1
Sostenibilidad del Sistema de Salud en el contexto de la pandemia del COVID-19.
Descripción: Foro organizado por la Asociación Escuela de Economía y el Instituto de Investigaciones Económicas de la PUCE.
Panelistas:
• Dra. Ruth Jimbo
• Dr. Michel Grignon
• Ec. Tatiana Villacrés
• Ec. Ana Cristina Mena
• Moderador: Lic. Daniel de la Torre Intervención de Michel Grignon
Comienza su intervención indicando que es un placer estar ahí virtualmente, que hubiera
preferido estar en Ecuador, pero eso desafortunadamente no es posible, señala que no va a hablar sobre la pandemia actual hasta el final de su presentación, expresa que va a compartir unas diapositivas, cree que representa a la mayoría de las economistas al decir que la sostenibilidad puede no ser el problema principal con el que se está lidiando. Explica que pedir prestado dinero para pagar la atención médica significa que no se está recaudando suficientes ingresos para pagar la atención médica en un sistema de pago por uso, que es el sistema que se tiene en general.
Señala que, si no se recauda suficientes ingresos, entonces se está en déficit, por lo que se tiene que pedir prestado dinero, menciona que si la cantidad de dinero que necesita para reembolsar excede sus ingresos se dice que no hay sostenibilidad. El ponente cree que la gran mayoría de los economistas estarían de acuerdo con que es que cuando se habla de sostenibilidad, realmente no se tiene un problema de gasto, pero se tiene un problema de ingresos, eso significa que no se
2
está recaudando suficientes ingresos. Expone que es por eso que prefiere hablar sobre asequibilidad y sostenibilidad.
Considera que la pregunta clave no es tanto si es sostenible, porque esto es solo una cuestión de aumentar los impuestos. Resalta que la pregunta clave es si es asequible que se quiera gastar esa cantidad de dinero en servicios de atención médica en lugar de cualquier otra cosa, indica que se tiene dudas sobre si se está gastando demasiado o no en el cuidado de la salud. Para responder tal pregunta comienza a hablar de los principios generales que las economías tienden a seguir
cuando intentan responder a preguntas de asequibilidad.
Enfatiza que un principio es que no se quiere desperdiciar los recursos sociales con los que tienen buenas intenciones, recalca que cualquier recurso es un recurso social, es decir un recurso que pertenece a la sociedad en general como productividad. Declara que el principio básico es cómo evaluar la seguridad, eso se aplica a cualquier decisión, expresa que se debe evaluar el beneficio marginal de cualquier decisión que se tome.
Menciona el caso en que se tiene que se tiene que decidir entre el tratamiento A y el tratamiento B, la elección será al tratamiento que tiene mayor beneficio marginal. Resalta que se debe enfrentar el hecho de que en un momento se va a alcanzar un nivel en el que no hay recursos, porque no hay más recursos disponibles, por lo que no podrá acceder a su tratamiento. Resalta que está motivado por algún tipo de eficiencia, declara que se quiere ser eficiente, pero no es frecuente que la gente piense que su eficiencia oficial puede estar en contra del horno. Declara que uno es eficiente si siempre ubica los recursos donde el beneficio marginal es mayor, siempre será justo.
3
Expresa que se deben asignar los recursos al lugar donde más se necesitan porque es cuando se habla de los beneficios y ese es el siguiente punto de la cuadrícula cuando se habla de los beneficios y la atención médica. Expone que CUA son beneficios de utilidad de costo, que es un tipo de resultado relacionado con la salud, un análisis de costo-beneficio y el estar en el análisis de costo-beneficio significa cualquier tipo de beneficio, lo que significa que se tiene que
reconocer la compensación entre el resultado de salud y cualquier otro uso de recursos que se pueda sincronizar, por lo que tenemos que reconocer la compensación entre gastar dinero en atención médica y gastar dinero en otros bienes y servicios.
Manifiesta que el título de su diapositiva es “El silencio de la Lambda”, explica que esta es una referencia a un artículo muy antiguo que hace referencia a sí mismo e incluso a películas más antiguas. El ponente cree que tiene sentido para la gente de la película de su generación que se llama “El silencio de los corderos”. Indica que Lambda es lo que se usa en la mayoría de los CBA cuando se intenta evaluar los beneficios de un nuevo tratamiento, pone como ejemplo a la atención médica. Declara que se tiene que tomar una decisión basada en el bien en base al valor del valor estadístico de la vida o el valor estadístico de un año de vida y ese es el significado de Lambda en esos análisis.
