Neumonía Adquirida en la Comunidad. Introducción

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Neumonía Adquirida en la Comunidad

Introducción

La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), constituye la sexta causa de muerte en el mundo. Los agentes microbianos que pueden causar neumonía aguda son múltiples. Cuando se comienza el tratamiento empírico, no suele ser posible realizar el diagnóstico etiológico específico por lo que el médico debe decidir cuál tratamiento es el más adecuado. La influencia creciente de la resistencia a los antibióticos entre muchos de los agentes patógenos más comunes ha dificultado este reto. La comprensión de la patogenia de la enfermedad, la evaluación de los datos relevantes de la historia y un examen físico cuidadoso, el reconocimiento de los patrones clínicos comunes de la infección y la información procedente del laboratorio de microbiología, ayudan a limitar los posibles agentes etiológicos de la neumonía, lo que permite seleccionar un tratamiento antibiótico adecuado.

Definición

La NAC es definida como una infección aguda del parénquima pulmonar, que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, acompañada por la presencia de un infiltrado radiológico nuevo en la radiografía de tórax (RxTx) producido por dicha infección o hallazgos auscultatorios compatibles con neumonía (crepitantes, soplo tubario, etc.), en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.

Epidemiología

En Argentina es la 6° causa de muerte en general y la 5° causa en mayores de 60 años. La incidencia es de 10 a 15 casos/1000 habitantes, cifra que se eleva a 25-35 casos por 1000 en personas mayores de 70 años. Aunque los criterios de internacion no son homogéneos, se considera que alrededor del 35% de los pacientes, requieren el ingreso hospitalario.

La mortalidad varía del 1% a más del 30%, según el agente causal y diversos factores de riesgo individual (< 1% en ambulatorios, 18% en ancianos, 30% en pacientes de geriátricos y 37% en pacientes internados en terapia intensiva)

Clínica.

En la mayoría de los pacientes no existe una buena correlación entre la forma de presentación clínica (atípica y típica) y el agente causal, pero en cierto número de casos se puede predecir la etiología neumocócica.

De forma característica, la neumonía neumocócica se presenta de forma brusca, con fiebre, escalofríos, tos productiva con expectoración purulenta o herrumbrosa y dolor pleurítico. En el examen físico se puede demostrar la presencia de estertores crepitantes y en ocasiones de soplo tubárico. Es frecuente la presencia de leucocitosis con neutrofilia y en la Rx de tórax, consolidación lobar o segmentaría con broncograma aéreo. Este cuadro clínico-radiológico configura el llamado síndrome “clásico o típico” que se observa en el 50% de los casos de etiología neumococica, siendo muy sugestivo de esta enfermedad.

El resto de los pacientes, en especial los ancianos, o aquellos con enfermedad inmucosupresiva, se presentan con una sintomatología menos específica.

El termino atípico ha sido utilizado más para denominar a ciertos agentes (bacteria intracelulares como Legionella pneumophyla, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Micoplasma pneumoniae), que para caracterizar a las neumonías de comienzo lento y con disociación clínica-radiológica, que se presumía característico de estos cuadros.

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Numeroso estudios han investigado los agentes etiológicos de la NAC, siendo la metodología empleada para detectarlos es distinta en las diferentes series.

Los microorganismos productores de NAC varían según la edad del paciente, el estado inmunológico, las enfermedades concomitantes, la procedencia (geriátricos, viajes recientes, etc) y las características epidemiológicas de la comunidad en la que reside.

En la evaluación inicial del paciente con NAC pueden surgir datos clínicos y epidemiológicos, que hagan sospechar un determinado agente etiológico.

Condición Patógenos a considerar

Alcoholismo

EPOC/tabaquismo

Residencia en geriátricos

Adicción a drogas IV

Aspiración

Infección previa por virus influenza

Exposición a excretas de roedores Exposición a aves

Infección HIV-temprana Infección HIV-avanzada

Enfermedad estructural del pulmón

S.pneumoniae, bacilos gramnegativos, anaerobios, TBC.

