Publicación del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor
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La investigación traslacional en psicología del dolor
Translational investigation in pain psychology
Evaluación de sobrevida en pacientes cirróticos por virus C
mediante la escala de Child-Pugh e índice Meld
Survival evaluation in C-virus cirrhotic patients using Child-Pugh’s
scale and Meld’s index
Manejo bioético del dolor en niños
Bioethical management of pain in children
Ventilación hiperóxica controlada como terapéutica para
el control del dolor postoperatorio de colecistectomía
laparoscópica
Controlled hiperoxic ventilation as therapeutics for postoperative
pain control after laparoscopic cholecystectomy
CONSEJEROS ESTATALES • SECRETARIOS DE SALUD
1. Dr. Ventura Vilchis Huerta
Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags. 2. Dr. Francisco Cardoza Macías
Secretario de Salud en la Paz, BCS 3. Dr. Álvaro Emilio Arceo Ortiz
Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp. 4. Dr. Adrián Pérez Vargas
* Dr. Ángel René Estrada Arévalo
Secretario de Salud en Tuxtla Gutiérrez, Chis. 5. Dr. Octavio Rodrigo Martínez Pérez
* Dr. Javier Lozano Herrera
Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih. 6. Dr. José Salazar Aviña
Secretario de Salud en Colima, Col. 7. Dr. Armando Ahued Ortega
* Dra. Asa Cristina Laurell
Secretaria de Salud en México, DF 8. Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutiérrez
* Dr. José Ramón Enríquez Herrera
Secretario de Salud en Durango, Dgo. 9. Dr. Jorge Armando Aguirre Torres
* Dr. Ector Jaime Ramírez Barba
Secretario de Salud en Guanajuato, Gto. 10. Dr. Luis Barrera Ríos
Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro. 11. Dr. Alfonso Gutiérrez Carranza
* Dr. José de Jesús Becerra Soto
Secretario de Salud en Zapopan, Jal. 12. Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes
* Dr. Alberto Longitud Falcón
Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo. 13. M en SP Franklin Liberson Violante
* Dra. María Elena Barrera Tapia
Secretario de Salud en Toluca, Estado de México
14. Dr. Víctor Manuel Caballero Solano * Dr. Antonio Campos Rendón
Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor. 15. Dr. Rafael Antonio Marín y López
* Dr. Roberto Morales Flores
Secretario de Salud en Puebla, Pue. 16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio
Secretario de Salud en Querétaro, Qro. 17. Quím. Juan Carlos Azueta Cárdenas
* Dr. Amilcar Rosado Alabes
Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo 18. Dr. Juan Sánchez Ramos
* Dr. Fernando Toranzo Fernández
Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potosí, SLP 19. Dr. Luis Felipe Graham Zapata
* Dr. Raymundo López Vucovich
Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab. 20. Dr. Raymundo López Vocovich
* Dra Hilda Santos Padrón
Secretaria de Salud Pública en Hermosillo, Son. 21. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
* Dr. Rodolfo Torre Cantú
Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps. 22. Dr. Daby Manuel Lila de Arce
* Dr. Jon G Rementería Sempé
Secretario de Salud en Xalapa, Ver. 23. Dr. Álvaro Augusto Quijano Vivas
* Dr. Jorge Luis Sosa Muñoz
Secretario de Salud en Mérida, Yuc. 24. Dra. Elsa Alicia Aguilar Díaz
* Dra. Esperanza Ávalos Díaz
Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.
DIRECTORIO
COMITÉ CIENTÍFICO
Dra. Alicia Kassian Rank
Directora del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor Hospital General de México
Dr. José Luis Gutiérrez García
Subdirector del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor Hospital General de México
Dr. Jimmy G Valencia Julio
Presidente de la Asociación Mexicana de Algología “Dr. Vicente García Olivera”
Dr. José Carlos Gómez de la Cortina
Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia
Dr. Sergio Guillermo Bautista Sánchez Dr. Alfredo Ramírez Bermejo Dra. Nora Godínez Cubillo Dr. Manuel Murillo Ortiz Dra. Ma. Antonieta Flores Muñoz
Médicos algólogos adscritos al Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor, Hospital General de México
Dra. Virginia Gordillo Álvarez
Algología pediátrica del IMSS
Miembro honorario
Dr. Vicente García Olivera
Fundador de la Clínica del Dolor en la República Mexicana
La Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica es un órgano de difusión del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor, Secretaría de Salud, para toda la comunidad de especialistas médicos, de distribución gratuita en toda la República Mexicana; cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried Rhein y es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro número 3558, Sistema de Información Empresarial folio número 6870.
Eduardo Aicardi Franssens, Director General de Siegfried Rhein; Miguel Zagal, Director de Mercadotecnia de Siegfried Rhein; Bernardo Rusakiewics, Director
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Lic. Martha Aranda Pereyra, edición y corrección de estilo; DG Miguel Emilio Martínez Cárdenas, diseño y formación; Ing. Raúl Francisco Esquivel Díaz, traducción de editoriales y resúmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa, bufete jurídico asociado, responsable de asuntos jurídicos y legales. El contenido editorial es responsabilidad única y exclusivamente de los autores y no representa necesariamente el pensamiento de los editores y/o de los
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Médicos Especialistas en Algología y Cuidados Paliativos
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Antropología y Ciencias Afines
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Asociación Mexicana de Pediatría, AC
Dr. Rolando Espinosa Morales Dr. Luis H Silveira Torre Dr. Gerardo Bori Segura Dr. Manuel Robles Sanromán
Colegio Mexicano de Reumatología, AC
CONSEJO ÉTICO ACADÉMICO
Dra. Melanie De Boer (Presidenta)
Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS) Mtro. Javier de la Fuente Hernández
Facultad de Odontología de la UNAM Dr. Federico Barceló Santana
División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM
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Secretario Académico de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM
Dra. Diana Vilar Compte Instituto Nacional de Cancerología Dra. Teresa Corona Vázquez Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Dr. Ricardo Colín Piana Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Dr. Javier Rodríguez Suárez Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
Dr. Miguel Ángel García García Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Dra. Matilde Enríquez Sandoval Instituto Nacional de Rehabilitación Dr. Antonio León Pérez Instituto Nacional de Rehabilitación Dr. Miguel Ángel Collado Instituto Nacional de Rehabilitación Dr. Aquiles Ayala Ruiz Hospital Juárez de México
Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina Hospital Juárez de México
Dr. Jorge Meléndez Zagla Hospital Juárez de México Dra. Blanca Estela Vargas Instituto Nacional de Psiquiatría Dra. Azucena Gómez Mendieta Hospital de la Mujer
Dra. María de Lourdes Martínez Zúñiga Hospital de la Mujer
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l Instituto Nacional de Cardiología de México, fundado en 1944, fue el primero en su género a nivel mundial, creado con una visión integral de la cardiología: con un centro hospitalario para la atención de enfermos de escasos recur sos, un gran laboratorio de investigación de ciencias bási cas y clínica aplicada, así como una Escuela Superior en donde se enseña la cardiología en los diferentes grados.
