Apuntito
Apuntito
Pediátrico
Pediátrico
Sección
Sección
- Patologías
- Patologías Respiratoria-
Respiratoria-Edición 2013
Edición 2013
Elaborado por: Elaborado por:Int@ Valentina Mansilla Vera; Int@ Valentina Mansilla Vera;
2
2
C
C
ONTENIDO
ONTENIDO
Semiología
Semiología Respiratoria
Respiratoria
33
Oxigenoterapia
4
Oxigenoterapia
4
Infección
Infección Respiratoria
Respiratoria Aguda
Aguda (IRA)
(IRA)
66
Resfrio
Resfrio Común
Común
88
Faringoamigdalit
Faringoamigdalitis
is Aguda
Aguda Bacteriana
Bacteriana
10
10
Adenoiditis
Adenoiditis Aguda
Aguda
13
13
Sinusitis
15
Sinusitis
15
Otitis
Otitis Media
Media Aguda
Aguda
18
18
Bronquitis
Bronquitis Aguda
Aguda
22
22
Influenza
23
Influenza
23
Neumonía
Neumonía Adquirida
Adquirida en
en la
la Comunidad
Comunidad (NAC)
(NAC)
29
29
Coqueluche
35
Coqueluche
35
Laringitis
Laringitis Aguda
Aguda Obstructiv
Obstructiva
a
37
37
Síndrome
Síndrome Bronquial
Bronquial Obstructiv
Obstructivo
o del
del Lactante
Lactante. . Episodio
Episodio Agudo
Agudo 40
40
Síndrome
Síndrome Bronquial
Bronquial Obstructiv
Obstructivo
o Recurrente
Recurrente del
del Lactante
Lactante
45
45
Asma
47
Asma
47
Espirometría
55
3
3
S
S
EMIOLOGÍA
EMIOLOGÍA
R
R
ESPIRATORIA
ESPIRATORIA
SÁNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clínico de las Enfermedades Respiratorias del niño, PUC, SÁNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clínico de las Enfermedades Respiratorias del niño, PUC, 2° edición 2010 2° edición 2010
RUIDOS AGREGADOS (O ADVENTICIOS)
RUIDOS AGREGADOS (O ADVENTICIOS)
Ruido
Ruido Relevancia Relevancia Origen Origen MecanismoMecanismo Sibilancias
Sibilancias Obstrucción víaObstrucción vía aérea con limitación aérea con limitación
del flujo del flujo Vía aérea Vía aérea central e central e inferior inferior Oscilación de la vía Oscilación de la vía aérea aérea Roncus Roncus Secreciones
Secreciones Vía aéreaVía aérea principal principal
Movimiento de Movimiento de líquido, vibración vía líquido, vibración vía
aérea aérea Crepitaciones Crepitaciones Apertura y cierre de Apertura y cierre de vías aérea, vías aérea, secreciones secreciones
Apertura de vía aérea Apertura de vía aérea
pequeña y pequeña y movimiento de movimiento de secreciones en la vía secreciones en la vía aérea aérea Estridor
Estridor Obstrucción de la víaObstrucción de la vía aérea superior aérea superior
Vía aérea Vía aérea superior
superior Colapso inspiratorioColapso inspiratorio
Quejido Quejido
Mantención PEEP
Mantención PEEP Vía aéreaVía aérea superior superior
Aumento de presión Aumento de presión espiratoria, auto PEEP. espiratoria, auto PEEP.
4 4
O
O
XIGENOTERAPIA
XIGENOTERAPIA
Indicaciones Indicaciones Oxigenoterapia Continua (18Oxigenoterapia Continua (18 – –24 horas/día)24 horas/día)
PaOPaO22< 55 mmHg en reposo< 55 mmHg en reposo
PaOPaO2256-59 en reposo si hay:56-59 en reposo si hay:
•
• Edema sugerente de insuficiencia cardíacaEdema sugerente de insuficiencia cardíaca •
• P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF)P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF) •
• Poliglobulia (Hcto > 56%)Poliglobulia (Hcto > 56%)
Oxigenoterapia Intermitente Oxigenoterapia Intermitente
PaOPaO22 < 55 mmHg sólo durante ejercicio< 55 mmHg sólo durante ejercicio
PaOPaO22 < 55 mmHg sólo < 55 mmHg sólo durante el sueñodurante el sueño
Fuentes de Oxígeno Fuentes de Oxígeno
•
• Gas comprimidoGas comprimido • • LíquidoLíquido • • ConcentradorConcentrador Sistemas de administración Sistemas de administración •
• Naricera o cánula vestibular binasalNaricera o cánula vestibular binasal •
• Mascarillas de reservorioMascarillas de reservorio •
• Mascarillas con sistema VenturiMascarillas con sistema Venturi
Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas yCuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y
estables de O
estables de O22en forma que permiten seguir el curso de la insuficienciaen forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO
respiratoria a través de la relación entre la FIO22 y la PaOy la PaO2.2.
Cuando existe retención de COCuando existe retención de CO22 en una insuficiencia respiratoria agudaen una insuficiencia respiratoria aguda
sobre crónica y debe a
sobre crónica y debe administrarse oxígeno en concentraciones precisasdministrarse oxígeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutirá más adelante
y progresivas, aspecto que se discutirá más adelante Sistemas de humidificación
Sistemas de humidificación
•
• De burbuja: pasando el gas a través de agua. aumentando la interfase aire-De burbuja: pasando el gas a través de agua. aumentando la interfase
aire-líquido y con ello la evaporación. Estos son los humidificadores de uso líquido y con ello la evaporación. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.
corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.
•
• De cascada: Calientan concomitantemente el agua, incrementando laDe cascada: Calientan concomitantemente el agua, incrementando la
evaporación. Se utilizan para la humidificación de gases administrados a evaporación. Se utilizan para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en VM.
alto flujo, especialmente en VM.
Riesgos: Riesgos:
•
• Atelectasias por reabsorciónAtelectasias por reabsorción •
• Acentuación de la hipercapniaAcentuación de la hipercapnia •
• Daño de la vía aérea por reperfusión (formación de radicales libres)Daño de la vía aérea por reperfusión (formación de radicales libres) •
5
5
A
A
P O R T E D E O X Í GE N O SE GÚ N D I SP O SI TI V O
P O R T E D E O X Í GE N O SE GÚ N D I SP O SI TI V O
Dispositivo
Dispositivo Litros/minuto Litros/minuto FiO2FiO2
Cánula Nasal Cánula Nasal 11 22 33 44 55 24% 24% 28% 28% 32% 32% 36% 36% 40% 40% Máscara de O2 simple Máscara de O2 simple 55 – – 66 66 – – 77 77 – – 88 40% 40% 50% 50% 60% 60%
Máscara reinhalación parcial Máscara reinhalación parcial
66 77 88 99 10 10 60% 60% 70% 70% 80% 80% 90% 90% 99% 99% Máscara no
Máscara no reinhalaciónreinhalación 44 – – 10 10 8080 – – 100%100%
Máscara Venturi Máscara Venturi 33 66 99 12 12 15 15 24% 24% 28% 28% 36% 36% 40% 40% 50% 50%
6
I
NFECCIÓN
R
ESPIRATORIA
A
GUDA
(IRA)
D
EFINICIÓN
Se considera como IRA alta a toda aquella patología que afecta de laringe a proximal (incluyendo región subglótica).