S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella pneumophyla

S.pneumoniae, bacilos gramnegativos H.influenzae, S.aureus, anaerobios

S.aureus, anaerobios, TBC, Pneumocytis jiroveci (antes P.carinii)

Anaerobios, bacilos garmnegativos, neumonitis química.

S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae,

Hantavirus

C.psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum

S.pneumoniae, H.influenzae, TBC

S.pneumoniae, H.influenzae, TBC + Pneumocytis jiroveci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum

Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus

Streptococcus pneumoniae continua siendo el principal patógeno, en la mayoría de los estudio de NAC, representando aproximadamente dos tercios de los casos de neumonía.

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Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial respiratorio ocasionan el 10% de las NAC. La tuberculosis (TBC) puede presentarse como NAC, y debe ser tenida en cuenta por su alta incidencia y su asociación con la infección HIV.

El papel de Legionella sp. como causa de NAC, varia marcadamente en las diferentes regiones. En algunos estudios representa mas del 20% de las causas de NAC, en nuestro país solo se han reportado casos excepcionales, documentados por serología.

Criterios de gravedad y de internación

Cuando un paciente adulto consulta por NAC, en general existen dudas sobre la necesidad de internación o la decisión acerca del tratamiento ambulatorio. Frecuentemente, se sobrestiman los riesgos, por lo cual se incremente el número de internaciones injustificadas por NAC.

Hay distintos estudios queidentificaron mediante análisis multivariado, predicciones independientes de mortalidad.

Los modelos predictivos facilitan la estratificación inicial y ayudan a decidir el sitio de atención y la intensidad del cuidado. Ningún modelo permite una estratificación inequívoca ni reemplaza al juicio clínico.

Entre los índices de riesgo más difundidos y validados se encuentran Pneumonia Severity Index (PSI) y los de la Britsh Thoracic Society (BTS original y modificada).

El PSI (PORT:Pneumonia Outcomes Research Team) permite reconocer de inicio y claramente a los pacientes con bajo riesgo de morir. Este índice fue realizado en un estudio prospectivo (14.199 pacientes) y validado en 38.039 internados y 2.287 ambulatorios. Se jerarquizan diferentes variables, se asigna puntajes fijos según los distintos niveles de severidad pero no considera a los factores sociales. Tabla 2

Tabla 2: Score para la estratificación de los pacientes (PORT)

Características Puntos

Asignados Características PuntosAsignadosFactores demográficos Edad: hombre Mujer Residente en centro de cuidado. • Enfermedad coexistente Enf. Neoplasica Enf.Hepática Ins.car.congestiva Enf. Cerobrovascular Enf. Renal • Hallazgos físicos Estado mental alterado Fre. Resp>30/min TAS<90mmhg Temp <35C o > 40C Pulso >125/min Edad en años Edad – 10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 • Laboratorio y estudios complementarios Ph <7.35 BUN >30mg/dl Na+< 130 mmol/l Glucosa>250mg/dl Hematocrito <30% pO2 arterial<60 mmHg Derrame pleural +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Según el PSI, los pacientes se pueden clasificar en dos grandes grupos de riesgo para la elección del lugar de tratamiento

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- ≤ 50 años

- Sin condiciones comórbidas (neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal)

- Signos vitales estables - Estado mental normal

2.Pacientes de riesgo clase II a V: según el puntaje asignado a antecedentes, hallazgos físicos y estudios complementarios.