Desde entonces, participa de manera relevante en las ac tividades de la comunidad científica nacional e interna cional mediante la generación, difusión y expansión del conocimiento, a través de investigación de vanguardia, así como de la enseñanza y formación de recursos humanos, nacionales y extranjeros –comprometidos con la excelencia académica— a nivel profesional y de posgrado, con énfasis en cardiología y ciencias médicas relacionadas.
Los objetivos del Instituto Nacional de Cardiología se basan en los principios de asistencia, investigación y educación, delineados desde el inicio por el Dr. Ignacio Chávez, mis mos que han servido como modelo a numerosos institutos en el mundo. La atención está enfocada a aquellos pacien tes cuyo tratamiento requiere de recursos humanos y mate rial altamente especializados. Este objetivo ha sido logrado gracias al excelente personal médico y de enfermería.
El cumplimiento de estas funciones ha sido un instrumento de ayuda social y humana que pugna por la prevención de las cardiopatías y ayuda a la rehabilitación de los enfermos; asimismo, la visión de liderazgo nacional en el campo de la cardiología, con respeto y presencia internacional, lo ha posicionado como un modelo de organización pública que canaliza con oportunidad y eficiencia los recursos disponibles para garantizar la consecución de sus objeti vos y evolucionar al ritmo vertiginoso del entorno interna cional.
Dr. Marco A Martínez Ríos
Director General del Instituto Nacional de Cardiología
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he Instituto Nacional de Cardiología of Mexico, founded in 1944, was the first of its kind in the whole world; it was created with an integral vision of Cardiology: a hospital center to attend patients with limited resources; a major laboratory for research in basic sciences and applied clinical; and a higher learning school where Cardiology is taught in the various levels.
Since its opening, it participates relevantly in the activities of the national and international scientific community through the development, dissemination and expansion of knowledge, by means of advanced research, and by teaching and training human resources, local and foreign –committed with academic excellence– at undergraduate and graduate levels, with special attention paid to cardiology and medical sciences.
The objectives of the National Institute of Cardiology are based on principles of welfare, research and education, whose guidelines delineated since the very beginning by its founder Dr. Ignacio Chávez, have served as a model for numerous parent institutes in the world. Attention is focused on those patients whose treatment demands highly specialized human and material resources. This objective has been achieved thanks to the excellent medical and nursing personnel.
While performing these functions, it has also been an instrument of social and human assistance struggling for the prevention of cardiopathy and fighting for the rehabilitation of the sick persons; in addition, its vision of national leadership in the field of cardiology, with due respect and international presence, has positioned the Institute as a model of public organization that channels with opportunity and efficiency the available resources to guarantee the achievement of its objectives and to evolve at the fast pace of the international community affairs.
Dr. Marco A Martínez Ríos
Director General del Instituto Nacional de Cardiología
El Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor con gran orgullo anuncia que la RevistaDolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica es el título de su órgano oficial de comunicación.
La investigación
traslacional en
psicología del dolor
Translational investigation
in pain psychology
Autores:
Dr. Benjamín Domínguez Trejo*
Facultad de Psicología, UNAM
M en C Yolanda Olvera López*
Profesora ESM, IPN
Dr. Rafael Hernández Santos*
Jefe de la Clínica del Dolor
*Adscritos a la Clínica del Dolor del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, Ciudad de México
Dra. Alejandra Cruz Martínez
Adscrita al Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud del IPN
ABSTRACT
Pain represents the main source of disability and of the use of health services around the world (Lavielle et al., 2008), but understanding of factors determining individual differences in pain sensitivity continues to be insufficient. Difficulties encountered when regulating emotions have been suggested as the central mechanism underlying mood and anxiety disorders.1
This paper is intended to offer a preliminary project for an in-depth assessment of progress achieved in the field of emotional and social performance of patients affected by chronic pain (DC) within the clinical framework of a country under development. Adoption has been made of an IT model focused on social behavior and on emotional regulation that positions bio-behavioral processes as objectives for
participation in the IT network. The main objective of this study is to distill a set of key concepts collected from ever-increasing data related to affective neuroscience3, 4 that can be used to
develop inquiries, to support ongoing clinical procedures and to reconstruct them in terms of mechanisms of outstanding symptoms related to emotional clinic disorders, among others.
E
l dolor es la principal causa de incapacidad yuso de servicios de salud alrededor del mundo
(Lavielle et al., 2008), pero la comprensión de
los factores que determinan las diferencias individuales de la sensibilidad ante el dolor, continúa siendo pobre. Se ha postulado que las dificultades en la regulación de emociones constituyen el mecanismo central sub
yacente a los trastornos del humor y la ansiedad.1 Un
objetivo esencial de la investigación en el campo de la neurociencia afectiva es entender cómo y por qué su cede esto. En los países con alto desarrollo tecnológico,
la investigación de tipo traslacional (IT) puede descri
birse como “la colaboración entre científicos y clínicos para identificar objetivos novedosos y desarrollar mar cadores biológicos que incrementen la confianza en su fundamentación y, por lo tanto, ayuden a seleccionar los mecanismos que tienen mayor potencial de generar
avances terapéuticos”.2
La ciencia básica de la psicología clínica mexicana ha sido mayormente, en los últimos años, la teoría psi codinámica con un poco de neuroquímica y biología. A diferencia de otras áreas de investigación de la salud, en la de psicología no se ha establecido la tradición de en lazar los hallazgos clínicos con los biológicos, para tratar
*Con el apoyo de los Proyectos: PAPIIT-UNAM IN305508-3, PAPIME PE303407 y Proyecto Conacyt 89848. Una versión previa se presentó en: 12TH World Congress On Pain. IASP-Glasgow (August 21, 2008).
con los desórdenes emocionales. Una aproximación cada vez más influyente ha sido derivar descubrimien tos de los modelos elementales de las neurociencias –provenientes en mayor porcentaje de países con alto desarrollo científico– para describir cómo y cuándo los síntomas del dolor clínico se presentan a raíz de una disfunción en los mecanismos nucleares de modulación emocional y/o en los procesos superiores cognitivos. El estudio del impacto diferencial de los distintos tipos de estrategias de regulación emocional, según la experien cia, así como de la conducta y las dinámicas neurales, puede enriquecer la práctica clínica y la investigación. Nuestro artículo pretende ofrecer un anteproyecto para el estudio del progreso en el campo del funciona miento emocional y social de los pacientes con dolor
crónico (DC), en el marco clínico de un país en desarro
llo. Hemos adoptado un modelo para la IT que se con
centra en la conducta social y la regulación emocional, que posiciona a los procesos bioconductuales como ob
jetivos de la intervención en la cadena de la IT. La meta
principal de este estudio es destilar un conjunto de cons tructos clave, provenientes de los crecientes datos de la
neurociencia afectiva,3,4 que puedan usarse para gene
rar preguntas, apoyar procedimientos clínicos actuales y reconstruirlos en relación con los mecanismos de los síntomas sobresalientes en desórdenes emocionales, por mencionar algunos.
