Universidad de los Andes
Facultad de Ciencias Sociales
Departamento de Psicología
CARACTERIZACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRES
CIUDADES DEL PAÍS: UN ESTUDIO CUALITATIVO
Trabajo de grado para optar al título de
PSICÓLOGA
Alicia Vivian Bernal García
Bajo la dirección de Diana María Agudelo Vélez, PhD.
Tabla de Contenido
INTRODUCCIÓN ... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 4
JUSTIFICACIÓN ... 10
OBJETIVO GENERAL... 15
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 16
MARCO TEÓRICO ... 16
METODOLOGÍA ... 27
Diseño ... 28
Instrumentos ... 28
Muestra ... 32
Procedimiento ... 33
Plan de análisis ... 37
CONSIDERACIONES ÉTICAS ... 37
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ... 38
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 49
REFERENCIAS ... 51
Introducción
La Hipertensión Arterial (HTA) se conoce como el primer factor de riesgo para desarrollar
enfermedades cardiovasculares, que a su vez son la primera causa de muerte en el mundo.
Teniendo en cuenta lo anterior, resulta primordial considerar esta enfermedad como un gran
problema para la salud pública ya que en muchas de las personas hipertensas se presenta un bajo
nivel de conocimiento tanto de la presencia de la enfermedad como de la manera de controlarla
(cita). De acuerdo con esto, es importante evaluar si la falta de control por parte de los pacientes
está ligada a la falta de adherencia, que a su vez puede estar relacionada con aspectos
característicos de las entidades promotoras de salud que se encargan del control de esta enfermedad
en el país.
El presente estudio tuvo como objetivo caracterizar los programas de control de la
Hipertensión Arterial en diferentes Entidades Promotoras de Salud de tres ciudades del país:
Bogotá, Medellín y Quibdó. Lo anterior con el fin de identificar los aspectos generales de estas
instituciones que ayudan a velar por el control de la enfermedad, así como identificar diferencias
y semejanzas entre los programas, a la luz del modelo de determinantes sociales. De igual manera,
se pretende comparar las características de los programas con los requerimientos establecidos en
la Resolución 412 del 2000 y con la Guía de Práctica Clínica para la Hipertensión Arterial, ambos
documentos propuestos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Para lograr los objetivos, se realizó un estudio cualitativo bajo el marco del Programa de
investigación de Determinantes Sociales e Inequidades en el Control de la Hipertensión Arterial
llevado a cabo actualmente por la profesora Diana María Agudelo. Esto se logró por medio de
entrevistas semi-estructuradas, ejercicios de observación y revisión de documentos relacionados
con el programa. Este análisis cualitativo se realizó con la participación de miembros directivos
de cuatro EPS a nivel nacional. A continuación se encuentra una descripción general del problema
que representa la Hipertensión Arterial en Colombia, seguido de la metodología a aplicar para
recolectar la información, los resultados encontrados teniendo en cuenta las variables escogidas y
Planteamiento del problema
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) abarcan trastornos del corazón y de los vasos
sanguíneos. Cada año, en el mundo mueren más personas por estas enfermedades que por cualquier
otra causa (Organización Mundial de la Salud OMS, 2013). Al padecer una enfermedad
cardiovascular pueden desarrollarse trastornos cardíacos y accidentes vasculares cerebrales,
debidos en mayor parte a obstrucciones que impiden que la sangre fluya de manera adecuada al
corazón o al cerebro. Dentro de los factores de riesgo más relevantes de estos accidentes se
encuentran la hipertensión arterial, la diabetes, las dislipidemias, el tabaquismo y el alcoholismo.
Estas enfermedades pueden presentarse en todos los grupos de edad, sexo o raza, sin embargo, su
incidencia aumenta con la edad (Secretaría de Salud SSA, 2001).
Dentro de las enfermedades cardiovasculares se debe reconocer la Hipertensión Arterial
(HTA) como el principal factor de riesgo para desarrollar enfermedades cerebrovasculares (SSA,
2001), consideradas como la primera causa de muerte en el mundo. La HTA se define como un
trastorno en el que la tensión de los vasos sanguíneos es persistentemente alta, es decir, cuando la
tensión sistólica es igual o superior a 140 mm Hg y la tensión diastólica es igual o superior a 90
mm Hg. Algunos de los síntomas que puede presentar una persona con HTA son dolor de cabeza,
dificultad al respirar, palpitaciones en el corazón o incluso hemorragias nasales; sin embargo, una
gran cantidad de personas con HTA no presenta ningún síntoma (OMS, 2013).
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2013), uno de cada tres adultos tiene
la tensión arterial elevada. Es importante mencionar que “las estimaciones indican que la HTA
está asociada al 54% de los casos de accidentes cerebrovasculares y al 47% de los casos de enfermedad isquémica del corazón” (Lawes, Vander Hoorn y Rogers, 2008, citado por Agudelo,
Lucumí & Vargas, 2014, p.7). Asimismo, se debe resaltar que en el año 2004, esta enfermedad fue
la causa directa de 7,5 millones de muertes, lo que representa casi el 13% de la mortalidad mundial
(OMS, 2013). La utilización de medicamentos de bajo costo ha logrado reducir la tensión arterial
en los países de ingresos altos; esto se puede evidenciar en regiones como Europa o América, que
mientras que en el año 2008 las cifras disminuyeron a 30% y 23%. Para la región de África, la
Hipertensión se presenta entre el 40% y 50% de la población, y continúa en aumento (OMS, 2013).
Ahora bien, al hablar de Latinoamérica se deben resaltar los cambios sociales y económicos
presentados en los últimos años que han contribuido al aumento de las tasas de mortalidad por esta
enfermedad. En esta región, la Hipertensión Arterial se encuentra como primera causa de muerte
en 31 países, mostrando así que la mortalidad cardiovascular representa entre el 11.6% y el 43.5%
de la mortalidad general (Hernández, 2006). Asimismo, la prevalencia de esta enfermedad
incrementa con la edad; el riesgo de presentar HTA incrementa a partir de los 35 años (Ministerio
de Salud y Protección Social, Colciencias, 2013). Esta enfermedad es el motivo de consulta más
frecuente en pacientes de 45 años o más, y afecta aproximadamente a la mitad de los adultos
mayores de 60 años (Organización Panamericana de la Salud, 2008). El aspecto principal a
destacar de la situación de Latinoamérica es que esta condición representa un gran problema de
salud pública, ya que el grado de conocimiento de la enfermedad y las maneras de controlarla son
muy bajos.
Por otro lado, específicamente en Colombia, una cuarta parte de la población presenta la
enfermedad. A pesar de que es una cifra bastante grande, muy pocas personas son conscientes de
que presentan esta condición. De acuerdo con Lucumí, entre las personas que saben que tienen
HTA, solamente el 80% recibe tratamiento y el 30% presenta un control apropiado del mismo
(Lucumí, 2014, citado por Agudelo, Lucumí y Vargas, 2014). Asimismo, la Encuesta Nacional
de Salud afirma que la prevalencia de la enfermedad a nivel nacional es de 25%, y es considerada
como el motivo de consulta más frecuente (Ministerio de Salud y Protección Social, 2007).