RA Altas
RA Baja
• Resfrío común • OMA • Faringoamigdalitis • Rinosinusitis • Adenoiditis• Laringitis obstructiva (GES) • Epiglotitis
• Bronquitis Aguda (GES)
• SBO del Lactante. Episodio Agudo (GES) • SBO Recurrente del Lactante (GES)
• Neumonía Adquirida en la Comunidad
(NAC) (GES)
• Coqueluche (GES)
El diagnóstico de IRAS altas es clínico.
Están presentes todo el año, las de origen viral tienden a tener estacionalidad, aumentando considerablemente durante los meses de invierno con brotes epidémicos de duración e intensidad variable. En Temuco va de marzo a noviembre.
Presenta una amplia gama de presentación, que va desde infección inaparente o sintomática, de distinta extensión y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional.
E
TIOLOGÍA
El 80 a 90% son de etiología viral.
Con respecto a etiología viral, las IRA bajas se deben principalmente a: Virus Sincicial Respiratorio, coronavirus, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, metapneurovirus (virus emergente) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie).
Entre las bacterias, los agentes etiológicos varían según la edad, siendo los más importantes:
Período neonatal: Streptococcus beta hemolítico grupo B y Gram ( -); Lactante: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (este
último con reducida frecuencia desde que se inició la vacunación);
Periodo preescolar-escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma
pneumoniae.
F
ISIOPATOLOGÍA
• PI corto 1-3 días
• Contagio por vía aérea a través de gotas de Pflugger, o por vía directa a
través de objetos contaminados con secreciones
• Infección se propaga por vecindad en la vía respiratoria
7
E
RRORES
F
RECUENTE
• Intento de suprimir síndrome tusigeno sin precisar su etiología, al
subvalorar la anamnesis, examen físico y las causas.
• Uso prolongado e indiscriminado de broncodilatadores • Uso de antibióticos en infecciones virales
• Uso de antitusigenos en tos productivas
• Uso de mucolíticos en niños menores sin apoyo kinésico • Uso de polifarmacia
• Asociación de mucoreguladores a supresores de la tos • Ambiente húmedo, frío, en SBO
• Usar descongestionantes en menores de 1 año. Debido a que no deben
usarse porque la pseudoefedrina es taquicardizante y produce irritación del SNC.
• Usar Clorfenamina como descongestionante. La clorfenamina no es un
descongestionante es un anti-alérgico.
D
ERIVACIÓN
El equipo de salud deberá considerar la derivación inmediata de menores que presenten síntomas o patología concurrente de:
Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos. Cardiopatías congénitas.
Hospitalización reciente (exposición a flora nosocomial). Probable aspiración de cuerpo extraño o contenido gástrico. Inmunosupresión congénita, adquirida o inducida por drogas. Enf.crónicas con cuidados específicos de la vía aérea(ej: FQ)
P
ROGRAMAS
NA
CIONALES
Programa IRA Surfactante en RN Oxigenoterapia ambulatoria Fibrosis Quística Asma Asistencia ventilatoria domiciliaria (AVNI) Piloto Palivizumab (Synagis) (abril 2008)
PROGRAMA IRA
• Uso de score clínico (Tal modificado) • Aero cámaras lactantes
• Aplicación de puntaje de riesgo como predictor de morir por neumonía • Hospitalización Abreviada
• Oxígeno y NO antibiótico • Campaña de Invierno
Considerar
“Vía Aérea como un continuo”, una IRA alta puede evolucionar con
compromiso bajo: IMPORTANCIA DE CONTROLES Y/O EDUCACION DE SIGNOS DE ALARMA.
8
R
ESFRIO
C
OMÚN
D
EFINICIÓN
:
Enfermedad de curso habitualmente benigno, autolimitado (2-5 días), de etiología viral, que se caracteriza por compromiso catarral de vías aéreas superiores.
A
GENTE
E
TIOLÓGICO
:
Rinovirus (alrededor de 100 serotipos), Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros.
Periodo de Incubación: horas a 2 días
C
UADRO
C
LÍNICO
Lactantes
Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general,
obstrucción nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o baja (hasta 38,5ºC rectal).
La rinorrea incialmente es serosa, luego se va transformando en mucosa
hasta adquirir aspecto mucopurulento, y desaparece dentro de la primera semana.
Puede haber aumento transitorio de las evacuaciones intestinales.
En <1año se pueden presentar: trastornos de la alimentación y del sueño. En lactante menor de 3 meses la obstrucción nasal puede generar una
dificultad respiratoria importante, ya que dependen de su respiración nasal.
Lactantes mayores y prescolares
Habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado
general.
Puede haber mialgias, cefalea, fiebre baja y tos.
EXAMEN FÍSICO:
Congestión ocular,
Estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, Faringe congestiva.
Importante: calcular frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardíaca (FC).
T
RATAMIENTO
Medidas generales:
Aseo nasal con suero fisiológico (o 1 taza de agua con media cucharada de
sal) por medio de una jeringa.
Aspiración nasal suave, Evitar exceso de abrigo,
Fraccionar alimentación en caso necesario, Adecuada ingesta de líquidos.
9
Medicamentos:
Paracetamol en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar. NO USAR ANTIBIOTICOS.
Los descongestionantes están contraindicados en los menores de 6 meses
y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 años.
I
NSTRUCCIONES A LA MADRE
:
• Controlar T° 2 veces/día, observar características de la respiración, apetito.
Volver a consultar en caso de:
• Fiebre sobre 38ºc por más de 2 días, • Tos frecuente e intensa,
• Pausas respiratorias,
• Quejido, dificultad respiratoria, • Rechazo de la alimentación.
C
OMPLICACIONES
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumonía.
En los menores de 3 meses debe interrogarse dirigidamente la presencia de tos y disnea o taquipnea.
10
F
ARINGOAMIGDALITIS
A
GUDA
B
ACTERIANA
D
EFINICIÓN
Inflamación de faringe y/o amígdalas, en ausencia de sintomatología nasal, con o sin exudado. Diagnóstico de excepción en menores de 2 años.
A
GENTE ETIOLÓGICO
El más frecuente es el Streptococcus betahemolítico Grupo A, excepto en
menores de 2 años, donde las causas virales son más frecuentes, en un contexto de cuadro clínico más generalizado. Algunos agentes virales pueden ser: (Rinovirus, ADV, VEB, Herpes (gingivoestomatis herpetica), Enterovirus (herpangina).
C
UADRO CLÍNICO
Inicio brusco de los síntomas, Fiebre habitualmente > 38,5ºC, Decaimiento,
Odinofagia, Rinolalia,
Cefalea, ocasionalmente vómitos y
dolor abdominal. Examen Físico:
Enrojecimiento y aumento de
volumen de amígdalas y paladar blando.
ndicadores
de
infección
acteriana
• Ausencia de catarro
naso-traqueo-bronquial
• Saburra blanquecina • Hiperemia faucial • Petequias palatinas
• Exudado purulento en amígdalas
no adherente
• Adenopatías submaxilares
sensibles.
D
IAGNOSTICO
La Clasificación Estandarizada De Wald asigna un puntaje a determinados parámetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiología estreptocócica. Parámetro Puntaje VPP (+):
Score 4: 40%
Score 5: 60%
Score 6: 75%
Edad 5 a 15 años 1 Mayo a Noviembre 1 Tº> 38.3ºC axilar 1 Adenitis submaxilar 1 Faringitis (eritema) 1 Ausencia de catarro 1L
ABORATORIO
Frente a duda etiológica se puede realizar
Frotis faríngeo para cultivo bacteriológico: (90 a 95% de sensibilidad)
Test de diagnóstico rápido para Streptococcus (ELISA), también
11
Test látex
Inmunoensayo óptico
Detección de adn mayor sensibilidad (no disponibles) Amplificación genómica
T
RATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo mientras dure el período febril, ingesta de líquidos y alimentos
según tolerancia.
