DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA UNIDAD DOCENTE SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
MARACAIBO
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MACROSOMÍA FETAL Y SUS COMPLICACIÓNES PERINATALES
Proyecto de Investigación Presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en
Puericultura y Pediatría
Autor:
Juan de Jesús Velaidez Rojas Médico
C.I: 15.171.474 Tutor Académico:
Dra. Ingrid Rangel C.I: 3.278.922
Especialista en Pediatría Doctora en Ciencias Médicas
Maracaibo, julio de 2012.
Asesor Metodológico:
Dr. Edicson Delgado C.I: 6.748.056
Especialista en Puericultura y Pediatría Doctor en Ciencias Médicas
Magíster en Metodología de la Investigación
FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A MACROSOMÍA FETAL Y SUS COMPLICACIÓNES PERINATALES
FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A MACROSOMÍA FETAL Y SUS COMPLICACIÓNES PERINATALES
--- Autor:
Juan de Jesús Velaidez Rojas Médico
C.I. 15.171.474
--- Tutor Académico:
Dra. Ingrid Rangel C.I. 3.278.922 Especialista en Pediatría Doctora en Ciencias Médicas
--- Asesor Metodológico:
Dr. Edicson Delgado C.I. 6.748.056
Especialista en Puericultura y Pediatría Doctor en Ciencias Médicas
Especialista en Metodología de la Investigación
Calle 60B, Nº 15D-97, sector Ziruma. Maracaibo – Edo Zulia, [email protected] Teléfono: 04246128624-04163646756
APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO
Yo, Dra. Ingrid Rangel, Tutora Académica del Proyecto de Investigación titulado FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A MACROSOMÍA FETAL Y SUS COMPLICACIÓNES PERINATALES, presentado por el Médico Juan de Jesús Velaidez Rojas, portador de la Cédula de Identidad No. 15.171.474, por medio de la presente hago constar que he revisado dicho Proyecto y por tanto, lo apruebo para dar continuidad con la elaboración de la Tesis de Grado.
____________________________
Tutor Académico:
Dra. Ingrid Rangel C.I. 3.278.922 Especialista en Pediatría Doctora en Ciencias Médicas
APROBACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICO
Yo, Dr. Edicson Delgado, portador de la Cédula de Identidad No. 6.748.056, hago constar que el Proyecto de Investigación titulado FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A MACROSOMÍA FETAL Y SUS COMPLICACIÓNES PERINATALES, presentado por el Médico Juan de Jesús Velaidez Rojas, portador de la Cédula de Identidad No. 15.171.474, cumple con los requisitos exigidos para la aprobación de la Asignatura Metodología de la Investigación, y ha sido calificado con una nota de _________
( ) puntos.
______________________________
Dr. Edicson Delgado C.I. 6.748.056
Especialista en Puericultura y Pediatría Doctor en Ciencias Médicas
Especialista en Metodología de la Investigación
Velaidez Rojas, Juan de Jesús. 2012 Factores de riesgo asociados a macrosomía fetal y sus complicaciones perinatales. Proyecto de Investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, Venezuela. Páginas 51.
RESUMEN
El objetivo de esta investigación será determinar los factores de riesgo asociados a macrosomía fetal y sus complicaciones perinatales en la Maternidad Armando Castillo Plaza del Hospital Universitario de maracaibo desde noviembre del 2012 hasta julio del 2013. Investigación no experimental prospectiva, descriptiva y transversal. La población y muestra estarán representadas por neonatos de ambos géneros, con peso al nacer mayor o igual a 4000 gramos.
Se justifica esta investigación ya que esta permitirá establecer factores de riesgo relacionados con la macrosomía fetal en neonatos. Los resultados de este estudio se analizaran mediante la estadística descriptiva, expresados en valores absolutos y porcentajes.
Palabras clave: Macrosomía fetal. Hipoglucemia, hipocalcemia. Síndrome de dificultad respiratoria. Síndrome de aspiración meconial. Asfixia perinatal.
Correo electrónico [email protected]
Velaidez Rojas, Juan de Jesús. 2012 Risk factors associated with fetal macrosomía and perinatal complications. Proyecto de Investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, Venezuela. Páginas 51.
ABSTRACT
The objective of this research is to determine the risk factors associated with fetal macrosomía and perinatal complications in infants Armando Castillo Plaza Maternity Service University Hospital from November 2012 until July 2013. Non experimental research prospective, descriptive and transversal. The population and sample are represented by the infants of both genders, with birth weight greater than or equal to 4000 grams. This investigation is warranted as this will establish risk factors associated with fetal macrosomía in neonates. The results of this study was analyzed using descriptive statistics, expressed in absolute numbers and percentages.
Keywords: fetal macrosomía. Hypoglycemia. Risk factors, Hypoglycemia. Hypocalcemia.
Respiratory distress syndrome. Meconium aspiration syndrome. Perinatal asphyxia.
Correo electrónico [email protected]
ÍNDICE DE CONTENIDO
Frontispicio Aprobación del proyecto por parte del tutor
Calificación del curso de metodología de la investigación Resumen
Abstract
CAPÍTULO I EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema………....………... 9
1.2 Formulación del problema……….... 11
1.3 Objetivo de la investigación……….. 12
1.3.1 Objetivo general………... 12
1.3.2 Objetivos específicos………... 12
1.4 Justificación………... 12
1.5 Delimitación de la investigación………... 13
1.6 Viabilidad………... 13
1.7 Factibilidad………... 13
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la investigación...……….. 15
2.2 Bases teóricas... 22
2.3 Marco teórico operacional... 39
2.3.1 Sistema de variables... 39
2.3.2 Definición conceptual... 40
2.3.3 Operacionalización de la variable... 41
CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 Tipo y diseño de la investigación... 42
3.2 Población y muestra... 42
3.3 Técnica de recolección de datos... 43
3.4 Análisis de los resultados... 43
CAPÍTULO IV MARCO ADMINISTRATIVO 4.1 Recursos humanos... 44
4.2 Recursos institucionales... 44
4.3 Recursos materiales y económicos... 44
4.4 Costo total de la investigación... 45
4.5 Cronograma de actividades... 46
BIBLIOGRAFÍA... 47
ANEXO... 51
CAPITULO I EL PROBLEMA
1.1) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La macrosomía fetal ha sido definida como el Recién Nacido (RN) que tiene un peso por encima del percentil 90 de las curvas de crecimiento para la edad gestacional. El primer reporte de macrosomía fetal en la literatura fue hecha por el monje médico Francois Rebeláis en el siglo XVI, quien relató la historia del bebé gigante Gargantúa. Muchos años después, la esposa de Gargantúa murió al parir a Pantagruel «porque era tan asombrosamente grande y pesado que no podía venir al mundo sin sofocar a su madre» Macrosomía o Macrosomatia (macro: ‘grande’;
soma: ‘cuerpo’), etimológicamente significa tamaño grande del cuerpo.(1)
Probablemente el peso al nacer sea el indicador más importante en neonatología, puesto que, es una medida que permite la clasificación de los neonatos en grupos de riesgo cuya morbimortalidad, puede resultar predecible con considerable precisión para cualquier grupo poblacional que pueda tomarse en consideración.(2) Macrosomía es el término utilizado para describir a un niño recién nacido (RN) demasiado grande. Aún no se ha llegado a la conclusión sobre el peso límite para definir a un niño macrosómico. Algunos autores sugieren un peso mayor de 4.000g, mientras que otros proponen un peso superior a 4.100 g o incluso a 4.500 g.(3) la definición más correcta de macrosomía es aquel que considera la edad gestacional y el percentil 90, los cuales tienen significativo mayor riesgo perinatal que los fetos de tamaño normal.(1)
La incidencia de macrosomía, según lo informado por algunos autores, oscila entre el 4.7 y 16.4%; esta amplia variación parece tener relación con los años en que se hicieron los estudios, la muestra de población investigada y por la definición operacional usada como punto de corte de los niños al nacer, sea que se considere el peso al nacer mayor a 4,000 g o se emplee el percentil 90 de las curvas. Hay también otros criterios de diagnóstico que consideran como puntos de corte más de 4.5 kg con relación a su edad de gestación. Tomando este punto de corte, autores informan que la incidencia de macrosomía es de 5.4%. para la prevalencia de esta condición