Ahora bien, una de las principales causas al evaluar las bajas cifras en el control de la
enfermedad son los factores de riesgo asociados con la Hipertensión. De acuerdo con Yusuf,
Reddy, Ounpuu y Anand (2001), dentro de estos factores se encuentra el consumo de tabaco,
problemas en el nivel del colesterol, problemas en el nivel de la glucosa y factores de riesgo
predisponentes como inactividad física, obesidad y dieta poco saludable. Sin embargo, es
individuales, sino por la manera en que se diagnostica la enfermedad y se programa un tratamiento
por parte de los profesionales correspondientes.
Es por esto que en Colombia se encuentra una Guía de Práctica Clínica para los
profesionales de la salud encargados de la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
personas con Hipertensión Arterial, con el propósito de disminuir la variabilidad de la práctica
clínica (Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, 2013). Sin embargo, a pesar de que
las Entidades Promotoras de Salud cuentan con programas de HTA que se encargan de regular el
control de la enfermedad por medio de esta guía, no se presenta un alto nivel de adherencia a los
programas por parte de los individuos. Lo anterior podría darse debido a aspectos característicos
de la manera en que se desarrollan estos programas de control.
Dicho esto, es importante determinar las estrategias empleadas por parte de los programas
para el control de la HTA, que buscan tratar la condición en los pacientes. El tratamiento de la
Hipertensión Arterial puede ser farmacológico o no farmacológico (dependiendo de aspectos como
el grado de presión arterial y la presencia o ausencia de factores de riesgo en cada individuo), lo
que indica que los programas de HTA incluyen terapia con medicamentos y modificaciones del
estilo de vida de las personas que presentan la condición, dentro de las que se encuentra la
educación de estilos de vida saludable y la intervención en factores de riesgo (Ministerio de Salud,
1999). De igual manera, se encuentran controles médicos y exámenes de laboratorio que permiten
lograr un mayor control de la enfermedad. Ahora bien, a pesar de la creación de guías y normas
especializadas en la atención de HTA y otras enfermedades de interés en salud pública por parte
del Ministerio de Salud, la implementación de estas varía entre contextos y condiciones
socioculturales. Estos aspectos con frecuencia son desatendidos y pueden estar a la base de las
diferencias en la efectividad mediada por el control de la HTA, lo que lleva a pensar en el influjo
de los determinantes sociales de la salud como un asunto importante que atender.
Es por esto que los determinantes sociales pueden considerarse como una posible segunda
causa de la falta de control de Hipertensión Arterial, siendo la primera causa los factores de riesgo
individuales mencionados anteriormente. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud
personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Estas
circunstancias se pueden identificar como el resultado de la distribución del dinero, el poder y los
recursos, tanto a nivel local como a nivel mundial. Dentro de estos recursos se encuentra el acceso
a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo, vivienda, entre otros. Es
por esto que los determinantes sociales pueden explicar en mayor medida las inequidades sanitarias, es decir, “las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria” (Organización Mundial de la Salud, s.f.).
Sin embargo, es importante resaltar que estas condiciones desiguales no se presentan de
manera natural, sino que son el resultado de una combinación entre políticas deficientes, arreglos
económicos y una mala gestión política (Organización Mundial de la Salud, 2005). En el caso de
la hipertensión arterial, y de la salud en general, lo que se debe procurar desde las entidades de
salud es establecer los elementos de la estructura social que condicionan la posición que las
personas alcanzan en la sociedad y que tienen un efecto directo en la distribución de los factores
protectores de la salud. Para el caso de Colombia, se han realizado varios estudios que demuestran
el papel de determinantes sociales como la región, la zona donde se habita (urbana o rural), el nivel
educativo y los ingresos sobre el estado de salud (Álvarez, 2009).
La estructura del sistema de salud determina la manera en que se da el acceso a los servicios
y programas de los diferentes grupos sociales, bien sea por la zona en la que se ubican las entidades
prestadoras, los recursos económicos destinados a ciertas enfermedades u otras limitaciones que
tienen los individuos para acceder a los servicios necesarios. Por esto, el sistema de salud se debe
considerar como un determinante de la salud, y tiene bajo su responsabilidad la eficacia y
sensibilidad frente a las necesidades de la población (Comisión sobre Determinantes Sociales de
la Salud, 2007).
Dicho esto, resulta significativo mencionar los determinantes sociales que pueden llegar a
influir en el manejo y control de la HTA. Entre estos se encuentra la etnia, la raza, el género y la
posición socioeconómica del individuo, que comprende aspectos como el nivel de educación, la
ocupación o el ingreso. Estos determinantes demuestran que a pesar de que la HTA se ha visto
influyen en la manera de afrontar la enfermedad, pues hay variables sociales importantes que
ayudan a controlar la manera en que el individuo trata la condición.
Teniendo en cuenta lo anterior, dentro de la caracterización de los programas de control
bajo el marco del proyecto ProDSICHA resulta importante incluir el Modelo Ecológico propuesto
por Urie Bronfenbrenner. En este modelo, el autor afirma que existen diversos contextos en el
medio ambiente, y esto trae implicaciones en la manera en que la persona se desarrolla a lo largo
de su vida (Bronfenbrenner, 1987, citado por Rosa & Tudge, 2013). Bronfenbrenner propone que
alrededor de la persona se encuentran ciertas estructuras interconectadas con las que llega a
relacionarse; en el contexto más próximo a la persona se encuentra el Microsistema, que
corresponde a los sitios cotidianos en los que se encuentra la persona, en los que puede interactuar
cara a cara con otros individuos y en donde se desarrolla, es decir, incluye los aspectos más
relevantes que lo caracterizan.
En segundo lugar se encuentra el Mesosistema, que corresponde a “las relaciones de dos o más entornos en los que la persona participa activamente, un sistema de microsistemas” (Torrico,
Santín, Villas, Menéndez & López, 2002, p.52). Posteriormente, se encuentra el Exosistema, que
se entiende como los entornos que no incluyen a la persona como participante activo, pero que
logran afectar lo que le ocurre a este individuo. Finalmente, el Macrosistema se considera como el
contexto más distante de la persona, en el que se encuentran factores ligados a las características
sociales y culturales (Torrico et al. 2002).
Para el propósito de esta caracterización, el Modelo Ecológico permite evaluar todos los
niveles que pueden influir directa o indirectamente en la manera en que se desarrollan los
programas de cada institución. Es por esto que se han considerado tres niveles principales de
análisis alrededor de cada programa como unidad central, relevantes tanto para la caracterización
como para el análisis correspondiente al proyecto ProDSICHA; por un lado, el primer nivel
representa los factores del programa, teniendo en cuenta variables como la continuidad de la
atención, los recursos disponibles y las acciones del equipo (roles de los participantes). En segundo
lugar, se consideran los factores externos al programa como un nivel cercano que puede influir en
Finalmente, al hablar del Macrosistema, se tienen en cuenta los factores psicosociales como
el contexto más distante, en donde se incluyen los factores motivacionales, como los costos
percibidos por el tratamiento y la magnitud del cambio, y las habilidades cognitivas, es decir, la
interacción con los otros miembros del equipo del programa, la familia y el entorno y otros
procesos necesarios para asumir y llevar a cabo el tratamiento.