Las respuestas adaptativas a cualquier nuevo reto re quieren de la inhibición –un freno vagal en pleno fun
cionamiento–5 de toda actividad en curso (emocional,
cognitiva, conductual, etc.). Esta pausa es un requisito para permitir la transición de un estado emocional y la emergencia de otro distinto. El tono vagal ha sido hipotetizado como un correlato autonómico de la expre sión emocional, de la reacción y de la autorregulación
emotiva.7 Este tono se refleja al grado de que hay una
influencia tónica vagal en el corazón, y puede medirse calculando la extensión de la variabilidad en la frecuen
cia cardiaca (VFC) que está sincronizada con la respira
ción. El decremento de la actividad vagal se refleja o
coincide con la inspiración respiratoria y el incremento, con la expiración. Personas con un mayor tono vagal, muestran mayor VFC.
Debido a este apareamiento de la frecuencia cardiaca con la respiración, un índice de la actividad vagal común mente usado es la llamada arritmia del seno respiratorio
(ASR). Aquellos individuos con tono vagal alto, o alta
ASR, presentan un mayor control vagal del corazón. Esta
diferencia individual, hipotéticamente, permite mayor habilidad para responder al entorno y una mayor modu
lación fisiológica posterior al estrés.6 Como el dolor
incluye un componente afectivomotivacional promi nente (Melzack, 1999), las diferencias individuales en emocionalidad (la predisposición para presentar una respuesta afectiva/reactiva no regulada a las demandas ambientales) pueden ser relevantes para comprender la sensibilidad al dolor. Este estudio se enfocó en deter
minar si la VFC en la sensibilidad al dolor crónico en
pacientes adultos presenta o no una conexión, basada en evidencia, con su estado emocional.
Método
Participantes:
Partimos de considerar al dolor como una emoción ho
meostática; y debido a la evidencia del nexo entre VFC
con la emocionalidad, este estudio clínico buscó identi ficar diferencias individuales en la sensibilidad al dolor
(estilo de afrontamiento) y en mediciones de la VFC en
reposo y pre/post intervención psicológica (seis sesio nes) (fecha inicial: 18 agosto 2008). Hipotetizamos que
una mayor VFC, parasimpáticamente mediada en repo
so, (un índice emergente de predisposición con respecto
a la respuesta regulada versus respuesta reactiva afectiva
–emocionalidad–) podría predecir una sensibilidad re
ducida en ambos grupos; el grupo con DC por cáncer,
Participaron 35 pacientes adultos con DC, quienes
fueron estudiados en el servicio externo de la Clínica del Dolor en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”
del ISSSTE, en la Ciudad de México; distribuidos en dos
grupos de acuerdo a su estilo reportado de afrontamiento dominante: adaptativo o no adaptativo. De todas las mediciones psicofisiológicas realizadas (temperatura peri
férica, EMG, frecuencia cardiaca, etc.) se seleccionó para
el análisis el porcentaje de VFC del periodo de “Respuesta
Natural de Relajación a Petición” del perfil psicofisiológi
co del estrés (PPE), en un periodo de dos minutos (en
cuatro intervalos de 15 segundos cada uno), que refleja clínicamente el nivel de las habilidades de relajación de
cada paciente con DC, con la finalidad de controlar/de
crecer la actividad simpática (LF) e incrementar la activi
dad parasimpática (HF) en el espectro de poder.
Todos los datos se obtuvieron de un software de bajo
costo llamado Freeze-Framer del Instituto Heart-Math.
No hubo diferencias demográficas, psicológicas o psi cofisiológicas significativas entre los grupos de pacientes que mostraron estilos de afrontamiento adaptativo o no adaptativo, en respuesta al dolor asociado con cáncer. El
presente reporte se enfoca sólo en los resultados de la VFC
de 15 pacientes (con estilos de afrontamiento adaptativo más bajo y con puntajes más altos en la misma categoría) y se comparan los datos pre/post tratamiento psicológico. La información descriptiva de los participantes, categorizada de acuerdo al grupo de estilo de afronta miento, se puede observar en las tablas. No hubo dife rencias entre los grupos en variables demográficas en la línea base. Los participantes fueron reclutados mediante procedimientos médicos normales dentro del hospital. Adicionalmente, cada paciente recibió un cuestionario estandarizado de autorreporte, anexado a su historial médico (como hábitos de salud, historia familiar, histo rial de medicamentos, etc.).
