DELEGACION REGIONAL VERACRUZ NORTE
CENTRO MEDICO NACIONAL "ADOLFO RUIZ CORTINES"
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14
"FACTORES DE RIESGO PARA LA DISFUNCIONALIZACI6N
DE LOS CATETERES TENCKHOFF EN LA UMAE No. 14 "
T E S I S
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN:
CIRUGIA
G E N E R A L
PRESENTA:
Dra. Marisol Luna Castillo
ASESOR:
Dr. G u s t a v o M a r t i n e z M i e r
1 N D 1 C E :
R E S U M E N
I N T R O D U C C I O N
A N T E C E D E N T E S
M A T E R I A L V M E T O D O S
R E S U L T A D O S
D I S C U S I O N
C O N C L U S I O N E S
B I B L I Q G R A F I A
R E S U M E N
F A C T O R E S D E R 1 E S G O P A R A L A D 1 S F U N C I O N A L I Z A C I O N D E L O S C A T E T E R E S
T E N C K . H O F F E N L A U M A E # 14.
O B J E T 1 V O : l d e n t i f i c a r los f a c t o r c s tie r i e s g o para la ciisi\iuciona 1 i?ackSn tic los e a i e t e r e s
TenckholT.
M A T E R I A L Y M E T O D O S : E s i u d i o r e t r o s p e c t i v o , o b s e r \ a e i o n a l \ longitudinal q u e s c rea!iz6 cn la U n i d a d M e d i c a d e Alia E s p e c i a l i d a d ( I ' M A E ) ii 14. H o s p i t a l A d o l f o R u b
C o n i n e s I M S S V e r a c r u z V e r a c r u z . Se i n c l u y e r o n a p a c i e n t e s q u e i n g r e s a r o n a la u n i d a d de n e f r o l o g i a d e e n e r o del 2004 a julio del 2 0 1 0 eon criteriox para eoloeack'm de ealeter T e n e k h o l T d e p r i m e r a v e / . Sc i n c l u y e r o n p a e i c n t e s de 18 a 70 aAos. So rcvisaron sus
e x p e d i e n t e s para r e a l i z a r una b a s e d a t o s con las variables d c c d a d , s e x o . p e s o , la!Isi. I M C . a n i e c e d e n i e s d e d i a b e t e s m c l l i i u s . poliquisiosLs, la presoncia o no do e i r u g i a s provlfis,
t i e m p o q u i r u r g i c o , tipo de a n e s t e s i a , fcelia q u i r u r g i e a , si se r e a l i / o o no o m e t e c t o n i i a u o m e n t o p e \ i a . c o m p l i c a c i o n c s c o m o inl'ecei6n de la lierida q u i r u r g i e a , si evUik'i disluneit'iit del c a r t e r , el dta d e dislunciAn de cateter, el m o t i v e d e In d i s f u n c i t m , con o sUi h variables cl
p r o c e s a m i e n l o d e d a t o s y el andlisis estadistieo se llev6 a c a b o en el p r o g r a m a S P S S
versi6n 17 ( S P S S Inc. C h i c a g o IL. U S A ) . Se rcali/6 un anrtlisis d e s e r i p t i v o con chl
cuadrada ( X 2 j y T d S t u d e n t . La fucr/a de la asociacidn con r a / 6 n de m o n i i o s ( o d d s ratio)
y r e g r e s i 6 n l o g f s t i c a .
R E S U L T A D O S : Se e s t u d i a r o n 2 3 5 p a c i e n t e s d e los c u a l e s I IK l u c r o n n i u j c r e s ( 5 0 . 2 % ) y
p a e i e n t e s ( 4 . 3 % ) s e d e b i o a m i g r a e i o n del caieier, 7 ( 3 . 0 % ) i'ue c a u s a d c s c o n o c i d o , 10
p a c i c n i c s ( 4 . 3 % ) p o r p e r i t o n i t i s , 5 p a e i e n t e s ( 2 . 1 % ) p o r s a n g r a d o . 5 p a e i e n t e s ( 2 . 1 % ) p o r
i i b r i n a y cn 9 p a e i e n t e s ( 3 . 8 ) por o c l u s i o n del caieier por o m e n t o .
18 p a e i e n t e s ( 1 5 . 3 % ) f u e r o n del se,\o f c m c n i n o v 2 9 p a e i e n t e s del s e x o m a s c t i l i n o ( 2 4 . 8 % ) .
La e s t i m a e i o n de r i c s g o para esta variable t n v o tin v a l o r d e 1.831 eon una p igtial 0 . 0 6 8 v
un I C 9 5 % d e 0 . 9 5 2 a 3 . 5 2 2 .
4 6 p a e i e n t e s t u v i c r o n e i r u g i a s p r c v i a s y de e s t o s 11 p a e i e n t e s ( 2 3 . 9 % ) t u v i c r o n disluneitSn del c a i e i e r . con u n a p igual 0 . 0 9 7 , una O R de 9 . 3 0 7 .
A 89 p a e i e n t e s se les realiwS o n i e n t e c t o m i a d e los e u a l e s 10 prcseiuaroii
d i s f u n c i o m t l i / i i c i A n . esta v a r i a b l e t u s o una p igual 0 . 0 0 9 , un OR de 0 , 3 7 5 y un 1C95% de
0 . 1 7 5 a 0 . 7 9 4 .
10 p a e i e n t e s se les r e a l i / 6 o m e m o p e x i a , de los a m i e s 2 d i s f u n e i o n a l i / a r o n , esta v a r i a b l e
t u v o u n a p d e 1.0 una O R de 1.0 > un 1C95% de 0 . 2 0 5 a 4 . 8 7 2 .
8 p a e i e n t e s t u v i c r o n i n f e c e i u n d e caidicr y los 8 p r e s c n t u r o n dlslbnoii'sn, so r e p o r t o una p
igual d e 0 . 0 0 0 una O R d e 0 . 1 7 2 con un I C 9 5 % d e 0 . 1 2 9 a 0 . 2 2 9 .
C O N C l . U S l O N K S .