- Demográficas: edad, sexo y residencia geriátrica

-Comorbilidades: neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal

- Hallazgos físicos: estado mental alterado, taquipnea, taquicardia, hipotensión sistólica, hipotermia o hipertermia

- Laboratorio o hallazgos radiológicos: acidemia, urea elevada, hiponatremia, hiperglucemia, anemia, hipoxemia o derrame pleural

Categoría Score Mortalidad Tratamiento

I II III IV V Sin puntaje (<70) (71-90) (91-130) (>130) 0,1 0,6 2,8 8,2 29,2 Ambulatorio Ambulatorio

Ambulatorio/ corta internación Internación

Internación

La BTS se basa en la frecuencia respiratoria inicial > 30/min, la TA diastólica < 60 mmHg y la urea >42mg/dl. Tener 2 ó más de estos parámetros aumenta 21 veces el riesgo de morir. El BTS modificado agregó al riesgo, confusión mental. Fue validada en adultos, tiene una sensibilidad del 83%, una especificidad del 70%, valor predictivo positivo del 26% y valor predictivo negativo del 97%.

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Proponemos usar el algoritmo de la figura siguiente basado en distintas reglas y en

publicaciones previas.

• Presencia de 2 o + modificadores • Gravedad por Ex. Físico

• Gravedad por laboratorio • Gravedad por Rx. Tórax • Razones sociales

NO

NO

Manejo

Ambulatorio

Manejo

Manejo

Ambulatorio

Ambulatorio

Si

Si

Internació

Internaci

Internación

ón

n

1) 2 de los siguientes:

1) 2 de los siguientes: •

•tensitensióón arterial <90/60n arterial <90/60 •

•FR > 30/FR > 30/minmin •

•Urea> 50mg%Urea> 50mg% •

•ConfusiConfusióón mentaln mental •

•PaOPaO22/FIO/FIO2 2 < 250< 250 •

•Compromiso de + de 2 lCompromiso de + de 2 lóóbulosbulos

2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM 2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM 3) Fallo

3) Fallo hemodinhemodináámicomicoc/necesidad de c/necesidad de inotrinotróópicospicos 4) Otras razones que requieran UTI

4) Otras razones que requieran UTI

NO

NO

Si

Si

En sala

En sala

En sala

En UTI

En UTI

En UTI

Modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia cardiaca, internación el año anterior por NAC.

Repercusión en el examen físico: taquipnea > 30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmHg, taquicardia > 125/ min, temperatura >40° ó < 35°, confusión mental

Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo: urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l, leucocitos < 3 000 o > 40 000/ mm3, glucemia >250 mg %, pH < 7.35, PaO2 < 60 mmHg.

Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo: Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 hs;

Diagnóstico

Diagnóstico Clínico:

El diagnóstico de NAC es clínico, los métodos complementarios permiten confirmarlo, conocer su extensión, identificar su etiología, categorizar la gravedad y reconocer las complicaciones. El interrogatorio, el examen, físico, la RxTx y el laboratorio son la base del diagnostico, la confirmación etológica depende de los exámenes microbiológicos. El número de estudios a realizar depende de la gravedad y las posibilidades del lugar de asistencia.

El diagnóstico requiere un cuadro clínico compatible junto con un infiltrado pulmonar característico. En los pacientes con edad avanzada o con comorbilidades se pueden observar formas oligosintomáticas.

En determinadas oportunidades puede ser necesario realizar análisis clínicos de laboratorio, en especial en los pacientes que puedan requerir internacion. Deben solicitarse aquellos que han demostrado utilidad como indicador de riesgo (hemograma, urea, glucemia, ionograma, gases etc).

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Ante la sospecha clínica de neumonía nunca debe omitirse la RxTx, esta permite definir el tipo de infiltrado (alveolar, intersticial, bronconeumónico), complicaciones (derrame, cavitación), imágenes sospechosas de proceso especifico (TBC) y la extensión.

Los diagnósticos diferenciales de neumonía incluyen: atelectasia, enfermedad difusa pulmonar, insuficiencia cardiaca, cáncer de pulmón, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BOOP), embolia de pulmón.

La tomografía de tórax es más sensible y puede demostrar infiltrados en pacientes con RxTx normal.

Diagnóstico Microbiológico:

Determinar la etiología permite plantear un tratamiento dirigido, rotar racionalmente los antibióticos a la vía oral, evitar su uso inadecuado y conocer la prevalencia y el patrón de sensibilidad de los microorganismos involucrados.

Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad. Se considera una muestra de esputo significativa, sin antibióticos previos, cuando se observa > 25 PMN y < 10 células epiteliales bajo lente de 100 aumentos. La especificidad del directo (técnica de gram) para S. pneumoniae, H. influenzae resulta ser elevada, entre el 97 al 98%. El esputo inducido no se recomienda para el estudio rutinario de NAC salvo que se desee descartar M. tuberculosis o Pneumocystis jirovecii.

El análisis cuantitativo de las muestras del lavado broncoalveolar y cepillo protegido aumenta la especificidad. Su uso esta recomendado para descartar M. tuberculosis o Pneumocystis jirovecii, en pacientes que no producen esputo adecuado, en casos con diagnostico incierto, cuando no hay respuesta al tratamiento, cuando se sospecha obstrucción tumoral, o ante NAC grave en UTI con fracaso terapéutico.

Los hemocultivos se reservan para los casos que requieran internación y suelen ser positivos en el 5 al 16% de los casos.

Ante un derrame pleural significativo debe realizarse toracocentesis con exámen microbiológico, pH y citoquímico.

Las pruebas serológicas son útiles para detectar gérmenes difíciles de cultivar como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella y virus respiratorios.

Categoría de diagnóstico etiológico en pacientes con NAC

Etiología definitiva:

1- Aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril: sangre, liquido pleural, aspirado traqueal o > 1000 colonias en cepillado bronquial

2-

Aislamiento de Legionella o M. tuberculosis en esputo.

3-

Detección de Legionella serogrupo 1 en orina

4-

Seroconversión (aumento de 4 títulos) de los siguientes patógenos M. pneumoniae, Coxiella burnetti , Legionella

5-

IgM > 1/120 contra C.pneumoniae 6- Seroconversión para virus respiratorios

7- Aglutinación en látex positiva para neumococo en aspirado traqueal o líquido pleural 8- PCR para neumococo en aspirado traqueal

Etiología probable

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correlación con el morfotivo hallado en el gram.

2.

Serología positiva en agudo para M.pneumoniae >1/64, C.pneumoniae >1/512, L.pneumophila> 1/256; Coxiella burnetti fase 1 titulo elevado; C.psitacci 1/32.

3.

Antígeno urinario por inmunocromatografía positiva para S.pneumoniae

Tratamiento de la NAC

En la mayoría de los casos, la elección del tratamiento inicial es empírica.

Para la elección del tratamiento antibiótico deben considerarse diversas variables: • Severidad del cuadro

• Patógenos prevalentes en grupos determinados de pacientes

• Características epidemiológicas locales • Edad del paciente

• Enfermedades concomitantes • Factores socioeconómicos

En el caso de pacientes con NAC que requieran internacion, una demora en el inicio del tratamiento antibiótico mayor a 4 horas se asocia a un aumento del riesgo de muerte.

Streptococcus pneumoniae, continua siendo el principal agente etiológico. La creciente resistencia de este a los betalactámicos genera un desafió terapéutico. En la Argentina aproximadamente el 32,2% de los aislamientos son resistentes a penicilina en menores de 5 años (16,2% resistentes y 16% resistencia intermedia). En adultos la resistencia es de 20-24% (con franco predominio de resistencia intermedia), pero la tasa depende del material de aislamiento, invasividad (en general asociada a menor resistencia) y antecedentes. En ausencia de meningitis, la resistencia in vitro podría tener escasa relevancia clínica ajustada a la morbimortalidad y el pronóstico en infecciones por cepas resistentes no parece ser peor. Es probable que recién a partir de una CIM >4mg/l exista impacto clínico en la NAC. Sin embargo, la neumonía neumocóccica con cepas con CIM mayor o igual a 4 mg/l puede tratarse eficientemente con las concentraciones séricas y pulmonares de las aminopenicilinas.

