DSM 5 - Modelo alternativo para los TP

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Modelo alternativo del DSM

-5 para

los trastornos de la personalidad

La perspectiva actual de los

trastornos de la personalidad aparece en la Sección II del DSM-5 y lo que se presenta aquí, en la Sección III, es un modelo alternativo desarrollado para el DSM-5. La inclusión de ambos modelos en el DSM-5 refleja la decisión de los miembros del Consejo Asesor de la APA de preservar una continuidad con la práctica clínica actual, al tiempo que se introduce un nuevo enfoque que tiene como objetivo hacer frente a las numerosas deficiencias de la perspectiva actual de los trastornos de la personalidad. Por ejemplo, el problema que surge cuando un paciente reúne a la vez los criterios de varios trastornos de la personalidad. Del mismo modo, el trastorno de la personalidad no especificado u otro trastorno de la personalidad especificado suele ser la etiqueta diagnóstica más frecuente (correcta aunque poco informativa), en el sentido de que los pacientes no tienden a presentar los patrones de síntomas que corresponden con una categoría, y sólo una, de los trastorno de la personalidad.

En el siguiente modelo alternativo del DSM-5, los trastornos de la personalidad se caracterizan por dificultades en el funcionamiento de la personalidad y por rasgos de personalidad patológicos. Los diagnósticos específicos de trastornos de personalidad que pueden derivarse de este modelo son los trastornos de la personalidad antisocial, evitativa, límite, narcisista, obsesivo-compulsiva y esquizo-típica. Este enfoque también incluye un diagnóstico de trastorno de la personalidad-especificado por rasgos (TP-ER), que se puede realizar cuando se considera que existe un trastorno de la personalidad pero no se cumplen los criterios de ningún trastorno específico.

Criterios generales del trastorno de la personalidad

Las características esenciales de un trastorno de la personalidad son:

A. Dificultad moderada o grave en el funcionamiento de la personalidad (auto/interpersonal). B. Uno o más rasgos patológicos de personalidad.

C. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la persona-lidad del individuo son relativamente inflexibles y se extienden a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

D. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la persona-lidad del individuo son relativamente estables a través del tiempo, y se inician al menos en la adolescencia o en la edad adulta temprana.

E. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la persona-lidad del individuo no se explican mejor por otro trastorno mental.

F. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la persona-lidad del individuo no son exclusivamente atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica (p. ej., un traumatismo craneoencefálico grave).

G. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de la persona-lidad del individuo no se conciben como normales para la etapa de desarrollo de la persona o para su contexto sociocultural.

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762 Modelo alternativo del DMS-5 para los trastornos de la personalidad El diagnóstico de un trastorno de la personalidad requiere dos valoraciones: 1) una evaluación del nivel de deterioro en el funcionamiento de la personalidad, que es necesario para el Criterio A, y 2) una evaluación de los rasgos de personalidad patológicos, que se requiere para el Criterio B. Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo de personalidad son relativamente inflexibles y persistentes en una amplia gama de situaciones personales y sociales (Cri-terio C), son relativamente estables en el tiempo, con un inicio que se remontan por lo menos a la adolescencia o edad adulta temprana (Criterio D), no se explican mejor por otro trastorno mental (Criterio E), no son atribuibles a los efectos de una sustancia u otra afección médica (Criterio F), y no se conciben como normales para la etapa de desarrollo del individuo o para su contexto sociocultural (Criterio G). Todos los trastornos de personalidad descritos en la Sección III por los conjuntos de criterios, así como por el TP-ER, cumplen por definición con estos criterios generales.

Criterio A: nivel de funcionamiento de la personalidad

Las dificultades en el funcionamiento personal (self) e interpersonal constituyen el núcleo de la psi-copatología de la personalidad, y en este modelo de diagnóstico alternativo éstas se evalúan en un continuo. El funcionamiento con uno mismo implica la identidad y la autodirección, y el funciona-miento interpersonal incluye la empatía y la intimidad (véase la Tabla 1). La Escala del nivel de fun-cionamiento de la personalidad (Level of Personality Functioning Scale-LPFS, véase la Tabla 2, págs. 775-778) emplea cada uno de esos elementos para diferenciar cinco niveles de deterioro, que oscilan entre poco o ningún deterioro (es decir, un funcionamiento saludable y adaptativo, nivel O), un deterioro leve (nivel 1), moderado (nivel 2), grave (nivel 3) y extremo (nivel 4).

TABLA 1 Elementos del funcionamiento de la personalidad

Self:

1. Identidad: La experiencia de uno mismo como único, con límites claros entre el yo y los demás, la estabilidad de la autoestima y la exactitud de la autoevaluación; capacidad y habilidad de regular una amplia gama de experiencias emocionales.

2. Autodirección: Persecución de objetivos y metas coherentes y significativas a corto plazo y a lo largo de la vida; uso de normas internas de comportamiento constructivas y prosociales; capacidad de autorreflexionar productivamente.

Interpersonal:

1. Empatía: Comprensión y valoración de experiencias y motivaciones de los demás; tolerancia de diferentes puntos de vista; discernir los efectos de la propia conducta en los demás.

2. Intimidad: La profundidad y la duración de la relación con los demás; el deseo y la capacidad de cercanía; reciprocidad de la relación reflejada en el comportamiento interpersonal

La dificultad en el funcionamiento de la personalidad predice la presencia de un trastorno de la personalidad, y la gravedad del deterioro predice si un individuo tiene más de un trastorno de la personalidad o si sufre uno de los trastornos de personalidad típicamente más graves. Se requiere un nivel moderado de dificultad en el funcionamiento de la personalidad para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad; este umbral se basa en la evidencia empírica de que el nivel moderado de deterioro maximiza la capacidad de los clínicos para identificar con precisión y eficiencia la pato-logía del trastorno de la personalidad.

Criterio B: rasgos patológicos de la personalidad

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tos de rasgos de las 25 facetas, basados en las revisiones de metaanálisis y en los datos empíricos sobre las relaciones entre los rasgos y los diagnósticos de trastorno de la personalidad según el DSM-1V.

Criterios C y D: generalización y estabilidad

Los impedimentos del funcionamiento de la personalidad y los rasgos de personalidad patológicos se encuentran de forma relativamente generalizada a través de una variedad de contextos personales y sociales. La personalidad se define como un patrón de percibir, pensar y relacionarse con el entorno y con uno mismo. El concepto refleja el hecho de que todas, excepto las personalidades más extrema-damente patológicas, muestran algún grado de adaptación. El patrón en los trastornos de la persona-lidad es desadaptativo y relativamente inflexible, lo que lleva a una disfunción en las actividades sociales, ocupacionales u otras áreas importantes, puesto que las personas no son capaces de modifi-car su pensamiento o conducta, incluso ante la evidencia de que su perspectiva no está funcionando. Las deficiencias en el funcionamiento y los rasgos de personalidad son también bastante estables. Los rasgos de la personalidad predisponen a comportarse o a sentirse de cierta manera y son más estables que las expresiones sintomáticas de estas disposiciones, pero también pueden cambiar. Las dificulta-des en el funcionamiento de la personalidad son más estables que los propios síntomas.

Criterios E, F y G: explicaciones alternativas de la patología

de la personalidad (diagnóstico diferencial)

En algunas ocasiones, lo que parece ser un trastorno de la personalidad puede ser mejor explicado por otro trastorno mental, por los efectos de una sustancia o por otra afección médica, o forma parte de la etapa de desarrollo normal (p. ej., la adolescencia, la vejez) o del entorno sociocultural del individuo. Cuando aparece otro trastorno mental, no se diagnostica el trastorno de la personalidad si las manifes-taciones del trastorno de la personalidad son claramente una expresión del otro trastorno mental (p. ej., si las características del trastorno esquizotípico de la personalidad aparecen sólo en el contexto de la esquizofrenia). Por otra parte, los trastornos de la personalidad se diagnostican con precisión en presencia de otro trastorno mental, como el trastorno depresivo mayor, por lo que se debería valorar un posible trastorno de la personalidad comórbido en los pacientes con otros trastornos mentales, puesto que a menudo los trastornos de la personalidad afectan al curso del trastorno mental. Por lo tanto, siempre es adecuado conocer el contexto en el que se desarrolla la psicopatología del trastorno mental, valorando el funcionamiento de la personalidad y los rasgos de personalidad patológicos.