Medicamentos:
Paracetamol, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar. Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AÑOS.
• Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez • Más de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez
Alternativa: Amoxicilina 90 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas,por 7 días En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 años:
• Eritromicina 50 mg/kg/día c/6 por 10 días. Se puede usar también
Claritromicina.
C
ONTACTOS
:
No se tratan
I
NSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR
(
A
):
Consultar en caso de persistir fiebre alta por más de 48 horas desde el inicio del tratamiento.
Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardías (Carditis reumática, Glomerulonefritis aguda)
C
OMPLICACIONES
• Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano y/o retrofaringeo • No supuradas: Enfermedad reumática, Glomerulonefritis aguda, Escarlatina
C
RITERIOS DE
R
EFERENCIA
Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso
periamigdaliano y retrofaríngeo
Diferida a Otorrino para posible indicación quirúrgica: más de 5 amigdalitis
por año durante 3 años seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.
12
D
IAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mononucleosis:
• El virus Epstein Barr, también puede dar una faringoamigdalitis, pero más
comúnmente se relaciona con una mononucleosis, que se acompaña de fiebre alta y adenopatías.
Gingivoestomatitis Herpética
• Se confunde con frecuencia con una amigdalitis. Sospecharla en lactantes
con fiebre alta y ulceras y ampollas alrededor de toda la boca no solo en la garganta, muy dolorosas e inclusive mal olor. Es importante explicarle a la mamá que la fiebre en estos casos durara 5 días y que es una enfermedad autolimitada no tratable.
Herpangina
• Producida por un entero-virus produce fiebre muy alta con la particularidad
que en la zona del paladar blando se observan solo vesículas sin ulcera comprometiendo solo esta zona.
13
A
DENOIDITIS
A
GUDA
D
EFINICIÓN
Inflamación aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linfático de Waldeyer y está ubicado en la pared posterior del rinofárinx.
G
ENERALIDADES
Es más frecuente en la edad preescolar y escolar
Es secundaria a sobreinfección bacteriana de una rinofaringitis
A
GENTE
E
TIOLÓGICO
Streptococcus pneumoniae.
Menos frecuente: Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus
betahemolítico
C
UADRO
C
LÍNICO
Obstrucción nasal, Fiebre, voz nasal, Tos húmeda;
El niño mayor relata deglución de secreciones.
Examen Físico
Respiración bucal,
Descarga posterior o purulenta
D
IAGNÓSTICO
D
IFERENCIAL
Sinusitis
T
RATAMIENTO
Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre
38,5ºC rectal o 38ºC axilar
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 14 días
I
NSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR
(
A
):
Igual que en faringoamigdalitis.
C
OMPLICACIONES
En caso de persistir la fiebre por más de 72 horas, descartar infección de estructuras vecinas (oído, senos paranasales)
14
C
RITERIOS DE DERIVACIÓN A ORL
15
S
INUSITIS
D
EFINICIÓN
Inflamación de origen infeccioso de las cavidades paranasales
G
ENERALIDADES
5-10% de IRA altas se complican con rinosinusitis (RS)
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo se encuentran las
IRA recurrentes, hiperplasia adenoidea, rinitis alérgica estacional o perenne y los cuerpos extraños intranasales (menos frecuente), RGE.
Desarrollo Senos Paranasales
Inicio Fin
Los lactantes y pre-escolares no tienen desarrollo de los
senos maxilares y el seno frontal empieza después de
los 6 años, por lo que las sinusitis no son frecuente en
lactantes.
Maxilar RN 3 – 7/12
Etmoides RN +- 12 años
Frontal >o= 5 +-18 años
Esfenoides >o= 3 +-18 años
A
GENTE
E
TIOLÓGICO
Igual etiología bacteriana que OMA
Streptococcus pneumoniae, Haempophilusinfluenzae
Recomendación 1.
Las siguientes presentaciones clínicas son recomendadas para identificar pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana v/s viral.
1. Comienzo con síntomas persistentes o signos compatibles con rinosinusitis aguda, durante > 10 días sin ninguna evidencia de mejoría clínica.
2. Comienzo con síntomas o signos severos de fiebre alta (> 39ºc) y descarga nasal purulenta o dolor facial por al menos 3 -4 días consecutivos.
16
3. Comienzo con síntomas o signos que empeoran caracterizados por fiebre, cefalea, o incremento de la descarga nasal seguido de una IRA alta viral que duro 5 -6 días e iba inicialmente mejorando.
C
UADRO
C
LÍNICO
El resfrió dura más de 7 días.
Las manifestaciones más comunes de una sinusitis bacteriana son:
• tos (80%),
• seguido de descarga nasal (76%) y • fiebre (63%),
• halitosis.
Considerar preguntar por:
• Resfrío previo desencadenante
• Descarga posterior: tos irritativa, disfonía
• Cefalea, que aumenta con valsalva, decúbito, frío. • Cefalea Interocular o retro-ocular, frontal.
• Hiponasalidad (rinolalia cerrada)
Examen Físico:
Edema/Congestión mucosa (blanco-rojo) Rinorrea purulenta
Descarga posterior purulenta
BOCA: fístulas oroantrales, estado dental
D
IAGNÓSTICO
*2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores hacen el dg.
Criterios mayores: Criterios menores:
Dolor o sensación de presión facial Congestión facial
Obstrucción nasal
Rinorrea, que puede ser purulenta, o
descarga posterior
Hiposmia/anosmia
Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, sólo en la rinosinusitis aguda
Cefalea
Fiebre, en todas las no
agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia
C
LASIFICACIÓN
• < 10ds: Resfrío viral (TC de RS en 90% casos) • < 4 sem. : RS Aguda
• 4 – 12 sem.:RS Subaguda • > 12 semanas: RS Crónica
• > 4 episodios /año: RS Recurrente • Exacerbaciones de RS Crónica
17
E
STUDIOS
C
OMPLEMENTARIOS
• El estudio radiológico en los < 1 año carece de especificidad. • En los >1año, los criterios para apoyar el diagnostico son:
opacificación completa,
engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm presencia de nivel hidroaéreo,
En general las Rx deberían reservarse para casos específicos como presentación clínica atípica grave, refractariedad a tratamiento y otros.
T
RATAMIENTO
:
Los ATB no varian en relación a las otras IRA, solo en que deben usarse por
14 días,
• Amoxicilina 75-100 mg/K/día cada 8 hrs. Por 10 a 14 días. • Amoxicilina-ac. Clavulanico 50 mg/k/día cada 8 hrs.
• Cefuroximo
D
ERIVACIÓN
18
O
TITIS
M
EDIA
A
GUDA
D
EFINICIÓN
Inflamación aguda del oído medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.
G
ENERALIDADES
Se presenta más frecuente en menores de 2 años, por una diferencia anatómica de la TE, que es más corta, ancha y horizontal, lo que favorece la proliferación de agentes infecciosos.
A
GENTE
E
TIOLÓGICO
• Streptococcus pneumoniae, • Haemophilus sp,
• Moraxella catarrhalis, y
• Virus respiratorios (1/3 de los casos).
