UNIDAD DE POST GRADO
“VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Y ASPECTOS
PERIOPERATORIOS EN ANCIANOS HOSPITALIZADOS CON
FRACTURA DE CADERA POR CAÍDA”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Para optar el Título Profesional de:
ESPECIALISTA EN GERIATRÍA
AUTORES
JUAN MARCOS VILLÓN ALMENDRAS
LUZ ANGÉLICA PECHO SÁNCHEZ
A nuestros padres,
cuyo amor, ejemplo y apoyo permanente
nos incentiva a seguir por el camino
del trabajo y la superación.
A nuestros docentes,
nacionales y extranjeros,
que con paciencia y sapiencia
supieron sembrar y cultivar en nosotros
la semilla de la especialidad
A nuestros asesores los doctores Gerardo Lira y Carlos Sandoval por su
orientación y consejería en el planeamiento y desarrollo del presente trabajo.
Al Dr. Victor Bustamante y demás colegas del Servicio de
Traumatología de nuestro hospital por su apoyo en la realización del estudio.
A los doctores William Torres y Germán Valenzuela por su invalorable
ayuda en el análisis estadístico del estudio.
Sin ustedes este trabajo no hubiese podido ser realizado
Los Autores
Los Autores
1.
RESUMEN
6
2.INTRODUCCIÓN
7
3.MATERIAL Y METODOS
12
4.RESULTADOS
20
5.DISCUSIÓN
24
6.CONCLUSIONES
32
7.BIBLIOGRAFÍA
33
8.ANEXOS
37
RESUMEN
Antecedentes: Las fracturas de cadera por caída son frecuentes en la
población anciana, provocan mayor morbimortalidad y deterioro marcado del estado funcional. Pocos estudios en nuestro medio han investigado este problema con enfoque geriátrico.
Objetivos: Conocer las características clínicas, funcionales, cognitivas,
sociales y algunos aspectos perioperatorios de los pacientes ancianos hospitalizados con fractura de cadera secundaria a una caída.
Materiales y métodos : Estudio descriptivo, prospectivo. Mediante la
aplicación de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) y visita médica diaria, se evaluaron pacientes mayores de 60 años ingresados al Servicio de Traumatología del HNGAI-EsSalud por fractura de cadera debido a una caída durante los meses de enero a mayo del 2001. El estado funcional fue evaluado con el I.Katz, E.Lawton y CRF y el estado cognitivo a través del MEC Lobo.
Resultados : Se evaluaron 101 pacientes, mayoría mujeres (60.5%), mayores
de 80 años (46,5%), edad promedio: 79.9 años. El 96% tuvo 1 o más comorbilidades (cardiovasculares: 78.4%). 87.2% consumía 1 o más medicamentos (antihipertensivos:78.4%). 91,1% tuvo 1 o más síndromes geriátricos (deprivación sensorial:93.5%). El grado funcional al alta fue con dependencia parcial en 90.9% (I.Katz), 65.6% (E.Lawton) y 86.5% (CRF) y dependencia total en 9.4% (I.Katz), 34.4% (E.Lawton) y 13.5% (CRF). Hubo deterioro cognitivo leve (25.7%), deterioro moderado a severo (27.7%), demencia (11.3%), más frecuente la vascular (41.2%). 96.7% provenían de su
quirúrgico, solo 5.3% dentro de las primeras 48 horas. El 89.1% presentó complicaciones en hospitalización, las más frecuentes delirium(50%) e infecciones respiratorias no neumonía (35.6%). Hubo 5 muertes (4.9%). El 51,5% recibió tratamiento rehabilitador (promedio inicio:7.3 días). 81.3% alta a domicilio. Estancia promedio 17,5dias.
Conclusiones: La mayoría de ancianos hospitalizados con fracturas de cadera
por caída son bastante frágiles, reciben tratamiento quirúrgico tardío, tienen muchas complicaciones, quedan con marcado deterioro funcional y no reciben adecuada continuidad de cuidados de rehabilitación. La Valoración Geriátrica Integral (VGI) permite una mejor diagnóstico multidimensional en este tipo de pacientes.
1. INTRODUCCIÓN
Las fracturas de cadera secundarias a caídas, constituyen un problema de salud frecuente en los adultos mayores en todo el mundo (1,2,3,4,5). Además originan elevados costos de tratamiento ocasionando serias repercusiones económicas en los países. En naciones desarrolladas como Inglaterra, USA y países europeos, se ha visto en los últimos años, un aumento significativo de la incidencia de fracturas de cadera en adultos mayores, llegando incluso a duplicarse en algunos casos (1,5). Si consideramos que con el envejecimiento se producen por un lado un debilitamiento del hueso (osteoporosis) y por otro, una mayor frecuencia de caídas y es fácil comprender porque son más frecuentes las fracturas de cadera en este grupo etáreo (1). Respecto a la prevalencia de caídas, se estima que alrededor de un 30% de la población adulta mayor (>65 años) sufre una o más caídas cada año, en mayores de 80 años se considera que un 60% sufrirá un a o más caídas al año (1,2,3,6). El rango anual de caídas (número de caídas por cada 100 personas al año) puede aumentar de 47 en menores de 75 años hasta 121 en mayores de 80 años (8). Las fracturas de cadera osteoporóticas son secundarias a caídas de baja energía o trauma mínimo, es decir aquellas que se producen con un trauma igual o menor a una caída desde la altura en posición de pie (9,10). Las caídas ocasionan fracturas solo en el 5 a 10% de los casos sin embargo el 95% de las fracturas de cadera en adultos mayores son secundarias a caídas (5,11,12,13). La fracturas de cadera son más frecuentes en mujeres que en varones (2,4,5,6,11,) inclusive en edades muy avanzadas. Así en los más ancianos (nonagenarios) una de cada cuatro mujeres y uno de cada 8 varones sufre una fractura de cadera cada año (1). En nuestro país no se dispone de suficiente información al respecto pero es de esperar que la incidencia y
mayores de la comunidad, sean igualmente altos. Estudios en otros países sobre pacientes adultos mayores hospitalizados por fractura de cadera en Servicios de Traumatología han reportado promedios de edad superiores a 75 años y mayor frecuencia en mujeres (10,11,14,15,16); en nuestro país se han
reportado hallazgos similares (9,18).
El impacto de la fractura de cadera en el adulto mayor muchas veces es catastrófico. Se relaciona con deterioro marcado de su movilidad y estado funcional, elevada institucionalización (residencias, nursing homes, etc.) y una elevada mortalidad a corto y mediano plazo (1,2,3,5, 9,15,16,18,23,24,25,26). Se estima una mortalidad de 10% durante la hospitalización y 30% al año de sufrida la fractura. La mortalidad es mayor a mayor edad y hay clara asociación con el deterioro funcional previo, deterioro cognitivo, demencia, alta comorbilidad y deterioro funcional al alta. La mortalidad también es mayor en varones. Se ha correlacionado el antecedente de caída previa acompañada de fractura con una mayor mortalidad (7,8). El 50% de los pacientes hospitalizados por fractura de cadera van a presentar un deterioro funcional residual al alta, de ellos 50 a 70% precisarán institucionalización, permaneciendo ingresados hasta el año un 15 a 25% de ellos. Alrededor de un tercio de los pacientes que regresan a su domicilio requerirán alguna ayuda para sus actividades de vida diaria y/o para movilizarse (5,9,15,24,25,26,28,29).
Los costos económicos también son considerables, en Suiza se estima un costo de $44 000 por paciente hospitalizado con fractura de cadera (5), en España 490 000 pesetas por paciente con un costo sanitario total de 16 000 millones de pesetas al año (11). En USA son estimados unos 2 000 millones de dólares anuales (20,30). En estos países, las fracturas de cadera por caída en adultos mayores ocupan un 20 a 25% de las camas disponibles de los servicios de Traumatología-Ortopedia y demandan estancias generalmente superiores a las 2 semanas, a ello hay que sumarle la gran necesidad de
servicios de rehabilitación los cuales suelen ser lentos y con metas limitadas (1,2,5,15,16,23,29).