Trastornos de la personalidad específicos

La Sección III incluye los criterios diagnósticos de los trastornos de la personalidad antisocial, evita-tiva, límite, narcisista, obsesivo-compulsiva y esquizotípica. Cada trastorno de la personalidad se define por las dificultades características en el funcionamiento de la personalidad (Criterio A) y por los rasgos de personalidad patológicos representativos (Criterio B):

• Las características típicas del trastorno de la personalidad antisocial son una falta de conformi-dad con la legaliconformi-dad y el comportamiento ético, y una falta de preocupación por los demás, de manera cruel y egocéntrica, acompañada de engaño, irresponsabilidad, manipulación y/o un comportamiento de riesgo.

• Las características típicas del trastorno de la personalidad evitativa son la elusión de las situacio-nes sociales y la inhibición en las relaciosituacio-nes interpersonales asociadas a sentimientos de ineptitud e incapacidad, preocupación ansiosa por la evaluación negativa y el rechazo, y el temor a la burla o la vergüenza.

• Las características típicas del trastorno de la personalidad límite son la inestabilidad de la imagen de sí mismo, de las metas personales, de las relaciones interpersonales y de los afectos, acompa-ñada por la impulsividad, el comportamiento de riesgo y/o la hostilidad.

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764 Modelo alternativo del DMS-5 para los trastornos de la personalidad

• Las características típicas del trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva son las dificul-tades para establecer y mantener relaciones estrechas, asociadas con el perfeccionismo rígido, la inflexibilidad y la expresión emocional restringida.

• Las características típicas del trastorno de la personalidad esquizotípica son las deficiencias en la capacidad para entablar relaciones sociales y cercanas, y las excentricidades cognitivas de la percepción y del comportamiento, junto con la autoimagen distorsionada y las metas personales incoherentes, y acompañadas de suspicacia y de expresión emocional restringida.

A continuación, se enumeran los criterios A y B para los seis trastornos específicos de la persona-lidad y de la TP-ER. Todos los trastornos de la personapersona-lidad también deben cumplir con los criterios generales C a G para diagnosticar el trastorno de la personalidad.

Trastorno de la personalidad antisocial

Las características típicas del trastorno de personalidad antisocial son una falta de conformidad con la legalidad y el comportamiento ético, y la falta de preocupación por los demás, de manera cruel y egocéntrica, acompañadas por el engaño, la irresponsabilidad, la manipulación y/o el comporta-miento de riesgo. Las dificultades personales se hacen evidentes en la identidad, la autodirección, la empatía y/o la intimidad, tal y como se describe a continuación, junto con los rasgos desadaptativos específicos en los ámbitos de antagonismo y desinhibición.

...

Criterios diagnósticos propuesto

A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por las dificultades características en dos o más de las cuatro áreas siguientes:

1. Identidad: el egocentrismo; la autoestima derivada de la ganancia personal, del poder o del placer. 2. Autodirección: el establecimiento de objetivos sobre la base de la satisfacción personal, ausencia de normas internas prosociales asociadas a una falta de conformidad con el com-portamiento legal o ético normalizado culturalmente.

3. Empatía: la falta de preocupación por los sentimientos, las necesidades o el sufrimiento de los demás, la falta de remordimientos después de herir o maltratar a otra persona.

4. Intimidad: incapacidad para relaciones íntimas mutuamente, por lo que la explotación es el modo fundamental de relacionarse con los demás, incluso mediante el engaño y la coacción, el abuso de una posición dominante o la intimidación para controlar a los demás.

B. Seis o más de los siete rasgos de personalidad patológicos siguientes:

1. Manipulación (un aspecto del antagonismo): el uso frecuente de subterfugios para influir o controlar a otros, emplear la seducción, el encanto, la labia o congraciarse con los demás para conseguir sus fines.

2. Insensibilidad (un aspecto del antagonismo): la falta de preocupación por los sentimientos o problemas de los demás, la falta de culpa o remordimiento por los efectos negativos o per-judiciales de las acciones de uno mismo sobre los demás; la agresión; el sadismo.

3. El engaño (un aspecto del antagonismo): la falta de honradez y fraudulencia; representación errónea de sí mismo; embellecimiento o distorsión al relatar acontecimientos.

4. Hostilidad (un aspecto del antagonismo): sentimientos de enfado persistentes o frecuentes; ira o irritabilidad en respuesta a los desaires e insultos menores; comportamiento cruel, des-agradable o vengativo.

5. Asunción de riesgos (un aspecto de la desinhibición): involucrarse en actividades peligrosas, de riesgo y potencialmente dañinas, innecesariamente y sin tener en cuenta las consecuencias; pro-pensión al aburrimiento e iniciación irreflexiva de actividades para vencer el aburrimiento; falta de preocupación por las limitaciones y la negación de la realidad del peligro personal para uno. 6. Impulsividad (un aspecto de la desinhibición): dejarse llevar por el fragor del momento en

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7. Irresponsabilidad (un aspecto de la desinhibición): desinterés y falta de cumplimiento con las obligaciones o compromisos económicos y de otro tipo; falta de respeto y de cumpli-miento de acuerdos y promesas.

Nota: El individuo debe tener, al menos, 18 años de edad. Especificar si:

Con características psicopáticas.

Especificadores. Una variante distinta, que a menudo se denomina psicopatía (o psicopatía "prima-ria"), es la falta considerable de ansiedad o miedo, y un estilo interpersonal audaz que puede enmas-carar comportamientos desadaptativos (p. ej., el fraude). Esta variante psicopática se caracteriza por unos niveles bajos de ansiedad (dominio de la afectividad negativa) y de distanciamiento (dominio del desapego), y altos niveles de búsqueda de atención (dominio del antagonismo). La alta búsqueda de atención y el bajo distanciamiento describe el componente de estilo social (dominante/asertivo) característico de la psicopatía, mientras que la baja ansiedad conforma el componente de inmunidad al estrés (estabilidad emocional/resiliencia).

Además de las características psicopáticas, los rasgo de personalidad y los especificadores de funcionamiento pueden emplearse para registrar otras características de personalidad que están pre-sentes en el trastorno de la personalidad antisocial, pero que no son necesarios para el diagnóstico. Por ejemplo, los rasgos de afectividad negativa, como la ansiedad, no forman parte de los criterios diagnósticos para el trastorno de la personalidad antisocial (véase el Criterio B), pero pueden especi-ficarse cuando sea apropiado. Por otra parte, aunque el deterioro moderado o grave en el funciona-miento de la personalidad es imprescindible para diagnosticar el trastorno de la personalidad antiso-cial (Criterio A), también puede especificarse el nivel exacto de funcionamiento de la personalidad.

Trastorno de la personalidad evitativa

Las características típicas del trastorno de la personalidad evitativa son la elusión de situaciones sociales y la inhibición en las relaciones interpersonales asociadas a sentimientos de ineptitud e inca-pacidad, una preocupación ansiosa por la evaluación negativa y el rechazo, y el temor a la burla o la vergüenza. Las dificultades características se hacen evidentes en la identidad, la autodirección, la empatía y/o la intimidad, tal como se describe a continuación, junto con los rasgos específicos de mala adaptación en los dominios de la afectividad negativa y del desapego.

