Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Artritis séptica causada por Rhodococcus equi
en potranca Sangre Pura de Carrera
Socrate, María Emilia; Gutiérrez, Fernando; Rivulgo, Margarita
Octubre, 2017
Artritis séptica causada por Rhodococcus equi en potranca
Sangre Pura de Carrera
Tesina de la Orientación Producción Animal, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Socrate, María Emilia.
Tutor: Médico Veterinario, Gutiérrez Fernando
Director: Médico Veterinario, Rivulgo Margarita
i A mis padres, por su apoyo incondicional durante la carrera.
A mi abuelo Guillermo, ya que sin él, nunca hubiese descubierto mi vocación.
A Rocío, mi hermana de la vida, que siempre está dispuesta a ayudarme en cualquier ocasión.
A mis amigos y amigas, por estar siempre.
A todos mis profesores.
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Resumen
La artritis séptica y la osteomielitis son una seria complicación de la septicemia en los potrillos. Dentro de una articulación determinada, la enfermedad puede involucrar la membrana sinovial, la epífisis, la fisis, la metafisis, y/o los pequeños huesos cuboides del tarso o del carpo. La identificación temprana y la inmediata instauración de un protocolo terapéutico pueden resultar en un desenlace exitoso. Los tres principios básicos del tratamiento son la terapia sistémica antimicrobiana, la terapia local antimicrobiana y el lavaje de las estructuras articulares. Una enfermedad sistémica concurrente, el tipo de artritis séptica, el involucramiento de múltiples articulaciones, la patogenicidad del microorganismo, y la presencia de osteomielitis son factores que pueden ayudar a formular el pronóstico. Potrillos con neumonía causada por
Rhodococcus equi, frecuentemente manifiestan desórdenes extra pulmonares que pueden afectar varios sistemas de órganos. En algunos individuos, los signos de dichos desórdenes son reconocidos antes que los signos respiratorios y pueden ser una señal de una enfermedad pulmonar subclínica. El objetivo de este trabajo es reportar un caso de artritis séptica por Rhodococcus equi en un potrillo Sangre Pura de Carrera en la pcia. de Bs. As. durante la temporada 2015. Se realiza un análisis de los tratamientos llevados cabo y se proponen los pasos a seguir en otros casos similares.
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Índice
1. Introducción ... 1
1.1 Definición ... 1
1.2 Revisión anatómica ... 1
1.3 Patogenia ... 2
1.4 Clasificación de las artritis sépticas ... 5
1.5 Etiología ... 8
1.5.1 Rhodococcus equi ... 9
1.6 Signos clínicos ... 14
1.7 Diagnóstico ... 16
1.7.1 Diagnóstico de laboratorio ... 16
1.7.2 Diagnóstico por imagen ... 21
1.7.3 Diagnóstico diferencial ... 23
1.8 Tratamiento ... 25
1.9 Pronóstico ... 35
1.10 Prevención y Control... 36
1.11 Zoonosis y Salud Pública ... 38
2- Objetivo ... 39
3- Exposición del caso clínico ... 39
4- Discusión ... 49
5- Conclusión ... 52
1 1.1 Definición
Las infecciones del sistema músculo esquelético en el equino son comúnmente observadas en el potrillo luego de septicemia, laceraciones o pueden ocurrir idiopáticamente (Mc Auliffe y Slovis, 2008). Una de las patologías más importantes en esta categoría es la artritis séptica. Esta se define como la inflamación e infección de las estructuras sinoviales debido a la invasión por bacterias (Bernard y Barr, 2012). El término “artritis séptica” incluye todas las infecciones articulares causadas por bacterias piógenas y engloba los términos artritis piógena, artritis supurativa, artritis purulenta y pioartritis (Nade, 2003)
1.2 Revisión anatómica
2 1.3 Patogenia
El establecimiento de una infección ósea depende de numerosos factores, incluidos la defensa del huésped, la virulencia del microorganismo, el lugar de inoculación, además de factores articulares locales (Smith, 2015).
El desarrollo del sistema inmune del potrillo comienza en el útero; sin embargo los potrillos son inmunológicamente inmaduros al nacimiento. Debido al tipo de placentación epitelio-corial, los anticuerpos no son transferidos al potrillo dentro del útero y deben ser ingeridos post-parto a través del calostro materno para adquirir inmunidad humoral durante las primeras horas de vida (Liepman et al., 2015). El consumo inadecuado de anticuerpos calostrales es un problema relativamente importante en los potrillos Sangre Pura de Carrera. La transferencia suficiente de inmunoglobulinas es condicionada por la ingestión temprana de calostro o la concentración de las mismas en el calostro. En aquellos casos en que hay fallas en la toma de calostro, la inmunidad pasiva depende de la sustitución parenteral de inmunoglobulinas (Trailovic y Urosevic, 2006; Smith, 2015).
La virulencia del microorganismo está relacionada a su habilidad para establecer una infección, sus factores de colonización, la habilidad para resistir la fagocitosis y la resistencia a la muerte celular son algunos ejemplos (Smith, 2015).
Las vías de entrada de los microorganismos a la articulación pueden ser:
• Propagación hematógena por la presentación de microorganismos en los capilares sinoviales
• Propagación desde focos infecciosos contiguos, tales como osteomielitis epifiseal o sub-condral
• Propagación desde tejidos blandos sépticos contiguos
3 Figura 1: Rutas posibles de la inoculación bacteriana en la articulación: A, B, y C son hematógenas, resultando en la infección de la membrana sinovial (A), infección epifiseal (B), e infección de la fisis (C). En (C), la adhesión de la cápsula articular incluye la fisis; por lo tanto, la inoculación de la fisis resultará en artritis séptica. Si la fisis es extra-articular, entonces la artritis séptica no siempre ocurre concurrentemente junto a la fisitis séptica. (D) Representa la inoculación de la articulación desde una herida punzante. (E) La inoculación de la articulación desde la infección de tejidos blandos circundantes (Hardy, 2006).
Los factores articulares locales que pueden predisponer al comienzo o a la mantención de una infección incluyen un reducido flujo de sangre, particularmente en los capilares terminales y un pobre aporte de sangre, que es más prominente en el hueso (Smith, 2015). La colonización bacteriana de las articulaciones como resultado de una septicemia es facilitada por el patrón vascular de los neonatos (Smith, 2015).
4 subcondral ocurre ya que la rama de los vasos epifiseales hacia la superficie articular y desde las curvas cerradas terminan en amplios sinusoides venosos: regiones de menor flujo sanguíneo, tensión de oxígeno y presión sanguínea. La membrana sinovial carece de una membrana de base; sin embargo, las bacterias que son depositadas en los capilares sub-sinoviales son capaces de migrar a la articulación fácilmente. La infección fiseal es más probable que ocurra luego del cierre de los vasos transfiseales, alrededor de los 7 a 10 días de edad, debido a la localización de la infección en los tramos donde los vasos generan bucles. La colonización bacteriana de los vasos articulares, metafiseales y sinoviales pueden conducir a trombosis y subsecuentemente necrosis isquémica (Smith, 2015). La osteomielitis es un acompañamiento común y clásico de la infección de la articulación en los potrillos (Stashak, 2003).
Figura 2: Ilustración del aporte sanguíneo arterial en una articulación neonatal equina demostrando la relación entre la arteria nutricia, la red capilar sinovial, y los vasos epifiseales (Hardy, 2006).
5 caballo. Puede provocar una rápida destrucción del cartílago articular y cuando también se presenta una osteomielitis séptica, puede haber pérdida irreversible de superficie articular (Nade, 2003 y Stashak, 2003).
