Manual Para Miembros Nevada (TTY )

Manual Para

Miembros

Nevada

1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884)

www.myamerigroup.com Estimado(a) miembro:

Bienvenido(a) a Amerigroup Community Care. Nos emociona que nos haya elegido para organizar servicios de cuidado de la salud de calidad para su familia.

Este manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo mantener saludable a su familia. También le explica cómo recibir cuidado de la salud donde y cuando lo necesita.

Si tiene un hijo, él o ella pueden unirse a un Boys & Girls Club sin costo para usted. Este es un beneficio especial de Amerigroup para miembros de 6 a 11 años de edad. Los clubes proveen muchas actividades recreativas y educativas para niños. Son un excelente lugar para ir después de la escuela. Además, ofrecemos un examen físico para deportes gratuito cada 12 meses, ofrecido por un proveedor de cuidado primario de Amerigroup para niños de 6 a 18 años de edad.

Probablemente ya debe haber recibido su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup. Si no, debe recibirla en unos cuantos días. Esta tarjeta le indica la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. El nombre del doctor de su familia también está en la tarjeta. Revise la tarjeta de identificación inmediatamente. Si el nombre de su doctor o cualquier otra información no es correcta, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855­ 2884). Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta. Si tiene un nuevo doctor, haga una cita pronto para conversar sobre sus necesidades de salud.

¿Necesita consejos médicos y desea hablar con una enfermera certificada? Llame a nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) al 1-800-600-4441 para cualquier pregunta o duda relacionada con salud que no sea de emergencia.

Si necesita comunicarse con nosotros, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Servicios al Miembro puede ayudarlo a:

 Averiguar más acerca de sus beneficios

 Elegir o cambiar su proveedor de cuidado primario (PCP)  Encontrar un PCP que hable su idioma

 Solicitar una tarjeta de identificación

 Para actualizar su dirección o número telefónico, llame a Nevada Medicaid al: Carson City 775-684-3651, Elko 775-753-1191, Las Vegas 702-668-4200, Reno 775-687-1900

 Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores  Solicitar un manual en un idioma distinto

El manual del miembro, directorio de proveedores e información importante sobre salud adicional también están en línea en www.myamerigroup.com/NV.

Como nuevo miembro de Amerigroup, usted puede cambiarse a otro plan de salud dentro de los primeros 90 días después de la inscripción o durante el próximo periodo de inscripción abierta.

Atentamente,

Eric Lloyd Presidente

Preguntas frecuentes

1. ¿Cómo cambio mi proveedor de cuidado primario?

Vea la página 5.

2. ¿Dónde puedo encontrar una lista de proveedores de salud del comportamiento?

Vea la página 7 o vaya a www.myamerigroup.com/NV.

3. Mi hijo necesita algo que hacer después de la escuela y en el verano. ¿Amerigroup puede ayudar?

Vea la página 48.

4. Los dientes de mi hijo están un poco torcidos. ¿Cubrirá Amerigroup la ortodoncia de mi hijo?

Vea la página 39.

5. Como miembro adulto, ¿cubre Amerigroup mi cuidado?

Vea la página 41.

6. ¿Qué pasa si no tengo transporte para una cita con mi doctor?

Vea la página 11.

7. No tengo un teléfono. ¿Cómo puedo comunicarme con Amerigroup o mis doctores?

Vea la página 33.

8. ¿Cómo averiguo si mi medicamento ha sido aprobado o requiere autorización?

Vea la página 43.

9. ¿Cómo puedo obtener otra copia de mi tarjeta de identificación?

MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE

1-800-600-4441

Bienvenido a Amerigroup Community Care. Recibirá la mayoría de sus servicios cubiertos de cuidado de la salud a través de Amerigroup. Este manual del miembro le indicará cómo usar Amerigroup para recibir el cuidado de la salud que necesita.

Índice

¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! ... 1

Su nuevo plan de salud... 1

Cómo obtener ayuda ... 1

Llame a nuestro sistema automatizado de autoservicio... 1

Hable con Servicios al Miembro ... 1

Acceda en línea ... 2

Descargue nuestra aplicación móvil de tarjeta de identificación ... 2

Llame a la 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) de Amerigroup .... 2

Números telefónicos importantes... 3

Su manual del miembro de Amerigroup ... 3

Su tarjeta de identificación de Amerigroup ... 4

SUS PROVEEDORES ... 5

Elección de un proveedor de cuidado primario... 5

Dónde obtener una lista de proveedores de la red de Amerigroup ... 6

Si tuvo un proveedor de cuidado primario diferente antes de ingresar a Amerigroup ... 6

Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red de Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro proveedor de cuidado Si los servicios que necesita no están disponibles de parte de un proveedor de la red de Amerigroup... 6

Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario... 6

primario ... 7

Si desea ir a un proveedor que no es su proveedor de cuidado primario... 7

Amerigroup... 7

Segundas opiniones ... 7

Elección de un proveedor de servicios de salud para mujeres ... 7

Cómo acudir al especialista ... 8

CÓMO ACUDIR A SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ... 9

Cómo hacer una cita ... 9

Tiempos de espera para citas... 10

Qué debe llevar a una cita... 10

Cómo cancelar una cita ... 10

Cómo ir a una cita con el proveedor o al hospital ... 11

Acceso para discapacitados a los proveedores y hospitales de la red de Amerigroup... 11

¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS? ... 11

DECLARACIÓN AFIRMATIVA ... 12

BENEFICIOS Y PRIMAS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP ... 12

Servicios cubiertos por Amerigroup ... 12

Autorización (aprobación) previa... 12

Beneficios adicionales de Amerigroup ... 33

Primas de Nevada Check Up ... 33

SERVICIOS CUBIERTOS POR NEVADA CHECK UP O MEDICAID DE POR PAGO POR SERVICIOS ... 33

SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO... 34

SERVICIOS NO OFRECIDOS POR AMERIGROUP, NEVADA CHECK UP O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS ... 34

NUEVA TECNOLOGÍA ... 35

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD ... 35

Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia? ... 35

Cuidado de rutina... 35

Cuidado urgente ... 35

Cuidado de emergencia ... 36

CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS... 37

Cuidado de bienestar para niños, el programa Healthy Kids ... 37

Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños... 37

Cuándo debería tener su hijo visitas de Healthy Kids ... 38

Examen de la vista ... 39

Examen auditivo... 39

Examen dental... 39

Inmunizaciones (vacunas) ... 40

Cuidado de bienestar para adultos... 41

TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD ... 41

Cuidado de la vista ... 41

Cuidado dental ... 41

Cuidado de la salud del comportamiento (salud mental/abuso de sustancias)... 42

Servicios de planificación familiar... 43

Medicinas... 43

Cuidado especial para miembros embarazadas ... 44

Al embarazarse... 44

Cuando tenga a un nuevo bebé ... 45

UNIDAD DE CUIDADO CENTRALIZADO PARA MANEJO DE ENFERMEDADES ... 46

SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ... 47

Información sobre la salud ... 47

Health A to Z... 47

Clases de educación sobre la salud ... 47

Eventos comunitarios... 48

Boys & Girls Clubs ... 48

Violencia doméstica ... 48

MENORES ... 49

DIRECTIVAS ANTICIPADAS (TESTAMENTOS EN VIDA O PODERES NOTARIALES DURADEROS) ... 49

QUEJAS Y APELACIONES MÉDICAS ... 51

Quejas ... 51

Apelaciones ... 52

Apelaciones médicas... 52

Apelaciones aceleradas ... 53

Apelaciones de pago a proveedores ... 54

Audiencias imparciales ... 55

OTRA INFORMACIÓN ... 56

Si se muda o el tamaño de su familia cambia ... 56

Cómo renovar sus beneficios de Medicaid o Nevada Check Up a tiempo ... 56

Si ya no es elegible para Medicaid o Nevada Check Up ... 57

Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup ... 57

Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada... 58

Si recibe una factura o su proveedor de cuidado primario le cobra ... 59

Si tiene otro seguro de salud (Coordinación de beneficios) ... 60

Cambios en su cobertura de Amerigroup ... 60

Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer ... 60

Cómo mide Amerigroup la calidad de su cuidado ... 61

Cómo paga Amerigroup a sus proveedores ... 62

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP ... 63

CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID O NEVADA CHECK UP ... 64

Términos importantes ... 64

¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE!