En los pacientes con NAC severa que requieren internación en terapia intensiva (por insuficiencia respiratoria, monitoreo hemodinámica, shock, etc.), la mortalidad es elevada y principalmente relacionada al uso de antibióticos inadecuados. En estos pacientes los microorganismos involucrados son similares a los pacientes que se internan en la sala general (grupo 2) pero con mayor frecuencia de etiología mixta y de bacilos gram negativos, incluyendo P.aeruginosa.

Es importante identificar a los pacientes con riesgo de infección por P.aeruginosa para la elección del tratamiento empírico inicial:

- Enfermedad pulmonar estructural - Corticoterapia (>10 mg prednisona/d)

- Tratamiento antibiótico de amplio espectro, por >7 días en el mes previo - Desnutrición

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Esquemas de tratamiento antibiótico empírico (Guía Argentina Intersociedades)

Grupo 2: Pacientes que requieren internacion en sala general

a) Menores de 65 años, sin comorbilidades y con fuerte sospecha de neumococica Tratamiento sugerido: Ampicilina 1 gr c/6hs

Alternativo y alérgicos: Claritromicina; Clindamicina; Levofloxacina b) Con Comorbilidades y /o mayores de 65 años

Tratamiento sugerido: Ampicilina/sulbactam Amoxicilina/clavulánico Amoxicilina/sulbactam +/-

Claritromicina; Ciprofloxacina Alternativa: Ceftriaxona; Cefotaxima

Claritromicina ; Ciprofloxacina Alérgicos: Levofloxacina

+

Ciprofloxacina; clindamicina Grupo 1: Pacientes ambulatorios

a) Menores de 65 años sin Comorbilidades Tratamiento sugerido: Amoxicilina

Alternativa y alérgicos: Eritromicina; Claritromicina ; Azitromicina; Doxiciclina b) Con Comorbilidades y/o mayores de 65 años

Tratamiento sugerido: Amoxicilina /clavulanico Amoxicilina /sulbactam

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Grupo 3: pacientes con NAC grave que requieren UTI a) Sin factores de riesgo para P.aeruginosa

Tratamiento sugerido: Ampicilina/sulbactam; Amoxicilina/clavulánico; Amoxicilina/sulbactam

+

Claritromicina; Levofloxacina

Alternativas: Ceftriaxona; Cefotaxima + Claritromicina o Levofloxacina

Alérgicos: Levofloxacina + Clindamicina b) Con factores de riesgo para P.aeruginosa

Tratamiento sugerido: Cefepima; piperacilina/tazobactam + Ciprofloxacina Alternativas: Cefepima; piperacilina/tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidima + Levofloxacina

Alérgicos: Aztreonam + Amikacina + Levofloxacina

Duración del Tratamiento

La duración del tratamiento de la NAC generalmente depende del patógeno responsable. En los casos en que la etiología microbiana no ha podido establecerse, se recomienda que la duración del tratamiento se establezca teniendo en cuenta el patógeno más probable según grupo etario y las demás características ya señaladas.

Para la NAC por S. pneumoniae es suficiente que el tratamiento se extienda por lo menos tres días después de la defervescencia de la fiebre.

Los tratamientos de 7 a 10 días para las NAC no complicadas son los más frecuentes. Cuando se trata de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella pneumophyla, se recomienda dos semanas de tratamiento.

Prevención:

Dentro de las medidas potencialmente útiles en la prevención de NAC, deben considerase, la vacunación antigripal y la antineumocócica; la prevención de aspiración orofaríngea o gástrica debida a trastornos de la deglución, el cuidado del estado nutricional y el habito de fumar.

Bibliografía

1- Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía Práctica Elaborada por un Comité Intersociedades. Medicina (Buenos Aires) 2003:319-343.

2- John G. Bartlett. Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia – Clinical Infectious Diseases 2000; 31:347-82.

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Fine Mj, A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med:1997;336:243-50.

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4- British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001: 56(suppl 4): 1-64

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