La reacción de las articulaciones ante cualquier infección difiere marcadamente. No solo ocurren cambios inflamatorios en el fluido sinovial, sino que toda la naturaleza del mismo cambia por la infección e inflamación. Como el fluido sinovial normal es esencial para la nutrición y lubricación del cartílago articular, es de esperar que cambios en su composición y contenido celular tengan efecto sobre el cartílago. La secuela adversa de la artritis séptica está relacionada a la pérdida de la función normal del cartílago siguiendo con la destrucción de su estructura. Los mecanismos potenciales que pueden llegar a tener un rol son celulares, enzimáticos, anti-metabólicos y mecánicos. La respuesta a una dosis infectiva de bacteria dentro de una articulación sinovial es el desarrollo de edema, hiperemia e inflamación aguda en el sinovio. Dentro de los vasos sinoviales, fuera de esos vasos en el sinovio, y dentro de la articulación se observan neutrófilos polimorfonucleares. La dinámica del fluido sinovial se distorsiona y aparece la efusión. La destrucción del cartílago articular comienza rápidamente luego de la infección. Hay pérdida del brillo y suavidad normal debido a la ulceración del cartílago y adhesión de material fibrinoso, bacterias y células desde el interior de la articulación. Si el tratamiento comienza a tiempo y es exitoso, puede tener lugar la resolución del proceso inflamatorio (Nade, 2003).
1.4 Clasificación de las artritis sépticas
Han sido descriptos cinco tipos de presentación de esta patología clasificados de acuerdo al sitio anatómico, la etiología de la infección inicial y sus subsecuentes signos clínicos, cambios radiológicos y hallazgos de necropsia:
6 Tipo E (epífisis): hay infección del hueso subcondral. Se observa en potrillos de 3 a 4 semanas de edad. Se caracteriza por claudicación severa de inicio agudo. Las articulaciones más afectadas son la tarso-cural y la femoro-tibio-patelar. Se presenta distención articular, tumefacción peri articular y dolor profundo del hueso. Los cambios radiográficos son evidentes utilizando las incidencias correctas(Figura 3 y 6).
Figura 3: Radiografía caudo craneal de la articulación femoro-tibio-patelar demostrando una osteoartritis de Tipo E en el cóndilo lateral del fémur (Mc Auliffe y Slovis, 2008).
Tipo P (fisis): la infección ocurre en la fisis y metafisis, usualmente en un solo lugar. La articulación adyacente puede perjudicarse por la propagación local o vascular. Este tipo es menos común que el tipo S y puede ocurrir en potrillos de 1 a 12 semanas de edad. Puede haber inflamación y dolor a la palpación de la fisis con o sin distención articular. Los cambios radiográficos ocurren rápidamente, aunque suelen ser necesarias varias radiografías para poder ser identificados (Figura 4). En algunos casos hay una historia previa de enfermedad sistémica, como diarrea o neumonía. Las fisis distales de los huesos largos, son las más vulnerables a este tipo de infección (Mc Auliffe y Slovis, 2008; Munroe y Weese, 2011). En aquellos potrillos donde se desarrolla una infección de tipo P, los microorganismos típicamente involucrados son
7 Figura 4: Radiografías dorso-palmar (a la izquierda) y dorsolateral-palmaromedial (a la derecha) de la articulación metacarpo-falangiana de un potrillo demostrando una gran lesión lítica de la fisis proximal de la primer falange. Osteoartritis séptica tipo P (Mc Auliffe y Slovis, 2008).
Tipo T (tarsal, cuboidal): Esta es una rara presentación observada en potrillos prematuros o dismaduros, que involucra la infección de los pequeños huesos cuboides del tarso y el carpo (Figura 5 y 6). El colapso de estos huesos permite la generalización de la infección (Mc Auliffe y Slovis, 2008; Munroe y Weese, 2011).
8 Figura 6: Radiografías laterales del tarso demostrando osteoartritis séptica de tipo E y tipo T. Prestar atención a las áreas líticas en proximal del tercer metatarso (flechas blancas) adicionalmente a las áreas líticas en los huesos tarsianos (flechas negras) (Mc Auliffe y Slovis, 2008).
Tipo I: la invasión de la articulación ocurre desde un absceso en el tejido blando peri articular. Esta es una nueva clasificación y parece afectar las articulaciones altas del miembro posterior como la coxofemoral o femorotibial. La detección temprana de la infección del tejido blando puede ayudar a prevenir esta seria complicación (Stashak, 2003; Munroe y Weese, 2011; Mc Auliffe, 2014; Smith, 2015).
La incidencia de infección varía para cada articulación. En un estudio realizado en caballos, la articulación tarso-crural fue la afectada con mayor frecuencia (34%), seguida por el nudo (20%), el carpo (18%) y la rodilla (9%) (Stashak, 2003).
1.5 Etiología
Las bacterias más comúnmente aisladas son aquellas que se encuentran en los potrillos neonatos sépticos (Por ejemplo: Actinobacillus equuli, Salmonella
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1.5.1 Rhodococcus equi
Potrillos entre 1 y 4 meses de edad son susceptibles a la infección por
Rhodococcus equi (R. equi) causando principalmente abscesos pulmonares (Von Bargen y Haas, 2009). R. equi es un patógeno Gram positivo intracelular facultativo, aerobio estricto, de morfología pleomórfica tanto en tinciones de muestras clínicas como en cultivos (Camponovo y García, 2006). No posee flagelos, pero algunas cepas poseen Pili o apéndices (Von Bargen y Haas, 2009).
Las infecciones por R. equi ocurren en potrillos de todo el mundo (Von Bargen y Haas, 2009). Aunque R. equi es un microorganismo bien extendido en el suelo y el estiércol de los haras (Divers, 2010), los procesos patológicos causados por este microorganismo pueden ser endémicos, esporádicos o irreconocibles, dependiendo del establecimiento estudiado. Varios factores pueden influenciar la incidencia de la enfermedad incluyendo el grado de contaminación, la densidad de animales, las condiciones climáticas y la virulencia del microorganismo (Léguillete et al., 2002).
Aunque R. equi no se replica en el tracto gastrointestinal adulto debido al ambiente anaeróbico, aparentemente prolifera en el intestino de potrillos hasta los 3 meses de vida (Léguillete et al., 2002). En potrillos con neumonía causada por R. equi, las concentraciones fecales de este microorganismo pueden ser tan altas como 10 UFC/g de materia fecal con 80% de microorganismos virulentos. Estas observaciones forman las bases para la hipótesis de que las heces de los potrillos, especialmente aquellos con neumonía, son la fuente más importante de R. equi virulento para la contaminación de los establecimientos (Muscatello et al., 2007).
10 microorganismo, en múltiples exposiciones. Ha sido recientemente demostrado que potrillos infectados con descarga nasal son una fuente de contagio directo para otros potrillos sanos (Mc Auliffe, 2014). Raramente, la infección por R. equi es adquirida por la contaminación de una herida. Una vez que se establece la infección, el microorganismo puede diseminarse por sangre hacia sitios distantes (Sellon y Long, 2014).
Evidencia epidemiológica indica que los potrillos que desarrollan la infección por R. equi son comúnmente infectados durante los primeros días de vida, pero los signos clínicos no aparecen sino hasta que los mismos poseen al menos 30 a 60 días de vida (Mc Auliffe, 2014).
El sistema inmune de los potrillos es inmaduro los primeros meses de vida y carecen de anticuerpos específicos pre-formados, células de memoria del tipo B y T y células efectoras. Consecuentemente hay una alta susceptibilidad a los patógenos respiratorios y gastrointestinales, como bacterias y virus, muchos de los cuales son patógenos oportunistas en los ejemplares adultos y la enfermedad ocurre raramente (Perkins y Wagner, 2015).