Su nuevo plan de salud

Somos una organización para el mantenimiento de la salud. Como parte del programa Nevada Medicaid y Nevada Check Up, lo ayudamos a recibir el cuidado adecuado cerca de su hogar. Atendemos a:

 Beneficiarios de Medicaid

 Inscritos en Nevada Check Up (niños menores de 19 años que no son elegibles para Medicaid pero que satisfacen ciertos requisitos de ingresos)

Le ofrecemos cobertura de cuidado de la salud si vive en los condados urbanos Clark y Washoe.

Como miembro de Amerigroup, usted trabajará en conjunto con su proveedor de cuidado primario para:  Ayudar a mantenerlo sano

 Atender sus problemas de salud

 Referirlo a especialistas cuando lo necesite

Cómo obtener ayuda

Llame a nuestro sistema automatizado de autoservicio

Estamos a su disposición para ayudarlo. Queremos que esté contento con el cuidado que recibe. Puede ponerse en contacto con nuestro número automatizado las 25 horas del día, los 7 días de la semana al 1­ 800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) si usted:

 Tiene alguna pregunta sobre nuestro plan

 Necesita hablar con una enfermera en la 24-hour Nurse HelpLine

 Necesita ayuda para obtener cuidado o encontrar un proveedor de cuidado primario (PCP) de la red  Desea saber cuáles beneficios y servicios de salud están a disposición suya y de su hijo

 Necesita un traductor para comunicarse con su PCP en su idioma nativo  Necesita un intérprete si usted o su hijo es sordo o tiene problemas auditivos  Desea sugerir cómo podemos mejorar su plan de salud

 Desea participar en un comité para ayudar a mejorar servicios de cuidado de la salud y educación comunitaria

Hable con Servicios al Miembro

Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico. Servicios al Miembro puede ayudar a responder preguntas sobre su(s):  Manual del miembro

 Tarjeta de identificación de miembro  Doctores

 Visitas al doctor

 Beneficios de cuidado de la salud  Cuidado de bienestar

 Tipos especiales de cuidado de la salud  Vida saludable

 Quejas y apelaciones

También puede llamarnos:

 Si desea una copia de la Notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup. Esta Notificación describe cómo:

- Puede ser usada y divulgada (compartida) la información médica sobre usted - Puede tener acceso a esta información

Acceda en línea

En www.myamerigroup.com/NV, usted puede:  Elegir o encontrar un PCP de la red de Amerigroup  Cambiar su PCP

 Solicitar una tarjeta de identificación

 Para actualizar su dirección o número telefónico, llame a Nevada Medicaid al: Carson City 775-684­ 3651, Elko 775-753-1191, Las Vegas702-668-4200, Reno 775-687-1900

 Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores  Aprender sobre programas y servicios comunitarios

 Preguntar o hacer comentarios para ayudar a mejorar a Amerigroup  Aprender sobre sus derechos y responsabilidades como miembro  Denunciar derroche, fraude y abuso

 Leer lo que estamos haciendo para preservar su seguridad y privacidad

Descargue nuestra aplicación móvil de tarjeta de identificación

Ahora puede acceder a su tarjeta de identificación (ID) de miembro de Amerigroup desde cualquier lugar. Solo tiene que descargar la aplicación Amerigroup Mobile.

Con Amerigroup Mobile, puede mostrar, enviar por correo electrónico o fax su tarjeta de identificación de miembro a su doctor, farmacia u hospital. Es rápida. Es gratuita. Y lo mejor de todo, es segura. Para usar estos servicios, solo necesita su código postal y número de identificación de Amerigroup, el cual es el número de suscriptor que aparece en su tarjeta de identificación.

Para descargar la aplicación, vaya a la tienda Apple iTunes o al Android Market o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/NV.

Llame a la 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) de Amerigroup

Llame a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) si necesita consejos sobre:

 Qué hacer para cuidarse antes de ver al doctor

 Cuán pronto debe recibir cuidado para una enfermedad  Qué tipo de cuidado de la salud necesita usted

 Cómo puede recibir el cuidado que necesita Deseamos:

 Ayudarlo con el cuidado que necesita

 Ayudarlo a corregir cualquier problema que pueda tener con su cuidado  Ayudarlo a mejorar su plan de cuidado de la salud

Números telefónicos importantes

Servicio Información Información de contacto

24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas)

Consejos médicos y hablar con una enfermera certificada acerca de cualquier pregunta o duda relacionada con salud que no sea de emergencia

1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884)

Servicios al Miembro de Amerigroup

Obtener un manual del miembro, actualizar su tarjeta de identificación de miembro, encontrar un nuevo proveedor, programar una cita y mucho más

1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884)

Cuidado de la salud del comportamiento

Cualquier duda sobre cuidado de la salud del comportamiento

1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) Manejo de

enfermedades

Programas de manejo de enfermedades, pida hablar con un encargado de caso de manejo de enfermedades

1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884)

Emergencias Llame o vaya a la sala de emergencias del

hospital más cercano

911

eyeQuest Cualquier tratamiento de cuidado de los ojos 1-888-300-9025 LogistiCare Para beneficiarios de Nevada Medicaid que

necesitan ayuda para organizar transporte para citas y tratamientos necesarios por motivos médicos

Línea gratuita al 1-888-737-0833 (Este servicio no está disponible para miembros de Nevada Check Up).

Nevada Check Up Elegibilidad para el programa y requisitos de primas

Carson City 775-684-3777

Línea gratuita dentro del estado al 1-877-543-7669 (KIDS NOW) Línea gratuita fuera del estado al 1-800-360-6044

Nevada Medicaid El programa Medicaid 775-684-7200 (Norte)

702-486-1646 (Sur)

Línea gratuita al 1-800-992-0900

Scion Dental Servicios de cuidado dental Línea gratuita al 1-877-378-5302

Su manual del miembro de Amerigroup

Este manual lo ayudará a entender su plan de cuidado de la salud. El otro lado de este manual está en inglés. Si tiene preguntas, necesita ayuda para entender o leer su manual del miembro, o si desea el manual en un formato o idioma distintos, llame a Servicios al Miembro. La traducción puede tomar cierto tiempo adicional. Le informaremos cuando pueda estar disponible.

También tenemos este manual del miembro disponible en:  Una versión en letras grandes

 Una versión de audio  Una versión Braille

Cuando haya cambios al manual del miembro que afecten su acceso a servicios o cambien los programas Medicaid y Check Up, le informaremos.

