Escola Universitària d’Infermeria Gimbernat
Trabajo final de Grado
Curso académico 2016-2017
Proyecto de Guía de Práctica Clínica en
el tratamiento del dolor y terapias
complementarias alternativas
Maria Díaz Ortega
Mercè Muñoz Gimeno
Francisca Ruiz Mata
2
Índice pág.
Resumen / Abstract………4
Introducción………...………..5
Estructura del trabajo……….………7
Objetivo general y específico………8
Antecedentes………..9
Guías actuales relacionadas con el tema………….…..………..12
Historia del dolor y métodos terapéuticos ……….………12
Bases estructurales, anatomía y fisiopatología del dolor ………….……..16
Evaluación del dolor y evaluación psicológica…….………..…..23
Farmacología del dolor………24
Seguridad del paciente………...……….28
Introducción a las terapias naturales, alternativas, complementarias ………....30
Terapias Naturales y Enfermería……….………..31
Clasificación de las terapias alternativas y complementarias………34
o Prácticas de manipulación y corporales……….…..36
Aromaterapia……….………37
Termoterapia………..………..39
Reflexoterapia………...………42
Tui-Na……….………42
o Sistemas médicos alternativos o integrales……….43
Acupuntura………43
Reiki………..……….44
Chi-kung……….45
Terapia floral………...…47
Terapia biomagnética………..………48
o Técnicas de mente.cuerpo………..48
Hatha yoga………48
Tai-Chi………49
3
Artetepia……….………52
Kinesiología………...………53
Hipnoterapia……….….54
Musicoterapia………..………….55
o Sistemas integrales ……….56
Homeopatía……….…..57
Naturopatía……….…..57
Justificación……….………..59
Pregunta investigación………...……….61
Metodología………..………61
Revisión bibliográfica………..…...61
Población……….63
Ámbito asistencial……….……….64
Proceso asistencial………64
Formulación de preguntas genéricas y específicas……….……….64
Grupo elaborador………68
Revisión externa……….…………69
Diseño de la Guía………..……….72
Cronograma………72
Discusión……….……72
Bibliografía……….………73
Anexos………...………93
Anexo 1: Valoración cualitativa del dolor…………..………..………..93
Anexo 2: Escalas de valoración del dolor………..………..…….94
Anexo 3: escalera analgésica de la OMS……….………96
Anexo 4: Algoritmo de las TCA………...………96
Anexo 5: Cronograma para la elaboración de la GPC………...………….97
4
Resumen
El aumento de la demanda de las Terapias Complementarias y Alternativas
(TCA) por parte de la población española en nuestros centros de salud es nueva
realidad. Cada vez es más frecuente que la población utilice las TCA para
controlar y/o aliviar el dolor, para mejorar la calidad de vida en procesos crónicos
y disminuir el uso de analgesia. Estas terapias son intervenciones no
farmacológicas que contemplan la enfermedad desde un enfoque holístico bajo
la filosofía de la relación cuerpo, mente y espíritu. Aunque las terapias naturales
no forman parte del Sistema Nacional de Salud (SNS), la literatura afirma que si
estas terapias son utilizadas de manera complementaria a los tratamientos
convencionales, se potencian sus beneficios. Además TCA suponen una
oportunidad para promover un cambio en los cuidados de enfermería,
proporcionando diferentes opciones terapéuticas a las personas en situación de
dolor agudo, crónico u oncológico.
El objetivo de este proyecto Guía de Práctica Clínica (GPC) es unificar las TCA
de evidencia científica de alta calidad, en situación de dolor y otros síntomas
asociados. La elaboración del diseño de la GPC sobre las terapias alternativas y
complementaria en el dolor permitirá llevar a cabo unas recomendaciones
basadas en la evidencia científica y facilitará la adopción de criterios comunes
para los profesionales de la salud para una actuación consolidad y coordinada.
Así la GPC propone la utilización de tratamientos no farmacológicos asociados
a la farmacología convencional en situaciones de dolor en adultos para solventar
problemas de salud, reducir el consumo de analgésicos y aumentar la calidad de
vida de los pacientes así como evadir síntomas relacionados con el dolor crónico
y dolor oncológico.
Abstract
The increase in the demand for Complementary and Alternative Therapies, by
the Spanish population in our health centers is a new reality. It is increasingly
common for the population to use alternative therapies to control and / or alleviate
pain, to improve quality of life in chronic processes and to reduce the use of
analgesia. These therapies are non-pharmacological interventions that
5
relation body, mind and spirit. Although natural therapies are not part of the
National Health-Care System, the literature states that if these therapies are used
in a complementary way to conventional treatments, their benefits are enhanced.
In addition, alternative therapies provide an opportunity to promote a change in
nursing care, providing different therapeutic options for people in acute, chronic
or cancer.
The aim of this Guideline of Clinical Practice (GPC) project is to unify the
alternative therapies and complementary of high quality scientific evidence, in a
situation of pain and other associated symptoms. The development of the CPG
design on alternative and complementary therapies in pain will allow for
recommendations based on scientific evidence and will facilitate the adoption of
common criteria for health professionals for a coordinated and consolidated
action. Thus GPC proposes the use of non-pharmacological treatments
associated with conventional pharmacology in pain situations in adults to solve
health problems, reduce the consumption of analgesics and increase the quality
of life of patients as well as evade symptoms related to chronic pain and cancer
pain.
Introducción
El presente documento es un proyecto de Guía de Práctica Clínica (GPC)
sobre el tratamiento convencional del dolor y la utilización de terapias alternativas
de manera complementaria. Se trata de una GPC que incluye las TCA, como el
Reiki, Mindfulness, Masajes, entre otros, en el tratamiento integral y holístico del
dolor agudo, crónico y dolor oncológico en adultos. Cuando hablamos de terapias
naturales o TCA hacemos referencia al concepto de que: “Si una práctica no
convencional (alternativa) se utiliza junto con la medicina convencional, se
considera complementaria”. Las GPC, son un conjunto de recomendaciones
desarrolladas de forma sistemática y basadas en la evidencia para asistir los
profesionales de la salud en la toma de decisiones, seleccionando las opciones
diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema
de salud o condición clínica específica(1). Por ello, no son indicaciones
absolutas, proveen recomendaciones basadas en el análisis de la literatura
6
El dolor agudo, puede considerarse de utilidad si lo valoramos como voz de
alarma para avisar de la existencia de un problema en nuestro organismo. Sin
embargo, su cronicidad genera discapacidades, limitaciones en la vida y
dependencia a todos los niveles vitales de la persona: familia, trabajo y sociedad.
La percepción del dolor es subjetiva e individualizada y están involucrados
diferentes aspectos multidimensionales del ser humano, influye no solo en lo
físico y emocional sino en lo social y espiritual. Entendiendo estas dos últimas
como el sentido que le da la persona a su vida. De ésta manera entendemos que
el dolor es el resultado final de dos experiencias simultáneas: por un lado la
capacidad sensitiva de la persona para detectar una alteración tisular nociva (real
o potencial) y su capacidad para soportarla (umbral).
La literatura es una fuente inagotable que nos nutre de la experiencia del
dolor sentido y sufrido. René Leriche(2), definió en el siglo XVII, la salud como
“la vida es el silencio de los órganos” refiriéndose al dolor. Otra definición más actual nos la ofrece la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP),
como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una
lesión tisular real o potencial, o descrita como la ocasionada por dicha lesión o cuya presencia es revelada por manifestaciones visibles y/o audibles de conducta(3).” Cuando el dolor se caracteriza por inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o
previsible y de una duración mayor a seis meses, hablamos de dolor crónico
según la definición de la NANDA (Noth American Diagnosis Association)(4).
