Estudio del posible uso de tablas de ejercicios como
coadyuvantes al tratamiento de fisioterapia clásico en
pacientes de tres sub-grupos de dolor lumbar
idiopático
Autor: Espinosa Acedo, José Vicente (Diplomado en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha "Nº
Colegiado 546").
Público: Fisioterapia y Rehabilitación. Materia: Fisioterapia / Sanidad. Idioma: Español.
Título: Estudio del posible uso de tablas de ejercicios como coadyuvantes al tratamiento de fisioterapia clásico en pacientes de tres
sub-grupos de dolor lumbar idiopático.
Resumen
Sabiendo que estudios previos han demostrado que en otros síndromes musculo-esqueléticos la aplicación de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, y/o rehabilitación física favorecen notablemente la recuperación y reducen la recidividad queremos comprobar si la aplicación de tratamiento en el síndrome de lumbalgia inespecífica en pacientes con distintos grados de afectación produce una mejora notable en la salud del paciente o si, por el contrario, no tiene efectos significativos..
Palabras clave: dolor lumbar, ejercicio, flexibilidad, fuerza, incapacidad laboral.
Title: Study of the possible use of tables of exercises as adjuvants to the classic physiotherapy treatment in three sub-groups of
idiopathic low back pain patients.
Abstract
Knowing that studies previous have shown that in others syndromes muscle-skeletal it application of exercises of stretch and strengthening, and/or rehabilitation physical favor notably it recovery and reduce it recidividad want to check if the application of treatment in the syndrome of low back pain nonspecific in patients with different degrees of affectation produces an improves remarkable in the health of the patient or if, by the contrary, do not have effects significant.
Keywords: low-back pain, exercise, flexibility, strength, incapacity for work.
Recibido 2016-11-08; Aceptado 2016-11-10; Publicado 2016-12-25; Código PD: 078025
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Las enfermedades osteoarticulares son la primera causa de baja laboral en los países occidentales, siendo la lumbalgia la tercera causa de incapacidad funcional crónica (9, 17, 42). Esto nos da una idea del gasto económico para el sistema sanitario, para mutuas y para el paciente. En España, uno de cada cuatro accidentes de trabajo se diagnostica como lumbalgia por esfuerzo, siendo esta posiblemente la patología que más frecuentemente nos encontramos en la clínica para tratar (38).
La lumbalgia es un problema que se caracteriza por su alta prevalencia en la población y por sus grandes repercusiones sociales y económicas, ya que se ha convertido en una de las principales causas de absentismo laboral, según la Sociedad Española de Reumatología. En la lumbalgia encontramos una asociación de factores musculares y psicosociales que generan conductas de miedo y atrofia muscular, que pueden desembocar en un círculo vicioso que favorece la cronificación y la incapacidad (9, 17, 38, 42).
Así, la definición de lumbalgia o lumbago (“dolor lumbar”) sería, según el diccionario Mosby Pocket de Medicina y Ciencias de la Salud, ‘un síndrome músculo-esquelético caracterizado por un dolor focalizado en la espalda baja (zona lumbar)’ (4). Este dolor lumbar se produce por una distensión muscular; el cual se origina por distintas causas y formas, siendo las más comunes el estrés, el sobre-esfuerzo físico y las malas posturas al caminar o sentarse, teniendo como efecto final una repercusión en la movilidad normal de la zona, debido a una sensación dolorosa (13).
Tras revisar varios estudios vemos que podemos dividirlas o diferenciarlas en dos grupos de lumbalgias: lumbalgias específicas y lumbalgias inespecíficas (20). Las específicas vienen definidas como las originadas por un mecanismo fisiopatológico específico como hernia del núcleo pulposo, infección, osteoporosis, artritis reumatoide, fracturas o tumores; mientras que las inespecíficas serían aquellas en las que los síntomas no tienen una causa claramente definida, siendo atribuida a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional o postural de los elementos que forman la columna lumbar pilar anterior vertebral, pilar posterior, ligamentos y musculatura paravertebral (26). La modalidad de específicas son las menos frecuentes en la población; así, cerca del 90% de los pacientes con lumbalgia presentan dolor inespecífico, al cual se le denominará lumbalgia mecánica inespecífica, llegando a este diagnóstico por exclusión (5, 8, 12, 18, 25, 41, 43, 54).