Criterios diagnósticos propuestos

1. Identidad: baja autoestima asociada con la autoevaluación como socialmente inepto, perso-nalmente poco atractivo o inferior y sentimientos excesivos de vergüenza.

2. Autodírección: estándares poco realistas de comportamiento asociados con la renuencia a perseguir sus objetivos, asumir riesgos personales o participar en nuevas actividades que impliquen contacto interpersonal.

3. Empatía: preocupación y sensibilidad a la crítica o al rechazo, asociadas a la inferencia nega-tiva distorsionada de las interpretaciones de los demás.

4. Intimidad: reticencia a involucrarse con las personas, salvo que esté seguro que es aceptado; baja reciprocidad en las relaciones íntimas debido al temor de ser avergonzado o ridiculizado. B. Tres o más de los siguientes cuatro rasgos patológicos de personalidad, uno de los cuales debe

ser (1) ansiedad:

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negativos de las experiencias desagradables del pasado y las posibilidades futuras negativas; sentimiento de miedo, aprensión o amenaza ante la incertidumbre; temor a la vergüenza. 2. Distanciamiento (un aspecto del desapego): reticencia a participar en situaciones sociales,

de tal manera que se evitan los contactos y actividades sociales; la falta de apertura para el contacto social.

3. Anhedonia (un aspecto del desapego): falta de disfrute, de participación o de energía para las experiencias vitales; déficit en la capacidad de sentir placer o de interesarse por las cosas. 4. Evitación de la intimidad (un aspecto del desapego): evita las relaciones interpersonales

íntimas o románticas, el apego interpersonal, y las relaciones sexuales íntimas.

Especificadores. Existe una heterogeneidad considerable en la forma en que los rasgos de personali-dad adicionales se presentan en cada individuo diagnosticado de trastorno de la personalipersonali-dad evitativa. Los especificadores del rasgo y del nivel de funcionamiento de la personalidad pueden utilizarse para registrar las características de personalidad adicionales que están presentes en el trastorno de la perso-nalidad evitativa. Por ejemplo, otra característica de la afectividad negativa (como la depresión, la sepa-ración insegura, la sumisión, la desconfianza, la hostilidad) no forman parte de los criterios diagnósticos para el trastorno de la personalidad evitativa (véase el Criterio B), pero pueden especificarse cuando sea apropiado. Por otra parte, aunque el deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personali-dad es imprescindible para diagnosticar el trastorno de la personalipersonali-dad evitativa (Criterio A), también puede especificarse el nivel exacto de funcionamiento de la personalidad.

Trastorno de la personalidad límite

Las características típicas del trastorno de la personalidad límite son la inestabilidad de la imagen de sí mismo, de las metas personales, de las relaciones interpersonales y de los afectos, acompañada por la impulsividad, el comportamiento de riesgo y/o la hostilidad. Las dificultades características se hacen evidentes en la identidad, la autodirección, y la empatía y/o intimidad, tal y como se describen más adelante, además de los rasgos desadaptativos específicos de los dominios de afectividad nega-tiva, antagonismo y/o desinhibición.

Criterios diagnósticos propuestos

A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por las dificultades características en dos o más de las cuatro áreas siguientes:

1. Identidad: autoimagen marcadamente pobre, poco desarrollada o inestable, a menudo asociada a un exceso de autocrítica; sentimientos crónicos de vacío; estados disociativos bajo estrés. 2. Autodirección: inestabilidad en las metas, aspiraciones, valores o planes de futuro.

3. Empatía: capacidad disminuida para reconocer los sentimientos y necesidades de los demás, asociada a la hipersensibilidad interpersonal (con tendencia a sentirse menospreciado o insultado); percepciones de los demás sesgadas selectivamente hacia atributos negativos o vulnerables. 4. Intimidad: relaciones cercanas intensas, inestables y conflictivas, marcadas por la

descon-fianza, la necesidad y la preocupación ansiosa por un abandono real o imaginario; las relacio-nes íntimas son vistas dicotómicamente entre la idealización y la devaluación, que conlleva a la alternancia correspondiente entre sobreimplicación y distanciamiento.

B. Cuatro o más de los siguientes siete rasgos patológicos de personalidad, al menos uno de los cuales debe ser (5) impulsividad, (6) la toma de riesgos, o (7) hostilidad:

1. Labilidad emocional (un aspecto de la afectividad negativa): experiencias emocionales inestables y estado de ánimo con cambios frecuentes; las emociones se alteran fácil, intensa y/o desproporcionadamente con los acontecimientos y circunstancias.

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tivas; sensación de miedo, aprensión o amenaza ante la incertidumbre; temor a desmoronarse o a perder el control.

3. Inseguridad de separación (un aspecto de la afectividad negativa): temores de rechazo o separación de figuras significativas, asociados con el miedo a la dependencia excesiva y a la pérdida total de autonomía.

4. Depresión (un aspecto de la afectividad negativa): sentimientos frecuentes de estar hun-dido, de ser miserable y/o no tener esperanza; dificultad para recuperarse de este tipo de estados de ánimo; pesimismo sobre el futuro; vergüenza generalizada, sentimientos de infe-rioridad y baja autoestima; ideación y comportamiento suicida.

5. Impulsividad (un aspecto de la desinhibición): actuar en el fragor del momento en respuesta a estímulos inmediatos, actuando de forma repentina y sin un plan o reflexión acerca de las consecuencias, dificultad para trazar o seguir los planes; sentido de urgencia y comporta-miento autolesivo en virtud de la angustia emocional.

6. Asunción de riesgos (un aspecto de la desinhibición): implicarse en prácticas peligrosas, de riesgo, y actividades potencialmente dañinas para sí mismo, innecesariamente y sin atender a las conse-cuencias; falta de preocupación por las limitaciones, y negación de la realidad del peligro personal. 7. Hostilidad (un aspecto del antagonismo): sentimientos de enojo persistentes o frecuentes;

ira o irritabilidad en respuesta a ofensas e insultos menores.

Especificadores. Los rasgos de personalidad y los especificadores de funcionamiento pueden emplearse para registrar otras características de personalidad que están presentes en el trastorno de la personalidad límite, pero que no son necesarios para el diagnóstico. Por ejemplo, los rasgos de psicoticismo (desregulación cognitiva y perceptiva) no forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno límite de la personalidad (véase el Criterio B), pero se pueden especificar cuando sea apro-piado. Por otra parte, aunque el deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad es imprescindible para diagnosticar el trastorno de la personalidad límite (Criterio A), también puede especificarse el nivel exacto de funcionamiento de la personalidad.

Trastorno de la personalidad narcisista

Las características típicas del trastorno de la personalidad narcisista son la autoestima variable y vulnerable, con intentos de regulación a través de la atención y la búsqueda de aprobación de los demás, y una grandiosidad manifiesta o encubierta. Las dificultades características se hacen evidentes en la identidad, la autodirección y la empatía y/o intimidad, tal y como se describen más adelante, además de los rasgos desadaptativos específicos de los dominios de antagonismo.

Criterios diagnósticos propuestos

1. Identidad: referencia excesiva a los demás para la autodefinición y regulación de la autoes-tima; autoevaluación exagerada o subestimada, u oscilando entre los extremos; la regulación emocional refleja las fluctuaciones en la autoestima.

2. Autodirección: establecimiento de objetivos basados en la obtención de la aprobación de los demás, estándares personales excesivamente elevados con el fin de verse a uno mismo como algo excepcional, o demasiado bajos en base a un sentido de "tener derecho"; a menudo no son conscientes de sus propias motivaciones.

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768 Modelo alternativo del DMS-5 para los trastornos de la personalidad

B. Ambos de los siguientes rasgos patológicos de personalidad:

1. Grandiosidad (un aspecto del antagonismo): sentimientos de "tener derecho", ya sea explí-cito o encubierto; egocentrismo; sostiene firmemente la creencia de que es mejor que los demás; condescendiente con otras personas.