La medicina permite tratar a los pacientes con dolor de manera efectiva y
segura mediante farmacología y a diferentes niveles para el control del dolor. En
la actualidad, las intervenciones no farmacológicas despiertan cada vez más
interés por parte de la población española. El Royal College of Nursing
Complementary Therapies, de Reino Unido, indica que las intervenciones complementarias para el manejo del dolor incluyen técnicas de formación e
información. La institución afirma que las intervenciones no farmacológicas
mejoran la calidad de vida de las personas y ofrecen ventajas potenciales sobre
seguridad del paciente y a bajo coste(5). Las medicinas complementarias y
alternativas (CAM, por sus siglas en inglés) constituyen una amplia y compleja
7
tratan la mente, cuerpo y espíritu, para solventar problemas de salud y restaurar
el bienestar físico psicológico y social. Según la OMS, se definen como: “medicinas que incluyen diversas prácticas sanitarias con enfoques, conocimientos y creencias distintas a las oficiales que incluye medicinas basadas en plantas, animales y/o minerales, terapias espirituales, técnicas manuales y ejercicios para mantener el bienestar, así como tratar, diagnosticar o prevenir enfermedades(6).” La NCCAM define la medicina integrativa como la combinación de terapias médicas convencionales con terapias complementarias
para las que existen evidencias científicas de alta calidad acerca de su
efectividad y seguridad(7).
El presente documento unifica el tratamiento convencional del dolor e
incorpora a la medicina tradicional o alternativa para utilizarla de manera
complementaria al control del dolor y síntomas asociados en nuestra población
adulta. Dentro del equipo de salud, la enfermera es la figura profesional que
dedica mayor tiempo a los pacientes, ya sea en hospitalizaciones, seguimiento
de pacientes crónicos, especialmente en periodos de dolor o patologías que
produzcan dolor. Por ello es de suma importancia que los profesionales de
enfermería tengan las capacidades intelectuales, emocionales y actitudinales
que coadyuven al alivio de esta experiencia dolorosa. El crecimiento y desarrollo
de una profesión como la de enfermería, consiste en incorporar diferentes
enfoques al arte y a la ciencia del cuidar. Al final, la esencia de los cuidados y
del papel de enfermería es atender a las necesidades de las personas de manera
holística como parte de sus objetivos, estableciendo así una relación terapéutica
dirigida a restablecer la armonía de la persona en todas sus dimensiones: físico,
social, cognitivo, emocional y espiritual, respetando los valores y creencias de
las personas
Presentación del trabajo
El presente documento está estructurado en diferentes capítulos para su
comprensión y seguimiento de las terapias naturales asociadas al manejo del
8
En el capítulo antecedentes, encontramos en primer lugar las definiciones
de dolor agudo y crónico, haciendo una reflexión en la incidencia y prevalencia
en España. Seguidamente se expone la situación actual de las terapias
alternativas en el mundo y en nuestro país, desde la utilización y la creciente
demanda hasta las más utilizadas por los usuarios.
Se ha introducido un apartado sobre la historia del dolor y métodos
terapéuticos, desde el principio de los tiempos, hasta la actualidad.
Para profundizar en el concepto del dolor se incluye un apartado sobre
bases estructurales, anatomía y fisiopatología, y se establece la clasificación y
tipos de dolor. Seguido de la evaluación del dolor y tratamiento mediante
farmacología para el manejo convencional mediante analgesia. Se analiza
brevemente un capítulo en cuanto a uso de fármacos y seguridad del paciente.
Se dedica un apartado a la introducción del mundo de las terapias
naturales. Seguido de las teorías y paradigmas enfermeros sobre la influencia
del entorno, los remedios y prácticas no intervencionistas para el dolor que
fueron formuladas por grandes influyentes y pensadoras sobre la profesión
enfermera. El hilo conductor es el tiempo y finaliza con la metodología enfermera,
se incluye una revisión de diagnósticos de enfermería (NANDA). Por último se
expone la clasificación de las terapias alternativas de manera complementaria
por la NCCAM, procedentes de la medicina tradicional con evidencia de alta
calidad para el manejo del dolor agudo, crónico y oncológico en el adulto.
Al ser un proyecto de guía de práctica clínica, se contempla la metodología
para la implementación de la guía en un breve apartado al final del documento.
La bibliografía se dispone al final del documento de GPC, junto con los
anexos referenciados a lo largo de la lectura.
Objetivos
Objetivo general
El objetivo de este proyecto es diseñar una Guía de Práctica Clínica para tratar
de manera holística e integral al paciente en procesos de dolor agudo, crónico y
9
la calidad de vida de las personas mediante terapias complementarias y
alternativas.
Objetivos específicos
- Conocer la epidemiología del dolor en España.
- Conceptuar la historia del dolor y las terapias utilizadas durante la historia.
- Determinar las bases anatómicas y estructurales implicadas en la
transmisión del dolor.
- Conocer los tipos de dolor y su tratamiento farmacológico.
- Analizar seguridad del paciente sobre el uso seguro de fármacos.
- Introducirse en las terapias alternativas e historia de las terapias naturales
y enfermería.
- Conocer la clasificación de las terapias alternativas y su aplicación
asistencial.
- Mejorar la atención sanitaria prestada a los pacientes.
- Promover la elección de diferentes opciones terapéuticas.
- Dar a conocer la variedad de terapias naturales y complementarias con
alta evidencia científica para su uso correcto y seguridad del paciente.
- Desarrollar el diseño la metodología para la elaboración de guías de
práctica clínica.
ANTECEDENTES
El dolor agudo ha sido definido como una “compleja experiencia
desagradable con factores sensoriales, perceptivos y emocionales, con cierta respuesta autonómica asociada, junto con un componente psicológico, social y de comportamiento, como respuesta a un trauma tisular(8)”. Así la respuesta de
dolor es provocada por la estimulación nociceptiva, debido a una lesión y/o
enfermedad de la piel, estructuras somáticas profunda o visceral, o función
anormal del musculo o vísceras. Al hablar de dolor agudo nos referimos al dolor
nociceptivo, aunque el dolor agudo también puede ser neuropático. Las causas
más comunes de dolor agudo son traumatismos, cirugía o procedimientos
10
A diferencia con el dolor crónico, en el agudo existe una correlación
importante entre la intensidad del dolor y la patología desencadenante y su
evolución natural es disminuir progresivamente hasta desaparecer cuando se
produce la curación de la lesión que subyace.
El dolor crónico (DC) se puede definir como un dolor que persiste un mes
después del curso habitual de una enfermedad aguda, o que se asocia común
proceso patológico crónico que causa dolor continuo el cual se repite a intervalos
durante meses o años(8). El dolor en su forma crónica persiste y no obedece a
una función biológica, pero a menudo desencadena consecuencias emocionales
y físicas graves, económicas y sociales del paciente y su entorno, constituyendo
uno de los problemas de salud más costoso para la sociedad.(9) El DC es un
problema de salud pública que afecta cada vez más a todos los países del mundo
y que ocasiona un grave deterioro de en la calidad de vida de los pacientes que
lo sufren y de todo su entorno. Se trata de algo más que un factor de
comorbilidad, siendo cada vez más reconocido como una enfermedad en sí
misma. Los tipo de DC no oncológico son: dolor de espalda (60,53%), dolor
articular (40,21%), dolor de cabeza (34,72%), dolor cervical (28,62%)(9).