En virtud de lo señalado, la caracterización de los programas de control de las instituciones
seleccionadas se enfocará exclusivamente en el Microsistema, es decir, se evaluarán los aspectos
característicos de los programas de control desde una perspectiva del prestador. Lo anterior será
de utilidad en un análisis futuro para el programa ProDSICHA, ya que las características propias
de los programas identificadas por los prestadores pueden contrastarse con la manera en que los
usuarios y pacientes consideran el servicio y en cómo esto afecta la adherencia al tratamiento.
Consecuentemente, el modelo ecológico propuesto por Bronfenbrenner puede ser de gran
utilidad a la hora de identificar variables contextuales que influyan en el control de la Hipertensión
Arterial; esto, ya que algunos aspectos relevantes en el manejo de esta enfermedad pueden estar
ligados a los hábitos alimenticios de los miembros de la familia, los lugares que frecuenta la
persona o incluso las características culturales de la sociedad en la que vive. Ahora bien, teniendo
en cuenta la importancia del contexto, se puede entender que el control de la HTA puede darse de
manera diferente de acuerdo con determinantes sociales como la distribución social o el área
geográfica en la que se encuentra la persona. En el caso de los programas de control, estos
determinantes sociales se pueden ver evidenciados desde la perspectiva del prestador al hacer
referencia al contexto en el que se encuentra el programa o los usuarios que participan.
Teniendo en cuenta lo anterior, en el año 2008 en Estados Unidos se realizó un estudio para
determinar si el contexto social puede explicar de alguna manera las discrepancias entre personas
afroamericanas y blancas-no hispanas en la Hipertensión, ya que se considera que estos dos grupos
de personas tienden a vivir en ambientes diferentes. Después de comparar la información
recopilada de dos estudios, los resultados demostraron que exposiciones sociales y ambientales
personas afroamericanas son más propensas a ser hipertensas en relación con las personas
blancas-no hispanas (Thorpe, Brandon & LaVeist, 2008).
Dada la importancia del contexto en el individuo, se pretende realizar una caracterización
de los programas encargados del control de la HTA en Bogotá, Medellín y Quibdó. De acuerdo
con la Encuesta Nacional de Salud, en estas tres ciudades se presentan diferencias en las cifras de
HTA y en los niveles de control de la misma (ENS, 2007, citado por Agudelo, Lucumí y Vargas,
2014). Estas diferencias pueden darse por maneras diversas de ejecutar el programa de control o
por fallas en el cumplimiento de las normas establecidas por el Ministerio de Salud y Protección
Social. Por lo anterior, es importante evaluar de manera general las características propias de cada
programa ya que a pesar de acogerse a la misma normatividad, no necesariamente se implementan
de la misma manera y la forma en que esto ocurre puede incidir en el control de la HTA. A su vez,
se busca determinar las posibles diferencias entre programas que puedan influir en la falta de
control por parte de los participantes.
Por lo tanto, la pregunta que guiará la investigación es: ¿Cuáles son las características de
los programas de control de Hipertensión Arterial en Bogotá, Medellín y Quibdó a la luz del
modelo de determinantes sociales? De igual manera, se contará con otras preguntas específicas a
resolver, tales como ¿Cuáles son las diferencias y semejanzas entre los programas teniendo en
cuenta el modelo de determinantes sociales? ¿Existe correspondencia entre las características de
los programas de control de HTA y los requerimientos establecidos en la Resolución 412 del 2000,
así como en la Guía de Práctica Clínica propuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social?
Justificación
Al tener en cuenta la importancia del control de la HTA como factor de riesgo frente a una de las
primeras causas de muerte a nivel mundial (ECV) y el gran problema que esta enfermedad
enfermedad es indispensable. Un primer acercamiento a esta labor de identificación consiste en
abordar la perspectiva de los prestadores de salud y el estado en el que se encuentran los programas
de control. Esto, ya que algunos aspectos característicos de las Entidades Prestadoras de Salud
pueden influir en la falta de adherencia al tratamiento por parte de los pacientes.
Por lo anterior, se considera la investigación cualitativa como la forma más apropiada para
realizar una descripción general de las características de los programas de control de HTA. Esto,
ya que de acuerdo con Salamanca (2006), la investigación cualitativa se basa en el paradigma de
la investigación naturalista, el cual se centra en la explicación de los fenómenos desde la
interpretación subjetiva de las personas. Es decir, examina el modo en que se experimenta el
mundo, y la realidad que se considera importante es la que las propias personas perciben como
importante. Según la autora, este tipo de investigación busca comprender a las personas dentro de
su propio contexto y por lo tanto describir qué existe y cómo esto varía en las diferentes
circunstancias (Salamanca, 2006).
Por otro lado, es importante resaltar la función de la investigación cualitativa en las ciencias
de la salud. En primer lugar, se destaca en la identificación de fenómenos que no han sido
estudiados a profundidad previamente o de los que se sabe poco (Salamanca, 2006). Esto es
relevante para la investigación en Hipertensión Arterial ya que a pesar de la incidencia de esta
enfermedad, no existen pocos estudios referentes al control de la misma (Arana, Cilliani, Becker
y Abanto, 2001; Díaz et al., 2010) o a la relación entre esta condición y la presencia de
determinantes sociales (Chen et al, 2015; Kershaw, 2010; Vargas, Ingram, Gillum, 2000;
Anderson, Myers, Pickering y Jackson, 1989; Keil, Tyroler, Sandifer y Boyle, 1977). De acuerdo
con lo anterior, la metodología cualitativa se considera apropiada para identificar las características
principales y los aspectos que definen a cada programa, así como las diferencias y semejanzas
entre estos a pesar de estar enmarcados dentro del mismo plano normativo vigente (Resolución
412 del Ministerio de Salud y Protección Social, 2000).
De acuerdo con el Ministerio de Salud, la resolución 412 del año 2000 “adopta las normas
técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección
Protección Social, 2000). Es decir, se afirma que el Ministerio de Salud debe encargarse de las
normas a cumplir por las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras
del Régimen Subsidiado. De igual manera, afirma que estas entidades no podrán dejar de efectuar
procedimientos o intervenciones, así como involucrar profesionales que no cumplan con ciertas
condiciones mínimas.
A pesar de las especificaciones de esta norma propuesta por el Ministerio de Salud, la cual
debe regir para todas las entidades del país y donde se declara que se debe contar con un “conjunto
de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y
efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de
su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte” (Ministerio de Salud y
Protección Social, 2000, p. 2), es importante mencionar que la realidad no se muestra de esta
manera, ya que pueden existir diferencias en la manera de proceder con los programas de
Hipertensión de distintas entidades en las tres ciudades, como puede ser el caso de Medellín,
Bogotá y Quibdó.
Así pues, al identificar la HTA y su control como un aspecto posiblemente relacionado con
el contexto social, y teniendo en cuenta su alto nivel de morbilidad y mortalidad, resulta
fundamental que los programas de control en el país estén guiados a prevenir los riesgos
relacionados con la enfermedad y tratar correctamente a las personas que ya presentan la
condición. Esto, sin asociar características psicosociales a los individuos que requieren el
tratamiento.