4
Expone que para dar un análisis que agrade al Instituto Nacional de Excelencia Clínica en el Reino Unido se debe ver cuál es el umbral por debajo del cual van a financiar o encontrar un deporte un nuevo tratamiento y sobre el cual van a rechazar el nuevo tratamiento y que Lambda le dice algo sobre el valor estadístico de un año de vida que el sistema británico está dispuesto a pagar, así que se tiene dos lógicas aquí.
Comenta que ya mencionó esas dos lógicas de la primera: si se está contento con CUA,
simplemente se establece el examen de presupuesto de salud. Se dice que se va a gastar el diez por ciento de su ingreso o PIB en salud y luego dentro de ese diez por ciento se va a asegurar de asignar recursos de manera que siempre se obtenga el mayor margen. Expresa que la segunda lógica sería decir que no se tiene forma de saber si el 10% es el número correcto. Podría ser cinco por ciento podría ser 15 por ciento sería 30% ¿Por qué no? No tenemos forma de saber en qué parte de su PIB debería gastarse en salud. Declara que se deben tomar decisiones sobre la atención médica y el tratamiento de la salud basadas no solo en una forma incierta sino también en una APP, de modo que se va a tomar decisiones sobre si el beneficio que obtiene de este nuevo tratamiento.
Realiza la cuestión sobre cómo se compara con el uso de los recursos los mismos recursos no solo en otros tratamientos sino en cualquier cosa que pueda mejorar nuestro bienestar, explica que la pregunta que se debe responder en esos casos no es tanto. Señala que hay incertidumbre sobre cuál es el tratamiento más efectivo o más eficiente, cuál es el uso más eficiente de los recursos y la pregunta sobre si es que se quiere una pila más o si se quiere un año más de vida.
Indica que hay dudas como: ¿Cuál es la mejor manera de maximizar nuestra utilidad como individuos o como sociedad? ¿Queremos consumir todo lo que podamos en un período de vida más corto porque no vamos a sobrevivir mucho tiempo si no gastamos en salud o creemos que
5
tiene más sentido gastar menos cada año, pero tener la capacidad de gastar en más años? Señala que la pregunta podría enmarcarse de una manera tal vez más diferente.
Afirma que se prefiere comprar tres autos lujosos al año, pero en un corto período de tiempo, pone como ejemplo que por 10 años la gente es más feliz si compran solo un rigor de autos lujosos.
Considera que es más fácil si todos pudieran estar de acuerdo con Lambda, reconoce plenamente que esta no es una tarea fácil y que es ahí donde se ve por qué puede haber desacuerdo entre lo que el gobierno quiere hacer en nombre de la sociedad en general y los grupos que representan a los pacientes, así que se tiene esa desconexión aquí. Pero otro problema que se tiene que
enfrentar ahora es dónde se tiene que lidiar con la pandemia o esta pandemia o la próxima vez.
Recalca que no solo se tiene que asignar recursos para salvar vidas, sino también para salvar vidas potenciales. Entonces, el valor estadístico de una vida ya es una cuestión espinosa compleja, pero un valor estadístico de la vida potencial es, desde una perspectiva social es importante y es intratable en cierto sentido. Entonces, lo que se tiene que enfrentar ahora para la próxima pandemia es que se tiene que duplicar, posiblemente incluso más del doble el número de camas en las unidades de cuidados intensivos de la UCI, se sabe muy bien que esas camas
6
permanecerán inactivas la mayor parte del tiempo hasta la próxima pandemia y la próxima vez que se hagan en cinco años, puede ser en 20 años o en 50 años.
Cuestiona sobre si se tendrá que financiar camas y personal que vaya con esas camas que se van a utilizar durante un período de tiempo muy largo, señala que eso plantea enormes problemas sociales, los cuales se toca enfrentar. Eso también es contrario a poner al HTA un principio que destaque, al principio cuando dijo que se necesita asignar los recursos donde el beneficio es la mitad porque no se quiere desperdiciar algún tipo de recursos.