Las eirugias p r c v i a s t u v i c r o n una o s o e i a c i o n para la disitmcioiiiili/acirtii do los efltdler sin
e m b a r g o no se comprobc'i c o m o factor d e riesgo, tambiiSn se o b s c r v a r o n con o t r a s
a s o c i a c i o n c s c o m o cl I M C y la s u p e r f i c i c corporal total sin e o r r o b o r a r s e c o m o 1'aetorcs d c
r i e s g o p e r o si c o m o a s o c i a c i d n para la d i s l u n c i o n a l i z a c i 6 n .
P A L A B R A S C L A V I L
C a t e t e r T e n c k h o f f , d i s f u n c i 6 n del caidler T e n c k h o l T . o m c n t e c l o m l n . o m c n t o p e x i a .
1 N T R O D U C C I O N
U n o d e ios i r a t a m i c n i o s d c los p a c i e n t e s con insufic-iencia renal c r 6 n i c a cs la instalaci6n de
los c a t e t e r e s d e T e n c k h o l T sin e m b a r g o su disfuncionalizacitSn ticnen g r a n i m p a c t o cn la a t e n c i o n de estos p a c i e n t e s va q u e el h e c h o d e q u e e o n l l e v a a loner q u e s u s p e n d e r el
t r a t a m i e n t o hasta e n c o n t n i r otra m a n c r a de s u s t i t u c i o n dc la t'uneiiSn renal o iueluso del
d e t e r i o r o del p a c i e n t e .
La d i s f u n c i o n a l i ? a c i 6 n a u m o n t a por otro lado la m o r b i - m o r t a l i d a d al ser n c c c s a r i o el
r e c a m b i o del c a t e t e r con una r e i u t e n c n c i 6 n q u i r u r g i e a i l e \ a n d o a tin a u m e n t o de gastos y
d e r e c u r s o s t a m o h u m a n o s c o m o de r e c u r s o s m o n e t a r i o s .
A c t u a l m e n t e la disluncitSn de los catiiteres se da por c i r u g i a s prev'ias. el h e c h o de r e a l b a r o n o o m e n t e c t o m i a . la e x i s t e n c i a d e e n f e r m e d a d polit|uisiica renal. Si se d e i m i c s t r a n estos
f a c t o r c s de riesgo c o m o v a l i d o s p o d r e m o s dar pie a una nuevu revalorack'm y v e r i l l e a r
riesgo b e n c f i c i o para su c o ! o c a c i 6 n .
T a l v e v esto p o d r i a d a r pie a q u e para estos p a c i e n t e s existen o p o l o u e s c o m o la cirugia l a p a r o s c 6 p i c a d a n d o m a y o r o p o r t u n i d a d al u s o d e la c a v i d a d peritoneal c o m o sustiiuto de la
f u n c i 6 n renal y d e j a n d o s o l o para los m e j o r e s c a n d i d a t e s la cirugia abierta para su
c o l o c a c i o n .
A d c n i a s de q u e n o c x i s t e un c o n s c n s o universal d c la i(5eniea para lit eolocacirtn d e c a t e t e r e s
Tenekhofl', el h e c h o d e la v a r i a e i 6 n d e r e a l i / a r o m e n l c c i o m f a u o m e n t o p e x i a tambicSi
El o b j e i i v o de esie e s i u d i o es i d e n t i f i e a r los t a c i o r e s de riesgo q u e i n l l u y e n en la
d i s f u n c i o n a l i z a e i o n d e los cateteaxs d e T e n e k h o t T e n nuestra u n i d a d .
Al i d e n t i f i e a r los f a c t o r e s d e riesgo para la d i s f u n e i o n a l i z a c i o n de los cateHeres de
A N T E C E D E N T E S C 1 E N T 1 F I C O S .
A c t u a l m e n t e m a s de 4 8 0 0 0 0 p e r s o n a s reciben dialisis en Hstados Unidos, m a s de 314 0 0 0 r e c i b e n h c m o d i a l i s i s , m a s de 2 5 0 0 0 reciben dialisis peritoneal y o t r o s 143 0 0 0 se han
t r a s p l a n t a d o . (1)
Hasta un 16.8% de la p o b l a e i o n liene insufieieneia renal ctxSnica. fil a u m e n t o en la
f r e c u e n c i a de la insufieieneia renal se debt- a la l o n g e x i d a d d e la p o b l a e i o n , asi c o m o ol i n c r e m c n t o en la incidencia d e p a d e c i m i c n i o s c o m o la d i a b e t e s mellitus y la hipertensuSn arterial, L a m e m a b l e m e n t e d e m a s i a d o s p a e i e n t e s con i n s u f i e i e n e i a renal se remiten al
nei'rologo de m a n e r a tardia. S o l o el 15% de la p o b l a e i o n m u n d i a l se e n c u e m r a en p r o t o e o l o para la eolocacirtn de caieier TenckhotV. (2).
fin M e x i c o ha) 38 0 0 0 p a e i e n t e s en dialisis, el S O S s e (rata de eaioteres I'enekhoff. (.V).
Se r e c o n i i e n d a la remisk'm al nelhMogo e u a n d o ia tasa do IlltraeuSn g l o m e r u l a r ( T l ' ( i ) as inferior a 3 0 ml por m i n u t o p o r 1,73 m 2 . Una remisiiSn nn'is ngresiva es c u a n d o In T l;( ! es
m e n o r de 6 0 ml por m i n u t o por 1.73 m 2 , ( I )
l.a ditilisis peritoneal c o n s i s t e en un i m e r c a m b i o de solutos y Ifquldos a iraves do la m e m b r a n a periioneal. q u e sirvc c o m o la s u p e r i l c i c do diAtlsls a (ravds de In dil'uiiiuu y ol
t r a n s p o r t e c o n e c t i v o rcgulan el m o v i r n i e n i o de soluios.
La urea, crcaiinina y el p o t a s i o se m u e v e n en la eavidad periioneal a trave-s de In
membrana, miemras q u e el bicarbonalo y el calcio se m u e v e n en setttklo contvavio.