Resultados:
Debido a que la investigación científica traslacional sobre las bases neurales de la regulación cognitiva
emocional se inició hace pocos años, no es de sor prender que el trabajo en esta área apenas comience
en pacientes con DC. Hasta hoy, el mayor porcentaje
del trabajo se ha concentrado en las modalidades cog nitivas de la regulación; no obstante, existe un estudio que se encarga directamente del equilibrio emocional
en individuos con DC, que examinó la habilidad de
controlar conductualmente la expresión afectiva, la
cual se ha relacionado con la actividad prefrontal.7
Este estudio conductual reportó que individuos con
DC podrían estar impedidos en su habilidad de regu
lar el incremento, pero no la disminución, de la ex presión conductual de sentimientos positivos; –una capacidad que podría predecir problemas en su salud mental a largo plazo–. Otros grupos clínicos, como personas depresivas, han presentado una aparente dis función en la dinámica prefrontalamígdala, asociada al éxito al utilizar estrategias cognitivas (Ochsner &
Gross, 2008) para dominar las emociones.3,4 Queda
pendiente, para futuros trabajos, determinar de qué manera las bases neurales de esas y otras formas de control permanecen intactas o resultan comprometi
Carmen, 40 años, cáncer de hueso nasal. IV etapa Estilo de afrontamiento:
“No importa que me corten un ojo, un brazo y una pierna. Lo único que necesito es mi corazón para amar a mis hijos,
a mi esposo y a Dios”
Clínica del Dolor, ISSSTE, Ciudad de México (2008)
Conclusiones:
Una premisa conceptual y empírica que puede derivarse de estos datos es que el afecto negativo, resultado de fac tores primariamente situacionales o por predisposición,
está asociado con mayor sensibilidad al dolor. Resulta que la tendencia a generar afecto negativo de una mane ra reactiva no regulada, aquí referida como emociona lidad, pudiera asociarse con una mayor sensibilidad al
dolor. Fisiológicamente, la VFC es la medición de la
interacción de influencias autonómicas, humorales e in trínsecas, con la frecuencia cardiaca. Evidencia reciente,
y nuestra propia experiencia a lo largo de siete años,8
también sugiere que la VFC puede funcionar como un
índice objetivo de la emocionalidad.9 De esta forma,
lograr un estado de activación afectiva, depende de la
activación autonómica.6
Investigación convergente sugiere sólidamente que la incomodidad del dolor, que deriva en respuestas con ductuales homeostáticas, está influida por características del sistema afectivo. Pese a la alta correlación con datos
de frecuencias bajas LF, de acuerdo a nuestras observa
ciones clínicas: las frecuencias altas HF no funcionaron
para deducir alguna medida de sensibilidad al dolor. Cuando nos ubicamos en el contexto de una literatura científica en rápido crecimiento, nuestros descubrimien
tos clínicos, sobre la vinculación de VFC con la emocio
nalidad, podrían apoyar la noción de que el dolor es una emoción homeostática, influenciada por características globales del sistema afectivo. Cuando se conduce para
simpáticamente, la VFC es considerada un índice de la
capacidad regulatoria afectiva. En la actualidad, la VFC
puede asociarse sólidamente con dolor, bajo condicio nes donde éste puede ser modulado a través de varias estrategias (ejemplo: diseño de ambientes con menor es trés, incremento de interacciones caracara, incremento de la percepción de control, distracciones, revaloración de un estímulo nocivo).
Puntualizamos varias limitaciones de nuestro estudio clínico: Primero, la muestra estuvo integrada por pacien
tes adultos con DC, altamente medicados, quienes de
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9. Appelhans BM, Luecken LJ. Heart rate variability as an index of regulated emotional responding. Review of General Psychology 2006; 109: 229-249.
poblaciones más jóvenes; ya se encuentra documentado
que la mayoría de las mediciones de VFC disminuyen
con la edad (Agelink et al., 2001). Segundo, la medición
del dolor en este estudio fue obtenida de la mano domi nante, y es posible que la administración de dolor a la mano/oreja podría producir un patrón de resultados diferente.
Evaluación de sobrevida en
pacientes cirróticos por
virus C mediante la escala
de Child-Pugh e índice Meld
Survival evaluation in C-virus cirrhotic
patients using Child-Pugh’s scale and
Meld’s index
Autores:
Dr. Juan Francisco Buelna Solórzano
Residente de Medicina Familiar
Dr. Mauricio Alberto Cruz Ruiz
Coordinador de Educación e Investigación en Salud
Dra. Gloria Angélica Patiño López
Adscrita al Departamento de Gastroenterología
Dra. Ana Laura Muñoz Ledo Guzmán
Residente de Medicina Familiar
Todos adscritos al Hospital General de Zona 4 del IMSS en Celaya, Guanajuato
ABSTRACT
Introduction. Factors affecting survival of patients with cirrhosis are: etiology, age, functional class and presence of complications. Scales developed by Meld (2002) and by Child-Pugh (1972) are two different indices to evaluate survival of patients in terms of such factors.
Objective: To evaluate the usefulness of Child-Pugh’s prognosis scale and Meld’s index on chronic hepatopathy.
Conclusions: Child-Pugh’s scale estimates a survival rate of two years and frequently this makes the assessment invalid for patients with longer diagnosis time; on the other hand, Meld’s index has been developed to provide a survival prognosis of three months and it is also therefore difficult to apply in the long term. With well-known mathematical survival models it is possible to evaluate this probability at longer times, and although Meld’s mortality rate is of three months and in Child B index is of 26%, we have found that in the model of Kaplan-Meier mortality is close to 30% but at seven years in Child B when using a ranking of Meld of 6, 8 and 10 points. Class A has a better survival rate of 100% after one year and of 85% after two years; it was not possible to analyze C-class patients because only one patient was available.
Resumen
L
os factores que influyen en la sobrevida del paciente con cirrosis son la etiología, edad, clase fun cional y presencia de complicaciones. El índice Meld (2002) y el ChildPugh (1972) son dos escalas que sirven para hacer tal pronóstico.
Para evaluar la utilidad de dichas medidas, en la hepatopatía crónica, se realizó un estudio en el que se incluyeron pacientes con cirrosis de diversos orígenes. Se extrajeron de los expedientes clínicos los niveles de
albúmina, INR, bilirrubina total, presencia de ascitis y
encefalopatía para calcular la escala de ChildPugh; y se
determinó creatinina sérica, INR y bilirrubina total para
obtener el índice Meld. Además, se tomaron variables demográficas, y se realizó el análisis de regresión de Cox y del modelo de KaplanMeier para la estimación de tiempo de vida.
matemáticos ya conocidos nos permiten una extensión de esta probabilidad y aunque la mortalidad de Meld a tres meses, en el Child B es del 26%, nosotros encontra mos que en el modelo de KaplanMeier la mortalidad es similar al 30%; pero a siete años en el Child B, cuando utilizamos un puntaje de Meld a 6, 8 y10 puntos. La clase A tiene mejores esperanzas al año, del 100%, y del 85% a los dos años; no fue posible analizar a los pacien tes con clase C, ya que sólo tuvimos uno.
Introducción
La cirrosis es una enfermedad crónica del hígado que se caracteriza por ser progresiva, difusa, irreversible y de causa variada. Se identifica por la presencia de fibrosis en el parénquima hepático, acompañada de nódulos de regeneración. En muchos países la cirrosis hepática es considerada una de las principales causas de muerte, y se ha reportado un incremento estadístico constante en los últimos años. En México, durante 1997, la mortandad
por cirrosis hepática (CH) ocupó el sexto lugar, con una
tasa promedio de 24.1/100,000 habitantes. Durante el 2003, ocupó el quinto lugar (26,810 defunciones), con una tasa promedio de 25.8/100,000 habitantes; fue la tercera causa de fallecimiento en hombres y la octava en mujeres. Se considera un problema de salud pública ya que afecta a la población económicamente activa. La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase compensada, generalmente asintomática, se guida por otra de rápida descompensación en la que se desarrollan las complicaciones. Durante la primera parte la presión portal es normal. Al progresar hacia la descompensación puede ir observándose la aparición de complicaciones como varices esofágicas, ascitis y peri tonitis bacteriana espontánea; su advertencia es impor tante para la determinación de sobrevida: en pacientes compensados es de 12 años, en descompensados es de dos años. Existen múltiples factores que influyen en
el pronóstico de tiempo de vida del paciente con CH;
la etiología es el principal determinante; sin embargo, factores como la edad, clase funcional y la presencia de
complicaciones al momento del diagnóstico (ascitis, ic tericia, encefalopatía, hemorragia, etcétera) influyen de manera definitiva.