Según esto, se puede concluir que la HTA es una condición prevalente bastante marcada
no sólo en Colombia sino a nivel mundial y que es una enfermedad con un bajo porcentaje en el
control por parte de los individuos hipertensos. Es por esto que surge la necesidad de los programas
de control de la enfermedad no presentan la adherencia deseada por parte de los pacientes adscritos,
lo que lleva a que el control de la misma no se presente de manera exitosa. Por lo anterior, resulta
esencial revisar la manera en que las instituciones de salud toman el control de los programas, para
así poder identificar los aspectos particulares que pueden incrementar la falta de adherencia a los
De igual manera, con los resultados obtenidos se puede evaluar la posible relación entre la
falta de control y una manera particular de cada programa de cumplir las normas establecidas a
nivel nacional, tales como la Resolución 412 del 2000 o la Guía de Práctica Clínica para
Hipertensión Arterial. Esta revisión aportaría en gran medida al proyecto ProDSICHA ya que la
manera en que las características correspondan con los reglamentos nacionales puede, en un futuro,
contribuir positivamente a la revisión de políticas públicas existentes y a la creación de políticas
públicas nuevas que logren enriquecer la integralidad del sistema de salud y de los programas
centrados en esta enfermedad. Lo anterior, teniendo en cuenta las múltiples causas y factores de
riesgo de la HTA, así como los factores sociales que puedan influir en el adecuado control de la
misma.
Ahora bien, teniendo en cuenta que el control de la HTA se considera como una prioridad
en salud en el país, es indispensable tener en cuenta el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021,
que incorpora diferentes enfoques para garantizar el bienestar integral y la calidad de vida en
Colombia (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013). De acuerdo con este, se deben tener en
cuenta los derechos humanos al hablar de la salud en el individuo, ya que el derecho a la salud
abarca los factores que promueven las condiciones por las que las personas pueden llevar una vida
sana con un alto nivel de bienestar. Teniendo en cuenta lo anterior, cabe destacar que se debe evitar
cualquier forma de discriminación y promover la pluralidad y diversidad en el país. Para lo
anterior, es necesario contar con un sistema que ofrezca igualdad de condiciones incluyendo la
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad del servicio ofrecido (Ministerio de Salud y
Protección Social, 2013).
Asimismo, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 incorpora diferentes enfoques,
entre los que se encuentra el enfoque de derechos, el enfoque de perspectiva de género y ciclo de
vida, el enfoque diferencial, que considera las necesidades específicas de determinados grupos
poblacionales, y el modelo de Determinantes Sociales de Salud. Según la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud (2009, citado por el Ministerio de Salud y Protección Social,
2012), la salud está estrechamente relacionada con las condiciones en las que la vida tiene lugar.
influyen en el sistema de salud, como el contexto social y político, los recursos y las políticas
adaptadas.
Además de la situación económica y política existen determinantes estructurales e
intermedios que establecen los componentes básicos del marco conceptual de los determinantes
sociales de la salud. Los factores intermedios determinan las diferencias en cuanto a la exposición
y la vulnerabilidad a las condiciones perjudiciales para la salud. Dentro de estos se encuentran las
circunstancias materiales (calidad de vivienda, medios financieros para adquirir alimentos
saludables y entorno físico de trabajo), circunstancias psicosociales (factores psicosociales de
tensión, circunstancias estresantes, apoyo social), factores conductuales y biológicos (nutrición,
actividad física, consumo de tabaco y alcohol, factores genéticos), cohesión social (confianza
mutua y respeto entre los grupos y sectores de la sociedad) y sistema de salud (exposición a
factores de riesgo y acceso a servicios y programas). Los factores estructurales operan mediante
los factores intermedios y cubren los aspectos que generan o fortalecen el grado de estratificación
social, las normas y valores de la sociedad, las políticas económicas y sociales y los procesos de
Gráfico 1. Modelo de los determinantes sociales de la salud. Tomado de Acosta, J. (2010). Adaptación del
Modelo Conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Organización Panamericana de Salud.
De esta manera, el gráfico propuesto por Acosta (2010) muestra la relación entre los
diferentes componentes básicos del Modelo de Determinantes Sociales, incluyendo los
determinantes estructurales, intermediarios y las vulnerabilidades sociales, mostrando así la
manera en que la política, la participación social, las sinergias públicas y privadas y la vigilancia
influyen en cada uno de estos hasta llegar a la equidad en salud y el desarrollo humano sostenible.
Finalmente, cabe resaltar la importancia del concepto de equidad a la hora de proponer
acciones que resulten positivas para el control de la Hipertensión, ya que, al encontrarse en
diferentes contextos, los individuos pueden tener diferentes necesidades. Es por esto que la equidad
puede entenderse como la acción de dar a cada persona lo que necesita, para así poder garantizar
que todas las personas se encuentren en igualdad de oportunidades para gozar de un buen estado
de salud. Como lo indica la Organización Mundial de la Salud:
“La igualdad, la equidad y la no discriminación son asuntos recurrentes cuando se aborda
el derecho a la salud, porque la diferenciación del derecho a la salud para los diversos
grupos poblacionales, y la especificidad de sus necesidades, responde a desventajas y necesidades no satisfechas que suceden en la práctica” (OMS, 2009, citado por Ministerio
de Salud y Protección Social, 2013, p. 32).
Es por esto que gracias a la caracterización de los programas existentes del control de la
Hipertensión Arterial en diferentes ciudades del país, se pretende aportar la primera fase de análisis
de las instituciones seleccionadas al programa ProDSICHA, para así dar inicio a la identificación
de determinantes sociales que influyen en el control de esta enfermedad en las ciudades del país
seleccionadas.
Objetivo general
Caracterizar los programas de Hipertensión Arterial en diferentes instituciones promotoras
Objetivos Específicos
1. Identificar diferencias y semejanzas entre los programas, teniendo en cuenta el modelo de determinantes sociales.
2. Comparar las características de los programas con los requerimientos de la Resolución 412 del 2000.
3. Comparar las características de los programas con los requerimientos establecidos en la Guía de Práctica Clínica para Hipertensión Arterial propuesta por el Ministerio de Salud y
Protección Social.
Marco Teórico
Con la llegada de la Ley 100 de 1993, en Colombia se instituye el Sistema de Seguridad Social
Integral, que a su vez incluye el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Este
último, creado con el objetivo de “regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones
de acceso para toda la población residente del país, en todos los niveles de atención” (Ministerio
de Salud y Protección Social, 2014, p. 11), funciona en dos regímenes de afiliación: contributivo
y subsidiado, y cuenta con diversos entes que se encargan de su correcto funcionamiento.
Los miembros fundamentales del SGSSS que se utilizarán en esta caracterización son tres.
En primer lugar se encuentra el Gobierno, encabezado por el Ministerio de Salud y Protección
Social, el cual se encarga de dirigir, controlar y coordinar este Sistema. En segundo lugar se
encuentran las Entidades Promotoras de Salud (EPS), cuya función es, como su nombre lo indica,
todos los usuarios puedan acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.1 En tercer lugar se encuentran las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que corresponden a los establecimientos
encargados de prestar la atención a los usuarios de cada EPS; dentro de esta categoría se pueden
clasificar hospitales, clínicas, centros, laboratorios, entre otros (Ministerio de Salud y Protección
Social, 2014).
Teniendo en cuenta lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social cuenta con Guías
de Práctica Clínica (GPC) con el fin de asegurar la calidad de los procesos asistenciales. La guía
de Hipertensión Arterial Primaria fue creada con el propósito de disminuir la variabilidad de la
práctica clínica y generar algunas recomendaciones para los actores del sistema de salud acerca de
la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con esta enfermedad
(Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias, 2013).