Antiguamente se creía que la lumbalgia se debía a sobreesfuerzos musculares o alteraciones orgánicas, como artrosis, escoliosis o hernia discal. Debido a esto, al paciente se le aplicaban pruebas radiológicas para confirmar la existencia de esas anomalías, y el tratamiento de los episodios agudos consistía en reposo y analgésicos. Si el dolor desaparecía, se recomendaba la protección de la espalda con el propósito de reducir la actividad física, y en caso de persistir, se aplicaba la cirugía para corregir la eventual anomalía orgánica subyacente (30).
Los estudios científicos publicados en los últimos años han demostrado consistentemente que la mayoría de esos conceptos son erróneos y que el manejo clínico que lo fundamentaba era más perjudicial que beneficioso (14, 36, 46, 53). La mayoría de las alteraciones orgánicas de la columna vertebral son irrelevantes y no se correlacionan con la existencia de dolor: Por ejemplo, la artrosis vertebral es un fenómeno normal, del que es previsible observar signos radiológicos a partir de los 30 años, y no es causa de dolor ni supone riesgo alguno (30).
De manera arbitraria de admiten tres subgrupos de dolor lumbar idiopático, atendiendo al tiempo de evolución: ‘Agudo’ -el que no supera las 4-6 semanas de evolución (1, 6, 30)-, ‘Sub-agudo’ -el que dura de 4-6 semanas a 12 semanas (1, 6, 30)
-, y ‘Crónico’ -aquel en que su duración supera los 3 meses (1, 6, 30)-. Aunque no todos los autores coinciden en estas definiciones, sí coinciden en que el período comprendido entre las 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo para el desarrollo de cronicidad e incapacidad (24).
La mayoría de los episodios agudos de lumbalgia inespecífica se deben inicialmente al mal funcionamiento de la musculatura y posteriormente a un mecanismo neurológico, en el que el factor esencial es la activación persistente de las fibras A y C, que desencadenan y mantienen el dolor, la contractura muscular y la inflamación (30).
En los casos sub-agudos, este mecanismo se mantiene activado y puede llegar a inducir cambios persistentes en las neuronas medulares, lo que trae como consecuencia la persistencia del dolor, la inflamación y la contractura, aunque se resuelva su desencadenante (30).
Finalmente, en los casos crónicos se suman factores musculares y psicosociales, que constituyen un círculo vicioso y dificultan la recuperación espontánea. Algunos de estos factores son la inactividad física, que genera pérdida de coordinación y potencia muscular; posteriormente se presenta atrofia y la consolidación de conductas de miedo y evitación, lo que generan pensamientos catastróficos y actitudes pasivas, con transferencia a terceros de la responsabilidad de dolencia y sus consecuencias (30).
Desde hace tiempo se admite, de forma consensuada, que el ejercicio es una terapia activa que desempeña un papel clave en el tratamiento del dolor lumbar mecánico inespecífico, encontrándose entre los tratamientos más prescritos. Definiremos ejercicio como una serie de movimientos específicos para entrenar y desarrollar el organismo, a través de una práctica rutinaria o de un entrenamiento físico dirigidos a promover el buen estado de salud. En la búsqueda bibliográfica realizada, sólo se ha encontrado un estudio que afirme la ausencia de beneficios del ejercicio físico a la hora de disminuir las recurrencias en las lumbalgias (11), sin embargo no se ha encontrado ningún estudio que demuestre que éste tenga un efecto pernicioso. Presenta además una terapia barata y fácil de realizar.
Por tal motivo se realizó un trabajo sobre la lumbalgia y, más concretamente, la lumbalgia inespecífica por ser un problema de gran magnitud en la actualidad, de repercusión socioeconómica y que genera gran controversia debido a la desinformación e ideas ancladas del pasado. El presente estudio tiene como objetivo aclarar incógnitas relacionadas con el problema de la lumbalgia, siendo la pregunta a debatir si existe verdaderamente mejoría en los pacientes que realizan un tratamiento combinado de fisioterapia más tabla de gimnasia, o si por el contrario las mejoras de dolor no son significativas en dichos pacientes.