Es fundamental recordar la importancia de la valora ción del grado de función hepática en los pacientes cirróticos mediante la clasificación de ChildPugh. La medición modificada ChildPugh, referente a la severi dad de la enfermedad hepática, se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bili rrubina y albúmina, el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatía. Una puntuación total de 56 es con siderada grado A (enfermedad bien compensada); 79 es grado B (compromiso funcional significativo); y 1015 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los dos años. La sobrevida al año en un grado A es de 100%, a los dos años es de 85%; en un grado B es de 80% al año, y de 60% a los dos años; en el grado C la sobrevida al año es de 45% y a los dos años, de 35%. Se trata de un modelo iniciado en el año 1964 por Child y Turcotte, con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con descompensación portal. Posteriormente, fue modificado por Pugh, en el año 1972, al cambiar el parámetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina; en la actualidad esta escala sigue vigente y es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatías, que ha sido validado como un buen predictor para las compli caciones de la hipertensión portal.
El fácil manejo clínico es su ventaja principal, de ahí su elevado uso. Sin embargo, tiene algunas desventajas entre las que destacan el empleo de parámetros subje tivos (ascitis y encefalopatía hepática) que además son
modificables con tratamiento médico; el efecto “
ceiling-floor” se da al disponer sólo de tres categorías que resul tan demasiado amplias (por ejemplo, el hecho de que corresponda a una misma puntuación un valor de bili rrubina de 4 mg/dl y uno de 30 mg/dl). También existen
variaciones de los niveles de TP y albúmina en función
El Meld (Model for End-stage Liver Disease) es un mo delo matemático de predicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática, basado en valores de
laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina).
Es más objetivo y preciso que la clasificación de Child Pugh; va de 6 a 40: a menor puntaje, mejor pronóstico. Actualmente, es usado en Estados Unidos de América para la prioridad en la lista de trasplantes hepáticos (pa cientes con puntaje mayor tienen prioridad para recibir un órgano).
Se calcula con la siguiente fórmula: Meld score= 0.957
x log (creat mg/dl) + 0.378 x log (bilirrubina mg/dl) +
1.120 x log (INR) + 0.643. Se multiplica el valor por 10 y
se redondea al número entero más próximo. El rango de valores va de 6 a 40. El valor mínimo es uno para cada una de las variables; se usa para pacientes mayores de 12 años; si la persona ha sido sometida a diálisis (al menos dos veces durante la semana anterior) el valor de creatinina a considerar es 4mg/dl. A pesar de una puntuación baja, el hecho de presentar hiponatremia y ascitis persistente también implica aumento en el ratio de mortalidad. Nació con el objetivo de predecir la supervivencia
a los tres meses tras la colocación de TIPS, que en un
principio servía para conocer la causa de la hepatopatía aunque posteriormente se declinó ese parámetro. A diferencia de la escala de ChildPugh, ésta sí cumple las
características de un buen score como son tener variables
objetivas, ser aplicable a un heterogéneo grupo de pa cientes con enfermedad hepática crónica y distinguir la severidad de la enfermedad en un continuum; además, está constatada y validada en múltiples estudios que incluyeron diversos subgrupos de pacientes con hepa topatía crónica. Entre los usos admitidos para el em pleo de esta escala destacan lógicamente la colocación
de TIPS (su objetivo original), localización y asignación
de órganos para el trasplante hepático. Asimismo, me jora la predicción de mortalidad al no etiquetar en tres simples categorías como la escala de Child; y tiene otros usos, también validados, como son la hepatopatía al cohólica, el síndrome hepatorrenal, cirrosis y sepsis, y
riesgo de morbimortalidad quirúrgica en enfermedades hepáticas, entre otros. Como inconvenientes destaca su difícil y engañoso manejo –subsanado en parte por la facilidad de acceso vía Internet a calculadoras del índice en línea–, así como la invalidez para su empleo en pacientes con hepatocarcinoma, síndrome hepato pulmonar y enfermedades sistémicas. Diversos estudios han comparado Meld con ChildPugh, aunque los re sultados han sido inconsistentes. A pesar de ello, los cri terios y objetivos usados en el Meld han permitido su adopción como un predictor de mortalidad en pacientes en espera de un trasplante.
Planteamiento del problema
Evaluación de la sobrevida de pacientes cirróticos, me diante las clasificaciones clínicas de ChildPugh y de Meld.
Hipótesis
Las escalas clínicas de ChildPugh y de Meld son de uti lidad y reproducibles para evaluar el pronóstico a largo plazo de los pacientes con cirrosis.
Objetivo
Evaluar la utilidad de la escala ChildPugh y del índice Meld como predictores en la hepatopatía crónica.
Material y métodos
Se realizó un estudio tipo ambilectivo, observacional, descriptivo y transversal. Se incluyeron pacientes (de 2005 a 2009) que fueron diagnosticados con cirrosis de
diversas etiologías: hepatitis C (HVC), alcoholismo, au
toinmune, biliar, entre otras. Se extrajeron de los expe
dientes clínicos los niveles de albúmina, INR, bilirrubina
total, presencia de ascitis y encefalopatía, para calcular la escala de ChildPugh; y se determinó creatinina séri
ca, INR y bilirrubina total para obtener el índice Meld.
Resultados
Se estudiaron 32 pacientes con edad media de 60 años (R4382)+9.5sd; n14 (43.8%) de género masculino y n18 (56.3%) de femenino. La etiología fue por VHC en n21 (65.6%); por alcohol en n5 (15.6%). Diagnóstico de siete años 31.3% (n10) y de nueve años 28.1%(n9).
Child-Pugh: clase A, 50% (n16); clase B, 46.9% (n15);
y clase C, 3.1% (n1).
Índice Meld: 40.6% (n13) puntaje de 6; 12.5%(n4)
puntaje de 7; y 9.4% (n3) puntajes de 8, 9,10 y 13. El 25%(n8) tenían ascitis leve; y 81.3%(n26) no habían presentado encefalopatía.