Los principales factores que se relacionan con un mayor riesgo de caer y por ende de sufrir fractura de cadera han sido identificados (1,2,6,11,24,27,29,30,31). Una caída acompañada de fractura es la resultante de un compleja interrelación de factores propios del adulto mayor, su envejecimiento fisiológico, el efecto de sus enfermedades, su medicación, etc. y factores propios de su entorno. Se consideran factores de riesgo de caídas las alteraciones en la marcha y el equilibrio, mareos y vértigo, la polifarmacia sobre todo aquellos que actúan sobre el SNC y sobre la PA, el deterioro visual, el deterioro cognitivo y la depresión, alguna dificultad para las actividades de vida diaria, la historia de DCV, E. Parkinson o enfermedad degenerativa neurológica, hipotensión postural, entre otros. A ello hay que sumarle todos los factores que determinan osteoporosis como los hormonales, dietéticos, actividad física, tabaquismo, alcoholismo, algunos fármacos y ciertas enfermedades Un factor de riesgo independiente para una caída es el antecedente de caída previa.
Es fundamental un manejo médico adecuado del paciente anciano hospitalizado con fractura de cadera después de una caída. Hay evidencia que la presencia del equipo de Geriatría en las unidades de Traumatología permiten mejorar el curso clínico, aumenta la posibilidad de tratamiento quirúrgico, disminuír la estancia y mejorar el pronóstico rehabilitador.
(2,10,16,17).
La hospitalización del paciente adulto mayor con fractura de cadera es de riesgo para una serie de complicaciones desde leves y pasajeras hasta graves y mortales. La inmovilidad aguda, la incontinencia, el estreñimiento, las úlceras
prevalentes entre estos pacientes. Igualmente la deshidratación, los trastornos del medio interno, las infecciones, los eventos trombóticos y el temido tromboembolismo pulmonar constituyen complicaciones frecuentes. A ello se debe sumar la mayor frecuencia de uso potencialmente inadecuado de medicamentos y yatrogenias (3,12,19, 20,21,22,33,24).
Actualmente las revisiones sistemáticas y meta-análisis han permitido conocer mejores evidencias respecto al manejo perioperatorio de estos pacientes. Así son aceptadas como beneficiosas la antibioticoterapia profiláctica perioperatoria, la anticoagulación profiláctica perioperatoria, los suplementos nutricionales, el uso de colchones protectores de úlceras de presión en sala de operaciones y la implementación de programas de asistencia geriátrica para pacientes con fractura de cadera en las unidades de Traumatología. Respecto al acto quirúrgico, ha demostrado claro beneficio la temprana intervención (antes de las 48 horas), el uso de artroplastía para fracturas intracapsulares (cuello femoral) y el uso de clavo deslizante para fijación interna para fracturas extracapsulares (trocantéricas) (32,35,36,37,38,39,40). Respecto a la antibiótico-terapia profiláctica esta puede ser en forma de monodosis o dosis múltiples aunque no queda claro cual es el mejor momento de inicio y la duración de la misma. Respecto a la anticoagulación profiláctica ésta puede ser con heparinas convencionales a baja dosis o con las de bajo peso molecular, igualmente queda aún por demostrar cual es el mejor momento de inicio y duración de las mismas (36)., El tratamiento quirúrgico mejora el pronóstico rehabilitador aunque no necesariamente la mortalidad global. Finalmente, el tratamiento quirúrgico debe ser precoz pero debe buscar llevar al paciente a sala de operaciones con la mejor estabilidad clínica posible (20, 22,25,28,35,36).
En nuestro país la problemática del envejecimiento aún no es asumida con la importancia y planificación necesarias. Actualmente el 7.2% de la
población peruana supera los 60 años y para el 2020 se estima que sea el 12.6% (41). Su crecimiento explosivo con una tasa de 3,4 anual (tres veces el de la población general) muestra que en el corto y mediano plazo la población adulta mayor demandante de recursos sanitarios superará la oferta de nuestro alicaído sistema nacional de salud.
En EsSalud esta problemática ya se muestra día a día con servicios de consulta externa, emergencia y salas de hospitalización atiborradas de adultos mayores (42). En el HNGAI alrededor de 60% de los pacientes atendidos son mayores de 60 años. La principal patología de los pacientes adultos mayores hospitalizados en el servicio de Traumatología es la fractura de cadera. Esto significa mayor consumo de medicamentos, mayores estancias, mayor tasa de complicaciones, mayor necesidad de recursos de rehabilitación, mayor necesidad de continuidad de cuidados, etc. Todo ello ocasiona un aumento significativo de los costos para la institución.
En nuestro medio se ha investigado muy poco en fractura de cadera con un enfoque geriátrico, la mayoría de las referencias de investigación en el tema se han hecho con enfoque eminentemente traumatológico. Es por ello que una descripción inicial de este problema que incluya aspectos clínicos, funcionales, cognitivos y socio-familiares del paciente con fractura de cadera así como una descripción de algunos aspectos perioperatorios ayudaría a un mejor conocimiento de esta realidad.
El presente estudio tiene como finalidad describir los principales hallazgos de la VGI realizada en pacientes adultos mayores hospitalizados con fractura de cadera secundaria a caída. Por su enfoque eminentemente geriátrico es el primero en relación al tema que se realiza en nuestra
descripción inicial del problema que deberá ser ampliada y confrontada con nuevos estudios tanto en el mismo hospital como en otros nosocomios de referencia a nivel nacional.
2. OBJETIVOS
GENERALES:
1.- Conocer las principales características clínicas,
funcionales, cognitivas y sociales de los pacientes ancianos hospitalizados con fractura de cadera por caída, mediante la aplicación de la Valoración Geriátrica Integral.
2.- Conocer algunos aspectos perioperatorios de los
pacientes ancianos hospitalizados con fractura de cadera
ESPECÍFICOS:
1.- Conocer la frecuencia de presentación de comorbilidad y
uso de medicamentos.
2.- Conocer la frecuencia de presentación de síndromes
geriátricos antes de sufrir la fractura de cadera y durante la hospitalización
3.- Conocer el estado funcional de los pacientes antes de
sufrir la fractura de cadera, al ingreso hospitalario y al alta. 4.- Conocer el estado cognitivo previo y actual así como la
prevalencia de demencia en los pacientes estudiados. 5.- Conocer la procedencia y el tipo de compañía que tenían
los pacientes estudiados antes de sufrir la fractura de cadera.
6.- Conocer el tiempo de espera para la instauración del
7.- Conocer las principales características de la medicación perioperatoria en los pacientes estudiados.
8.- Conocer la frecuencia de presentación y tipos de
complicaciones durante la hospitalización de los pacientes estudiados.
9.- Conocer la frecuencia de realización de terapia
rehabilitadora post quirúrgica y el tiempo de inicio de la misma.
3. MATERIAL Y MÉTODOS:
1. TIPO DE ESTUDIO:
Descriptivo y prospectivo.
2. SUJETOS DE ESTUDIO:
Pacientes asegurados mayores de 60 años hospitalizados consecutivamente en el Servicio de Traumatología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud, con el diagnóstico de fractura de cadera secundaria a una caída, durante el período comprendido entre el 01 de Enero del 2002 al 30 de Junio del 2002.
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
o Pacientes con fractura de cadera secundaria a accidente de tránsito
o Pacientes con fractura de cadera por patología oncológica ósea
o Pacientes con fractura de cadera secundaria a otras enfermedades sistémicas o enfermedades óseas no osteoporóticas
o Pacientes con fractura de cadera por agresión física/trauma autoinflingido
o Pacientes que fallecen antes de 24 horas de haber ingresado al Servicio
o Pacientes que por algún motivo no completaran la VGI durante su hospitalización.
4. VARIABLES A ESTUDIAR :
4.1. Generales
Edad, sexo, estado civil.
4.2. Clínicas:
Comorbilidad, medicación habitual, síndromes geriátricos, antecedente de caída previa.