La susceptibilidad a la infección por este microorganismo y el desarrollo de la enfermedad en el potrillo no es debido a su inhabilidad de producir una respuesta inmune del tipo Th1 (aunque este tipo de respuesta necesita tiempo y una efectiva interacción de señales entre las células presentadoras de antígeno y los linfocitos) sino posiblemente la susceptibilidad a la enfermedad refiere a una etapa temprana de la infección donde los fagocitos fallan en remover y eliminar a los patógenos durante el establecimiento de la infección (Flaminio, 2010).
11 de la expresión del gen INFɣ y de la producción de dicha proteína aumentaron, aproximándose a los valores adultos, a los 3 meses de edad. Parece ser que la falta inherente en la producción de INFɣ en los linfocitos pulmonares o de sangre periférica en potrillos estimulados, puede contribuir a su vulnerabilidad a la infección y a la presentación de la enfermedad por R. equi.
La infectividad de R. equi está limitada a las células de la línea monocito/macrófago, y la base de la patogenicidad de este organismo reside en su habilidad para replicarse y eventualmente destruir los macrófagos. Aunque la función del plásmido virulento no está totalmente entendida, es esencial para una virulencia completa, y aquellas cadenas de R. equi
despojadas del plásmido virulento hace incapaz a este microorganismo de sobrevivir y replicarse dentro de los macrófagos y, por lo tanto, son avirulentos (Sellon y Long, 2014). El plásmido contiene genes que codifican para varias proteínas que han sido llamadas proteína asociada a la virulencia (Vap) A hasta H. La expresión simultánea de varias Vap es esencial para la virulencia (Léguillete et al., 2002). En presencia de la cadena virulenta, los fago lisosomas no se acidifican normalmente y la maduración del fago lisosoma es finalmente bloqueada. Además, R. equi virulento ha desarrollado varios medios para mejorar la supervivencia intracelular. Entre estos se encuentran la habilidad para adquirir efectivamente nutrientes esenciales, como el hierro; la modulación en la producción de citoquinas; y la presencia de mecanismos de defensa antioxidantes, como la catalasa, que protege al microorganismo de metabolitos de oxígeno reactivos (Sellon y Long, 2014). La regulación en la expresión de los genes en el plásmido virulento es compleja y depende de al menos 5 señales ambientales incluyendo temperatura, pH, estrés oxidativo, magnesio y hierro (Guiguère, 2010).
12 altos niveles de intermediarios reactivos del oxígeno y mediadores pro-inflamatorios, permitiéndole al microorganismo evadir las vías clásicas de muerte de los macrófagos. Adicionalmente, R. equi puede entrar a la célula a través del receptor Fc luego de la opsonización con anticuerpos específicos. Esta ruta está asociada con un incremento en la activación de fagocitos y posiblemente mejore la capacidad de éstos en eliminar al microorganismo en comparación con la fagocitosis mediada por el receptor del complemento (Sellon y Long, 2014).
La replicación de R. equi dentro de los macrófagos resulta en la muerte de la célula hospedadora. La muerte celular ocurre por necrosis más que por apoptosis. Grandes cantidades de células migran al sitio en respuesta a la infección por R. equi, resultando últimamente en la formación de un granuloma. Aunque los granulomas ayudan a contener y controlar la infección, también contribuyen a la patología de la enfermedad porque están asociados con la secreción de varios mediadores inflamatorios y pueden permitir la proliferación de microorganismos y causar la pérdida de la función pulmonar (Sellon y Long, 2014).
13 clarificado por qué algunos potrillos desarrollan EPDs mientras que otros solo tienen neumonía (Reuss et al., 2009).
Los EPDs incluyen, manifestaciones abdominales tales como: linfoadenopatía mesentérica, enterotiflocolitis, peritonitis, piogranuloma hepático, pielonefritis, y grandes abscesos intraabdominales; manifestaciones torácicas por ejemplo: pleuritis séptica, linfoadenopatía mediastínica, pericarditis; manifestaciones sanguíneas tales como, hiperlipemia, trombocitopenia, anemia hermolítica inmunomediada; manifestaciones en cabeza, por ejemplo: abscesos intracraneales, uveítis-queratouveítis, hipopión, sinusitis séptica, laringitis piogranulomatosa.
Una polisinovitis inmunomediada caracterizada por efusión sinovial sin claudicación, ha sido identificada en una gran cantidad de potrillos con neumonía. La artritis séptica y la osteomielitis también han sido reportadas, ambas con o sin signos de neumonía (Chaffin y Martens, 1997; Reuss et al., 2009; Guiguère, 2010). La sinovitis séptica puede involucrar solo una articulación, mientras que la polisinovitis por definición implica más de una articulación (Guiguère et al., 2011). R. equi puede producir infección tanto en la fisis como en la epífisis del hueso (Munroe y Weese, 2011). Estas condiciones deben ser diferenciadas entre sí por el grado de claudicación junto a una evaluación citológica, cultivo y PCR del fluido articular o aspirados (Sellon y Long, 2014). Se han reportado muchos potrillos con osteomielitis vertebral, cuyos signos fueron diversos grados de tumefacción, rigidez, reticencia a moverse, paresia, ataxia, parálisis, y síndrome de la cauda equina (Chaffin y Martens, 1997; Reuss et al., 2009).
14 los 61 individuos estudiados (65,6%); 4 de los potrillos tuvieron osteomielitis y otros 4 tuvieron sinovitis séptica. La supervivencia de los potrillos que no presentan EPDs es más alta. Las lesiones intestinales están presentes a la necropsia en el 50% de los casos de neumonía, aunque la mayoría de estos potrillos no presentan signos clínicos intestinales (Guiguère, 2010).
1.6 Signos clínicos
Aquellos potrillos que padecen de septicemia tienen un alto riesgo de desarrollar artritis séptica, la cual generalmente se evidencia clínicamente horas o días luego de los primeros signos de septicemia (Hardy, 2006; Smith, 2015). La identificación de la artritis séptica y/u osteomielitis puede ser difícil en potrillos jóvenes, porque a menudo se encuentran débiles y en decúbito. Además, las alteraciones en la temperatura rectal o en el hemograma son inconsistentes y tienden a correlacionarse con la situación sistémica del potrillo (Bernard y Barr, 2012). Por lo tanto, un examen clínico completo debe ser realizado a modo de identificar el foco, o focos de infección, así como también una enfermedad sistémica (Munroe y Weese, 2011). Los potrillos pueden estar en decúbito debido al dolor asociado con la artritis séptica o la osteomielitis. Estos potrillos usualmente pueden ser estimulados a pararse y deben ser examinados cuidadosa y completamente para determinar la fuente de claudicación. La palpación cuidadosa de todos los miembros localiza el foco de dolor; debe recordarse que los potrillos pueden ser refractarios a la restricción y/o manipulación, haciendo que sea dificultoso aislar el área afectada. Los bloqueos nerviosos pueden ser utilizados de una manera similar a los adultos pero generalmente no son necesarios (Russel y Wilkins, 2006).
15 lesión presente en la infección articular hace que el animal no soporte su propio peso, y los dueños a menudo asumen que está asociado con una fractura o una lesión producida por la madre, que al pisar al potrillo puede lastimarlo (Bohanon, 2005). Aunque los dueños se quejan a menudo de un trauma externo, la artritis séptica es la causa más común de claudicación en los potrillos (Hardy, 2006; Smith, 2015).