Indica que si se descubre que, si se duplica el número de camas en la UCI y si se termina con una tasa de ocupación de alrededor del 50%, en cierto sentido se está desperdiciando recursos. Se puede estar maximizando nuestro beneficio potencial, pero se está desperdiciando recursos para que por eso tengamos que enfrentar un problema muy complejo. Señala que solo quiere dar un ejemplo. El ejemplo es cuando se intenta funciones para asignar recursos para financiar la
atención prenatal, y es que se trata de brindar un poco de atención a las mujeres embarazadas. Se sabe muy bien y se tiene experimentos naturales sobre eso. Se sabe muy bien que generalmente hay un retroceso por parte de la Sociedad. Es un tratamiento relativamente nuevo para una forma rara de cáncer porque la gente realmente está muriendo de él y por lo tanto la sociedad en general está dispuesta a gastar doscientos mil, quizás 20 millones de dólares para salvar una vida porque es una vida real. Ahora, cuando se dice que se va a gastar algo de dinero, no mucho, quizás $ 10,000 para brindar atención prenatal a mujeres embarazadas. No se lo pueden permitir. Allí se usa y eso salva muchas vidas. Es muy eficiente, o muy efectivo, muy eficiente, pero hay un retroceso y un fuerte retroceso en el ejemplo.
Considera que el mejor ejemplo es el experimento de Oregón en la década de 1990, cuando intentan tratar de asignar los recursos de la manera más eficiente posible, el público en general
7
rechazó que rechazara la financiación de la atención prenatal porque nuevamente estaba salvando vidas potenciales.
Intervención de Tatiana Villacrés
Empieza su intervención indicando que va a partir de los elementos más enfocados a nuestro sistema de salud, es decir más allegados al tema de estos elementos estructurales de
financiamiento de un Sistema Nacional de salud, que son puntos clave para un mejoramiento en el financiamiento y una posible sostenibilidad del Sistema Nacional de salud. Expresa que cuando se habla de un Sistema Nacional de Salud se está hablando de 4 dominios básicos: Gobernanza, financiamiento, provisión de servicios de salud y regulación.
8
Indica que lo que pasa con estos 4 dominios es que están relacionados unos con otros, expresa que la gobernanza va a generar un efecto en el financiamiento, el financiamiento sobre la provisión, la provisión sobre la regulación y entre sí. Existe una conexión entre esos 4 dominios que al final van a generar como resultado lo que se está teniendo como Sistema Nacional de Salud.
Comenta que cuando se está hablando del Sistema Nacional de Salud no se está pensando ni en lo público ni en lo privado, ni solamente la parte de provisión, es decir qué pasa con los
hospitales y con las unidades de Salud, o el Ministerio de Salud, o el asegurador público, se está hablando de todo en su conjunto. Resalta que el Sistema Nacional de Salud va mucho más allá del tema de provisiones. Entonces cuando se tiene un efecto o un cambio que se quiere hacer en cuanto a la provisión de servicios, se necesita generar cambios en los demás elementos también, si es que se quiere generar un cambio.
9
Manifiesta que lo que ha traído el día de hoy es el financiamiento, que cuando se habla de un sistema de financiamiento se está hablando de la relación de recursos, cuando se habla de recursos no es solamente de dinero, es también talento humano, infraestructura, es decir, todo lo que se necesita para el funcionamiento. Pero si se habla de la necesidad de recursos, se tiene varias fuentes de ingresos y mecanismos de pago, se tiene recursos que entran en el sistema de financiamiento de una manera en que se está como sistema de financiamiento dentro del marco del Sistema Nacional de Salud, en la manera que se está utilizando y entregando esos recursos a una población, a un proveedor, a un asegurador, etc.
Declara que cuando se habla de fuente de ingresos se está hablando de fondos públicos y fondos privados. Fondos públicos desde un sistema como el ponente Michel nombró,
10
desafortunadamente no es lo que pasa en el Ecuador, pero desde un sistema netamente que genera sus ingresos a través de impuestos, como es el sistema canadiense, otros sistemas mixtos como el nuestro donde tenemos fondos públicos y fondos privados. Fondos privados está hablando de las aseguradoras privadas e incluso el propio gasto del bolsillo de la población para las fuentes de ingreso del país.
Expone que se tiene una serie de los mecanismos de pago, muchos sistemas de salud aplican uno, aplican dos, aplican tres, aplican híbridos de cada uno de ellos, por ejemplo, el pago por servicio, capacitación, presupuesto global, pago por resultados, grupos relacionados a pagos de
diagnóstico, etc.
Menciona que en medio hay un hueco, que es el pooling de fondos, señala que como sistema de financiamiento se tiene ingresos, hay algo o alguna institución que genera este pooling de fondos y esa institución es la que paga, se habla de un pooling de manejo individual o de manejo de fondo mancomunado. Expone que el objetivo final de cualquier sistema de salud es llegar a la sostenibilidad del sistema nacional de Salud, en donde se pueda generar ingresos y una manera de financiar este sistema de manera que se pueda proveer una provisión de manera óptima, de manera eficiente en el momento que la población lo necesite.