La dialisis periioneal es la p r i m e r a eleccion para la lerapia de r e e m p l a z o renal para el p a c i e n t e con insufieieneia renal t e r m i n a l . ( I )
La dialisis p e r i t o n e a l e o n t i n u a a m b u l a t o r i a (DCP.A) es una f o r m a alternaiiva a la h e m o d i a l i s i s para a l g u n o s p a c i e n t e s c o n i n s u l l c i e n c i a renal croniea. (2)
A d e m a s de q u e tiene la v e n t a j a de q u e p e r m i t e una rsipida e s t a b i l i / a c i o n b i o q u i m i e a y de
ser u n p r o c e s o a n a b o l i e o e o m p a r a d o c o n los e v e m o s c a t a b o l i e o s con los q u e se asocia la h e m o d i a l i s i s . (5)
El cateter peritoneal es un t u b o b l a n d o dc silicon de .>5 c m dc longitud q u e tiene d o s c o j i n c t e s de d a c r o n q u e se e n c u e n t n t n u n i d o s al cateter y lo di\ iden en tres partes:
i n t r a a b d o m i n a l , s u b c u t a n e o (entre los d o s cqiinetes, a p i m i m a d a m e n t e 10 c m de l o n g i t u d ) y e x t e m o . La porcion i n t r a a b d o m i n a l dc 1-1 a IS cm de longitud tiene n u m e r o s a s
p c r f o r a c i o n e s d e 0.5 m m de dirtmetro c s p a c i a d a s a los largo de los 10 e m t e r m i n a l e s . La parte distal del cateter esid a b i e n a . L n t r e los c o j i n c t e s do d a c r o n Inn c r e c i m i e n i o d e tejklo q u e g e n e r a l m e n t e se e o m p l e t a en I a 2 s c m a n n s d e s p u d s de la implantacirtn. I'"sic
c r e c i m i e n i o de t e j i d o le p r o p o r c i o n a estabilidad al cateter ) previene la luga de liquids) dislitico y la invasion b a c t e r i a n a a lo largo del tunc! subeuts'moo, (2)
Los p a c i e n t e s con D i a b e t e s m e l l i t u s tipo 2 un 3.VH> de los pacientes con catdter tiene c o m p l i c a c i o n e s t e m p r a n a s a d i l e r e n c i a d e los p a c i e n t e s sin d i a b e t e s mcllitus (Ipo 2 con un solo un 2 7 % de c o m p l i c a c i o n e s i c n i p r a n a s . (6)
La e n f e r m e d a d renal poliquistica es una e n f e r m e d a d a u t o s 6 m i e a d o m i n a n t e y es la causa
del 10% de las i n s u f i c i e n c i a renal c r 6 n i c a q u e amerita tralamiento con diiilisis peritoneal. (7)
Las p r i n c i p a l s c o m p l i c a c i o n e s dc la c o l o c a c i 6 n de los catiStercs se rclaciona eon
La c a u s a m a s c o m tin d c p r o b l e m a s m e c a n i c o s q u e atecian la funcicSn d e los c a t e t e r e s son
o b s t r u c t i o n , h e r n i a s , h e m o p e r i t o n e o > d o l o r .
La o b s e r v a t i o n dc la incidcncia d e la d i f e r e n t e s c o m p l i c a c i o n e s al e o l o c a r el caieier dc
T e n c k h o f f s u g i e r e q u e la m i g r a c i o n , la o b s t r u c t i o n del caieier, la I'uga d e solueion d i a l i z a n t e y las h e r n i a s postincisionales pueden eslar i n n u e n e i a d a s p o r la tecniea d c a b o r d a j c q u e sc a d o p t c para la eolocacion del cateter. (S)
S e consider;! d i s f u n c i o n del cateter p o r m i g r a c i o n a la dificultad en e! i n g r e s o o egreso del liquido de dialisis d e la c a v i d a d a b d o m i n a l , debiclo a que el e x t r e m o distal (lei cateter se e n c o n t r a b a iuera de la c a \ idad p<H\ iea la cual se observn en un 7 % . (5)
Se c o n s i d e r a d i s f u n c i o n del cateter por a d h e r e n e i a s c u a n d o liabia dificultad en el ingreso o e g r e s o del liquido de dialisis de la c a v i d a d a b d o m i n a l d e h i d o a q u e el e x t r e m o distal del
e a u h e r se e n c o n t r a b a o b s t r u i d o por el epiplon m a y o r , se o b s e r v o en un 13% de los p a e i e n t e s . (5)
Se defini<S o b s t r u c t i o n del cateter por eoagtilo henifttieo o de llbrina euaiulo liabia dllleulMul en el ingreso o e g r e s o del liquido de diAlisls do la euvldad a b d o m i n a l d e b k l o a o b s t r u c t i o n
por a l g u n o de los coflgulos. (2)
Se considerA d i s f u n c i o n del catdtcr por I u p del liquido de didlisis n In salida de liquido de di&lisis, en su e n t r a d a o salida a travtis de la hcrida quirurgica. C o n un fndice de M . 3 % (5).
Una hernia p o s t i n c i s i o n a l o incisional se c o n s i d e r 6 c u a n d o liabia protrusion de c o n t e n i d o a b d o m i n a l a leaves de la linea de incision para la colocaeion del caiiStcr. La cual se presenla en un 11% al 16.7%. (5) (6).
p o s i t i v e ; la cual se o b s e r v a en a p r o x i m a c i a m e n t e en un 2 0 % al 2 8 . 8 % d c los pacientes. ( 1 8 )
(6).