HIPÓTESIS
‘Sabiendo que estudios previos han demostrado que en otros síndromes musculo-esqueléticos la aplicación de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, y/o rehabilitación física favorecen notablemente la recuperación y reducen la recidividad queremos comprobar si la aplicación de tratamiento en el síndrome de lumbalgia inespecífica en pacientes con distintos grados de afectación produce una mejora notable en la salud del paciente o si, por el contrario, no tiene efectos significativos’
Palabras clave: dolor lumbar, ejercicio, flexibilidad, fuerza, incapacidad laboral.
OBJETIVOS
Objetivo principal o general
‘Comprobar si hay diferencias significativas en la reducción de dolor entre los dos grupos de tratamiento definidos’
Objetivo secundarios o específicos
Verificar que grupo de pacientes es el más susceptible de beneficiarse del tratamiento con refuerzo de gimnasia. Para ello, se dividirán a los pacientes en dos grupos, recibiendo uno el tratamiento diseñado y quedando el otro grupo como grupo control, que no recibirá tratamiento.
Crear un protocolo de actuación efectivo para el tratamiento fisioterápico en pacientes con patología de lumbalgia inespecífica. Para ello, se revisará la bibliografía en busca de las tablas de ejercicio más efectivas prescritas para este tipo de lesiones musculo-esqueléticas y se modificarán para adecuarlas al estudio.
Crear en el paciente una adhesión lo suficientemente fuerte a la tabla de ejercicios, para que la continúe realizando tras la finalización del tratamiento. Para ello, durante el desarrollo del estudio se seguirá de cerca la evolución del paciente y se le preguntará si continuará con los ejercicios.
Ver la efectividad de la tabla de ejercicio en la vuelta al trabajo y sus posibles recidivas. Para ello, se analizará la media de días que un paciente necesita para la vuelta al trabajo; además, a largo plazo se realizará un seguimiento individual de cada paciente y se anotará el número de días que transcurren hasta la posible vuelta a la clínica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para llevar a cabo este trabajo tenemos en cuenta que los pacientes que vamos a tratar vienen a la clínica de fisioterapia tras ver al médico rehabilitador, en el que se les ha diagnosticado su patología como lumbago así como número de sesiones a recibir.
Voy a realizar un estudio comparativo aleatorizado (sin grupos de edad o hábitos preferenciales), realizado en la Clínica de Fisioterapia y Rehabilitación “FisioDent” (Tomelloso, Ciudad Real) cuyo único fisioterapeuta encargado de llevar a cabo los tratamientos del estudio es José Vicente Espinosa Acedo, en el cual se compara el tratamiento entre dos grupos de pacientes (“Grupo control vs grupo tratamiento refuerzo”) entre los meses de Septiembre y Noviembre de 2012.
Pacientes
Se contó con una muestra total de 33 pacientes, de ambos sexos, entre 20 y 45 años de edad, con diagnóstico de lumbalgia inespecífica.
Se excluyeron del estudio pacientes que presentanban un síndrome de hernia del núcleo pulposo, infección, osteoporosis, artritis reumatoide, fracturas o tumores, ya que las consideramos como lumbalgias específicas. Se eliminaron aquellos que abandonan el estudio, puesto que los objetivos del estudio no son otros que seguir el ciclo completo del paciente hasta su posible recuperación.
Desarrollo del protocolo:
A todos los pacientes se les realizó al inicio historia clínica y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Los pacientes se dividieron en diferentes grupos de estudio atendiendo al tiempo de evolución de su dolencia descrito en la introducción (1, 6, 30):
Tres Grupos (según grado de evolución): 1. Agudos
2. Sub-agudos 3. Crónicos
2 tratamientos:
Los pacientes de los 3 grupos anteriores fueron a su vez sub-divididos para recibir 2 tipos de tratamientos: ‘Control’ (Sin ejercicio de Refuerzo) vs ‘Refuerzo’ (Con ejercicio de Refuerzo), quedando repartidos según resume la siguiente tabla:
Control Refuerzo
Agudos 5 8
Sub-Agudos 3 2
Crónicos 8 7
Se otorgó un total de 20 sesiones de fisioterapia continuas con una duración total de 40 minutos por cada sujeto en el grupo de fisioterapia convencional (sin tratamiento), y de 60 minutos por cada sujeto en el grupo que recibió tratamiento (20 minutos más de tratamiento de tabla de gimnasia). Además, a todos los pacientes del grupo que recibía tratamiento se les otorgó por escrito un programa de higiene de columna (Tabla básica de ejercicios).
Al término se realizó nuevamente la valoración de los parámetros iniciales y los resultados se analizaron.