11
Expone lo que pasa en la estructura de salud del sistema ecuatoriano, que se tiene dos
subsistemas, el público y el privado, se tiene varias fuentes de ingreso: Presupuesto general del Estado, cotización patronal y personal y presupuesto familiar. Se tiene cotizaciones patronales y personales dentro de la parte pública y de la parte privada, esto se maneja de diferente manera, llegan a diferentes instituciones. Indica que ha habido esfuerzos por generar una mejor
12
Resalta que lamentablemente se tiene un sistema altamente fragmentado, es decir que desde el financiamiento se tiene varios generados de ingresos lo cual no está mal. Todo eso genera diversas normativas tanto en el ámbito público como el privado pese a que se tiene un ente regulador, algo que es muy característico es la planificación a corto plazo, cuando se ha realizado una planificación anual se ha visto que se requiere muchos recortes, ha habido mejoras con respecto al porcentaje vía pago de bolsillo.
Señala que el sector salud ha sido priorizado en cuanto al financiamiento de este, se sabe cuáles son los objetivos sanitarios a cortos, medianos y largo plazo, se sabe los recursos que se
necesitan para alcanzarlos.
Indica que cuando se habla de solidaridad, significa el hecho que si hoy yo sé que estoy
aportando y no se utiliza los servicios de salud, puede que lo utilice a los 30,40 o50 años, explica que existe una solidaridad entre quintiles entre varios grupos
13
Enfatiza que si no se tiene un sistema de emergencia, si no se tiene las unidades dotadas, no se puede generar los servicios o proveer los servicios en cuanto a tiempo, en cuanto a oportunidad, eso puede ser uno de los resultados que se tiene. Señala que el % del PIB destinado a la salud son muy altos, es 45% del PIB de acuerdo a las estadísticas, también el gasto de bolsillo a
14
Expreso que cuando se habla de un buen uso de recursos se refiere a un uso eficiente, es decir que pone el dinero en un lugar donde realmente va a generar buenos resultados en la salud
Resalta que el hecho de que haya existido cambios, recortes, ciertos movimientos en el
financiamiento en el sector salud genera que exista el mismo efecto directamente en la provisión, es decir, se tiene el servicio cuando se lo necesita. Indica que cuando se habla de reaccionar a lo que está sucediendo actualmente, del hecho de estar fragmentado, al tener varias normativas, varias restricciones, ha generado que la coordinación sea más difícil y el manejo de recursos también lo sea. Explica que cuando se está entre dos decisiones A y B, donde cada una con su costo, se tiene duda sobre cuál se va a utilizar entonces se ve los costos y los beneficios que tendrían al tomar tal decisión. Sugiere hacer cambios en la estructura del sistema de
15
financiamiento del país, a la búsqueda de objetivos y al buen uso de evidencia para tomar decisiones.
Intervención de Ana Cristina Mena
Comienza su intervención indicando que va a hacer su ponencia sobre financiamiento del Sistema Nacional de salud, porque es necesario entender financiamiento antes de la pandemia y el cambio que se ha dado por esta emergencia sanitaria y las presiones que esta emergencia sanitaria ocasiona al sistema de salud en breves rasgos. Indica que es importante saber: Cómo está estructurado el modelo de financiamiento de en el país, cómo nos encontrábamos antes de la pandemia, qué presiones existen, cuál es el impacto que está tenido en términos o tendrían, etc.
Expresa que el modelo de financiamiento de la salud en el país tiene algunas características muy destacables que son importantes entenderlas para luego poder entender qué es lo que se viene en el corto y largo plazo, resalta que los fondos provienen de contribuciones de la seguridad social, se refiere a la Policía Nacional y menciona que un rubro importante proviene del gasto de los hogares del gasto de bolsillo, con esos recursos así de manera muy rápida, de una manera muy clara sirven como presupuestos individuales o presupuestos públicos
16
Recalca que las personas manejan sus propios recursos bajo sus propios criterios de gestión y esto viene de la mano con coberturas y costos diferenciados a estas coberturas con estos recursos gestionados, de manera separada, por cada uno de los actores del Sistema Nacional de salud se realiza el pago de servicios, donde la compra de servicios también es de manera diferenciada bajo distintos mecanismos.
Señala que habitualmente en el proceso de compra se encuentra: El pago por presupuesto global, el presupuesto es definido anualmente; el pago por servicios (FFS), tanto para la compra de servicios entre distintos subsistemas como dentro de los cada uno de los mecanismos, tienen características que generan desincentivos al uso eficiente de los recursos, se ven los problemas de financiamiento.