clínica.(4) Por otro lado, el feto grande para la edad de gestación (GEG) que representa al 10% de la población general de recién nacidos ha recibido hasta el momento poca atención por parte de los investigadores; es decir, un 5% de los fetos grandes no son clasificados en la actualidad como macrosómicos y no se benefician del enfoque de riesgo perinatal.(1)
La macrosomía fetal puede asociarse a diferentes factores de riesgo, recogidos en los antecedentes de la paciente antes del embarazo y durante éste. Entre ellos, tenemos la masa corporal previa al embarazo, la diabetes materna, la multiparidad, el embarazo prolongado y los antecedentes de hijos macrosómicos anteriores, entre otros.(3) Desde el momento de la concepción cada fase del desarrollo humano está determinada por la interacción de los genes heredados y diversos factores ambientales. El peso de nacimiento en relación a la herencia, se estima que, alrededor del 70%, está dado por factores de la madre. Este, al sobrepasar los límites de normalidad, por déficit o por exceso, se convierte en un factor de riesgo para el niño, la madre o ambos. Por muchos años esta preocupación se concentró en el niño de bajo peso. Estudios recientes, han comprobado que el incremento de peso durante la vida fetal podrían tener influencias a largo plazo sobre el riesgo de enfermedades futuras en la vida adulta, tales como diabetes, sobrepeso y posiblemente ciertos tipos de cáncer.(1)
El hijo de madre diabética (HMD) ha sido objeto de muchas investigaciones perinatales en los últimos 40 años. Su actual probabilidad de sobrevida y la mejor comprensión de su fisiopatología han creado un dilema aparente: como en otras situaciones fisiopatológicas reseñadas en la
“hipótesis” de Barker, la evolución hacia la vida adulta parece ir acompañada de una serie de asociaciones relacionadas con el período fetal y neonatal.(5) Otros de los factores vinculados con el aumento de la incidencia de macrosomía se señalan la mayor edad de la madre, obesidad materna pre-embarazo, resistencia a la insulina y el incremento en la incidencia de diabetes gestacional.(6) En 1939, Allen describe al HMD en su trabajo sobre “glucosurias” del embarazo y es el primero en asociar diabetes materna con tamaño fetal excesivo. Ese año, Koff y Potter publican su experiencia en Chicago, con neonatos de 4,5 kg.(5) El cuidado prenatal con enfoque de riesgo, el manejo moderno del parto, el empleo más seguro de la cesárea y las mejoras en los cuidados neonatales han disminuido la mortalidad materna y perinatal en los países industrializados en los últimos 50 años, lo que no ha ocurrido en los pueblos subdesarrollados.(7)
Es realmente difícil predecir la macrosomía fetal, ya que los métodos disponibles para su diagnóstico son imprecisos. La valoración clínica y ecográfica del peso fetal está expuesta a presentar grandes errores de estimación.(3) Es preocupación que en este grupo de pacientes la morbilidad perinatal aumenta a pesar del adelanto tecnológico y el trauma del nacimiento sigue siendo un problema. Así, los partos vaginales complican al 10 % de los neonatos con peso al nacer de 4 000 a 4 499 g y 23 % de aquellos que pesan 4 500 g o más comparado con la población general, donde apenas Ilegan al 0,2 %. Esto ocasiona mayor riesgo de asfixia neonatal, aspiración de meconio fetal en el parto y la necesidad del ingreso de estos niños en la unidad de cuidados intensivos neonatales.(7)
La importancia del estudio de la macrosomía. radica en el hecho de encontrarse con frecuencia asociada a enfermedades crónicas no transmisibles, como: diabetes mellitus, hipertensión arterial y cáncer; por otra parte, Hjalgrim ha encontrado que por cada kilogramo de peso de la madre en su embarazo, se incremente en el feto el riesgo de leucemia (14%). Otros autores señalan una mayor probabilidad de macrosomía en los neonatos que al nacer manifiestan problemas de hipoxia y alteraciones metabólicas, como en la concentración de insulina y glucosa, entre otros.(4) El neonato macrosómico representa un problema por el riesgo que implica su nacimiento, por ello es necesario conocer sus factores predictivos y trazar estrategias de control prenatal que vigilen parámetros incidentes en su nacimiento.(7) En vista de los pocos estudios existentes en el país relacionados a este tema, se hace necesario identificar los factores de riesgo y del comportamiento de la macrosomía fetal en el Servicio de Neonatología, Ginecología y Obstetricia de la Maternidad Armando Castillo Plaza del Hospital Universitario de Maracaibo.
1.2) FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
Considerando lo expuesto anteriormente se plantea como objetivo de esta investigación determinar los factores de riesgo obstétricos y neonatales, y sus complicaciones perinatales inmediatas para los fetos macrosómicos nacidos en el servicio de neonatología, ginecología y obstetricia de la Maternidad Armando Castillo Plaza del Hospital Universitario de Maracaibo.
Surgiendo de ello el siguiente interrogante:
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a macrosomía fetal y sus complicaciones perinatales en el servicio de neonatología, Ginecología y Obstetricia de la Maternidad Castillo Plaza del Hospital Universitario de Maracaibo?
1.3) OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN:
1.3.1) Objetivo general
Establecer los factores de riesgos asociados a macrosomía fetal y sus complicaciones perinatales.
1.3.2) Objetivos específicos
- Determinar los antecedentes maternos más frecuentes de macrosomía fetal.
- Identificar las complicaciones neonatales más frecuentes.
- Establecer la relación entre el tipo de parto y los traumatismos.
- Analizar la estancia hospitalaria en relación a las complicaciones que presentan los neonatos con macrosomía fetal.
1.4) Justificación
A través del tiempo, los estudios se concentraron en el recién nacido de bajo peso; debido a sus altos índices de morbimortalidad a nivel mundial, dejándose de lado las nefastas complicaciones de los recién nacidos macrosómicos. En vista del aumento en las tasas a nivel mundial de estos nacimientos, se han venido estudiando ampliamente en varios países, no así en Venezuela, donde se conoce poco respecto al tema; y por consiguiente se dificulta establecer medidas de control.
Por esta razón, la meta de esta investigación es aportar una revisión que permita conocer los factores de riesgos asociados a macrosomía fetal y sus consecuentes complicaciones en nuestro medio, ya que el neonato macrosómico representa un problema por el riesgo que implica su nacimiento, por ello es necesario conocer sus factores predictivos, y partiendo de esta idea
elaborar protocolos o medidas que contribuyan a prevenirlos o modificarlos. Dejando la satisfacción de haber contribuido para que se establezcan estrategias de control que permitan disminuir el índice de aparición de esta entidad clínica tan importante como lo es la macrosomía fetal. Esta investigación va a ser realizada debido a la importancia que radica en el manejo adecuado de la población pediátrica grande para la edad gestacional, además de todas las complicaciones que se presentan en esta población.
1.5) Delimitación
Se investigaran los factores de riesgos asociados a macrosomía fetal y sus complicaciones perinatales en la Maternidad Armando Castillo Plaza del Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo comprendido entre noviembre del 2012 hasta julio del 2013, de ambos géneros con un peso igual o mayor a 4000 gramos, productos tanto de parto vaginal como por cesárea.
1.6) Viabilidad
En la presente investigación la viabilidad está garantizada, ya que para esta se contará con el tiempo necesario para el cumplimiento de los objetivos planteados, la aprobación de las autoridades de la institución, la disponibilidad y asesoría de los tutores y con los recursos financieros de la realización de la investigación.
1.7) Factibilidad
Está garantizada la muestra para la realización de este estudio y llevar a cabo los objetivos planteados en esta investigación, ya que la Maternidad Armando Castillo Plaza del Hospital Universitario es un centro de alta complejidad, accequible al usuario puesto que la atención es gratuita, cuenta con el personal necesario, con una excelente capacitación técnica y tecnología de punta. Es un hospital tipo IV de referencia regional, lo que permite recibir y atender gran número de pacientes madres con fetos macrosómicos que serán la prioridad para el desarrollo de este trabajo.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2,1) Antecedentes de la investigación.
