alejandra Born E. Dra. Ximena Rocca S. Dra. Gloria Marín T. Dra. Maria Ribal L.. 141. Dra. Ximena Alegría P. Int. Felipe Valenzuela S. Int. Manuel Valenzuela R.. 145. Dr. Sócrates Aedo M.. 151. Dr. José Lattus O.. 155. CASOS CLÍNICOS Síndrome de transfusión feto fetal en embarazo triple: a propósito de un caso clínico.. Unidad de Cuidado Intensivo en Obstetricia: Caso clínico.. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Clampeo precoz versus clampeo tardío del cordón umbilical. ¿Cuál es el momento adecuado?. NOTAS ESTADÍSTICAS Utilidad clínica de las pruebas diagnósticas: lo mejor es enemigo de lo bueno. NOTAS HISTÓRICAS El fórceps, su exótica e interesante historia.. 90.

(5) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 91-92. EDITORIAL. Comunidad hospitalaria y salud del personal. L. a sociedad moderna organiza y planifica el desarrollo integral de todas las personas, en términos de equidad y acceso a los bienes más importantes como son salud y educación. En lo que concierne al acceso igualitario a la salud se han desarrollado e implementado estrategias de salud pública que a lo largo del tiempo han demostrado su eficacia en nuestro país, con resultados positivos y alentadores que han sido reconocidos y destacados a nivel mundial. Ello ha sido posible gracias al esfuerzo silencioso y abnegado de generaciones de profesionales y técnicos paramédicos que con su trabajo y dedicación personal, superando múltiples dificultades y en innumerables ocasiones más allá de lo que su horario o jornada laboral estipula, han sabido entregar lo mejor de cada uno en beneficio de los demás sin un reconocimiento explícito al esfuerzo realizado. El personal que trabaja en los centros asistenciales de todo el país, tanto públicos como privados, constituyen el capital y recurso más valioso e importante de que disponen las autoridades a cargo de conducir las estrategias de salud diseñadas. La actual demanda en salud por parte de nuestros pacientes es cada vez de mayor exigencia y complejidad lo que sumado a la judicialización de la medicina han obligado al personal que labora en la atención directa de ellos a asumir una sobrecarga tanto física como emocional. Sin embargo y pese a su importancia poco se menciona respecto a cómo cuidar de este grupo humano, organizado en la comunidad hospitalaria. El personal que trabaja en los hospitales se encuentra expuesto a riesgos de tipo físico, químico,. psicológicos y especialmente de tipo biológico, el cual se relaciona con infecciones que puede adquirir derivado de la atención de salud que se entrega a la población y eventualmente con patologías derivadas de productos utilizados para la prevención y control de infecciones intrahospitalarias (IIH). Por otra parte la aparición de nuevos agentes patógenos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el resurgimiento de patologías como la tuberculosis (TBC), hacen más susceptible a este grupo de funcionarios. Las instituciones de salud tienen la obligación ética de proveer un ambiente seguro tanto para el paciente como para el personal que en ellas trabaja y en este aspecto el equipo de IIH participa activamente en algunos de los componentes del programa de salud laboral para la comunidad hospitalaria que necesariamente debe existir. Los esfuerzos han sido dirigidos fundamentalmente a temas como prevención de infecciones a través de vacunas tales como influenza, hepatitis B, rubéola, vigilancia de accidentes corto punzantes debido a la exposición que ocurre durante la actividad laboral que puede poner a un trabajador en riesgo de infectarse con virus inmunodeficiencia humana, virus hepatitis B, virus hepatitis C. Se define como Programa de Salud del Personal Hospitalario al conjunto de estrategias dirigidas a prevenir exposiciones y patologías asociadas a actividades laborales, el que debe liderar y aglutinar todas las iniciativas necesarias para ir en apoyo de los funcionarios, de manera organizada, planificada y evaluada. No ha sido suficientemente establecido quién debe realizar este programa, si ello correspon-. 91.

(6) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 91-92. de íntegramente al equipo de IIH o debe existir en cada centro asistencial un equipo de salud del personal formado por médico y enfermera con asignación de funciones. Los estándares de salud del personal evaluados por el Programa de Evaluación de Calidad de Atención Hospitalaria (PECAH), incluye además de los tópicos asumidos por el equipo de IIH, actividades de promoción de la salud como ambientes libres de tabaco, alimentación saludable y ergonomía. Las responsabilidades de un programa de salud laboral, incluye la identificación de riesgos, vigilancia de efectos adversos, implementación de políticas preventivas, mejoría en la calidad de vida, políticas para mujeres embarazadas, evaluación de medidas de intervención y compensación al trabajador por incapacidad o muerte producto del trabajo. Entre sus objetivos destacan prevención de infecciones, inmunizaciones, prevención y tratamiento de exposición a patógenos y químicos tóxicos, prevención de enfermedades laborales, manejo del personal con afecciones laborales, prevención de accidentes. En su libro “El Fin de la Medicina”, el Dr. Alejandro Goic G., señala que el “Estado de salud es la condición de bienestar físico, psicológico y social, que permite al individuo desarrollar sus labores habituales, propias de su edad y rol, con agrado, sin sufrimiento, angustia y sin conflictos con los demás, en ausencia de apoyo medicamentoso”. Es a este estado al que se debe aspirar para todos quienes trabajan en los hospitales de nuestro país. Ellos son el pilar más importante en lograr mejorar no sólo los indicadores de salud sino también la calidad de la atención y disminuir los eventos adversos que. 92. pueden ocurrir en la atención de pacientes. No se debe olvidar que cada funcionario es una persona con fortalezas y debilidades, con aspiraciones y frustraciones, con derecho a ser tratado dignamente en su relación interpersonal así como por los usuarios de los sistemas de salud, con una familia que debe sentir orgullo por el trabajo que realiza. Ellos son el recurso más importante para mejorar la gestión hospitalaria. De su compromiso, cariño, vocación e interés en lo que cada uno(a) participa se cimenta la atención en salud de mejor calidad. En el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse trabajan un total de 693 funcionarios, los que sumados a alumnos e internos de la carrera de medicina, conforman la comunidad hospitalaria, un grupo humano dinámico y entusiasta, con deberes y derechos. Es necesario continuar trabajando activamente en lograr el bienestar de las personas que trabajan en el hospital y uno de los medios a utilizar será la información y educación en distintos tópicos de salud laboral que se publicarán en las páginas de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse las que serán difundidas entre nuestros funcionarios y servirán de referente para ser aplicadas en los demás centros asistenciales que así lo estimen necesario. Es mi compromiso como un funcionario más, que valora y respeta su lugar de trabajo y al grupo humano con el que comparte día a día, y que busca mediante la difusión de conocimientos mejorar la calidad de la atención hospitalaria. Dr. Jorge Varas Cortés Editor Jefe.