17
Enfatiza que hay dudas sobre cómo se percibía la sostenibilidad del sistema, qué características tenía, cuál se encuentra durante esta pandemia, cuál es el impacto de la pandemia y su
financiamiento. Menciona que se debe hacer algo para garantizar la sostenibilidad, que es necesario que el sistema apunte hacia dónde se van a centrar principalmente, no sin dejar marcados algunos elementos que se relacionan al impacto que ha tenido esta pandemia, es importante marcar dos elementos conceptuales que se han puesto frente a las limitadas en términos de salud de una población y estos dos elementos en torno a la eficiencia son transversales a este planteamiento.
18
Manifiesta que la pandemia en el sistema de salud ecuatoriano desde la mirada del
financiamiento tenía algunos problemas, algunos ya han sido planteados previamente, primero se tiene un alto gasto de bolsillo de los hogares, esto significa que una alta proporción de todo lo que se gasta en el país en términos de salud proviene de los hogares de manera directa,
alrededor del 40% según las cifras del 2017 corresponde a este gasto directo de los hogares, que se constituye en una barrera de acceso a los servicios de salud, que se constituye en una fuente y unidades de desigualdades, están muy por encima de los parámetros sugeridos
internacionalmente y de las experiencias de otros países de la región y del mundo.
Menciona que los actores están financiando de distinta forma, bajo distintas características a la población los sistemas de salud, esto genera mayores resultados en términos de salud para la gente que está siendo atendida, existe una dispersión de gasto entre las instituciones públicas, principalmente genera respuestas diferentes a los problemas de salud de la población. Entonces, se tienen instituciones que gestionan con mayores recursos a la población que está asignada, contrario a otras instituciones que con menos recursos gestionan a una población quizás mayor, además una gestión inadecuada trae riesgo.
Señala que existen recursos diferenciados a la población, que hay casos en que se está gastando más de lo que esa población determinada necesita o pueden ser insuficientes los recursos que se están destinando para atender sus necesidades en salud. Resalta que las ineficiencias es uno de los principales problemas a los que se enfrentan los sistemas de salud, la Organización Mundial de la Salud ya reconoció con estimaciones de algunos años atrás en donde identificaba que las ineficiencias representan entre el 20% y 40% del gasto en salud del país a nivel mundial, esto significa que nosotros podemos tener mejores resultados con los recursos que tenemos sin necesidad de tener un incremento o podemos hacer más. Esto tiene mucho que ver con los
19
elementos y con los resultados que se obtienen en términos de la colección y cómo se gestionan los recursos que están disponibles para el siguiente problema, indica que tiene dudas sobre cuánta prioridad tiene el sector en términos de disponibilidad de recursos para atender las necesidades del sector
Muestra los datos de la base global de gasto en salud de la OMS, para el caso ecuatoriano al lado izquierdo en las barras verdes se evidencia al gasto per cápita en contratos 2017 y en la línea azul el gasto total en salud público y privado en el país como porcentaje del PIB, indica que tenemos una tendencia creciente desde el año 2000 que se ha venido aplanando, que se ha tenido un crecimiento en los últimos años.
Explica que se tiene limitados recursos para unas necesidades de la población, que en el lado derecho se ve la proporción que tiene el gasto de bolsillo respecto al gasto total, la salud es la barra naranja, la cual ha venido cayendo en los últimos años de manera importante, no sin destacar que sigue siendo un problema y que es una alta proporción del gasto.
20
Expone que el Ministerio de Salud Pública ha venido desde el año 2008 teniendo un ritmo cada vez más creciente de gasto para financiar al sector sanitario, cada vez han dado más recursos, que bordean los $3000000 el presupuesto anual de salud pública en el año 2019, pero en el 2018-2019 se ha tenido una disminución en el presupuesto, hay una tendencia marginal decreciente de gastos. En los últimos tres años el Ministerio de Salud Pública tuvo un descenso en el presupuesto.
Declara que de la asignación inicial de recursos que se da cada año se destinaron menos recursos al sector de la salud, para atender igual o más a las necesidades, menciona que los datos del 2020 muestran que el presupuesto codificado marca una disminución respecto al presupuesto devengado del año anterior, en una situación en donde la propia coyuntura, la propia situación sanitaria demanda mucho más recursos y aquí se encuentra un escenario de limitados recursos frente a necesidades ilimitadas, entonces nuevamente se tienen elementos. Sugiere analizar la situación del financiamiento del país en torno a la disponibilidad de recursos, en torno a las necesidades de la población y las presiones que se origina de situaciones, como la que actualmente estamos viviendo.