1.- Comorbilidad
Enfermedades al momento de hospitalización concomitantes con la fractura de cadera, las cuales pueden ser agudas, crónicas o reagudizadas. Información obtenida por anamnesis.
2.- Medicación habitual:
Toda medicación que tomaba habitualmente el paciente en los últimos 3 meses incluyendo aquella al momento de la fractura de cadera. Información obtenida por anamnesis.
3.- Síndromes geriátricos:
Incluye los siguientes: inestabilidad y caídas,
deterioro cognitivo, depresión, polifarmacia,
incontinencia, inmovilidad, estreñimiento, trastorno del sueño, malnutrición y deterioro sensorial. Se han considerado los síndromes previos a la fractura de cadera (información obtenida por anamnesis) y los que se originaron durante la hospitalización. (Ver definiciones en anexos)
4.- Antecedente de caída previa:
Cuando hubo una o más caídas los últimos 6 meses antes de la caída actual, se preguntó si ésta(s) ocasionaron fractura. Información obtenida por anamnesis.
4.3. Funcionales:
Grado funcional, estado de marcha y equilibrio, estado sensorial, uso de ayudas.
1.- Grado funcional:
Se evaluó el grado funcional previo a la fractura de cadera, al ingreso hospitalario y al alta con los siguientes escalas (ver descripción en anexos):
º Indice de Katz para las actividades básicas de la vida diaria.
º Escala de Lawton para las actividades instrumentales de la vida diaria.
º Escala de la Cruz Roja Funcional para el grado de incapacidad física
2.- Estado de Equilibrio y Marcha:
Se averiguó la estabilidad que tenía el paciente en sedestación, al ponerse de pie, en bipedestación, al caminar y al giro, antes de sufrir la fractura de cadera. Se calificó como estabilidad o inestabilidad según información de anamnesis.
3.- Estado sensorial:
Se interrogó por el estado visual y auditivo que tenía el paciente previamente a sufrir la fractura de cadera. Se calificó como deterioro cualquier grado de deficiencia, según la información recogida de la anamnesis.
4.- Uso de ayudas:
Todo instrumento mecánico, eléctrico, mixto, aditivo o prótesis que habitualmente usaba el paciente antes de sufrir fractura de cadera. Información obtenida por anamnesis.
4.4. Cognitivas:
Estado cognitivo (previo y actual), antecedente de demencia
1.- Estado cognitivo previo:
Fue calificado como bueno, deterioro cognitivo leve, deterioro cognitivo moderado o deterioro cognitivo severo según la información obtenida de la anamnesis.
2.- Estado cognitivo actual:
El estado cognitivo del paciente durante la hospitalización fue determinada mediante la aplicación del test Miniexamen Cognoscitivo de Lobo, el cual según el puntaje obtenido se calificó como normal, deterioro cognitivo leve, deterioro
cognitivo moderado y d eterioro cognitivo severo. (Ver aplicación en anexos).
3.- Demencia:
Se consideró si había el diagnóstico previo de demencia sea E. Alzheimer, vascular, mixta u otras que tenían los pacientes previamente a sufrir la fractura de cadera. Dato obtenido por anamnesis.
4.5. Sociofamiliares:
Procedencia, compañía.
1.- Procedencia:
Lugar donde vivía habitualmente el paciente cuando sufrió la fractura de cadera. Se calificó en: su casa, alguna institución (residencia, asilo, casa de reposo, albergue, etc.) o algún centro sanitario (hospital, clínica, etc). Información obtenida por anamnesis.
2.- Compañía:
Se consideró la compañía habitual que tenía el paciente en el hogar o entorno, previamente a sufrir la fractura de cadera. Se calificó como: solo, solamente con cónyuge, solamente con un hijo(a), solamente con cuidador o con familia completa
(pareja, hijos, nietos, etc). Información por
4.6. Perioperatorias:
Tiempo preoperatorio, medicación perioperatoria (anticoagulación profiláctica, antibioticoterapia profiláctica,
analgesia perioperatoria), complicaciones clínicas,
estancia, mortalidad, inicio de rehabilitación, destino al alta.
1.- Tiempo preoperatorio:
Se consideró el tiempo transcurrido desde el momento en que se produce la fractura de cadera tras la caída hasta el momento en que es sometida a tratamiento quirúrgico.
2.- Medicación perioperatoria: .-Anticoagulación profiláctica:
Se consideró la anticoagulación destinada a disminuir el riesgo de eventos trombo embólicos que puede realizarse con Heparina convencional o Heparina de bajo peso molecular, previamente al momento operatorio y después del mismo.
.-Antibioticoterapia profiláctica:
Se consideró el uso de antibioticoterapia previa al momento operatorio, destinado a disminuir el riesgo de infección relacionada al acto quirúrgico.
.- Analgesia perioperatoria:
Se consideró el analgésico empleado con mayor regularidad durante la hospitalización para mitigar el
dolor agudo de la fractura de cadera durante la hospitalización.
3.- Complicaciones clínicas:
Se incluyeron todas las complicaciones ocurridas durante la hospitalización del paciente anciano con fractura de cadera.
4.- Mortalidad:
Toda muerte relacionada con la fractura de cadera durante la hospitalización.
5.- Rehabilitación post quirúrgica:
Terapia rehabilitadora relacionada con la
recuperación de la movilidad. que brinda el personal de terapia física al paciente luego de haber sido operado. Se tomó en cuenta el tiempo en días que tardó el inicio de la misma
6.- Estancia:
El número de días que dura la hospitalización.
7.- Destino al alta:
Se consideraron como destinos el domicilio (más visita del PADOMI), Cínica San Isidro Labrador, Clínica Contratada, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación u otros.
5. MÉTODOS:
Todos los pacientes que ingresaron consecutivamente al Servicio de Traumatología, durante el período de estudio, con el diagnóstico de fractura de cadera secundaria a una caída eran incluidos en el estudio luego de una evaluación inicial para descartar si hubiera algún criterio de exclusión. A los pacientes seleccionados se les realizaba la Valoración Geriátrica Integral (VGI) dentro de las primeras 48 horas de su ingreso y luego se les realizaba diariamente la visita médica en las que se complementaba la evaluación inicial y se recogían los demás datos motivo del estudio. Una reevaluación el día previa al alta era efectuada para el caso de la valoración del estado funcional. Los encargados de la realización de la VGI y recolección de datos fueron los mismos autores. La información recogida en la VGI provenía del mismo paciente y/o del familiar acompañante o cuidador que estaban a cargo del paciente. Los datos fueron recogidos en un ficha de recolección elaborada para tal fin (ver anexos).
6. ANÁLISIS DE DATOS:
Los datos obtenidos fueron ingresados a un programa informático SPSS 9,0 para análisis de tipo descriptivo. Las diferencias entre variables cualitativas fueron obtenidas empleando la prueba de Ji-cuadrado y el test exacto de Fisher. Se consideró un nivel de significancia del 95% para dichas comparaciones.
4. RESULTADOS
Fueron ingresados al estudio 101 pacientes, 61 mujeres (60.5%) y 40 varones (39,6%) con una relación mujer a varón de 1,5. El promedio de edad fue 79,9 años (rango: 62 - 98 años, DE: 7,7), siendo más frecuente el grupo etáreo de mayores de 80 años (46,5%). El grupo de casados y viudos fueron los más frecuentes con 44,6% y 43,6% respectivamente. Hubo más hombres casados y más mujeres viudas con diferencia significativa (p<0.05). No hubo diferencias significativas en la distribución por sexo y grupo etéreo. (Tab. Nº1).