Podemos contarle sobre cambios al manual del miembro a través de:

 Un boletín

 Una carta de referencia que puede conservar con su manual del miembro  Nuestro sitio web para miembros en www.myamerigroup.com/NV

Su tarjeta de identificación de Amerigroup

Si todavía no tiene su tarjeta de identificación (ID) de Amerigroup, pronto la recibirá.  Llévela consigo siempre

 Muéstresela a cualquier doctor, hospital o farmacia que visite

Esta tarjeta lo identifica como miembro de Amerigroup Community Care. La misma dice quén es su PCP.

Tarjeta de identificación de Nevada Check Up Tarjeta de identificación de Nevada Medicaid

Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra:  El nombre y número telefónico de su PCP

 Su número de identificación de Medicaid o Nevada Check Up  La fecha en que se hizo miembro de Amerigroup

 Muchos números telefónicos importantes que usted debe saber, tales como:

­ La línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884)

­ La línea gratuita de nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) ­ Los números telefónicos a llamar para recibir cuidado de la vista y dental

Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llámenos inmediatamente al 1-800-600­ 4441 (TTY 1-800-855-2884). Le enviaremos una nueva.

Para miembros que no hablan inglés:

 Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos distintos.

 Podemos ayudar a encontrar y pagar a una persona que hable su idioma para que lo ayude a comunicarse con su PCP durante su cita y vaya a sus visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un traductor por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información.

Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos:

 Llame a la línea gratuita TTY del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

 Si necesita una persona con usted, que sepa el lenguaje de señas, cuando vaya a su visita al doctor, llame a Servicios al Miembro. Programaremos y pagaremos por el servicio.

SUS PROVEEDORES

Elección de un proveedor de cuidado primario

Todos los miembros de Amerigroup deben tener un doctor familiar. Este doctor se llama proveedor de cuidado primario (PCP). Cuando se inscribió en Amerigroup, usted debió haber escogido un PCP. Si no eligió un PCP, le asignamos uno. Escogimos uno que debe estar cerca de donde usted vive. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de su PCP. También puede elegir un sitio de cuidado primario (PCS), tal como un Centro de salud calificado federalmente (FQHC) y recibir cuidado médico de cualquier doctor en el PCS. Es importante que programe una cita con su doctor dentro de los primeros 90 días de su inscripción en Amerigroup. Debe conversar sobre su historial de salud y sus medicamentos y establecer atención con su PCP lo más pronto posible.

Si nosotros le asignamos un PCP, usted puede escoger otro en cualquier momento. Solo busque en el directorio de proveedores que vino con su paquete de nuevo miembro. También podemos ayudarlo a escoger un PCP. Llame a Servicios al Miembro por ayuda. También puede encontrar un PCP en www.myamerigroup.com/NV.

Si ya está viendo a un PCP, puede buscar en el directorio de proveedores para ver si ese proveedor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener ese PCP llamando a Servicios al Miembro. Cambiaremos su PCP y le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro.

 Su PCP debe estar en la red de Amerigroup.

 Su PCP le dará un hogar médico. Esto significa que él o ella se familiarizarán con usted y su historial médico.  Su PCP le dará todos los servicios básicos de salud que necesita. Él o ella también lo enviarán a otros

doctores u hospitales cuando necesite cuidado especial.  Su PCP puede ayudarlo a recibir cuidado de calidad.

Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando esté en la red de Amerigroup:

 Médicos generales o de familia  Asistentes médicos

 Internistas  Enfermeras profesionales certificadas

 Pediatras  Centros de salud calificados federalmente (FQHC)

 Obstetras/ginecólogos (para mujeres cuando están embarazadas)

Usted y sus hijos no tienen que tener el mismo PCP, pero un recién nacido será asignado al mismo PCP de los otros niños cubiertos en la familia.

Usted puede tener un especialista o una clínica operada por el estado como su PCP, si usted tiene una:  Discapacidad

 Condición crónica  Condición compleja

Su especialista debe estar de acuerdo en tomar responsabilidades de PCP para su cuidado. Los miembros con discapacidades tienen tiempo adicional para seleccionar un PCP. Sin embargo, con base en la información de inscripción proporcionada cuando se convirtió en miembro de Amerigroup, no siempre estamos conscientes de su discapacidad al momento de la inscripción. Como resultado, se le asignará automáticamente un PCP si no elige uno. Puede pedirnos cambiar su PCP en cualquier momento.

Dónde obtener una lista de proveedores de la red de Amerigroup

Además de este manual del miembro, le daremos un directorio de proveedores. Debe haber recibido el directorio de proveedores con su paquete de nuevo miembro. El directorio de proveedores incluye una lista de proveedores, proveedores de cuidado primario (PCPs), especialistas y hospitales que participan con Amerigroup. El directorio mostrará si el proveedor está aceptando nuevos pacientes y si está certificado por la junta médica.

El directorio también lista:  Direcciones de consultorios

 Números telefónicos de consultorios  Horarios de atención

 Idiomas hablados en el consultorio

Si no recibió un directorio de proveedores, póngase en contacto con Servicios al Miembro. Le enviaremos uno nuevo. Esta información también está en www.myamerigroup.com/NV. Vaya a Find a Provider (Encontrar un proveedor).

Si tuvo un proveedor de cuidado primario diferente antes de ingresar a Amerigroup

Antes de ingresar a Amerigroup, usted puede haber estado acudiendo a un proveedor de cuidado primario (PCP), que no está en nuestra red, para tratamiento de una enfermedad o lesión. Infórmenos sobre el cuidado que estaba recibiendo para cualquier enfermedad o lesión antes de unirse a Amerigroup. En algunos casos, podrá seguir viendo a ese PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP que esté en nuestra red. Llame a Servicios al Miembro para saber más. Amerigroup hará un plan con usted y sus proveedores. Haremos esto de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red de Amerigroup.

Es importante que programe una cita con su doctor dentro de los primeros 90 días de su inscripción en Amerigroup. Debe conversar sobre su historial de salud y sus medicamentos y establecer atención con su PCP lo más pronto posible.

Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup

El consultorio de su proveedor de cuidado primario (PCP) puede mudarse, cerrar o abandonar la red de Amerigroup. Si esto sucede nosotros:

 Lo llamaremos o le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborales de cuando recibimos la notificación de terminación del proveedor para informarle; en algunos casos, podrá seguir viendo a ese PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP (llame a Servicios al Miembro para saber más sobre esto)

 Haremos un plan con usted y su PCP, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red de Amerigroup

 Lo ayudaremos a escoger un nuevo PCP si usted nos pide ayuda llamando a Servicios al Miembro  Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de cinco días laborables después de

que escoja un nuevo PCP

Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario

Si necesita cambiar su proveedor de cuidado primario (PCP), puede escoger otro PCP de la red. Para cambiar su PCP, haga una de las siguientes cosas:

 Busque en el directorio de proveedores de Amerigroup que vino con su paquete de nuevo miembro.  Vaya a www.myamerigroup.com/NV para buscar o ver el directorio de proveedores en línea.

 Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) por ayuda. Cuando pida cambiar su PCP:

 Podemos hacer el cambio el mismo día en que lo pide  El cambio será efectivo al día siguiente

 Recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo en un plazo de cinco días laborales después que su PCP haya sido cambiado

Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro proveedor de cuidado primario

Su proveedor de cuidado primario (PCP) puede pedir que usted sea cambiado a otro PCP. Puede hacer esto si:

 No tiene la experiencia adecuada para tratarlo

 La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al PCP de un niño)  Usted falta a sus citas sin llamar al PCP para informarle o programar una nueva cita  Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez

 Está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted y sus necesidades médicas Si su PCP le pide cambiarse a otro PCP por cualquiera de estos motivos, póngase en contacto con Servicios al Miembro por ayuda para encontrar un nuevo PCP o consulte el directorio de proveedores que recibió al inscribirse. Esta información también está en línea en www.myamerigroup.com/NV. Vaya a Find a Provider (Encontrar un proveedor).

Si desea ir a un proveedor que no es su proveedor de cuidado primario

Si desea ir a un proveedor que no es su proveedor de cuidado primario (PCP), hable primero con su PCP. Su PCP puede darle un referido para que pueda ver a otro proveedor.

Lea la sección sobre Especialistas para saber más sobre los referidos. Lea también la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles.

Si los servicios que necesita no están disponibles de parte de un proveedor de la red de Amerigroup

Si requiere cuidado necesario por motivos médicos que no está disponible de parte de un proveedor de la red de Amerigroup y su PCP solicita los servicios, Amerigroup proveerá esos servicios sin costo para usted siempre que el servicio que usted necesita se requiera y no esté disponible de parte de un proveedor de la red de Amerigroup.

Segundas opiniones

Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio de cuidado de la salud cubierto. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red, si no hay disponible un proveedor de la red.

Pida a su proveedor de cuidado primario (PCP) que presente una solicitud para que usted tenga una segunda opinión. No tiene costo para usted.

Elección de un proveedor de servicios de salud para mujeres

Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB-GYN) de la red de Amerigroup para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios son provistos sin costo adicional para miembros de Amerigroup e incluyen:

 Cuidado para cualquier condición médica femenina  Planificación familiar

No necesita un referido para ver a cualquier proveedor calificado de planificación familiar, aun si este proveedor no es parte de la red de Amerigroup.

Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología.

 Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted deberá ver a un proveedor de obstetricia/ginecología de la red.

 Para encontrar un nuevo obstetra/ginecólogo de la lista de obstetras/ginecólogos de la red: ­ Busque en el directorio de proveedores de Amerigroup que vino con su paquete de nuevo

miembro

­ Vaya a nuestro directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/NV o ­ Llame a Servicios al Miembro

Mientras esté embarazada, su obstetra/ginecólogo puede ser su PCP. Las enfermeras de nuestra 24­ hour Nurse HelpLine pueden ayudarle a decidir si debería ver a su PCP o a un obstetra/ginecólogo. Si está embarazada al inscribirse en Amerigroup y el proveedor al que está acudiendo actualmente no es parte de la red de Amerigroup, puede continuar recibiendo cuidado de obstetricia/ginecología de su obstetra/ginecólogo, médico familiar, enfermera profesional y/o especialista actual a lo largo del resto de su embarazo, parto y para un periodo de tiempo determinado después del parto para cuidado post parto. Después de su última cita post parto, deberá acudir a un proveedor de la red de Amerigroup.

Cómo acudir al especialista

Su proveedor de cuidado primario (PCP) puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero también puede necesitar cuidado de otros tipos de proveedores. Amerigroup ofrece servicios de muchos tipos diferentes de proveedores, quienes proveen otro cuidado necesario por motivos médicos. Estos proveedores se llaman especialistas, porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina.

Ejemplos de especialistas son:

 Alergólogos (doctores que tratan alergias)  Dermatólogos (doctores de la piel)  Cardiólogos (doctores del corazón)

Su PCP lo referirá a un especialista de la red si no puede darle el cuidado que usted necesita.  En la mayoría de los casos, debe tener un referido de su PCP para ver a un especialista.

- Su PCP le dará un formulario de referido para que usted pueda ver al especialista. El formulario de referido le dice a usted y al especialista el tipo de cuidado de la salud que necesita.

- Asegúrese de llevar el formulario de referido cuando vaya al especialista.

 En algunos casos, no se necesita un referido. Lea en este manual la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles.

Algunas veces, un especialista puede desempeñarse como su PCP. Esto puede ocurrir si tiene una necesidad especial de cuidado de la salud que está siendo atendida por un especialista. Si piensa que tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, usted puede:

 Llamar a Servicios al Miembro

Infórmenos si está recibiendo cuidado de un especialista que no es parte de la red de Amerigroup cuando ingresa a Amerigroup. En algunos casos, podrá seguir viendo a este especialista hasta que pueda ser cambiado a un especialista de la red de Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro para saber más. Si actualmente está recibiendo cuidado de un Especialista cuyo consultorio se ha mudado, cerrado o que ya no participará en la red de Amerigroup:

 Lo llamaremos o le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborales desde cuando recibamos la notificación de terminación del proveedor para informarle. En algunos casos, podrá seguir viendo a este especialista para cuidado mientras escoge un nuevo especialista. Llame a Servicios al Miembro para saber más sobre esto.

 Haremos un plan con usted y su especialista, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo especialista de la red de Amerigroup.

 Lo ayudaremos a escoger un nuevo especialista si usted nos pide ayuda llamando a Servicios al Miembro.

CÓMO ACUDIR A SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO

Cómo hacer una cita

Es fácil programar una visita a su proveedor de cuidado primario (PCP).

Si nosotros le elegimos un PCP, llame al consultorio del PCP para una visita de bienestar (chequeo general) en un plazo de 90 días calendario después de inscribirse en Amerigroup. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Amerigroup.

Si ya ha estado viendo al PCP que ahora es su PCP de la red de Amerigroup, llámelo para ver si es el momento de hacerse un chequeo. Si es así, programe una visita a su PCP lo más pronto posible.

Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma. Cuando llame al consultorio de su PCP, dígales que no se está sientiendo bien. Esto les hará saber cuán pronto debe ser visto. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita.

Tiempos de espera para citas

Cuando vaya al consultorio para su cita, no debería tener que esperar más de una hora para ser visto.

Tiempos de espera para citas

Emergencias (Llame al 911 o vaya al hospital más cercano)

Inmediatamente Visitas al PCP*

Cuidado de rutina En un plazo de dos semanas

Cuidado urgente En un plazo de dos días calendario

Visitas a un especialista*

Cuidado de rutina En un plazo de 30 días calendario desde el referido

Cuidado urgente En un plazo de tres días calendario desde el referido

Visitas dentales

Cuidado de rutina En un plazo de 30 días calendario

Cuidado urgente En un plazo de tres días calendario

Emergencia Inmediatamente

Visitas para cuidado prenatal*

Primer trimestre En un plazo de siete días calendario

Segundo trimestre En un plazo de siete días calendario

Tercer trimestre En un plazo de tres días calendario

Embarazos de alto riesgo En un plazo de tres días calendario o antes de

ser necesario *También hay disponibles citas médicamente necesarias el mismo día

Llamadas de vuelta fuera de horas laborales

Queremos que pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. Su PCP debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Hable con su PCP y programe una cita.