C
UADRO
C
LÍNICO
• Síntomas más frecuentes: otalgia, fiebre e irritabilidad.
• La irritabilidad puede ser la única manifestación en el lactante.
• Signos clásicos: otorrea serosa, serohemática o purulenta y/o alguna de las
siguientes alteraciones de la membrana timpánica:
• CAE normal o congestivo
• Inflamación, engrosamiento y/o abombamiento, • Opacidad, depósito de fibrina
• Presencia de burbujas,
• Coloración blanco amarillenta y
• Ausencia de movimiento a la otoscopia.
D
IAGNÓSTICO
RECOMENDACIÓN I
Para el diagnóstico de OMA el médico debe:
1. Confirmar una historia de inicio agudo,
2. Identificar signos de derrame en el oído medio:
• Abombamiento en la membrana timpánica
• Movilidad limitada o ausente de la membrana timpánica a la otoscopia
neumática
• Niveles hidroaéreos detrás del tímpano • Otorrea
3. Evaluar la presencia de signos y síntomas de la inflamación del oído medio:
• Eritema de la membrana timpánica • Otalgia
19
T
RATAMIENTO
GUIA MINSAL
Medidas Generales:
Reposo mientras dure la fiebre, Calor local,
No taponar el conducto auditivo externo.
Medicamentos
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor, o
fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, cada 8 o 12 horas, por 10 días.
Antibiótico de segunda línea Amoxicilina + clavulanico , y si presenta
fiebre >39°C se recomienda Ceftriaxona
Antibiótico de tercera línea Cefuroximo (alto costo)
RECOMENDACIÓN II
El manejo de la OMA debe incluir valoración del dolor. Si está presente, se debe reducir, especialmente en las primeras 24 horas y debe ser indicado independientemente del uso de ATB.
RECOMENDACIÓN III
La observación sin uso de ATB en niños con OMA no complicada, es una opción un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnóstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado.
• Niños saludables entre 6 meses y 2 años de edad, con una leve presentación
y un diagnóstico incierto.
20
En estas situaciones, la observación provee una oportunidad para el paciente para mejorar sin un tratamiento ATB.
RECOMENDACIÓN IV
Si la decisión es tratar con ATB, el medico debería indicar: Amoxicilina en la mayoría de los niños
Dosis de 80-90 mg/kg/día.
Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina:
• Cefdinir 14 mg/kg/día en 1 o 2 dosis • Cefuroxima 30 mg/kg/día en 2 dosis
Si hipersensibilidad I:
• Azitromicina 10 mg/kg/día por un día, seguido de 5 mg/kg/día una vez al
día por 4 días
• Claritromcina 15 mg/kg/día en 2 dosis
Amoxicilina – Ac. Clavulánico:
Dosis: amoxicilina 90 mg/kg/día + clavulánico 6,4 mg/kg/día c/12 hrs Esta indicado en:
• Pacientes con enfermedad severa: otalgia moderada a severa, Fiebre>
39°C
• H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos
En caso de alergia: Ceftriaxona por 1 o 3 días.
Duración de tratamiento
Menores de 2 años o enfermedad severa: 10 días
6 años o más con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 días
RECOMENDACIÓN V
Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas, el clínico debe
reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas.
Si se confirma OMA en un paciente en observación, se debe comenzar ATB.
Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el esquema.
P
REVENCIÓN
RECOMENDACIÓN VI
El clínico debe fomentar la prevención de OMA a través de la reducción de
los factores de riesgo.
Factores de Riesgo:
• Edad
• Historia Familiar • Ir a jardín infantil
• Lactancia materna < 3 m
• Tabaquismo o alta polución aérea
• Raza
21
Se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la
infancia:
• implementar de la lactancia materna por al menos los 6 primeros
meses,
• evitar la alimentación con biberón en posición supina
("autoalimentación con biberón"),
• reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida,
entre otras.
• La inmunoprofilaxis con vacunas contra la influenza ha demostrado más
de un 30% de eficacia en la prevención de la OMAdurante la temporada de enfermedades respiratorias.
• Las vacunas antineumocócicas conjugadas han demostrado ser eficaces
en la prevención de serotipos de la vacuna, pero su beneficio global es pequeña, con sólo un 6% reducción en la incidencia de OMA.
• El virus respiratorio sincicial, virus de la parainfluenza, adenovirus y las
vacunas actualmente en desarrollo mantienen la promesa adicional para la prevención de infecciones de oído.
I
NSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR
(
A
):
Volver a consultar en caso de:
Aparición de dolor y aumento de volumen retroauricular
Persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o de la supuración ótica por
más de 3 días
Compromiso progresivo del estado general.
Indicar control al finalizar tratamiento.
C
RITERIOS
D
E
R
EFERENCIA
Enviar a Otorrino frente a:
• 3 o más episodios en un año,
• otorrea persistente (más de 15 días),
• hipoacusia persistente por más de 2 semanas.
Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o
22
B
RONQUITIS
A
GUDA
D
EFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna y autolimitada, generalmente de etiología viral.
A
GENTE ETIOLÓGICO
Rinovirus, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus y otros.
C
UADRO CLINICO
Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, Sin compromiso del estado general.
Auscultación pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores.
D
IAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neumonía, Laringotraqueítis, Coqueluche
T
RATAMIENTO
Medidas generales: reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos,
alimentación según tolerancia.
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre
38,5ºc rectal o 38ºc axilar.
No usar mucolíticos ni antitusivos.
Dar ATB (amoxicilina) sólo en caso de sobreinfección bacteriana
Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecreción bronquial.
Instrucciones a la madre o cuidador(a): volver a consultar en caso de fiebre
por más de 48 horas, tos paroxística, compromiso del estado general, dificultad respiratoria.
C
OMPLICACIONES
23
I
NFLUENZA
MINSAL, “Guía de práctica clínica Prevención, diagnóstico y manejo Clínico de casos de Influenza”, 2013.
Vacuna contra influenza estacional y seguridad, CDC 2013.
IMPORTANCIA
• Si bien puede causar casos leves, que requerirán manejo general de los
síntomas; también pueden producir un cuadro grave que en ocasiones puede llevar a la muerte.
• La Influenza es una de las 13 enfermedades objetivo del Plan Nacional
de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Chile.
• La vigilancia de infección respiratoria aguda grave (IRAG) se encuentra
en proceso de modificación y a partir de mayo del 2011 se agrega la vigilancia centinela de la IRA Grave:
• Todos los casos de IRA Grave.
• Todas las muertes por causa respiratoria o de causa desconocida en que
se sospeche la influenza (se tomará muestras del tejido pulmonar por punción o autopsia que se enviarán al ISP. Además se tomarán dos muestras de sangre (2 a 5 ml) por punción venosa o cardíaca, que se conservarán congeladas en el nivel local para estudios complementarios si se descarta la influenza.)
ETIOLOGÍA
• Virus de la influenza A y B.
Período de incubación:
• Puede ser entre 1 a 4 días desde el contacto
Mecanismo de trasmisión
• La principal es de persona a persona, a través de gotitas que quedan
suspendidas en el aire después de que un paciente con influenza tose o estornuda (“contagio por gotitas”).
• También es posible adquirir la infección cuando se tocan objetos
contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se llevan a la boca o nariz sin lavarse previamente las manos.