2. Búsqueda de atención (un aspecto del antagonismo): intentos excesivos para atraer y ser el foco de atención de los demás, buscando la admiración.

Especificadores. Los rasgos de personalidad y los especificadores de funcionamiento pueden emplearse para registrar otras características de personalidad que están presentes en el trastorno de la personalidad narcisista, pero que no son necesarios para el diagnóstico. Por ejemplo, otros rasgos de antagonismo (manipulación, engaño, insensibilidad) no forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno de la personalidad narcisista (véase el Criterio B), pero se pueden especificar cuando estén presentes características antagónicas más dominantes (p. ej., "narcisismo maligno"). Pueden codificarse otros rasgos de afectividad negativa (depresión, ansiedad) para señalar una casuística más "vulnerable". Por otra parte, aunque el deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la per-sonalidad es imprescindible para diagnosticar el trastorno de la perper-sonalidad narcisista (Criterio A), también puede especificarse el nivel exacto de funcionamiento de la personalidad.

Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva

Las características típicas del trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva son las dificultades para establecer y mantener relaciones estrechas, asociadas con el perfeccionismo rígido, la inflexibili-dad y la expresión emocional restringida. Las dificultades características se hacen evidentes en la identidad, la autodirección, y la empatía y/o intimidad, tal y como se describen más adelante, además de los rasgos desadaptativos específicos de los dominios de afectividad negativa y/o desapego.

Criterios diagnósticos propuestos

1. Identidad: sentido de autopercepción derivado principalmente del trabajo o de la productivi-dad; experiencia y expresión constreñidas de las emociones intensas.

2. Autodirección: dificultad para completar tareas y realizar metas, asociadas con normas inter-nas de comportamiento rígidas e irrazonablemente elevadas e inflexibles; actitudes excesiva-mente concienzudas y moralistas.

3. Empatía: dificultad para entender y apreciar las ideas, sentimientos o comportamientos de los demás.

4. Intimidad: las relaciones son vistas como algo secundario al trabajo y a la productividad; la rigidez y la terquedad afectan negativamente a las relaciones con los demás.

B. Tres o más de los siguientes cuatro rasgos patológicos de personalidad, uno de los cuales debe ser (1) perfeccionismo rígido:

1. Perfeccionismo rígido (un aspecto de extrema escrupulosidad [el polo opuesto de desinhibi-ción]): insistencia rígida en que todo sea impecable, perfecto, y sin errores o fallos, incluyendo el rendimiento de uno mismo y de los demás; sacrificar la puntualidad para garantizar la exac-titud en cada detalle; creer que sólo hay una manera correcta de hacer las cosas; dificultad para cambiar ideas y/o puntos de vista; preocupación por los detalles, la organización y el orden. 2. Perseverancia (un aspecto de la afectividad negativa): persistencia en tareas a pesar de que

el comportamiento ha dejado de ser funcional o efectivo; continuar realizando el mismo com-portamiento tras fracasar reiteradamente.

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4. Afectividad restringida (un aspecto del desapego): poca reacción emocional ante situacio-nes excitantes; experiencia y expresión emocionales constreñidas; indiferencia o frialdad afectiva.

Especificadores. Los rasgos de personalidad y los especificadores de funcionamiento pueden emplearse para registrar otras características de personalidad que están presentes en el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva, pero que no son necesarios para el diagnóstico. Por ejemplo, otros rasgos de la afectividad negativa (ansiedad) no forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva (véase el Criterio B), pero se pueden especificar cuando sea apropiado. Por otra parte, aunque el deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad es imprescindible para diagnosticar el trastorno de la personalidad obsesivo-compul-siva (Criterio A), también puede especificarse el nivel exacto de funcionamiento de la personalidad.

Trastorno de la personalidad esquizotípica

Las características típicas del trastorno de la personalidad esquizotípica son las deficiencias en la capaci-dad para entablar relaciones sociales y cercanas, y las excentricicapaci-dades cognitivas de la percepción y del comportamiento, junto con la autoimagen distorsionada y las metas personales incoherentes, y acompa-ñadas de suspicacia y de una expresión emocional restringida. Las dificultades características se hacen evidentes en la identidad, la autodirección, y la empatía y/o intimidad, tal y como se describen más adelante, además de los rasgos desadaptativos específicos de los dominios de psicoticismo y desapego.

Criterios diagnósticos propuestos

1. Identidad: límites confusos entre el yo y los demás; autoconcepto distorsionado; expresión emocional a menudo no congruente con el contexto o la experiencia interna.

2. Autodirección: metas irreales o incoherentes; no poseen ningún conjunto claro de normas internas.

3. Empatía: profunda dificultad para la comprensión del impacto de las propias conductas sobre los demás; frecuentes malas interpretaciones de las motivaciones y comportamientos de los demás. 4. Intimidad: dificultad considerable para desarrollar relaciones íntimas, asociada con la

des-confianza y la ansiedad.

B. Cuatro o más de los siguientes seis rasgos patológicos de personalidad:

1. Desregulación cognitiva y perceptiva (un aspecto del psicoticismo): procesos de pensa-miento inusuales o raros; pensapensa-miento y lenguaje circunstancial, vago, metafórico, recargado o estereotipado; sensaciones extrañas en diversas modalidades sensoriales.

2. Creencias y experiencias inusuales (un aspecto del psicoticismo): contenido del pensa-miento y visiones de la realidad que son vistos por otros como extraños o peculiares; expe-riencias insólitas de la realidad.

3. Excentricidad (un aspecto del psicoticismo): comportamiento o apariencia extraños, inusua-les o excéntricos; se expresa de forma rara o inapropiada.

4. Afectividad restringida (un aspecto del desapego): escasa reacción ante situaciones emo-cionalmente estimulantes; experiencia y expresión emocionales constreñidas; indiferencia o frialdad afectivas.

5. Distanciamiento (un aspecto del desapego): preferencia por estar solo antes que acompa-ñado; recelo en las situaciones sociales; evitación de contactos y actividades sociales; carente de iniciativa para el contacto social.

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Especificadores. Los rasgos de personalidad y los especificadores de funcionamiento pueden emplearse para registrar otras características de personalidad que están presentes en el trastorno de la personalidad esquizotípica, pero que no son necesarios para el diagnóstico. Por ejemplo, los rasgos de la afectividad negativa (depresión, ansiedad) no forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno de la personalidad esquizotípica (véase el Criterio B), pero pueden especificarse cuando sea apropiado. Por otra parte, aunque el deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la perso-nalidad es imprescindible para diagnosticar el trastorno de la persoperso-nalidad esquizotípica (Criterio A), también puede especificarse el nivel exacto de funcionamiento de la personalidad.

Trastorno de la personalidad-especificado

por rasgos (TP-ER)

Criterios diagnósticos propuestos

1. Identidad 2. Autodirección 3. Empatía 4. Intimidad

B. Uno o más dominios de rasgos patológicos de personalidad O facetas específicas de rasgos

dentro de los dominios, teniendo en cuenta TODOS los siguientes dominios:

1. Afectividad negativa (versus estabilidad emocional): experiencias frecuentes e intensas de una amplia gama de emociones negativas (p. ej., ansiedad, depresión, culpa/vergüenza, pre-ocupación, enfado), y de sus manifestaciones comportamentales (p. ej., autolesión) e inter-personales (p. ej., dependencia).

2. Desapego (versus extraversión): la evitación de la experiencia socioemocional, incluyendo tanto el distanciamiento en las interacciones interpersonales (tanto las interacciones diarias casuales como las amistades o las relaciones íntimas), así como la experiencia y la expresión afectivas restringidas, en particular la capacidad hedónica limitada.