(7) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN. Indicadores de calidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria para el diagnóstico de patología endometrial maligna Sócrates Aedo M.1, Cristina Irribarra A.1 ,Domingo Laiz R.2, José Lira S.2, Jaime Corvalán A.2, José Rubio L.2, Ítalo Campodónico G.1, Fancy Gaete V.3, Gonzalo Rubio S.4.. RESUMEN Objetivos: Determinar los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria (BEA) por Pipelle de Cornier para el diagnóstico de cáncer endometrial (CE). Material y método: En 340 mujeres para la presencia de CE, se compara el resultado histológico endometrial suficiente y sin atipias obtenido por BEA por Pipelle de Cornier respecto al obtenido por histerectomía. Resultados: Para el diagnóstico de CE, la BEA por Pipelle de Cornier presenta una sensibilidad de 96,4% [CI 95%: 87,9% a 99%], especificidad de 99,7% [CI 95%: 98,3% a 99%], razón de verosimilitud positiva de 314,4 [CI 95%: 44,4 a 2226,5], razón de verosimilitud negativa de 0,04 [CI 95%: 0,01 a 0,14] y exactitud de 99,2% [CI 95%: 97,7% a 99,7%]. Conclusión: La BEA con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por Pipelle de Cornier presenta indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de CE. Palabras clave: Biopsia, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial.. SUMMARY Objectives: Identify indicators of clinical utility of outpatient endometrial biopsy (BEA) by Pipelle de Cornier for the diagnosis of endometrial cancer (EC). Materials and method: In 340 women for the presence of EC compares the result endometrial histology and without sufficient atipias obtained by BEA by Pipelle de Cornier of respect to Cornier obtained by hysterectomy. Results: For the diagnosis of EC, the BE by Pipelle de Cornier showed sensitivity 92,3% [95% CI: 87,9% to 99%], specificity 99,7% [CI 95%: 98,3% to 99%], Likelihood ratio positive 314,4 [CI 95%: 44,4 to 2226,5], Likelihood ratio negative 0,04 [CI 95%: 0,01 to 0,14] and accuracy 99,2% [CI 95% 97,7% 99,7%]. Conclusion: BEA with endometrial histology and without sufficient atipias obtained by Pipelle de Cornier presents acceptable indicators of clinical usefulness for EC diagnosis. Keywords: Biopsy, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer. 1. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Unidad de Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 4 Interno de Medicina Universidad de Santiago de Chile. Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M. E mail: [email protected]. 93.

(8) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98. INTRODUCCIÓN Los procedimientos ginecológicos especialmente los relacionados con el sangrado uterino anómalo (SUA) deben asegurar el estudio histológico del endometrio1,2. Tradicionalmente el método estándar para el estudio del endometrio ha sido la dilatación del cérvix y curetaje (D & C) de la cavidad uterina3. En la actualidad se dispone de nuevos dispositivos (Pipelle de Cornier, Vabra, Z sampler) para la obtención de la biopsia endometrial ambulatoria (BEA)3-5. La seguridad y aceptabilidad de estos dispositivos ha sido establecida6. La utilidad diagnóstica del Pipelle de Cornier pudiera ser objeto de discusión, dado que es un dispositivo en que el espécimen obtenido por BEA sólo representa una muestra focalizada de una porción de la superficie endometrial, en la cual es posible no se incluyan áreas de anormalidad endometrial7 o se obtenga insuficiente material histológico para análisis8. Con el objeto de dilucidar esta interrogante consideramos necesario determinar los indicadores clínicos de utilidad de la BEA por Pipelle de Cornier para el diagnóstico de patología endometrial maligna, para lo cual se comparan las biopsias obtenidas por dicho método respecto a las obtenidas mediante histerectomía.. MATERIAL. Y MÉTODO. Se realiza estudio observacional y retrospectivo, en el que a partir de 3.873 histerectomías realizadas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2003 a marzo de 2007, se seleccionan 440 mujeres con antecedentes de BEA por Pipelle de Cornier. Las muestras obtenidas por Pipelle de Cornier e histerectomía, fueron almacenadas en formalina al 10% y procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Los informes de las BEA son clasificados de acuerdo a los criterios del Endometrial Collaborative Group10-12 en: 1. Patología benigna: histología endometrial sin criterios para atipia o adenocarcinoma endometrial. 2. Patología maligna: cumple criterios para adenocarcinoma endometrial. 3. Atipia: cumple criterios para considerar biopsia con atipias endometriales. 4. Biopsia insuficiente: escaso material endometrial para un adecuado estudio histológico o existencia sólo de elementos epiteliales sin estroma de relación.. 94. La histerectomía es considerada el gold standard para la confirmación diagnóstica de adenocarcinoma endometrial9 y clasificamos sus informes histopatológicos en benignos y malignos. Cabe destacar que en aquellos casos en que existe el diagnóstico de atipia endometrial, se revisa nuevamente por patólogo dichas muestras clasificando estos casos como benignos cuando no se encuentra criterios histológicos de neoplasia endometrial. Para cada caso se registra edad, tiempo (días) entre que se efectuó la biopsia endometrial ambulatoria e histerectomía (intervalo BEA-histerectomía), histología endometrial en la BEA (insuficiente, benigna, maligna y atipia) e histología endometrial para histerectomía (benigna y maligna). En aquellos casos en que la BEA estaba repetida para una paciente determinada, se considera como válida la última BEA previa a la histerectomía. Toda la información antes señalada fue ingresada a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con Stata 9.2. Considerando el nivel de medición, recorrido y distribución de las variables registradas, se procedió a determinar los estadígrafos de tendencia central con sus respectivos intervalos de confianza permitiendo así describir la muestra seleccionada13. Las BEA consideradas suficientes y sin atipia con la categoría excluyente (benigna o maligna) se proceden a comparar con las histerectomías (benigna o maligna) en forma total y estratificada por grupo de edad (menores de 55 años y de 55 y más años); determinando así los indicadores de calidad clínica por estrato etario y total de dicho procedimiento para el cáncer endometrial14-17. Para cada uno de los grupos obtenidos en la clasificación anterior (verdaderos positivos, falsos negativos, verdaderos negativos y falsos positivos) se determina las medidas de tendencia central para el intervalo entre BEA e histerectomía.. RESULTADOS Del total de 440 histerectomías seleccionadas en el período estudiado, 399 pacientes (91% [CI 95%: 88 a 93%]) presentaban sólo una BEA, en cambio 41 presentaban 2 ó 3 BEA (9% [CI 95%: 7 a 12%]). Respecto a la edad, las menores de 54 años son un total de 353 casos representando el 80,2% [CI 95%: 76,3 a 83,7%] de la muestra estudiada. El intervalo BEA-histerectomía, presenta ausencia de distribución normal (Shapiro-Wilk p <0,001), con media de 151,1 días y mediana de 101 días..