El 96% (97 pacientes) tuvo una o más comorbilidades al ingreso hospitalario, más común los mayores de 80 años (44,6%). De manera global la mayoría tenían 2 a 3Dx (52,6%) lo cual se repitió en los tres grupos etáreos. (Tab. Nº2). Los tipos de comorbilidad más frecuentes fueron: cardiovasculares (78,4%), neurológicas (43,3%), artrosis/osteoporosis (37,1%), y respiratorias (18,6%). La HTA fue la enfermedad cardiovascular más frecuente (71,1%). Tuvieron antecedente de demencia el 17,5%, de DCV previo el 14,4% y de E. Parkinson el 7,2%. (Tab. Nº3)
El 87,2% (88 pacientes) consumían uno o más medicamentos al momento de la fractura de cadera. De ellos, 1 a 2 medicamentos el 50,0% y 3 a 4 medicamentos el 39,8%. No hubo diferencias por grupo etáreo (Tab. Nº4). Los tipos de medicamentos más comunes fueron: antihipertensivos (78,4%), benzodiazepinas (27,3%), antiparkinsonianos (12,5%) e hipoglicemiantes (10,2%). Usaban neurolépticos el 6,8%. (Tab. Nº5).
etáreos, siendo más frecuente en mayores de 80 años (p=0.006). Los síndromes más frecuentes fueron: deprivación sensorial (93.5%), inestabilidad y caídas (63,0%), deterioro cognitivo (51,1%), malnutrición (33,7%), depresión (22,8%) y trastornos del sueño (21,1%). La polifarmacia estuvo presente en el 16,3%. Durante su hospitalización, el 94,1% (95 pacientes) desarrollaron uno o más síndromes geriátricos adicionales siendo los más frecuentes: inmovilidad (85,3%), trastornos del sueño (64,2%), incontinencia (51,6%), estreñimiento (48,4%) y delirium (46,9%).(Tab. Nº6).
El 52,5% tuvo el antecedente de una o más caídas previas y el 9,9% el de una o más fracturas previas. El 18,9% de las caídas previas se acompañaron de algún tipo de fractura. El antecedente de caída previa fue significativamente mayor en el grupo de mayores de 80 años (p=0,014).
Respecto al estado funcional previo para actividades básicas de vida diaria, según el índice de Katz, eran independientes el 58,4% (A), con algún grado de dependencia parcial el 41,7% (32,7% B-C, 6% D-E y 3% F), ninguno era dependiente total. No hubo diferencias significativas entre los grupo etáreos respecto al estado funcional previo. Al ingreso hospitalario ninguno conservó su independencia, el 81,2% tenían algún grado de dependencia parcial (66,3% D-E, 14,9% F) y dependientes totales el 18,8% (G). Al alta ninguno fue independiente, el 90,6% tenían algún grado de dependencia parcial (72,9% C-D-E, 17,7% F) y dependientes totales el 9,4% (G). (Tab. Nº 7).
Respecto a actividades instrumentales de vida diaria, según la escala de Lawton, en el estado previo el 21,8% era independiente, el 63,4% tenían algún grado de dependencia parcial (34,7%: 7-6-5, 15,8%: 4-3, 12,9%: 2-1) y solo el 14,9% eran dependientes totales. Hubo diferencias significativas por grupos
etáreos habiendo más dependencia en los mayores de 80 años (p<0.005).Al ingreso hospitalario ninguno era independiente, el 64,4% tenían algún grado de dependencia parcial (30,7%: 4-3, 33,7%:2-1) y el 35,6% fueron dependientes totales. Al alta ninguno fue independiente, 65,6% se fueron con algún grado de dependencia parcial (37,5%: 4-3, 28,1%: 2-1) y 34,4% dependientes totales (0). (Tab. Nº 8).
Con relación al grado de incapacidad física, según la escala de la Cruz Roja, en el estado previo el 51,5% eran 0-1 y el 48,5% eran 2-3-4, ninguno era postrado. Hubo diferencias significativas por grupos etáreos siendo más dependientes los mayores de 80 años (p<0.005). Al ingreso hospitalario ninguno era 0 ó 1, el 81,2% eran 2, 3 ó 4 y el 18,8% postrados. Al alta ninguno salió como 0, 1 ó 2, el 86,5% se fueron como 3 ó 4 y el 13,5% postrados. (Tab. Nº 9).
Respecto al estado de equilibrio y marcha previo a sufrir la fractura de cadera, se encontró que 66,3 % refería algún grado de inestabilidad para caminar, un 71,3% inestabilidad durante el giro y el 51,1% inestabilidad al ponerse de pie estando sentado. (Tab. Nº 10). La inestabilidad para caminar fue significativamente mayor en mayores de 80 años (p<0.005).
El 89,1% tenía algún grado de deterioro visual y el 54,5% algún grado de deterioro auditivo. (Tab.Nº10). En ambos casos el deterioro fue significativamente mayor en mayores de 80 años (p<0.005).
El 47,5% de los pacientes usaba algún tipo de ayuda relacionada con su movilidad. Dentro de este grupo el 52,1% usaba bastón, 39,6% usaba anteojos y 8,3% andador. (Tab. Nº 11).
El estado cognitivo previo a la fractura de cadera fue referida como bueno en el 53,5% y con algún grado de deterioro cognitivo el 46,5% (regular en el 29,7% y malo en el 16,8%). Durante la hospitalización, según el test del Miniexamen Cognoscitivo de Lobo, se encontró estado cognitivo normal en el 46,5% y algún grado de deterioro en el 53,5% (deterioro cognitivo leve en 25,7% y deterioro cognitivo moderado o severo en 27,7%). (Tab. Nº 12).
Se refirió el diagnóstico previo de demencia en 17 casos (11,3%), de ellas la demencia vascular (41,2%) fue la más frecuente. La E. Alzheimer (29,4%), mixtas (17,6%) y otras (11.8%).
El 96,0% de casos procedían de su domicilio. El 54.4% vivían en el seno de una familia amplia, el 7,9% vivían solo con su cónyuge. El 7,9% estaban acompañados solo por un cuidador y un 2,0% vivían solos. (Tab. Nº 13).
Se realizó tratamiento quirúrgico en 95 casos (95,1%). 6 pacientes no fueron operados por diferentes motivos. Solo el 5,3% recibió tratamiento quirúrgico dentro de las primeras 48 horas. El 32,7% lo hizo dentro de la primera semana y el 44,2% en la segunda semana. Un 13,7% tardó hasta un mes y finalmente un 4,1% lo hizo después del mes. (Tab. Nº 14).
El 86,1% recibió anticoagulación profiláctica, se usó con mayor frecuencia la HBPM (83,9%). El 96,0% recibió antibioticoterapia profiláctica en forma de dosis múltiple usándose con mayor frecuencia la Cefazolina (75,3%). Todos recibieron analgesia durante la hospitalización, se usó con más frecuencia el Paracetamol. (Tab. Nº 15).
Hubo una alta frecuencia de complicaciones durante la hospitalización (89,1%). Las más frecuentes fueron: delirium (50,0%), infección respiratoria no neumonía (35,6%), infección de herida operatoria (27,8%), infección urinaria
(25,6%), neumonía nosocomial (16,7%) y falla renal (15,6%). Las UPP representaron el 6,7% y los casos de TVP el 4,4%. De los 6 casos de UPP 5 de ellos tuvieron demora quirúrgica mayor de 1 semana (2 más de 1mes). De los 4 casos de TVP, 3 de ellos estaban recibiendo anticoagulación profiláctica. Hubo 5 muertes por diferentes causas (4,9%), 4 mujeres y 1 varón. (Tab. Nº 16). Por grupo etáreos el delirium fue más frecuente en los mayores de 80 años (p=0.04). No hubo diferencias por grupo etáreos respecto a otras complicaciones.
Se brindó terapia de rehabilitación post quirúrgica en el 51,5% de los casos, siendo el inicio de la misma en promedio 7,35 + 4,0 días (r: 1-18 días).
Al alta el 81,3% de los pacientes tuvieron como destino su domicilio. El 18,7% continuaron asistencia hospitalaria en la Clínica San Isidro Labrador. Ningún paciente tuvo continuidad de terapia rehabilitadora en el Departamento de Medicina Física, Hospital de Día geriátrico u otro similar.