Algunas estructuras que pueden estar alteradas no son tan fáciles de palpar (tales como la articulación del hombro o de la cadera), sin embargo, todas las articulaciones deben ser cuidadosamente revisadas. La superficie de la piel debe ser examinada en busca de trauma o de heridas penetrantes (Munroe y Weese, 2011).
16 Figura 8: Efusión articular en el carpo izquierdo (fotografía izquierda) y en el tarso izquierdo (fotografía derecha) secundarios a un episodio de sepsis(Bernard y Barr, 2012).
1.7 Diagnóstico
Cualquier claudicación, efusión articular o tumefacción peri articular en un potrillo neonatal debe ser considerado muy importante y ser investigado sin importar la historia clínica del animal. La artritis séptica, la osteomielitis o la fisitis deberían ser descartadas en cualquier potrillo con claudicación.
1.7.1 Diagnóstico de laboratorio
17 tumefacción en el miembro o en la articulación. La evaluación del fibrinógeno plasmático es rápido, barato, requiere sólo de una muestra sanguínea y debería ser realizado en todos los potrillos con anormalidades músculo esqueléticas (Newquist y Baxter, 2009).
En aquellos potrillos con articulaciones sépticas, es útil obtener un cultivo sanguíneo. Las bacterias comúnmente aisladas incluyen Escherichia Coli,
Klebsiella spp., Actinobacillus equuli, Streptococcus spp., Salmonella spp., y R. equi (Sellon y Long, 2014).
La artrocentesis es el pilar para el diagnóstico de la artritis séptica (Hardy, 2006), con ella se puede obtener un análisis del fluido sinovial. El líquido sinovial debería ser recolectado asépticamente para permitir el conteo de leucocitos, las proteínas totales y el cultivo bacteriano; idealmente, el conteo diferencial de leucocitos y el pH también deberían ser analizados (Bernard y Barr, 2012).
18 son degenerados (Hardy, 2006). Adicionalmente, el fluido sinovial séptico es usualmente ácido, con un pH de 6.2, comparado con el normal de 7.3 (Bernard y Barr, 2012).
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Tabla 1: Características del fluido sinovial de acuerdo a cada condición (Smith, 2015).
*Puede incluir un bajo grado de sepsis en donde no se observan bacterias.
↑A menos que haya una herida abierta de la articulación, en la cual puede ser difícil obtener el fluido articular.
Característica Normal Séptico Inflamatorio*
Color Claro Amarillo/verdoso, serosanguinolento
Amarillo iridiscente
Claridad Transparente Turbio Traslúcido
Volumen de fluido Bajo Aumentado↑ Aumentado
Viscosidad Alta Baja Baja
(usualmente)
Glóbulos
blancos/µL <500 >30000 2000-10000 Polimorfonucleares
(%) <25 >75 >75
Proteínas Totales
(g/dl) <1 >2.5 >1
Glucosa Igual a la
sangre <25 mg/dl
25-50 mg/dl más bajo que
la sangre
Cadenas Gram u otras
No se observan bacterias
Pueden ser vistas bacterias
20 Figura 9: Fluido articular de un potrillo con artritis séptica. Nótese la gran cantidad de coágulos fibrino-purulentos dentro del fluido (Mc Auliffe, 2014).
Figura 10: Fluido articular de un potrillo con artritis séptica de tipo S. Nótese el intenso color pajizo que es normalmente indicativo de un alto contenido de glóbulos blancos y el rápido desarrollo del coágulo es indicativo del alto contenido de fibrina (Mc Auliffe, 2014).
21 es el color coral característico que adquiere a los 4 días de incubación a 35°C. La identificación presuntiva de R. equi se basa en las siguientes pruebas: catalasa positiva y oxidasa negativa; fermentación de carbohidratos, hidrólisis de gelatina, indol y PYR negativos; fosfatasa alcalina, ureasa lipasa positivas y factor equi positivo. (Camponovo y García, 2006).
La habilidad para distinguir entre R. equi virulento y no virulento, detectando la proteína o el gen VapA, utilizando la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede ayudar en la toma de decisiones (Muscatello, 2011). La amplificación por PCR del gen VapA es más sensible que el cultivo bacteriano. Sin embargo, el cultivo ofrece la ventaja de detectar otros patógenos bacterianos presentes y permite realizar la prueba de susceptibilidad in vitro. En consecuencia, la amplificación por PCR del gen VapA debería ser realizada en asociación, pero no debe reemplazar, al cultivo bacteriano (Guiguère, 2010).
1.7.2 Diagnóstico por imagen
22 (Figura 11). Sin embargo, la radiografía es un medio poco sensible para detectar la osteomielitis en los potrillos, y la enfermedad puede ser desapercibida en los estadios iniciales (Newquist y Baxter, 2009).
Figura 11: (A) Proyección latero-medial de la articulación femoro-tibio-patelar de un potrillo con artritis séptica de tipo E. Se puede identificar una lesión lítica (flechas negras) en caudal del cóndilo del fémur. (B) Sección post-mortem del fémur distal del mismo potrillo, demostrando osteomielitis (flecha blanca) en el cóndilo femoral (Hardy, 2006).
23 Figura 12: (A) Imagen de una tomografía computada de la espina lumbar de un potrillo, demostrando la anatomía normal del proceso espinoso. (B) Tomografía computada de la 6ta vértebra lumbar de mismo potrillo demostrando una severa osteomielitis del proceso espinoso (flecha blanca) (Hardy, 2006).
1.7.3 Diagnóstico diferencial
24 Figura 14: Hematoma en el aspecto lateral de la articulación del tarso como resultado de un trauma directo. Esto no debe ser confundido con efusión asociada a artritis séptica (Mc Auliffe, 2014).
Figura 15: Efusión de la articulación del tarso asociada a artritis séptica. Nótese la efusión de los aspectos mediales y laterales de la articulación comparado con la figura 14 en donde solo el aspecto lateral de la articulación demuestra inflamación (Mc Auliffe, 2014).
25 La osteocondrosis debería ser incluida en el diagnóstico diferencial, siempre que un caballo en crecimiento sea evaluado por efusión sinovial con claudicación asociada o sin ella (Robinson y Sprayberry, 2012).
1.8 Tratamiento
La artritis séptica en los potrillos es una emergencia. La inmediata valoración del problema, seguida por el establecimiento del tratamiento deben ser realizados urgentemente luego de la identificación de la patología (Hardy, 2006). El tratamiento para la artritis séptica en potrillos, especialmente en neonatos, puede ser muy difícil porque muchos poseen enfermedades multisistémicas. El resultado exitoso en estos potrillos a menudo está asociado con un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo (Bernard y Barr, 2012). Los tres principios básicos para el tratamiento de la infección bacteriana en estructuras sinoviales son la terapia sistémica antimicrobiana, la terapia local antimicrobiana y el lavaje de dichas estructuras (Sellon y Long, 2014). La elección del régimen de tratamiento dependerá de las instalaciones, las facilidades económicas, el valor del potrillo, el número y lugar de las articulaciones involucradas, algún proceso de enfermedad subyacente, la presencia de osteomielitis concurrente, y la identificación del microorganismo causal (Smith, 2015).
La administración de antibióticos sistémicos debería comenzar lo antes posible luego de que el diagnóstico fue confirmado, o por lo menos presunto (Bernard y Barr, 2012). Sin embargo, es importante obtener muestras del fluido sinovial para cultivo bacteriano y para el test de sensibilidad antimicrobiana antes de iniciar dicha terapia. La selección inicial del antibiótico deberá ser realizada antes de obtener el resultado del microorganismo infectante, utilizando un antibiótico de amplio espectro (Bernard y Barr, 2012).