DEFINICIÓN DE CASO
Enfermedad Respiratoria tipo influenza (ETI)
Fiebre ≥ a 38,5ºC axilar
y Tos
Más alguno de los siguientes síntomas:
• Mialgias, Odinofagia y Cefalea
• Más contacto con caso ETI en período de
circulación viral alta
• Iniciando síntomas inespecíficos de manera brusca • Fiebre de 38-40ºc con un pick a las 24 horas, • Duración entre 1 y 5 días,
24
CONFIRMACIÓN ETIOLÓGICA
• Se efectúa mediante la realización de Inmunofluorescencia (IF). Debe
tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en períodos de alta circulación del virus.
CONDICIONES RIESGO
1. Edad menor de 2 años, 2. Inmunodepresión, 3. Diabetes,
4. Daño pulmonar crónico, 5. SBOR,
6. Asma,
7. Cardiopatías congénitas, 8. Insuficiencia renal crónica, 9. Enfermedad neuromuscular, 10. Epilepsia
I
NDICACIONES DE
H
OSPITALIZACIÓN
Criterios de gravedad
1. Hipoxemia: SatO2 <93% con FiO2 ambiental
2. Deshidratación o rechazo alimentario (en lactantes) 3. Dificulta respiratoria o aumento del trabajo respiratorio 4. Compromiso hemodinámico
5. Consulta repetida por deterioro clínico
M
ANEJO
CLÍNICA, Sin criterios de gravedad y sin condición de riesgo
• MANEJO AMBULATORIO
• Medidas generales
• Tratamiento sintomático
• Indicar reconsulta en caso de agravamiento de síntomas • Precauciones estándares
Clínica, Sin criterios de gravedad y CON CONDICIÓN DE RIESGO
• MANEJO AMBULATORIO
• Medidas generales
• Tratamiento con antiviral: deben recibir antes de 48 hrs desde la
aparición de los síntomas.
• Indicar reconsulta en caso de agravamiento de síntomas • Precauciones estándares
Clínica, CON CRITERIOS DE GRAVEDAD
• HOSPITALIZACIÓN
• Tomar IF o test pack si se dispone
• Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral • Precauciones estándares
• Notificar IRA Grave, en el “Formulario de Notificación Inmediata y Envío
25
MEDIDAS GENERALES
• Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general. • Cubrir la boca y nariz con pañuelo desechable al toser • Hidratación adecuada
• Antipiréticos para el manejo de la fiebre,
• El ácido acetilsalicílico está contraindicado en menores de 15 años. • Reposo domiciliario según criterio médico
• Educar para consultar precozmente ante agravamiento de síntomas (ver
criterios de gravedad)
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
• Los antivirales que se utilizan son los inhibidores de la neuraminidasa
(oseltamivir y zanamivir).
Indicaciones
• Niños con factores de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave
cuyo cuadro clínico corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza.
• Niños hospitalizado por IRA grave por Influenza.
• Se debe dar antes de 48 hrs desde la aparición de los síntomas. El efecto se
ha demostrado mínimo si es más tardío, pero él es tanto mayor cuanto más precoz es su inicio
OSELTAMIVIR
Debe indicarse por 5 días* (*requiere ajustar las dosis en pacientes
con insuficiencia renal y en hemodiálisis)
Puede emplearse para el tratamiento antiviral en embarazadas. RAM más comunes: Nausea , Vómitos, Diarrea y Dolor Abdominal
*Dosificación de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/kg dosis c/12 hrs por 5 días.
26
Zanamivir (inhalador)
Dosificación: 2 inhalaciones c/12 hrs por 5 días (5 mg c/12hrs x 5 días) Puede utilizarse como alternativa cuando el Oseltamivir está
contraindicado, en mayores de 7 años.
Contraindicaciones:
El efecto adverso más reportado es el broncoespasmo, por lo tanto NO debe ser usado en personas con: Hiperreactividad bronquial, Asma y Enf. bronquial obstructiva crónica
Niños <7 años para tratamiento y en <5años para quimioprofilaxis
RAM más comunes: Sinusitis, Mareos, Fiebre y/o Calofríos, Artralgia,
Reumatismo articular.
PRECAUCIONES ESTÁNDARES
• Prevenir infecciones asociadas a la atención mediante higiene de manos,
protección facial y uso de delantal, mascarilla de tipo quirúrgico en caso de traslado el paciente, preferir el aislamiento de pacientes en pieza individual o mantener la separación de al menos un metro entre pacientes en las salas de atención.
M
ANEJO DE
C
ONTACTOS
DEFINICIONES
Contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un paciente sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al personal de salud en contacto clínico directo con el caso.
Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 mt. por un tiempo de exposición mayor a 15 minutos, con un paciente con sospecha o confirmación de Influenza.
QUIMIOPROFILAXIS
• Debe ser administrada en contactos cercanos que presenten las
condiciones de riesgo, debiendo ser iniciada antes de 5 días desde el
contacto con el caso índice.
Condiciones de riesgo:
• Embarazada: Vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto
cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza.
• Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no
que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza.
Quimioprofilaxis con Oseltamivir:
• Se diferencia del tratamiento, porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 ds • En <3 meses no está recomendada, salvo situación crítica
Quimioprofilaxis con Zanamivir:
• Se diferencia del tratamiento, porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 días • Se puede realizar en >5 años,
27
P
REVENCIÓN
P
RIMARIA
VACUNAS
La vacuna contra la influenza estacional 2012-2013 protege contra el virus de influenza A H3N2 el virus de la influenza B y el virus H1N1 2009.
Inmunidad dura 1 año.
Los lactantes y niños menores de 8 años deben recibir 2 dosis separados por 2 semanas
Hay dos tipos de vacunas contra la influenza estacional con licencia de FDA:
• Vacuna inactivada trivalente contra la influenza (TIV): un virus de la
influenza A (H3N2v), un virus de la influenza A (H1N1) y uno de la influenza B. Cada año, antes de que comience la temporada de influenza, una o más cepas de virus incluidos en la vacuna, son cambiados basándose en la vigilancia mundial de los virus de la influenza y la aparición y la diseminación de nuevas cepas.
• Vacuna contra la influenza atenuada en virus vivos (LAIV): se suministra en
atomizador nasal. Puede ser utilizada en personas saludables de entre 2 y 49 años, que no estén embarazadas.
Se recomienda vacunar la población de mayor riesgo:
• Embarazadas, a partir de la 13ª semana de gestación; • Lactantes entre los 6 y los 23 meses;
• Personas de 65 años y más;
• Trabajadores de avícolas y de criaderos de cerdos y
• Personas entre 2 y 64 años portadores de alguna condición de riesgo
Diabetes
Enfermedades pulmonares crónicas: asma bronquial; EPOC; fibrosis
quística; fibrosis pulmonar de cualquier causa.
Cardiopatías: congénitas; reumática; isquémica y miocardiopatías de
cualquier causa
Enfermedades neuromusculares congénitas o adquiridas que
determinan trastornos de la deglución o del manejo de secreciones respiratorias.
Obesidad Mórbida
Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor Insuficiencia renal en diálisis.
Insuficiencia hepática crónica.
Enfermedades autoinmunes como Lupus; escleroderma; artritis
reumatoidea, enfermedad de Crohn, etc.
Cáncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias
hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo.
Infección por VIH.
Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
En las cuatro últimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse, con indicación de médico tratante, retrasar la administración de la vacuna hasta la remisión o estabilización de la enfermedad de base, de modo de
28
lograr una mejor respuesta inmune. La postergación se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad.