21
Menciona que la situación actual de emergencia sanitaria necesariamente impone recursos adicionales para cubrir las necesidades adicionales de financiamiento, no sólo para el sector sanitario, sino para todo el país, las autoridades han incrementado el financiamiento para este año en 445000000 para todos los sectores y para todo el país.
Indica que, aunque no se tiene precisión de cuánto va a costar la pandemia en términos de necesidades o de recursos que se requieren, es claro que van al incrementarse las atenciones, al incrementarse el número de pacientes y los recursos se va a necesitar mayores costos, no se han dado cifras claras, la única información que es entregado anualmente, 222.000.000 para atender la emergencia sanitaria fueron entregados, esto implica que al menos se necesitan 200 millones de dólares.
Comenta que se puede tener costos de oportunidad asociados a las necesidades que impone la emergencia sanitaria, tomando en cuenta los limitados recursos destinados a salud, recursos con los que cuenta el gobierno, es necesario dejar de hacer otras cosas para poder atender la
22
oportunidad de las decisiones, de un costo de oportunidad del uso de los recursos que está
poseyendo y adicionalmente se evidencia un potencial incremento de los costos en el largo plazo. Se tiene una alta demanda de recursos financieros que otorga la pandemia y la presión es alta.
Expone que la economía tendrá serias dificultades en las finanzas públicas, que se tendrá limitadas fuentes de financiamiento, que nuevamente limitan la disponibilidad de recursos ante las crecientes necesidades que presenta una marcada disminución de la actividad económica, como una contracción de la economía, proyectado en el empleo y con ello a una de las fuentes de ingresos del sector sanitario, lo demás viene asociado a una menor disponibilidad de recursos para el sector sanitario en el corto y largo plazo.
Manifiesta que se tiene una pandemia que genera presiones adicionales sanitarias, donde hay limitados recursos disponibles, los cuales limitan la asignación de recursos al sector y no sólo para atender la emergencia, sino en general y con ello la necesidad de atender tanto la situación previa del modelo de financiamiento, se trata de resolver las ineficiencias y la segmentación que la acompaña para garantizar la sostenibilidad y atender las presiones adicionales que genera una
23
situación como la actual, indica que nosotros recibimos a esta emergencia sanitaria en contexto, que hay una segmentación de precios.
Declara que se recibe la emergencia sanitaria en un contexto de segmentación y que existen diferencias en los financiamientos, que hay un elevado gasto en los hogares, presencia de recortes presupuestarios e ineficiencia en varios ámbitos de la asignación(uso de los recursos), menciona que la pandemia demanda mayores recursos, mayor gasto sanitario, asociados a la atención sanitaria de la pandemia y lleva a tener mayores necesidades de financiamiento.
Indica que necesario poder atender la sostenibilidad del sistema, que las necesidades actuales coinciden con las listas anteriores de necesidad, sugiere hacer cambios culturales al modelo de financiamiento, mejorar la gestión de recursos, mejorar la forma en la que se busca los
incentivos, buscar mecanismos de pago o sistemas de pago que sean eficientes, realizar cambios estructurales(planificación y la organización), reducir las ineficiencias de la gestión desde la realización de la toma de decisiones y la inclusión de criterios de costilla.
24
Comenta que una de las líneas estratégicas para la cobertura y el acceso universal en salud es mejorar el financiamiento, un gasto de bolsillo con equidad y eficiencia, todo eso es uno de los grandes retos que se tiene como Sistema Nacional de Salud.
Intervención de Ruth Jimbo
Empieza su intervención saludando a todos, señala que desde la perspectiva de la academia de lo que es el proceso evaluación de tecnologías sanitarias incluyendo el tema de la valoración de colectividad en la toma de decisiones lo va a contextualizar. Señala que al igual que muchas veces anteriores el país recursos limitados y una gran cantidad de necesidades en salud. Eso hace que el panorama requiere necesariamente una priorización para la selección de cuáles tecnologías o cuáles estrategias debe utilizar más aún en el contexto.
Manifiesta que la pandemia no se encontró con un país que tiene una inversión baja en salud, hay una tendencia en estos últimos años de haber mucho más gasto sanitario. Indica que en algunos países en que se encontró la pandemia se vio: Una reducción en el presupuesto sanitario,
25
debilitamiento de la estructura del sistema de salud que es conocido para todos, una
fragmentación y consolidación en el sistema salud pública. Comenta que hubo una reducción del personal sanitario en los últimos años.