S e d i c e q u e hay i n f e e c i o n del sitio d e salida del eatetcr c o m o la preseneia dc s i g n o s dc i n f l a m a c i o n en el sitio de salida del cateter, con e.xudado s e m s o o p u r u l e n t o y con c u l t i \ o
p o s i t i v e . (3)
El riesgo de peritonitis se asocia a la m a n i p u l a e i o n a q u e sc s o m e t e el catcher p o s t e r i o r a su
c o l o e a c i o n . ( 9 )
S e ha d e m o s t r a d o q u e los cat (Stores e o l o c a d o s eon los d i s p o s i t i \ o s pereutAneos eon trocar
tienen una pequerta p e r o s i g n i l l c a t i x a incideneia de perforaeu'm intestinal q u e oseila entre 0.5 y 3 . 5 % . (8)
Los riesgos de p e r f o r a c i o n intestinal d i s m i n u y e n > la llmeionulidaU a largo pluzo niejora
c u a n d o se r e a l i / a c o l o c a c i o n intraperitoneal bt\jo \ isiAn direcia. (2)(0)
La difilisis peritoneal a m b u l n t o r i a es p r e l c r i d a en los p a c i e n t e s con d i a b e t e s mellitus por in
p o s i b i l i d a d de a d m i n i s t r a r insulina para el control de la hipcrgluceivua. (3)
La infccciAn es o t r o d e los p r o b l e m a s quo so nsocian con dh'ilisis peritoneal y hi inlbock'm en el sitio dc salida a u m e n l a la m o r b i m o r t a l i d a d de los pacientes eon diiillsis peritoneal. (3)
A u n q u e en \ a r i o s insiitutos t o m a n c o m o una eoniraiftdleaoioit las elrugiiiii abdomlnnlets p r e v i a s no se ha c o m p r o b a d o a traviis d c cstudios nirts e x t e n s i v o s q u e esto oetirra hnsta
a h o r a n o se ha vislo una m a y o r incideneia de disfuncionalizacirtn de cntetcres con e i r u g i a s p r e v i a s . (4)
Sin e m b a r g o exisie un riesgo d e disfuncionaliZiiciAn de 16.7% eon eirugias previas en la
d i s f u n c i o n a l i z a c i o n del cateier e a un ran go de! 1 2 . 5 % y se o b s e r v o u n a peritonitis en un ran g o del 2 8 . 8 % ( 1 0 ) .
El t i c m p o de cirugia se p r o l o n g o en los p a e i e n t e s quo tuvicron u n a cirugia previa al m o m e n t o d e la insercion del cateter.
D e s p u e s de una cirugia a b d o m i n a l a u m e n t a el r i e s g o de a d h e r e n e i a s . y al c o l o c a r un cateter T c n c k h o i T posterior a u n a cirugia a b d o m i n a l i n c r e m c n t a ci riesgo d e d i s f u u c i o m U i / a e k ' m dc
los c a t e t e r e s por mal p o s i c i d n de este, o b s t r u c t i o n , peritonitis o migroeiiSn.
El a t r a p a m i e n t o del e p i p l o n j u e g a un papel i m p o r t a n t e en ci m a l l u n e i o n a m i e n t o d c los
c a t e t e r e s .
Estas c o m p l i c a c i o n e s c o n l l e v a n a q u e el p a e i e n t e deba scr r e i n t c r v e n i d o para o a m h l o de c a t e t e r . u s o de a n t i b i 6 t i c o s \ esto c o n i l e v a a un a u m e n t o de 1st esianein hospitalaria y del
c o s t o (6).
Sin e m b a r g o no es e s t n d i s t i c a m e n t c s i g n i f i e a t i v o las e o m p l i e a e l o n e s p o s i o p e m t o r l n s outre los p a e i e n t e s con o sin cirugia p r e \ ia(9).
Se ha p u e s t o m u c h o e n t a s i s tras la colocnclAn de un eatetcr de diAlisis oil In proveiielc'm ilu la infccciOn o de obsirucc-Mn m e o i i i i c a , se le ha d a d o m e n u s importancia a In presonem de
s a n g r a d o posterior a la eoloeack'm del catdter y represonta una potoncliil eoiitplienoiOii c o n e o m i t a n t e con los p a e i e n t e s con (alia renal. (5)
C r i t e r i o s para los e v e n t o s de s a n g r a d o m a y o r f u e r o n : s a n g r a d o o h e m n t o m n en el silio de salida del calcHer d u r a n t e la historia o tras el c x a n i e n llsico. E p i s o d i o s de s a n g r a d o q u e
La i n c i d e n c i a d e s a n g r a d o tras la c o l o c a c i o n do cateter se ubiea ontre el 1 al 8 % de a c u e r d o
a las d i f e r e n t e s literaturas. (5)16") A i m q u e o n u s series rcporlan una i n c i d e n c i a de m e n o s del 2 % s i e n d o las c a u s a s p r i n c i p a l c s a n t i c o a g u l a n t e s y t r o m b o c i t o p e n i a . (11).
La peritonitis post c o l o c a c i o n d e c a t e t e r se clebo a una tecnica p o b r e , i n l c c c i o n en el sitio de salida o p o b r e h i g i e n e d e los p a c i e n t e s .
Los p a c i e n t e s con m a l f u n c i o n a m i c n t o del cat6ier requieren d c una s e g u n d a cirugia para sti correccion o su r e v i s i 6 n . (12).
La super\ iveneia del buon f u n c i o n n m i c n t o del cateter a un arto dc xu instalack'm debo sor m a y o r del para h a b l a r cle b u o n o s r e s u l i a d o s (7).
La tecnica para su coIocackSn no p a r e c c iniluir en la sobrev ida del c a t t i e r por lo cual no se ha e s t a n d a r i / a d o la tiicnica.
Se ha e s t u d i a d o incluso el uso d c e a t e i e r e s percutiincos los cualcs se puoden colocar euaiuio sc requiere iniciar de Ibrma rrtpida la diAlisis peritoneal en un c o n o t i e m p o y ei ostado del
p a c i e n t e no tolera r e a l i / a r la c o l o c a c i o n de un catdter peritoneal en f o r m a .
Para la tt'cnica de cateter percuiAneo se utili/a anestesia local en la e a m a del paciente eon una incision p n r a m c d i a o lateral b a j o la tecnica de Seldinger; bn|o tccnicas d e nscpsia.
Kn un e s t u d i o d o n d c se c o m p a r a la iecnica perctilAnea contra tdenica ablcria doiido c o n c l u y o q u e la tecnica p e r c u u i n e a tiene la v e n t a j a de ser m a s adecuada para iniciar dii'ilisis
peritoneal en e u a n t o t i e m p o q u i r u r g i c o , factorcs mccrtnicos y complicaciones c o m o peritonitis (8).
Lntre los f a c t o r c s d e riesgo para el desarrollo de peritonitis sc e n c u e n t r a la d i a b e t e s
E ! m a n e j o r a p i d o \ e f e c t i v o de la peritonitis d i s m i n u v e la necesiciad d e r e c o l o c a c i o n del
cateter asi c o m o i n c r e m e n t s la \ ida de este.
El t r a t a m i e n t o i n t e n s i v e e.s con a g e n i e s a n i i m i c r o b i a n o s , agonies fibrinolitieos, lavados
p e r i t o n c a l e s e i n c l u s o se ha nsado el retiro i c m p r a n o del catcher. Se r e c o m i e n d a el tiso de
a n i i m i c r o b i a n o s q u e a b a r q u c n tanto para g r a m p o s i t i v e s c o m o para g r a m n c g a t i v o s . Se c o n c l u y o en un nietaanalisis q u e el uso dc a g e n t e s f i b r i n o l u i e o s del tipo uroeinasa no es
m a s e f e c t i v o q u e r e c o l o c a r cl catctcr o bien u s a n d o un p l a c e b o .
Ast c o m o el uso del lax a d o peritoneal d e n t r o dc las p r i m c r a s 24 hrs no es e s t a d i s t i e a m e n t c
M A T E R I A L E S V M E T O D O S :
• D i s e h o del estudio
S e realizara un estudio retrosprospcctivo. o b s e r v a c i o n a l y l o n g i t u d i n a l .
• Lugar d e rcalizaci6n
U n i d a d M e d i c a de A h a Especialtdad ( I J M A f i ) # 14 H o s p i t a l " A d o l l b Ruiz Corltnez." 1MSS. V e r a c r u z . V e r a c r u z
• Se!ecci6n de la m u e s t r a
1. S u j e t o s de estudio: P a c i e n t e s c o n i n s u l l c i e n c i a renal c r d n i c a con indicacitin
para c o l o e a c i 6 n de cateter T e n e k h o f f . 2. T i p o de m u e s t r a : N o probabilistic^.
3. Vamafto de la muestra: Sc incluiran a los pacientes q u e so ingrosaron a la
unidad de n e f m l o g i a on el p e r i o d o de e n c r o del 2004 a j u l i o del 2010,
• Criterios de seleccicm
1. C r i t e r i o s de inclusion: Sc 'mcluirnn a todos, los p a e i w u o s con insullciencia renal c r 6 n i c a m a y o r e s de 18 afios m e n o r c s tie 70 afios q u e ingresnroii a la
unidad d e n e f r o l o g f a para c o l o c a c i o n de cateter I e n c k h o l T d o prlniora v c / on el p e r i o d o do c n e r o del 2004 a j u l i o del 2 0 1 0 ,
2. C r i t e r i o s de e x c l u s i 6 n : P a c i e m c s m e n o r e s de 18 aftos y m a y o r e s de 70 afios, p a c i e n t e s e m b a r a / a d a s .
D E S C R 1 P C 1 0 N D E L E S T U D I O
El e s t u d i o sc realize en el hospital " A d o l t o R u i z C o r t t n e x " Unidad M e d i c a de Alia e s p e c i a l i d a d del 1MSS; en el area d e hospitalizacioii n e f r o l o g i a . se scleeeionO a los
p a e i e n t e s q u e ingresaron a n e f r o l o g i a con i n s u f i e i e n e i a renal erOnica q u e a m e r i t a r o n dc e o l o c a c i e n de cateter T e n e k h o f f para suplir la f u n c i o n renal; adenitis dc ser v a l o r a d e s por el servicio de Cirugia G e n e r a l \ q u e h a v a n c u m p l i d o con los critcrios de inclusion y
e x c l u s i o n .
Se revisarOn los e x p e d i e n t e s de los p a e i e n t e s d e t u r o del p o r b d o de c s i u d i e ya r e f e r i d o en el
estudio. se r c a l i / 0 In recoleceiOn de d a t e s eon: N o m b r c c o m p l e t e del paoieiHc, ail IiaoitSn, s e x o . edad. peso, talla. I M C , a n t e c c d e n t e de d i a b e t e s mollitus, a n t e c c d e n t e de e n f e r n i u d a d peliquistica renal, ntimero de eirugias n b d o m i u a l e s . tipo de elrug!n(eoleeistoe(oilli'a
l a p a r o s c o p i c s , cesrtrea. n e f r e c t o m i a , c e l e c i s t c c i o n i i a c o n v e n s i o n a l , plastin Inguinal, h i s t e r e c t o m i a . plastin u m b i l i c a l , 0 1 B, a p o n d i c e c t o m i n ) tiompo quiiurgico, lipo d e miesiesin
( B P D , B S A , G e n e r a l , local), feclia q u i r u r g i c a . o m e n i o e t o i n m , o m e n t o p e x m , InlbeclOn do Iti herida quirurgica. disfuncicin dc cnteter, m o t i v o de disfunciOn del cateter ( M i g r a c i o n , no a p a r e n t e . peritonitis, s a n g r a d o , fibrinn, o m o n t o p e g a d o ) . reinierveuciOn, din de
reintcrvcnciOn. existencia de g r a n u l o m a , existencia del inl'eceiOn del sitio dc salida del catcher T e n e k h o f f , hernia postincisional.
Se r e a l i z e un analisis de lactones d e riesgo para identificar c u a l e s son los m i x s i g n i f i e a i i v o s
en c u e n t o a la d i s f u n c i o n a l z a c i o n d e los cateteres TenckholT.
M c d i a n t c t a b l a s d e s c r i p t i v a s s c rcpoiianin los p a c i e n t e s p o r e d a d . sexo, p e s o , talla I M C .
c u a l e s tuxieron el a n t c c e d e n t e d e d i a b e t e s mellitus v e u a n t o s dc e n f e r m e d a d poliquistica renal.
S e realizaron graft eas i l u s t r a t i \ a s y analisis d e los resultados; pant llcgar a las c o n c l u s i o n e s
del estudio, e incluso h a c e r un c o m p a r a t i v e con los resultados v una revisiAn eon r e s p e c t o a
lo r e p o r t a d o en la literatura.
S c c o m c n t a r o n los h n l l a / g o s con el a s e s o r de in\ estigacion.
A N A L I S I S K S f A l M S T I C G :
Se r e a l i / 6 un andlisis d e s c r i p t i v e con presentaciAn de frocuenoias y p o r e e n l a j e s para v a r i a b l e s eualitntivas, p m m e d l o s y desviacion esirtndar para variables cunlilatlvsm, I.a asociaciAn de v a r i a b l e s n o m i n a t e s se reali/A con ehi euadrnda ( X 2 ) ) parii variables
cuantitativns se uso T d S t u d e n t pant g r u p o s indopendientes, l a iuerwi de la aHoelaclAn He
llevo a c a b o con raz/in d e m o m i o s ( o d d s r a t i o ) ) n l o g k t i c a ,
R E S U L T A D O S :
Se e s t u d i a r o n un total d e 2 3 5 paeientes, de los c u a l e s 118 ( 5 0 , 2 % ) fueron m u j e r e s y 1 1 7 ( 4 9 . 8 % ) f u e r o n h o m b r e s . De los 235 paeientes 101 ( 4 3 % ) tienen el a n t e c e d e n t e de
d i a b e t e s m e l l i t u s tipo 2.
7 p a e i e n t e s ( 3 % ) p a d e e e n de rifiones poliquisticos.
En c u a n t o a la f r e c u e n c i a de d i s t r i b u t i o n de los tipos de nnestesln, 160 paeientes ( 6 8 . 1 % ) se r c a l i z o la c i r u g i a b a j o b l o q u e o peridural; 65 ( 2 7 , 7 % ) se los aplieO b l o q u e o s u b a r a c n o k l e o ; a
5 p a e i e n t e s ( 2 . 1 % ) b a j o anestesia general y 5 p a e i e n t e s ( 2 . 1 % ) anesiosia local.
A 146 ( 6 2 . 1 % ) dc los 2 3 5 p a e i e n t e s so les r c a l i / o o m e n t e c t o m i a y a 10 paeientes ( 4 . 3 % ) sc les realizO o m e n t o p e x i a . fin 8 p a e i e n t e s ( 3 . 4 % ) t u v i e r o n infeeeiOn de la herida quirurgica.
En 47 p a e i e n t e s ( 2 0 % ) existiO d i s f u n c i o n del catrftor do los c u a l e s 10 ('1.3%) se debiO a migraciOn d c este. en 7 ( 3 . 0 % ) fue causa descoiiOcidn; 10 pneientos ( 4 . 3 % ) la causa I'ue
peritonitis; en 5 paeientes ( 2 . 1 % ) f u e por s a n g r a d o , en 5 p a e i e n t e s ( 2 . 1 % ) por llbrina y on 9 p a e i e n t e s ( 3 . 8 % ) el e a i i t e r se o b s t r u y o por ol omemto, (C'l.'AI)KO I)
D e las complieoeiortes se rcportnirm 4 prieientes ( 1 . 7 % ) con g r a n u l o m a , 4 pacientos ( 1 . 7 % )
p r c s c n l a r o n infeeeiOn do la herida q u i r u r g i c a y 10 p a e i e n t e s luviei'on hernia pOsitinoWonul ( 4 . 3 % ) . Sc rcintervinicron 42 paeientes ( 1 7 . 9 % ) .
D e los 4 7 ( 2 0 % ) p a e i e n t e s q u e tuvicron disfunciOn del cateter TenckholT. 18 p a e i e n t e s
c o r r e s p o n d i e r o n al s e x o f e m e n i n o ( 1 5 . 3 % ) con una p o r c e n t a j e dc disfunciOn del 3 8 , 3 % y 2 9 p a e i e n t e s f u e r o n del s e x o n i a s c u l i n o ( 2 4 . 8 % ) . con un 6 1 . 7 % de d i s f u n c i o n . En a m n i o la variable de s e x o e n c o n t r a m o s q u e la e s t i m a t i o n del riesgo tuvo un valor d e 1.831, con un
D e los p a c i e n t e s q u e tuvicron d i s l u n c i o n del cateter T e n c k h o l T IS pacientes tuvieron
d i a b e t e s ( 1 7 . 8 % ) ; con un p o r c e m a j e d e d'tsfuneion de 3 8 . 3 % . Un la asociacion dc D M para la d i s f u n c i o n a l i z a c i o n la e s t i m a t i o n del riesgo tuvo un v a l o r d e 1.214 con un valor dc s i g n i f i c a c i a o p igual 0 . 4 6 9 y un 1C95% dc 0 . 4 0 8 a 1.511.
D e los p a c i e n t e s con riftones poliquisticos. solo 2 ( 2 8 . 6 % ) del total con osta pnlologia
d i s f u n c i o n a l i z a r o n . de un total del 4 . 3 % con disfnnekVn on g e n e r a l . La cstimaeivSn do riesgo para est a v a r i a b l e f u e d e 1.627 con una p igual 0.565 y un 1C95% de 0 , 3 0 6 a 8.658.
4 6 p a c i e n t e s tuvicron e i r u g i a s previas y d e estos, 11 pacientes ( 2 3 . 9 % ) m v i e r o n disl'uneiOn
de catetcr; s i e n d o el 2 0 % d e n t r o del p o r e e n t a j e dc disluneionali/.acion; do estos pacientes, 4 ( 8 . 5 % ) t u v i c r o n 1 p r o c e d i m i e n i o q u i r u r g i c o c o m o anteccdontc, tenioudo el 8 . 5 % d e n t r o del
p o r c e m a j e d e d i s f u n c i o n a l i * a c i 6 n .
5 p a c i e n t e s tu\ ieron 2 eirugias previas con un 10,6% dontro dol porcoiXt'tlo do d i s f u n c i o n a l i z a c i o n v 2 pacientes tuvieron 4 e \ e n t o s quirurgieox p r c v i o s tenioudo un 4 . 3 %
d e n t r o del | i o r c e n i a j c de d i s l u n c i o n . l-sia variable tuvo una p igual 0.097 una OK do 9,307 sin e m b a r g o no se p u d o c o m p l c u i r el nmilisk osiadlstico yn q u e las (ablas 2\2 no so
p u d i e r o n r c a l i / a r por tener casillas vaclas.
l:n c u a m o al tipo de anestesia, a 160 p a c i c n t c s Se lea udmlniatru b l o q u e o peridural; do estos, 27 p a c i c n t c s tuvieron d i s f u n c i 6 n del catdter con un 5 7 . 4 % d e n t r o del p o r c e n t a j c total do
d i s l u n c i o n .
A 65 p a c i c n t c s se les c o l o c 6 el catcher b a j o bloqueo s u b a r a c n o i d e o . de los cuales, 13
p r e s e n t a r o n d i s f u n e i 6 n con un 2 7 . 7 % d e n t r o del p o r c e n t a j c de disl'uncirtn total.
5 p a c i e n t e s recibieron anestcsia g e n e r a l , de estos. 3 p r e s e n t a r o n d i s l u n c i o n eon un 6 . 4 %
5 p a e i e n t e s se les c o l o c o el cateter b a j o anestcsia local, de los c u a l e s . 4 de ellos p r e s e n t a r o n d i s f u n c i o n con un 8 . 5 % d e n t r o del p o r c e n t a j e total d c d i s f u n c i o n .
S e o b t u v o u n a p igual 0.001 \ una OR d e 17.227. N o se p u d o convpletar el analisis e s t a d i s t i c o con 1C95%.
A 8 9 p a e i e n t e s se les r e a l i / o o m c n t c c t o m i a , de los cuales It) p r e s e n t a r o n disfunc-ionali/aeiOn con tin 2 1 . 3 % dentro del p o r c e n t a j e total de d i s f u n c i o n . Sc o b t u v o una
p igual 0 . 0 0 9 . un OR de 0 . 3 7 5 a una 1C95% de 0 . 1 7 5 a 0 . 7 9 4 .
10 p a e i e n t e s se les rcaliyo o m e n t o p e x i a , de los cuales 2 d i s l u n e i o n a l i / a r o n con tin 4 . 3 % d e n t r o del p o r c e n t a j e dc disfunciOn; con una p igual 1.0 una OR dc 1.0 y un H 05",, de
0 . 2 0 5 a 4 . 8 7 2 .
8 p a e i e n t e s tuvicron infeeeiOn del catdter y los 8 prcsetunron disfunciOn con un 17% d e n t r o
de! p o r c e n t a j e dc d i s f u n c i o n . R e p o r t a n d o s e una p igual 0 . 0 0 0 una t)R de 0,172 con IC95%i de 0 . 1 2 9 a 0 . 2 2 9 . ( C l ' A D R O II)
D e n t r o de los p a e i e n t e s q u e p r c s e n t a r o n d i s f u n c i o n del catcier la variable edad tuvo unii m e d i a de 4 5 . 3 6 con una p d c 0 . 0 0 8 a tra\<5.s dc hi regresion logistien.
lin c u a n t o al I M C tuvo una m e d i a de 2 5 . 0 5 9 con una p igual 0 . 0 2 3 ; asi c o m o parti la
C l ' A D R O 1. F A C T O R C S D F R I E S G O D E D 1 S F U N C I O N D E 1 O S CA'TE F E R E S T E N C K . O F F F N P A C I E N T E S C O N 1NSIU-1C1ENC1A R F N A 1 . C R O N S C A .
F R E C l ' E N C I A % P O R C B N T A J E P O R C E N T A J F V A 1,1 D O A C U M U l - A D O
V A 1.1 D O S 0 /<s'9 80.-1 80,-I 80.4
M I G R A C I O N 10 4.3 4.3 84,7
D E S C O N O C I D O 7 3.0 3.0 87,7
P E R I T O N E I IS 10 4.3 4.3 91.9
R f t R l N A 5 2.1 2.1 96.2
O M E N I O 9 3.8 .1.8 100
C U A D R O II. V A R I A B L E S C O M O F A C T O R E S D E R I E S G O D E D I S L U N C I O N D1 L O S C A T E T E R E S T E N C K O F F F N P A C I E N T E S C O N I N S U F l C l E N C l A R E N A L C R O N I C A .
V A R I A B L E O R >" " 1 0 ) 5 % SF.XO i SSSt 0 Oo,S 0 , 9 5 2 - 3 . 5 2 2 D M 1.214 0 . 4 6 9 0 . 4 0 8 - 1 . 5 1 1 R I N O N E S 1.62/ 0 . 5 6 5 0 . 3 0 6 - 8 . 6 5 8 P O L I Q L ' I S T I C O S
I N T E R V E N C I O N E S 9 . 3 0 7 0,097 Q U I R U R C M ' A S
D I S C U S I O N :
El p r c s c n t c t r a b a j o n o s dio c o m o r c s u h a d o q u e existieron a s o c i a e i o n e s eniro las v a r i a b l e s
e s t u d i a d a s c o m o f a c t o r e s p a r a la d i s f u n c i o n a l i ? a c i 6 n d e los cateteres T e n e k h o f f , sin e m b a r g o n o se c o m p r o b O n i n g u n o c o m o factor dc riesgo.
S e ha visio un i n c r c m e n t o en la f r e c u e n c i a de p a e i e n t e s con insufieiencin renal enSnica d e b i d o a d i a b e t e s mellisus lipo 2. Lin nuestro amilisis e n c o n t r a m o s un 4 3 % de incideneia dc
esta patologia c o m o a n t e c c d e n t e para la insufieieneia renal erOnica, q u e ameritarrt p o s t e r i o r m e n t e la c o l o e a e i o n de catetcr TenekholT. (I )(6). I;;s i m p o r t a n t e haccr moneiOn
a c c r c a d c los p a e i e n t e s con d i a b e t e s mellitus tipo 2, q u i e n e s en miestro trnbajo eursaron con c o m p l i c a c i o n e s t c m p r a n a s (33%) en relaciOu a los paeientes no d i a b e t i c o s q u i e n e s sOlo cl 2 7 % de estos e u r s a r o n c o n c o m p l i c a c i o n e s t o m p m n n s . (6).
O l r a de las c a u s a s relcvnntes do insulloncia renal orOnien so train do los rlfioites
p o l i q u i s t i c o s . n o s o t r o s e n c o n t r a m o s una incidencia do 3 % a diferencia de ( k i b o w y cols q u e r c p o r t a n u n a i n c i d e n c i a d e esta patologia en un 10%, (7).
N o s o t r o s e n c o n t r a m o s un ludice d e hernias postineisioimlcs de '1.3 % lo etial es meiior a la
e n c o n t r a d a on o t r a s series, d o n d e se reporto una incidencia de I I a 16.7% i'lj (14). D e n t r o de la c a u s a s d c la disfunciOn de los cateteres T e n e k h o f f , existen muclnis, sin
e m b a r g o d e n t r o de las variables e s t u d i a d a s en n u e s t r o t r a b a j o e n c o n t r a m o s q u e t u v i m o s un 2 0 % de disfunciOn dc los c a t e t e r e s contra un 14.3% r c p o r i a d o s en otros trabajos; por lo q u e sc o b s e r v a un m a y o r indicc d e d i s f u n c i o n en nuestro hospital. (9) Gtizmt'in ( l i l b e r l o y cols
un f n d i c c de 2 0 a 2 S . S % de peritonitis c o m o c a u s a d c d i s l u n c i o n del cat&er: en nuestro t r a b a j o . e n c o n t r a m o s un p o r c e n t a j c m e n o r a la r e p o r t a d a en la IHeratura con una incidencia
d c 4.3",.. (6)(1S). D i v c r s a s series r e p o n n n el s a n g r a d o c o m o causa dc d i s l u n c i o n hasta de un 2 % . c o i n c i d i e n d o con nuestros resultados d o n d e fueron del 2 . 1 % . (9) (15)
O t r a de las c a u s a s de disfuncUSn es la o c l u s i o n del cateter por o m e n t o . (Uuivmn ( i i l b e r t o y
c o l s r c p o r t a r o n una i n c i d e n c i a del 13%, q u e a d i l c r c n c i a de nosotros, se o b t u v o un 3 . 8 % de i n c i d e n c i a para d i c h a \ ariable. (9)
C h e n , l.inm > cols en su t r a b a j o rcportaron q u e el a n t e c e d e n l c de eirugias previas tiene un
1 6 . 7 % d e d i s l u n c i o n de cateteres TenckholT; en nuestros resultados t u v i m o s q u e de nticsira m u e s t r a q u e lueron 2 3 5 p a c i e n t e s solo d i s f u n c i o n a r o n 11 pacientes un 2 0 % del total lo eual c o r r e s p o n d e a un p o r c e n t a j c m a y o r al rcportado en otras scries, antique nosotros t o m a n t o s
c o m o p a r d m c t r o el n t i m e r o de eirugias previas. C o n el anAlisis de regresiAn logistica se vio u n a asociaciftn de esta variable c o m o causas d e d i s f t i n c i o n n l i / a e i o n sin e m b a r g o no se
C O N C L L ' S I O N E S :
La eirugias previas tuvieron una asoeiacicin para la d i s f u n c i o n a l i ? a c i 6 n de los c a t e t e r e s T e n k c h o l T pcro no s c c o m p r o b o c o m o factor d c riesgo; as! m i s m o se \ i 6 q u e existieron
o t r a s a s o c i a c i o n e s en c u a n t o a la d i s f u n c i o n a l i / a c i 6 n dc los cateteres c o m o el I M C v la s u p c r f i c i c corporal total q u e tuvicron una p eereana a 0.005; sin e m b a r g o no c o m p r o b a r o n : p o r lo cual no sc les p u e d e c o n s i d e r a r un factor dc riesgo, pero si ser tornado c o m o una
a s o c i a c i 6 n para la d i s f u n c i o n a l i / a c i 6 n .
Palta por r c a l i / a r m a s e s t u d i o s con un m a y o r n u m c r o de pacientes para o b t e n e r una csiadisticn m a y o r > e n f o c a r n o s al I M C , la s u p c r f i c i c corporal y el tipo dc cirugia q u e p u e d e
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D E D I C A T O R ! * :
> A D I G S por todas las p e r s o n a s q u e p o n e en mi c a m i n o q u e p r o m u e v e n mi a p r e n d i z a j e , por p c r m i i i m i e c u l m i n a r esta etapa y s o b r e lodo por darrne la
o p o r t u n i d a d seguir eon m i s a n h e l o s .
y A M I S P A D R E S q u e s i e m p r e m e a p o y a n \ eon su i n f i n i t o a m o r m e ayudan a
seguir a d c l a n l e eon mis suertos.
y A M I S H E R M A K ' O S q u e s i e m p r e e r e e n en mi. s q u e haeen tie mi vida un m o m c m o
m a s placeniero.
y A M I S A M I G O S q u e eon sus p a l a b r a s de alienio j a p o y o m e enseiUiron a seguir
a d e l a n i e din a dia > que a pesar de las n d v c r s i d a d o s . Q u e m e ensefinron q u e la vida vale la pena s i e m p r e .
y A M I S MaE S T R O S cndn uno dc cllos eon s u s enxofussuax, eon sus rogaftos ) s o b r e
lodo con m o t h aciAn hicieron que b u s c a r a s i e m p r e la pert'oceitm o lo m a s cercana a esta. ( D r l l u e r t a , Dr Martinez Carabnrin, Dr Iiei'istain, Dra Clu'ivez, Dili Dui'tin).
y Al Dr M A R T I N I : ? M I I 14 q u e tarde a tarde m e motlvoba a Seguir adelante, a
cstudiar, a prepararrnc niAs. sobre lodo a ereer em mi j d a r m e xegurklad on cttdii una
de mis a c c i o n c s . G r a c i a s maestro.
y Al Dr Yeli G 6 m e z un gran c i r u j a n o q u e c o n f i o en mi y m c di6 la o p o r t u n i d a d de c r e c e r c o m o persona, de m o t i v a r m e a s u p e r a r a m e dia a dia, de a p r e n d e r cle mis