Qué debe llevar a una cita

Cuando vaya al consultorio de su PCP para su visita, asegúrese de tener:  Su tarjeta de identificación de Amerigroup

 Cualquier medicina que esté tomando ahora  Cualquier pregunta que quiera hacerle a su PCP Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar:  Sus tarjetas de identificación (ID)  Sus registros de vacunas

 Cualquier medicina que él o ella estén tomando ahora

Cómo cancelar una cita

Si hace una cita con su PCP y luego no puede ir, es importante que:

 Llame al consultorio del PCP o a Servicios al Miembro, si desea que nosotros le cancelemos la cita - Trate de llamar por lo menos 24 horas antes del tiempo en que debería estar allí.

- Esto permitirá que otra persona pueda ver al PCP en ese momento.  Haga una nueva cita cuando llama

Si no llama para cancelar sus visitas al PCP una y otra vez, su PCP puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo PCP.

Cómo ir a una cita con el proveedor o al hospital

Si necesita transporte hacia y desde sus citas médicas y dentales para visitas de rutina, llame a la línea gratuita de LogistiCare al 1-888-737-0833. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame a LogistiCare tan pronto haga su cita médica. Ellos necesitan de cinco a treinta días antes de su cita programada. LogistiCare contactará a su doctor y verificará la fecha y hora de su cita. Después de la confirmación, LogistiCare trabajará con usted para encontrarle el transporte adecuado.

El servicio de transporte que no es de emergencia solo está disponible para beneficiarios de Medicaid. Los miembros de Nevada Check Up no son elegibles para este servicio.

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.

 Asegúrese de decirle al personal del hospital que usted es miembro de Amerigroup.  Comuníquese con su PCP lo más pronto posible. Su PCP puede:

- Organizar su tratamiento corriente

- Ayudarlo a recibir el cuidado hospitalario necesario

Acceso para discapacitados a los proveedores y hospitales de la red de

Amerigroup

Los proveedores y hospitales de la red de Amerigroup deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de rueda, caminadoras u otros

dispositivos pueden necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si necesita una rampa u otra ayuda:

 Asegúrese de que el consultorio de su proveedor sepa esto antes que usted vaya. Esto los ayudará a estar listos para su visita.

 Llame a Servicios al Miembro si desea ayuda para hablar con su doctor sobre sus necesidades especiales.

Su proveedor de cuidado primario lo ayudará a recibir los servicios precisos que sean necesarios por motivos médicos.

Servicios de salud necesarios por motivos médicos significan servicios de salud que son: a) Consistentes con los síntomas o el diagnóstico de la enfermedad o lesión bajo tratamiento. b) Consistentes con estándares médicos calificados de aceptación general. Estos serían lineamientos y

estándares de la práctica de cuidado de la salud y que sean avalados por agencias gubernamentales o profesionales de cuidado de la salud o estándares médicos calificados de aceptación general. El cuidado no puede ser experimental (o sea, no nuevos o no probados).

c) Proporcionados en lugares adecuados y a los niveles correctos de cuidado que sean seguros y efectivos para el miembro. Medicaid y Nevada Check Up solo cubrirán artículos y servicios que sean necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, o para mejorar el

funcionamiento de una parte anormal del cuerpo.

d) No sean principalmente para la comodidad del miembro, el cuidador o el proveedor del miembro. Como miembro de Amerigroup, usted debe seguir el plan de tratamiento prescrito por su doctor. Este puede ayudarlo a que se mejore más rápido. Si no sigue el plan de tratamiento, podría tomar más tiempo para que usted se mejorare o su afección podría empeorar. En la próxima revisión de necesidad médica, si sus servicios de salud no lo estén ayudando a mejorar, esos servicios podrían finalizar.

¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS?

DECLARACIÓN AFIRMATIVA

Amerigroup sigue los estándares de calidad establecidos por el National Committee for Quality Assurance. Todas las decisiones sobre administración de utilización están basadas únicamente en las necesidades médicas de un miembro y en los beneficios ofrecidos. Las políticas de Amerigroup no apoyan la

infrautilización de servicios a través de nuestro proceso de decisión de administración de utilización. Los profesionales y otras personas involucradas en las decisiones de administración de utilización no reciben ningún tipo de recompensa por denegación de cuidado o cobertura.

BENEFICIOS Y PRIMAS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP

Servicios cubiertos por Amerigroup

A continuación hay un resumen de los servicios y beneficios de cuidado de la salud cubiertos por Amerigroup cuando los necesite. Su proveedor de cuidado primario (PCP) ya sea le dará el cuidado que usted necesita o lo referirá a un proveedor que pueda darle el cuidado que usted necesita.

Para algunos beneficios especiales, usted debe tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. En algunos casos, su PCP puede necesitar obtener autorización previa de Amerigroup antes que usted pueda recibir un beneficio. Su PCP trabajará con nosotros para obtener aprobación. Si no

aprobamos la cobertura de un servicio, su PCP puede ofrecerle otro servicio cubierto.

Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de si Amerigroup ofrece un beneficio determinado, llame a Servicios al Miembro.

Autorización (aprobación) previa

Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan autorización (aprobación). Esto significa que su PCP debe pedir a Amerigroup que apruebe los servicios y/o beneficios. Los servicios de emergencia, postestabilización y cuidado urgente no necesitan aprobación.

Amerigroup tiene un equipo de revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación. El equipo decidirá:

 Si el servicio es necesario y si está cubierto por Amerigroup

 Dentro de 14 días calendario después de recibir la solicitud e información clínica de su PCP; compartiremos nuestra decisión con su PCP por fax o teléfono

Su PCP pueden pedir una revisión acelerada si se piensa que una demora ocasionará un grave daño a su salud. Después de que la revisión acelerada sea completada, su doctor será notificado en un plazo de tres días después de la solicitud.

Si Amerigroup dice que no pagará por el cuidado, o los servicios aprobados son menores que el monto o tipo solicitado, usted o su doctor pueden pedir una apelación. Si apela, la decisión y notificación se darán en un plazo de 30 días. Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda. Aquí está una lista de los servicios cubiertos por Amerigroup.

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

SERVICIOS DE ALERGIAS Los servicios cubiertos incluyen tratamiento y análisis. Estos términos

están descritos a continuación.

 Tratamiento – La inmunoterapia (llamada comúnmente vacunas

antialérgicas) es un tratamiento útil para pacientes con alergias. Se basa en la creencia de que las personas que reciben inyecciones para un alérgeno específico ya no serán sensibles al mismo.

 Análisis – Los análisis de alergias se usan para decidir la sustancia a

la que una persona es alérgica. Hay muchos métodos de análisis para alergias. Los tipos comunes incluyen:

­ Análisis de piel

­ Análisis del tipo de eliminación

Amerigroup no cubre análisis que sean nuevos o de naturaleza no probada y que no se haya comprobado que sean efectivos.

CIRUJANO ASISTENTE Amerigroup cubre un asistente en cirugía. Un cirujano asistente es un

cirujano que ayuda activamente al cirujano a cargo de un caso en la realización de un procedimiento quirúrgico.

DISPOSITIVOS DE

COMUNICACIÓN AUXILIARES/ AMPLIFICADORES

Amerigroup cubre estos dispositivos. Ofrecen a las personas con graves problemas de habla formas para transmitir sus pensamientos a otros. Estos dispositivos ofrecen ayudas o métodos para mejorar las

capacidades de comunicación vocales o verbales limitadas. Un sintetizador de voz es un ejemplo de este tipo de dispositivos.

SERVICIOS DE AUDIOLOGÍA Estos servicios ayudan a decidir si una persona puede oír dentro del

rango normal, y si no, cuáles partes de la audición han cambiado y hasta qué grado. Si un audiólogo diagnostica pérdida auditiva, él o ella pueden aconsejar las opciones que pueden ayudar al paciente (por ejemplo: prótesis auditivas, implantes cocleares, cirugía).