Indica que existen interrogantes sobre qué tecnologías o en qué estrategias se debe invertir como país en el proceso de esta crisis, se debe pensar que todo lo que se decida tiene que ser manejado para nuestro contexto, probablemente muchos otros países puedan tener una inversión en otras tecnologías que no necesariamente son comparables o tomadas para el contexto de nuestro país, por diferencias obvias en temas de infraestructura, en temas de acceso a servicios de salud, por ejemplo, nunca jamás se podría comparar la velocidad en que China pudo hacer hospitales para el manejo de la pandemia con contexto, en el Ecuador prácticamente es muy difícil llevar a tener esta estrategia, se maneja para el contexto también y básicamente todas las estrategias que se
26
plantee van hacer obviamente por paraguas grande a nivel sanitario, pero también van hacer estrategias dirigidas a mejorar la economía, a estabilizar el tema económico y muchas de ellas también al tema social y a qué niveles se debe manejar estas estrategias o estás inversiones sanitarias, obviamente van a ver inversiones que son a nivel nacional, que nos van a beneficiar.
Considera que se tiene que empezar a hacer una proyección y a planificar todo lo que se viene en el período pandémico es decir, se va a tener un advenimiento importante de enfermedades crónicas, no transmisibles, por ejemplo, que en este momento algunas se pueden estar
descompensado enfermedades infecciosas e incluso inmunoprevenibles, que ya no se las tenía en el país, porque obviamente también el tema de vacuna se puede ver alterado con el tema del aislamiento y muchísimas otras condiciones que se tienen por la condición actual.
Señala que hay dudas sobre qué va a pasar con todas las cirugías planificadas que tenía la seguridad social, las que eran en servicios públicos están detenidas y va a venir un momento en el que todo eso va a incrementar muchísimo, aumentarán los costos y la inversión que se va a tener que generar en salud, los gobiernos locales tienen que tomar las mejores decisiones sanitarias para incluir la inversión en salud que ellos vayan a necesitar.
27
Entonces aquí es cuando se tiene el apoyo de la evaluación de tecnologías sanitarias en el que básicamente cada estrategia que en este momento se proponga para combatir la epidemia se va a traducir en una técnica, es decir, cualquier tipo de medida de prevención, cualquier tipo de medida de diagnóstico, manejo, sistemas organizacionales, sistemas administrativos, cualquier acción dirigida a una acción médica o a compartir esta pandemia tiene que ser valorada como una tecnología en salud y para que un gobierno decida invertir o incluso desinvertir muchas veces tiene que ver un proceso de evaluación. Cree que es una base que ha sido bastante criticada en el manejo de la actual pandemia, no sólo en nuestro país, muchos otros países también.
Recalca que aquí le ha supuesto unos ejemplos de tecnología en el marco de la pandemia, por ejemplo a nivel de prevención se ve cómo evaluamos, si es eficaz, si es seguro, si es efectivo el aislamiento social que al parecer en la actualidad para nuestro país y para el mundo es una de las medidas que más beneficios a dando, pero es necesario realizar una valoración de los costos, porque obviamente por un lado se está protegiendo muchísimo la salud, pero por otro lado cuánto se está dejando de producir en los países. Señala que viene una temática sobre el costo de la vida y para los economistas de la salud es un poco duro porque puede ser interpretado de maneras complejas.
28
Expresa que los gobiernos tienen que hacer una evaluación y ver cuáles son los parámetros más importantes que gusten al país, al mismo tiempo deben obtener los mejores resultados a nivel de manejo, otro tema importante es el tema de fármacos que se venden en la actualidad,
lamentablemente no hay ningún fármaco que actúe frente al COVID-19, pero en el momento en que exista una alternativa terapéutica se tiene que evaluar si esta alternativa vale la pena o no incluirla, obviamente valorando el tema de beneficios que es lo más importante y los costos que estén con tema de vacuna, del sitio de hospitalización y también otros temas importantes a nivel organizacional, como por ejemplo, cómo está valorado el tema el cerco epidemiológico funcional activa de casos y si vale la pena invertir.
Comenta que no se sabe si el talento humano usado para hacer ese tipo de actividades a la final van darán beneficios sanitarios, entonces todas esas tecnologías deben ser valorados desde varios puntos de vista, desde puntos de vista de eficacia y seguridad como requisito previo, pero luego tomar en cuenta aspectos económicos, aspectos sociales, éticos, legales y organizacionales que ayuden a tener una decisión informada y una decisión que puede ser la mejor para poder tener los mejores resultados en salud.