La estancia hospitalaria promedio fue 17,5 + 7,2 días (r: 5-40 días). No hubo diferencia por grupos etáreos. (Tab. Nº 17).
5. DISCUSIÓN
El envejecimiento de la población mundial trae consigo una mayor prevalencia de enfermedades y discapacidad entre los adultos mayores. Esto conlleva indudablemente a una mayor demanda y consumo de recursos sanitarios y sociales. La fracturas de cadera por caídas en ancianos constituyen un problema frecuente, representan no solo un condicionante de mayor discapacidad, morbilidad y mortalidad para ellos sino también enormes costos para los países. En países desarrollados de Norte América y Europa la investigación en este campo es prolija. En nuestro país, en cambio son muy pocos los estudios (9,18) que describen este problema con enfoque geriátrico.
El HNGAI es un Hospital de Referencia nivel IV, la población asegurada que acude a él, proviene de diferentes distritos de Lima y varias partes del país, por lo que la muestra estudiada podría representar al menos parcialmente a la población asegurada de Lima.
Existe una relación directa entre la prevalencia de fracturas de cadera por caídas y la edad (1,2,3,6). En nuestra serie la mayoría de los pacientes eran mayores de 80 años. La edad promedio de 78,9 años que encontramos es similar a dos reportes de Cano(12,14) en Colombia que señalaron 77,3 y 78,2 años respectivamente, y a un reporte de Cruz(16) en España que encontró 79,1años. Miraval(9) en Lima reportó en su muestra 78,3años.
Las fracturas de cadera son más prevalentes en las mujeres.
(2,4,5,6,911,12,14,15,16) Nosotros también encontramos predominio del sexo femenino (60,5%), aunque en rango inferior a lo reportado por otros autores
como Páges(15) y Cruz(16) en España que reportaron 79% y 76%
Un estudio en México(4) encontró 72%. Miraval(9) encontró en su serie 77,6% de mujeres. Se requieren nuevos estudios para corroborar nuestros hallazgos.
La mayor frecuencia de viudas en nuestra serie coincide con Castro(18)
que encontró en su serie que la mayoría de mujeres fueron viudas. Ambos hallazgos concuerda con la demografía nacional (46).
La comorbilidad es bastante frecuente en este tipo de pacientes
(9,10,12,15). Nosotros encontramos una prevalencia muy superior a lo reportado
por Miraval(9), esta discrepancia podría deberse a la diferente metodología empleada en su recolección, Miraval revisó retrospectivamente las historias clínicas del Servicio de Traumatología con probable subregistro de diagnósticos, nosotros recogimos la información prospectivamente y en forma dirigida. Sin embargo esta discrepancia sugiere la necesidad de nuevos estudios al respecto. En cuanto al número de diagnósticos nosotros encontramos que la mayoría presentaba 2 o 3 dx (52,6%), consistente con Pages(15) que reportó 64,3% con 2 a más Dx, y Gonzales(10), también en España, que reportó un promedio de 5,4 Dx por paciente. En cambio Miraval encontró que la mayoría tenía solo 1 dx (38,4%). La prevalencia de enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas la HTA como la más frecuente (71,1%) supera los reportes de Cano(12) (60,7%) y Miraval(9) (44%). Castro(18) encontró HTA en 60% de su serie. Otra comorbilidad frecuente en
nuestra serie fue el de demencia en 17,5% de casos lo cual es comparable con el 20% reportado por Pages(15) y el 11,6% de Miraval(9). Nuestro estudio ha encontrado además que un grupo muy frecuente de comorbilidades lo constituye el grupo de las neurológicas (43,3%). Estos hallazgos deberían ser corroborados por nuevos estudios similares.
Uno de los factores precipitantes de caídas es la polifarmacia y existe un peor pronóstico de morbimortalidad entre quienes consumen más medicamentos (1,2,6,11,24,29,30,31).Hemos encontrado un elevado consumo de medicamentos al momento de la fractura de cadera, casi 40% consumía 3 o 4
medicamentos. Gonzales(10) encontró en su serie un consumo de 3,2
fármacos por paciente. Castro(18) encontró que el 48,4% consumía 4 o más fármacos. Miraval(9) sin embargo reporta un consumo bajo (10,4%). Algunos
fármacos han sido asociados a mayor riesgo de caídas y por ende de fracturas de cadera (1,2). En nuestra serie los fármacos más consumidos justamente
han sido aquellos relacionados con el mayor riesgo de caída como los antihipertensivos, las benzodiazepinas, antiparkinsonianos e hipoglicemiantes.
Es conocida la relación entre la presencia de síndromes geriátricos como un factor pronóstico negativo de morbimortalidad.. Algunos estudios previos han señalado una prevalencia importante de síndromes geriátricos en la comunidad (42,44,45). Nuestros resultados en prevalencia global de síndromes geriátricos (91,1%) al ingreso hospitalario, son consistentes con lo reportado por Lisigurski(44) que encontró 95,6%. Esta elevada prevalencia estaría
mostrando que dentro de la comunidad estos ancianos constituirían un grupo con mayor riesgo de sufrir fractura de cadera. Por otro lado nuestro estudio confirmaría que una adecuada VGI puede mejorar la precisión del diagnóstico multidimensional y aumentar la frecuencia de diagnósticos de síndromes geriátricos entre otros (3,10,16,22,28,43). Durante la hospitalización la aparición de nuevos síndromes geriátricos fue igualmente elevado lo cual concuerda con lo esperado según la literatura (20,21,22,28,42). Todos los pacientes desarrollaron inmovilidad tras la fractura, lo cual constituye una condición de riesgo significativa para mayor morbimortalidad. Casi la mitad de pacientes tuvieron delirium que igualmente se relaciona claramente con mayor morbimortalidad a corto y mediano plazo. Villar(42) encontró delirium solo en el
20% esta diferencia podría ser por el tipo de pacientes estudiados en el supuesto que los ancianos con fractura de cadera son más frágiles y susceptibles para sufrir esta complicación.
El antecedente de caída previa en el 52,5% es comparable con el 60% encontrado por Cano(12) y al 58,8% reportado por Castro(18). Nuestro hallazgo de antecedente de fractura previa en el 18,9% es comparable con el 20% reportado por Miraval(9). El antecedente de caída previa es factor de riesgo
para una nueva caída y se relaciona con mayor mortalidad sobretodo en varones (2,8).
Es conocida las graves repercusiones en el estado funcional que generan las fracturas de cadera en los ancianos (1,2,3,5,9,11,15,18,23,24,25). Nuestros hallazgos corroboran dicha realidad. En nuestra serie la mayoría de pacientes, que eran independientes en el estado previo, como consecuencia de la fractura de cadera, se hacían dependientes durante el ingreso hospitalario y permanecían así al momento del alta. Esta pérdida funcional se repite consistentemente tanto para las actividades básicas e instrumentales de vida diaria como para el grado de movilidad. Estudios previos han demostrado que la dependencia se prolonga en el tiempo y se asocia a mayor mortalidad a mediano y largo plazo. Nosotros no hemos valorado la evolución de los pacientes luego del alta, esto será motivo de un estudio complementario. Estos hallazgos evidencian la gran necesidad de terapia rehabilitadora oportuna e intensiva dentro del manejo integral de estos pacientes y también la necesidad de que existan sistemas de atención continuada y por niveles disponibles para asegurar la mayor recuperación funcional de los mismos (2, 10,16,17).
Castro(18) en su serie encontró un 60% de mujeres y 56,2% de varones que requerían alguna ayuda para su transferencia. Esta información es de suma importancia porque queda claro que el trastorno de la marcha es un fuerte predictor de caídas. En Geriatría, es uno de los aspectos utilizados en el screnning para detectar a la población anciana en riesgo de caer sobre la cual se pueden implementar medidas de prevención (27,31,35).