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
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• Muchos potrillos también poseen compromiso renal, por lo que la excreción y el metabolismo del antimicrobiano debe ser considerado
• En los potrillos, las rutas ideales de administración de fármacos son la intravenosa o la oral y no la intramuscular
• El antibiótico elegido debe tener la mejor llegada a la articulación y al líquido sinovial en concentraciones adecuadas. Por lo tanto, debe ser liposoluble
Cefalosporinas, β-lactámicos, y aminoglucósidos han sido históricamente las tres clases más efectivas de antibióticos de amplio espectro en el tratamiento de articulaciones sépticas en potrillos. Las cefalosporinas (ej. cefalozin o ceftiofur) y los aminoglucósidos (ej. gentamicina o amikacina) son eficaces contra los microorganismos Gram-negativos y los β-lactámicos son mejores contra los Gram-positivos. Generalmente, tanto la cefalosporina como un β-lactámico son usados en combinación con un aminoglucósido, dependiendo de la ocurrencia del organismo y de la disponibilidad de la droga. Hay algunas consideraciones importantes que deben ser tenidas en cuenta cuando se usan estos antibióticos en las artritis sépticas (Bernard y Barr, 2012):
• No se conoce en profundidad la penetración de los antibióticos sistémicos en las articulaciones inflamadas ya que hay alteraciones en el suministro de sangre y en el metabolismo del tejido en respuesta a la inflamación. Esto cobra importancia cuando se usan aminoglucósidos, dado que el efecto bactericida es proporcional al pico de concentración del fármaco obtenido dentro de los tejidos.
27
• Los aminoglucósidos como la amikacina deben ser usados con cuidado en potrillos debido a su naturaleza nefrotóxica.
Las fluorquinolonas (ej. enrofloxacina) deben ser utilizadas con extrema cautela. La enrofloxacina no está licenciada para su uso en pacientes juveniles debido a su potencial efecto deletéreo sobre el cartílago articular. El uso de este fármaco debe ser asociada a efusión articular o laxitud de tendón. Si cualquiera de estos dos signos es visto, el uso de la droga debe ser suspendido inmediatamente. En casos de osteoartritis séptica puede ser difícil discernir si la efusión articular ha empeorado. El uso continuado de la droga luego de que los signos de inflamación articular se han convertido en aparentes puede resultar en daño permanente al cartílago y claudicación. Si el uso de la droga es necesario en base al test de sensibilidad a antibióticos, deberá ser combinada con agentes condroprotectores (Mc Auliffe y Slovis, 2008).
28 es lipofílica y penetra abscesos y células (Bernard y Barr, 2012; Sellon y Long, 2014). La combinación de claritromicina (7,5mg/kg vía oral)-rifampicina (5mg/kg vía oral) fue considerada superior a la combinación azitromicina-rifampicina o eritromicina-rifampicina. Todos los macrólidos pueden causar hipertermia y los potrillos deberían ser estabulados mientras están en tratamiento. La causa de la hipertermia no está exactamente dilucidada. Otro posible efecto adverso es la diarrea inducida por antibióticos en el potrillo y colitis en yeguas que pueden tener acceso a la medicación de sus crías por ej., lamiendo la cara de sus potrillos luego de los tratamientos, o por coprofagia. La incidencia de las complicaciones parece aumentar cuando se usa eritromicina en vez de otros macrólidos (Mc Auliffe, 2014; Sellon y Long, 2014).
29 En casos de infecciones sinoviales, el lavaje (por los cuatro costados) de la estructura sinovial es realizado comúnmente (Figura 16). El procedimiento puede ser realizado con el animal en estación, o bajo completa anestesia (Mc Auliffe y Slovis, 2008).
• La articulación afectada es tricotomizada y asépticamente preparada.
• Se trata de insertar la primera aguja (14 o 16 G) en la parte más distendida de la articulación.
• Se colecta una muestra para cultivo, prueba de sensibilidad a antibióticos y análisis citológico por aspiración o por el libre flujo del fluido sinovial.
• Se conecta una línea de fluido y se distiende la articulación con un pequeño volumen de solución.
• Se trata de insertar la segunda aguja a la mayor distancia posible de la primera aguja.
• Se lava la articulación con 500 a 1000mL de solución estéril balanceada electrolíticamente con o sin antibióticos (gentamicina o amikacina).
• Se infunden 3 a 5mL de amikacina dentro de la articulación.
• Luego el miembro es vendado si la articulación afectada está debajo de la tibia o del radio.
Figura 16: Lavaje con aguja por los 4 costados de la articulación carpal en un potrillo con artritis séptica (Hardy, 2006).
30 pobre respuesta a los lavajes articulares, el desbridamiento artroscópico está indicado. La artroscopia posee varias ventajas a diferencia del lavaje articular con aguja. Permite un exhaustivo desbridamiento, remoción de fibrina, y lavaje de todos los compartimentos. Además permite la evaluación y desbridamiento del cartílago y la valoración de lesiones óseas subyacentes (Hardy, 2006). Por otro lado, en los casos severos donde hay osteomielitis pueden ser requeridos la remoción de los secuestros óseos y/o del hueso necrótico (Mc Auliffe y Slovis, 2008). Adicionalmente, la artroscopia puede ofrecer una valoración pronostica en aquellos casos donde las lesiones radiográficas son equivocadas. Los portales artroscópicos pueden ser dejados abiertos para permitir el drenaje y el lavaje subsecuente, siempre bajo un vendaje estéril (Hardy, 2006).
Se recomienda la administración de antibióticos intraarticulares para el tratamiento de las artritis sépticas. La distribución de los antibióticos locales en la articulación afectada puede ser alcanzada por inyección intraarticular, perfusión regional intravenosa o intraósea, entrega continua de antibióticos, o por implementación de materiales bio-compatibles impregnados con antibióticos. Los aminoglucósidos (gentamicina o amikacina) y el ceftiofur han demostrado mantener niveles por encima de la concentración mínima inhibitoria (CIM) por 24 horas luego de una sola inyección intraarticular (Hardy, 2006).
La perfusión regional del miembro (ya sea intravenosa o intraósea) puede ser realizada en casos selectos donde no hay respuesta a los antibióticos sistémicos y son requeridas altas concentraciones de droga localmente (Figura 17). El procedimiento es el siguiente (Mc Auliffe y Slovis, 2008):
31
• Para la perfusión regional del miembro intravenosa se cateteriza una vena superficial, mientras que para la perfusión intraósea la solución es inyectada directamente en la cavidad medular del hueso.
• La ruta intra-arterial ha sido utilizada para la perfusión regional en el pasado, pero los efectos tóxicos inducidos por la droga en el endotelio pueden ser más severos en las arterias que en las venas, por lo que esta ruta ahora está desalentada.
• Tanto un vendaje de Esmarch como un tubo de goma quirúrgico pueden ser utilizados para ocluir los sistemas arteriales y venosos por lo que se previene que la sangre se recargue en la vasculatura y se generen fugas.
• El cultivo y la prueba de sensibilidad a antibióticos deberían ser utilizados para elegir el antibiótico a utilizar.
• La óptima dosis o volumen de antibiótico a perfundir no es conocido con precisión. Algunos autores recomiendan la administración de 1/3 de la dosis sistémica utilizada por día como regla general para la perfusión distal del miembro.
• Cuando los antimicrobianos con reconocidos efectos secundarios (ej. aminoglucósidos) son utilizados, su uso sistémico debería ser suspendido o se deberían monitorear las concentraciones plasmáticas de la droga para evitar el exceso de toxicidad dado que, luego de liberar el torniquete, las concentraciones plasmáticas pueden aumentar sustancialmente.
• Esta técnica es realizada una vez diariamente durante 2 o 3 días dependiendo de la severidad del caso.