La Sociedad Española del Dolor (SED) refiere que el 30.1% de la población
ha padecido dolor en el último mes, por tanto dolor agudo(10). Según un reciente
estudio epidemiológico concluye que un 29,6% de la población no hospitalizada
padece algún tipo de dolor. Representando un 17,6% de dolor crónico, siendo
de causa no oncológica entre el 2-40%(11).
Según Pain Proposal, se estima que uno de cada cinco europeos (19%) sufre
dolor crónico. Mientras que en España las cifras recogen que uno de cada seis
españoles sufren dolor de origen crónico (17%). Se sabe que el dolor aumenta
con la edad llegando al 42.6% de las personas de más de 65 años(10). Tanto en
hombres como en mujeres y la causa más frecuente del dolor crónico es la
artritis(9). El DC puede ser debido a diferentes enfermedades o de tipo
oncológico, en cualquier caso éste afecta considerablemente en el ámbito
laboral, social y familiar del enfermo supone una carga económica considerable
para el sistema sanitario. Para el país, se estima que el coste total, directo e
indirecto, que ocasiona el dolor crónico es de 16 mil millones de euros anuales,
11
Pain Proposal, confirma en su estudio que la mitad de los pacientes con dolor crónico se sienten cansados todo el tiempo y el 40% indefensos o incapaces de
pensar o funcionar con normalidad. El 47% de las personas con dolor crónico en
España, considera que su entorno tiene la duda de la existencia real de su dolor.
Todo ello conlleva que el dolor crónico se asocie a un incremento del riesgo de
enfermedades psicológicas como la ansiedad o depresión. Estudios realizados
en España, mostraron que el 47% de los pacientes con dolor sufren cuadro
depresivo asociado y el 50% trastornos del sueño(9).
En este punto de revisión epidemiológica del dolor en España, debemos
prestar especial atención a la tercera edad por la alta incidencia del dolor en el
anciano. Por peculiaridades como la presencia de múltiples patologías y
plurimedicación. Debido a esta situación, no siempre se puede recurrir a los
fármacos habituales para tratar el dolor, por interacciones medicamentosas y/o
efectos adversos. Desde ésta perspectiva hay que tener en cuenta la
consecuencia del envejecimiento de la población. Según la OMS entre 2000 y
2050 la proporción de mayores de 60 años será duplicada, pasando del 11% al
22%, este grupo de edad pasará de 605 millones a 2000 millones en el
transcurso de medio siglo(13). Previsiblemente aumentarán las necesidades y
demandas de cuidados de salud en una población envejecida, con diferentes
dolencias y tratamientos habituales. Es por ello, importante establecer las TCA
para mejorar la calidad de vida de nuestra población mayor y reducir la ingesta
de analgesia gracias a los beneficios de las terapias naturales como parte del
tratamiento convencional de la medicina moderna.
Actualmente existe un creciente reconocimiento por parte de la población en
el uso de las terapias complementarias y alternativas. Según un estudio
publicado en EEUU, el 60-80% de los pacientes con cáncer en situación de dolor
crónico oncológico ha utilizado algún tipo de TCA, de éste porcentaje el 65-70%
de pacientes no lo comunica a sus médicos y el 50% de los que utilizan las TCA
considera que el tratamiento aporta beneficio al tratamiento médico
convencional, su asociación al tratamiento convencional ayuda al control de
12
En España hay una creciente tendencia a la utilización de terapias naturales
de manera complementaria para solventar problemas de salud y gestionar
situaciones de dolor. La Sociedad Cooperativa de Terapias Naturales
(CONAMAD) y la Federación de Asociaciones de Profesionales de Cataluña, en 2008 publicaron el “Primer Estudio Profesional sobre Uso y Hábitos de Consumo de las TTNN en España”. Las conclusiones del estudio afirmaron la demanda de
la sociedad respecto a la aplicación de terapias naturales; en España el 95,4%
de la población aseguró conocer alguna terapia natural, por otro lado el 23,6%
refería haber utilizado alguna terapia natural y el 13% las utiliza actualmente. El
estudio concluyó afirmando el grado de satisfacción de las TN es casi
sobresaliente en la disminución del dolor y otros síntomas(15).
Algunos estudios(16)(17) han revelado que las personas recurren cada vez
más a las terapias alternativas por diversos motivos, por un lado una mayor
demanda de todos los servicios de salud motivado por aumentar los
conocimientos e informarse sobre las opciones disponibles, y un renovado interés por la “atención integral de la persona”, Además las terapias naturales,
se centran en las medicinas tradicionales, éstas reconocen la necesidad de
hacer hincapié en la calidad de vida cuando la curación no es posible, por ello
también es un reclamo por parte de la población en situación paliativa.
Por otro lado la sociedad está cambiando y existen factores socioculturales
que influyen en nuestra manera de entender la salud y la enfermedad. La cultura
del cuerpo, el cuidado del medio ambiente y la manera en la que la sociedad
busca su bienestar a través de terapias no invasivas, terapias que ayuden a
mantener la paz y alejarnos del estrés. Está cambiando nuestra manera de
relacionarnos con el mundo y del autocuidado individual. Al final las personas
buscan y aceptan estilos de vida en base a sus valores. En este cambio social
se suma la globalización, la comunicación inmediata gracias a internet, y la
posibilidad de viajar a diferentes países nos aproxima a nuevas realidades y
culturas.
Guías actuales relacionadas con el tema
Actualmente, no existen Guías de Práctica Clínica que aborden específicamente
13
cierto existen diferentes GPC en situaciones específicas del dolor que dedican
un apartado en sus recomendaciones terapéuticas para aconsejar alguna de las
terapias no farmacológicas como parte del tratamiento. En la actualidad las GPC
actualizadas que tratan específicamente dolores localizados y estrategias en sus
guías comienzan a recoger apartados sobre tratamiento no farmacológico. Como
por ejemplo en la GPC sobre la lumbalgia(18), donde se menciona un capítulo
para incluir las terapias naturales como parte de la estrategia de tratamiento.
Otras GPC actualizadas como la del manejo de la artrosis(19) o guías de buenas
prácticas para oncología(20). En situaciones de dolor oncológico existen algunas
GPC(21) que recomiendan la práctica de terapias naturales para el manejo de
síntomas asociados a la quimioterapia y directamente relacionados con el dolor
crónico, como la ansiedad, depresión y algunos estados biopsicosociales.
Historia del Dolor y Métodos Terapéuticos
“El dolor ha acompañado al hombre desde el principio de los tiempos y, desde siempre, esta convivencia ha llevado a una lucha por combatirlo.” (8)
Durante la historia del hombre en la tierra, todas las sociedades y culturas
han tratado de buscar soluciones para el dolor. Durante la lectura cronológica de
éste capítulo se hace un breve resumen sobre la historia de los remedios
naturales y como la sociedad ha afrontado el dolor en base al contexto histórico,
socio-cultural, político y religioso(22,23,24).
o Periodo pretécnico y del conocimiento de la naturaleza
En este periodo la actividad terapéutica adoptada dos conductas, el
empirismo y la magia(22)(23). El primero utiliza el conocimiento procedente del
azar o de la observación de la naturaleza. La magia era la justificación de los
fenómenos naturales y su interrelación por las fuerzas invisibles al hombre.
Entonces el origen del dolor se atribuía a causas traumáticas, ambientales,
castigos de los dioses e intervenciones de entes divinos que se interpretaba
según las religiones como un castigo o impureza.