Panduro B, J. Guadalupe (2011) realizo un estudio con el fin de identificar los factores de riesgo sociodermograficos, obstétricos y perinatales que con mas frecuencia se asocian a muerte fetal en embarazos mayores de 27 semanas, a través de 528 casos de muerte fetal de mas de 27 semanas de gestación y 528 neonatos vivos cuyo nacimiento ocurrió inmediatamente después (enero 2004-junio 2009) en el Hospital Civil de Guadalajara, comparando la frecuencia de diferentes variables maternas y fetales que en forma previa se han reportado asociadas a muerte fetal por medio de Chi2 y prueba exacta de Fisher. Como resultado se obtiene que de los factores de riesgo estudiados se asociaron con muerte fetal: edad materna mayor de 35 años, escolaridad baja, multiparidad, antecedente de aborto y de muerte fetal, atención prenatal deficiente, complicaciones en el embarazo, liquido amniótico anormal, doble circular de cordón umbilical al cuello del producto y malformaciones congénitas mayores del recién nacido. Concluyen que de los factores de riesgo asociados con muerte fetal, resalta la atención prenatal deficiente que de ser mejorada, podría disminuir la fuerza de asociación de algunas de las otras variables que se asociaron a muerte fetal.(8)
Ponce-Saavedra, Arturo Salvador (2011) realizó un estudio con el fin de conocer la prevalencia de macrosomía y los factores asociados en 910 niños nacidos en el Hospital General de Zona N° 32 del Instituto Mexicano del Seguro Social (2007), a través de análisis estadístico de los binomios (madre-recién nacidos vivos) mediante medidas de tendencia central y de dispersión para las variables numéricas. Para la ocurrencia de macrosomía se calculó la prevalencia y para contrastar los hallazgos se usaron la prueba de t de Student y la chi cuadrada, obteniendo como resultado que la edad media de las madres fue de 25,6 + 5,4 años, de ellas 75 (8,2%) eran adolescentes. La prevalencia de macrosomía fue 4,8%, los factores asociados con macrosomía fueron: edad de la madre y el antecedente de 3 o mas embarazos, no se encontraron factores
obstétricos ni particularidades asociadas al sexo de los niños con macrosomía. Se concluye que la macrosomía está asociada con la edad de la madre.(4)
Martínez-Galiano, Juan Miguel (2010). Realizó un estudio con el fin de Conocer si los recién nacidos (RN) macrosómicos obtenidos por parto vaginal tienen dificultades de adaptación a la vida extrauterina, calculando la prevalencia de RN macrosómicos y determinar el tipo de parto. A través de un Estudio observacional y descriptivo de una población de RN durante 2008 con un peso ≥4 kg en el Complejo Hospitalario de Jaén. Se tuvieron en cuenta las siguientes variables:
paridad materna, test de Apgar del RN, sexo del RN y vía del parto. Se realizo un análisis descriptivo con frecuencias relativas y absolutas para las variables cualitativas, y la media y la desviación estándar para las cuantitativas; además, se calcularon las odds ratio (OR) crudas para determinar la asociación entre el peso ≥4.000 g del RN y la finalización del parto por vía vaginal.
Se obtuvo como resultados: El 4,10% (n= 115) de los partos del Complejo Hospitalario de Jaén fueron RN de ≥4 kg de peso. El 76,52% (n= 88) de los partos se produjo por vía vaginal con un test de Apgar de media >8, tanto al minuto como a los cinco minutos de vida. Tener un RN macrosómico no aumenta el riesgo de tener un parto por cesárea (OR cruda= 0,99; intervalo de confianza del 95%: 0,622496-1,586876). Se concluyó: En un feto diagnosticado ecográficamente de macrosomía se puede intentar un parto vía vaginal sin que afecte a la adaptación del RN a la vida extrauterina. La incidencia de RN con peso ≥4.000 g es similar a la de otros estudios y predominan mayoritariamente los partos por vía vaginal.(9)
Molina Hernández, Orlando Rafael (2010) realizo un estudio de casos y controles con el fin de caracterizar al recién nacido macrosómico en el Hospital Ginecoobstetrico Provincial Docente
“Mariana Grajales” de Santa Clara en el año 2007, relacionar las variables maternas y neonatales seleccionadas para los grupos estudio(neonatos nacidos vivos con 4000gr o mas de peso) y control (nacidos vivos siguientes al macrosómico excluyendo los bajo peso al nacer y gemelares), así como comparar la morbilidad de los recién nacidos macrosómicos con los neonatos normo pesos. El grupo estudio incluyó todos los neonatos nacidos vivos con 4000 g o más de peso, La información se obtuvo de un instrumento confeccionado al efecto que incluyó variables maternas y neonatales. Como resultado se destaca que el 11 % de todos los nacidos vivos fueron macrosómicos, resultaron significativas variables como la edad igual o mayor de 35 años, la
multiparidad, antecedentes de macrosomía y la diabetes gestacional. También se asociaron estadísticamente: el parto a las 42 sem o más de gestación, índice de masa corporal superior a 26 al inicio del embarazo y la ganancia excesiva de peso (más de 15 kg). Morbilidad neonatal frecuente: edema pulmonar, hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metabólica, íctero fisiológico agravado, la poliglobulia y los traumas al nacer. Se concluyó recomendar la atención prenatal y perinatal de calidad para limitar resultados desfavorables en el binomio madre-hijo.(7)
Omeñaca T, Félix (2009) realizo un estudio con el fin de comprobar si el sobrepeso y la obesidad materna son factores de riesgo de complicaciones perinatales, a través de un estudio transversal de 1223 gestantes nulíparas atendidas en el Hospital La Paz (Madrid-España) entre agosto de 2007 y abril de 2008, divididas en 3 grupos según el índice de masa corporal al inicio del embarazo (482 con peso normal, 419 con sobrepeso y 322 con obesidad), estudió las complicaciones obstétricas, semanas de gestación en el momento del parto, tipo de parto y peso fetal, teniendo como resultado que el riesgo de macrosomía fetal fue mayor en las gestantes con sobrepeso y en las obesas que en las de peso normal, concluyendo que el sobrepeso y la obesidad materna al inicio del embarazo están asociados con un aumento del número de cesáreas y de inducciones de parto, riesgo que es mayor a medida que aumenta el IMC materno.(10)
Pascuzzo-Lima, Carmine (2009) realizó un estudio con el fin de validar los patrones de peso al nacer, a través de un estudio analítico, de corte transversal, a través de la muestra de 16434 neonatos (2000-2004) que fueron clasificados por la edad gestacional. El análisis incluyó las frecuencias observadas y predichas por la prueba X2, realizado en la Universidad Centro occidental “Lisandro Alvarado” y Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”
Teniendo como resultado que las clasificaciones fueron similares, aunque ligeramente mejores para los patrones de Battaglia y Lubchenco. Hubo notables diferencias relacionadas con la edad y paridad maternas cuantitativamente similares a las atribuibles al sexo del neonato. Concluyen que es recomendable seguir usando los patrones de Battaglia y Lubchenco para clasificar los neonatos, al menos hasta que se disponga de un nuevo u mejor grupo nacional de patrones.(2)
Marco Antonio Zavala-González,(2009). Realizo un estudio con el fin de Comparar la prevalencia de macrosomía fetal empleando dos definiciones: “peso mayor a 4,000g”, e “índice
de masa corporal mayor al percentil 90 para la edad gestacional (IMCEEG. Métodos. Diseño observacional, ambispectivo, transversal, analítico. Recién nacidos vivos (rnv) sanos de 36 a 42 semanas, derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), nacidos en - Cárdenas, Tabasco, años 2004-2005. Se calculó el IMC de cada individuo y se estimó la distribución percentilar de la población estratificado por edad y sexo; se establecieron grupos de riesgo y calculamos tasas de prevalencia, proporciones y asociación con el parto vía abdominal, con 95% de confianza (p=0.05). Resultados. 3,700 rnv, 49.8% femeninos y 50.2% masculinos, 52.0% nacidos por vía vaginal y 48.0% por vía abdominal. Prevalencia de macrosomía con “peso mayor a 4,000g” 5.84 X 100 rnv, con el criterio “IMCEEG” 10.30 X 100 rnv. Doscientos dieciséis neonatos con peso >4,000g, 49% con IMC adecuado para su edad gestacional (IMCAEG) y 51% con IMCEEG. Se integraron 5 grupos de riesgo: 1) neonatos con peso