Programas de fisioterapia (según grupo):
a) Descripción del programa de fisioterapia convencional:
El tratamiento va enfocado a tratar partes blandas por medio de IR, masaje suave, US, y corrientes monofásica (Dicho protocolo es prescrito por el médico rehabilitador de la clínica).
b) Descripción del Programa de Refuerzo:
Se establecieron unos ejercicios básicos, los cuales resultan sencillos de realizar por los pacientes que no tienen una buena preparación física previa y es aplicable, prácticamente, a la gran mayoría de pacientes con dolor lumbar inespecífico. También es posible, efectuar cambios para los pacientes que lo requieran (modificar, añadir o eliminar determinados ejercicios), aunque en el presente estudio no se han efectuado cambios.
Los ejercicios que hemos establecido para dicha tabla de gimnasia, son diversos ejercicios de fortalecimiento muscular (para aumentar la resistencia de músculos abdominales, paravertebrales y glúteos) y otros de flexibilización vertebral.
Lo primero que tuve que decidir fue el número total de ejercicios que debemos incluir en la tabla, puesto que no deben superar un número máximo razonable para que el programa sea viable. Pretendemos, como objetivo secundario, que el
paciente los realice a largo plazo con facilidad, sin abandonos y sin tener que invertir en ellos más tiempo del necesario. Conviene por ello, escoger un número pequeño de ejercicios para que su práctica habitual no ocupe al paciente más de 20 minutos al día; de otro modo les será difícil incorporarlos a su ritmo de vida cotidiano. El cumplimiento de cualquier tipo de tratamiento es un problema habitual en la mayoría de los pacientes, a corto y, sobre todo, a largo plazo y resulta fundamental asegurarlo para lograr un efecto beneficioso (3, 34).
Existen ensayos clínicos que especifican un número limitado de ejercicios (11, 15, 28, 29, 33). En general suelen reducirse entre 9 y 15 ejercicios, sobre todo cuando se pretende que el paciente los realice posterior al tratamiento fuera del centro de fisioterapia. En nuestro estudio vamos a establecer 10 ejercicios básicos, puesto que es una cifra intermedia entre las citadas en la bibliografía.
La mayoría de los ensayos clínicos que existen en la actualidad son sesiones de 15 a 90 minutos realizadas de 2 a 5 días en semana durante varias semanas (31). Los casos en que se dedica mucho tiempo al ejercicio (programas intensivos de duración prolongada) son poco viables en la práctica clínica habitual. Después de hacer una revisión bibliográfica hemos escogido diez ejercicios básicos que incluyen varios ejercicios de estiramiento y de fortalecimiento, aunque también son llamados Ejercicios de Resistencias Progresivas (48).
Los ejercicios son realizados en el suelo, sin ningún tipo de aparato, ya que en la mayoría de los casos es más que suficiente y se ha demostrado que los resultados de los ejercicios que se realizan con aparatos no son superiores a los efectuados sin aparatos (33). El único elemento imprescindible para efectuar el programa de ejercicios será el suelo de una habitación colocando, si el paciente lo prefiere, una esterilla fina en el lugar donde vaya a realizarlos. El paciente debe estar descalzo y vestir ropa cómoda no ajustada.
Los ejercicios que se les enseñaron a estos últimos fueron:
De decúbito supino Báscula de pelvis Abdominales inferiores Abdominales superiores Abdominales oblicuos Puente De decúbito prono Extensión de tronco De decúbito lateral Elevaciones de pierna En cuadrupedia
Elevaciones de Brazos y piernas alternativamente
Esfinge o mahometano Gato o camello.
El número de series y de repeticiones es un aspecto en el que los ensayos clínicos no viene bien aclarado (4), por lo que el número de repeticiones y de series para cada ejercicio dependerá de la forma física que presente el paciente. Puesto que desconocemos esta forma física, se comenzará con una serie de cinco o, más a menudo, diez repeticiones para cada uno de los ejercicios pudiendo incrementarse progresivamente según la tolerancia.
Se establecen una serie de recomendaciones que se adaptan a las guías de ejercicio publicadas por el American College of Sports Medicine (4): Entre cada serie y, también, antes de efectuar un nuevo ejercicio se recomienda descansar durante un minuto. Para los ejercicios de estiramiento es suficiente realizar una única serie de 3 a 5 repeticiones, con una duración del estiramiento de unos 10-30 segundos. Los estiramientos más rápidos, de tipo balístico, no son aconsejables ya que no favorecen el alargamiento muscular (40).