(9) INDICADORES. DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA ENDOMETRIAL AMBULATORIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA. Los intervalos de tiempo entre la cirugía y la biopsia endometrial (Tabla 3) presentan medianas inferiores significativas con rangos intercuartílicos menores en los grupos que tenían biopsia endometrial ambulatoria positiva respecto a aquellos sujetos en que dicha biopsia fue negativa (Mann-Whitney p =0,006). Si consideramos los falsos negativos encontramos dos casos en que se realizó cirugía por metrorragia persistente después de la BEA. Los intervalo BEAhisterectomía de estos casos corresponden a 202 y 214 días con mediana de 208 días; en ambos casos se encontró en la histerectomía un adenocarcinoma endometrial etapa IC G1.. Del total del grupo seleccionado, se excluyeron 50 registros (14,7% [CI 95%: 11,3% a 18,9%]) debido a que las biopsias endometriales ambulatorias fueron consideradas insuficientes. Dicho porcentaje de biopsias insuficientes es significativamente superior en el grupo de mujeres de 55 y más años (Chicuadrado p <0,0001) (Tabla 1). Además se excluyeron del grupo estudiado 8 casos de BEA (2,1% [1 a 4%]) por presentar categoría de atipia; no hay diferencias para la presencia de atipias según el grupo etario estudiado (Prueba exacta de Fisher p=0,69) (Tabla 1). La presencia de adenocarcinoma en la histerectomía de aquellas biopsias endometriales ambulatorias informadas como atípicas es de 62,5% [CI 95%: 30,6% a 86,3%] sin diferencias por grupo etario. En la Tabla 2 se caracterizan todos los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria por Pipelle de Cornier para cáncer de endometrio sin diferencias significativas por grupos etarios.. DISCUSIÓN. Y CONCLUSIONES. El grupo de 55 y más años presenta un porcentaje de biopsias insuficientes que es significativo respecto del grupo de mujeres menores de 55 años, cuestión que podría tener relación con la presencia de atrofia. Tabla 1. Distribución porcentual de biopsia endometrial ambulatoria por Pipelle de Cornier en 440 mujeres que posteriormente se realizan histerectomía según presencia de biopsias insuficientes y grupo etario y total. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007 Tipo de biopsia endometrial por Pipelle de Cornier Número de casos totales de biopsias con histerectomía seleccionado n Biopsias endometriales ambulatorias por Pipelle de Cornier consideradas insuficientes n / total biopsias totales por grupo etario (%) [Intervalo de confianza 95%]*** Biopsias endometriales ambulatorias por Pipelle de Cornier consideradas suficientes pero atípicas n / total biopsias suficientes por grupo etario(%) [Intervalo de confianza 95%]*** Biopsias endometriales por D&C consideradas suficientes y no atípicas n / total de biopsias consideradas suficientes y no atípicas (%) [Intervalo de confianza 95%] ***. Grupo etario Menores de 55 años 55 y más años. Total grupo estudiado. 324. 116. 440. 21/324 (6,5%)*. 29/116 (25%)*. 50/440 (11,4%). [4,3% a 9,7%]. [18 % a 33,6 %]. [8,7% a 14,7%]. 7/303(2,3%). 1/87(1,1%). 8/390(2,1%). [1,1% a 4,7%]**. [0,2% a 6,2%]**. [1% a 3,9%]. 296/382(77,5%). 86/382(22,5%). 382/382(100%). [73% a 81,4%]. [18,6% a 26,9%]. *Comparación según grupo etario Chi-cuadrado de Pearson p<0,000. **Comparación según grupo etario Prueba exacta de Fisher p=0,69. ***Intervalo de confianza calculado por método de Wilson.. 95.

(10) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98. Tabla 2. Indicadores clínicos de la biopsia endometrial ambulatoria obtenida por Pipelle de Cornier en 382 mujeres (biopsias suficientes y sin atipias), en que se compara dicho procedimiento con la histerectomía en el Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007 Indicador clínico de la biopsia endometrial obtenida por Pipelle de Cornier. Menor de 55 años n= 296. 55 y más años n= 86. Total grupo n= 382. Sensibilidad [Intervalo de confianza 95%]*. 96,8% 75,3% a 99,7%. 95,1% 83,9% a 98,7%. 96,4% 87,9% a 99%. Especificidad [Intervalo de confianza 95%]*. 99,8% 98,3% a 100%. 97,8% 88,4% a 99,6%. 99,7% 98,3% a 99%. 1. 0,9. 1. Razón verosimilitud positiva Likelihood ratio (+) [Intervalo de confianza 95%]**. 544,8 34,1 a 8702,6. 42,8 6,2 a 297,7. 314,4 44,4 a 2226,5. Razón verosimilitud negativa Likelihood ratio (-) [Intervalo de confianza 95%]**. 0,03 0 a 0,49. 0,05 0,01 a 0,2. 0,04 0,01 a 0,14*. Exactitud [Intervalo de confianza 95%]*. 99,7% 98,1% a 99,9%. 96,5% 90,2% a 98,8%. 99,2% 97,7% a 99,7%. Indice Youden. *Intervalo de Confianza según método de Wilson. **Intervalo de confianza según método de Taylor.. Tabla 3. Medidas de tendencia central (mediana y media) y medidas de variación (rango intercuartílico) para tiempo entre toma biopsia endometrial ambulatoria (BEA) por Pipelle de Cornier e histerectomía según resultado de biopsia de histerectomía para 382 casos, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007 Resultado Biopsia endometrial ambulatoria (BEA) por Pipelle de Cornier/biopsia histerectomía. Mediana. Media. (días). (días). Rango Intercuartílico (días). 82. 92,5. 50. 70. 70. 0. 112. 163. 113. 208. 208. 12. BEA: maligna/histerectomía: maligna Verdaderos positivos. n=54 BEA maligna/histerectomía: benigna Falsos positivos. n=1 BEA: Benigna/histerectomía: benigna Verdaderos negativos. n=325 BEA maligna/histerectomía: maligna Falsos negativos. n=2. Mediana Intervalo BEA- histerectomía para verdaderos positivos y falsos negativos (mediana 88,5 días) V/S mediana verdaderos negativos y falsos positivos (mediana 112 días) presenta Prueba de Mann-Whitney p a dos colas p =0,0213.. endometrial y dificultades técnicas de obtención de la muestra en dicho grupo etario. Al comparar los intervalos de confianza para las de biopsias insuficientes totales con el Pipelle de Cornier (14,7% [CI 95%: 11,3% a 18,9%]) respecto de. 96. las biopsias endometriales obtenidas por D&C18 (5,6% [CI 95%: 2,2% a 13,4%]) no observamos diferencias significativas, lo cual plantea la efectividad de la aspiración endometrial al obtener la biopsia por este método..

(11) INDICADORES. DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA ENDOMETRIAL AMBULATORIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA. La validez de una prueba diagnóstica se mide habitualmente a través de la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. En general, estos estimadores no dependen de la prevalencia de la patología14-17, por tanto, es importante recalcar que, pese a que se ha estudiado una muestra seleccionada de histerectomizadas por patología ginecológica, esto no resta validez a las afirmaciones que se harán en torno al uso de la BEA por Pipelle de Cornier en el diagnóstico de cáncer endometrial. Por otra parte, como el objeto del presente estudio es conocer los indicadores de validez para la BEA por Pipelle de Cornier en relación al cáncer de endometrio, se ha utilizado la histología endometrial obtenida por histerectomía como prueba gold standard de cáncer de endometrio3-5. Una de las discusiones que es posible plantear es la exclusión que se ha hecho de aquellos casos con biopsias endometriales atípicas. La interpretación y manejo médico de las atipias endometriales es diferente que si la biopsia nos indica benignidad, pues sin lugar a dudas este resultado se asocia en porcentajes sobre el 30% a la presencia de adenocarcinoma endometrial9, cuestión que también se ve reflejada en nuestro trabajo donde observamos que la atipia se asocia a 62,5% de adenocarcinoma endometrial [CI 95%: 30,6% a 86,3%]. Todos los métodos para el estudio de indicadores de calidad diagnóstica se basan en la suposición de que la enfermedad o el diagnóstico se considera mutuamente excluyente, e incluye el diagnóstico real determinado con la prueba gold standard14-17. Y he aquí el problema, si se incluyen las biopsias endometriales atípicas en la prueba diagnóstica, esta categoría no es excluyente de la presencia de. adenocarcinoma endometrial por tanto hemos considerado que el modelo matemático propuesto para el análisis de la información no permite su uso, pues se producen distorsiones que alteran los resultados14-17. Uno de los sesgos de nuestro estudio es su naturaleza observacional, lo cual en el caso de los falsos negativos pudiera ser un inconveniente. No obstante ello, se observaron sólo 2 casos con tal categoría y en ambos casos el intervalo entre cirugía y BEA por Pipelle de Cornier no superó los 7 meses, siendo necesaria su cirugía pese al diagnóstico benigno de BEA por la persistencia de metrorragia. Los indicadores de utilidad clínica de la BEA por Pipelle de Cornier (sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud y exactitud) observados en nuestro estudio presentan intervalos de confianza que muestran similitud con otros estudios en la materia sin diferencias según el grupo etario estudiado4-10. Esto nos permiten plantear que la BEA por Pipelle de Cornier es un método de estudio similar a la histerectomía para cáncer de endometrio cuestión que sería válida tanto para ambos grupos etarios estudiados. Finalmente podemos concluir que la BEA con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por Pipelle de Cornier es un método en que se observan indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de cáncer endometrial.. Agradecimientos A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por su apoyo constante en la búsqueda de información científica.. REFERENCIAS 1. VAN DOORN HC, OPMEER BC, JITZE DUK M, KRUITWAGEN RF, DIJKHUIZEN FP, MOL BW. The relation between age, time since menopause, and endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynecol Cancer 2007; 17(5): 1118-23. 2. AEDO S, BARRIOS P, KLAASSEN C, MORA I, PORCILE A, SAAVEDRA M, CORTÉS JM ET AL. Incidencia de cáncer endometrial en mujeres menopáusicas con sospecha clínica de patología en el endometrio. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; 3(1): 9-14. 3. COOPER J, ERIKSON M. Endometrial sampling techniques in the diagnosis of abnormal uterine blleding. Obstet Gynecol Clin North Amer 2000; 27: 235-45. 4. GREENWOOD SM, WRIGHT DJ. Evaluation of the office endometrial biopsy in the detection of endometrial. 5.. 6. 7.. 8.. carcinoma and atypical hyperplasia. Cancer 1979; 43(4): 1474-8. DIJKHUIZEN FP, MOL BW, BRÖLMANN HA, HEINTZ AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000; 89(8): 1765-72. SEAMARK CJ. Endometrial sampling in general practice. Br J Gen Pract 1998; 48: 1597-8. RODRÍGUEZ G YAQUB N, KING M. A comparison of the Pipelle device and Vabra aspirator as measured by endometrial denudation in hysterectomy specimens: the Pipelle sample significantly less of the endometrial surface than vabra aspirator. Am J Obstet Gynecol 1993;168:55-59 GUIDO RS, KANBOUR-SHAKIR A, RULIN MC, CHRISTOPHERSON WA. Pipelle endometrial sampling: sensivity in the detection of endometrial cancer. J reprod Med 1995; 40: 553-5.. 97.