>4,000g e IMCEEG, 2) con peso >4,000g e IMCAEG, 3) con peso <4,000g e IMCEEG, 4) con IMCEEG, y 5) con peso >4,000g. Asociación significativa con el parto vía abdominal para los cinco grupos establecidos. Concluyeron que empleando el IMC la prevalencia de macrosomía es mayor. Aproximadamente el 50% de los neonatos >4,000g poseen un IMCAEG. Todos los neonatos grandes para su edad gestacional, sin importar la escala que se emplee, tienen riesgo significativo de nacer por vía abdominal.(11)
Cruz HernándezJeddú, (2008). Realizaron una investigación observacional analítica de tipo caso-control con el objetivo de determinar la frecuencia de la macrosomía neonatal, e identificar su relación con el grado de control metabólico, la edad gestacional a la que se diagnóstico la diabetes durante el embarazo, y el índice de masa corporal al inicio de la gestación, así como su repercusión en la morbilidad materna y perinatal en el embarazo complicado con diabetes. Se estudiaron 279 gestantes diabéticas (33 pregestacionales y 256 gestacionales) que fueron todas las que parieron un recién nacido vivo durante el período 2003-2006, cuando fueron atendidas en el Servicio de Diabetes y Embarazo del Hospital Ginecoobstétrico "América Arias". La población fue dividida en 2 grandes grupos: las diabéticas que tuvieron un recién nacido macrosómico y las que no (261 y 28 gestantes, respectivamente). Se analizaron las variables siguientes: edad gestacional a la que se diagnosticó la diabetes (solo en las diabéticas gestacionales), índice de masa corporal al inicio del embarazo, grado de control metabólico, presencia de polihidramnios, tipo de parto, y Apgar del recién nacido al minuto y a los 5 min. La frecuencia de la macrosomía
neonatal fue de 9,6 %. El 25 % de las gestantes diabéticas con hijos macrosómicos tuvieron un mal control metabólico, el 64,2 %, sobrepeso corporal y el 10,7 polihidramnios, mientras que el 96,4 % parió por cesárea. En el caso específico de las diabéticas gestacionales con hijos macrosómicos, en el 84 % se diagnosticó tardíamente la enfermedad. No se encontró Apgar bajo en el grupo de los neonatos macrosómicos.(12)
Ticona Rendon, Manuel (2008) realizó un estudio con el fin de cuantificar la incidencia de macrosomía fetal en hospitales de Ministerio de Salud en el Perú e identificar sus factores de riesgo y resultados perinatales, mediante un estudio transversal, analítico, de casos y controles, estudiando 10.966 recién nacidos macrosomicos en comparación con 75.701 recién nacidos adecuados para la edad gestacional, clasificados según la curva de crecimiento intrauterino peruana, en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Perú (2005), utilizando Odds Ratio con intervalo de confianza al 95%, obteniendo por resultado que la incidencia nacional de macrosomía fetal fue 11,37%. Los factores de riesgo significativos fueron: preconcepcionales:
historia de macrosomía fetal, antecedente de diabetes, edad mayor de 35 años, talla mayor a 1,65m, peso mayor a 65 kg, multiparidad; y factores del embarazo y parto: polihidramnios, diabetes, hipertensión previa y trabajo de parto obstruido. Los resultados perinatales fueron:
mayor morbilidad, distocia de hombros, hipoglicemia, traumatismo del esqueleto, alteraciones hidroelectroliticas, asfixia al nacer y taquipnea transitoria, no presentando mayor riesgo de mortalidad que los recién nacidos adecuados para la edad gestacional. Concluye que los recién nacidos macrosomicos en el Perú tienen el mayor riesgo de morbilidad pero no presentan mayor mortalidad que los recién nacidos adecuados para la edad gestacional.(1)
Boulvain M, Iron O, (2008). Realizo un estudio con el fin de evaluar los efectos de la inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta sobre el método para el parto y la morbilidad perinatal y materna. Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register) y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Register of Controlled Trials) (6 de julio de 2004). Realizó Ensayos aleatorios de inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta en mujeres no diabéticas. Ambos autores evaluaron, de forma independiente, la calidad
del ensayo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se incluyeron dos ensayos que incluían a 313 mujeres.
Comparada con el parto natural, la inducción del trabajo de parto para la macrosomía presunta no demostró reducir el riesgo de cesárea (riesgo relativo (RR) 0,88; intervalo de confianza (IC) del 95% 0,59 a 1,34) o el parto instrumental (RR 0,98; IC del 95% 0,53 a 1,82). La morbilidad perinatal fue similar entre los grupos (distocia de hombro: RR 1,07; IC del 95% 0,41 a 2,81; dos casos de lesión del plexo braquial en el grupo de parto natural). Concluyeron que la inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta en mujeres no diabéticas no demostró alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal, pero la capacidad de los estudios incluidos para mostrar una diferencia en los eventos menos frecuentes es limitada.(13)
De Apuril Martha Velgara, (2008). Realizo un estudio con el fin de conocer la concordancia entre la edad gestacional por la fecha de la última menstruación y la ecografía. Determinaron el porcentaje de pacientes que presentan diferencias en 1 - 2 y 3 semanas entre la fecha de última regla y el examen ecográfico de primero, segundo y tercer trimestre, estos resultados a su vez relacionar con el test de Capurro. Determinar la frecuencia de diferencias Material y método: El estudio es descriptivo temporalmente prospectivo de casos consecutivos en una población de 161 mujeres grávidas con feto único que asistieron al Centro Materno Infantil de Hospital de Clínicas para su evaluación ecográfica, sumaron 322 observaciones, con los criterios de inclusión preestablecidos durante los años 2002 al 2004, luego se relacionó con los resultados neonatales inmediatos para valorar las patologías detectadas y contribuir al manejo oportuno y adecuado.
Muestreo no probabilística de casos consecutivos. Resultados: En el primer trimestre de la gestación la concordancia entre la clínica, el examen ecografico y el test de Capurro fue de 88 y 86% para diferencias de 1 semana. 91 y 92% si la diferencias llegan a 2 semanas. En el segundo trimestre, los hallazgos de concordancia entre la clínica y la ecografía, este a vez con el test de Capurro fue de 84 y 73%. En cambio llegó a 92 y 93% si la diferencia eran 2 semanas. Para un nivel de confianza del 90% El crecimiento fetal observado por trimestres mostró variaciones de incrementos de casos del p 3 y p10. Concluyeron que los recién nacidos, 81% adecuados para la edad gestacional, observación igual al prenatal. 13% pequeños para la edad gestacional. 6%
grandes o macrosomicos. Estas anormalidades se asociaron a morbilidades del 15.5%(n=25) que requirió el ingreso a terapia intensiva.(14)
Soto García, Criseida (2007) realizó un estudio con el objetivo de evaluar la utilidad del método de Johnson y Toshach para calcular el peso fetal antes del nacimiento en pacientes con embarazo a término, a través de un estudio longitudinal, prospectivo y transversal donde se analizaron 244 pacientes con embarazo entre 37 y 41,6 semanas, con interrogatorio directo y exploración obstétrica básica, calculando el índice de masa corporal y utilizando el método de Johnson y Toshach para determinar el peso fetal. Los pesos obtenidos con la fórmula se compararon con la prueba t de student, para determinar si exite o no diferencia estadística significativa entre las medias de ambos grupos. Los datos se clasificaron en cinco categorías de acuerdo a su edad gestacional: de 37 a 37.9, 38 a 38.9, 39 a 39.9, 40 a 40.9 y de 41 a 41,6 semanas y se compararon los grupos de los pesos calculados. Se obtuvo como resultado que los productos macrosómicos (22) representaron 9,01% de los casos, de los cuales77% de las madres tenían obesidad. Se concluyó que el método de Johnson y Toshach es útil, con confiabilidad de 95%, ya que no hubo diferencia significativa entre el peso medido en los neonatos y el calculado con la fórmula, considera que la formula es eficaz para detectar productos macrosomicos.(6)
Barber Marrero, Miguel A. (2007) realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal de los partos de los recién nacidos que pesaron más de 3.999g en el servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias (01 enero 1998 – 31 diciembre 2002), a través de datos recogidos de las historias clínicas maternas y de los recién nacidos. Se procesaron estadísticamente un total de 2.037 casos cuyos RN pesaron 4.000 g o más.