Dentro de los aspectos relevantes que menciona la guía respecto a la promoción se
encuentran, en primer lugar, los factores que incrementan el riesgo de presentar Hipertensión
Arterial. Dentro de estos se encuentran la edad, el consumo de sodio, la obesidad, la falta de
actividad física, la herencia y el consumo de tabaco. Por estas razones se recomienda realizar
tamización y prevención a personas en condiciones que aumenten el riesgo de presentar la
enfermedad, tales como ser de edad mayor a 35 años; presentar incremento en el peso, IMC o
perímetro de cintura, antecedentes familiares, ausencia de actividad física y tabaquismo activo
(Ministerio de Salud y Protección Social, 2013). En segundo lugar, se recomienda no empezar
tratamiento no farmacológico en personas con pre-hipertensión o presión normal-alta. Lo anterior,
ya que no se encontraron resultados concluyentes en una revisión de estudios previos realizados.
Finalmente, se recomienda reducir la ingesta de sal al menos de 4,8g al día y realizar al menos 120
minutos de actividad física aeróbica a la semana (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).
1El Plan Obligatorio de Salud (POS) hace referencia al paquete de servicios básicos en las áreas de recuperación de
la salud, prevención de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera transitoria -prestaciones económicas- cuando se presenta incapacidad de trabajar por enfermedad, accidentes o por maternidad. (MinSalud, 2015).
Ahora bien, la Guía de Práctica Clínica cuenta con algunas recomendaciones importantes
acerca del diagnóstico de la enfermedad. Por un lado, afirma que en caso de hallar valores de
tensión arterial en el consultorio entre 140-159/90-99 mmHg, debe preferirse confirmar el
diagnóstico con un monitoreo ambulatorio (MAPA) y auto monitoreo en casa (Ministerio de Salud
y Protección Social, 2013). Esta recomendación también se hace explícita al hablar del
seguimiento de los pacientes, siempre que se encuentre variabilidad en las mediciones o resultados
inciertos en el cumplimiento de metas del tratamiento.
Por otro lado, para promover la adherencia al tratamiento se hace referencia a la
importancia de realizar automonitoreo en casa, con el fin de fomentar el cumplimiento de metas
durante el seguimiento. Esto se puede fortalecer con programas estructurados de seguimiento, que
incluyan educación, motivación y soporte por los profesionales entrenados (Ministerio de Salud y
Protección Social, 2013).
Ahora bien, otro documento importante a tener en cuenta en la caracterización de
programas de control de Hipertensión Arterial es la Resolución 412 del año 2000. De acuerdo con
este:
“Se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y
obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el
desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública” (Ministerio de Salud, 2000).
Es por lo anterior que cabe resaltar la importancia de esta resolución para las instituciones
prestadoras y promotoras de salud. En la Resolución, el Ministerio propone las normas técnicas de
cumplimiento obligatorio en relación con las actividades, procedimientos e intervenciones
relacionadas con los pacientes. Uno de los artículos expuestos en este documento corresponde a la “Guía de atención”, mediante el cual se establecen las actividades, procedimientos, intervenciones
y el método secuencial que se debe seguir al realizar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes
Estas guías de atención, denominadas Guías de promoción de la salud y prevención de
enfermedades en la salud pública, integran la evidencia científica existente, las habilidades de un
gran número de profesionales y los conocimientos y herramientas necesarias para contribuir al
mejoramiento del estado de salud de los usuarios (Ministerio de la Protección Social, 2007).
Asimismo, estas guías buscan revisar y actualizar una gran cantidad de normas incluidas en la
Resolución 412 de 2000, así como mejorar los estándares de calidad para la atención de los
pacientes y generar recomendaciones sistematizadas para los médicos (MinSalud, 2013). Esta
propuesta del Ministerio de Salud y Protección Social contiene 23 guías especializadas que se
pueden clasificar en tres grupos: Guías de Detección Temprana, Guías de Protección Específica y
Guías de Atención.
Las recomendaciones para la Hipertensión Arterial se encuentran dentro de las guías de
atención, y cubren aspectos relevantes a tener en cuenta para los profesionales de salud. En primer
lugar, esta guía resalta las crisis hipertensivas y la diferencia entre los pacientes con emergencias
hipertensivas y pacientes con urgencias hipertensivas. El primer grupo de pacientes hace referencia
a aquellos en los que predomina un estrés vascular intenso y que pueden presentar consecuencias
inmediatas en el sistema nervioso central, en la circulación coronaria, renal y periférica,
usualmente con lesión de órgano blanco (LOB). En estos casos, el objetivo terapéutico está
centrado en controlar las cifras de hipertensión de manera inmediata por medio de drogas
intravenosas y monitorizar a los pacientes de manera continua (Ministerio de Protección Social,
2007). El segundo grupo de pacientes hace referencia a personas con valores de presión arterial
muy por encima del valor normal pero que se adaptan estructuralmente y no sufren lesión de
órgano blanco agudo clínicamente detectable. En este grupo el objetivo terapéutico se centra en el
control de las cifras de presión arterial por medio de medicamentos orales sin monitoreo continuo
(Ministerio de Protección Social, 2007). Por lo anterior, es importante que los programas de control
de HTA diferencien el tratamiento de las personas que sufren crisis hipertensivas. Uno de los
exámenes a realizar para determinar si una persona presenta una crisis hipertensiva es el examen
del fondo de ojo, por lo que se recomienda contar con un fundoscopio en el consultorio para llevar
De igual modo, la Guía de Atención en Hipertensión Arterial afirma que al realizar la
historia clínica del paciente se deben incluir detalles de la hipertensión previa así como la presencia
de LOB, el tratamiento antihipertensivo a utilizar, el grado de control de la presión y el uso de
otras medicaciones que puedan alterar la respuesta a la terapia. Dentro de las recomendaciones
hechas por el Ministerio de Protección Social, en los factores de riesgo se deben tener en cuenta
los aspectos psicológicos y sociales, tales como el estrés (Ministerio de Protección Social, 2007).
Es por esto que las EPS, además de contar con los factores de riesgo individuales para controlar la
Hipertensión, deberían considerar estos aspectos para las actividades realizadas en los programas
de control, como terapias de relajación.
Por otro lado, el Ministerio afirma que existen cuatro intervenciones principales en el estilo
de vida al reducir la presión arterial. En primer lugar se encuentra la reducción de peso, haciendo
énfasis en mantener un Índice de Masa Corporal (IMC) deseable. En segundo lugar, se debe tener
en cuenta las modificaciones a la alimentación, lo cual se logra con una dieta rica en fibra, baja en
grasa y azúcares y alta en potasio. En tercer lugar, se recomienda restringir la ingesta de sodio, y
por último, realizar ejercicio aeróbico regular la mayoría de días de la semana (Ministerio de
Protección Social, 2007).
Ahora bien, para la toma de presión arterial es importante cumplir algunos requisitos como
el perfecto funcionamiento del equipo utilizado y el personal médico capacitado y entrenado.