Amerigroup cubre:

 Prótesis auditivas necesarias por motivos médicos se requiere aprobación previa

 Para miembros menores de 21 años, prótesis auditivas y suministros hechos durante un chequeo de Healthy Kids Aplican ciertos límites:

 Un dispositivo cada 24 meses

 Un análisis de audiología cada 12 meses; se requiere un referido de su PCP

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

SALUD DEL

COMPORTAMIENTO

Los servicios cubiertos hasta los límites delineados en el programa Nevada Medicaid y Nevada Check Up incluyen:

 Intervención de crisis para miembros que atraviesan una crisis psiquiátrica; estos servicios:

- Reducen síntomas

- Ayudan a estabilizar y restaurar a una persona a su nivel anterior de funcionamiento

 Estabilización de crisis para ayudar a una persona en crisis a regresar a su nivel anterior de funcionamiento

 Terapia electroconvulsiva recetada† para tratar enfermedades mentales graves; este tratamiento es dado:

- Si una persona no responde a medicinas antidepresivas y/o psicoterapia

- Ambulatoriamente

 Servicios de desintoxicación/dependencia química hospitalarios †; estos tratamientos y servicios:

- Deben ser necesarios por motivos médicos - Son dados en un entorno de hospitalización

- Tienen como fin restaurar el bienestar mental y físico de personas que abusan de drogas o alcohol

Aplican ciertos límites según lo determinado por el programa Nevada Medicaid y Nevada Check Up.

 Servicios profesionales en hospitalización † dados dentro de un entorno de hospitalización por:

- Psiquiatras - Psicólogos

- Trabajadores sociales clínicos - Terapeutas

- Médicos o especialistas

 Programa ambulatorio intensivo para dependencia psiquiátrica y química † que:

- Se reúna varias veces a la semana por al menos tres horas de salud mental o servicios de abuso de sustancias/alcohol - Tiene como objetivo mejorar el nivel de funcionamiento de

una persona para evitar una recaída o admisión al hospital  Programa de mantenimiento de metadona para el tratamiento de

la adicción a la heroína

 Neuroterapia – Terapia psico-física individual que combina entrenamiento de bioretroalimentación por cualquier modalidad (cara a cara con el paciente) con psicoterapia

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

 Servicios de observación suministrados por un hospital o en un hospital; estos servicios son dados para:

- Evaluar la condición de un paciente ambulatorio - Decidir la necesidad de una admisión para hospitalización Los servicios incluyen el uso de una cama o por lo menos chequeos periódicos por el personal de enfermería o de otra naturaleza de un hospital. La observación no puede exceder las 48 horas.

 Servicios ambulatorios/de desintoxicación ambulatoria y/o rehabilitación †; estos tratamientos y servicios:

- Deben ser necesarios por motivos médicos

- Tienen como fin restaurar el bienestar mental y físico de personas que abusan de drogas o alcohol

 Servicios ambulatorios de salud mental/abuso de sustancias incluyen:

- Servicios médicos y terapéuticos básicos - Servicios de crisis

- Revisión y diagnóstico de cuidado

- Terapia individual, familiar y/o grupal a menos que sea parte de un examen de detección EPSDT - 26 sesiones

- Manejo de medicamentos

Puede recibir estos servicios de parte de médicos autorizados, psicólogos u otros profesionales de salud mental.

 Programas de hospitalización parcial, tratamiento de dependencia psiquiátrica y química † que:

- Son ofrecidos de lunes a viernes por al menos seis horas cada día

- Son suministrados por un hospital en un entorno ambulatorio - Proveen una variedad de servicios de tratamiento psiquiátrico

y de abuso de sustancias

- Ofrecen cuidado hospitalario parcial como alternativa al cuidado psiquiátrico o para abuso de sustancias de pacientes hospitalizados

 Servicios de rehabilitación psicosocial/entrenamiento en habilidades básicas† para ayudar a las personas a lograr o mantener su nivel más alto de funcionamiento; están diseñados para ayudar a las personas a:

- Sacar máximo provecho de sus fortalezas personales - Desarrollar formas para enfrentar y tratar con áreas de

debilidad

- Desarrollar un entorno de apoyo en el cual funcionar  Análisis psicológico y neuropsicológico† que es usado por

psicólogos para analizar: - Estado del ánimo

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

- Tipo de personalidad - Habilidades de aprendizaje

Estos análisis se pueden usar para ayudar a decidir un diagnóstico psiquiátrico. Los servicios cubiertos incluyen:

- Análisis neuropsicológicos - Análisis neuroconductuales - Análisis psicológicos

 Centro residencial de tratamiento (RTC) † - Un RTC provee tratamiento para:

- Abuso de alcohol y drogas a residentes internos que no requieren cuidado médico agudo

- Salud mental para niños y adolescentes que no necesitan cuidado hospitalizado agudo intensivo

Los servicios incluyen:

- Terapia individual, grupal y familiar - Manejo de medicamentos

- Tratamiento médico - Análisis de laboratorio - Alojamiento y comidas

Miembros de Nevada Check Up hasta su 19no cumpleaños

Amerigroup cubre cuidado necesario por motivos médicos (servicios de médicos, trabajos de laboratorio, servicios dentales, de

radiografías, etc.) y servicios profesionales provistos en un RTC. Nevada Check Up cubre la tarifa de admisión y habitación diaria. Miembros de Medicaid de 21 años en adelante

 Amerigroup cubrirá servicios para el primer mes de admisión  El primer día del mes siguiente a la admisión, se cancelará la

inscripción en Amerigroup y el paciente recibirá todos los servicios cubiertos por Medicaid de parte de un programa de pago por servicios

BIORETROALIMENTACIÓN Neuroterapia - Amerigroup cubre la neuroterapia necesaria por

(COMO PARTE DE motivos médicos cuando es dada por un profesional de salud mental

NEUROTERAPIA) calificado (QMHP) autorizado dentro del alcance de su práctica.

La neuroterapia es una terapia

psicológica individual que Bioretroalimentación - Un técnico en retroalimentación certificado consiste en entrenamiento de puede ayudar en el tratamiento de bioretroalimentación, pero un QMHP bioretroalimentación y debe proveer la psicoterapia relacionada.

psicoterapia como tratamiento

para trastornos de salud Aplican ciertos límites:

mental.  Trastornos de déficit de atención - 40 sesiones

 Trastornos de ansiedad - 30 sesiones El tratamiento de

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

bioretroalimentación ayuda a entrenar a las personas a mejorar su salud usando señales de sus propios cuerpos.

 Los terapeutas físicos lo usan para ayudar a víctimas de derrame a recuperar el movimiento de músculos paralizados  Los especialistas lo usan

para ayudar a sus

pacientes a hacer frente al dolor

 Los psicólogos lo usan para asistir a una persona tensa y ansiosa a que aprenda a relajarse

 Trastornos depresivos - 25 sesiones  Trastornos bipolares - 50 sesiones

 Trastornos obsesivos compulsivos - 40 sesiones  Trastornos de oposición desafiante - 40 sesiones  Trastornos de estrés postraumático - 35 sesiones  Trastornos del vínculo afectivo - 50 sesiones  Trastornos de esquizofrenia - 50 sesiones

ADMINISTRACIÓN DE SANGRE Y OTROS PRODUCTOS

DERIVADOS DE LA SANGRE

Amerigroup cubre la inyección de sangre o plasma sanguíneo en una vena o arteria.