Evaluación
Al término del estudio comprobaremos cuál de estos grupos han notado una mayor mejoría así como respectivamente una reducción del dolor; y si existen casos en los cuales los pacientes han cursado con alta médica antes de terminar las 20 sesiones prescitas por el médico.
Contraste estadístico inter e intragrupos
Se tomará nota de las sesiones que recibe cada paciente (en principio, prescritas 20, pudiendo ser menos o más según lo estimemos el médico o yo) y se realizarán los contrastes estadísticos usando SPSS v.15 para comprobar si existen diferencias estadísticamente significativas entre grupos (contrastes t-Student para medias y Bonferroni para contraste por pares, eliminando así los errores de Tipo I; El grado de significación para rechazar o aceptar las hipótesis se establece en p < 0,05). Además, se realizará la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad de la muestra.
RESULTADOS
Tras el análisis estadístico, como se puede observar en la Figura 1, los pacientes con lumbalgia Aguda con tratamiento necesitaron 13,4 sesiones de media de tratamiento (d.e: ±1), frente a las 19,1 del grupo de lumbalgia Aguda control (d.e: ±1), existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p<0,05); los pacientes con lumbalgia Sub-aguda con tratamiento necesitaron 19,2 sesiones de media (d.e: ±2), frente a las 19,8 sesiones de los pacientes con lumbalgia Sub-aguda control (d.e: ±1), no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p>0,05); y los pacientes con lumbalgia Crónica que recibieron tratamiento necesitaron 12,2 sesiones de media (d.e: ±1), frente a las 18 sesiones de media (d.e: ±1) que necesitaron los pacientes con lumbalgia crónica que no recibieron tratamiento, encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p<0,05). Además, como se observa en la Figura 2, los pacientes que recibieron tratamiento necesitaron 14,9 sesiones de media (d.e: ±2), mientras que los pacientes que no recibieron tratamiento necesitaron 19 sesiones de media (d.e: ±1), encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes. La prueba de Kolmogorov-Smirnov demostró que las muestras siguen una distribución normal (p< 0,05).
Figura 1. Representación gráfica de la media de sesiones por pares de los 3 grupos de dolencias. La línea intermitente roja indica la media de sesiones por grupo en cada caso.
Figura 2. Representación gráfica de la media de sesiones comparada entre los grupos de tratamiento y los grupos control. La línea intermitente roja indica la media de sesiones por grupo en cada caso.
DISCUSIÓN
Desarrollo del estudio
Tras el historial de fisioterapia que se realiza al comienzo del tratamiento, se obtienen resultados en los cuales algunos pacientes ya habían sufrido episodios de lumbago, con y sin tratamiento de fisioterapia. Otros, por el contrario, era la primera vez que les ocurría un episodio de lumbago, siendo los más cooperadores a la hora de ejercitar la zona lumbar con un programa básico de gimnasia aquellos que no habían ido nunca a rehabilitación. Otros, sin embargo, empiezan el programa de gimnasia sin mucha ilusión en los cuales tras 2 semanas se muestran más alegres y con mejor actitud, ya que nos comentan que si que han notado una mejoría. Ello nos indica que si se les anima a realizar una tabla básica de ejercicios, estos obtendrán unos resultados progresivamente tras ir realizando el tratamiento, creándose un vínculo entre bienestar y ejercicio físico. La mayoría de los pacientes que realizan dicha tabla, nos informan incluso que la seguirán haciendo en su casa tras el término del tratamiento, así como algunos sugieren la posibilidad de apuntarse de manera posterior a dicho tratamiento a grupos de Pilates para fortalecer abdominales y evitar recidivas indeseadas.
Otro hecho a tener en cuenta es darles la información de dicha tabla básica de ejercicios de manera gráfica usando fotos, ya que se muestran más seguros a la hora de realizar dichos ejercicios si los ven fotografiados; así como que el fisioterapeuta realice los ejercicios con ellos les ayuda a adquirir un mayor compromiso en la realización de dichos ejercicios (7), como la supervisión de la tabla de ejercicios permite a la persona encargada de esta tarea ajustar el programa de rehabilitación a las complicaciones que se puedan producir en el paciente (10, 27).