Contraindicaciones para la vacunación anti-Influenza:
• Reacciones alérgicas severas a algún componente de la vacuna en dosis
previas
• Reacciones alérgicas severas al huevo
• Historia de Guillain-Barré, a dosis previas de Influenza.
• Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en
dosis de 2 mg/Kg/día, hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estén recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3 meses de recibir dosis inferiores a 0,5 mg/K/día).
• Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa
(Ej.meningitis, sepsis, neumonía).
Reacciones Adversas
• Las reacciones más frecuentes registradas luego de la vacunación en niños y
adultos son dolor en el lugar donde se les inyecta, lo que normalmente desaparece en <2 días sin necesidad de tratamiento.
• Fiebre, malestar, mialgia y otros síntomas sistémicos uelen afectar más
frecuentemente a personas que no han sido expuestas anteriormente a antígenos del virus de la influenza en una vacuna (por ejemplo, niños pequeños).
• Ocasionalmente se ha informado de síntomas oculares o respiratorios (por
ej.: ojos rojos, voz ronca, tos) durante las 24 horas posteriores a la administración de la TIV, pero suelen ser leves y desaparecen rápidamente sin un tratamiento específico.
• Los componentes de la vacuna rara vez causan reacciones alérgicas reales,
llamadas también reacciones de hipersensibilidad, entre algunos receptores. Los síntomas de hipersensibilidad inmediata van desde urticaria leve y angioedema (hinchazón bajo la piel) hasta anafilaxis.
• El monitoreo de la seguridad de las vacunas contra la influenza estacional a
lo largo de muchos años no ha detectado una vinculación clara con el síndrome de Guillain-Barré (SGB). Sin embargo, si existiera un riesgo de GBS asociado con las vacunas contra la influenza actuales, no superarían los 1 o 2 casos por millón de personas vacunadas. Esto es mucho menor que el riesgo de contraer influenza grave, la cual puede prevenirse mediante la vacunación.
29
N
EUMONÍA
A
DQUIRIDA EN LA
C
OMUNIDAD
(NAC)
D
EFINICIÓN
Inflamación aguda del parénquima pulmonar, de etiología viral, bacteriana o mixta. Los términos «bronconeumonia» y «neumonitis» no deben utilizarse para denominar entidades clínicas
A
GENTE
ETIOLÓGICO
El espectro etiológico de la NAC del niño inmuno-competente varía según la edad.
Características
que sugieren etiología
Viral Bacteriana
Estacionalidad (VRS=invierno) Estado tóxico general
Fiebre de poca cuantía Fiebre alta
Obstrucción bronquial No hay obstrucción bronquial
Sin signos de condensación clínica Condensación pulmonar, compromiso pleural
Rx con compromiso intersticial difuso o peribronquial, atelectasias subsegmentaria. Hiperinsuflación
Rx: relleno alveolar lobar sementario o multifocal Leucocitos < 10.000/mm3 PCR < 30mg% Leucocitos > 10.000/mm3 PCR >30mg%
F
ACTORES DE RIESGO
:
• Hacinamiento • Madre fumadora • Contaminantes intradomiciliarios • Bajo peso al nacer• Lactancia materna < 3 meses. • Sexo masculino
• Asistencia a jardines infantiles • Inmunodeficiencia.
30
C
UADRO CLÍNICO
Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria. < 3 meses o en el
prematuro Lactante Preescolar y escolar
• Síntomas aislados o poco manifiestos • Decaimiento • Rechazo alimentario • Predomina el CEG. • Irritabilidad y palidez • Decaimiento, • Rechazo alimentario. • Decaimiento • Cefalea • Tos • Polipnea • Apnea • Tos • Polipnea > 50 rpm • Disminución del MP • Retracción torácica • Quejido • Espiración prolongada • Sibilancias • Crepitaciones
• Tos con expectoración. • Puntada de costado • Presenta signos clásicos
de condensación: ↓ MP,
matidez, broncofonía, soplo tubario y
crepitaciones.
• Fiebre o
hipotermia • Fiebre y cianosis • Fiebre alta, calofríos
• Diarrea
• No presenta signos
clásicos de condensación pulmonar
• Dolor torácico localizado
o referido al abdomen
Taquipnea (definición OMS)
• < 2 meses: > 60 rpm
• 2 – 12 meses:> 50 rpm (Normal: 25-40) • 1 – 5 años: > 40 rpm(FR Normal: 20-30) • > 5 años: > 20 rpm(FR Normal: 15-25)
Nota: la taquipnea podría no presentarse en un niño con retracción pronunciada u otros
signos de descompensación respiratoria
CLASIFICACIÓN OMS/OPS S
EGÚN INTENSIDAD DE LA TOS
No grave Tos o dificultad respiratoria y taquipnea.
Neumonía grave Tos o dificultad respiratoria, + al menos 1 de los sgtes signos:
• Retracción pared torácica inferior. • Aleteo nasal.
• Quejido respiratorio.
• Además algunos o todos los signos de la
neumonía:
• MP disminuidos (x derrame) • Estertores crepitantes
• Resonancia vocal anormal • Frote pleural Neumonía muy grave Tos o dificultad respiratoria, + al menos • Cianosis central.
• Incapacidad de mamar o beber o vómito de todo
lo ingerido.
31
1 de los sgtes signos:
• Dificultad respiratoria grave.
• Estos niños son inmediatamente hospitalizados.
L
ABORATORIO
• Rx de tórax, AP y lateral: Utilidad en confirmar diagnóstico, controlar
evolución y descartar complicaciones (atelectasia).
• Hemocultivo: Baja positividad (no superior al 20%).
• Serología: Útiles en la pesquisa de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae, cuyo cultivo es dificultoso.
• Detección de antígenos por Aspirado nasofaríngeo IFD o IFI: Muy útil en
VRS, Parainfluenza e Influenza, de menor sensibilidad en ADV, últimamente para hMPV.
• Proteína C Reactiva (PCR) u otros reactantes de fase aguda (Procalcitonina):
Orientan o coadyuvan a discriminación entre viral o bacteriana. Valor de corte según método, en nuestro medio es 30 a 40 mg.
D
IAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Lactante menor: septicemia y meningititis • Preescolar y escolar: apendicitis aguda
• Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspiración de
contenido gástrico y de lípidos.
• Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías
infecciosas (pneumocystis carinii, TBC y otras).
T
RATAMIENTO
• Todo niño <3 meses debe hospitalizarse (riesgo de apnea y paro
cardiorrespiratorio)
• Pacientes >o= 3 meses, la indicación de hospitalización depende de la
gravedad clínica.
• Norma: todo síndrome febril requiere Rx tórax.
Medidas generales:
• Reposo en cama,
• Adecuada ingesta de líquidos, alimentación fraccionada según tolerancia, • Evitar exceso de abrigo.
Medicamentos:
• Control de T° con paracetamol (fiebre>38,5ºc rectal o 38ºc axilar). Puede
agregarse medidas físicas (baño o compresas tibias).
• Broncodilatadores según norma, en caso de obstrucción bronquial
• ATB: En APS, dada la dificultad de establecer el dg etiológico, viral o
bacteriano, todos los niños deben tratarse con ATB.
• Amoxicilina 75-100 mg/kg/día, c/8hrs x7 días, máx.750 mg c/8 hrs (no es
necesario con Ácido Clavulánico)
• En caso de vómitos se puede iniciar el tratamiento con penicilina sódica
200.000 u/kg/día, IM, fraccionada c/12 hrs, hasta que se pueda utilizar la vía oral. Máximo 2M c/12 hrs.