3. Antagonismo (versus amabilidad): comportamientos que colocan a la persona en desacuerdo con los demás, incluyendo, un sentido exagerado de la propia importancia y una expectativa consiguiente de recibir un trato especial, así como la antipatía e insensibilidad hacia los demás, que abarca tanto la falta de conciencia acerca de las necesidades y sentimientos de los demás, como la disposición de utilizar a los demás en beneficio propio.

4. Desinhibición (versus escrupulosidad): orientación hacia la satisfacción inmediata, dando lugar a un comportamiento impulsivo dominado por pensamientos y sentimientos repentinos evocados por estímulos externos, sin tener en cuenta aprendizajes obtenidos de experiencias del pasado ni reflexiones sobre las consecuencias futuras.

5. Psicoticismo (versus lucidez): exhibir una amplia gama de conductas y cogniciones excén-tricas, inusuales o culturalmente incongruentes y raras, incluyendo tanto el proceso (p. ej., la percepción, la disociación) como el contenido (p. ej., creencias).

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Especificadores. Los rasgos de personalidad específicos de los individuos siempre se registran en la valoración del Criterio B, por lo que esos descriptores constituyen directamente la combinación de características de personalidad de cada persona. Por ejemplo, dos personas que presenten inestabili-dad emocional, hostiliinestabili-dad y depresión, pueden diferir en que, además, uno de ellos, se caracterice por la insensibilidad.

Algoritmos de valoración del trastorno de la personalidad

El requisito para cualquiera de los dos de los cuatro criterios A para cada uno de los seis trastornos de la personalidad se basa en la maximización de la relación de estos criterios con su correspondiente trastorno de la personalidad. Los umbrales de diagnóstico para los criterios B también se establecieron empírica-mente para minimizar el cambio en la prevalencia de los trastornos del DSM-1V y la superposición con otros trastornos de la personalidad, y para maximizar la relación con el deterioro funcional. El conjunto de criterios diagnósticos resultantes representa los trastornos de personalidad con gran fidelidad y utili-dad clínica, en cuanto a las dificultades fundamentales en el funcionamiento de la personaliutili-dad en los distintos grados de gravedad y mediante las constelaciones de rasgos patológicos de la personalidad.

Diagnóstico del trastorno de la personalidad

Los individuos que tienen un patrón de deterioro en el funcionamiento de la personalidad y de rasgos desadaptativos que coinciden con uno de los seis trastornos de personalidad definidos deben ser diagnosticados del trastorno de la personalidad correspondiente. Si un individuo también tiene uno o incluso varios rasgos destacados con relevancia clínica, además de los requeridos para el diagnós-tico (p. ej., véase el trastorno de la personalidad narcisista), existe la opción de que estos se señalen como especificadores. Los individuos cuyo funcionamiento o patrón de rasgos de la personalidad sea sustancialmente diferente del de cualquiera de los seis trastornos de la personalidad específicos, deben ser diagnosticados con el TP-ER. El individuo puede no cumplir el número mínimo de criterios A o B y, por lo tanto, tener una presentación subclínica del trastorno de la personalidad. Además, puede tener una combinación de rasgos de diferentes tipos de trastornos de la personalidad o algunas características que son menos típicas de un trastorno, por lo que se les considera una presentación mixta o atípica. En el TP-ER pueden detallarse el nivel específico de deterioro en el funcionamiento de la personalidad y los rasgos de personalidad patológicos que caracterizan la personalidad del individuo, empleando la Escala del nivel de funcionamiento de la personalidad (Level of Personality Functioning Scale-LPFS; véase la tabla 2) y la taxonomía del rasgo patológico (véase la Tabla 3). Los

diagnósticos actuales de los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide, histriónica y depen-diente se representan también mediante el diagnóstico del TP-ER; éstos se definen por una dificultad moderada o grave en el funcionamiento de la personalidad y pueden ser descritos por las combina-ciones de rasgos patológicos de personalidad relevantes.

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Definición dimensional del funcionamiento

personal e interpersonal

La gravedad generalizada puede ser el factor predictivo más importante de la disfunción concurrente y prospectiva en la evaluación de la psicopatología de la personalidad. Los trastornos de personali-dad están óptimamente caracterizados por un continuo de gravepersonali-dad de la personalipersonali-dad generalizado con una descripción adicional de los elementos estilísticos, derivados de las constelaciones de sínto-mas de los trastornos de la personalidad y rasgos de la personalidad. Al mismo tiempo, el núcleo de la psicopatología de la personalidad es la alteración de las ideas y los sentimientos con respecto a uno mismo y a las relaciones interpersonales; esta noción es coherente con las múltiples teorías de los trastornos de la personalidad y de sus bases de investigación. Los componentes de la Escala del nivel de funcionamiento de la personalidad (Level of Personality Functioning Scale-LPF S), la identidad, la autodirección, la empatía y la intimidad (véase la Tabla 1), son particularmente importantes para la descripción del continuo del funcionamiento de la personalidad.

Las representaciones mentales del self y las relaciones interpersonales son recíprocamente influ-yentes y están ligadas de manera muy intricada. Además afectan a la naturaleza de la interacción con los profesionales de la salud mental, y pueden tener un impacto significativo tanto en la eficacia del tratamiento como en el resultado, lo que subraya la importancia de evaluar las características del concepto de sí mismo de un individuo, así como su visión de las otras personas y de las relaciones. Aunque el grado de perturbación en el funcionamiento personal e interpersonal se distribuye de forma dimensional, es útil tener en cuenta el nivel de deterioro en el funcionamiento para la caracte-rización clínica, y para la planificación del tratamiento y del pronóstico.

Evaluación del nivel de funcionamiento de la personalidad

Para utilizar la Escala del nivel de funcionamiento de la personalidad (ENFP), el clínico selecciona el nivel que capta con mayor precisión el nivel general de deterioro en el funcionamiento de la personali-dad del individuo en el momento actual. La valoración es necesaria para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad (deterioro moderado o grave) y se puede utilizar para especificar la gravedad del deterioro existente en un individuo con cualquier trastorno de la personalidad en cualquier momento. La ENFP también puede ser administrada como un indicador mundial del funcionamiento de la perso-nalidad sin la especificación de un diagnóstico de trastorno de la persoperso-nalidad, o incluso en el caso de que el deterioro de la personalidad esté por debajo del umbral para diagnosticar el trastorno.

Rasgos de la personalidad

Definición y descripción

El Criterio B en el modelo alternativo implica valoraciones de los rasgos de personalidad que están agrupados en cinco ámbitos. Un rasgo de la personalidad es una tendencia a sentir, percibir, comportarse y pensar, de manera relativamente coherente a lo largo del tiempo, y en las situaciones en las que el rasgo se podría manifestar. Por ejemplo, los individuos con un alto nivel del rasgo de personalidad ansiedad tienden a sentirse ansiosos fácilmente, incluso en circunstancias en las que la mayoría de la gente se encuentra tranquila y relajada. Los individuos con un alto nivel de ansiedad también perciben que ciertas situaciones les provocan angustia y las intentan evitar con más frecuencia de lo que lo hacen las personas con unos niveles más bajos de este rasgo. En definitiva, tienden a pensar que el mundo es más ansiógeno que las otras personas.