En un caso presentado por Kelmer y Hayes en 2009 de un potrillo que presentaba artritis y fisitis séptica causada por R. equi se utilizó un catéter por 10 días consecutivos, y durante ese tiempo el catéter fue reemplazado sólo una vez. Se comprobó que dejando el catéter in situ
32 con la venopuntura diaria, y se redujo el tiempo y la labor requerida para realizar la perfusión regional intravenosa.
Figura 17: Perfusión regional del tarso derecho en un potrillo (A). Un torniquete hecho de tubo de látex ha sido posicionado por encima y otro por debajo de la articulación afectada. (B) Un catéter butterfly ha sido insertado en la vena safena para perfusión regional con antibióticos (Hardy, 2006).
33 ser degradado principalmente por medio de hidrólisis a productos no tóxicos (Haerdi-Landerer et al., 2009). Dentro de los poros del colágeno son embebidas las moléculas de gentamicina. La mayor ventaja de estos implantes es que no necesitan ser removidos (Hardy, 2006).
Figura 18: Esponja Garamycin® (50 x 50 x 5 mm) (Hardy, 2006).
34 plaquetaria. El meloxicam por vía oral alcanza dosis terapéuticas en plasma sin evidencia de acumulación. Los potrillos parecen ser más resistentes a los efectos adversos de esta droga que los caballos adultos, y el clearance fue más rápido en los primeros (Smith, 2015).
35 1.9 Pronóstico
A pesar de la prevalencia relativamente alta de la artritis séptica/osteomielitis en los potrillos, hay algunos estudios que han examinado los resultados a largo plazo en potrillos afectados, aunque el tratamiento a veces es limitado por las consideraciones económicas. Por lo tanto, el verdadero resultado de un tratamiento a largo plazo es desconocido. El pronóstico de la artritis séptica debería ser siempre reservado. Los factores que van a influenciar en el pronóstico son: la condición sistémica del potrillo, el número de articulaciones involucradas, la localización de la lesión dentro de la articulación, la severidad de la infección, la temprana o tardía identificación del problema y comienzo del tratamiento, la respuesta al tratamiento (Munroe y Weese, 2011), la presencia de osteomielitis, y la virulencia de los microorganismos actuantes (Hardy, 2006).
36 dados de alta del hospital; y 79 de 87 alcanzaron la edad de correr. De 108 potrillos, un total de 52 potrillos (48%) corrieron. 21 potrillos no sobrevivieron, de los cuales solo 1 murió; los otros 20 fueron eutanasiados. Los factores asociados a la no supervivencia en ese estudio incluyeron potrillos menores a 30 días de edad, enfermedades críticas, enfermedades multisistémicas, lesiones múltiples en el hueso, lesiones de la falange proximal, artritis séptica concurrente, articulaciones sépticas, e involucramiento de las articulaciones coxo-femoral, femoro-tibio-rotuliana, el tarso, o la bolsa navicular. En ese estudio, la cepa bacteriana aislada no tuvo ningún efecto particular en el resultado a corto plazo (Smith, 2015).
En algunos casos de artritis séptica, a pesar de todos los esfuerzos realizados con los antibióticos y técnicas de drenaje, se puede observar un éxito temporal, pero la degradación insidiosa continúa. Algunas posibles causas de que la destrucción del cartílago continúe son: 1) la incapacidad del condrocito lesionado para reemplazar la matriz deplecionada, 2) la continuidad del proceso inflamatorio secundario a los productos bacterianos fijados al tejido y 3) la enfermedad inmunológica del cartílago articular iniciada por el proceso séptico. Sin embargo, la anquilosis puede permitir un nivel tolerable de rendimiento (Stashak, 2003).
1.10 Prevención y Control
37 potrillos desarrollaran neumonía. El hecho de que los potrillos sean criados en potreros con suelos con alta capacidad de retención de agua, que contengan mayor cantidad de arcilla en vez de arena, y el cubrimiento con pasto de los lugares de encierre, reducen la probabilidad de que los potrillos se expongan a altos niveles de aerosoles que contengan R. equi. Aquellos potrillos que sufren de neumonía por R. equi deberían ser aislados del resto del grupo para el tratamiento, y para prevenir una contaminación excesiva del suelo debido a la eliminación fecal. El reconocimiento temprano de los casos, seguida del aislamiento, el monitoreo y/o tratamiento de los potrillos afectados reduce las pérdidas, previene la propagación del patógeno y reduce los costos de la terapia (Muscatello, 2011).
Debido a la ausencia de una vacuna para prevenir la infección causada por R. equi, la administración intravenosa de plasma hiperinmune (HIP) específico contra R. equi luego del nacimiento es una práctica común para reducir la incidencia o la severidad de la enfermedad. A pesar de su efectividad, la transfusión de HIP posee limitaciones. El plasma es costoso, laborioso para su administración, en raras ocasiones está asociado a reacciones post-transfusión, y no es universalmente exitoso. La cantidad de plasma que debe ser administrada y el tiempo de administración para una protección óptima son desconocidos (Cohen et al., 2002). Este procedimiento puede ser repetido 4-8 semanas luego de la primera aplicación. La eficacia de este enfoque sigue siendo polémica. Igualmente, el componente protector del HIP contra R. equi
permanece desconocido. Se cree que los anticuerpos Anti-VapA aumentan la opsonización de este microorganismo por los fagocitos. En efecto, la opsonización in-vitro de R. equi con HIP mejoró la fusión fago-lisosomal y la muerte del microorganismo por los macrófagos (Sanz et al., 2015).
38 de cría de equinos donde la enfermedad es endémica son limitadas. El análisis de los resultados de ese estudio demostró que la azitromicina utilizada quimio profilácticamente fue un método efectivo para reducir la incidencia acumulada de la neumonía causada por R. equi en dichos establecimientos. El grupo control de potrillos en conjunto tuvo una incidencia acumulada del 20.8%, y el grupo tratado con azitromicina tuvo una incidencia acumulada del 5.3%; estos valores resultaron en una estimada eficacia protectora del 78.7% sin ajustar a los efectos de cada establecimiento y un 85.5% ajustando dichos efectos. Los potrillos controles fueron 6.9 veces más proclives a desarrollar neumonía por R. equi que los potrillos tratados con azitromicina. En consecuencia, hay una diferencia significativa entre los grupos, independientemente de los métodos utilizados para el análisis. Efectos adversos de la quimioprofilaxis con azitromicina no fueron detectados. Por otro lado, hay datos que proveen evidencia de que la quimioprofilaxis con azitromicina minimizó el impacto de la eliminación fecal en las cargas ambientales de R. equi (Chaffin et al., 2008).
1.11 Zoonosis y Salud Pública
39
2- Objetivo
El objetivo de este trabajo es reportar un caso de artritis séptica por
Rhodococcus equi en un potrillo Sangre Pura de Carrera en la provincia de Buenos Aires durante la temporada 2015.
3- Exposición del caso clínico
El caso se presentó en una potranca Sangre Pura de Carrera (SPC) nacida en un haras de la Provincia de Buenos Aires, en la temporada de partos del año 2015.
El manejo de los partos en el haras es el siguiente: las yeguas madre se encuentran en un lote con una pastura de cebadilla y trébol blanco y 15 días previo a la fecha estimada de parto se las lleva a un lote, llamado de “sereneo” compuesto por un verdeo de avena. El lote se encierra por la noche para tener un mejor control de las yeguas y asistirlas al parto, durante el encierre se alimentan con rollo de avena seco. Cuando una yegua comienza con trabajo de parto, el sereno se encarga de llevarla a una paridera y avisa al personal encargado de los partos quien asiste a la yegua y se asegura que no haya anormalidades durante el parto ni en la cría.