Respecto a las condiciones del equipo, se recomienda preferiblemente utilizar un tensiómetro o
esfingomanómetro, aunque también se puede utilizar un aparato electrónico para el brazo que esté
validado y calibrado en los últimos seis meses o al menos una vez al año (Ministerio de Protección
Social, 2007). Estas recomendaciones son importantes ya que una toma errónea de presión arterial
puede poner en riesgo la vida de la persona al tomar medicamentos que no son los indicados para
su condición particular. Por otro lado, se deben realizar mínimo dos medidas de la presión
promediadas con un intervalo de dos minutos.
Asimismo, se debe tener en cuenta que en caso de que se encuentre un alto nivel de presión
arterial, se debe programar una visita médica para evaluar la HTA. El médico, la enfermera o la
educación sobre estilos de vida saludable y aclarar las siguientes visitas para dar continuidad a su
tratamiento. Según el nivel de presión arterial, los pacientes con tratamiento antihipertensivo deben
ser evaluados cada dos meses hasta que dos lecturas estén por debajo de la meta. Una vez que la
meta haya sido alcanzada, se puede iniciar a programar los controles médicos cada 3 a 6 meses
(Ministerio de Protección Social, 2007).
Por otro lado, dentro de los exámenes iniciales básicos recomendados por el Ministerio
para los pacientes hipertensos se encuentra el uroanálisis, cuadro hemático, potasio, creatinina,
glucemia basal y perfil lipídico. De igual modo, se debe realizar una evaluación del riesgo
cardiovascular, utilizando preferiblemente un modelo de evaluación. Se manifiesta, igualmente,
que el tratamiento de elección en primer lugar debe ser el no farmacológico. Es decir, el primer
tratamiento que se debe recomendar a los pacientes hipertensos son las modificaciones en el estilo
de vida, seguido del tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta el estado de la HTA y los
factores de riesgo.
Por otro lado, los grupos de profesionales de salud que hacen parte de los programas de
control de HTA deben estar conformados por médicos, personal de enfermería, nutricionista y
psicólogos. Es importante que estos profesionales programen espacios de reunión con el paciente
y su familia para brindarles información y pautas educativas sobre el diagnóstico y el régimen de
tratamiento. Finalmente, es importante destacar la ruta de atención propuesta en este documento
Gráfica 2. Enfoque de diagnóstico y tratamiento para pacientes con Hipertensión Arterial. Tomado de Ministerio de
Protección Social. (2007). Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública.
Bogotá: Editorial Scripto.
Teniendo en cuenta que estas guías se centran en la promoción de la salud y prevención de
la enfermedad, es relevante mencionar los diferentes programas de promoción y prevención (PyP),
que se encuentran en cada EPS. Este programa, en la mayoría de casos, cubre el programa de
Hipertensión Arterial y tiene como propósito ofrecer servicios integrales que logren impulsar la
salud de los usuarios afiliados y promuevan una vida sana, de acuerdo con las necesidades de cada
persona según su etapa del ciclo vital. Para el caso de los adultos que presentan HTA, el programa
de detección temprana, educación y promoción de comportamientos saludables a través de
estrategias de responsabilidad (Fomag, 2015).
Ahora bien, con el objetivo de caracterizar los programas de control, es necesario basar
este proceso en categorías de análisis correspondientes a los principales aspectos de cada
programa. Estas categorías, establecidas a priori, tienen el objetivo de evaluar de manera
homogénea los aspectos relevantes que caracterizan el desarrollo de cada programa de control.
De acuerdo con lo anterior, la primera categoría en la caracterización de los programas de
control de Hipertensión Arterial corresponde al Contexto de la institución y el programa. Esta
variable se refiere al entorno en el que se ejecuta el programa, con ciertas características físicas
generales que ayudan a la correcta realización del mismo. Según Dopson, Fitzgerald, Ferlie et al.
(2002), el contexto sanitario se considera como el entorno que rodea al profesional sanitario y que
influye en su práctica, y constituye un mediador importante en la difusión de los cambios. Dentro
de esta categoría se evalúa el área de influencia, la ubicación física, la estructura de la organización
y la relación que tenga el programa con otros programas o servicios de la institución, como las
interconsultas. La inclusión de aspectos relacionados con el contexto dentro de la caracterización
de cada programa resulta importante ya que los factores de la institución pueden influir de manera
directa o indirecta en el funcionamiento y desarrollo del programa.
La segunda categoría relevante para la caracterización es las Actividades del programa.
Esta categoría corresponde a todas las acciones, planes o tareas propias del programa, tanto
intramurales como extramurales, que están relacionadas con la atención a los pacientes y la
evolución del mismo. Respecto a la atención de los pacientes, esta variable describe los procesos
de educación en entornos comunitarios, las campañas de tamizaje y los horarios de atención, al
mismo tiempo que hace referencia a las evaluaciones periódicas del programa y los procesos de
capacitación y formación a los prestadores de servicios de salud como médicos, enfermeras,
psicólogos, entre otros.
Es importante mencionar la relevancia de esta categoría ya que las actividades del
acuerdo con Villegas (2015), es importante que las entidades de salud realicen actividades,
especialmente para población adulta, pues en la mayoría de ocasiones estas personas no cuentan
con los recursos suficientes o con una red de apoyo adecuada para cultivar hábitos de vida
saludable por su cuenta. Por otro lado, según Vargas, planificar actividades dentro de una
institución de salud asegura la coordinación por parte de los profesionales implicados, el alcance
de los objetivos propuestos por la institución y las decisiones acerca de la utilización de recursos
(Vargas, 2005). Algunas de las actividades a realizar por los programas de control incluyen las
citas de control, los exámenes de laboratorio, jornadas para realizar actividad física que promueva
cambios en el estilo de vida del individuo y seguimiento a los pacientes, ente otros.
Ahora bien, la tercera categoría hace referencia a los Recursos con los que cuenta el
programa, los cuales se definen como los medios o elementos disponibles que se utilizan para
llevar a cabo los fines propuestos en cada programa de control. Para el propósito de la
caracterización, los recursos se definirán en cuatro subcategorías:
Recursos económicos: Corresponden al dinero utilizado para la ejecución y los
diversos procedimientos realizados en el programa. En esta subcategoría se hace
referencia a la procedencia del dinero utilizado en el programa y al porcentaje de
los recursos de la institución destinados para el mismo. Para el sistema de salud
colombiano, la principal fuente de ingresos económicos está dada por la Unidad de
Pago por Capitación (UPC). La UPC es el pago que hace el Fondo de Solidaridad
y Garantía (FOSYGA) a las EPS por cada persona afiliada o beneficiaria, con el fin
de asegurar que estos reciban los servicios de salud determinados en el POS. El
valor de este pago indica el gasto per cápita y se ajusta de acuerdo con los
ponderadores de edad, sexo y localización geográfica, determinados por el
Ministerio de Salud (Alianza Así vamos en salud, s.f.).
Recursos materiales: Hacen referencia a los bienes materiales, implementos,
equipos e instrumentos utilizados para ejecutar las diferentes actividades del
programa. Otra definición que se puede tener en cuenta al evaluar los programas de
control de HTA es la propuesta por la Biblioteca Jurídica Virtual (s.f.), la cual afirma que estos recursos se consideran como: “el conjunto de instrumentos que
median entre la organización y el objeto de trabajo para conocerlo y conseguir un producto” (p. 57). En esta subcategoría se considera relevante la disponibilidad,
utilización y mantenimiento de equipos como los tensiómetros, tallímetros o
básculas para realizar las revisiones de control; equipos para realizar actividad
física, implementos necesarios para la consulta médica y otras actividades
mencionadas en la categoría Actividades.