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la distinción categorial de rasgo presente frente a ausente. Por otra parte, los rasgos de personalidad, inclu-yendo los identificados específicamente en el modelo de la Sección III, existen en un espectro con dos polos opuestos. Por ejemplo, lo opuesto a la característica de la insensibilidad es la tendencia a ser empático y de buen corazón, incluso en circunstancias en las que la mayoría de las personas no se sienten de esa manera. Por lo tanto, aunque en la Sección III de este rasgo se etiqueta insensibilidad, porque es ese polo de la dimensión el que más interesa, se podría denominar como insensibilidad frente a bondad. Por otra parte, el polo opuesto, la bon-dad, puede ser identificada y no ser adaptativa en todas las circunstancias (p. ej., las personas que, debido a su extrema bondad, dejan en varias ocasiones que se aprovechen de ellos otros individuos sin escrúpulos). La estructura jerárquica de la personalidad. Algunos términos de rasgos son muy específicos (p. ej., ser "hablador") y describen una pequeña gama de comportamientos, mientras que otros son muy amplios (p. ej., el desapego) y caracterizan una amplia gama de patrones de comportamiento. Las dimensiones de los rasgos generales se denominan dominios, y las dimensiones específicas de los rasgos se llaman facetas. Los dominios de los rasgos de la personalidad comprenden un espectro de facetas más específicas de la personalidad que tienden a aparecer juntas. Por ejemplo, el distancia-miento y la anhedonia son facetas de los rasgos específicos en el dominio del desapego. A pesar de cierta variación transcultural en las facetas de los rasgos de personalidad, los grandes dominios que aparecen globalmente son relativamente coherentes en todas las culturas.

El modelo de los rasgos de la personalidad

El sistema de rasgos de la personalidad de la Sección III incluye cinco grandes variaciones en los domi-nios de los rasgos de la personalidad: la afectividad negativa (frente a estabilidad emocional), el desa-pego (frente a la extraversión), el antagonismo (frente a la amabilidad), la desinhibición (frente a la escrupulosidad) y el psicoticismo (frente a la lucidez), que comprenden 25 facetas específicas de rasgos de la personalidad. La Tabla 3 contiene las definiciones de todos los dominios y facetas de la personali-dad. Estos cinco grandes dominios son variantes desadaptativas de los cinco dominios del modelo de personalidad, ampliamente validado y replicado, conocido como los Cinco Grandes (Bíg Five) o Mode-los de la personalidad de cinco factores (Five Factor Models, FFM), y también son similares a Mode-los dominios de los Cinco de la personalidad psicopatológica (Personality Psychopathology Five, PSY-5). Las 25 facetas específicas representan una lista de las facetas de la personalidad elegidas por su relevancia clínica. Aunque el modelo de rasgo se centra en los rasgos de la personalidad psicopatológicos, hay ras-gos de la personalidad sana, adaptativa y resiliente, identificados como polos opuestos de los rasras-gos "patológicos" es decir, la estabilidad emocional, la extraversión, la amabilidad, la responsabilidad y la lucidez). Su presencia puede reducir en gran medida los efectos de los trastornos mentales y faci-litar el afrontamiento y la recuperación de los daños traumáticos y de otras afecciones médicas.

Distinción entre rasgos, síntomas y comportamientos específicos

Aunque los rasgos no son inmutables y cambian a lo largo del ciclo de la vida, muestran una cohe-rencia relativa en comparación con los síntomas y los comportamientos específicos. Por ejemplo, una persona puede comportarse de manera impulsiva en un momento determinado por una razón espe-cífica (p. ej., una persona que no suele ser impulsiva, de repente decide gastar una gran cantidad de dinero en un artículo en particular, a causa de una oportunidad especial para comprar algo único), pero es sólo cuando las conductas se acumulan a lo largo del tiempo y las circunstancias cuando se distingue un patrón de comportamiento que refleja los rasgos. Sin embargo, es importante reconocer, por ejemplo, que incluso las personas que son impulsivas no están actuando impulsivamente durante todo el tiempo. Un rasgo es una tendencia o una disposición hacia comportamientos específicos; un comportamiento específico es un ejemplo o la manifestación de un rasgo.

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episodios concretos, por lo que no forman parte de la definición de rasgo. Sin embargo, es importante destacar que los síntomas y los rasgos son susceptibles de intervención, y que muchas de las inter-venciones dirigidas a los síntomas pueden afectar a largo plazo a los patrones del funcionamiento que se recogen en los rasgos de la personalidad.

Evaluación del modelo de rasgo de la personalidad

de la Sección III del DSM-5

La utilidad clínica del modelo de rasgo de la personalidad multidimensional de la Sección III reside en su capacidad de enfocar la atención en varias áreas importantes de la variación de la personalidad de cada paciente. En lugar de centrar la atención en la identificación de una y sólo una etiqueta diagnóstica óptima, la aplicación clínica del modelo de rasgo de la personalidad de la Sección III implica revisar cada uno de los cinco grandes dominios de la personalidad descritos en la Tabla 3. El enfoque clínico de la personalidad es similar a la bien conocida revisión por sistemas de la medicina clínica. Por ejemplo, la queja presentada por un individuo puede centrarse en un síntoma neurológico especifico; sin embargo, durante la evalua-ción inicial, los clínicos revisan sistemáticamente el funcionamiento de todos los sistemas pertinentes (p. ej., las afecciones cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales), para que no se escape un área importante de funcionamiento dañada y la oportunidad correspondiente para una intervención eficaz. El uso clínico del modelo de rasgo de la personalidad de la Sección III procede de manera similar. Una queja inicial conlleva la exploración de los cinco grandes ámbitos de la personalidad. Esta revisión siste-mática se ve facilitada por el uso de instrumentos psicométricos formales diseñados para medir las face-tas y dominios específicos de la personalidad. Por ejemplo, el modelo de rasgo de la personalidad se operativiza con el Inventario de personalidad del DSM-5 (Personality Inventory for DSM-5, PID-5), que puede rellenar el propio paciente en su forma autoinformada o puede rellenarla un informante que conozca bien al paciente (p. ej., un cónyuge). Una evaluación clínica detallada implica la obtención de datos sobre las 25 facetas del modelo de rasgo de la personalidad, tanto por parte de los pacientes como de los informantes allegados. Sin embargo, si esto no es posible por falta de tiempo u otras limitaciones, la evaluación se realizará a nivel de los cinco dominios, puesto que es una opción clínica aceptable cuando sólo se necesita un retrato global (no muy detallado) de la personalidad del paciente (véase el Criterio B del TP-ER). Sin embargo, si los problemas que afectan a la personalidad son el objetivo del tratamiento, será importante evaluar posteriormente las facetas de los rasgos de los individuos, así como los dominios. Debido a que los rasgos de la personalidad se distribuyen de una forma continua en la población, un modo de proceder para evaluar si un rasgo especifico es elevado (y por tanto, si se encuentra con una intensidad suficiente como para realizar el diagnóstico) implicaría la comparación de los niveles de los rasgos de personalidad con la norma poblacional y/o el juicio clínico. Si un rasgo es elevado, es decir, las pruebas psicométricas formales y /o los datos de las entrevistas apoyan el juicio clínico de esa intensidad, entonces se considera que satisface el Criterio B de la Sección III de los trastornos de la personalidad.

Utilidad clínica del modelo de rasgo y de funcionamiento

de la personalidad multidimensional

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TABLA 2 Escala del nivel de funcionamiento de la personalidad (ENFP)

Nivel de deterioro

PERSONAL (SELF) INTERPERSONAL

Identidad Autodirección Empatía Intimidad

O: Poco o ningún deterioro.

Modelo alternativo del DMS-5 para los trastornos de la personalidad

Tiene la conciencia permanente de un yo único; mantiene lími-tes apropiados en sus roles. Tiene una autoestima positiva,

uniforme y autorregulada; autoevaluación precisa. Es capaz de sufrir, tolerar y

regular una completa gama de emociones.

Establece y aspira a metas basadas en una evaluación realista y razonable de las capacidades personales. Utiliza estándares apropiados

de comportamiento y logra satisfacerlos en múltiples esferas.

Puede reflexionar y obtener un significado constructivo de la experiencia interna.

Está dirigido a objetivos de manera excesiva, algo inhibido por sus propias metas o éstas entran en conflicto.