En este momento histórico, el manejo del dolor se basaba en cinco
medicamentos fundamentales. Basados en el empirismo y en los recursos
14
sedantes disponían de los opioides. De la corteza del sauce llorón se hacían
remedios para dolores reumáticos. De la mandrágora y el beleño se trataban los
dolores espasmódicos. Del cáñamo, un estimulante natural del apetito para
enfermos terminales y como inhibidor de los vómitos provocados por la
enfermedad o los analgésicos opioides.
Galeno, que vivió entre los años 129-300 aC, dio gran importancia al dolor en
sus escritos. Estudio el dolor como un síntoma y analizó sus mecanismos,
estableciendo que para que hubiera dolor debía existir tanto una alteración como
una percepción. La percepción dependía del alma psíquica y necesitaba tres
condiciones: un órgano o tejido, una vía de comunicación y un centro para
transformar la sensación en percepción consciente. Definió el dolor como una
sensación molesta que es captada por los sentidos, fundamentalmente el tacto
y que puede llevar a la extenuación física y moral y tiene la finalidad inmediata
de advertir y proteger, pero también utilizar como elemento diagnóstico y
pronostico. En sus estudios destaco la eficacia analgésica del opio, mandrágora
y otras plantas.
o Periodo de involución
En el inicio de la edad media se produce un movimiento social, político y
religioso muy importante. La sociedad involuciona por el movimiento religioso y
el poder de la iglesia. Se pierde la literatura de Galeno y otros escritos, en este
periodo se inicia una época de oscurantismo y un olvido del saber clásico. Hay una persecución de toda la cultura farmacológica del dolor porque “el dolor redime al hombre y es grado a Dios”, bajo este pensamiento se dejan de utilizar
todas las drogas del periodo pretécnico, así como sus remedios contra los
dolores. La medicina del dolor se convierte en sospecha de idolatría y se
condenan como brujas a los preparados de filtros, herboristas y farmacópolas,
ensalmadores, etc.(24). En esta época Europa retrocede espiritual, médica e
intelectualmente y durante los siglos siguientes es el Mundo Islámico el que siga
avanzando en medicina. Avicena, 980-1036 dC, fue uno de los principales
exponentes de la medicina islámica. Estableció 15 tipos de dolor. Localizó todos
los sentidos internos en los ventrículos cerebrales y propuso métodos de alivio
como ejercicio, opio, calor y masaje. La terapéutica del dolor más moderna fue
15
o Periodo de Renacimiento
De vuelta a la Europa se inicia una época de renacimiento. El renacimiento
fue una época de exaltación del espíritu científico que facilito adelantos en
química, fisiología y anatomía(8). Leonardo Da Vinci, 1452-1519, consideró a los
nervios estructuras tubulares y la sensación del dolor como estrictamente
relacionada con la sensibilidad táctil. Planteó que la medula espinal era la
conductora de las sensaciones al encéfalo. Paracelso, 1493-1541, discrepaba
con la idea que tenían entonces los médicos, de que la cirugía era una actividad
marginal relegada a barberos. Sus investigaciones se volcaron en el campo de
la mineralogía. Viajó en busca del conocimiento de la alquimia y produjo
remedios o medicamentos con la ayuda de los minerales, destinados a la lucha
del cuerpo contra la enfermedad. Incluyó la alquimia y la química en la patología.
Según él, el hombre es un compuesto químico y las enfermedades, una
alteración cualquiera de este compuesto. Más adelante en el siglo XV, Vesalio revolucionó la anatomía científica, estudió y publicó: “el estudio de los nervios”,
aclarando su significado como transmisores de las sensaciones y emociones.
Poco después, gracias a la invención de la imprenta se produce una revolución
y se inicia una vuelta al mundo clásico. A través de la imprenta comienza la
difusión del conocimiento por ser un método más fácil, rápido y económico.
En el Siglo XVI Descartes, plantea por primera vez el mecanismo del dolor.
Considera que tanto las funciones sensitivas como las motoras radican en el
cerebro y sitúa en la glándula pineal el punto donde convergen todas las
sensaciones. Describe los nervios como estructuras tubulares que contienen un
gran número de hebras que conectan terminaciones nerviosas de la piel y otros
tejidos con la sustancia cerebral transmitiendo estímulos sensoriales. Plantea
además la especificad del miembro fantasma. Descartes ubica en la glándula
pineal el punto donde convergen las sensaciones y donde se encuentra el alma.
Explica entonces que un miembro amputado produce una agitación perdurable
que provoca sensaciones interpretadas por el alma como si el miembro todavía
estuviera allí. Descartes, describió lo que hoy conocemos como dolor psicógeno.
Otro acontecimiento clave en este periodo histórico es el descubrimiento de
América que supuso el encuentro del gran tesoro botánico americano. Los incas
16
españoles y boticarios acudieron a América para aprender de los grandes
herbolaros indígenas.
o Periodo neopositivista-científico
En este periodo XVIII, se inicia un periodo de progreso y desarrollo del
conocimiento del dolor a todos los niveles: sociológico, económico, psicológico
antropológico y fisiológico(24)(22). Durante este siglo se pueden diferenciar
grandes filosofías médicas, con distinto concepto del hombre, la enfermedad y
el dolor. La teoría del mecanicismo fue introducida por Friedrich Hoffmann, en
los años 1660-1742, donde el cuerpo humano funciona como una máquina, por
tanto el dolor se atribuye a términos de distensión o separación de fibras o como
alteración por exceso o defecto de los humores. Otra gran teoría fue el vitalismo,
una corriente que explicaba que las sensaciones podían nacer espontáneamente
en el cerebro y provocar dolores reales que eran estrictamente el producto de la
actividad cerebral, la imaginación o la memoria. Así, más adelante J.G. Cabanis,
durante su vida, 1757-1808, habló de la sensibilidad como la base de la unidad
psico-física del hombre. En el siglo XIX, progresa intensamente la anestesiología
y el control postquirúrgico. Es después de la Segunda Guerra Mundial, cuando
se intenta conocer y comprender la filosofía y la bioquímica del dolor para
efectuar el tratamiento científico.
Bases estructurales, anatomía y fisiopatología del dolor
En este capítulo se aborda de manera sistemática la organización de las
estructuras anatómicas implicadas en la transmisión del dolor. Siguiendo la
dirección natural de la transmisión nociceptiva; desde el sistema nervioso
periférico hasta el sistema nervioso central (nivel espinal y supraespinal). Por
otro lado se analiza el dolor neuropático y se concluye con las terminologías y
clasificaciones del dolor(8).
Son muy variadas las estructuras nerviosas que participan en la percepción de
la experiencia dolorosa. Entre el sitio activo del tejido dañado y la percepción de
dicho daño se producen una serie de eventos fisiológicos que colectivamente se
denominan nocicepción; se trata de cuatro procesos. Transducción, transmisión,
modulación y por ultimo percepción. La transducción hace referencia al proceso
17
nivel de los receptores. Cuando el estímulo viaja como potencial de acción de
manera central y ascendente por las vías del sistema nervioso periférico y
sistema nervioso central se llama transmisión. La modulación es el proceso por
el cual la transmisión es atenuada en distintos niveles. El resultado final de este
proceso; transducción, transmisión y modulación interactuarán con la psicología
de la persona para crear una experiencia emocional y subjetiva que se percibe
y/o describe como dolor.