Según mi criterio, el uso de estas tablas de ejercicios básicos y sencillos en patologías de partes blandas, como es el caso del lumbago, son muy provechosas ya que se obtienen buenos resultados, por lo que se deben incluir en los programas de tratamiento convencionales (incluso que los siguieran realizando en sus casas tras terminar el tratamiento de fisioterapia).
El alta es determinada por el médico, el cual tras hablar con el fisioterapeuta y realizarle una nueva revisión al paciente, valora el estado de funcionalidad para la vuelta a su vida diaria. Existen casos en los cuales el fisioterapeuta considera que debe de seguir con el tratamiento, pero el médico establece que se le va a dar el alta, por lo que en dichos casos se les recomienda o se les hace más hincapié en que deben de seguir realizando dichas tablas.
CONCLUSIONES
Durante el desarrollo de este trabajo he comprobado que los pacientes del grupo que no recibía tratamiento obtienen el alta tras las 4 semanas que dura el tratamiento, correspondientes a 20 sesiones, mientras que en el grupo que recibieron tratamiento algunos pacientes obtuvieron el alta poco después de la revisión que se hace a la 10ª sesión, por lo que se podría afirmar que se obtienen mejores resultados al incluir una tabla de ejercicios como refuerzo al tratamiento de fisioterapia. Tras la búsqueda realizada de otros estudios con objetivos similares, todos coinciden en la mejora significativa que existe entre pacientes que realizan una tabla de ejercicio frente a las de un grupo control a la hora de reducir la intensidad del dolor de la lumbalgia de manera significativa (22, 23, 35, 39, 47, 49, 55).
Cabe destacar que en la búsqueda bibliográfica realizada sólo se ha encontrado un estudio que afirme la ausencia de beneficios del ejercicio físico a la hora de disminuir las recurrencias en las lumbalgias (11), pero sin embargo no se ha encontrado ningún estudio que demuestre que éste tenga un efecto pernicioso
Además, los resultados sugieren que existen diferencias de resultados del tratamiento rehabilitador según grupos: Así, los pacientes con lumbalgia aguda y crónica mejoraron más rápido cuando recibieron tratamiento respecto al grupo control de lumbalgias agudas y crónicas, que no recibieron tratamiento.
Para poder decir que un tratamiento es eficaz en el tratamiento del dolor lumbar, éste debería de ser capaz de modificar significativamente su historia natural, por lo que habría que tener en cuenta que el 75% de los casos de lumbalgia aguda se resuelven de forma espontánea en 4 semanas. La revisión de la bibliografía pone de manifiesto que hasta el momento no ha habido ningún tratamiento, solo o en combinación, capaz de acortar significativamente la duración de un episodio de dolor lumbar agudo, por lo que entendemos que los tratamientos realizados de forma temprana no son tan eficaces porque se pretende acelerar un proceso que ya de por si es rápido (26).
Contrariamente a los resultados obtenidos en mi estudio, Van Tulder y cols. llegaron a la conclusión de que la terapia mediante la realización de ejercicios no supone una ventaja a tener en cuenta en el tratamiento de la lumbalgia aguda (51). Por el contrario, en el estudio que hemos realizado se obtiene que los resultados en lumbalgias agudas con tratamiento de tabla de gimnasia han mejorado significativamente respecto a los que no habían realizado la tabla de gimnasia. Esto podría ser debido al tamaño muestral o la variabilidad de los datos, sugiriendo que posiblemente si aumentásemos el tamaño muestral obtendríamos una prueba más fehaciente de similitud o diferencia respecto al estudio de Van Tulder y cols. (51).
Por el contrario, los pacientes con lumbalgia sub-aguda que recibieron tratamiento no presentaron diferencias significativas respecto al grupo control, debido seguramente a la propia etiología de la enfermedad, pero también pudiendo ser debido al tamaño muestral o la duración del tratamiento. Los resultados obtenidos en el estudio pueden diferir respecto a los de otros estudios, además, debido a que no existe consenso internacional sobre el tiempo exacto que dura una lumbalgia Sub-aguda. Esto supone un problema, ya que lo que para unos autores es lumbalgia Sub-aguda, para otros puede ser Aguda o incluso Crónica, de tal forma que a la hora de hacer la revisión bibliográfica pueden aparecer resultados aparentemente contradictorios. Entendemos que al ser el grupo menos definido -normalmente los pacientes con lumbalgia Sub-aguda son incluidos dentro de los agudos o de los crónicos- introducen un sesgo de error en el estudio, por lo que al ser un estadio intermedio los factores que concurren en agudos y en crónicos pueden no ser los mismos y, por tanto, el tratamiento no es efectivo.