INYECCIONES DE BÓTOX Los servicios cubiertos† incluyen:

 Tratamiento para espasmos musculares de los miembros como resultado de una lesión cerebral o de la espina dorsal, incluyendo parálisis cerebral

El tratamiento para fines cosméticos no está cubierto.

SERVICIOS DE Los servicios cubiertos incluyen:

REHABILITACIÓN CARDÍACA  Consejería e información sobre la condición del paciente

 Un programa supervisado de ejercicios

Este programa es para personas _{ Programa de cambio de estilos de vida y factores de riesgo, tal}

que han tenido: _{como dejar de fumar}

 Un ataque cardiaco _

Información sobre nutrición y control de la presión arterial

 Angina _{ Apoyo emocional y social}

 Insuficiencia cardiaca congestiva

 Otras formas de

enfermedad cardiaca o que han sufrido cirugía cardiaca

MANEJO DE CASOS El manejo de casos está diseñado para responder a las necesidades del

miembro cuando su condición o diagnósticos requieren cuidado y tratamiento por largos periodos de tiempo.

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

Cuando un miembro está en un programa de manejo de caso:

 Una enfermera de Amerigroup ayuda a identificar otros métodos o entornos médicamente adecuados en los que se puede dar cuidado  Un proveedor, a nombre del miembro, puede solicitar ser parte del

programa. La enfermera trabajará con el miembro y su proveedor para decidir:

- El nivel y tipos de servicios necesarios

- Otros entornos donde se puede dar el cuidado - Los equipos y/o suministros necesarios - Los servicios de base comunitaria cercanos

- La comunicación necesaria entre el miembro y su PCP y especialistas

Evaluación completa del miembro

Un encargado de caso evaluará las necesidades de cuidado médico del miembro. Esta evaluación incluye:

 Una variedad de preguntas para identificar y evaluar: - Necesidades médicas y sociales

- Límites funcionales

- Capacidad para autocuidado - Plan actual de tratamiento

 Entrevistas telefónicas o visitas en el hogar para recopilar y evaluar la información recibida de los miembros o sus representantes; para completar la evaluación, los encargados de caso también obtienen información de:

- El PCP y especialistas del miembro

- Otras fuentes para establecer y decidir las necesidades actuales de servicios médicos y no médicos

Plan de cuidado individualizado

Los encargados de caso usarán la información de la evaluación para decidir los servicios adecuados de manejo de caso.

El encargado de caso:

 Trabajará con el miembro, su familia y sus proveedores para desarrollar y establecer el plan de cuidado adecuado.

 Considerará las necesidades del miembro de servicios de apoyo social, educativo, terapéutico y de otra naturaleza no médica, al igual que las fortalezas y necesidades de la familia.

Cuando las necesidades no médicas sean complejas, las enfermeras del encargado de caso trabajarán con:

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

 Defensores del miembro o asociados de alcance para contactar a miembros que no han podido localizar

Si un miembro está recibiendo servicios de manejo de cuidado de otras fuentes (por ejemplo: un organización de servicios

comunitarios), el plan de cuidado definirá:

 El proceso para manejar aspectos médicos, de salud mental y abuso de sustancias y servicio social del cuidado

 Los roles de cada equipo de cuidado

Los encargados de caso trabajarán con el PCP y los especialistas del miembro para asegurarse que los planes de cuidado respalden los planes médicos de los proveedores.

QUIMIOTERAPIA Y La quimioterapia† es el uso de medicamentos para matar bacterias,

RADIACIÓN virus, hongos y más a menudo células cancerígenas.

 Puede destruir células cancerígenas en sitios a grandes distancias del cáncer original

 Más de la mitad de las personas diagnosticadas con cáncer reciben quimioterapia

Un régimen de quimioterapia es un plan y cronograma de

tratamiento que incluye medicamentos para luchar contra el cáncer, además de medicinas para ayudar a apoyar la finalización del tratamiento para el cáncer con la dosis o cronograma completos. La terapia de radiación es el uso de cierta clase de energía, llamada radiación ionizante, para matar células cancerígenas y reducir tumores.

 En algunos casos, el objetivo del tratamiento de radiación es destruir todo el tumor.

 En otros casos, el objetivo es reducir el tumor y aliviar los síntomas. En cualquiera de los casos, los médicos planifican el tratamiento para salvar tanto tejido sano como sea posible

SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS †Miembros de Medicaid menores de 21 años de edad y los miembros

de Nevada Check Up hasta su 19no cumpleaños. † Los servicios cubiertos incluyen:

 Servicios quiroprácticos necesarios por motivos médicos cuando son referidos a un quiropráctico como parte de un chequeo de Healthy Kids y cuando el docto que refiere hace un diagnóstico de subluxación de la espina dorsal

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

CLÍNICAS Los Centros de salud calificados federalmente (FQHC) proveen

servicios preventivos primarios o servicios para tratar una afección o enfermedad crónica.

Las Clínicas de salud rural (RHC) proveen servicios preventivos. Amerigroup cubre servicios ambulatorios necesarios por motivos médicos provistos en FQHC y RHC dentro o fuera de su red. Los miembros pueden recibir servicios cubiertos en estos centros de los siguientes proveedores:  Médicos  Enfermeras profesionales  Asistentes médicos  Enfermeras parteras certificadas  Enfermeras de visita  Psicólogos clínicos

 Trabajadores sociales clínicos  Dietistas certificados

 Profesionales de la nutrición

Puede recibir estos servicios sin un referido de su PCP.

IMPLANTE COCLEAR Este dispositivo: †

 Ayuda a captar, analizar y codificar sonido

 Ayuda a una persona a identificar y darse cuenta de sonidos  Ayuda en la comunicación de personas que tienen problemas de

audición extremos

Aplican ciertos límites de cobertura incluyendo:  Compra única de dispositivo de por vida  $150 por año para cargador de batería

 $90 por aparato cada año para baterías recargables  $15 al año para gancho otológico

 $25 cada dos años para cable

 $450 al año para audífonos (incluyendo cables, gancho otológico, imán y micrófono)

 $250 al año para seguro

PROCEDIMIENTOS La cirugía cosmética† realizada para dar nueva forma a estructuras

COSMÉTICOS/PLÁSTICOS/ normales del cuerpo para mejorar la apariencia y autoestima de una

RECONSTRUCTIVOS persona no es un beneficio cubierto.

La cirugía reconstructiva es realizada sobre estructuras anormales del cuerpo, ocasionadas por defectos de nacimiento, anormalidades del desarrollo, traumas o lesiones, infecciones, tumores o enfermedades. Por lo general es realizada para mejorar la función, pero en algunos casos también se puede hacer para ayudar a acercarse a una

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

apariencia normal. Esta puede incluir arreglo de labios leporinos, reconstrucción mamaria, etc.