32
• Frente a sospecha de mycoplasma o chlamydia: claritromicina 15
mg/kg/día c/12hrs x 14 ds o azitromicina 10mg/kg/día c/24hrs, separada de los alimentos, x5 días. Si no se dispone de macrólido de acción prolongada, usar eritromicina 50 mg/kg/día c/6hrs, x14 ds.
<3 meses Siempre se hospitalizan 3-5 años Neumonía grave, supurada, fracaso terapéutico 1° línea-48hrs. Ampicilina 150 mg/kg/día + Amikacina o Cef. de 3° Gen. Ambulatoriamente: Amoxicilina por 7 días En el RN que se sospeche: infección estafilocócica se agrega cloxacilina Infección por Chlamydia trachomatis se agrega Eritromicina 50mg por Kg/día por 14
días.
Hospitalariamente: Ampicilina IV 150-200 mg/kg/día c/6 horas o PNC IV
200.000 kg/día
Después de 4 días mín., dar de alta con Amoxioral (switch theraphy) para cumplir 7 días
de tratamiento en total. En neumonía atípica: adicionar o cambiar a Claritromicina 15 mg/kg/día c/12 hrs por 10 a 14 días. Cefotaxima 100-150 mg/kg/día, c/6 hrs ó Ceftriaxona 100 mg/kg/día c/12 ó 24 hrs por 10-14 días, según evolución
clínica y Rx. En neumonía supurada: adicionar Cloxacilina 100-200 mg/kg/día, c/4-6 hrs, si hay ambiente epidemiológico de infección estafilocócica.
I
NDICACIONES DE
H
OSPITALIZACIÓN
1. Menor de 3 meses, prematuros. 2. Complicaciones:
• Derrame o empiema pleural
• Absceso pulmonar: raro, generalmente se piensa en Q. hidatídico. • Septicemia, shock, insuficiencia renal, falla multiorgánica
• Otros focos: Artritis, osteomielitis, pericarditis, meningitis peritonitis • Resistencia antibiótica
3. Cianosis o hipoxemia < 92% 4. FR
• > 70 rpm en lactantes
• > 50 rpm en niños mayores
5. Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso 6. Rechazo alimentario
7. Deshidratación
8. Enfermedad crónica subyacente 9. Riesgo social
10. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 – 72 hrs
33
C
RITERIOS DE
I
NGRESO A
UCI/UTI
Criterios Absolutos
• Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio • Cuadro infeccioso grave
• Inestabilidad hemodinámica • Insuficiencia respiratoria grave • Requiere FiO2 > 50%
• PAFI < 200
• Retención CO2 en paciente agudo
Criterios Relativos
• Derrame pleural
• Neumotórax con o sin fístula broncopleural • Absceso Pulmonar
• Enfermedad coexistente que pueda facilitar mala evolución • Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
• Daño neurológico severo • Cardiopatías congénitas
• Enfermedad pulmonar crónica reagudizada: Displasia broncopulmonar,
Secuelas de ADV, Fibrosis quística.
• Edad menor de 6 semanas.
* De acuerdo a disponibilidad y características de cada centro
I
NSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR
(
A
):
Control médico:
• A las 24 hrs en el lactante y • A las 48 hrs en el niño mayor.
Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento:
• Fiebre mayor de 40ºc, • Compromiso sensorial, • Aspecto tóxico, • Aumento de la polipnea y • La retracción.
C
OMPLICACIONES
• Derrame pleural • Neumotórax • Derrame pericárdico • Miocarditis • SepticemiaS
CORE DE
R
IESGO DE MORIR POR
N
EUMONÍA
Aplicado a menores de 1 año.
Factor de riesgo Puntaje Malformaciones congénitas (cardíacas o
pulmonares) o Parálisis Cerebral
11 Tabaquismo materno 6
34
Hospitalizaciones anteriores 6
Desnutrición 5
Baja escolaridad materna (< de 8º básico) 4 RN bajo peso al nacer (<2500 grs) 3 LM insuficiente (<3 meses) 3 Madre adolescente (<20 años) 2
SBOR 2
• Leve: 0 – 5 puntos / Moderado: 6 – 9 puntos
35
C
OQUELUCHE
D
EFINICIÓN
Enfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana, que afecta vía aérea alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos característica.
A
GENTE ETIOLÓGICO
:
Bordetella pertusis
C
UADRO CLINICO
Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente
se hace paroxística, emetizante, de gran intensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con «gallito» inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses.
En menores de 3 meses la apnea puede ser la única manifestación inicial. Al examen físico: congestión facial, petequias, hemorragias
sub-conjuntivales, ocasionalmente epistaxis.
El examen pulmonar es normal.
L
ABORATORIO
Hemograma durante la 2ª semana: leucocitosis, habitualmente sobre
20.000, con predominio de linfocitos.
Inmunofluorescencia directa para bordetella, si se dispone.
D
IAGNOSTICO DIFERENCIAL
Síndrome coqueluchoideo: entidad de características clínicas similares,
pero de evolución más benigna y menos prolongada, producida por otros agentes: virus respiratorios, chlamydias, mycoplasma pneumoniae.
T
RATAMIENTO
Hospitalizar al menor de 3 meses (riesgo de apnea y paro
cardiorrespiratorio).
Medidas generales:
Reposo
Alimentación fraccionada e ingesta adecuada de líquidos.
Medicamentos:
Eritromicina: 50 mg/kg/día por 14 días. Si hay mala tolerancia oral, puede elegirse un macrólido de acción prolongada.
36
I
NSTRUCCIONES A LA MADRE
:
Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los síntomas o crisis
de apnea.
El niño puede retornar a jardín infantil o colegio al 5º día de tratamiento
con eritromicina, si su estado lo permite,
C
ONTACTOS
:
Observar constantemente los síntomas respiratorios de todos los
expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 días después que se haya interrumpido el contacto, dado que ése es el máximo de período de incubación
Los contactos <7 años, con vacunas al día, deben recibir profilaxis con
eritromicina: 40-50 mg/kg/día, vía oral por 14 días.
Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido <4 dosis de dpt, deben
iniciar o continuar la inmunización según el calendario nacional.
P
ROFILAXIS
Vacunación según esquema nacional.
C
OMPLICACIONES
Daño pulmonar difuso, con bronquiectasia Hiperreactividad bronquial.
37
L
ARINGITIS
A
GUDA
O
BSTRUCTIVA
D
EFINICIÓN
• Inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de
obstrucción. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica.
• La edad más frecuente de presentación es entre 6 meses y 5años, con
mayor incidencia a los 2 años. Generalmente en otoño e inicio de invierno.
A
GENTE ETIOLÓGICO
La etiología más frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV).
Otras etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angio-neurótico),
agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases irritantes).
C
UADRO CLÍNICO
Síntomas clásicos: Tos + disfonía + estridor
Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía, tos
disfónica ("perruna"), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.
Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según grados,
los que se asocian a un tratamiento determinado.
PRESENTACIÓN CLÍNICA MANEJO
G r a d o
I Disfonía (tos y voz),
Estridor inspiratorio
leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo (llanto).
Observación.
Manejo ambulatorio.
Antipiréticos en caso necesario.
Indicación de volver a consultar en caso de
progresión de síntomas hacia grado 2 o 3.
G r a d o I I
Disfonía (tos y voz), Estridor inspiratorio continuo, Tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal). NBZ c/adrenalina racémica al 2,25%: 0.05
ml/kg/dosis en 3.5 ml de solución salina, durante 10 min. con flujo de 8 lt/min. Se puede repetir c/20min. Por un máx. de 3 veces.