Una vez que la yegua pare, se asiste a la cría, se le hacen masajes torácicos y en ollares, para ayudarla a expulsar el líquido amniótico, se le desinfecta el ombligo con tintura de iodo doble, y se realiza un enema con una fórmula que consiste en 1/3 de glicerina y 2/3 de agua. Una vez hecho esto se deja a la cría con la madre y se controla el tiempo que la cría tarda en pararse (normal: 1 hora), y el tiempo en que tarda en mamar (normal: 2 horas post parto) Si estos tiempos se demoran, se asiste a la cría para que se pare y mame correctamente. Se espera el tiempo de expulsión de placenta (normal: 1 hora, de 1 a 2 horas se considera demorada, y mayor a dos horas, retenida).
40 calostro normal, mientras que cuánto más se parece a la leche, ese calostro es considerado de menor calidad. Si el calostro se considera de mala calidad, se procede a descongelar calostro (proveniente de un banco de calostro de las yeguas paridas previamente) y se le administra a la cría vía nasogástrica.
- En este caso, el calostro fue considerado normal, por lo que no hubo que administrar calostro.
Dentro de las primeras 6 horas de nacido, se le administra a la cría una dosis de terramicina por vía endovenosa a razón de 2.5 mg/kg y se le vuelve a repetir a las 12 horas. Esto se realiza como preventivo de las enfermedades neonatales. Con la última dosis de terramicina, se aprovecha a sacar sangre de la cría para evaluar indirectamente la concentración de inmunoglobulinas en el suero de la misma. El método de medición de IgG consiste en extraer sangre de la vena yugular, aproximadamente 5ml y se deja coagular. Una vez que se produce la retracción del coágulo se extrae una pequeña porción de suero, aproximadamente 0,1 ml y se lo combina con una gota de reactivo de glutaraldehído al 5% y se comienza a tomar el tiempo. Se considera que si se produce la coagulación del suero y del reactivo en menos de 5 minutos, la cría ha tenido una buena absorción de inmunoglobulinas. Si esa muestra coagula en un tiempo mayor a 10 minutos, se procede a la extracción de sangre de la yegua madre, para realizar una transferencia de plasma a la cría.
- El tiempo de la coagulación del suero de la potranca fue menor a 5 minutos por lo que no fue necesaria la administración de plasma.
Al finalizar el parto, la madre y la cría se mantienen a box durante un día o dos, para controlar que la cría mame correctamente y que no manifieste ninguna anormalidad mientras se espera el resultado de la prueba de inmunoglobulinas. Luego son trasladadas a un lote con otras yeguas con crías de la misma edad. Estos lotes, de yeguas con cría al pie, se alimentan con una pastura de cebadilla y trébol blanco y se les administra una ración de avena por la mañana y otra por la tarde.
41 y al alcance para realizar su tratamiento. Este pequeño lote contaba con una pastura compuesta de cebadilla y trébol blanco, y como la yegua poseía bajo peso al parir se suplementó con una ración compuesta de avena y maíz, además de un tónico vitamínico (Red Cell ®). Una vez que la potranca y su madre estuvieron en buenas condiciones y se dieron de alta se las trasladó a un potrero de mayores dimensiones. El 27 de septiembre, día 1 del caso, mientras se realiza el recorrido diario de los lotes, se observó que la potranca, de dos meses de edad, presentaba una marcada claudicación e inflamación en la zona del tarso del miembro posterior derecho. Se procedió a apartarla del grupo para realizarle un examen clínico general.
A la revisación clínica se observó:
• Temperatura rectal: 38.2 °C
• Resultado del examen de conjuntivas: rosadas y húmedas.
• Palpación de ganglios superficiales: Sin anormalidades aparentes.
• Tiempo de llenado capilar: <1 segundo.
• Frecuencia respiratoria: 13 movimientos por minuto.
• Frecuencia cardíaca: 42 latidos por minuto.
• Locomoción: claudicación grado 4 (escala de 1 a 5) en miembro posterior derecho.
• Descripción de las anormalidades halladas: claudicación grave (4/5), distención de la articulación del tarso, dolor y calor a la palpación del lado medial de la articulación en miembro posterior derecho.
42 Se realizó una ecografía de rutina de la zona torácica, para verificar si había evidencias ecográficas compatibles con lesiones por Rhodococcus equi en pulmón, la cual resultó negativa.
Se realizó ducha de agua fría durante 10 minutos sobre la articulación afectada, por lo menos una vez al día. Se administró ceftiofur por vía intravenosa 5mg/kg cada 8 horas y amikacina 22mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas. Además se aplicó una pomada sobre la articulación llamada “Barro Equino®” compuesta por salicilato de metilo, sulfato de cobre, sulfato de zinc y alcanfor sintético. Se decidió no vendar la articulación. Se prosiguió con este régimen de tratamiento durante 5 días, administrando además ranitidina 3mg/kg por vía oral cada 12 horas durante 3 días.
A los dos días además de los antibióticos, el barro y la ranitidina, se le administró fenilbutazona 6 mg/kg por vía endovenosa cada 24 horas, por dos días, debido a que la claudicación no había empeorado, pero tampoco mejorado.
Debido a este tratamiento, luego de 5 días, la potranca mejoró: disminuyó la inflamación, la claudicación pasó de ser grado 4 a ser grado 2. Comenzó a apoyar el miembro al paso y a soportar peso sobre el mismo.
El día 7 del caso se extrajo una muestra sanguínea para realizar un nuevo hemograma y determinar el fibrinógeno. Los valores reportados anteriormente variaron muy poco, lo más llamativo fue que el fibrinógeno se encontraba en 900 mg%.
Al día 8 del caso, la yegua y su potranca, fueron llevadas a otro haras para darle servicio a la madre. Debido a las inclemencias climáticas, madre e hija tienen que recorrer un trayecto de 3 kilómetros por barro, ida y vuelta en el mismo día, para llegar a la ruta. Debido a esto, el cuadro de la potranca empeora, y se vuelve a producir la inflamación de la articulación con gran efusión, calor y dolor, con una marcada claudicación grado 4.
43 cada 24 horas, por vía endovenosa. Se retoma la ducha con agua fría durante 10 minutos una vez al día y se aplica “Barro Equino®”.
El día 17 del caso, como no había mejoras en el estado de la potranca, se llevan a cabo radiografías de la articulación (Figuras 19, A, B y C).
A B
C
44 Al día 23 del caso, la potranca presentó un cuadro leve de diarrea, que se resolvió con el uso de un antidiarreico Bolicol® (compuesto por: ftalilsulfatiazol, dihidroestreptomicina sulfato, metilbromuro de homatropina, dimetilpolisiloxano, carbón ultraactivado, silicato de magnesio hidratado, carboximetilcelulosa, sacarina) y Protecto Entero Pectin® (compuesto por bismuto subnitrato, silicato de aluminio hidratado, pectina y dimeticona). Estos dos productos se administraron cada 12 horas hasta el cese de la diarrea, el día 25 del caso. Cabe destacar que no se suspende el tratamiento antimicrobiano.
Debido nuevamente a la falta de antimicrobianos, el día 28 del caso se decidió reemplazar la combinación de ceftiofur y gentamicina, por el uso de terramicina 2.5 mg/kg vía endovenosa cada 12 horas por 14 días. Se extrajo otra muestra de sangre para realizar un hemograma completo, medición de fibrinógeno y evaluar la evolución de la potranca. Las células blancas retornaron a sus valores normales. El fibrinógeno descendió a 600 mg%.