Los servicios de cirugía reconstructiva cubiertos incluyen:

 Cirugía para la pronta reparación de una lesión ocasionada por un accidente

 Cirugía para mejorar una extremidad malformada del cuerpo

SERVICIOS DENTALES Los miembros de Medicaid menores de 21 años de edad y los

miembros de Nevada Check Up hasta su 19no cumpleaños son elegibles para recibir cuidado dental integral, tal como:

 Comenzando al año de edad, los miembros deben acudir a un dentista cada seis meses para:

- Recibir servicios dentales periódicos y de rutina necesarios para: o Restaurar dientes, incluyendo un examen y una limpieza cada seis

meses

o Prevenir y mantener cuidado de la salud dental, incluyendo radiografías cada seis meses





El tratamiento de ortodoncia puede ser aprobado cuando sea

médicamente necesario y cubierto por el programa Medicaid de pago por servicio. Un dentista de la red de Amerigroup ayudará a coordinar el cuidado de su hijo con un ortodoncista que acepte Medicaid y Nevada Check Up.

 Cirugía necesaria por motivos médicos (incluyendo servicios de cirugía oral/máxilofacial)

Los miembros de Medicaid hasta su 21er cumpleaños, los miembros de Nevada Check Up hasta su 19no cumpleaños y los miembros de Medicaid de 21 años de edad en adelante (como cuidado paliativo) son elegibles para recibir servicios cubiertos, incluyendo cirugía para corregir una amplia variedad de enfermedades, lesiones y defectos en la cabeza, cuello, cara, mandíbulas y los tejidos suaves y duros de la región máxilofacial oral (mandíbula inferior y cara).

Los miembros de Medicaid de 21 años en adelante reciben:  Extracciones de emergencia y cuidado paliativo

 Cuidado protésico (dentaduras completas/parciales) bajo ciertas normas y límites

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

reciben servicios dentales ampliados durante el embarazo. Estos servicios incluyen:

 Raspado periodontal y pulido radicular  Segunda limpieza

 Cien por ciento de cobertura para tratamiento de encías inflamadas alrededor de la muela del juicio

Se requiere aprobación previa para estos servicios. Vea la sección Cuidado dental bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para más detalles.

DERMATOLOGÍA La dermatología es la ciencia que trata la piel y su estructura,

funcionamiento y enfermedades, incluyendo el cabello y las uñas. Amerigroup cubre este servicio.

SERVICIOS DIABÉTICOS Los servicios incluyen:

 Exámenes de detección, que consisten de análisis de laboratorio a miembros que tienen ciertos factores de riesgo para diabetes o que son diagnosticados con pre-diabetes

 Entrenamiento para enseñar a los miembros a auto controlar su diabetes; el programa incluye:

- Instrucciones sobre cómo auto monitorear la glucosa en sangre

- Entrenamiento sobre dietas y ejercicios

- Un plan de tratamiento insulínico especialmente para personas insulino dependientes

- Razones para que los pacientes usen habilidades de autocontrol

 Suministros para auto analizar los niveles de glucosa en la sangre para monitorear y controlar la diabetes; estos pueden incluir: - Glucómetros

- Jeringas - Lancetas - Agujas

ANÁLISIS DIAGNÓSTICOS Los análisis diagnósticos† incluyen:

 Servicios de laboratorio y radiología para analizar o realizar estudios clínicos de materiales, fluidos o tejidos de pacientes; los servicios incluyen, pero no están limitados a:

- Obtención y análisis de muestras de sangre - Análisis de química sanguínea

- Realización de patología, microbiología y otros análisis diagnósticos usando especímenes físicos tales como tejidos, orina o sangre

- Realización de estudios de masa/densidad ósea - Pruebas de VIH/SIDA

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

- Exámenes diagnósticos de plomo en sangre - Análisis de antígeno específico de la próstata

- Ofrecer estudios y terapia del sueño; la cobertura de los estudios del sueño está limitada a dos servicios en un periodo de 12 meses

- Ofrecer servicios de radiografía portátil - Realizar análisis de pre admisión

- Realizar procedimientos de radiología y detección de cáncer colorrectal

 Servicios de medicina nuclear, según se necesiten, para diagnosticar y tratar pacientes; los servicios incluyen

procedimientos y análisis realizados mediante un laboratorio de radioisótopos usando materiales radiactivos tales como:

- CAT (tomografía computarizada)

- MRI (Imágenes de resonancia magnética) - Pruebas cardiacas

Amerigroup cubre análisis diagnósticos y servicios de radiología para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión si son necesarios por motivos médicos.

Un referido es provisto por un profesional certificado.

SERVICIOS DE DIÁLISIS Los servicios de diálisis cubiertos† incluyen:

 Aquellos proporcionados para remover materiales tóxicos y mantener el balance de fluidos, electrolitos y pH en casos de funcionamiento débil o nulo de la función renal

 Diálisis a domicilio manejada por el paciente o un representante del paciente bajo la orientación de una clínica independiente

 Servicios recibidos en un entorno de hospitalización o ambulatorio

EQUIPOS MÉDICOS Amerigroup cubre suministros desechables médicamente necesarios

DESECHABLES que por lo general no serían útiles para una persona que no tenga una

enfermedad o lesión. Los miembros deben solicitar a su PCP si necesitan equipos médicos desechables.

EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS

Los equipos médicos duraderos† son equipos:  Usados para servir un propósito médico  Adaptados para uso en el hogar

 Capaces de resistir el uso repetido

Los servicios cubiertos según lo determinado por el programa Nevada Medicaid y Nevada Check Up incluyen:

 Ciertos equipos necesarios por motivos médicos (por ejemplo: muletas, sillas de rueda, ventiladores, etc.)

 Artículos que por lo general no serían útiles para una persona que no tenga una enfermedad o lesión

SERVICIO CUBIERTO LÍMITES DE COBERTURA †Estos beneficios necesitan una aprobación de Amerigroup

Los miembros deben solicitar a su PCP si necesitan equipos médicos duraderos.

Medicaid no cubre:

 Nutrición enteral en caso de impedimento temporal

 Equipos para acondicionamiento físico o recreación personal  Productos de cuidado o higiene personal

 Artículos para el hogar, tales como aires acondicionados y abanicos de techo

 Productos ambientales

 Dispositivos de telecomunicación para sordos (TDD) MEDICAMENTOS/

INYECTABLES/PRODUCTOS BIOLÓGICOS

Un medicamento† es una sustancia que puede ser usada para cambiar un proceso o procesos químicos en el cuerpo.

Medicamentos inyectables son aquellos que pueden ser manejados por un profesional de la salud o auto controlados. Pueden ser medicamentos como la insulina, hormonas del crecimiento, etc. Los medicamentos y fármacos de venta libre son aquellos que pueden ser comprados sin una receta

del médico.

En medicina, productos biológicos se refiere a sustancias hechas a partir de un organismo vivo o sus productos. Los productos biológicos pueden ser usados para prevenir, diagnosticar, tratar o aliviar los síntomas de una enfermedad (por ejemplo: vacunas).

Medicaid no cubre:

 Agentes usados para pérdida de peso  Agentes usados para promover la fertilidad

 Agentes usados por razones cosméticas o crecimiento del cabello  Medicamentos poco efectivos

 Medicamentos experimentales

 Agentes usados para impotencia/disfunción eréctil

Amerigroup tiene una lista de medicamentos comúnmente recetados. Su PCP o especialista o el de su hijo pueden elegir de esta lista de medicamentos para ayudarlo a mejorarse. Esta lista es llamada Lista de medicamentos preferidos (PDL). Es parte del formulario de

Amerigroup.

Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen recetas y ciertos medicamentos de venta libre.

 Todos los proveedores de la red de Amerigroup tienen acceso a esta lista de medicamentos