(12) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98. 9. LURAIN J. Cáncer uterino. En: Berek J, Adashi E, Hillard, ed. Ginecología de Novak. Ciudad de México: Editorial Mc Graw Hill Interamericana,1997; 1057-110. 10. BERGERON C, NOGALES F, MASSEROLI M, ABELER V, DUVILLARD, MULLLER- HOLZNER E, PICKARTZ H, WELLS M. A multicentric European study testing the reproducibility of the WHO classification of endometrial hyperplasia with a proposal of a simplified working classification for biopsy and curettage specimens. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1102-8. 11. MUTTER GL. Endometrial intraepitelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborite Group. Gynecol Oncol 2000; 76: 287. 12. MCCLUGGAGE WG. My approach to the interpretation of endometrial biopsies and curettings. Journal of Clinical Pathology 2006; 59(8): 801-12. 13. MARTÍNEZ M, IRALA J. Intervalos de confianza y contraste de hipótesis. En: Martínez M, Sánchez A, Faulin J, eds. Bioestadística amigable. España: Editorial Díaz de Santos, 2006; 155-209. 14. MOLINERO L. Valoración de pruebas diagnósticas. Asociación de la sociedad española de hipertensión.. 98. Liga española para la lucha contra la hipertensión arterial, 2002. Disponible en: www.seh-lelha.org/ pdiagnos.htm (Consultado el 24 de diciembre de 2007). 15. SÁNCHEZ A, MARTÍNEZ M, PALMA S. Análisis de la concordancia. En: Martínez M, Sánchez A, Faulin J, eds. Bioestadística amigable. España: Editorial Díaz de Santos, 2006; 1821-51. 16. DAWSON B, TRAPP R. Métodos de medicina basada en evidencias y análisis de decisión. En Dawson B, Trapp R, eds. Bioestadística médica. México: Editorial: El Manual Moderno, 2005; 275-301. 17. FLETCHER R, FLETCHER S. Diagnóstico. En: Fletcher R, Fletcher S, eds. Epidemiología Clínica. Barcelona: Editorial Wolters Kluwe Health España, S.A., Lippincott & Wilkins, 2004; 39-63. 18. AEDO S, IRRIBARRA C, LAIZ D, LIRA J, CORVALÁN J, RUBIO J, CAMPODÓNICO I, GAETE F, RUBIO G. Indicadores de calidad clínica de la biopsia obtenida por legrado uterino para el diagnóstico de patología endometrial maligna. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; Vol 3 (2): 107-111..

(13) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106. ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN. Utilidad de la edad e índice de masa corporal en el diagnóstico de cáncer endometrial en la mujer menopáusica Sócrates Aedo M.1, Cristina Irribarra A.1 ,Domingo Laiz R.2, José Lira S.2, Jaime Corvalán A.2, José Rubio L.2, Ítalo Campodónico G.1, Fancy Gaete V.3, Gonzalo Rubio S.4.. RESUMEN Objetivos: Describir los indicadores de validez diagnóstica de la edad e índice de masa corporal (IMC) en el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres con metrorragia después de la menopausia. Material y método: Entre marzo de 2003 y agosto de 2004 se reclutaron 90 mujeres mayores de 54 años, que concurrieron por metrorragia y a las cuales se les registró una serie de variables biomédicas. En 73 casos (81,1% [CI 95%: 71,8% a 87,9%] se efectuó un análisis ROC (Receiver Operating Characteristic) no paramétrico comparando el resultado de la biopsia endometrial (benigno o maligno) con la edad e IMC de dichos casos. Resultados: Las áreas ROC para la edad e IMC son respectivamente 0,82 [95% CI: 0,71 a 0,92] y 0,6 [95% CI: 0,44 a 0,72]. Conclusión: La edad en la mujer menopáusica con metrorragia permite discriminar entre patología endometrial benigna y maligna, y debiera ser considerada un factor que modifica la prevalencia pre-prueba para la existencia de cáncer endometrial. Palabras clave: Edad, índice masa corporal, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial.. SUMMARY Objectives: Describe the validity of diagnostic indicators of age and body mass index (BMI) in the diagnosis of endometrial cancer in women after menopause metrorrhagia. Material and methods: Between March 2003 and August 2004 were recruited 90 women older than 54 years, which was attended by metrorrhagia which were already recorded a series of biomedical variables. In 73 cases (81.1% [CI 95% 71.8% 87.9%] conducted an analysis comparing the ROC Nonparametric result of the endometrial biopsy (benign or malignant) with age and BMI of such cases. Results: The ROC areas for age and BMI are respectively 0.82 [95% CI: 0.71 to 0.92] and 0.6 [95% CI: 0.44 to 0.72]. 1. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Unidad de Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 4 Interno Medicina, Universidad de Santiago de Chile. Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M. E mail: [email protected]. 99.