Van Tulder y cols., en otro estudio realizado sobre lumbalgias agudas y subagudas, llegaron a la conclusión de que la mayoría de las modalidades de ejercicio para el tratamiento del dolor lumbar Agudo y Sub-agudo no eran más efectivas que otros tratamientos alternativos de uso común (50), mientras que Hagen y cols. comprobaron que una intervención temprana de ejercicio sobre pacientes con lumbalgia Sub-aguda implicaba una reducción en el tiempo de incapacidad laboral de los pacientes con lumbalgia (21), hecho comprobado por muchos otros grupos (32, 37, 47).
El resultado de mi estudio en pacientes con lumbalgia Crónica coincide con la de las bibliografías que se han buscado, ya que los autores coinciden al unísono en la mejoría de dichos pacientes al realizar ejercicio (22, 23, 35, 39, 47, 49, 55).
Teniendo en cuenta que en los casos crónicos se suman factores musculares como la pérdida de fuerza y atrofia muscular, y psicosociales como son las conductas de miedo y evitación que generan pensamientos catastrofistas y actitudes pasivas, nos encontraríamos ante un círculo vicioso que dificultaría la recuperación espontánea (30). Por ello, el ejercicio se encuentra entre los tratamientos más prescritos para las lumbalgias crónicas (19), pues puede resultar de gran utilidad en estos procesos para retomar la actividad diaria y favorecer la vuelta al trabajo (51), como demostraron Van Tulder y cols. (52).
Tras el estudio realizado , he llegado a la conclusión de que las personas que ya habían sido tratadas de episodios de lumbago presentaban rechazo a las tablas de gimnasia, así como los mismos pacientes que no querían realizar gimnasia eran los que presentaban un índice mayor de desilusión o malestar con su dolencia (lumbago). Otros, sin embargo, se mostraban muy optimistas o motivados para comprobar si la tabla de gimnasia conseguía disminuir los dolores que presentaban, así como la no repetición de dichos episodios de lumbago. Se puede deducir que el estado anímico de cada paciente también influye respectivamente (2, 30).
De manera secundaria, también hemos tenido en cuenta el estado socioeconómico , el cual tras dicho estudio se ha observado que puede influir también, ya que ha habido pacientes que piden el alta para poder reincorporarse al trabajo por miedo a despidos. Por el contrario, algunos pacientes han intentado prolongar el tratamiento ya que se encontraban de baja laboral recibiendo una prestación económica por dicha baja.
Los datos obtenidos en dicho estudio no son del todo fiables, ya que la muestra sobre la que se ha trabajado es pequeña y la situación socioeconómica de las empresas privadas en España (más concretamente en la localidad de Tomelloso) son muy límite: el 100% de los pacientes que se encontraban de baja por lumbago tras la sesión 20 han intentado alargar la baja. Existen excepciones en aquellos pacientes que reciben el alta médica a las 10 sesiones tras una segunda revisión médica, pudiendo ser por problemas en el trabajo o porque, en realidad, se encuentran recuperados al 100% para su incorporación en su trabajo.
Todo lo anterior, en conjunto, dibuja un panorama esperanzador para el tratamiento de este tipo de dolencias con gran incidencia en la población. Así, se ha demostrado de manera muy previa que (1) el ejercicio físico mejora tanto la actitud psicosocial del paciente, haciéndole darse cuenta de sus posibilidades y creando un compromiso con su propia recuperación; y (2) que en pacientes aquejados de lumbalgia Aguda y Crónica el ejercicio físico ayuda a reducir el número
de sesiones que un paciente tiene que recibir de tratamiento, pudiendo usarse como apoyo a los tratamientos clásicos de fisioterapia en este tipo de dolencias. Aun así, estos resultados no son concluyentes en muchos casos, por lo que se debería aumentar el número muestral para reducir variabilidad interna que introduzca ruido en el estudio, y hacer un seguimiento a largo plazo de los pacientes que han recibido tratamiento para comprobar si, efectivamente, se reduce la recidividad.
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