El intercambio de información con el Sistema Nervioso Central (SNC) se
realiza a través de un complejo sistema de fibras nerviosas que formas el
Sistema Nervioso Periférico (SNP). Estas fibras del SNP transportan información
a hacia el SNC (fibras aferentes) o llevan una determinada respuesta desde el
SNC (fibras eferentes). Las fibras nerviosas aferentes detectan variaciones
ambientales en el organismo proporcionando una retroalimentación constante
sobre el entorno externo. Estas neuronas sensitivas tienen una gran diversidad
de propiedades morfológicas y funcionales. Sin embargo, la clasificación más
habitual se basa en la velocidad de conducción de sus axones periféricos,
relacionados con el diámetro del mismo, y si el axón es mielítico o no. Basándose en esto, se diferencias las fibras por sus características, existen fibras de tipo Aα / β, Aδ y C. Las fibras Aα / β, contienen grandes axones mielíticos con velocidades de conducción rápidas. El grupo de fibras Aδ contiene fibras de
calibre más pequeño y menos mielinizadas con una conducción intermedia.
Finalmente el grupo C está formado por fibras de diámetro pequeño amielíticas
de velocidades de conducción bajas(8). Los nociceptores son un grupo especial
de receptores que existe en la mayoría de órganos y sistemas. Se trata de un
conjunto de fibras aferentes encargadas de transmitir la señal de dolor frente a
estímulos que producen daño o que potencialmente pueden lesionar los tejidos. En este caso nos referimos a las fibras Aδ y C, aunque en determinadas situaciones pueden participar las fibras Aβ. Así, los receptores nociceptivos se
caracterizan por tres propiedades básicas; alto umbral de estimulación,
capacidad para codificar la intensidad de los estímulos y diferenciar los inocuos
de los nocivos y carecer de actividad espontanea en ausencia de estimulación
18
Las fibras son capaces de detectar estímulos y transmitir la información al SNC. Las fibras Aδ son mielíticas de pequeño diámetro (1-6µ) con velocidades
de conducción rápidas (5-30m/seg.) Éstas transmiten información procedente de
los nociceptores de tipo mecánico y térmico, sensacionales localizadas con
relativa precisión. Son responsables de la percepción inmediata del dolor
después del estímulo lesivo, ya que conducen las señales de dolor de corta
latencia que precisan respuestas rápidas (dolor primario, rápido o agudo).
Algunas fibras de este conjunto, pueden tener respuestas polimodales y
comenzar a excitarse después de que haya alcanzado el umbral alto de
excitación tras la producción de daño tisular. Por otro lado las fibras C son
amielíticas con un diámetro muy reducido (0,5-1,2µ) y posen una velocidad de
conducción lenta (0,5 a 2m/seg.) Son mayoritariamente nociceptores
polimodales, aunque existen nociceptores C sensibles específicamente a
estímulos términos nocivos (calor o frio) o a estímulos mecánicos muy intensos.
Informan sobre sensaciones de dolor mal localizados (dolor secundario, lento o
crónico) ocurren después de un dolor agudo. Algunas fibras Aβ posen
propiedades similares a la de los nociceptores y pueden participar en la
transmisión de estímulos nociceptivos en determinadas situaciones como la hiperalgesia y la alodinia. Recientemente se ha constatado que las fibras Aα / β
también están implicadas en transmisión de señales nociceptivas en patologías
como la osteoartritis.
En la piel y tejidos subcutáneos encontramos nociceptores, descritos
anteriormente, sin embargo predominan los nociceptores C polimodales y los mecanonocipceptores Aδ de alto umbral. Estos últimos reaccionan casi de
manera exclusiva a estímulos mecánicos moderadamente intensos o lesivos
(pinchazos, pellizcos, et). En el caso de los nociceptores C polimodales poseen
respuestas muy variables ante estilos nocivos de tipo mecánico, térmico y químico. Por tanto las fibras Aδ de la piel se han especializado en detectar
estímulos peligrosos de origen mecánico o térmico, pudiendo desencadenar una
respuesta nociceptiva rápida y poniendo en funcionamiento mecanismos reflejos
protectores. Las fibras C complementan la respuesta de las fibras anteriores
disparando mecanismos de protección ante la presenta de tejido lesionado o
19
Los nociceptores viscerales determinan un tipo de dolor difuso, mal localizado y
referido. Los estímulos que provocan dolor visceral son diferentes a los que
inducen el dolor somático. Entre estos se encuentra la distensión de órganos
cavitarios, tracción del mesenterio, isquemia y los estímulos químicos
endógenos asociados a procesos inflamatorios. En el abdomen y tórax existen
inervaciones aferentes vinculadas al sistema nervioso simpático y para
simpático, por lo que el dolor visceral está asociado a respuestas del sistema nervioso autónomo. Aunque existe un pequeño grupo de fibras Aβ presentes en
el mesenterio, la gran mayoría de fibras aferentes viscerales pertenecen a los grupos C y Aα. (5-8%) Sin embargo este número tan reducido de vías de entrada
esta compensado por la gran ramificación que estás fibras sufren en la medula
espinal(8).
Por último encontramos los nociceptores somáticos profundos, se encuentran en
articulaciones, músculos y huesos. El dolor generado en estas estructuras es
frecuente y tiene una gran trascendencia clínica. A nivel de la musculatura estriada y los tendones encontramos nociceptores de fibras Aα y C situados en
la aponeurosis muscular y entre las fibras musculares y paredes vasculares de
vasos sanguíneos y tendones. Se trata de fibras consideradas polimodales
puesto que reaccionan ante mediadores de la inflamación, cambios de presión
y/o estímulos térmicos. A nivel muscular las fibras responden ante estímulos
mecánicos nociceptivos, a nivel articular las fibras se extienden hasta la altura
de la capsula articular y ligamentos. Éstos responden ante una presión fuerte o
un movimiento que supera el arco funcional de la articulación o una respuesta
inflamatoria. Y por último el tejido óseo, forma un extenso plexo en el periostio
de los huesos largos.
Algunas sustancias están implicadas en el proceso de sensibilidad, los
mediadores químicos que provienen del tejido circundante al receptor modifica
su sensibilidad a la alta y la baja, antes de ser transmitidos como impulsos.
Prostaglandinas (Pg), las bradicininas y la histamina regulan hacia arriba la
sensibilidad del nociceptor, mientras que el óxido nítrico regula hacia abajo.
Para la transmisión, la médula espinal constituye la primera estación
sináptica y el filtro que permite eliminar los mensajes innecesarios, así como
20
través del asta dorsal, donde establecen sinapsis con la segunda neurona que
participa en la transmisión y cupo cuerpo se localiza en la sustancia gris medular.
El axón de esta segunda neurona forma parte de los tractos o vías ascendentes
que trasmitirán la información a los sistemas supraespinales. La sustancia
medular gris se encuentran cuatro proyecciones: dos astas dorsales y dos astas
ventrales. La lamina I del asta dorsal, también conocida como capa marginal,
forma una capa fina bidimensional que recubre la región dorsal del asta dorsal y
contiene neuronas de proyección e interneuronas. La lamina II del asta dorsal,
también conocido como sustancia gelatinosa, por su falta de fibras mielíticas, se
divide en una porción externa e interna. Las láminas I y II constituyen el objetivo
fundamental de las fibras primarias nociceptivas. Las aferentes primarias,
llegaran hasta alguna de las láminas donde harán sinapsis con la siguiente neurona de la vía de modulación. Las fibras aferentes primarias tipo Aδ terminan
a nivel de las láminas I y II, aunque algunas pueden penetrar hasta capas más profundas (láminas V y X). Las fibras tipo Aβ terminan en láminas III y IV. Las
fibras C terminan casi de manera exclusiva en láminas I y II, aunque pueden
alcanzar la lámina V. Por otro lado la terminación de aferentes viscerales en la
médula espinal es de enorme importancia cuando se analiza el mecanismo de dolor visceral, puesto que las aferentes tipo Aδ y C acompañan las aferentes del
sistema nervioso simpático (llamadas aferentes simpáticas) terminan
predominantemente de las láminas I y V.