(14) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106. Conclusion: The age in menopausal women with metrorrhagia allowed to discriminate endometrial pathology between benign and malignant, and should be considered a factor that modifies the prevalence pre-test for the existence of endometrial cancer. Keywords: Age, body mass index, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer.. INTRODUCCIÓN Toda mujer que presente metrorragia después de su menopausia debiera ser estudiada para patología endometrial, en especial para cáncer de endometrio1,2. Dentro de los métodos de estudio, la histopatología endometrial obtenida de diferentes formas es el gold standard para el diagnóstico3-7; no obstante la obtención de la biopsia endometrial es un procedimiento no exento de complicaciones y costos3,8, por ello se ha planteado su uso en aquella población con mayor prevalencia de patología1,9-11 y por esta razón que se ha usado el grosor endometrial ultrasonográfico medido con ecografía ginecológica transvaginal para determinar la necesidad de realizar o no estudio biópsico endometrial por diferentes métodos11-15. El uso del ultrasonido ha reducido los riesgos, molestias y costos al paciente. No obstante lo anterior aún existe controversia acerca de la seguridad y el adecuado punto de corte del grosor endometrial13-15. En este debate, la probabilidad a priori de malignidad endometrial en una mujer menopáusica con metrorragia aún no ha sido aclarada. El grosor endometrial y el adenocarcinoma endometrial se han encontrado asociados a varios otros factores de riesgos entre los cuales se cuentan la edad, tiempo de menopausia, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, paridad y uso de tabaco3,16-23. Estos indicadores debieran ser utilizados para optimizar la probabilidad a priori de cáncer endometrial y en consideración a este hecho es que el objetivo de nuestro estudio es describir los indicadores de validez diagnóstica de la edad e índice de masa corporal (IMC) en el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres con metrorragia después de la menopausia.. MATERIAL. Y MÉTODO. En nuestra población consultante (Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica CRS Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse), entre marzo de 2003 y agosto de 2004, en forma prospectiva se reclutó a 90 mujeres mayores de 54 años de edad que consultaron por metrorragia. Para cada una de las mujeres se registraron las siguientes variables: edad, índice de masa corporal (IMC=peso/talla2), edad de la menopausia, presencia y. 100. tiempo duración de la metrorragia, hipertensión arterial crónica (definida como presión arterial mayor o igual a sistólica/diastólica =140/90 mmHg y/o uso de fármacos antihipertensivos), diabetes mellitus (definido como glicemia en ayunas mayor o igual a 7 nmol/l en dos tomas o prueba de sobrecarga de glucosa de 75 gramos mayor o igual de 11,1 nmol/l a las 2 horas y/o tratamiento con hipoglicemiantes)24, uso reciente de terapia hormonal (TH) (se consideraron aquellas mujeres que en el momento de la metrorragia estaban usando preparados con estrógenos, tibolona y/o fitoestrógenos), uso actual de tamoxifeno, grosor endometrial por ultrasonido transvaginal (USTV), diámetros uterinos por USTV (anteroposterior, longitudinal y transverso), presencia de imagen USTV endometrial sospechosa (pólipo, metaplasia ósea, o colección endometrial). En el seguimiento de cada paciente, se consignó el resultado de la histología endometrial obtenido por biopsia Pipelle de Cornier o histeroscopia y/o histerectomía. Dicho resultado fue clasificado de acuerdo criterios del Endometrial Collaborative Group en patología benigna25-27 (presencia de histología endometrial sin criterios para atipia endometrial y adenocarcinoma endometrial), patología maligna (cumple criterios para adenocarcinoma endometrial). En aquellos casos en que no existió estudio histológico o bien la biopsia endometrial (biopsia Pipelle de Cornier o histeroscopia) fue insuficiente para hacer un diagnóstico adecuado (incluye aquellas histologías endometriales en que se describe escaso material endometrial para un adecuado estudio histológico o existencia sólo de elementos epiteliales sin estroma de relación), se clasificaron como no estudiados para histología endometrial. Toda la información antes señalada fue ingresada a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con Stata 9.2. Considerando el nivel de medición, recorrido y distribución de las variables registradas, se procedió a determinar los estadígrafos de tendencia central para cada variable con sus respectivos intervalos de confianza permitiendo así describir aquellos casos con y sin estudio histológico endometrial28. Para aquellos casos en que se obtuvo información de la histología endometrial se llevó a cabo un análisis ROC no paramétrico29-32 comparando la biopsia endometrial (benigna o maligna) respecto a edad e IMC. Dicho análisis se realizó en forma independiente para todo el.

(15) UTILIDAD. DE LA EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN LA MUJER MENOPÁUSICA. grupo estudiado, y en particular para las mujeres usuarias de TH actual y las no usuarias actuales de TH.. RESULTADOS Del total de la muestra se obtuvo un estudio histológico en 73 casos (81,1% [CI 95%: 71,8% a 87,9%]). De éstos, el 21,9% [95% CI: 13,9% a 32,7%] tenía una histopatología coincidente con el diagnóstico de neoplasia endometrial. El grupo en que no fue posible realizar el estudio histológico endometrial correspondió a 17 casos (18,9% [95% CI: 11,4% a 28,5%]) del total de la muestra reclutada. Lo anterior se debió a que en 10. casos (58,8% no estudiados [95% CI: 32,9% a 81,6%]) sólo existía histeroscopia diagnóstica con atrofia endometrial sin estudio histológico respectivo; en otros 7 casos (42,2% de los no estudiados [95% CI: 18,4% a 67,1%]) no tenían ningún tipo de estudio. En la Tabla 1 se observa que en aquellas mujeres menopáusicas con metrorragia en que no se realizó estudio histológico endometrial, dicha situación se encontraba asociada a una menor mediana de grosor endometrial medido por USTV (p =0,0015) y mayor frecuencia de uso de TH (p =0,0086). No hay diferencias significativas en el resto de las variables estudiadas para los grupos con y sin estudio histológico endometrial. En el grupo de mujeres con estudio histológico endometrial se observó 21 histerectomías (28,8% [CI. Tabla 1. Comparación de características clínicas y de estudio con ultrasonografía transvaginal en 90 mujeres menopáusicas con metrorragia según la presencia de estudio histológico. Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro Referencia Salud Cordillera OrienteHospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004 Característica. Edad Mediana [ intervalo de confianza 95%] IMC Media [ intervalo de confianza 95%] Edad menopausia media [ intervalo de confianza 95%] Hipertensión arterial crónica proporción [ intervalo de confianza 95%] Diabetes mellitus proporción [ intervalo de confianza 95%] Uso actual de TH proporción [ intervalo de confianza 95%] Uso de tamoxifeno proporción [ intervalo de confianza 95%] Grosor endometrial Mediana [ intervalo de confianza 95%] Imagen ecográfica de pólipo proporción [ intervalo de confianza 95%] Colección endometrial proporción [ intervalo de confianza 95%] Imagen de metaplasia ósea proporción [ intervalo de confianza 95%]. Mujeres menopáusicas Mujeres menopáusicas con metrorragia y estudio con metrorragia y sin estudio histológico endometrial histológico endometrial n=73 n=17 63 [59 a 64] 31,3 [30 a 32,6] 50 [48 a 51] 64,4% [52,9% a 74,4%] 12,9% [6,4% a 24,4%] 43,8% [33,1% a 55,2%] 1,4% [2,4% a 7,4%] 7 [5 a 9] 12,3% [6,4% a 22,5%] 6,2% [2,4% a 14,5%] 1,5% [0,3% a 8,2%]. 63 [59 a 68,9] 30,2 [27,6 a 32,8] 49 [44,2 a 50,2] 47,1% [26,2% a 69%] 18,2% [5,1% a 47,7%] 78,6% [52,4% a 92,4%] 0% [0 a 18,4%] 4 [1,4 a 6] 7,7% [1,4% a 33,3%] 0 [0 a 23%] 0 [0 a 23%]. Valor p a una cola compara pacientes con y sin estudio histologico 0,21925* 0,2305** 0,1765* 0,0935*** 0,3239*** 0,0086*** 0,3137*** 0,0115* 0,3172*** 0,1792*** 0,3263****. En variable grosor endometrial, edad y edad menopausia hay distribución sesgada. Se estima mediana e intervalo de confianza respectivo. En variable IMC hay distribución normal (Shapiro-Wilk p >0,05). Se estima media e intervalo de confianza respectivo. *Prueba de Mann-Whitney. **Prueba T para media con comprobación previa de variancias iguales. ***Prueba T para proporciones.. 101.