Es importante resaltar la elevadísima frecuencia con que se ha manifestado algún grado de disminución de la capacidad sensorial tanto visual (89,1%) como auditiva (54,1%). Lisigurski(44) encontró 82,2% de deterioro visual. Villar(42) encontró 88,3% de deprivación sensorial en pacientes
hospitalizados. Esto implicaría que dentro de la comunidad estos ancianos constituirían un grupo con mayor riesgo de sufrir fractura de cadera. En nuestra serie solo un 18.8% usaba anteojos y no encontramos uso de audífonos. Creemos por tanto que debe haber una gran necesidad de elementos de ayuda, para mejorar la función sensorial, en la grandes mayorías de ancianos de nuestro medio.
La alta prevalencia (53,5%) de deterioro cognitivo en nuestra serie, es
comparable al 60% de Pages(15), 52,2% de Gonzales(10) y 52,2% de
Lisigurski(44). En la comunidad el tipo de demencia más frecuente es la de Alzheimer (20,21,22). En nuestra serie sin embargo, encontramos que de los
casos con diagnóstico de demencia la mayoría fueron de tipo vascular (41,2%); esto podría explicarse por el tipo de muestra estudiada, la nuestra tenía una elevadísima comorbilidad cardiovascular. Probablemente en la comunidad esto pueda ser diferente. No hemos encontrado otros estudios similares para contrastar este hallazgo. Creemos fundamental la realización de estudios de prevalencia de deterioro cognitivo y demencias en nuestro medio.
En nuestro estudio la mayoría (96%) provino de sus domicilios, pero solo el 55% vivía en el seno de una familia amplia. Esto puede significar primero, que nuestra población adulta mayor aún conserva su tradicional espacio dentro del hogar, segundo que siendo el perfil de dependencia muy diferente entre ellos es muy probable que aquellos con grados de dependencia e incapacidad severos permanezcan en hogares con mínima o nula compañía gran parte del día y tercero que la estructura social-sanitaria de asistencia a ancianos (albergues, residencias, clínicas de cuidados crónicos, etc.) prácticamente es inexistente. Próximos estudios deberán ampliar la evaluación de estos aspectos con un instrumento de valoración social.
Hay consenso en la literatura mundial sobre la precocidad y oportunidad del tratamiento quirúrgico cuando está indicado (35,36,37,38). En nuestra serie
no hubo tratamiento quirúrgico por diferentes motivos en 5,9% similar al reporte de Cano(14) que fue 5,1%. El tratamiento quirúrgico dentro de las 48 horas fue muy bajo en nuestra serie (5,3%) comparado con Cano(14) que reportaron 46,4%. En cambio el tratamiento tardío después de una semana en
nuestra serie fue 62% comparado con 13% de Cano(14). Esta demora
quirúrgica encontrada es un factor de riesgo para posibles complicaciones perioperatorias. No hemos estudiado los factores asociados a esta demora pero algunas observaciones han sido la escasa disponibilidad de turnos operatorios, la escasez de material de osteosíntesis, la demora para disponer de donantes de sangre, inestabilidad clínica de los pacientes, entre otros. Son necesarios por lo tanto nuevos estudios para aclarar el tema.
Respecto a la medicación perioperatoria no hemos encontrado reportes previos similares en nuestro medio para contrastar nuestros hallazgos. Se destaca la elevada frecuencia de uso de anticoagulación profiláctica lo cual es
(35,36,37,38,39,40), probablemente esta anticoagulación profiláctica se relacione con la frecuencia baja de TVP y ningún caso de TEP en nuestra serie. El uso predominante de la HBPM podría explicarse por su ventaja posológica, vía de administración y no necesidad de controles séricos. También cabe destacar el amplio uso de la antibioticoterapia profiláctica multidosis, que se recomienda como parte de la medicación perioperatoria en este tipo de pacientes(35,36), la frecuencia de infecciones en general en nuestra serie fue parecida a un reporte previo (12). El uso de la Cefazolina parenteral en estos casos es muy difundida en nuestro hospital, su menor costo frente a otros disponibles podría ser una explicación de ello. Otro aspecto a destacar es el uso predominante del Paracetamol como analgésico más regular, el cual si bien tiene relativa baja potencia analgésica tiene menor riesgo de efectos secundarios e indeseados. Todos estos hallazgos requieren de nuevos estudios complementarios.
La alta tasa de complicaciones (89,1%) encontrada en nuestra serie contrasta con el 23,7% de Pages(15) y el 33% de Cano(12). Esta elevada tasa de complicaciones podría estar en relación con la demora quirúrgica que se tuvo en nuestra serie a diferencia de dichos estudios en los que hubo mayormente un oportuno tratamiento quirúrgico. El delirium fue la principal complicación hospitalaria en nuestro estudio (50%). Cano(12) encontró 30%. En una muestra de pacientes ancianos hospitalizados por diferentes causas Villar(42) encontró 20% de delirium. Esto confirmaría que el delirium es sumamente frecuente en salas hospitalarias sobretodo las quirúrgicas.
Tuvimos 16,7% de neumonía y 4,4% de TVP. Cano(12) reportó 13% y 8,7%
respectivamente. Se tuvo UPP en 6,7% de casos, Villar(42) reportó 3,4% en su serie.
La terapia de rehabilitación post quirúrgica en nuestra serie fue baja (51,5%) comparado con Gonzales(10) que reportó 83,7%. En promedio el inicio
de la misma tiende a ser un poco tardía (1 semana). Esto podría explicarse en cierta forma, por la escasez de personal de rehabilitación que cubra las sesiones de terapia. No tenemos reportes de otros estudios similares en nuestro medio para contrastar nuestros resultados.
Respecto al alta hemos hallado un contraste interesante, la mayoría (81,1%) se fueron a su domicilio sin embargo la mayoría de pacientes tenían grados de inmovilidad severos (84,3% CRF 4-5). En 17,7% de casos se palió la situación con una estancia temporal en una Clínica (no una UME funcional). Ninguno fue derivado específicamente a un nivel de atención que cubra sus necesidades de rehabilitación como una unidad de mediana estancia (no disponible en EsSalud) o servicios de rehabilitación en domicilio a través del PADOMI (sí disponible). Tampoco hubo derivación posterior al Hospital de Día Geriátrico (sí disponible en el mismo Hospital). Esto lleva a suponer que el pronóstico de recuperación funcional de estos pacientes posterior al alta será pobre ya que justamente los estudios han demostrado que la rehabilitación intensiva iniciada en el hospital y continuada después del mismo es beneficiosa para mejorar la recuperación funcional previa en comparación con quienes no la reciben (10,15,16,17).
La estancia hospitalaria promedio (17,5d) en nuestra serie fue inferior a lo reportado por Pages(15) y Cruz(16) que fue 26,0d y 26,3d respectivamente No disponemos de otros trabajos similares en nuestro medio para contrastar resultados. Sin embargo anotamos que una estancia corta, no necesariamente es bueno, también podría significar que ha habido en muchos caso un alta precipitada, una menor preparación del alta, una menor oferta de rehabilitación
manejo de los pacientes ancianos hospitalizados es fundamental que el alta sea precoz, no precipitada y siempre coordinada con otros niveles asistenciales para asegurar la continuidad de cuidados (20,21,22).
Finalmente nuestro resultado de 4,9% de mortalidad es similar al 4,9% de Cruz(16) y al 6,1% de Pages(15). No establecimos alguna relación entre la mortalidad y algunos factores dado el escaso número de casos.
6. CONCLUSIONES
• Existe predominio del sexo femenino y edad avanzada entre los
pacientes hospitalizados con fractura de cadera por caída.
• La mayoría de pacientes comparte condiciones de marcada fragilidad
como elevada comorbilidad, elevado consumo de medicamentos, deprivación sensorial, deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha y equilibrio y múltiples síndromes geriátricos.
• Existe discordancia entre la elevada prevalencia de deprivacion sensorial auditiva y visual y la escasa prevalencia de uso de ayudas como anteojos y audífonos.
• El deterioro funcional e incapacidad física son marcados tras la fractura de cadera lo cual se mantiene al alta hospitalaria.
• El tratamiento quirúrgico es tardío.