Al realizar el pronóstico de sobrevida con el modelo de regresión de Cox y el modelo de KaplanMeier se anali zaron las variables: año de diagnóstico, puntaje de Meld, etiología y clase Child. Se estimó el puntaje de Meld en 6, 8 y 10 encontrando una sobrevida estimada para el Child A de 9 años (Meld 6), Child B de 7 años (Meld 6), Child B de 8 años (Meld 8) y 7 años (Meld 10). La prueba de Rho Spearman (p0.01) demostró sig nificancia estadística con p 0.06 con relación a etiología y género de la encefalopatía y ascitis; p 0.03 en los niveles de creatinina y escala de Child; 0.09 y 0.04 para ascitis y encefalopatía cuando se aplica en la gradación de Child.
Conclusiones
La clasificación de Child estima una sobrevida a dos años; esto hace que frecuentemente sea irreproducible en pacientes con mayor tiempo de diagnóstico. Asimis mo, el índice Meld ha sido desarrollado para pronosticar el final de la vida a tres meses; tampoco es aplicable a largo plazo. Los modelos matemáticos ya conocidos nos permiten extender esta probabilidad y aunque la mor talidad de Meld a tres meses, en el Child B, es de 26%; nosotros encontramos que en el modelo de Kaplan Meier esta mortalidad es similar al 30%, pero a siete años en el Child B, cuando utilizamos un puntaje de
Meld a 6, 8 y 10 puntos. La clase A tiene mejores esper anzas de vivir, al año de 100%, y de 85% a los dos años; a los pacientes con clase C no fue posible analizarlos ya que sólo tuvimos uno.
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Manejo bioético del
dolor en niños
Bioethical management of
pain in children
Autores:
Dra. Yazmín Chirino Barceló
Neonatóloga y pediatra, Jefa del Servicio de Clasificación
Dr. José Domingo Gamboa Marrufo
Pediatra y Subdirector Médico Adscritos al Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
E
xiste la creencia de que los niños exageran el dolory que los adultos son más aptos para determinar lo; esto puede hacer que la percepción sea modifi cada por las condiciones físicas y psicológicas del adulto. El dolor no aliviado trae como consecuencia sufrimiento y secuelas. Cabe recordar que en el tratamiento del dolor contamos con terapias tanto psicológicas como farma cológicas, dependiendo de la intensidad. Posiblemente, no sólo la terapia psicológica provista por un profesional, sino por alguien a quien le importa el paciente (por ejem plo, con el tacto), pueda tener un efecto terapéutico. En cuanto a los fármacos, la decisión de la vía de ad ministración es importante, ya que la aplicación intramus cular genera ansiedad y estrés, por lo que muchas veces los niños se resisten a su manejo. Los opioides deben sumi nistrarse preferentemente por vía oral y, de ser necesario, por vía parenteral en una forma continua. Debe tomarse en cuenta la posibilidad de la analgesia controlada por el paciente a base de bombas (IV o subcutáneas y epidural), ésta puede ser considerada para niños a partir de los seis años, con alto grado de éxito.
Otra de las preocupaciones se refiere a los efectos colate rales, particularmente la depresión respiratoria. Al respec to, se sabe que el riesgo en adultos es de 0.09%, mientras que en niños va de 0 a 1.3%, por lo que no debe ser un inconveniente para administrarlos; por otro lado, la res puesta pico está bien establecida. Se debe tener un moni toreo estricto, principalmente cuando la administración es continua. Conviene proveer medicamentos para revertir o controlar las complicaciones, así como mantener la terapia respiratoria como parte fundamental del manejo.
El riesgo de adicción es otro factor que impide el trata miento adecuado. Es importante diferenciar entre la de pendencia física (asociada a síndrome de abstinencia) y la adicción psicológica, que corresponde a la obsesión por la droga. Al respecto, se ha estudiado el efecto de los nar cóticos, principalmente en niños con anemia de células falciformes y en pacientes en recuperación de cirugía; en esos casos se ha encontrado que no existe riesgo con la administración de narcóticos. Si los medicamentos están administrados adecuadamente, con dosis e intervalos es tablecidos, el riesgo de adicción es mínimo.
Ventilación hiperóxica
controlada como terapéutica
para el control del dolor
postoperatorio de
colecistectomía laparoscópica
Controlled hiperoxic ventilation as
therapeutics for postoperative pain
con-trol after laparoscopic cholecystectomy
Autores:
Dr. José Luis Carranza Cortés
Profesor investigador de tiempo completo
Dr. Genaro Hernández Hernández
Residente del 3er año de Anestesiología Adscritos al Hospital Universitario de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
ABSTRACT
The laparoscopic cholecystectomy (LC) is a surgical procedure that is being increasingly used, but pain in shoulders has been reported as a consequence of CO2 trapping in the diaphragm.
Objectives: To determine in the intermittent positive ventilation with FIO2: 1.0, upon completion of the LC, reduces pain in shoulders in the postoperative. Material and method: A cohort study with historic control was carried out and the gasometric reports were analyzed in two phases by using Paired “T” with p<0.05, whereas non-parametric variables were analyzed by means of Chi squared with p<0.05.
Results: A total number of 60 patients were studied divided into two groups. The reference group shows significant differences in the gasometric pattern for SatO2, pH and excess base conditions, during the hospitalization phase. It was observed in the pain analysis that 24 patients showed no pain in the postoperative, whereas only two of them evidenced it in the control group. These figures report no statistical significance with X2 = 29.932, for p<0.000.
Conclusions: The results suggest that the positive pressure ventilation regime established with FIO2 at 100%, after CO2 removal, decreases shoulder pain; this suggests that a large percentage of the postoperative shoulder pain can be prevented.
Keywords: Laparoscopic Cholecystectomy, pneumoperitoneum.
Resumen
L
a colecistectomía laparoscópica (CL) es un procedimiento quirúrgico que cada vez es más uti lizado. Sin embargo, se ha reportado dolor en uno o en ambos hombros, responsabilizando de este hecho
al atrapamiento del CO2 en el espacio subdiafragmático,
con la irritación subsiguiente del nervio frénico.
Objetivo: Determinar si la ventilación positiva intermi
tente con FIO2: 1.0, después de finalizada la CL, dis
minuye el dolor en hombros en el postoperatorio, así como el consumo de analgésicos.
Material y método: Se realizó un estudio cohorte con control histórico y se analizaron los reportes gasométri cos en dos fases mediante “T” Pareada con p< 0.05. Las variables no paramétricas se analizaron mediante Chi Cuadrada p<0.05.
hospitalización. En el análisis del dolor se observa que 24 pacientes no presentaron dolor en el postoperatorio, mientras que en el grupo control, sólo dos. Estas cifras
no reportan significación estadística con X2= 29.932,
valor de la tabla: 10.83 p<0.000.
Conclusiones: Los resultados sugieren que el régimen
establecido de ventilación a presión positiva con FIO2 al
100%, después de la extracción del CO2, disminuye el
dolor en hombros; lo que sugiere que con este procedi miento se puede prevenir en gran porcentaje el neumo peritoneo residual y reducir el consumo de analgésicos.