(16) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106. 95%: 19,7% a 40%], 61 biopsias endometriales ambulatorias por Pipelle de Cornier (83,6% [CI 95%: 73,4% a 90,3%] y 19 histeroscopias quirúrgicas con biopsia endometrial (26% [CI 95%: 17,3% a 37,1%]). No se observaron biopsias por dilatación y curetaje (D & C). En el análisis ROC no paramétrico (comparación diagnóstico histológico y edad) se verifica un área de 0,82 [95% CI: 0,71 a 0,92]. Al clasificar estas mujeres de acuerdo al uso actual de TH (durante el inicio del síntoma metrorragia), se observan los siguientes resultados (Figura 1): mujeres no usuarias de TH actual (41 casos) área ROC: 0,77 [95% CI 0,62 a 0,91]; mujeres usuarias actuales de TH (32 casos) área ROC: 0,84 [95% CI: 0,52 a 1] (p =0,68). En el análisis ROC no paramétrico (comparación diagnóstico histológico e IMC) se verifica un área de 0,6 [95% CI: 0,44 a 0,72]. Al clasificar estas mujeres de acuerdo al uso actual de TH (durante el inicio del síntoma metrorragia), se observan los siguientes resultados (Figura 2): mujeres no usuarias de TH actual (41 casos) área ROC: 0,5 [95% CI 0,32 a 0,6];. mujeres usuarias actuales de TH (32 casos) área ROC: 0,65 [95% CI: 0,47 a 0,83] (p =0,25). En las Tablas 2 y 3 se describen los diferentes puntos de corte y sus respectivas sensibilidad y especificidad para la edad e IMC la presencia de neoplasia endometrial, para la cohorte estudiada.. DISCUSIÓN. Y CONCLUSIONES. La Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del CRS Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, es el lugar de derivación de los 15 consultorios de la Red del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), donde se envían aquellas mujeres menopáusicas en las cuales existe sospecha, clínica o ecográfica, de patología endometrial. Por lo anterior las muestras analizadas representan durante el periodo estudiado, a aquellas mujeres que se atienden en la atención secundaria de la red del SSMO por sospecha de patología endometrial. La. Figura 1. Gráfico con curva ROC en que se compara la edad con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 73 mujeres consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004. Área de 0,8158 [95% CI: 0,71 a 0,92].. Sensitivity 1.00. 0.75. 0.50. 0.25. 0.00 0.00. 0.25. 0.50. 0.75. 1.00. 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.8158. Sensitivity 1.00. 0.75. 0.50. Figura 2. Gráfico con curva ROC en que se compara el IMC con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 73 mujeres consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004. Área 0,5784 [95% CI: 0,44 a 0,72].. 102. 0.25. 0.00 0.00. 0.25. 0.50 1 - Specificity. Area under ROC curve = 0.5784. 0.75. 1.00.

(17) 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 93,75% [95% CI:71,67% a 98,89%] 93,75% [95% CI:71,67% a 98,89%] 93,75% [95% CI:71,67% a 98,89%] 75% [95% CI:50,5% a 89,82%] 68,75%[95%CI:44,4% a 85,84%] 68,75%[95%CI:44,4% a 85,84%] 62,5%[95%CI:38,64 a 81,52%] 56,25%[95%CI:33,18% a 76,9%] 50 %[95%CI:28% a 72%] 50 %[95%CI:28% a 72%] 43,75%[95%CI:23,1% a 66,82%] 43,75%[95%CI:23,1% a 66,82%] 31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%] 31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%] 25%[95%CI:10,18% a 49,5%] 18,75%[95%CI:6,59% a 43,01%] 12,50%[95%CI:3,5% a 36,02%] 6,25%[95%CI:1,11% a 28,33%] 0%[95%CI:0% a 19,36%] 0%[95%CI:0% a 19,36%]. ( >= 55 ( >= 56 ( >= 57 ( >= 58 ( >= 59 ( >= 60 ( >= 62 ( >= 63 ( >= 64 ( >= 65 ( > =66 (>=67) (>=69) (>=70) (>=71) (>=72) (>=73) (>=74) (>=76) (>=77) (>=79) (>=81) (>=82) (>=86) (>86). ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ). Sensibilidad. Edad. 0% [95% CI:0 a 6,31] 12,28% [95% CI:6,08 a 23,25] 26,32% [95%CI:16,65% a 38,98%] 36,84 [95%CI:25,52% a 49,82%] 43, 86% [95%CI: 31,77% a 56,72%] 49,12% [95%CI:36,62% a 61,74%] 52,63% [95%CI:39,92% a 65,01%] 59,65% [95%CI:46,7% a 71,38%] 64,91%[95%CI: 51,94% a 76%] 73,68%[95%CI:61,02% a 83,35%] 75,44[95% CI: 62,9% a 84,77%] 78,95%[95%CI:66,71% a 87,53%] 84,21%[95%CI:72,64% a 91,46%] 85,96%[95%CI:74,68% a 92,71%] 87,72%[95%CI:76,75% a 93,92%] 87,72%[95%CI:76,75% a 93,92%] 89,47%[95%CI:78,88% a 95,09%] 94,74%[95%CI:85,63% a 98,19%] 96,49%[95%CI:86,08% a 99,03%] 96,49%[95%CI:86,08% a 99,03%] 96,49%[95%CI:86,08% a 99,03%] 98,25%[95%CI:90,71% a 99,69%] 98,25%[95%CI:90,71% a 99,69%] 98,25%[95%CI:90,71% a 99,69%] 100%[95%CI:93,69% a 100%]. Especificidad. 21,92% 31,51% 42,47% 50,68% 56,16% 58,90% 61,64% 67,12% 67,12% 72,60% 73,97% 75,34% 78,08% 78,08% 79,45% 78,08% 79,45% 80,82% 82,19% 80,82% 79,45% 79,45% 78,08% 76,71% 78,08%. Exactitud. 1,0000 1,1400 1,3571 1,5833 1,7813 1,8427 1,9792 2,3234 2,1375 2,6125 2,7991 2,9687 3,5625 3,5625 4,0714 3,5625 4,1563 5,9375 8,9062 7,1250 5,3437 7,1250 3,5625 0. Razón de verosimilitud positiva. 0 0 0 0 0,1272 0,1187 0,1048 0,3851 0,4241 0,4142 0,475 0,5195 0,5816 0,57 0,6412 0,6287 0,7257 0,7125 0,7773 0,842 0,8906 0,9542 1,0179 1,0000. Razón de verosimilitud negativa 0 0 0 0 1 0 0 3 1 0 1 1 1 0 1 0 2 0 1 1 1 1 1 0. Casos con neoplasia endometrial. 7 8 6 4 3 2 4 3 5 1 2 3 1 1 0 1 3 1 0 0 1 0 0 1. Casos sin neoplasia endometrial. Tabla 2. Parámetros diagnósticos que resultan de la edad con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 73 mujeres consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro de Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004. UTILIDAD DE LA EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN LA MUJER MENOPÁUSICA. 103.