Puede tener normas personales poco realistas o inadecuadas socialmente, limitando el cumplimiento de algunos aspectos.

Es capaz de reflexionar sobre sus experiencias internas, pero puede exagerar algún tipo de autoconocimiento (p. ej., emocional, intelectual).

Es capaz de comprender con precisión las experiencias y motivaciones de los demás en la mayoría de las situaciones. Comprende y aprecia los

puntos de vista de los demás, incluso cuando está en desacuerdo.

Es consciente del efecto de las propias acciones sobre los demás.

Muestra dificultad en la capacidad tanto de percibir como de comprender las experiencias de los demás; puede tender a ver a los demás con expectativas poco razonables o con deseo de control.

Aunque es capaz de considerar y comprender diferentes perspectivas, se resiste a hacerlo.

Tiene una conciencia no uniforme de los efectos de la propia conducta en los demás.

Mantiene múltiples relaciones satisfactorias y duraderas con su entorno personal y social. Desea y participa en una serie

de relaciones cercanas, recíprocas y de apoyo mutuo. Se esfuerza en cooperar y en

obtener beneficios mutuos y responde de manera flexible a la variedad de ideas, emociones y comportamientos de los demás. Es capaz de establecer

relaciones duraderas en su entorno personal y comunitario, con algunas limitaciones en cuanto al grado de profundidad y satisfacción.

Es capaz de formar —y desea formar— relaciones íntimas y recíprocas, pero puede inhibir o constreñir la expresión significativamente si las emociones son intensas o surgen conflictos. La cooperación puede ser

inhibida por estándares irreales; algo limitado en la capacidad de respetar o responder a las ideas, las emociones y los comportamientos de otros. 1: Algún Tiene relativamente intacto el

deterioro sentido de sí mismo, con alguna disminución en la claridad de los límites cuando experimenta emociones fuertes y angustia mental. A veces su autoestima

disminuye; autoevaluación algo distorsionada o demasiado crítica.

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TABLA 2 Escala del nivel de funcionamiento de la personalidad (ENFP) (continuación)

PERSONAL (SELF) INTERPERSONAL

2: Deterioro

moderado Depende excesivamente de los demás para la definición de la identidad, con demarcación difusa de los límites. Posee una autoestima

vulnerable controlada por una preocupación exagerada acerca de la evaluación externa, con deseo de aprobación.

Se siente incompleto o inferior, con autoevaluación

compensatoria elevada o disminuida.

La regulación emocional depende de la evaluación externa positiva. Las amenazas a la autoestima pueden generar emociones fuertes, como la rabia o la vergüenza.

Las metas son más a menudo un medio para obtener la aprobación externa que autogeneradas y, por lo tanto, pueden carecer de coherencia o de estabilidad.

Las normas personales pueden ser excesivamente exigentes (p. ej., ser especial o complacer a otros) o tolerantes (p. ej., no consonantes con los valores sociales prevalentes). El cumplimiento está

comprometido por un sentido de falta de autenticidad. Posee una capacidad

deteriorada para reflexionar sobre la experiencia interna.

Se muestra en excesiva consonancia con la

experiencia de los demás, pero sólo con respecto a la

relevancia percibida del self. Es excesivamente

autorreferente, lo que compromete

significativamente la capacidad de apreciar y comprender las experiencias de otros, y de considerar perspectivas alternativas. Generalmente desconocen o no

se preocupan por el efecto de su propia conducta sobre los demás o evalúan de forma poco realista dichas repercusiones.

Es capaz de formar, y desea formar, relaciones en su entorno personal y social, pero las conexiones pueden ser, en gran medida, superficiales.

Las relaciones íntimas están basadas predominantemente en la satisfacción de las necesidades de autorregulación y de autoestima, con una expectativa poco realista de ser

perfectamente entendido por otros.

Tiende a no ver las relaciones en términos recíprocos y coopera principalmente para el beneficio personal.

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TABLA 2 Escala del nivel de funcionamiento de lapersonalidad (ENFP) (continuación)

3: Deterioro grave

Nivel

de deterioro _Identidad

Tiene un sentido débil de la autonomía/de sí mismo y experimenta cierta falta de identidad o un vacío.

Límites mal definidos o rígidos: puede mostrar

sobreidentificación con los demás, demasiado énfasis en la independencia de los demás u oscilación entre ambos. Autoestima frágil, fácilmente

influenciable por los acontecimientos y la propia imagen carece de coherencia. La autoevaluación no tiene matices: autodepreciación, autoensalzamiento o una combinación ilógica y poco realista de ambos.

Las emociones pueden cambiar rápidamente o aparecer en forma de sentimiento crónico e inquebrantable de

desesperación.

Autodirección

Tiene dificultades para establecer y/o alcanzar objetivos personales. Las normas internas de

conducta son poco claras o contradictorias. La vida se percibe como carente de sentido o peligrosa.

Posee una capacidad limitada de reflexionar y entender sus propios procesos mentales.

Empatía

Capacidad restringida para considerar y comprender los pensamientos, sentimientos y comportamientos de otras personas; puede discernir aspectos muy específicos de la experiencia de otros, en particular las vulnerabilidades y el sufrimiento.

Generalmente incapaz de tener en cuenta perspectivas alternativas; se siente muy amenazado por las discrepancias o puntos de vista alternativos. Está confundido o no es

consciente del impacto de las propias acciones en los demás y a menudo se muestra desconcertado por los pensamientos y acciones de otros, a quienes atribuye incorrectamente motivaciones frecuentes de perjuicio.

Intimidad

Tiene algún deseo de establecer relaciones en el entorno personal y comunitario, pero la capacidad para establecer conexiones positivas y duraderas está deteriorada significativamente.

Las relaciones se basan en una fuerte creencia en la absoluta necesidad de seres queridos y/o en las expectativas de abandono o malos tratos. Los sentimientos acerca de la implicación íntima con otros se alternan entre el miedo/ rechazo y el deseo

desesperado de conexión. Poca reciprocidad: los demás se

conceptualizan

principalmente en términos de cómo afectan al self (negativa o positivamente); esfuerzos de cooperación interrumpidos debido a la percepción de desaires de otros.

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TABLA 2 Escala del nivel de funcionamiento de la personalidad (ENFP) (continuación)

PERSONAL (SELF) INTERPERSONAL

4: Deterioro

extremo Ausencia de la experiencia de un yo único y del sentido del sí mismo/autonomía, o ésta se organiza en torno a la

percepción persecutoria externa. Se confunden o no existen los límites con los demás.

Presenta una autoimagen débil o que se ve distorsionada y fácilmente amenazada por las interacciones con los demás; autoevaluación caracterizada por distorsiones y confusiones significativas.

Las emociones no son

congruentes con el contexto o la experiencia interna. El odio y la agresión pueden ser los afectos dominantes, aunque al mismo tiempo pueden repudiarse y atribuirse a los demás.

Escasa diferenciación entre pensamientos y acciones, por lo que la capacidad de establecer metas se encuentra gravemente comprometida, con objetivos nada realistas o incoherentes.

Las normas internas de

conducta son casi inexistentes. Su cumplimiento genuino es prácticamente inconcebible. Es profundamente incapaz de

reflexionar de manera constructiva acerca de la propia experiencia. Las motivaciones personales pueden no reconocerse o atribuirse a experiencias externas o ajenas a uno mismo.

Posee una marcada incapacidad para identificar y comprender la experiencia y la motivación de los demás.

La atención a las perspectivas o puntos de vista de los otros es casi nula (la atención es hipervigilante, centrada en la satisfacción de sus

necesidades y en la evitación del daño).

Las interacciones sociales pueden ser confusas y desorientadoras.

El deseo de afiliación es limitado porque presenta un profundo desinterés o expectativas de daño. El compromiso con los demás es individual, desorganizado o siempre negativo.