El día 42 del caso, el dueño de la potranca decidió suspender el tratamiento debido a causas económicas. El cuadro había evolucionado de manera satisfactoria. La potranca ya no manifestaba dolor y apoyaba el miembro correctamente aunque el tarso del miembro afectado no había llegado a un tamaño normal y continuaba con un pequeño engrosamiento.
45
A B
Figura 20 A y B: Fotografías de la articulación del tarso en la potranca afectada, demostrando la protuberancia en su lado medial, con la depilación y fistulización.
Luego se sedó a la potranca con xilacina 1 mg/kg y ketamina 2 mg/kg por vía endovenosa para voltearla y realizar el lavaje articular con el animal bajo inducción anestésica. Se lavó la articulación con 1 litro de solución ringer lactato. Y luego, se administraron 2 ampollas de amikacina intra articular (500 mg totales cada ampolla) (Figura 21 A y B).
A B
46 Se vendó la zona para evitar la contaminación de la herida. Se inició nuevamente una terapia antimicrobiana, utilizando esta vez, penicilina sódica a una dosis de 20.000UI/kg cada 12 horas por vía intramuscular, y gentamicina 6mg/kg por vía endovenosa cada 24 horas. El vendaje se mantuvo por dos días más, cambiándolo cada día, y debido a que la potranca manifestaba mucho dolor cuando se manipulaba la articulación, se decidió suspender dicha práctica, y solo se higienizaba la zona y se aplicaba curabicheras.
El día 59 del caso, se obtuvo el resultado del cultivo que indicó el aislamiento e identificación de Rhodococcus equi. La prueba de susceptibilidad a antibióticos demostró sensibilidad a rifampicina, claritromicina y eritromicina. Por lo tanto, se decidió cambiar el tratamiento y utilizar antibióticos más específicos contra este agente, como lo son rifampicina 5 mg/kg en combinación con claritromicina 8,6mg/kg ambas administradas por vía oral cada 12 horas, además se administró ranitidina 3 mg/kg para evitar una posible úlcera gástrica. El día 61 de caso, la potranca presentó un cuadro agudo de cólico, con dolor abdominal, sonidos abdominales aumentados y aumento de la frecuencia cardíaca (75 latidos por minuto). Se decidió tratarla con meglumine de flunixin a razón de 1 mg/kg y buscapina 7 ml totales endovenoso, por única vez. Este cuadro se resuelve, prosiguiendo con el tratamiento antibiótico mencionado anteriormente.
47 Al finalizar este tratamiento el tarso de la potranca volvió a su tamaño normal (Figura 22 A, B y C). No se realizaron radiografías para evaluar el grado de lesión en el cartílago de crecimiento ni en el hueso de la potranca.
A
B
C
48 En el gráfico 1 se resumen los eventos sucedidos en el caso expuesto.
49
4- Discusión
La artritis séptica es un problema reconocido en los potrillos. En estos, esta patología puede ocurrir entre los primeros meses de vida.
En el caso clínico presentado, la sinología clínica es similar a la bibliografía citada, en donde Bernard y Barr, 2012 describen que con frecuencia los primeros signos clínicos de la artritis séptica pueden incluir uno o varios de los siguientes: distención sinovial moderada a severa con o sin calor, edema peri articular, dolor y/o restricción pasiva del movimiento, así como también dolor focal a la palpación de la articulación o de los huesos. No hubo otras manifestaciones previas a la distención articular que hayan indicado septicemia u otra enfermedad subyacente.
En un estudio retrospectivo realizado por Chaffin y Martens 1997, donde se evaluaba la aparición de EPDs asociados a la neumonía por R. equi en potrillos, se encontró que al menos un EPD fue identificado en 40 de los 61 individuos estudiados (65,6%); 4 de los potrillos tuvieron osteomielitis y otros 4 tuvieron sinovitis séptica. Aquellos EPDs que frecuentemente manifiestan signos antes que haya enfermedad respiratoria fueron la polisinovitis inmunomediada, diarrea, linfoadenopatía mediastínica, sinovitis séptica y osteomielitis (Nay, 1996, Chaffin y Martens, 1997 y Guiguère, 2010). En el caso clínico presentado, la artritis séptica ocurrió sin ningún otro signo de infección por Rhodococcus, como distrés respiratorio, aumento de la temperatura corporal, diarrea, etc.
De acuerdo con Hardy (2006) y Smith (2015) la artritis séptica, la osteomielitis o la fisitis deberían ser descartadas en cualquier potrillo con claudicación.
50 En cuanto a lo citado en la bibliografía es sabido que los cambios hematológicos pueden ser inconsistentes tempranamente, pero típicamente a las 72hs post inoculación hay leucocitosis neutrofílica e hiperfibrinoginemia. Estos hallazgos carecen de sensibilidad y especificidad (Hardy, 2006; Smith, 2015). Como se expuso en el caso clínico, los valores en los neutrófilos habían variado, llevando a una neutrofilia, pero lo más llamativo era la hiperfibrinoginemia, que bien puede indicar una infección por Rhodococcus equi en pulmón, o una sinovitis séptica. Debido a esta sospecha, se realizaron ecografías pulmonares para identificar lesiones características por este patógeno. Más aún, el ecógrafo utilizado no fue el ideal para visualizar lesiones pulmonares, ya que no cuenta con la profundidad necesaria, por lo tanto, es posible que hubiese lesiones neumónicas en pulmón, debidas a R. equi sólo que no fueron visualizadas. Por otro lado, se pudieron haber hecho placas pulmonares pero debido a que no hubo ningún tipo de manifestación de enfermedad pulmonar no se llevaron a cabo.
En la bibliografía consultada Hardy, 2006 indica que la artrocentesis es el pilar para el diagnóstico de la artritis séptica. Si, por ejemplo, se hubiese hecho un lavaje temprano de la articulación, con toma de muestra del líquido sinovial y un cultivo de dicho líquido, es probable que se hubiese determinado la causa de la patología y no hubiesen sido necesarios antibióticos que no eran indicados.
En cuanto a las radiografías realizadas en el tarso afectado, las cuales manifestaron un área de lisis en el cartílago de crecimiento que bien se podía interpretar como un foco séptico y/o de osteomielitis no fueron concluyentes para sospechar del patógeno actuante. Cabe recalcar, que en la práctica diaria del haras estudiado, no es común que este patógeno cause alteraciones en las articulaciones, por lo que nunca se sospechó del mismo.
51 selección inicial del antibiótico fue realizada antes de obtener el resultado del microorganismo infectante y estuvo basada en la experiencia del aislamiento bacteriano común, utilizando un antibiótico de amplio espectro, como lo son el ceftiofur y la gentamicina. En el caso expuesto, hasta que se aisló el microorganismo actuante, nunca se había sospechado del mismo. Por esta razón, se trató a la potranca con múltiples combinaciones de antibióticos que no eran específicos, y la artritis seguía recurriendo. Esto demarca la falla en los tratamientos sucesivos ya que no se tuvo un buen diagnóstico en el comienzo del caso.
Si las técnicas diagnósticas hubiesen sido las indicadas en el momento, y se hubiese aislado antes al microorganismo causal, se habría actuado de una forma distinta, evitando así la diarrea que presumiblemente se debió a la gran cantidad de tratamientos realizados sobre la potranca. A su vez se hubieran disminuido los costos en la cantidad de antibióticos y muy posiblemente se hubiese mejorado el pronóstico deportivo del animal.
52
5- Conclusión
La artritis séptica, la osteomielitis o la fisitis deberían ser descartadas en cualquier potrillo con claudicación. Se debe tener en cuenta a R. equi como agente causal de esta patología.
53
6- Referencias bibliográficas
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