Las fibras ingresan a la médula espinal por el surco posterolateral y se introducen
en las láminas del asta posterior de la medula espinal. Otras fibras no
mielinizadas (15%) ingresan por la raíz ventral. Una vez que se produce la
sinapsis con las neuronas de segundo orden, se forman las vías ascendentes
implicadas en la transmisión de la información nociceptiva, ésta viaja formando
parte de la sustancia blanca medular, desde el asta dorsal hacia tractos
espinotalámicos y espinorreticulares hasta centros superiores: tálamo y córtex
sensorial(25).
Las vías ascendentes pueden organizaste funcionalmente en dos
sistemas diferentes, el neoespinotalámico y el paleoespinotalámico. El
paleospinotalámico está formado por la parte medial de haz espinotalámico y los
21
transmisión oligosináptica y específica, está implicada en los procesos
discriminativos del dolor y nos ayuda a determinar la localización e intensidad
del estímulo doloroso. Termina en estructuras más difusas y núcleos mediales
del tálamo e intralaminares para proyectarse al hipotálamo y el sistema límbico.
Se trata de una vía más difusa e indirecta de la transmisión nociceptiva, ya que
es polisináptica. Conduce la información sobre el dolor quemante, persistente y
poco localizado, constituye el componente afectivo-aversivo del dolor y sus
proyecciones pueden alterar la función respiratoria, circulatoria y endocrina.
El gran centro modulador en el proceso de estímulos es en el asta posterior.
Como sistemas modulares encontramos las proyecciones de fibras centrípetas
de grueso calibre (periféricas) y las descendentes desde niveles superiores
encefálicos como la sustancia gris periacueductal y el bulbo rostral ventromedial
(centrales) que proyectándose sobre las neuronas de conducción modifica su
actividad.
Diferentes sustancias se encuentran en el centro modulador como son el GABA
y la glicina, serotonina, catecolaminas y péptidos opioides endógenos (POE). El primero inhibe tanto el efecto excitador de las fibras gruesas Aβ como a estas
neuronas. La serotonina maneja la disminución o depleción por lesión de los
nucleos del SNC ricos en esta sustancia, disminuyendo el umbral doloroso y
producendo hiperalgesia. Las catecolaminas producen analgesia dependiendo
de la actividad de los receptores alfa-2 presinápticos. Por otro lado los POE se
trata de precursores de la beta-endorfina, leucina, dinorfina A y B, etc. Todos
ellos se encuentran en el SNC como neuromoduladores por su gran afinidad a
los receptores opioides y al unirse a ellos se produce su actividad inhibidora.
También inhibirán la sustancia P por las fibras A-delta y C en el asta posterior.
Las neuronas de tercer orden nacen en el tálamo, éstas envían haces de
fibras hacia áreas somatosentitivas I y II, en el córtex parietal y hacia la pared
superior de la cisura de Silvio. En estas áreas tiene lugar la percepción y la
localización concreta del dolor. Por otro lado si las fibras proceden del núcleo
medial e intralaminar en proyección hasta el girus cingular se estimularán áreas
22
Por último la experiencia del dolor surge de todo el proceso de
neuroanatomía por estímulos nociceptivos llegando a la percepción. Ésta
experiencia solo puede ser definida en términos de conciencia humana y como
toda experiencia sensorial no hay forma de cuantificarla. Por tanto, dolor no es
igual que nocicepción, la nocicepción es la respuesta a la estimulación de los
nociceptores, si bien pude ocasionar experiencia dolorosa pero la nocicepción
puede ocurrir en ausencia de dolor, y el dolor puede estar presente en ausencia
de nocicepción. Este último concepto, explica la existencia de términos como “dolor no nociceptivo” de origen neuropático y psicógeno, y el dolor nociceptivo,
por ejemplo dolor inflamatorio.
El dolor neuropático obedece a otros sistemas implicados para la
experiencia dolorosa. Hablamos de diferentes al prototípico dolor agudo por
nocicepción: dolores crónicos, dolores neuropático, sin causa clara y definida.
Están definidos por patrones temporoespaciales, no están tan claramente
definidos como el dolor nociceptivo. El dolor neuropático engloba una serie de
síndromes clínicos como son el dolor de miembro fantasma, la distrofia
simpático-refleja, ambas presentan una lesión con disrupción del nervio
periférico. Se trata de una alteración de la fisiología de la medula espinal y de las
vías nociceptivos centrales, ocasiona una neurodegeneración, destructiva,
compresiva o bien penetrante que desencadena el proceso de dolor. La
enfermedad afecta al sistema somatosensorial. A nivel periférico se cree que una
lesión puede volver inusualmente sensibles desarrollando una actividad
espontánea patológica con excitabilidad anormal y aumento de la sensibilidad a
productos químicos, térmicos y estímulos mecánicos. Para ello existen dos
conceptos alodinia, cuando un estímulo inocuo produce una reacción dolorosa
intensa. Y por otro lado el concepto de hiperalgesia, cuando un estímulo nocivo
leve produce una reacción dolorosa intensa. A nivel central, como consecuencia
de la actividad espontánea de los nervios periféricos, a nivel de tracto
espinotalámico (TET) se produce una mayor actividad por lo que se agranda los
campos receptivos y las respuestas son mayores frente a impulsos aferentes,
incluyendo los estímulos táctiles. A este fenómeno se le denomina
sensibilización central. Algunos procesos que pueden causar dolor neuropático
23
accidente cerebrovascular, condiciones metabólicas como la neuropatía
diabética. Otras relacionadas con el herpes zoster, relacionadas con HIV, déficits
nutricionales, toxinas, tumores malignos, trastornos inmunes y traumatismos a
nivel de tronco nervioso.
Así a modo de resumen hablamos de dolor agudo o crónico dependiendo
de su duración, crónico es aquel que se permanece durante el tiempo y obedece
a un dolor persistente de 3 a 6 meses, mientras que el agudo hace referencia a
horas, días y meses. Por otro lado podemos establecer una clasificación
diferente, de acuerdo con la estimulación fisiológica resultando la experiencia
dolorosa en: nociceptivo y neuropático. El nociceptivo incluye dolor somático y
visceral, respondiendo a un estímulo real o potencial, mientras que el dolor
neuropático se trata de una lesión a nivel periférico y/o central. Otros tipos de
dolores son clasificados por su fisiopatología como es el dolor psicógeno. Y por
último según la etiología hablamos de dolor oncológico y no oncológico. El dolor
oncológico engloba el resultado final de varios mecanismos del dolor incluyendo
procesos inflamatorios, neuropático, isquémicos y compresivo en diversos
lugares.
Evaluación del dolor y evaluación psicológica
La definición del dolor desarrollada por la ISAP: “experiencia sensorial y
emocional asociada o no a una lesión tisular” se deduce el carácter subjetivo y la complejidad de la experiencia dolorosa. Dada su subjetividad la mejor forma
de evaluar el dolor es preguntar al paciente de manera estructurada, en el marco
de la entrevista clínica, como son sus características (localización, intensidad,
irradiación, tipo, factores desencadenantes o atenuantes, síntomas asociados,
etc.) En la práctica clínica podemos encontrar pacientes con problemas de
comunicación verbal, barreras culturales, etc. Que dificultan o imposibilitan su
correcta valoración, siendo necesaria la utilización de escalas de medida. Hay
múltiples escalas disponibles que diferentes en su complejidad, en el tipo de
paciente a los que van dirigidas y aspectos que valoran. Para evaluar el dolor se
pueden utilizar varios métodos. [Consultar en anexos 1].