Las relaciones se conceptualizan casi

exclusivamente en términos de su capacidad para proporcionar bienestar o infligir dolor y sufrimiento. El comportamiento social/

interpersonal no es recíproco, sino que busca la satisfacción de necesidades básicas o la evitación del dolor.

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Modelo alternativo del DMS-5 para los trastornos de la personalidad 779

3 Definiciones de los dominios y facetas de los rasgos de los trastornos de la personalidad del DSM-5

DOMINIOS (polos

opuestos) y facetas Definiciones

Ansiedad

Depresión Desconfianza Afecto restringido

(carencia)

DESAPEGO (frente a extraversión)

Experiencias frecuentes e intensas de niveles elevados de variadas emociones negativas (p. ej., ansiedad, depresión, culpa o vergüenza, preocupación e ira) y sus manifestaciones conductuales (p. ej., autolesiones) e interpersonales (p. ej., dependencia).

Labilidad de las experiencias emocionales y del estado de ánimo; las emociones se despiertan con facilidad, gran intensidad o de manera desproporcionada a los sucesos y circunstancias.

Sentimientos de nerviosismo, de tensión o de pánico en respuesta a diversas situaciones; preocupación frecuente por los efectos negativos de las experiencias pasadas desagradables y por las posibilidades futuras negativas; sentir miedo y aprehensión por la incertidumbre, esperando que suceda lo peor.

Miedo a quedarse solo debido al rechazo o la separación de los seres queridos basado en falta de confianza en la propia capacidad para cuidar de sí mismo, tanto física como emocionalmente.

Adaptación del comportamiento de uno a los intereses reales o percibidos y los deseos de los demás, incluso cuando son la antítesis de los propios intereses, necesidades o deseos.

Sentimientos de enojo persistentes o frecuentes; ira o irritabilidad en respuesta a desprecios e insultos menores; comportamiento mezquino, desagradable o vengativo. Véase también el antagonismo.

Persistencia en las tareas o en una forma particular de hacer las cosas a pesar de que dicho comportamiento ha dejado de ser funcional o eficaz; continuación del mismo comportamiento tras experimentar repetidos fracasos o razones claras para parar. Véase el desapego.

Véase el desapego.

La falta de esta faceta caracteriza los niveles bajos de afecto negativo. Véase el

desapego para consultar la definición de esta faceta.

La evitación de la experiencia socioemocional, que incluye tanto rehuir las interacciones interpersonales (incluidas las interacciones diarias casuales, las amistades o las relaciones íntimas) como la experiencia y la expresión afectiva restringida, en particular la capacidad hedónica limitada.

Preferencia de estar solo antes que acompañado; recelo en situaciones sociales; elusión del contacto y la actividad social; falta de iniciación de contactos sociales. Eludir las relaciones cercanas o románticas, los vínculos de apego y las relaciones

sexuales íntimas.

Falta de disfrute, de participación o de energía para las experiencias de la vida; déficit en la capacidad de sentir placer y tener interés en las cosas.

Sentimientos de inferioridad, de desgracia o de desesperanza; dificultad para recuperarse del estado de ánimo negativo; pesimismo sobre el futuro; vergüenza o culpa omnipresente; baja autoestima; ideación y comportamiento suicidas. Poca reacción ante situaciones emocionalmente excitantes; experiencia y expresión

emocional constreñida; indiferencia y frialdad en situaciones habitualmente atractivas.

Expectativas y sensibilidad a señales de perjuicio o mala intención interpersonal; dudas sobre la lealtad y la fidelidad de los demás; sentimientos de ser maltratado, utilizado o perseguidos por otros.

AFECTO NEGATIVO (frente a estabilidad emocional)

Inestabilidad emocional

Inseguridad de separación

Sumisión

Hostilidad

Perseverancia

Evitación

Evitación de la intimidad Anhedonia

Depresión

Afecto restringido

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3 Definiciones de los dominios y facetas de los rasgos de los trastornos de la personalidad del DSM-5 (continuación)

DOMINIOS (polos

ANTAGONISMO (frente Se caracteriza por conductas que sitúan al individuo en conflicto con otras a amabilidad) personas, como un sentido exagerado de la propia importancia y la

consiguiente expectativa de merecer un trato especial, así como antipatía insensible hacia los otros, que abarca tanto una falta de conciencia de las necesidades y sentimientos de los demás como la predisposición a utilizar a otras personas en beneficio propio.

Manipulación Uso de subterfugios para influir o controlar a los demás; empleo de la seducción, el encanto, la labia o la adulación para conseguir sus fines.

Falsedad Engaño y fraude; distorsión de uno mismo; embellecimiento o invención al relatar acontecimientos.

Grandiosidad Creer que uno es superior a los demás y se merece un trato especial; egocentrismo; sentimientos de "tener derecho"; condescendencia hacia los demás.

Búsqueda de atención Participar en conductas diseñadas para hacerse notar y ser el foco de atención y de admiración de los demás.

Insensibilidad Falta de preocupación por los sentimientos o los problemas de los demás; carencia de sentimientos de culpa o remordimiento por los efectos negativos o perjudiciales de las acciones de uno mismo sobre los demás.

Hostilidad Véase el afecto negativo.

DESINHIBICIÓN (frente Orientación hacia la satisfacción inmediata que conlleva la realización de a escrupulosidad) comportamientos impulsivos producidos por pensamientos, sentimientos y

estímulos actuales externos, sin tener en cuenta aprendizajes del pasado o la consideración de futuras consecuencias.

Irresponsabilidad Indiferencia e incumplimiento de obligaciones o compromisos económicos y de otro tipo, falta de respeto y seguimiento de acuerdos y promesas; negligencia con la propiedad ajena.

Impulsividad Dejarse llevar por el fragor del momento en respuesta a estímulos inmediatos; actuar de forma repentina y sin un plan o sin considerar las consecuencias; dificultad para establecer y seguir los planes; sentido de urgencia y conductas de autolesión en virtud de la angustia emocional.

Distraibilidad Dificultad para concentrarse y prestar atención a las tareas; distracción fácil por estímulos externos; problemas para realizar comportamientos dirigidos a metas, como la planificación y la realización de tareas.

Asunción de riesgos Implicarse y realizar actividades peligrosas, arriesgadas y potencialmente dañinas para uno mismo sin necesidad y sin tener en cuenta las consecuencias; falta de preocupación por las limitaciones y negación de la realidad del peligro personal; búsqueda desenfrenada de metas sin importar el nivel de riesgo involucrado.

Perfeccionismo rígido Insistencia rígida en que todo debe ser perfecto, impecable y sin errores o fallos, (carencia) incluidos el propio rendimiento y el de los demás; sacrificar la puntualidad para

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TABLA 3 Definiciones de los dominios y facetas de los rasgos de los trastornos

de la personalidad del DSM-5 (continuación)

DOMINIOS (polos

Exhibir una amplia gama de conductas y cogniciones incongruentes y extrañas, excéntricas o inusuales culturalmente, incluyendo tanto el proceso (p. ej., la percepción, la disociación) como el contenido (p. ej., las creencias). Creer que uno tiene habilidades excepcionales, tales como leer la mente, la

telequinesia, la fusión pensamiento-acción; experiencias insólitas de la realidad, incluida la actividad de tipo alucinatorio.

Comportamiento, apariencia y/o habla raros, inusuales o extravagantes; pensamientos extraños e impredecibles; discurso aberrante o inapropiado. Procesos y experiencias de pensamiento extrañas o inusuales como

despersonalización, desrealización y experiencias disociativas; estados combinados de sueño y vigilia; vivencias de control del pensamiento. PSICOTICISMO (frente a

lucidez)

Creencias y experiencias inusuales

Excentricidad