se evaluaron: la edad, la paridad, la edad gestacional, la afección durante la gestación, el inicio y la vía del parto, el sexo del RN, puntuación en la prueba de Apgar, el pH arterial, el traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales, la mortalidad fetal y neonatal, las complicaciones hemorrágicas y los traumatismos del canal del parto. Como resultado La incidencia de macrosomía fue del 5,3%, el 79,4% entre los 17 y los 34 años de edad. El 54,4% de las pacientes eran multíparas. En el grupo de macrosomías hubo las siguientes complicaciones: el 74,07%
presentó traumatismos del canal del parto; el 25,97%, afección gestacional; el 2,95%, complicaciones hemorrágicas, y el 2,061%, distocia de hombros. Se concluyen diferencias
estadísticamente significativas, en los siguientes datos: edad mayor de 34 años en el momento del parto, multiparidad, gestación cronológicamente prolongada, sexo fetal varón, más posibilidades de inducción de parto, parto finalizado mediante cesárea, mayor tasa de ingresos de recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales y mayor mortalidad perinatal ampliada.(3)
Posada-Arévalo, Sergio Eduardo (2007) realizó un estudio con el fin de identificar la prevalencia de macrosomía fetal usando peso y edad gestacional como variables, asociándola con la vía de expulsión, a través de un diseño observacional retrospectivo, transversal, analítico, que incluyó 2100 nacidos vivos del Hospital General de Zona N° 2 del IMSS, Tabasco (01 de enero- 31 de diciembre 2004) usando como variables la edad gestacional, sexo, peso y vía del parto, obteniendo como resultado que la prevalencia de macrosomía con la variable peso fue 5%, estratificando por semanas de embarazo y distribución percentilar la prevalencia fue 13.8%, 7.6 para femeninos y 20 en masculinos (x> P90), la mayor fuerza de asociación macrosomía/cesárea se observó en las 39 y 40 semanas. Concluyendo que la prevalencia de macrosomía encontrada es similar a la de otras poblaciones. Usando la distribución percentilar la prevalencia es mayor que usando solo la variable peso, ya que los recién nacidos de menos de 37 semanas de embarazo no alcanzan los 4000gr aún cuando tengan el perfil macrosómico y probablemente tengan los mismos factores de riesgo perinatales. Deben ser motivo de estudio los recién nacidos de menos de 4000gr pero por arriba del P90 en su edad gestacional.(15)
2.2) Bases teóricas
La definición de macrosomía fetal es compleja y los factores implicados en su patogenia muy variados. Tradicionalmente, la macrosomía ha sido definida por el peso al nacimiento (4.000-4.500 g) o por el peso al nacimiento en relación con la edad gestacional, considerándose el P 90 como el valor que delimitaría a esta población de recién nacidos (RN). Lo sustancial en la definición de este concepto es diferenciar los RN con un riesgo perinatal aumentado y susceptibles de un cuidado especial, de aquellos neonatos probablemente normales y por tanto
con un riesgo similar al resto de los recién nacidos. En la actualidad, además del peso al nacimiento (PN) y de la edad gestacional (EG), se propone el índice ponderal (IP) como un parámetro que definiría dos subtipos de macrosómicos: armónico(entre percentiles 10-90) y disarmónico: Percentil > 90 (RN con Sobrepeso) Percentil <10 (RN con bajo Peso). (1,3,4,6,16)
Historia
Rabiláis, en el siglo XVI, realizó el primer reporte de macrosomía fetal (1483-1553), en su obra Gargantúa y Pantagruel, describe el volumen de Pantagruel al nacer como tan gigantesco, “que el parto no pudo lograrse sin sofocar a su madre”. Pantagruel, desde su nacimiento hasta su adultez, es casi un espejo de la evolución de los HMD. Budín, en Le nourisson, no describe selectivamente a estos niños quizás por el fracaso que las gestaciones diabéticas tenían a comienzos del siglo XX. Fabre, cita al HMD como ejemplo de la distocia de hombro de causa fetal y describe una gestante diabética, cuyo feto de tamaño excesivo muere in útero y se extrae por basiotripsia.(1,5,15)
En 1939, Allen describe al HMD en su trabajo sobre “glucosurias” del embarazo y es el primero en asociar diabetes materna con tamaño fetal excesivo. Ese año, Koff y Potter publican su experiencia en Chicago, con neonatos de 4,5 kg. En 1959, Farquhar presenta su referencia clásica del HMD, que brilla por su cuidada perfección descriptiva: “…estos niños se parecen unos a otros como hermanos gemelos. Descansan sobre sus espaldas, con sus brazos hacia arriba, resoplando, pletóricos, como si tan sólo quisieran reposar y reponerse, luego de haber sido atiborrados de comida por una anfitriona insistente. Al observarlos, se piensa que estos niños provienen del terrible caldero de la diabetes mellitus, que los somete a indiscreciones metabólicas de las que sabemos poco y nada. Desconocemos qué futuro les espera, pero pensamos que si existe, ha de ser uno lleno de dificultades y siempre cuesta arriba.” Pedersen incluye en su texto un capítulo dedicado a explicar la macrosomía fetal según su hoy famosa hipótesis de la hiperinsulinemia.(1,5,11)
Lubchenco fue la primera en presentar el crecimiento intrauterino en forma de curvas de peso según su edad gestacional, desde allí se conoce la utilidad de clasificar al recién nacido (RN)
como pequeño para la EG (PEG), grande para la EG (GEG) y apropiado para la EG (AEG), según su peso al nacer esté por debajo del percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, respectivamente, de la tabla patrón. Confeccionó CCIU con 5,635 RN de 24 a 42 semanas de gestación, la mayoría caucásicos de un estrato socioeconómico medio y bajo, nacidos de junio 1948 a enero de 1961, en el Hospital Universitario de la ciudad de Denver Colorado en Estados Unidos (EEUU), a una altitud mayor a 2000 m. sobre el nivel del mar; utilizando la edad gestacional por fecha de ultima menstruación. De 7827 RN seleccionaron 5635, descartaron los que no contaban con FUM, a los de raza negra, oriental e indios y menor de 24 y mayor de 42 semanas, patologías que afectan el peso al nacer como anencefalia, hidrocefalia, hidrops fetalis y diabetes materna, RN cuyo peso no era compatible con la edad gestacional. Encontró diferencias significativas entre RN de ambos sexos entre las semanas 38 y 42. Además elaboró patrones de crecimiento según talla y perímetro cefálico, para identificar RN de alto riesgo. Después de 40 años de realizado este estudio, aún se reconoce su importancia y constituye un hito en la neonatología mundial.(11,17)
Definición y clasificación
El peso al nacimiento es la forma más cómoda y sencilla de definir una macrosomía y desde el punto de vista meramente obstétrico tiene gran interés, sería más estricto relacionar el peso al nacimiento con la edad gestacional y tener en cuenta las diferencias raciales. En base a ello definiremos un recién nacido como macrosómico cuando su peso al nacimiento esté por encima del P90, si bien la 2SD nos seleccionaría probablemente a recién nacidos con un mayor riesgo. En valores absolutos y para recién nacidos a término estos criterios se corresponden con un peso de 4.000 a 4.500 g.(1,3,4,11,16)
Con base en estos criterios, se definen tres categorías de neonatos: pretérmino, <38 semanas; término, entre 38 y 41 semanas, y postérmino, 42 semanas. Cada una de estas categorías se subdividen en otras tres: hipertróficos, con valores sobre el percentil 90; eutróficos, con valores entre los percentiles 10 y 90, e hipotróficos, con valores por debajo del percentil 10.