No existe un instrumento de medida universal pero a través de las escalas de
24
valoración será doble; por un lado conocer el nivel de dolor del paciente en toda
su magnitud para garantizar una analgesia adecuada y por otro lado valorará la
efectividad del tratamiento pautado. Se trata de obtener un dato cuantitativo de
la intensidad del dolor que sufre el paciente. Para una valoración más completa
deberíamos incluir características cualitativas que lo acompañan.
En la futura Guía de Práctica Clínica (GPC) se utilizará la escala EVA
como elemento de referencia en la medición cuantitativa del dolor, Escala Visual
Analógica (EVA). [Consultar en anexos 1]. En cuanto a la valoración cualitativa
del dolor se utilizará una entrevista que determina los patrones de temporalidad
y periodicidad, localización, características del dolor, factores que lo aumentan,
respuesta a la analgesia, síntomas asociados.
Según Melzack y Casey, en el 1968, las dimensiones del dolor que hay
que tener en cuenta a la hora de su conceptualización, evaluación y tratamiento
son la dimensión sensorial/discriminativa, dimensión motivacional/afectiva y por
último la dimensión cognitivo/evaluación. Cada una de estas dimensiones
confiere al dolor una serie de características especiales que se interrelacionan
de las forma que la experiencia de dolor no puede entenderse de forma completa
si no se tienen en cuenta todas ellas. La primera está relacionada con
mecanismos anatomofisiologicos. Su función es transmitir la estimulación
nociceptiva desde el lugar donde se está produciendo del daño tisular hasta los
centros nerviosos superiores. Así detecta las características espaciales y
temporales del dolor, intensidad y ciertos aspectos de cualidad del dolor. La
dimensión motivacional y afectiva implica la cualidad subjetiva de la experiencia
del dolor, lo caracteriza como dolor tolerable o aversivo. Así en esta dimensión
se producen respuestas emocionales como miedo o ansiedad. Esta esfera está
directamente relacionada con la dimensión cognitiva evaluativa, debido a la
implicación de los pensamientos, modos de afrontamiento, experiencias pasadas
y variables socioculturales(8).
Farmacología para el Tratamiento del Dolor.
Seguidamente recordemos, [ver capítulo bases estructurales y anatomía
25
activando las vías nerviosas descendentes que inhiben la transmisión del dolor,
logrando en ambos casos analgesia central con los opioides, o c) disminuyendo
la sensibilidad de los nociceptores, logrando una analgesia periférica con los
analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)(26).
La OMS diseñó una estrategia para la utilización de analgesia de manera
rigurosa y segura atendiendo a la farmacología disponible y la seguridad del
paciente para el correcto manejo del dolor de manera gradual y efectiva. En
1984, tuvo lugar en Ginebra, una reunión por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) sobre el tratamiento completo del dolor en cáncer. El resultado fue la
publicación en 1986 de “La escalera analgésica de la OMS”. [Consultar anexo 3]
Aunque su explicación se basaba en el tratamiento de pacientes oncológicos,
por su simplicidad y calidad se aceptó para el manejo del tratamiento de dolor
agudo y crónico. Este recurso nos permite clasificar los fármacos de manera
sencilla y sugiere una estrategia terapéutica secuencial en función de la
intensidad del dolor y de la respuesta al tratamiento(27).
Se trata de un protocolo donde se divide en tres escalones, el primer escalón o
inferior se utiliza en el dolor leve e incluye no opioides +/- coadyuvantes. En el
segundo escalón o intermedio, hace referencia al dolor moderado y las
recomendaciones son opioides débiles +/- no opioides +/- coadyuvantes. Y por
último el tercer escalón o superior combina para el dolor severo: opioides fuertes
+/- no opioides +/- coadyuvantes.
Coadyuvantes: Sustancias que no son analgésicas pero que se
administran conjuntamente para combatir el dolor, pues son ansiolíticos,
benzodiacepinas, antiepilépticos, antidepresivos y corticoides.
Analgésicos no opioides: Corresponden al grupo de fármacos del primer
escalón y se utilizan para el tratamiento del dolor leve. Lo constituyen los
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el paracetamol; son
analgésicos de acción periférica.
Opioide débil / menores: Representan el segundo escalón de la escalera
analgésica de la OMS. Este grupo está representado fundamentalmente
26
débiles. Puede ir asociado a analgésicos de acción periférica o
coadyuvante al dolor.
Opioide potente: Además de la clasificación clásica por principio activo,
los opioides se pueden clasificar según la duración de la acción en:
Opioides de acción duradera, opioides de acción corta y los opioides de
inicio de acción rápida.
La Escalera analgésica de la OMS está diseñada para evitar errores en la
medicación, nos lleva a la seguridad del uso de farmacología en cuanto a que no
se puede mezclar opioides débiles con opioides fuertes y que en cualquier caso
se puede utilizar coadyuvantes. Los coadyuvantes hacen referencia a un grupo
de farmacología que sin ser analgésica, potencia los efectos de la misma, e
incluso ayuda a controlar el dolor neuropático; antidepresivos,
anticonvulsionantes, antiepilépticos, corticoides, relajantes musculares, etc.
Analgesia central: opioides
Los analgésicos opioides posen algunas propiedades de los péptidos
opioides endógenos (encefalinas, endorfinas o dinofirnas) que se encuentran
mayoritariamente distribuidos en el sistema nervioso central (SNC). En la
actualidad este grupo de fármacos se les considera claves para el tratamiento
del dolor moderado a intenso, tanto agudo como crónico. Entre ellos la morfina
es el fármaco de referencia, ya que suprimen todos los tipos de dolor y también
en componente afectivo. Los fármacos opioides se pueden unir a tres tipos de receptores denominados receptores opioides: mu (µ), delta (δ) y kappa (ƙ). Estos
receptores se localizan tanto en el SNC como el periférico, existiendo además
en células paracrinas y exocrinas implicadas en procesos inflamatorios e
inmunitarios.
Desde el punto de vista clínico y atendiendo a la clasificación de la escala
analgésica de la OMS para el tratamiento del dolor los opioides son clasificados
en menores y mayores. Los opioides menores están indicados en el tratamiento
del dolor moderado: codeína, dextropropoxifeno y tramadol. Los opioides
mayores están indicados para el tratamiento del dolor intenso: buprenorfina,
27
Los efectos adversos más graves, en mayor o menor medida, son la
depresión respiratoria, la tolerancia y la adicción. Además pueden causar
náuseas y vómitos (hasta el 40% de los pacientes), estreñimiento y retención
agua de orina. La euforia es otro efecto adverso, definida como una potente
sensación de satisfacción y bienestar pueden aparecer en la administración
intravenosa rápida, aunque es más frecuente en mujeres y niños. También el
uso de opioides disminuye el nivel de conciencia, provocando estados de
confusión y sedación. Algunos casos se han documentado como reacciones de
hipersensibilidad que dan lugar a prurito y urticaria. Desde el punto de vista
cardiovascular, pueden provocar hipotensión e inducir bradicardia o taquicardia.
Por otro lado, la interrupción brusca del fármaco, en situaciones de tratamiento
prolongado, desencadena la aparición del síndrome de abstinencia(26).