Palabras clave: colecistectomía laparoscópica, neumo peritoneo.
Introducción
La colecistectomía laparoscópica (CL) es un proce
dimiento quirúrgico que cada vez es más utilizado; la decisión quirúrgica está apoyada en una serie de conside raciones como: penetración corporal mínima, es menos invasiva, de pronta recuperación, con un postoperatorio sin presencia de dolor y menos repercusiones sobre los volúmenes y capacidades pulmonares.
Algunos autores1,2 reportan menos afección sobre la
capacidad vital forzada y sobre el volumen respiratorio en un minuto, en aquellos casos en los cuales se realizó
CL; y registraron mayores modificaciones en estas prue
bas de función pulmonar en aquéllos a los que se les realizó colecistectomía abierta.
Otros médicos3,4 han estudiado técnicas anestésicas
para el manejo de los pacientes sometidos a CL, con
la intención de brindar un adecuado plano anestésico y estabilidad hemodinámica durante todo el procedi miento.
Los adeptos que ha ganado la técnica de CL, han
propuesto terapéuticas de apoyo para que este método
reporte beneficios. Naguib y colaboradores5 comentan
en su estudio la necesidad de administrar bloqueadores de los receptores 5HT3, para disminuir los efectos se
cundarios de la intervención, como náusea y vómito, en el postoperatorio inmediato.
Sin embargo, existen complicaciones hemodinámi
cas con la realización de la CL; existe el reporte6 de un
paciente que presentó embolismo aéreo pulmonar en el transoperatorio, al difundirse el gas utilizado (que fue
óxido nitroso) en el sistema venoso hepático. En otro,7
se informa una complicación más grave: el paciente pre sentó paro cardiaco en asistolia por depresión directa del
CO2 sobre el miocardio.
Se postula, de acuerdo a algunas opiniones,8 que el
incremento en la titulación de PaCO2 estimula los qui
miorreceptores en el cuerpo carotídeo y en la aorta, así como en centros subcorticales en el hipotálamo, en el cerebro medio, en la formación reticular y en la médula, lo que resulta en aumento de las concentraciones de epinefrina, norepinefrina y otros péptidos vasoactivos. Otros factores que pueden contribuir a alterar la esta bilidad hemodinámica son la extensión retroperitoneal por la insuflación de gas en dirección cefálica, que puede
causar neumoperitoneo o neumotórax.9 Existe un au
mento de la presión intraabdominal con compromiso en el retorno venoso, por incremento de la resistencia venosa, así como de la presión arterial media y venosa central; este efecto mecánico modifica también los regis
tros del gasto cardiaco.10
Cuando la insuflación de CO2 en la cavidad perito
neal se ha completado, el movimiento del gas dentro y fuera de ésta se determina por: a) la difusión de gas a través del revestimiento de los tejidos (limitación de la difusión); y b) el transporte en la perfusión sanguínea a los tejidos que están en la línea de absorción de la cavi
dad (limitación de la perfusión). La difusión del CO2
del peritoneo a la sangre es por lo general más grande que su perfusión; el gas tiene una alta solubilidad y se
equilibra rápidamente dentro del tejido.11
El dolor postoperatorio en la CL es menor que el que
se presenta con técnica abierta, aunque se han reportado
casos en donde existe presencia importante de dolor.12
tiene diferente origen y tiempo de instalación, y tiene preferencia el dolor visceral y parietal en las primeras ocho horas. En las subsiguientes 24 a 48 horas el dolor se instala en el hombro derecho principalmente y puede tener características de dolor neuropático agudo.
Existe otro tipo de técnica para CL sin la aplicación
de gas, en la cual las características del dolor son dife rentes; predomina el de la pared abdominal por el em pleo de retractores y el de hombro es prácticamente
nulo.14
Planteamiento del problema
Para realizar una colecistectomía laparoscópica se requie re de la infusión de bióxido de carbono en la cavidad peritoneal, que ejerce una presión en un rango de 15 a 20 mmHg y que debe mantenerse constante durante todo el procedimiento quirúrgico.
El CO2 se difunde desde la cavidad peritoneal ha
cia la circulación sistémica, presentando repercusiones cardiopulmonares y de equilibrio ácido base como son extrasístoles ventriculares, taquicardia, hipertensión ar terial, desaturación de oxígeno, hipercapnia, tendencia a la acidosis respiratoria y, posteriormente, acidosis de componente mixto ocasionado por compromiso en la ventilación/perfusión, por compresión mecánica sobre la vena cava inferior.
En la fase del postoperatorio inmediato se presenta dolor irradiado hacia los hombros que sugiere irritación
diafragmática por la permanencia continua del CO2 du
rante todo el procedimiento, y a la presencia de neu moperitoneo residual. Este tipo de dolor es de difícil control y requiere de administración constante de anal gésicos.
Por tal motivo, nos formulamos la siguiente pre gunta:
¿Qué utilidad tiene la ventilación controlada a presión positiva intermitente con oxígeno al 100%, durante 30 minutos, posterior a la finalización de la cirugía lapa-roscópica, sobre el dolor postoperatorio?
El objetivo general del presente estudio fue el de deter
minar si con la ventilación positiva con FIO2 al 100%,
después de finalizar la colecistectomía laparoscópica, disminuye el dolor irradiado hacia hombros durante el postoperatorio inmediato.
Material y método
Se realizó un estudio que reúne los requisitos de cohorte con controles históricos, con el siguiente diseño: por su objetivo es comparativo (control histórico); por la maniobra, de impacto (causa efecto); por la asignación de la maniobra, experimental; por la temporalidad es transversal; por la obtención de la información es pro tectivo; por la ubicación del estudio es unicéntrico; por la aplicación del ejercicio es abierto; y por el tipo de población es homodémico.
Universo:
El grupo control se formó mediante registros históri cos, esto es, con los pacientes a los que se sometió a colecistectomía laparoscópica de los dos últimos años a la fecha. La maniobra comparativa fue entre aquellos a
los que se sometió a CL con insuflación de CO2 y se les
aplicó ventilación positiva intermitente con una FIO2
al 100%, durante 30 minutos, después de finalizado el procedimiento quirúrgico.