El Índice ponderal (IP = Peso/Longitud3 x100) ayuda a diferenciar los recién nacidos constitucionalmente grandes, armónicos y con unos parámetros biológicos similares a los de un
recién nacido de peso adecuado, de aquellos neonatos con una macrosomía disarmónica, un fenotipo metabólico distinto y un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Conforme al IP dividimos a los recién nacidos macrosómicos en Macrosomía armónica o simétrica: IP < P90 y Macrosomía disarmónica o asimétrica: IP > P90.(11,16)
De forma sinóptica y conforme a la clasificación de la macrosomía según el IP, los asimétricos o disarmónicos presentarían niveles más elevados de insulina, leptina y los factores de crecimiento insulina-like y sus proteínas ( IGFBP- 3), menores de glucosa, mientras que en los macrosómicos simétricos o armónicos sólo encontraríamos un incremento de los factores de crecimiento insulina-like (IGF-I), situación patogénica que condicionaría las diferencias clínicas entre ambos grupos. El prototipo de recién nacido macrosómico asimétrico es el hijo de madre diabética, cuya macrosomía se debe fundamentalmente al efecto anabolizante del hiperinsulinismo fetal secundario a la hiperglucemia materna. La macrosomía asimétrica se asocia con una aceleración del crecimiento en la que, además de un peso elevado, existe un mayor perímetro escapular en relación con el cefálico. La grasa extra se concentra en la parte superior del cuerpo, aumentando el riesgo de traumatismo obstétrico La macrosomía simétrica es el resultado de un sobrecrecimiento fetal determinado genéticamente y en un ambiente intrauterino posiblemente normal, por lo cual se considera a estos RN constitucionalmente grandes y sin diferencias en sus parámetros biológicos cuando se comparan con los RN de peso adecuado.(16)
Etiología
Macrosomía o Macrosomatia (macro: ‘grande’; soma: ‘cuerpo’), etimológicamente significa tamaño grande del cuerpo. Hay varios factores que pueden interactuar para que un feto resulte macrosómico, aunque en muchas ocasiones no se puede determinar una causa directa. Los factores que influyen con mayor frecuencia para que un feto se desarrolle más de lo normal son:
• Obesidad materna
• Multiparidad
• Hijo previo macrosómico
• Sexo varón
• Peso materno y/o paterno al nacimiento
• Diabetes mellitus y diabetes gestacional
• Parto postérmino
• Peso/Talla/IMC materno antes del embarazo
• Edad materna avanzada o < 17 años
• Etnia
• Excesiva ganancia ponderal durante el embarazo
• HTA gestacional
• Aumento de intervalo entre las gestaciones
• Raza blanca
• Estado civil casado
• Síndromes de macrocrecimiento: Ej. Síndrome Wiedemann-Beckwith
• Otros: Hidrops fetal, cardiopatía congénitas como la TGA.(1,5,15,18)
En la etiopatogenia de la macrosomía fetal se cree que intervienen varios factores, unos genéticos y otros relacionados con factores maternos que probablemente generan cambios en la fisiología fetal y que determinan un aumento del crecimiento del feto. En estudios realizados en madres de hijos macrosómicos, se ha visto que es más frecuente el sobrepeso previo al embarazo, la elevada ganancia ponderal durante la gestación y el diagnóstico de diabetes gestacional, que en madres de niños con peso adecuado al nacimiento.(18)
Obesidad materna:
En diversos estudios se ha relacionado el índice de masa corporal (IMC) materno como factor de riesgo independiente de macrosomía fetal, de modo que hay autores que incluso lo proponen como un determinante más potente que la propia diabetes gestacional. Esta asociación entre la obesidad materna y el elevado peso al nacimiento podría explicar el incremento de la incidencia de recién nacidos macrosómicos en las últimas décadas, paralelamente al aumento de la incidencia de obesidad. También diversos parámetros sanguíneos relacionados con el sobrepeso o síndrome metabólico (niveles altos de insulina, glucosa y colesterol no HDL, y bajos niveles de HDL) se han reconocido como factores de riesgo independientes de macrosomía. Los
mecanismos biológicos que causan la relación entre el sobrepeso materno y el elevado peso del recién nacido incluyen complejas interacciones entre factores hormonales, placentarios y metabólicos y pueden actuar en distintos estadios del embarazo. Probablemente estos mecanismos estén relacionados con la disminución de la sensibilidad a la insulina provocada por la obesidad, que genera secundariamente un hiperinsulinismo periférico. La insulina en el feto actúa como hormona proanabolizante generando crecimiento fetal y potenciando el acúmulo de glucógeno en los tejidos, responsable del crecimiento fetal acelerado.(5,7,12,15,18,19)
Excesiva ganancia ponderal durante el embarazo:
Otro factor de riesgo relacionado con la macrosomía es la excesiva ganancia ponderal durante el embarazo. En mujeres no diabéticas obesas con excesiva ganancia de peso durante la gestación se vio un incremento significativo de hijos con peso > 4000 gramos 10. El exceso de incremento de peso durante la gestación se ha relacionado también con obesidad en la descendencia, viéndose en un estudio realizado en niños de 6-12 años, que el riesgo de sobrepeso aumentó significativamente en aquellos hijos de madres que ganaron más de 16 Kg en el embarazo frente aquellas que ganaron menos de 9. En otro estudio de más de 1000 pares de madres e hijos, se encontró que los hijos de madres con excesiva ganancia ponderal durante el embarazo, tenían un riesgo aumentado de sobrepeso en la infancia, independientemente de factores sociodemográficos, duración de la lactancia materna, tolerancia materna a la glucosa, crecimiento fetal e infantil, y del IMC de ambos padres, aunque este último punto incrementaba aún más el riesgo. (16, 18,19)
Diabetes:
La diabetes es un factor claramente relacionado con el peso al nacimiento. Aunque gracias al mejor diagnóstico y control de la diabetes gestacional, se ha conseguido disminuir la morbilidad neonatal, no se ha conseguido normalizar totalmente las tasas de macrosomía en esta población. Se ha encontrado relación sobre todo con altos niveles de glucosa en el tercer trimestre, siendo menos importantes los niveles de glucemia en las etapas precoces del embarazo como predictor de macrosomía. La intolerancia a la glucosa en el embarazo, incluida la diabetes
gestacional se ha identificado como factor condicionante de crecimiento fetal acelerado, independiente del índice de masa corporal materno. Esto se ha relacionado con el hiperinsulinismo que se produce en el feto, secundario a las cifras de glucemia altas durante el embarazo. Varios estudios han demostrado que niveles más altos de insulina en la madre durante la gestación, son un factor de riesgo de elevado peso al nacimiento, independiente de otros factores como el índice de masa corporal, ganancia de peso en el embarazo y diabetes gestacional. (5,15,16,18,19)
Hijo previo macrosómico:
Es realmente difícil predecir la macrosomía fetal, ya que los métodos disponibles para su diagnostico son imprecisos, existe la sospecha clínica. En un estudio realizado en EEUU identificaron como factores de riesgo más fuertemente relacionados con macrosomía, el tener antecedente de un hijo previo macrosómico y la diabetes. Las madres que han tenido hijos macrosómicos tienen más probabilidad de tener otro hijo con peso elevado. Esta relación entre hermanos probablemente refleja influencias epigenéticas. (3,18)
Genética:
La secreción de insulina es una pieza fundamental en el crecimiento fetal, actuando principalmente en el tercer trimestre, momento en el cual el feto crece rápidamente. Es lógico pensar que también se haya relacionado la macrosomía con mutaciones en los genes involucrados en la secreción de insulina, y responsables de las hipoglucemias hiperinsulinémicas. Uno de estos genes es el HNF4A, que codifica el factor 4 nuclear del hepatocito y que es una pieza clave en la secreción insulínica. Este gen se ha visto alterado en la diabetes MODY tipo 1 y la diabetes mellitus tipo 2. Se han identificado diferencias significativas en el peso al nacimiento y la tasa de macrosomía en familias con mutación heterocigota en el gen HNF4A. Un 56 % de los pacientes afectos de esta mutación presentaron peso al nacimiento > 4000 g, y un 15 % nacieron con >
5000 gramos (frente a 13% de > 4000 g y 7 % de > 5000 g en los controles sin mutación). Los recién nacidos de las familias afectas pesaron 790 gramos más que los de las familias sanas (p <
0,001) 14. Un 46 % de los niños con esta mutación tenían el antecedente de padre afecto de
macrosomía lo que sugiere el factor genético como causante de macrosomía. La mutación heterocigota del HNF4A también se ha propuesto como causa de hipoglucemias neonatales en macrosómicos, en relación con hiperinsulinismo intraútero y en el periodo neonatal precoz. (18)
Complicaciones
Uno de los principales problemas para los ginecólogos es predecir la macrosomía fetal antes del parto. Diversos parámetros clínicos y ecográficos se han utilizado como screening de la macrosomía, pero ninguno de ellos se ha demostrado aún infalible para la detección de la misma.