• Las complicaciones clínicas que se producen durante la hospitalización en este tipo de pacientes es bastante elevado y podría estar en relación a la demora del tratamiento quirúrgico.
• Se corrobora la elevada prevalencia de deliriun durante la hospitalización de estos pacientes.
• Al alta hospitalaria la mayoría tuvo como destino su domicilio a pesar de una elevada prevalencia de deterioro funcional, observándose una inadecuada continuidad de la terapia rehabilitadora.
• La valoración geriátrica integral es un instrumento valioso para mejorar el proceso diagnóstico multidimensional en este tipo de pacientes
• Se requieren nuevos estudios similares en otras instituciones como
MINSA y Fuerzas Armadas para ampliar el conocimiento de este problema de salud de los adultos mayores.
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Masculino Femenino Total n=40 n=61 n=101 N % N % N % Edad Edad promedio 79.9 - 80.2 - 79.9 -Edad mínima 62 - 65 - 62 -Edad máxima 92 - 98 - 98 -Desviación estándar 6.7 - 8.4 - 7.7 -Grupos etáreos 60-70 años 3 7.5 10 16.4 13 12.9 70-80 años 21 52.5 20 32.8 41 40.6 >80 años 16 40.0 31 50.8 47 46.5 Estado civil Soltero 1 2.5 11 18.0 12 11.9 Casado 22 55.0 23 37.7 45 44.6 Viudo 17 42.5 17 44.3 44 43.6
Tabla Nº 2: Comorbilidad al ingreso hospitalario por grupo etáreo, en pacientes
hospitalizados por fractura de cadera por caída. Servicio de Traumatología HNGAI. Enero a Mayo 2001
60-70 años 71-80 años >80 años Total
n=13 n=39 n=45 n=97 N % N % N % N % 1 diagnóstico 3 23.1 5 12.8 4 8.9 12 12.4 2-3 diagnósticos 6 46.1 23 58.9 22 48.9 51 52.6 4-5 diagnósticos 4 30.8 10 25.7 18 40.0 32 33.0 6-8 diagnósticos 0 0.0 1 2.6 1 2.2 2 2.1
Cardiovasculares 76 78,4 75.2 -HTA 69 71,1 68.3 Neurológicas 42 43.3 41.6 -Demencias 17 17,5 16.8 -DCV previo 14 14,4 13.9 -Enf. parkinson 7 7,2 6.9 -Otras Neurológicas 4 4,1 4.0 Artrosis/Osteoporosis 36 37.1 35.6 Respiratorias 18 18.6 17.8 Alcohol/Tabaquismo 17 17.5 16.8 Diabetes mellitus 16 16.5 15.8 Insuf. renal 7 7.2 6.9 Otras 43 44.3 42.6
* Porcentaje respecto al número de pacientes que tuvo comorbilidades (n=97) ** Porcentaje respecto al total de la muestra estudiada (n=101)
Tabla Nº 4: Medicación habitual por grupo etáreo en pacientes ancianos hospitalizados con
fractura de cadera por caída. Servicio de Traumatología. HNGAI. Enero a Mayo del 2001.
60-70 años 71-80 años >80 años Total
n=11 n=35 n=42 n=88
N % N % N % N %
1 a 2 med 8 72.7 16 45.7 20 47.6 44 50.0
3 a 4 med 3 27.3 15 42.9 17 40.5 35 39.8
Benzodiazepinas 24 27.3 23.8 Antiparkinsonianos 11 12.5 10.9 Hipogliceminates 9 10.2 8.9 Antiarritmicos 8 9.1 7.9 Neurolépticos 6 6.8 5.9 Antiepilépticos 5 5.7 5.0 Otros 55 62.5 54.5
* Porcentaje respecto al número de pacientes con medicación habitual (n=88) ** Porcentaje respecto al total de la muestra estudiada (n=101)
Tabla Nº 6: Síndromes geriátricos en pacientes ancianos hospitalizados con fractura de
cadera por caída. Servicio de Traumatología. HNGAI. EsSalud. Enero a Mayo 2001.
Previos n=92 Nuevos n=95 No % No % -Depriv. Sensorial 86 93.5 0 0.0 -Inestabilidad/caídas 58 63.0 0 0.0 -Det. Cognitivo 47 51.1 9 9.5 -Malnutrición 31 33.7 0 0.0 -Depresión 21 22.8 15 15.8 -Transt. Sueño 20 21.7 61 64.2 -Estreñimiento 20 21.7 46 48.4 -Polifarmacia 15 16.3 8 8.4 -Inmovilidad 13 14.1 81 85.3 -Incontinencia 3 3.3 49 51.6 -Delirium 0 0.0 45 46.9
A 59 58.4 0 0 0 0 B 20 19.8 0 0 0 0 C 13 12.9 0 0 1 1.0 D 4 4.0 1 1.0 2 2.1 E 2 2.0 66 65.3 67 69.8 F 3 3.0 15 14.9 17 17.7 G 0 0 19 18.8 9 9.4 Total 101 100.0 101 100.0 96 100.0
Tabla Nº 8: Grado funcional según la Escala de Lawton en pacientes ancianos
hospitalizados por fractura de cadera por caída. Servicio de Traumatología. HNGAI. Enero a Mayo 2001
Previo Al ingreso Alta
Lawton N % N % N % 0 15 14.9 36 35.6 33 34.4 1 8 7.9 16 15.8 14 14.6 2 5 5.0 18 17.8 13 13.5 3 9 8.9 30 29.7 35 36.5 4 7 6.9 1 1.0 1 1.0 5 11 10.9 0 0.0 0 0.0 6 14 13.9 0 0.0 0 0.0 7 10 9.9 0 0.0 0 0.0 8 22 21.8 0 0.0 0 0.0 Total 101 100.0 101 100.0 96 100.0
Lawton N % N % N % 0 13 12.9 0 0 0 0.0 1 39 38.6 0 0 0 0.0 2 33 32.7 0 0 0 0.0 3 13 12.9 12 11.9 15 15.6 4 3 3.0 70 69.3 68 70.8 5 0 0.0 19 18.8 13 13.5 Total 101 100.0 101 100.0 96 100.0
Tabla Nº 10. Estado de equilibrio/marcha y sensorial en pacientes ancianos hospitalizados
con fractura de cadera. Servicio de Traumatología. HNGAI. EsSalud. Enero a mayo 2001.
Alterado/deterioro N % Equilibrio y marcha En sedestación 12 11.9 Al ponerse de pie 52 51.5 En bipedestación 51 50.5 Al caminar 67 66.3 Al giro 72 71.3 Estado sensorial E. Visual 90 89.1 E. Auditivo 55 54.5
-Anteojos 19 39.6 18.8 -Andador 4 8.3 4.0
-Otros 0 0.0 0.0
Total 48 100.0 47.5
* Porcentaje respecto al número de pacientes con uso habitual de ayudas (n=48) ** Porcentaje respecto al total de la muestra estudiada (n=101)
Tabla Nº 12: Estado cognitivo en pacientes ancianos hospitalizados con fractura de cadera.
Servicio de Traumatología. HNGAI. EsSalud. Enero a mayo 2001
Tabla Nº 13: Procedencia y compañía en pacientes ancianos hospitalizados con fractura de
cadera. Servicio de Traumatología. HNGAI. EsSalud. Enero a mayo 2001.
N %* Procedencia -casa 97 96.0 -institución 3 3.0 -hospitalario 1 1.0 Compañía -solo 2 2.0
-solo con cónyuge 8 7.9 -solo con hijo(a) 28 27.7 -solo con cuidador 8 7.9 -con familia amplia 55 54.5 Previo Actual
N % N %
Normal 55 53.5 44 46.5
Det. Cog. Leve 29 29.7 28 25.7 Det. Cog. Mod/severo 17 16.8 29 27.7 Total 101 100.0 101 100.0
Tabla Nº 15: Medicación perioperatoria en pacientes ancianos hospitalizados con
fractura de cadera. Servicio de Traumatología. HNGAI. EsSalud. Enero a mayo 2001.