(18) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106. 19 20 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 43 44. ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ). Sensibilidad. 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 93,75%[95%CI:71,67% a 98,89%] 93,75%[95%CI:71,67% a 98,89%] 87,5% [95% CI:63,98% a 96,5%] 87,5% [95% CI:63,98% a 96,5%] 87,5% [95% CI:63,98% a 96,5%] 68,75% [95%CI:44,4% a 85,84%] 56,25%[95%CI:33,18% a 76,9%] 31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%] 31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%] 25%[95%CI:10,18% a 49,5%] 18,75%[95%CI:6,59% a 43,01%] 12,5%[95%CI:3,5% a 36,02%] 12,5%[95%CI:3,5% a 36,02%] 6,25%[95%CI:1,11% a 28,33%] 6,25%[95%CI:1,11% a 28,33%] 0%[95%CI:0% a 19,36%] 0%[95%CI:0% a 19,36%]. Especificidad. 0% [95% CI:0 a 0,06] 1,75% [95% CI:0,31 a 9,29] 3,51% [95%CI:0,97% a 11,92%] 5,26 [95%CI:1,81% a 14,37%] 8,77% [95%CI: 3,81% a 18,94%] 10,53% [95%CI:4,91 % a 21,12%] 17,54% [95%CI:9,82% a 29,37%] 26,32% [95%CI:16,65% a 38,98%] 35,09%[95%CI:24% a 48,06%] 40,35%[95%CI:28,62% a 53,3%] 50,88%[95% CI: 38,26% a 63,38] 54,39%[95% CI: 41,59% a 66,63] 64,91%[95% CI: 51,94% a 76] 73,68%[95% CI: 61,02% a 83,35] 75,44%[95% CI: 62,9% a 84,77] 80,70%[95% CI: 68,66% a 88,87] 80,70%[95% CI: 68,66% a 88,87 84,21%[95% CI: 72,64% a 91,46] 89,47%[95% CI: 78,88% a 95,09] 92,98%[95% CI: 83,3% a 97,24] 92,98%[95% CI: 83,3% a 97,24 98.25%[95% CI: 90,71% a 99,69]. 21,92% 23,29% 24,66% 26,03% 28,77% 28,77% 34,25% 39,73% 46,58% 50,68% 54,79% 54,79% 57,53% 64,38% 64,38% 67,12% 65,75% 68,49% 71,23% 73,97% 72,60% 76,71%. Exactitud. 1,0000 1,0179 1,0364 10.556 1,0962 1,0478 1,1370 1,1875 1,3480 1,4669 1,3996 1,2332 0.8906 1,1875 1,0179 0,9716 0,6477 0,7917 0,5938 0,8906 0 0. Razón de verosimilitud positiva. 0 0 0 0 0,5937 0,3563 0,475 0,3563 0,3098 0,6142 0,8044 1,0591 0,933 0,9942 1,0068 1,0842 1,0391 1,0478 1,0083 1,0755 1,0179. Razón de verosimilitud negativa. 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3 2 4 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0. Casos con neoplasia endometrial. 1 1 1 2 1 4 5 5 3 6 2 6 5 1 3 0 2 3 2 0 3 1. Casos sin neoplasia endometrial. Tabla 3. Parámetros diagnósticos que resultan del índice de masa corporal (IMC) con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 90 mujeres consultantes, en 73 mujeres usuarias de terapia hormonal consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro de Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004. >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >=. Edad. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (. 104.

(19) UTILIDAD. DE LA EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN LA MUJER MENOPÁUSICA. frecuencia de cáncer endometrial de las mujeres con sangrado uterino después de la menopausia es de 21,9% [95% CI: 13,9% a 32,7%]), lo cual es similar a lo observado en otros estudios1-3. Sin lugar a dudas, en aquellos 17 casos en que no se efectuó estudio histológico endometrial tanto el menor grosor endometrial por USTV observado, así como el 58% de histeroscopias diagnósticas coincidentes con atrofia endometrial, serían los factores que posiblemente limitaron la indicación de dicho estudio en estas pacientes. La mayor frecuencia porcentual de uso de TH en el grupo sin estudio endometrial histológico pudiera plantear que muchas de estas metrorragias se interpretaron como secundarias al uso de TH2,32, lo cual podría ser también otro factor limitante al decidir la indicación de estudio histológico endometrial. La validez de una prueba diagnóstica se mide habitualmente a través de la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. Estos estimadores en general no dependen de la prevalencia de la patología29-32 por tanto es importante recalcar que, pese a que se ha estudiado una sub-muestra seleccionada de un policlínico de especialidades en ginecología, esto no resta validez a las afirmaciones que se harán en torno al uso de la edad e IMC en el diagnóstico de cáncer endometrial. Sin lugar a dudas, es posible discutir la validez del empleo del Pipelle de Cornier para el diagnóstico de cáncer de endometrio. En relación a esto resulta importante señalar que en nuestro centro hemos encontrado los siguientes valores para el uso del Pipelle de Cornier (comparado con histerectomía) en el diagnóstico de cáncer de endometrio: sensibilidad 96,4% [95% CI: 87,9 a 99%]; especificidad 99,7% [95% CI: 87,9 a 99%] y exactitud 99,2% [95% CI: 97,7% a 99,7%]6,7, lo cual no representa diferencias con otras publicaciones en la materia3-7 ni tampoco con la biopsia endometrial por D & C. Lo anterior nos permite afirmar que en nuestro centro, el Pipelle de Cornier y la D & C son métodos para obtención de biopsia endometrial muy similares al gold standard (histerectomía) en el diagnóstico de cáncer de endometrio. Por otra parte, como el objeto del. presente estudio es conocer los indicadores de validez para la edad e IMC en relación al cáncer de endometrio, es que se ha utilizado la histología endometrial como prueba gold standard de cáncer de endometrio3-8. Por ello se excluye del análisis ROC aquellos casos que no cumplen los requisitos propuestos, cual es la presencia de histología endometrial concluyente29-32. Al comparar el gold standard, para el diagnóstico de cáncer de endometrio (histología endometrial ya sea por Pipelle de Cornier, histerectomía o histeroscopia) se observa un área ROC no paramétrica de 0,82 [95% CI: 0,71 a 0,92], lo que significa que la edad es capaz de distinguir en individuos con metrorragia la presencia o no de cáncer de endometrio1,16. Lo anterior nos permite concluir que la edad al igual que el grosor endometrial medido por USTV15 serían factores a considerar en la determinación de la frecuencia preprueba para la presencia de cáncer endometrial9-16. Al revisar el análisis ROC no paramétrico para IMC en mujeres menopáusicas con metrorragia y estudio histológico endometrial para la presencia de cáncer endometrial, se observa un área de 0,6 [95% CI: 0,44 a 0,72] la cual no es significativa, hecho que pudiera ser condicionado por el tamaño de la muestra. Por tanto, pensamos importante el realizar un trabajo con mayor casuística con el objeto de precisar de una mejor forma el valor del IMC el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres menopáusicas con metrorragia. Finalmente, como conclusión al presente trabajo se puede señalar que la edad modifica la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres con metrorragia después de la menopausia; y que debiera realizarse un trabajo con mayor casuística pues es posible plantear que el IMC también pudiera ser un factor importante para el diagnóstico de cáncer endometrial.. REFERENCIAS. clínica de patología en el endometrio. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; 3(1): 9-14. 3. LURAIN J. Cáncer uterino. En: Berek J, Adashi E, Hillard, ed. Ginecología de Novak. Ciudad de México: Editorial Mc Graw Hill Interamericana,1997; 1057-110. 4. GREENWOOD SM, WRIGHT DJ. Evaluation of the office endometrial biopsy in the detection of endometrial carcinoma and atypical hyperplasia. Cancer 1979; 43(4): 1474-8. 5. DIJKHUIZEN FP, MOL BW, BRÖLMANN HA, HEINTZ AP. The. 1. VAN DOORN HC, OPMEER BC, JITZE DUK M, KRUITWAGEN RF, DIJKHUIZEN FP, MOL BW. The relation between age, time since menopause, and endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynecol Cancer 2007; 17(5): 1118-23. 2. AEDO S, BARRIOS P, MORA I, PORCILE A, SAAVEDRA M, CORTÉS J, CAMPODÓNICO I. Incidencia de cáncer endometrial en mujeres menopáusicas con sospecha. Agradecimientos A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por su apoyo constante en la búsqueda de información científica.. 105.