Los pacientes del presente estudio cubrieron los siguientes criterios de inclusión: fueron programados para la cirugía de forma electiva; se manejaron bajo ré gimen de anestesia general con control de la narcosis;
con estado físico (ASA) grado I II, sin sobrepeso (IMC
<25 Kg/m2), con edades comprendidas entre 25 y 55
años, de ambos sexos, y que aceptaron por escrito el procedimiento. Se eliminaron los casos en los que por alguna circunstancia el procedimiento quirúrgico ter minó con técnica abierta. El ingreso de los pacientes a los grupos, después de cubrir los criterios de inclusión, fue mediante un muestreo abierto.
presencia o ausencia de dolor) mediante X2; con p<0.05
las variables paramétricas (SatO2, PaO2, PaCO2, pH,
HCO3 y excesos de base) mediante “T” Pareada con una
p<0.001, toda vez que es un estudio transversal; y las escalas dimensionales se midieron en un solo corte.
Método:
El inicio del estudio, para el grupo al que se asignó la maniobra, fue en la evaluación preanestésica, en donde los pacientes fueron valorados y se les solicitó su consen timiento por escrito.
Fueron manejados durante la intervención quirúrgica con técnica de anestesia general, con control de la narco sis y ventilación positiva intermitente, a base de Sevoflu rano + Fentanyl + Bromuro de Vecuronio + Oxígeno al 100%. Después de finalizar el procedimiento anestési co/quirúrgico permanecieron intubados con ventilación
positiva intermitente con una FIO2 al 100%, durante
un lapso de 30 minutos. A continuación se procedió a desintubarlos y, en el área de recuperación, se les tomó una muestra de sangre arterial para gasometría, antes de ser enviados a su servicio tratante.
En el momento que acusaron dolor, éste fue evaluado
mediante la Escala Visual Análoga (EVA) y se procedió
posteriormente a la aplicación de ketorolaco 30 mg iv. A las 24 horas del postoperatorio, se les tomó otra mues tra arterial para el análisis de gases en sangre y se les interrogó sobre la presencia e intensidad del dolor.
Resultados
Se analizó un total de 60 pacientes (N= 60), 30 para el grupo de estudio y 30 del grupo de control histórico. En las variables antropométricas no existieron diferen cias significativas entre los dos grupos, con los siguientes
valores: X1= 32.13 años +/ DE 10.7; X2= 36.25 años +/
8.94. Este procedimiento quirúrgico tuvo predominio del sexo femenino para ambos grupos, con 86.66%, y 13.33% del sexo masculino.
Los reportes de las variables (intragrupo) del patrón gasométrico para el grupo de estudio, aportan diferen
cias estadísticamente significativas para la SatO2, el pH
y exceso de base en la fase de hospitalización, las cuales se analizaron mediante “T” Pareada con una p<0.001. Desde el punto de vista estadístico existen diferencias significativas, sin embargo, no representaron repercusión clínica en los pacientes. Estas variables gasométricas del grupo de estudio se encuentran representadas en la Tabla 1, en valores de media aritmética y desviación estándar.
Las variables hemodinámicas no presentaron modifica ciones que alcanzaran la significación estadística en este mismo grupo de estudio, con los siguientes valores:
Frecuencia cardiaca: recuperación X= 74.60 +/DE 5.72
Hospitalización X= 76.33 +/DE 3.70
Tensión arterial sistólica: recuperación X= 108 mmHg +/ SD 6.76
Hospitalización X= 114.67 mmHg +/DE 7.43 Tensión arterial diastólica: recuperación X= 69.63
mmHg +/DE 7.99
Hospitalización X= 71.33 mmHg +/DE 5.16.
La Tabla 2 es un esquema de contingencia de 2 x 2, que muestra la presencia o ausencia de dolor en los dos grupos de estudio. Se reportan los siguientes resultados
analizados mediante Chi Cuadrada: X2 = 29.932 con 1
grado de libertad, con un valor de tabla de 10.83 y una
Tabla 1. Patrón Gasométrico Intragrupo (estudio) “T” Pareada p <0.05.
Valores en Media Aritmética y Desviación Estándar
p<0.000. Estos valores no representan significación es
tadística, es decir, que X2 se encuentra dentro de la zona
de rechazo.
El dolor postoperatorio en los pacientes de ambos gru pos se representa en la Gráfica 1. En el grupo de control histórico existió dolor en 28 de los 30 pacientes (93.3%); en el de estudio, en seis (20%).
El dolor referido por los integrantes del grupo de estu dio se presentó a las 12 horas posteriores a la interven ción quirúrgica, con una valoración de la Escala Visual Análoga de 20%. Sólo requirió una sola dosis de ketoro laco de 30 mg por vía endovenosa.
A los pacientes que presentaron dolor en el grupo de
control histórico (valoración de la EVA de 70%) se les
administró ketorolaco 30 mg por vía endovenosa, para control del dolor en las primeras cuatro horas del post
Gráfica 1. Dolor Postoperatorio
Grupo Control: 28 pacientes (93.3%) Grupo de Estudio: 6 pacientes (20%)
Estudio
Control
operatorio y posteriormente cada seis horas. En cinco casos de este mismo grupo se requirió de la adminis tración de 10 mg de nalbufina como dosis de rescate, en virtud de que el dolor no era controlado.
A ambos grupos, por protocolo quirúrgico durante la colecistectomía laparoscópica, se les infundieron de cinco a siete litros de bióxido de carbono, con una pre sión de 15 mmHg.
Discusión
Se ha postulado que la etiología del dolor en hombro
derecho en la CL realizada con gas, es debido a la irrita
ción que produce el CO2 sobre el nervio frénico. Este
gas tiende a acumularse a nivel subdiafragmático del lado derecho, lo cual provoca una distensión e irritación
constante del frénico.15
Esta teoría ha sido apoyada por Jackson,16 quien de
mostró, mediante rayos X, que las burbujas son mayores del lado derecho y que a mayor diámetro de burbuja aumenta la intensidad del dolor.
En otro estudio descriptivo, en el cual se realizó CL
con CO2 a presiones de entrada del gas de 15 a 20
mmHg, se encontró que en todos los pacientes existió dolor en ambos hombros, atribuyéndose a irritación diafragmática y de los nervios frénicos y a la presen cia residual de bióxido de carbono en cavidad perito
neal.17
La CL sigue siendo un procedimiento intervencionis
ta muy utilizado en nuestro medio. Se han realizado in vestigaciones en donde se ha demostrado el incremento en la titulación de vasopresina, así como de catecola minas, lo que ha dado como resultado etapas de taqui
cardia e hipertensión durante el transoperatorio.8 Por
otra parte, también se han determinado complicacio nes quirúrgicas durante este procedimiento como son enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino, embolia grasa, hemorragia aguda y perforación intesti nal. Dentro de las complicaciones postoperatorias se ha
presentado dolor, náusea, vómito y hernia incisional.l5
La hemorragia del sitio quirúrgico en el postoperatorio
Tabla 2. Esquema de Contingencia X2= 29.932 c/1 gl p= 0.000