-HBPM 73 83.9 -HNF 14 16.1 Antib.Profiláctica 97 96.0 -Cefazolina 73 75.3 -Ciprofloxacina 10 10.3 -Ceftriaxona 6 6.2 -Amikacina 2 2.1 -Otro 6 6.2 Analgesia perioperat. 101 100.0 -Paracetamol 73 72.3 -Diclofenaco 20 19.8 -Ibuprofeno 5 5.0 -Otro 3 3.0 >48h a 4d 5 5.3 >4d a 1s 26 27.4 >1s a 2s 42 44.2 >2s a 3s 8 8.4 >3s a 1m 5 5.3 >1m 4 4.1 Total 95 100.0 N % Antic. Profiláctica 87 86.1
-Delirium 45 50.0 44.6
-Inf. Resp. no neum. 32 35.6 31.7
-Infeccion H. Operat. 25 27.8 24.8 -ITU 23 25.6 22.8 -Neumonía 15 16.7 14.9 -Falla renal 14 15.6 13.9 -Trast. H. Electrolit. 11 12.2 10.9 -Retenc. Urinaria 10 11.1 9.9 -UPP 6 6.7 5.9 -TVP 4 4.4 4.0 -Hematoma H Operat. 3 3.3 3.0 -Otro 11 12.2 10.9 Mortalidad 5 4.9
* Porcentaje respecto al número de pacientes que tuvo complicaciones (n=90) ** Porcentaje respecto al total de la muestra estudiada (n=101)
Tabla Nº 17: Estancia hospitalaria en pacientes ancianos hospitalizados con fractura de
cadera. Servicio de Traumatología. HNGAI. EsSalud. Enero a mayo 2001
60-70 años 71 a 80 años >80 años Total
Promedio 15.4 16.7 18.7 17.5
Desv. Estandar 5.5 7 7.5 7.2
minimo 6 5 7 5
Baño.-Independiente. Necesita ayuda para lavarse un parte del cuerpo o lo hace solo. Dependiente.Requiere ayuda al menos para lavarse más partes del cuerpo o para
entrar y salir de la bañera.
Vestido.-Independiente. Se viste sin ayuda (Incluye coger las cosas del armario). Excluye al
atado de los cordones de los zapatos.
Dependiente. No se viste solo o lo hace de forma incompleta.
Uso del
retrete.-Independiente. No precisa ningún tipo de ayuda para entrar o salir del cuarto de aseo.
Usa el retrete, se limpia y se vista adecuadamente. Puede usar un orinal por la noche.
Dependiente. Precisa ayuda para llegar al retrete y para utilizarlo adecuadamente.
Incluye el uso del orinal y de la cuña.
Transferencia.-Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para
entrar o salir de la cama (puede utilizar ayudas mecánicas, como un bastón).
Dependiente. Requiere alguna ayuda para una u otra acción.
Continencia.-Independiente. Control completo de la micción y de la defecación.
Dependiente. Incontinencia total o parcial. Incluye el control total de los esfínteres
mediante enemas, sonda o el empleo reglado de orinal y/o cuña.
Alimentación
Independiente. Lleva la comida del plato a la boca sin ayuda.
Dependiente. Es ayudado a llevar la comida del plato a la boca. Incluye no comer y
alimentación parental o a través de una sonda.
Debe recogerse lo que el paciente hace realmente, no lo que es capaz de hacer.
Clasificación:
A Independiente en todas las actividades.
B Independiente en todas las actividades, salvo en una.
C Independiente en todas las actividades, salvo en el baño y otra mas.
D Independiente en todas las actividades, salvo en el baño, el vestido y otra mas. E Independiente en todas las actividades, salvo en el baño, el vestido, el uso del
retrete y otra mas.
F Independiente en todas las actividades, salvo en el baño, el vestido, el uso del
retrete, en la transferencia y otra mas.
Es capaz de marchar bien algunos números familiares 1 Es capaz de cosntestar el teléfono, pero no de marcar 1
No utiliza el teléfono 0
Compras
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 Realiza independientemente pequeñas compras 0 Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 Totalmente incapaz de comprar 0
Preparación de la Comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1 Preparaadecuadamente las comidas, si se le proporcionan los ingredientes 0 Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0 Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
Cuidado de la Casa
Mantiene la casa solo con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1 Realiza tareas ligeras, tales como lavar los platos o hacer las camas 1 Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener adecuado nivel de limpieza 1 Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1 No participa en ninguna labor de la casa . 0
Lavado de la ropa
Lava por sí solo toda su ropa 1 Lava por sí solo pequeñas prendas 1 Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
Uso de medios de transporte
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1 Es capaza de coger un taxi, per no usa otro medio de transporte 1 Viaja en transporte público cuando va acompañado de otra persona 1 Utiliza el taxi o automóvil sólo con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
Responsabilidad respecto a su medicación
Es capaz de tomar su medicaión a la hora y dosis correctas 1 Toma su medicaión si la dosis es preparada previamente 0 No es capaz de administrarse su medicación 0
Manejos de sus asuntos económicos
Se encarga desus asuntos económicos por si solo 1 Realiza las compras de cada día, pero necesita la ayuda en las grandes compras, bancos 1
1. Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. 2. Alguna dificultad para realizar las actividades de la vida diaria. Deambula
con la ayuda de un bastón o similar.
3. Grave dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dificultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional.
4. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dificultad ayudado de dos personas. Incontinencia habitual. 5. Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados
ORIENTACIÓN
"Dígame el día, Fecha, Mes, Estación, Año (5) "Dígame el Hospital (o el lugar), Planta, Ciudad, Prov, Nación (5)
FIJACIÓN
"Repita estas 3 palabras: Peseta-Caballo-Manzana" (3) (repetirlas hasta que las aprenda)
CONCENTRACION Y CALCULO
"Si tiene 30 ptas. Y me va dando de 3 en 3. ¿Cuántas le van
quedando? (5)
"Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda)
"Ahora hacia atrás" (3)
MEMORIA
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes? (3)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Mostrar un bolígrafo "¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj (2) "Repita esta frase": "En un trigal había cinco perros" (1) "Una manzana y una pera son frutas ¿Verdad? ¿Qué son
el rojo y el verde? (1)
¿Qué son un perro y un gato? (1) “Tome este papel con la mano derecha, dóblelo en dos
y póngalo encima de la mesa" (3) "Lea esto y haga lo que se dice", CIERRE LOS OJOS (1) "Escriba una frase" (1) "Copie este dibujo": (1)
PUNTUACION TOTAL: 35 Interpretación: 28-35:Normal
24-27: Limítrofe 20-23: Deterioro leve
2. Caída: precipitación al suelo en forma brusca e involuntaria desde una altura igual o inferior a la posición de pie del sujeto.
3. Fractura de cadera osteoporótica: Solución de continuidad del tercio proximal
del fémur como consecuencia de un trauma mínimo (caída).
4. Fractura intracapsular: la que se localiza a nivel del cuello del fémur.
5. Fractura extracapsular: la que se localiza a nivel trocanterea.
6. Síndrome de inestabilidad y caídas: aquella condición de inestabilidad en la
transferencia acompañada de mareos, vértigo, marcha insegura y episodios de caídas.
7. Síndrome de deterioro cognitivo: Algún grado de deterioro de una o más
funciones cognitivas informadas por el familiar o cuidador del paciente y corroboradas a través de la aplicación de test de evaluación cognitiva.
8. Síndrome de polifarmacia: Consumo habitual de 3 o más fármacos.
9. Síndrome de incontinencia: Pérdida involuntaria habitual de heces y/o orina
demostrable de manera objetiva
10. Síndrome de inmovilidad: Deterioro en la capacidad de movilizarse en forma independiente dentro del entorno vital que puede ser reciente o crónica, relativa o total.
11. Síndrome de estreñimiento: Patrón habitual de defecación espaciada en los días, heces de consistencia aumentada y sensación de evacuación incompleta y dolorosa.