El conocer si el feto es macrosómico o no antes del parto tiene importancia para anticiparnos a las complicaciones que pueden tener estos niños, ya que se ha relacionado mayor número de las mismas y mayor mortalidad cuanto mayor es el peso del recién nacido (sobre todo > 5000 g). Los embarazos de hijos macrosómicos se relacionan con un incremento del riesgo de complicaciones para la madre y para el recién nacido. En un estudio en EEUU propusieron como punto de corte el peso > 4000 gramos para identificar el incremento de riesgo en el parto ya que por encima de este peso se duplicaba el riesgo de presentar lesiones traumáticas del parto. El peso > de 4500 gramos aumentó la morbilidad neonatal (membrana hialina, síndrome de aspiración meconial, asfixia perinatal…) y se decidió como mejor indicador de riesgo de mortalidad infantil el peso >
5000 gramos ya que la probabilidad de muerte en este grupo fue 2,69 veces mayor que en los normosómicos.(3,16,18)
Parto por cesárea:
Una de las grandes controversias acerca de los macrosómicos es la vía de elección del parto. La preocupación de todo ginecólogo en un parto de feto macrosómico es la distocia de hombros y el riesgo que supone para el niño y la madre. El parto por cesárea disminuye el riesgo de distocia de hombros pero incrementa otros riesgos asociados a la intervención, como son hemorragias, infecciones e ingresos neonatales 16,2. La macrosomía aumenta el riesgo de cesáreas, estimándose en California que un 30,8% nacen por esta vía, siendo la mitad de ellas electivas, y que estás cifras pueden elevarse hasta más del 50 % si se trata de un recién nacido de más de 5000 gramos. Tampoco se justifica la inducción del parto previa ante la sospecha de
macrosomía fetal en mujeres no diabéticas, ya que no se ha demostrado diferencias de morbilidad neonatal frente al parto espontáneo. Actualmente las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos son dejar evolucionar el parto, sin inducción y permitir la vía vaginal, valorando la cesárea electiva en > 5000 g o > 4500 de hijos de madre diabética. (18)
Trauma obstétrico:
El trauma obstétrico se produce secundariamente al gran tamaño del recién nacido y dificultades para el descenso a través del canal del parto, presentando complicaciones maternas y neonatales. Maternos: En un estudio realizado a 330 macrosómicos, en los que se permitió el 69% de los partos vía vaginal, el trauma perineal ocurrió en un 26 % de los casos, con menor incidencia de hemorragias postparto (4% de los vaginales y 32 % de las cesáreas) y de infecciones. Infecciones: Como endometritis, aminionitis. Se ha visto que son más frecuentes en los que nacieron mediante cesárea después de labor de parto. Desproporción pélvico-cefálica:
Consiste en la imposibilidad del paso del feto a través de canal óseo del parto. En EEUU en >
4500 g la incidencia de desproporción es de 19,3%. Trauma perineal: Desgarros perineales que pueden afectar desde la piel hasta el esfínter anal y la mucosa rectal. Laceraciones: Del cuello uterino, vagina o vulva. Hemorragias. (18)
Recién nacido: Distocia de hombros: La distocia de hombros es una de las complicaciones obstétricas más graves y la más seria de las relacionadas con la macrosomía fetal.
Se produce cuando tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto, no produciéndose el descenso de los hombros con las maniobras habituales. Su incidencia aproximada es del 18,5%, siendo mayor cuanto mayor es el peso al nacimiento (8-10% ≥ 4000 g, 20-30 % ≥ 4500 g) y ocurre principalmente en el parto vaginal. También se ha visto que en hijos de madre diabética se duplica el riesgo de distocia de hombros frente a las madres no diabéticas.
Provoca importante morbilidad materno-fetal, pero sobre todo en el recién nacido, por traumatismo mecánico o secundario a la hipoxia fetal. Fractura de clavícula: Es bastante frecuente y puede pasar desapercibida. Se manifiesta como tumefacción y crepitación en la región de la clavícula, puede producir irritabilidad en el niño y disminución de la movilidad del miembro superior afecto, además de asimetría en el reflejo de Moro. (18)
Parálisis braquial: La incidencia de parálisis braquial en recién nacidos entre 4000-4500 gramos se estima en torno al 1,8 ‰ y al 2,6 ‰ en los > 4500 gramos. Un elevado peso al nacimiento (4001-4500 g) supone 2,5 veces más riesgo de parálisis braquial que los nacidos con peso adecuado, aumentando este riesgo a 10 veces si pesan > 4500 gramos. Las cesáreas se asociaron con un efecto protector significativo comparados con partos instrumentales. Las lesiones de plexo braquial ocurren con más frecuencia en los pacientes con distocia de hombro (p
< 0,001) siendo mayor el riesgo en los niños > 5000 g y en mujeres con talla baja (< 155 cm). La más frecuente es la de Duchenne-Erb que afecta a las raíces cervicales V y VI y que se manifiesta con el brazo afecto caído en aducción y rotación interna del hombro, codo extendido, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca, con ausencia de síndrome de Moro en ese brazo y reflejo de prensión conservado. La de Klumpke o también denominada inferior afecta a las raíces VII y VIII es más rara y se manifiesta por brazo aleteante y mano aleteante, “en garra” y ausencia de prensión manual. (16,18)
También puede afectarse el plexo completo o producirse también el síndrome de Claude- Bernard Horner con enoftalmos, miosis y ptosis palpebral. Se considera que la parálisis braquial obstétrica tiene buen pronóstico, recuperándose en hasta el 90 % de los casos, pero en los estudios más serios con buenos criterios inclusión se comprobaron secuelas funcionales hasta en el 20-30% de los niños. Las lesiones bajas y el Síndrome de C-B-Horner tienen peor pronóstico.
Se suelen asociar a fracturas como de clavícula o humerales, también con tortícolis y otras como parálisis de frénico con la consecuente parálisis diafragmática. Cefalohematoma: colección sanguínea subperióstica circunscrita a la superficie de un hueso. Otros: hematoma difuso del cuero cabelludo, caput succedaneum. Otras fracturas: de la cintura escapular, diáfisis humeral, huesos del cráneo. (16,18)
Patología neonatal:
HIPOGLUCEMIA: Puede ocurrir hasta en un 16% de los neonatos a término grandes para la edad gestacional de madre no diabética y hasta un 50% de los hijos de madres diabética con fetopatía diabética. Se cree que es secundaria al hiperinsulinismo persistente como es el caso de
hijos de madre diabética, con intolerancia a los hidratos de carbono, obesas, y a síndromes como el Wiedemann Beckwith. La hipoglucemia suele ocurrir en las primeras horas de vida, debido al cese del aporte transplacentario de glucosa materna. HIPOCALCEMIA: Etiología no conocida, se cree debida a un hipoparatiroidismo transitorio neonatal por inmadurez. En ocasiones se asocia a hipomagnesemia. SINDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO NEONATAL O TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN: También se cree debido al hiperinsulinismo que produce un retraso de maduración de distintos órganos como los pulmones, paratiroides e hígado, desencadenando riesgo de membrana hialina e hiperbilirrubinemia. (16,18)
SINDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL: Secundario a hipoxia y acidosis intraútero.