Recursos humanos: Se denomina de esta manera a todas las personas que hacen
parte del programa, en especial los profesionales de la salud, y con los que la
organización cuenta para ejecutar el programa y todas sus actividades de manera
correcta. Dentro de esta subcategoría se tienen en cuenta los diferentes
profesionales que hacen parte del programa, la manera en que estos se articulan en
el organigrama, los espacios de comunicación interdisciplinarios y la oportunidad
que brinda la institución al ser escenario de práctica formativa para estudiantes de
las profesiones afines.
De acuerdo con Calleja (1995), las personas que hacen parte de una
organización, en este caso el programa de control, deben obtener mejor
conocimiento al estar preparadas con la información necesaria y al contar con
espacios de capacitación; mayor eficacia al contar con las herramientas, espacios y
tecnologías necesarias para llevar a cabo su trabajo de manera integral y mayor
participación al ser parte de las decisiones referidas a su campo de trabajo y contar
con espacios de discusión con otros profesionales.
Recursos metodológicos: Corresponden a los procedimientos, instrumentos,
protocolos y sistemas de registro con los que cuenta el programa para llevar a cabo
las diferentes actividades de manera adecuada. Dentro de esta subcategoría se
describen los instrumentos de seguimiento, mecanismos de captación y protocolos
que haya adoptado la institución con el fin de establecer una ruta de atención para
La siguiente categoría utilizada en la caracterización hace referencia a los Usuarios del
programa. Esta variable corresponde a todas las personas que sufren de hipertensión arterial y
están registradas como miembros del programa, se benefician de las actividades y asisten a los
diferentes exámenes o citas de control. De acuerdo con la Sociedad Colombiana de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular (2007), en un estudio realizado se encontró mayor prevalencia de HTA en
personas de raza negra y más prevalencia a mayor edad; aspectos como este pueden ser relevantes
a la hora de indagar por los usuarios que asisten al programa ya que pueden dar cuenta de posibles
determinantes sociales que influyan en el control de la enfermedad. Dentro de esta variable se
encuentran tres subcategorías que ayudan a describir más fácilmente los aspectos relevantes con
respecto a los usuarios del programa:
Características: Describen cuál es el tipo de personas que hacen parte del
programa, sus aspectos relevantes tales como sus características sociodemográficas
(sexo, edad, estrato, núcleo familiar, etc.) y la adherencia por parte del programa al
criterio de admisión a personas únicamente mayores de 45 años.
Cantidad: Esta subcategoría se refiere al número de usuarios que asisten al
programa. Asimismo, se describe el porcentaje de usuarios con Hipertensión
Arterial que hacen parte del programa en comparación con todos los pacientes de
la institución que presentan la enfermedad.
Adherencia: De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2004), la adherencia se puede definir como el “grado en el que el comportamiento de una
persona –tomar el medicamento, seguir el régimen alimentario y ejecutar cambios
del modo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”. En esta categoría se incluye la manera en que se
valora el cumplimiento de las recomendaciones en los pacientes inscritos en el
programa, la cantidad de usuarios que asisten regularmente a las citas y las razones
que expresan cuando no pueden asistir.
Ahora bien, otra categoría a tener en cuenta al realizar la caracterización es el Tiempo de
implementación del programa, el cual corresponde al período de duración que ha tenido al
programa desde su duración. Esta pregunta puede ser relevante para el análisis de los resultados
importante ya que las inversiones, innovaciones y transformaciones que realice una empresa se
presentan a lo largo del tiempo mientras que la entidad crece, se fortalece y garantiza su
permanencia a largo plazo (Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, s.f.). Es por esto que
resulta relevante identificar el tiempo que lleven los programas de control de HTA, ya que, de
acuerdo con este, se pueden identificar mejoras que haya habido en el trascurso de su desarrollo.
Finalmente, la última categoría relevante en la caracterización corresponde a las Fortalezas
y Debilidades del programa desde la perspectiva del prestador. Esta variable se puede definir
como todos los aspectos, tanto positivos como negativos, que influyen en el desarrollo y la
ejecución del programa. Por un lado, las fortalezas son los elementos positivos que contribuyen a
la correcta realización de las actividades del programa. Por otro lado, las debilidades se pueden
definir como los aspectos negativos o las necesidades que aún se deben mejorar. Identificar las
fortalezas y debilidades de una institución es importante ya que, en primer lugar, permite reconocer
los aspectos que se deben mejorar para atraer más clientes a la organización. En segundo lugar,
esto es importante ya que reconocer aspectos característicos del desarrollo de la entidad puede
ayudar a emprender acciones de carácter estratégico con el fin de mejorar los objetivos propuestos
(Ponce, 2007). En esta categoría se incluyen algunos temas relevantes como los aspectos positivos
y las mejoras que los prestadores de salud consideran que se deben tener en cuenta, la percepción
de calidad del programa y el cumplimiento de los objetivos propuestos en el mismo.
Metodología
El presente estudio se desprende del Programa de investigación de Determinantes Sociales
e Inequidades en el Control de la Hipertensión Arterial (ProDSICHA) llevado a cabo actualmente
en la Universidad de los Andes, en conjunto con la Universidad de Antioquia y la Universidad
Tecnológica del Chocó, caracterizado por ser un estudio multicéntrico, longitudinal y mixto, y
dirigido por los docentes Diana María Agudelo y Diego Lucumí. Se considera multicéntrico, ya
que se llevará a cabo en tres ciudades del país, mostrando así una posible variabilidad en los
análisis de los resultados; es longitudinal, ya que se ha pensado hacer tres mediciones al mismo
grupo de participantes con intervalos de un año. Por último, se considera de métodos mixtos ya
cuantitativo a nivel individual para los pacientes que hacen parte de cada programa. Por esta razón,
la metodología encontrada a continuación es semejante a la descrita en el programa.
Diseño
Este estudio se considera cualitativo en tanto busca caracterizar los programas de hipertensión de
tres ciudades y compararlos en función de categorías que abarcan la mayor cantidad de
información respecto a los aspectos principales de los programas. De igual manera, busca conocer
la manera en que estas entidades ejecutan los programas de Hipertensión Arterial, así como
identificar factores por parte de la entidad que de manera directa o indirecta puedan influir en el
control de la enfermedad. De acuerdo con Salgado (2007), al realizar un proceso de investigación
cualitativa el estudio se considera más flexible y abierto, en la medida en que el curso de las
acciones se rige por los participantes y la evolución de los acontecimientos.
Teniendo en cuenta que la investigación cualitativa se caracteriza por ser descriptiva, que en la
investigación cualitativa cada individuo tiene una realidad única, y que su finalidad es analizar la
realidad existente (Trigo, Gil da Costa, Pazos, 2013), se abordó este modelo de investigación por
medio de entrevistas a miembros directivos de ciertas EPS, por medio de las cuales se buscaba
describir la manera en que estas Entidades desarrollan programas de control para la Hipertensión
Arterial. De acuerdo con el objetivo del estudio, las entrevistas realizadas fueron
semi-estructuradas, ya que al describir los programas de control en las mismas, se profundizaron algunos
aspectos que no se habían tenido en cuenta al desarrollar las preguntas.