Observar durante 2 hrs después de la última
nebulización por probable efecto rebote.
Alternativa: NBZ con adrenalina corriente
(1/1000), 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml SF.
Corticoides preferentemente EV: Dexametasona
0,4 mg/kg/dosis o su equivalente o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis.
Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora
38 G r a d o I I I
Disfonía (tos y voz),
Estridor inspiratorio y espiratorio, Tiraje intenso,
Signos de hipoxemia (palidez, inquietud,
sudoración, polipnea),
Disminución del murmullo pulmonar.
Hospitalización.
Aplicar medidas de grado 2 si
hay demora en el traslado.
G r a d o I V Fase de Agotamiento
Disfonía, estridor, tiraje intenso; Palidez, somnolencia, cianosis;
Aparente disminución de la dificultad
respiratoria.
Hospitalización inmediata. Traslado con oxígeno e
idealmente intubado.
En lugares apartados, y ante
la imposibilidad de
intubación, puede intentarse cricotirotomía.
El ambiente húmedo y frio se usa en las laringitis y no en las bronquitis obstructivas.
Laringitis de >3 días pensar en otra causa.
DEXAMETASONA 0.15 -0,3 mg/kg/dosis
IM, EV, VO Ampolla 10 mg/2 ml
BETAMETASONA 0.4 mg/kg/dosis
IM, EV. Ampolla 4 mg/ml
HIDROCORTISONA 10 mg/kg dosis única EV. Máx 10 mg
Amp. 100/
200/500/1000 mg PREDNISONA(si los
anteriores no están disponibles) 2mg/kg/día c/12hrs VO por 2 – 3 días Tabletas 115/20/50 mg Lo principal es NO MOLESTAR
D
IAGNÓSTICO
D
IFERENCIAL
Supraglóticas Subaglóticas Infecciosas • Epiglotitis • Absceso retrofaringeo• Absceso periamigdaliano (en
etapas avanzadas estridor)
• Sd mononucleosico No Infecciosa • Cuerpo extraño • Trauma • Agiedema • Ingestión de cáusticos • Neoplasias Infecciosas • Traqueitis bacteriana No Infecciosa • Cuerpo extraño • Laringotraqueomalasia
• Compresión extrínseca de la vía
aérea
39
• En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformación
congénita (anillo vascular, estenosis subglótica, etc.).
• Cuerpo extraño laríngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en
laringitis de evolución atípica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfíctico («síndrome de penetración»). Derivar a SU.
• Epiglotitis: Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso
importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiología: H. influenzae. Derivar a SU.
• Laringotraqueítis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada
por compromiso difuso de vía aérea, con producción de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstrucción progresiva. Etiología: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.
40
S
ÍNDROME
B
RONQUIAL
O
BSTRUCTIVO DEL
L
ACTANTE
. E
PISODIO
A
GUDO
D
EFINICIÓN
Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (polipnea, tos,
espiración prolongada, sibilancias) de <2 sem. de evolución, generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos.
También se utiliza el término «bronquiolitis» para referirse al 1° episodio de
obstrucción bronquial en el lactante, secundaria a infección viral, pero esta denominación no determina diferencias para su manejo ambulatorio.
A
GENTE
E
TIOLÓGICO
VRS (el más frecuente).
Además Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, excepcionalmente
Mycoplasma.
Mecanismo de transmisión del VRS: No es sólo por la vía aérea, sino también a través del contacto mediante objetos contaminados (manos, juguetes, etc.) El
período de excreción viral es aproximadamente de 9 días por lo que la contagiosidad es bastante elevada.
Factores de riesgo que predisponen a cuadro más severo:
• Prematuros y niños < 3 meses, puede producir neumonía grave y muerte. • Bajo peso al nacer
• Ausencia de lactancia materna • Desnutrición (muy importante)
• Tabaquismo materno, durante, previo o post embarazo • Vivienda, tipo de calefacción (hacinamiento y carbón). • Ruralidad o dificultad en el acceso al servicio de salud.
C
UADRO
C
LÍNICO
Anamnesis
Tos de intensidad variable, coriza, estornudos, conjuntivitis, Fiebre habitualmente moderada.
Polipnea, sibilancias audibles en los casos más severos y dificultad
respiratoria y para alimentarse según el grado de obstrucción.
En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.
Niños que sibila:
• Bronquiolitis 1º episodio de sibilancia, en < 1 año. • SBO del lactante menores de 2 años, y.
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Examen físico:
La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea, retracción
torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias, roncus.
En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente,
taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora.
La evaluación de gravedad se evalúa mediante la aplicación del Puntaje
clínico Basado en Score de TAL Modificado.
Puntaje Clínico Basado en
Score de TAL ModificadoScore de Bierman y Pierson –Tal
P t j
e FR*
Sibilancias Cianosis FiO2 Retracción
<6m >6m 0 <40 <30 No No 21% No 1 41-55 31-45 Fin espiración con fonendo Perioral al llanto 21-28% (+) 2 56-70 46-60 Inspir. y espir. con fonendo Perioral al reposo (FiO2 30%) 28-35% (++) 3 >70 >60 Audibles a distancia ++ Generalizada en reposo (FiO2 35%) >35% (+++)
* FR por minuto. RN: normal 50 resp/min- Lactante: 30-40 resp/minuto
++ Si no hay sibilancias por insuficiente entrada de aire debido a obstrucción severa, debe anotarse puntaje 3
Leve: 0-5 Moderado: 6-8 Severo: 9-12
L
ABORATORIO
No requiere.
Considerar radiografía de tórax en sospecha de neumonía.
Radiografía tórax (signos de hiperinsuflación):
Primero ver que estén simétricas las escápulas, y así el mediastino estará centralizado.
• Aplanamiento diafragmas (normal: el derecho es más alto) • Horizontalización de las costillas (normal: son oblicuas),
• Hipertransparencia de los campos pulmonares (poca trama vascular).
• Herniación del tejido pulmonar entre las costillas (en el espacio intercostal) • En la placa lateral hay aumento del aire retroesternal
D
IAGNÓSTICO
D
IFERENCIAL
Neumonía
Insuficiencia cardíaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopatía
congénita, ruidos cardíacos apagados, ritmo de galope
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Siempre considerar condiciones congénitas y adquiridas asociadas a
sibilancias en el lactante.
Algunas son recuperables y otras no
Frecuentes Poco frecuentes
Infecciones Virales (más frecuentes) Bronquiolitis: 1er episodio / Episodios
recidivantes Asma Bronquial Malformaciones: Vasculares/ Traqueobronquiales/ Pulmonares Bronquiolitis obliterante Atelectasia, bronquiectasias Síndromes aspirativos Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Cardiopatías congénitas
Cuerpo extraño en vía aérea/
Masas mediastínicas
Inmunodeficiencias
Déficit alfa 1 antitripsina Disquinesia ciliar
C
RITERIOS DE DERIVACIÓN
Según diagrama de hospitalización abreviada
T
RATAMIENTO
Medidas generales:
Posición semisentada, Alimentación fraccionada Aseo nasal
Control de la temperatura (Paracetamol) Oxigenoterapia: obtener una SaO2 93- 95%.
Medicamentos:
Beta2 agonista en aerosol presurizado (de dosis medida con aerocámara),
es el fármaco de elección. La frecuencia de administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial, según el siguiente esquema:
