Aborto con medicamentos en los servicios públicos de Brasil

(1)

ABORTO CON MEDICAMENTOS EN ABORTO CON MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS P

LOS SERVICIOS PÚÚBLICOS DE BRASILBLICOS DE BRASIL

Cristião Rosas

Federa

Federaçção Brasileira das Associaão Brasileira das Associaçções de Ginecologia e Obstetrões de Ginecologia e Obstetríícia, cia, FEBRASGO

FEBRASGO

CONFERENCIA LATINOAMERICANA:

(2)

Disponibilidad del misoprostol

Misoprostol aprobado

Misoprostol no aprobado

Misoprostol aprobado para una indicación gineco-obstetrica

(3)

Importancia del registro para indicaciones

gineco

-

obst

é

tricas

¾

¾ Uso de evidencias Uso de evidencias cient

cientííficasficas

¾

¾ Incorporado a normasIncorporado a normas

¾

¾ Abogac_Abogacíía para ampliar a para ampliar conocimiento

conocimiento y accesoy acceso

¾

¾ Lista de medicamentos Lista de medicamentos esenciales

esenciales

¾

¾ Acceso no sea informalAcceso no sea informal

USO SEGURO

DISPONIBILIDAD

ACCESIBILIDAD

(4)

Acceso al misoprostol en Brasil

1.

1. Aprobado y registrado por la AsociaciAprobado y registrado por la Asociacióón Nacional n Nacional de Vigilanca Sanitaria (ANVISA) del Ministerio de de Vigilanca Sanitaria (ANVISA) del Ministerio de

Salud, para uso en ginecolog

Salud, para uso en ginecologíía y obstetriciaa y obstetricia

2.

2. Aborto farmacolAborto farmacológico con misoprostol: ógico con misoprostol:

3.

3. Norma TNorma Téécnica de Atencicnica de Atencióón Humanizada del n Humanizada del

Aborto/ MS

Aborto/ MS –– 20052005

4.

4. Norma TNorma Téécnica de Atencicnica de Atencióón a los Dan a los Dañños de la os de la

Violencia Sexual contra Mujeres y Adolescentes Violencia Sexual contra Mujeres y Adolescentes

/MS

(5)

Manual de

Violência Sexual

Comissão Nacional Especializada Comissão Nacional Especializada Violência Sexual e Interrup

Violência Sexual e Interrupçção da Gestaão da GestaççãoPrevista em LeiãoPrevista em Lei

(6)

Normas T

é

_é

cnicas del Ministerio de

_{cnicas del Ministerio de}

Salud de Brasil

Las normas determinan:

¾

Las condiciones en las que el

_{Las condiciones en las que el}

aborto o ILE es legal y se permite

¾

_Qu

_é

_{documentos son necesarios}

¾

(7)

Código Penal – Brasil, 1940

Artículos 124 al 127

El aborto voluntario o provocado se considera un acto criminal

Artículo 128

No se castiga el aborto realizado por um médico:

Aborto necesario o terapéutico:

I Si no existe otro modo de salvar la vida de la mujer embarazada

Aborto en caso de embarazo resultante de violencia sexual o estupro:

II. Si el embarazo es producto de estupro y el aborto está precedido del consentimiento de la mujer embarazada o, en caso de incapacidad, de su representante legal

Jurisprudencia brasileña dominante:

(8)

T

É

CNICA DE INDUCI

Ó

N DEL ABORTO

¾

Hasta 12 semanas

_{Hasta 12 semanas}

¾

Aspiraci

_Aspiraci

ó

n endouterina (manual o

el

é

ctrica)

¾

Misoprostol 800mcg vaginal por dia

_{Misoprostol 800mcg vaginal por dia}

durante 2 dias

(puede ser en servicio

ambulatorio)

(9)

T

É

CNICA DE INDUCI

Ó

N DEL ABORTO

¾

De 13 a 20 semanas

_{De 13 a 20 semanas}

¾

Misoprostol 400 o 200 mcg vaginal

_{Misoprostol 400 o 200 mcg vaginal}

por dia por 2 dias

(requiere de

hospitalizaci

ó

n)

(10)

Acceso al misoprostol en Brasil

3.

3. RESOLURESOLUÇÇÃO ANVISA/DC NÃO ANVISA/DC Nºº 36/ 3 de junho de 2008,(Di36/ 3 de junho de 2008,(Diáário Oficial da União; Poder rio Oficial da União; Poder Executivo, Bras

Executivo, Brasíília, DF, 4 jun.2008. Selia, DF, 4 jun.2008. Seçção I, p. 50ão I, p. 50--3) (Di3) (Diáário Oficial da União; Poder rio Oficial da União; Poder Executivo, Bras

Executivo, Brasíília, DF, 9 jul. 2008. lia, DF, 9 jul. 2008. SeSeçção I, p. 45ão I, p. 45--8 8 –– REPUBLICADA)REPUBLICADA)

“

“Dispõe sobre Regulamento TDispõe sobre Regulamento Téécnico para Funcionamento dos Servicnico para Funcionamento dos Serviçços de Atenos de Atençção Obstão Obstéétrica e trica e Neonatal

Neonatal””, que determinou:, que determinou:

“

“Estabelecer padrões para o funcionamento dos ServiEstabelecer padrões para o funcionamento dos Serviçços de Atenos de Atençção Obstão Obstéétrica e Neonatal trica e Neonatal fundamentados na qualifica

fundamentados na qualificaçção, na humanizaão, na humanizaçção da atenão da atençção e gestão, e na reduão e gestão, e na reduçção e ão e controle de riscos aos usu

controle de riscos aos usuáários e ao meio ambienterios e ao meio ambiente””. .

Los Medicamentos

Los Medicamentos obligatoriamente disponibles en las maternidades obligatoriamente disponibles en las maternidades ::

“

“7.4.16 medicamentos b7.4.16 medicamentos báásicos para uso obstsicos para uso obstéétrico:trico:

a) Ocitocina,

a) Ocitocina, misoprostol e uterotônicos;e uterotônicos; b) Inibidores da contratilidade uterina;

b) Inibidores da contratilidade uterina;

c) Sulfato de magn

c) Sulfato de magnéésio 20% e 50%;sio 20% e 50%; d) Anti

d) Anti--hemorrhemorráágico;gico; e) Hidralazina 20 mg;

e) Hidralazina 20 mg;

f) Nifedipina 10 mg;

g) Aceleradores da maturidade pulmonar fetal;

h) Antibi

h) Antibióóticos;ticos; i) Anest

i) Anestéésicos;sicos; j) Analg

(11)

Barreras de acceso a la ILE y al

misoprostol

• Barreras de información

• Barreras administrativas

(12)

Barreras de información

Las mujeres y el personal de

salud poseen poca información

sobre las causales que

(13)

Barreras al acceso

-

misoprostol en Brasil

¾

¾ ResoluResoluçção ANVISA/RE Não ANVISA/RE Nºº 1.050/ 2006 (Di1.050/ 2006 (Diáário Oficial da União; rio Oficial da União; Poder Executivo, Bras

Poder Executivo, Brasíília, DF, 7 abr. 2006. Selia, DF, 7 abr. 2006. Seçção I, p. 43ão I, p. 43--4 ) :4 ) :

“Art. 1º Determinar a suspensãosuspensão em todo território nacional das publicidades veiculadas por meio de publicidades veiculadas por meio de

f

fóóruns de discussões, murais de recados e sruns de discussões, murais de recados e síítios na tios na Internet

Internet

(anexo 1), dos medicamentos a base de MISOPROSTOL divulgados com denominações tais como CYTOTEC, CITOTEC E PROSTOKOS,

bem como materiais e equipamentos indicados para práticas abortivas, uma vez que esses medicamentos que estão sendo

anunciados não são registrados no ANVISA, bem como não podem não podem ser divulgados ao p

ser divulgados ao púúblico leigo por serem de venda sob prescrição blico leigo

médica e restrito ao uso de hospitais.

¾ Art. 2º A suspensão dessas publicidades se faz como medida cautelar medida cautelar em razão da pr

em razão da práática ilegal de aborto representar iminente risco tica ilegal de aborto representar iminente risco sanit

sanitáário rio àà populapopulaçção, podendo trazer graves conseqüências para a ão

saúde da gestante ou mesmo provocar a morte, além da possibilidade de crianças sobreviverem a esses episódios carregando seqüelas

(14)

Ventas de Cytotec, n

Ventas de Cytotec, núúmero de abortos complicados mero de abortos complicados tratados en hopitales y muertes por aborto

tratados en hopitales y muertes por aborto

Gôiania, Brasil (1987

Gôiania, Brasil (1987--91)91)

(15)

(16)

Barreras administrativas

Legislación sanitaria y burocracia

Exigencias

• Autorización judicial

• Laudo del Instituto Médico-Legal

• Boletín de ocurrencia policial

• Aprobación por la Comisión de

(17)

Barreras al acceso

-

misoprostol en Brasil

¾

¾ A Portaria CVSA Portaria CVS--SP NSP Nºº 2 / 14 de mar2 / 14 de marçço de 2005(Dio de 2005(Diáário Oficial do rio Oficial do Estado; Poder Executivo, São Paulo,SP, n

Estado; Poder Executivo, São Paulo,SP, nºº 51, 17 mar. 51, 17 mar. 2005.Se

2005.Seçção 1, p.31ão 1, p.31--2):2):

1. “A venda de medicamentos que contêm venda de medicamentos que contêm

misoprostol

misoprostol somente poderá ser feita aos estabelecimentos de sasaúúde de natureza de de natureza

hospitalar

hospitalar devidamente cadastradoscadastrados junto ao órgão de vigilância sanitária competente”.

2. “A Relação Mensal de Uso de Medicamentos a Base da Substância Misoprostol

-RMM, parte integrante desta portaria conforme ANEXO II, destina-se a propiciar a obtenção de informações sobre a movimentação do uso dos medicamentos que contêm misoprostol, efetuadas no mês anterior, pelos estabelecimentos de saúde de natureza hospitalar cadastrados”.

3. “Os estabelecimentos de ensino e pesquisa, para utilizarem a substância

(18)

Poca disponibilidad

¾

Son numerosas las maternidades que

_{Son numerosas las maternidades que}

tienen dificultad para registrarse por la

burocracia de la vigilancia sanitaria

¾

Hay dificultades creadas por directores y

_{Hay dificultades creadas por directores y}

gestores de las maternidades por

objeci

ó

n de conciencia

¾

De las 4,000 maternidades existentes en

_{De las 4,000 maternidades existentes en}

Brasil, s

ó

lo

900 est

á

n registradas y

disponen de misoprostol

(19)

Barreras en el sistema de salud

• Las unidades del sector público no

proveen servicios de aborto, tal y como

la ley lo establece

• Los medicamentos para aborto

farmacológico no siempre están

disponibles

• Los médicos se niegan a realizar

(20)

DOCUMENTOS EXIGIDOS

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA ILE PARA LA ILE

EN CASO

EN CASO DE VIOLENCIA SEXUAL O ESTUPRODE VIOLENCIA SEXUAL O ESTUPRO

50,4 21,8 26,7 _25,6 4,5 0 10 20 30 40 50 60 Alvará judicial Boletim de Ocorrência Parecer junta médica Solicitação da gestante Laudo do IML Fuente: Cemicamp/Febrasgo

Fuente: Cemicamp/Febrasgo--Faundes A. & cols Faundes A. & cols ––Relatorio da pesquisa Perfil do atendimento `a Relatorio da pesquisa Perfil do atendimento `a violencia sexual no Brasil

(21)

RAZONES PARA CARECER DE SERVICIOS DE ABORTO

LEGAL,

LEGAL, SEGSEGÚÚN INFORMACIN INFORMACIÓÓN DE LOS MUNICIPIOSN DE LOS MUNICIPIOS

(N = 179 munic

(N = 179 municíípios de 100.000 habitantes o mpios de 100.000 habitantes o máás)s)

21,8

7,3 8,4

4,5 _3,9

0 10 20 30

Res. Médicos Res. Otros Entrenamiento Espacio físico Decision Municipio

Motivo para carecer de los servicios de aborto legal

(22)

28,2 29,8 9,9 4,8 7,4 7,6 0 10 20 30

Encaminham Falta centro

cirúrgico, equipamentos Falta treinamento de pessoal Falta medicação Resistência dos médicos Falta decisão SMS RAZONES

RAZONES DE LOS SERVICIOS PARA DE LOS SERVICIOS PARA

NO REALIZAR LA ILE EN CASO DE NO REALIZAR LA ILE EN CASO DE

ESTUPRO O VIOLACI

ESTUPRO O VIOLACIÓÓNN

(23)

RESISTENCIA DE LOS M

É

DICOS

¾

¾ La resistencia de las/os m_{La resistencia de las/os m}éédicos a practicar dicos a practicar

la ILE en Brasil disminuy

la ILE en Brasil disminuyóó de manera de manera

importanate

importanate gracias a algunas iniciativas de gracias a algunas iniciativas de

abogac

abogacíía de numerosas instituciones (Red a de numerosas instituciones (Red

Feminista de Derechos Reprodutivos, CCR, Feminista de Derechos Reprodutivos, CCR,

Cat

Catóólicas, Pathfinder, Ipas/Brasil, Cemicamp, licas, Pathfinder, Ipas/Brasil, Cemicamp,

(24)

(25)

RESISTENCIA DE LOS M

É

_É

DICOS A

_{DICOS A}

PRATICAR EL ABORTO LEGAL

Hay menor resistencia cuando existe

riesgo para la vida de la mujer,

y también en los casos de

malformacion fetal incompatible con la

(26)

RESISTENCIA DE LOS M

É

DICOS A LA

PR

Á

CTICA DEL ABORTO LEGAL

Hay dificultades

para realizar la

(27)

Porcentaje de ginec

Porcentaje de ginecóólogos/obstetras que estlogos/obstetras que estáán de acuerdo n de acuerdo en que el aborto deber

en que el aborto deberíía ser legal y estar accesible en a ser legal y estar accesible en circunstancias espec

circunstancias especííficas ( N=3034) ficas ( N=3034) -- Brasil, 2005Brasil, 2005

90,5 89,9

84,8

61,4

38,8

17,6

12,1 _10,8 _9,7

3,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Risco de vida Anencefalia fetal

Estupro Risco severo para saúde física da mulher Prejuizos graves à saude psíquica

HIV (+) Sem condições financeiras Parceiro não assume Qualquer circunstância Nenhuma circunstância

(28)

CONDUTA DE GINECO

CONDUTA DE GINECO--OBSTETRAS FRENTE A LA OBSTETRAS FRENTE A LA SOLICITUD DE ILE

SOLICITUD DE ILE POR VIOLACIPOR VIOLACIÓÓN/ESTUPRON/ESTUPRO

EN HOSPITALES PUBLICOS DE BRASIL, 2005 (n = 2.788)

36,9 49,9

15,1

Hace el aborto

Solo prescribe misoprostol

Solicita que otro médico lo haga

(29)

(30)

EVOLUCI

Ó

N DE LA ILE EN BRASIL

Aumento progresivo y

constante en la

ú

_ú

ltima

_ltima

d

(31)

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

946 878

946

1,920

1,600

1,772

2,072

2,130 3,241

0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Aborto por razones médicas y legales en el Sistema Único de Salud, 2000 a 2008

La ILE en el Sistema

La ILE en el Sistema ÚÚnico de Salud (SUS), Brasil, nico de Salud (SUS), Brasil, 2000 a 2008

(32)

N

Núúmero de municipios que indicaron al SUS mero de municipios que indicaron al SUS que realizaban la ILE

que realizaban la ILE por regi

por regióón, segn, segúún an añño calendarioo calendario

REGI

REGIÓÓNN 19981998 20082008 % cambio% cambio

Norte

Norte 1616 5151 318,8318,8

Nordeste

Nordeste 4545 122122 271,1271,1

Centro

Centro--oesteoeste 2323 4444 191,3191,3

Sureste

Sureste 104104 222222 213,5213,5

Sur

Sur 1818 115115 638,9638,9

Total

(33)

0 ₇ 4 21 5 3 5 6 4 18 6 0 8 4 0 38 2 3 1 3 7 43 1 0 N

Núúmero de municipios con hospitales que realizaron al mero de municipios con hospitales que realizaron al menos un aborto legal (ILE)

menos un aborto legal (ILE) –– Datos del SUS, 1998 y 2008.Datos del SUS, 1998 y 2008.

1 ₆ 10 53 15 5 11 18 9 79 30 5 39 9 8 30 7 52 3 1 24 102 1 1 1998 2008 7 9 2 21 9 5

Fuente: DATASUS/MS/ Brasil

Fuente: DATASUS/MS/ Brasil ––1998 e 20081998 e 2008

269%

(34)

N

Núúmero de ILE realizados en el SUS mero de ILE realizados en el SUS por regi

por regióón, segn, segúún an añño calendarioo calendario

REGI

REGIÓÓNN 19981998 20082008 % cambio% cambio

Norte

Norte 6565 282282 433,8%433,8%

Nordeste

Nordeste 240240 832832 346,7346,7

Centro

Centro--oesteoeste 6161 195195 319,7319,7

Sudeste

Sudeste 11841184 15561556 131,4131,4

Sur

Sur 3030 468468 1560,01560,0

Total

Total 15801580 33333333 210,9210,9

Fuente: DATASUS/MS/Brasil

(35)

0 ₈ 11 136 39 23 42 14 6 150 19 0 16 39 0 672 11 4 5 8 10 320 1 0 N

Núúmero total de abortos legales/ILE por estado mero total de abortos legales/ILE por estado reportados por el SUS en 1998 y 2008, Brasil. reportados por el SUS en 1998 y 2008, Brasil.

5 ₄₅ 16 197 38 45 79 89 32 250 194 23 192 140 272 415 27 190 32 1 86 812 1 11 1998 ₂₀₀₈ 24 32 12 101 17 23

Fuente: DATASUS/MS/ Brasil

Fuente: DATASUS/MS/ Brasil ––1998 e 20081998 e 2008

210%

(36)

N

Núúmero de hospitales que compraran Prostokos mero de hospitales que compraran Prostokos 200 mcg en enero y febrero de 2009

200 mcg en enero y febrero de 2009

REGION

REGION Numero de Numero de hospitales

hospitales

Norte

Norte 33

Nordeste

Nordeste 7474

Centro

Centro--oesteoeste 33

Sureste

Sureste 7474

Sur

Sur 3737

Total

(37)

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

¾

¾ Existe una considerable variaci_{Existe una considerable variaci}óón en los n en los reg

regíímenes de misoprostol usados, dosis menes de misoprostol usados, dosis m

mááxima, dosis individual, nxima, dosis individual, núúmero de dosis y vmero de dosis y víía a de administraci

de administracióón n

¾

¾ Los reg_{Los reg}íímenes usados en la prmenes usados en la prááctica clctica clíínica nica frecuentemente diferen de los que la literatura

frecuentemente diferen de los que la literatura

m

(38)

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

¾

¾ El estudio demostr_{El estudio demostr}óó la necesidad de que los la necesidad de que los gineco

gineco--obstetras de Brasil se capaciten en las obstetras de Brasil se capaciten en las t

téécnicas de aborto quircnicas de aborto quirúúrgico y rgico y aborto con aborto con medicamentos

medicamentos

¾

¾ La aspiraci_{La aspiraci}óón manual endouterina (AMEU) no n manual endouterina (AMEU) no es tan bien conocida como el legrado uterino

es tan bien conocida como el legrado uterino

instrumental (LUI), a pesar de que es m

instrumental (LUI), a pesar de que es máás s efectiva y menos costosa

efectiva y menos costosa

¾

¾ Se requiere que los m_{Se requiere que los m}éédicos conozcan los dicos conozcan los beneficios de usar el misoprostol junto con

beneficios de usar el misoprostol junto con

mifepristona

(39)

Recomendaciones de la FEBRASGO a ANVISA Recomendaciones de la FEBRASGO a ANVISA

•

• Revisar las barreras administrativas y de informaciRevisar las barreras administrativas y de informacióón n que dificultan el acceso al misoprostol, aumentando

que dificultan el acceso al misoprostol, aumentando

la disponibilidad del medicamento en los hospitales;

•

• Aumentar el acceso de las mujeres al misoprostol, Aumentar el acceso de las mujeres al misoprostol, permiti

permitiééndose su venta o distribucindose su venta o distribucióón en las n en las

farmacias y servicios ambulatorios bajo prescripci

farmacias y servicios ambulatorios bajo prescripcióón n m

méédica. dica.

Foro: El papel del misoprostol en la prevenci

(40)