Analgesia periférica: analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen un grupo importante
y heterogéneo de fármacos con capacidad para disminuir los niveles tisulares de
algunos eicosanoides (productos del ácido araquidónico). Éstos desempeñan un
papel importante en las situaciones de dolor e inflamación. Los AINE consiguen
el efecto inhibiendo las ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), se trata de enzimas
que intervienen en la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Algunos AINEs
actúan selectivamente sobre la COX-1 o sobre la COX-2, aunque la mayoría no
son selectivos y actúan sobre ambas. Pueden actuar por mecanismos de la
síntesis de prostaglandinas (disminución de radicales libres, citosinas
proinflamatorias, etc.) tanto a nivel periférico como a nivel central (inhibiendo la
transmisión medular o a nivel cerebral, inhibiendo la liberación de glutamato, etc.)
En el tratamiento del dolor, los AINEs y el paracetamol, constituyen la primera
opción farmacológica en monoterapia para el dolor leve o moderado, tanto agudo
como crónico. Siendo especialmente interesantes en el tratamiento del dolor
asociado a inflamación leve o moderada. Éstos fármacos se utilizan asociados
a analgésicos opioides para obtener un mayor efecto analgésico por lo que están
indicados para tratar el dolor de moderado a intenso, tanto agudo como crónico.
Los efectos adversos documentados, hacen referencia a la inhibición de
la síntesis de prostaglandinas ya que estas sustancias también intervienen en el
28
que disminuya los efectos protectores que ejercen las prostaglandinas en la
mucosa gastrointestinal, pudiendo causar náuseas y vómitos, dispepsia, dolor
gástrico, diarrea, incluso úlcera gastroduodenal y hemorragia digestiva alta. A
nivel renal, la disminución de prostaglandinas reduce la capacidad funcional del
riñón, que en primer lugar ocasionará una disminución de la diuresis, por
consiguiente, aparición de edemas e incremento de la presión arterial, que a su
vez, ya los AINEs ejercen un efecto vasodilatador por la disminución de los
niveles de prostaglandinas. Además en pacientes con insuficiencia cardíaca y
renal clave deben darse dosis mínimas pues pueden desarrollar reacciones de
hipersensibilidad que cursan con síntomas cutáneos y respiratorios. Está
descrito como las personas con patología respiratoria, asma o enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, cualquier AINE puede empeorar los síntomas(26).
Actualmente se están documentando elevados riesgos asociados al consumo de
AINE en enfermedad aterotrombotica(28).
Coadyuvantes
Son fármacos que modulan la respuesta analgésica en diferentes niveles de
la vía nociceptiva siendo especialmente útiles para el dolor neuropático.
- Corticoides: Con acción periférica antiinflamatoria y acción central con
efectos en el humor y apetito.
- Antidepresivos: Producen analgesia en el dolor neuropático mediante la
inhibición de la receptación selectiva o no, de serotonina y noradrenalina
a nivel del SNC.
- Anti convulsionantes: Producen analgesia en el dolor neuropático
mediante la estabilización de la membrana neuronal.
- Neurolépticos: Se encargar de bloquear los receptores dopaminérgicos
post sinápticos centrales, así reducen la percepción de dolor, potencian la
acción analgésica de los opioides, tienen efecto sedativo e inducen al
sueño.
- Ansiolíticos-hipnóticos: Se utilizan por su acción sedante y miorrelajante.
Seguridad del paciente: Promover el uso seguro de medicamentos
La seguridad del paciente se ha convertido en una estrategia mundial y
29
seguridad del paciente. Esta nueva estrategia de implementación actual tiene
como objetivo: “la ausencia de daño producido por el proceso de atención
sanitaria, así como las estrategias destinadas a la prevención o minimización del mismo”(29). En este punto se ve reflejada la importancia de las intervenciones de los profesionales de la salud, más aún cuando se trata del manejo de
analgesia.
Por otro lado, los problemas de comunicación con los pacientes
constituyen otra fuente de incidentes en la seguridad, no solo porque una buena
comunicación es imprescindible para acordar un plan de tratamiento y mejorar
su cumplimiento, sino por los daños emocionales que puede llegar a causar una
mala comunicación(30). Un 17,4% de los eventos adversos identificados por el
APEAS tuvieron que ver con fallos de comunicación(31). Existe una serie de
herramientas para animar a los pacientes a participar en la prevención de errores: el enfoque conocido como “hable claro” desarrollado por la Comisión
Conjunta de Estados Unidos para Acreditación de Organizaciones Sanitarias
(JCAHO) proporciona un marco útil de referencia para involucrar a los pacientes
en su seguridad(30).
Información al paciente y educación para la salud
Se trata de empoderar al paciente respecto a su situación de salud y uso
correcto de la farmacología prescrita por el médico. En este punto la información
debe ser verbal y por escrito a los pacientes con tratamientos con opioides y a
sus familiares. Para conseguir el objetivo se trata de establecer, una
comunicación terapéutica efectiva con el fin de llevar a cabo una educación
sanitaria adecuada a cada persona, de manera individual, teniendo en cuenta su
cultura, nivel de estudios y posible gestión en domicilio. Algunos puntos
importantes para el uso de medicamentos de tercer escalón como son los
opioides:
- Alertar sobre síntomas precoces de la neurotoxidadad por opioides, así
como recordatorios de la importancia de los eventos adversos y como
alertar al personal sanitario.
- Posibles efectos secundarios (adicción, síndrome de abstinencia,
náuseas, vómitos, depresión respiratoria, estreñimiento, retención
30
- Por otro lado es igual de importante alertar sobre medidas físicas y
farmacológicas que deben emplearse para evitar los efectos adversos
más comunes en el consumo de opioides: antieméticos, laxantes,
diuréticos, etc.
- Incluir información al paciente de cómo detectar y prevenir los problemas
digestivos asociados al uso de fármacos analgésicos como los AINES
(gastritis, pirosis, hemorragias gástricas, etc.) (29)(32).
Por otro lado, haciendo referencia a la seguridad del paciente podemos
establecer que las terapias no farmacológicas, terapias naturales y
complementarias se basan en la evidencia científica. Una estrategia para guiar
de manera segura a los pacientes en su toma de decisión sobre las Terapias
Complementarias es examinar la evidencia de seguridad y eficacia resultante de
los estudios randomizados controlados, metaanálisis y revisiones sistemáticas,
así como de los informes epidemiológicos, y estudios de casos. Por tanto cuando
un paciente menciona la terapia alternativa, el primer paso para los profesionales
de la salud es determinar el nivel de riesgo, examinando la evidencia de
seguridad. El segundo paso es estimar la eficacia de dicha terapia. Ambos pasos
requieren una búsqueda eficiente de recursos basados en la evidencia(21).
La Sociedad de Oncología Integrativa, establece en su guía de práctica clínica
una clasificación de recomendaciones para las terapias naturales para pacientes
oncológicos(21). En ella se recomiendan las terapias alternativas en función de
la evidencia científica: de Alta Calidad (niveles de recomendación 1A) donde los
beneficios son claramente mayores que los riesgos y cargas. Y niveles de
recomendación fuerte aunque de baja calidad (1C), donde los beneficios siguen
siento claramente mayores que los riesgos. Las clasificaciones de las terapias
naturales por niveles de evidencia se extienden hasta 2C. Niveles de
recomendación bajo o de muy baja calidad, donde la incertidumbre en la
estimación de beneficios y riesgos pueden estar en cercano equilibrio(21).
Introducción a las Terapias Naturales, Alternativas, Complementarias…
El término alternativo simplemente significa “otro” y se refiere a todas