(20) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106. 6.. 7.. 8.. 9.. 10.. 11. 12.. 13.. 14.. 15.. 16.. 17.. 18.. accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000; 89(8): 1765-72. AEDO S, IRRIBARRA C, LAIZ D, LIRA J, CORVALÁN J, RUBIO J, ET AL. Indicadores de calidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria para el diagnóstico de patología endometrial maligna. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; Vol 3 (2): 93-98. AEDO S, IRRIBARRA C, LAIZ D, LIRA J, CORVALÁN J, RUBIO J, ET AL. Indicadores de calidad clínica de la biopsia obtenida por legrado uterino para el diagnóstico de patología endometrial maligna. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; Vol 3 (2): 107-111. CRITCHLEY HO, WARNER P, LEE AJ, BRECHIN S, GUISE J, GRAHAM B. 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(21) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 107-111. ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN. Indicadores de calidad clínica de la biopsia obtenida por legrado uterino para el diagnóstico de patología endometrial maligna Sócrates Aedo M.1, Cristina Irribarra A.1, Domingo Laiz R.2, José Lira S.2, Jaime Corvalán A.2, José Rubio L.2, Ítalo Campodónico G.1, Fancy Gaete V.3, Gonzalo Rubio S.4.. RESUMEN Objetivos: Determinar los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial por dilatación y curetaje uterino (D&C) para el diagnóstico de cáncer endometrial (CE). Material y método: En 63 mujeres para la presencia de CE se compara el resultado histológico endometrial suficiente y sin atipias obtenido por D&C respecto al obtenido por histerectomía. Resultados: Para el diagnóstico de CE, la BE por D&C presenta una sensibilidad de 92,3% [CI 95%: 54% a 99,2%], especificidad de 98,2% [CI 95%: 90,7% a 99,7%], razón de verosimilitud positiva de 52,6 [CI 95%: 7,5 a 371,8], razón de verosimilitud negativa de 0,08 [CI 95%: 0,01 a 1,12] y exactitud de 97,6% [CI 95%: 90,4% a 99,5%]. Conclusión: La BE con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por D&C, presenta indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de CE. Palabras clave: Biopsia, dilatación, curetaje, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial.. SUMMARY Objectives: Identify indicators of clinical utility of endometrial biopsy for uterine dilation and curettage (D&C) for the diagnosis of endometrial cancer (EC). Material and Methods: In 63 women for the presence of EC compares the result endometrial histology and without sufficient atipias obtained by D&C compared to that obtained by hysterectomy. Results: For the diagnosis of EC, the BE by Pipelle de Cornier showed sensitivity of 92.3% [CI 95%: 54% to 99.2%], specificity of 98.2% [CI 95%: 90.7% to 99.7%], Likelihood ratio positive 52.6 [CI 95%: 7.5 to 371.8], Likelihood ratio negative 0.08 [CI 95%: 0.01 to 1.12] and accuracy of 97.6% [CI 95% 90.4% 99.5%]. Conclusion: BE with endometrial histology and without sufficient atipias obtained by D&C presents acceptable indicators of clinical usefulness for EC diagnosis Keywords: Biopsy, dilate, curettage, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer.. 1. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Unidad de Ginecología, Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 4 Interno Medicina, Universidad de Santiago de Chile. Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M. E mail: [email protected]. 107.

(22) REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 107-111. INTRODUCCIÓN El cáncer endometrial es una patología prevalente, cuyo principal síntoma lo constituye el sangrado uterino anómalo (SUA)1,2 contemplándose la biopsia endometrial para su diagnóstico3,4. Tradicionalmente el método estándar para obtener muestras para el estudio histológico del endometrio ha sido la dilatación del cérvix y curetaje (D&C) de la cavidad uterina3-5. No obstante carecemos de estudios actualizados en nuestro medio que nos ratifiquen lo enunciado, debiendo considerar dicho procedimiento como enmascarado para la obtención de la muestra endometrial, lo que podría influir en probabilidad de encontrar cáncer endometrial6. Con el objeto de determinar los indicadores de calidad clínica diagnóstica del legrado uterino para el cáncer endometrial en nuestro medio, es que hemos realizado el presente estudio, en el que se comparan las biopsias obtenidas por D&C respecto a las obtenidas mediante la histerectomía.. MATERIAL. Y MÉTODO. Se realiza estudio observacional y retrospectivo, en que a partir de 3.873 histerectomías realizadas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2003 a marzo de 2007, se seleccionan 72 mujeres con antecedentes de biopsia endometrial por D&C. Los legrados fueron realizados bajo anestesia general, efectuando dilatación del cérvix seguido por curetaje uterino para así obtener el espécimen endometrial. Así las muestras obtenidas por D&C e histerectomía, fueron almacenadas en formalina al 10% y procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr. Luis Tisné B. Los informes de los procedimientos de D&C son clasificados de acuerdo a los criterios del Endometrial Collaborative Group7-9 en patología benigna (presencia de histología endometrial sin criterios para atipia endometrial y adenocarcinoma endometrial), patología maligna (cumple criterios para adenocarcinoma endometrial), atipia (cumple criterios para considerar biopsia con atipias endometriales) y biopsia insuficientes (incluye aquellas legrados en que se describe escaso material endometrial para un adecuado estudio histológico o existencia sólo de elementos epiteliales sin estroma de relación). Considerando que la histerectomía sería el gold standard para adenocarcinoma endometrial3-5; dichos informes histológicos son clasificados si hay presencia de características patológicas de neoplasia. 108. endometrial en malignos, en cambio si no las hay son considerados benignos. Cabe destacar que en aquellos casos en que existe el diagnóstico de atipia endometrial, se revisa nuevamente por patólogo dichas muestras reclasificando estos casos como benignos cuando no se encuentra criterios histológicos de neoplasia endometrial. Para cada caso se registra edad, tiempo (días) entre la biopsia endometrial por D&C e histerectomía (tiempo curetaje-histerectomía), histología endometrial en la muestra obtenida por D&C (insuficiente, benigna, maligna y atipia) e histología endometrial para útero en aquellas con histerectomía (benigna y maligna). En aquellos casos en que el D&C estaba repetido para una paciente determinada, se considera como válido el último legrado uterino a la histerectomía. Toda la información antes señalada fue ingresada a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con Stata 9.2. Considerando el nivel de medición, recorrido y distribución de las variables registradas, se procedió a determinar los estadígrafos de tendencia central con sus respectivos intervalos de confianza permitiendo así describir la muestra seleccionada10. Los legrados uterinos considerados suficientes y sin atipia con la categoría excluyente (benigna o maligna) se proceden a comparar con las histerectomías (benigno o maligno) en forma total y estratificada por grupo de edad (menores de 55 años y 55 y más años); determinando así los indicadores de calidad clínica por estrato etario y total de dicho procedimiento para el cáncer endometrial11-14. Para cada uno de los grupos obtenidos en la clasificación anterior (verdaderos positivos, falsos negativos, verdaderos negativos y falsos positivos) se determina el porcentaje de sujetos con tiempo curetaje-histerectomía mayor a 120 días.. RESULTADOS Del total de 72 mujeres seleccionadas en el período estudiado, 69 pacientes (95,8% [CI 95%: 88,5% a 98,6%]) presentaban sólo una D&C, en cambio 3 presentaban 2 ó 3 D&C (4,2% [CI 95%: 1,4 a 11,6%]). Respecto a la edad, las menores de 55 años son un total de 62 casos representando el 86,1% [CI 95%: 76,3 a 92,3%] de la muestra estudiada. El tiempo, curetaje-histerectomía presenta ausencia de distribución normal (Shapiro-Wilk p <0,001), con media de 199,9 días y mediana de 101,5 días. Del total del grupo seleccionado, se excluyeron 4 registros (5,6% [CI 95%: 2,2% a 13,4%]) debido a que.