Teniendo en cuenta lo anterior, surge la importancia de resaltar la entrevista como el
instrumento esencial para llevar a cabo la investigación cualitativa, ya que esta se utiliza para “obtener datos descriptivos en las propias palabras del sujeto para que el investigador pueda
hacerse una idea de cómo los sujetos interpretan una parte del mundo” (Bogdan y Biklin, 1992:96,
citado por Packer, 2013, p. 57).
Instrumentos
Se realizaron entrevistas semi-estructuradas a los directores y coordinadores administrativos y
con una guía de entrevista previamente revisada (Ver Anexo 1). Posterior a esto, para facilitar la
organización de los datos obtenidos en las entrevistas, se utilizó el software NVivo10.
Adicionalmente, se complementaron las entrevistas con una revisión de los documentos
relacionados con el programa y la aplicación de una guía de observación de las actividades
cotidianas de desarrollo del programa (Ver Anexo 2). Previo a realizar las entrevistas, se realizó
un entrenamiento a las entrevistadoras con el fin de abordar de manera adecuada la información
que se pretendía obtener por parte de las personas entrevistadas; por lo tanto, todas las entrevistas
fueron realizadas por las mismas entrevistadoras.
Ahora bien, teniendo en cuenta que con la entrevista semi-estructurada se pretendía
abordar las características principales de cada programa de control de HTA, se definieron seis
categorías a priori, con las que se conseguiría toda la información pertinente. De acuerdo con lo
anterior, la siguiente figura (Gráfica 3) muestra las categorías utilizadas al realizar la
caracterización, teniendo en cuenta los contenidos de la entrevista semi-estructurada (Anexo 1).
Estas categorías se forman ya que, de acuerdo con Agudelo y Lucumí, pueden “identificar factores que de alguna manera directamente o indirectamente tienen efecto en el control de HTA”
(Agudelo y Lucumí, 2014, p. 15). De igual manera, se considera que con estas seis variables se
puede abordar la mayor cantidad de aspectos característicos de los programas de control de la
Gráfica 3. Categorías utilizadas para el análisis de los resultados.
Dentro de la categoría de contexto del programa, se pretende abordar aspectos como el área
de influencia del programa, la estructura de la organización, las áreas físicas de la institución
destinadas especialmente para el desarrollo del programa y la articulación del mismo con otros
programas o servicios. Por otro lado, la categoría Actividades del programa cubre temas referentes
a las acciones contempladas dentro de la institución, las actividades extramurales realizadas para
los pacientes y la ruta de atención a los pacientes que ingresan al programa. De igual manera, se
aborda la existencia de procesos de educación en entornos familiares, escolares o comunitarios,
así como otras campañas de tamización en la comunidad. En esta categoría también se hace
referencia a las evaluaciones periódicas del propio programa y la flexibilidad en los horarios de
atención a los pacientes adscritos. Caracterización
de los programas
Contexto de la institución y el programa de HTA
Actividades
Recursos
Económicos
Materiales
Humanos
Metodológicos
Usuarios
Características Cantidad
Adherencia
Tiempo de implementación
Fortalezas / Dificultades
La siguiente categoría se refiere a los Recursos del programa, la cual está dividida en cuatro
subcategorías: recursos económicos, recursos materiales, recursos humanos y recursos
metodológicos. La subcategoría de recursos económicos está enfocada en la fuente del principal
recurso del programa y el porcentaje de los recursos de la entidad destinados para el programa de
control de HTA. La siguiente subcategoría hace referencia a los materiales o implementos con los
que cuenta el programa, así como la relación entre estos y las necesidades de los usuarios, la
disponibilidad de estas herramientas y el mantenimiento que les realizan periódicamente.
La subcategoría referente a los recursos humanos aborda el tipo de profesionales que hacen
parte del programa, los espacios de comunicación interdisciplinaria con los que cuenta el programa
para realizar la evaluación de pacientes, los procesos de capacitación y formación a los
profesionales de salud y el programa como un escenario de práctica formativa. Respecto a los
recursos metodológicos, la entrevista hace referencia a los instrumentos de seguimiento utilizados,
los sistemas de información como las historias clínicas, los protocolos propios del programa y los
mecanismos de captación.
Por otro lado, la categoría de Usuarios hace referencia al tipo de personas que participan
en el programa, cómo sería un usuario promedio a la luz de sus características sociodemográficas
y de qué manera se aborda el criterio de admisión a programas de Hipertensión únicamente a
personas mayores de 45 años. De igual modo, esta categoría hace referencia a la cantidad de
pacientes que asisten regularmente al programa y el porcentaje de estos comparados con la
totalidad de pacientes hipertensos que se encuentran adscritos. Esta categoría aborda también el
aspecto de adherencia al programa, por lo que se hace referencia a la manera de valorar la
adherencia y si se utiliza algún instrumento en ello, y las razones que expresan los pacientes para
no asistir a las consultas médicas.
La categoría de Tiempo de implementación hace referencia al tiempo durante el cual ha
estado funcionando el programa; por último, la categoría de Fortalezas y Dificultades se refiere a
las fortalezas que los coordinadores y miembros directivos encuentran en su programa, las mejoras
o necesidades que se deben suplir, el cumplimiento de los objetivos propuestos y el control
De acuerdo con lo anterior, se considera que los aspectos suficientes para la caracterización
de los programas de control se cubren con la totalidad de temas vistos en la entrevista.
Muestra
El presente estudio se centra en el contexto colombiano y fue realizado en tres ciudades del país:
Bogotá, Medellín y Quibdó. Al querer realizar la caracterización de programas de control de
Hipertensión Arterial, este programa buscó la participación de Entidades Promotoras de Salud que
desarrollen el programa de control de esta enfermedad. Como primera medida, para llevar a cabo
la selección de las ciudades escogidas se realizó un muestreo heterogéneo, el cual se caracteriza
por una intención deliberada de examinar variaciones o similitudes que puedan existir en diferentes
contextos con un fenómeno común. Para propósitos de este estudio se seleccionaron estas tres
ciudades, ya que presentan diferencias en el nivel de pobreza e infraestructura en los servicios de
salud.
En segundo lugar, para la selección de las instituciones se tuvieron en cuenta algunos
criterios de inclusión. Por un lado, se buscaban entidades que atendieran principalmente a
población afiliada al régimen subsidiado en salud y población afiliada al régimen contributivo. Por
otro lado, se tuvieron en cuenta aspectos como una cobertura suficiente al tamaño de la muestra
correspondiente (al menos 180 personas participantes por ciudad), un registro actualizado de las
personas que hacen parte del programa y la disposición de participar en el estudio. Se efectuaron
cuatro entrevistas a Entidades Promotoras de Salud que cumplían con los criterios. Es importante
resaltar que los programas de control en las entidades seleccionadas hacen parte de diversas áreas
en las instituciones.
Por lo anterior, el programa de HTA se encuentra dentro del programa de PyP en algunas
entidades entrevistadas mientras que en otras hace parte del programa de pacientes crónicos o el
programa de control de riesgo cardiovascular, que a su vez cobija pacientes con otras morbilidades
como la diabetes o enfermedades renales. La primera entrevista fue realizada al Gestor Nacional
de Riesgo Cardiovascular de una primera entidad, la entrevista de la segunda EPS se llevó a cabo