29
Resalta que en el gobierno y en el país hay un proceso de evaluación de tecnologías sanitarias que está incluido en el Ministerio salud pública, que es justamente el papel de la división de inteligencia de la salud que es quien lo maneja, parte de sus objetivos es generar ese tipo de evaluaciones y ese tipo de información para que los gobiernos puedan tomar las decisiones. Cree que es un punto muy importante la academia, que existe la posibilidad de que se generan
recursos específicamente si no son insumos que apoyan la toma de decisiones bajo una mirada crítica independiente y transparente.
Expone que en la Universidad Católica el equipo de evaluación de tecnología sanitaria está formado por un equipo de investigadores que manejan mucho el tema de Medicina basada en evidencia.
Manifiesta que en tema de la profilaxis con hidroxicloroquina para el personal de salud hubo un funcionario del gobierno que dijo que funciona y que compraron un montón de dosis y que lo iban a empezar a dar, esa recomendación no tiene ningún sustento científico, no hay evidencia relacionada con la eficacia, pero podría ser riesgosa más bien, es decir, esas aseveraciones o comunicados no deberían establecerse, mucho menos de la autoridad sanitaria sin tener una fundamentación previa, basada en evidencia para poder poner las mejores alternativas en la ciudadanía y otros fármacos antivirales.
30
Recalca que para que se tomen la decisión de incorporación, se tiene que usar y se está usando a la economía de la salud, se habla del famoso plano de costo efectividad en el que a nivel del eje de las x se colocan los beneficiarios en varias unidades, menciona que las tecnologías se pueden ubicar en cualquiera de los cuatro cuadrantes para un tomador de decisión, no es muy complejo cuando la tecnología se ubica a nivel del suroeste, porque se tiene una tecnología con poco beneficio, cuando el beneficio es bajo probablemente la decisión de no incorporación es más fácil, además de tener poco beneficios, por otro lado la decisión de tener una tecnología muy beneficiosa y a bajo costo es una decisión fácil de tomar.
Declara que cuando se está en el noreste, se tiene una tecnología cuyo beneficio de producción en tiene un alto costo, por ejemplo, la mayoría de los fármacos nuevos, se tiene un beneficio comprobado muchas veces, pero entonces aquí viene la necesidad de los países de colocar umbrales de decisión, que esto es algo que también se tiene que realizar obviamente en la pandemia, los tiempos son sujetos y las necesidades son demasiado. Explica que tal vez la colocación de umbrales podría resultar un poco complejo, que un ejemplo para entender este
31
canal costo-efectividad es el lavado de manos, es una estrategia muy beneficiosa y barata, es decir, la incorporación es muy racional y fácil de ser utilizada.
Menciona que estas necesidades de incorporación deberían estar muy claras para los tomadores de decisión, una vez que se realiza esto, obviamente se tendrán criterios de eficiencia para el sistema de salud de las tecnologías que han sido evaluadas en todos los dominios y de esa manera es como se debería tomar las decisiones que se deberían incorporar.
Presenta el debatido tema de la estrategia del aislamiento social, cree que en este punto ya se tiene información de que se va a salir con el sector productivo, por ejemplo, van a empezar a un distanciamiento, muchos se han cuestionado y hay varias tendencias, se aconseja quedarse en la casa, pero desde la vista o desde el punto de vista de personas que viven del día, que viven una situación de pobreza es complejo llevar el tema del aislamiento.
Manifiesta que se está viendo beneficios gracias al aislamiento social, porque los casos no están exponencialmente tan complejos y nuestro sistema de salud al menos (no se refiere al equipo) está todavía dando una respuesta, pero hasta cuándo se podrá mantener este tipo de medidas
32
para que esta medida sigue haciendo costo-efectiva, no hay un montón de experiencias previas, por ejemplo con influenza y con el manejo de gripe española en la que va a depender del tiempo, muchas veces depende de la gravedad de la pandemia que se vive, parece que a largo plazo el mantener el aislamiento resulta costoso y efectivo.
Indica que se tiene un país con recursos limitados, que esa es nuestra realidad, que la
información en relaciones económicas no es tan amplia, que el país cuenta con estudios limitados que a veces no permite tener muy claro los panoramas en donde habían condiciones similares a la presente pandemia, que está causando morbimortalidad importante.