MALFORMACIONES: Se asocia la macrosomía a mayor frecuencia de malformaciones mayores como cardiopatías, anomalías intestinales, renales, del SNC, el Síndrome de Wiedemann-Beckwith. POLIGLOBULIA: por estimulación de la eritropoyetina (EPO). Produce riesgo secundario de trombosis venosa. ASFIXIA PERINATAL: por prolongación del parto y problemas asociados puede producirse una hipoxia fetal que puede desencadenar posteriormente enfermedad hipóxico-isquémica. MORTALIDAD: La mortalidad neonatal tiene una distribución en “U”, incrementándose con los pesos extremos, bajos y altos al nacimiento. Se ha visto que sobre todo los recién nacidos > 5000 g tienen un incremento de la mortalidad no sólo neonatal precoz sino también tardía, y postneonatal 21, siendo la asfixia al nacimiento la principal causa de muerte neonatal. En el periodo postneonatal la mayoría de las muertes son causadas por el síndrome de muerte súbita, sobre todo en los > 5000 gramos que presentan el doble de probabilidades de morir de muerte súbita que los normosómicos. Aunque esta relación de macrosomía y riesgo de muerte súbita no se ha encontrado en otros estudios, en los que incluso le confieren un efecto protector. (18)
Complicaciones a largo plazo:
Varios estudios de evidencia en humanos y animales indican que enfermedades crónicas en la edad adulta pueden tener su origen en la vida fetal 23. Esto es lo que se denomina
“programación fetal”, y consiste en que determinados problemas que suceden durante la gestación pueden desencadenar en el feto respuestas neuroendocrinas que provocan un cambio en
su fisiología y estos cambios van a permanecer tras el nacimiento hasta la vida adulta. Diversas enfermedades se han relacionado con esta programación fetal como son la obesidad, la hipertensión, la diabetes, enfermedades cardiovasculares, el síndrome metabólico y el cáncer. (18)
Crecimiento postnatal:
Con respecto al crecimiento de estos niños es importante reconocer que el “cátchup” de los niños pequeños y grandes para la edad gestacional es diferente al de los de peso adecuado.
Diversos estudios han confirmado que el crecimiento de los niños pequeños para la edad gestacional es muy acelerado en los primeros 6 meses de vida, intentando igualarse a los niños de peso adecuado, calculándose que alcanzan el percentil 10-25 al 6º mes, pero a largo plazo siguen siendo más pequeños, flacos y con menor perímetro craneal. En cambio en los niños de peso elevado, su crecimiento relativo es más lento en los primeros 6 meses de vida, pero a pesar de ello, a largo plazo (4-7 años) siguen siendo más altos (3-4 cm más) y con más peso (2-3 Kg más) que los niños que nacieron con peso adecuado. (18)
Obesidad:
La macrosomía no sólo se ha asociado con mayor morbilidad en la madre y en el recién nacido sino también con mayor peso y acumulación de grasa en la infancia y mayor porcentaje de obesidad en adultos. Diversos estudios han relacionado el peso al nacimiento con el IMC en la infancia y en la edad adulta temprana. La mayoría encuentran relación entre alto peso al nacimiento e IMC mayores 26-32. El peso elevado al nacimiento se asoció a mayor riesgo de sobrepeso en niños de 9 y 14 años de edad, estimándose en un 30 % de incremento de la prevalencia de sobrepeso por cada aumento de 1 Kg de peso al nacimiento. Al analizar por separado a los hijos de madre con diabetes gestacional se encontró que éstos tenían mayor riesgo de sobrepeso en la adolescencia, pero este riesgo desaparecía cuando se ajustaba con el peso al nacimiento y el índice de masa corporal materna. Esto sugiere que quizás la diabetes gestacional incrementa la obesidad si esta produce efecto intraútero y se ve reflejado en el aumento de peso del recién nacido. (18)
En otro estudio de adiposidad en recién nacidos de peso elevado para edad gestacional hijos de madre diabética, si observaron que estos tenían mayor peso, talla, perímetro craneal, IMC y medidas de pliegues que los recién nacidos de peso adecuado y/o hijos de madres no diabéticas a los 4 y 7 años. La incidencia de sobrepeso (IMC > P90) a los 7 años en este grupo fue del 38%, frente a un 6 % de los controles. También vieron que la adiposidad materna previa al embarazo, complicada con diabetes gestacional, no sólo conducía a macrosomía sino a adiposidad al año de vida, independientemente del peso al nacimiento. (18)
Diabetes tipo 2:
Tanto el bajo como el elevado peso al nacimiento se han relacionado con la diabetes tipo 2 en la edad adulta. En el estudio de Helsinki encontraron que la incidencia de diabetes tipo 2 era mayor en los niños pequeños para la edad gestacional y en aquellos que tenían bajo peso al año de vida, y que la incidencia disminuía a medida que aumentaba el peso al nacimiento. A la vez, encontraron mayor incidencia de diabetes tipo 2 en adultos que habían nacido con peso elevado y que presentaban un alto índice de masa corporal a los 12 años de edad. Cuando analizaron los patrones de crecimiento de los niños que posteriormente desarrollaron diabetes, encontraron que en los que nacieron con peso > 3500 gramos, los que tenían riesgo de padecer diabetes en la edad adulta, eran los que tenían un crecimiento en longitud lento durante los 3 primeros meses de vida, independientemente del peso. Estos niños a los 2 años comenzaban con un crecimiento acelerado de peso, talla e IMC, superior al resto de los niños y tardíamente desarrollaban diabetes mellitus tipo 2. (5,16,18)
Hipertensión arterial:
La mayoría de los estudios relacionan la HTA con el bajo peso al nacimiento. Se ha encontrado una asociación positiva inversa entre peso al nacimiento y aumento de la TA sistólica (por cada Kg de descenso en el peso aumenta 2 mmHg la TAS). En cambio en un estudio realizado en población pediátrica a los 7 años de edad se observó una asociación directa con el incremento de peso al nacimiento. Observaron que por cada kg de peso de más en el nacimiento
aumenta un 6% el riesgo de tener HTA sistólica y 11% de HTA diastólica (OR 1,06 y 1,11, IC 95%) a los 7 años de edad. (18)
Síndrome metabólico:
Se ha visto que la obesidad infantil, asociada a peso elevado al nacimiento en hijos de madres afectas de diabetes gestacional, se relaciona con mayor riesgo de resistencia a la insulina.
Igualmente se ha encontrado que en niños grandes para la edad gestacional, que intraútero fueron expuestos a diabetes u obesidad materna, tienen un riesgo incrementado de síndrome metabólico.
La prevalencia del síndrome metabólico en la infancia y adolescencia ha aumentado en la última década, paralelamente al incremento de la obesidad. En estudios en Indios Pimas y en jóvenes americanos han relacionado a los recién nacidos grandes para la edad gestacional, tanto hijos de madre diabética como hijos de madres sin diabetes, con el desarrollo posterior de síndrome metabólico y diabetes tipo 2. En un estudio de casos y controles realizado en recién nacidos de peso elevado hijos de madre con diabetes gestacional se encontró que la obesidad infantil asociada a peso elevado al nacimiento y antecedente de madre con diabetes gestacional, era un factor de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina a los 9 y 11 años (95%). (18)
También observaron que la obesidad materna era un fuerte predictor de riesgo de síndrome metabólico y de niños con peso elevado al nacimiento, lo que podría atribuirse al hiperinsulinismo, aunque también podrían intervenir factores genéticos o nutricionales. Los descendientes de madres diabéticas que nacían con peso elevado tenían un riesgo significativo de desarrollar síndrome metabólico, de modo que un 50 % de estos niños cumplieron criterios de riesgo de síndrome metabólico (≥ 2 criterios: obesidad, HTA, dislipemia, intolerancia a la glucosa) y un 15% de síndrome metabólico a los 11 años (≥ 3 criterios), frente a un 4,8 % del resto de los grupos. (18)
Cancer y macrosomía:
También hay varios estudios que pretenden demostrar que el desarrollo del cáncer puede tener su origen en el periodo fetal o perinatal. Al intentar asociar el peso al nacimiento con el
