INSTITUTO TECNOLÓGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY
ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD
TIEMPO DE DIFERIMIENTO QUIRÚRGICO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA. ¿ES SEGURO RETRASAR EL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?
Presentada por
DR. ENRIQUE QUEVEDO FERNÁNDEZ
Para obtener grado de
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León
MONTERREY, NUEVO LEÓN, MÉXICO 7 DE DICIEMBRE DEL 2020
Lista de abreviaturas
AA Apendicitis aguda
AAC Apendicitis aguda complicada AANC Apendicitis aguda no complicada BT bilirrubina total
EIH Estancia intrahospitalaria INL Índice neutrófilos linfocitos PCR Proteína C Reactiva
RM Resonancia Magnética TC Tomografía computarizada US Ultrasonido
Datos de identificación
Protocolo: ID (DTDQHPPAA)
Título Tiempo de diferimiento quirúrgico en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda. ¿Es seguro retrasar el tratamiento quirúrgico?
Autores y Grados
Investigador Principal Dr. Diego Guajardo Nieto.
Asesor metodológico
Dr. José Antonio Díaz Elizondo.
Departamentos Participantes Área de Urgencias
Área de Hospitalización Laboratorio Clínico
Departamento de radiología Quirófano
Instituciones Participantes
Línea de Investigación
Estudio de abordajes diagnósticos y terapéuticos de mínima invasión de diferentes patologías abdominales, torácicas y vasculares.
Índice
Firmas del comité ...
Lista de abreviaturas ... 3
Datos de identificación ... 4
Índice ... 5
Índice de tablas ... 6
Resumen ... 7
Capítulo 1. Planteamiento del problema ... 9
1.1Antecedentes ... 9
1.2 Planteamiento del problema ... 10
1.3 Objetivos de investigación ... 10
1.4 Justificación ... 11
1.5 Alcance del estudio ... 12
Capítulo 2. Marco Teórico ... 13
Capítulo 3. Metodología ... 23
Capítulo 4. Resultados ... 29
Capítulo 5. Análisis y Discusión de Resultados ... 39
Capítulo 6. Conclusiones ... 48
Referencias bibliográficas ... 50
Curriculum vitae del tesista... 59
Índice de tablas
29
Tabla 1. 0
Tabla 2. Comparación de acuerdo con la evolución complicada o no complicada de la
apendicitis aguda 1
Tabla 3. Comparación de las características basales de los pacientes de acuerdo con el intervalo de tiempo de diferimiento quirúrgico recibido... 2
Tabla 4. Comparación de desenlaces postquirúrgicos dependiendo del tiempo de
diferimiento quirúrgico después del diagnóstico. 3
Tabla 5. Comparación de desenlaces postquirúrgicos según el tiempo de diferimiento quirúrgico después del diagnóstico en pacientes con un cuadro clínico menor de 24 horas
de 35
Tabla 6. Comparación de desenlaces postquirúrgicos según el tiempo de diferimiento quirúrgico después del diagnóstico en pacientes con un cuadro clínico entre 24 y 48
horas de 36
Tabla 7. Comparación de desenlaces postquirúrgicos según el tiempo de diferimiento quirúrgico después del diagnóstico en pacientes con un cuadro clínico más de 48 horas
de ... 37
Tabla 8. Comparación de variables asociadas a tiempo de atención de acuerdo con
el turno del procedimiento quirúrgico.. 38
Resumen
Introducción. La apendicitis aguda (AA) se puede dividir en dos entidades: no complicada
y en complicada. La apendicitis aguda complicada se presenta desde el 20 al 30% de los casos de AA. Es de suma importancia realizar el diagnostico oportuno de la apendicitis aguda, ya que el diagnóstico incorrecto o tardío aumenta el riesgo de complicaciones. Aún existen controversias en cuanto al tiempo de manejo quirúrgico. Se considera retraso en el tratamiento quirúrgico aquellos pacientes que se difieran más de 12 horas desde su diagnóstico de AA.
Objetivo. Conocer el tiempo de diferimiento quirúrgico en pacientes con apendicitis aguda
y su relación con la gravedad de presentación (complicada vs no complicada). Es decir, si se puede manejar de manera semi-electiva, y no del todo como una urgencia quirúrgica.
Material y métodos. Estudio observacional y retrospectivo. Se revisó el expediente de los pacientes que hayan sido operados de apendicitis aguda del 2018 al 2019 en el Hospital Metropolitano Bernardo Sepúlveda. Se determinó el tiempo trascurrido desde el diagnóstico de apendicitis aguda hasta el tiempo que el paciente es llevado a la sala de quirófano para su tratamiento definitivo. Se dividieron los pacientes en 3 grupos, aquellos con tratamiento quirúrgico antes de 6 horas, de 6 a 12 horas y más de 12 horas desde su diagnóstico, y se analizó si el diferimiento es un factor de asociado para una presentación más grave de la enfermedad.
Resultados: Se incluyeron un total de 782 pacientes ingresados por apendicitis aguda durante el periodo de estudio; Se operarón 325 (41.5%) pacientes con apendicitis agudas
complicadas. Los pacientes con más de 12 horas de diferimiento presentaron una evolución más complicada de la apendicitis aguda, mayor frecuencia de abscesos y requerimiento de drenaje quirúrgico de abscesos residuales, y de laparotomías. En pacientes con una evolución menor de 24 horas, encontramos una menor incidencia de complicaciones en pacientes operados en menos de 6 horas. En pacientes con más de 48 horas de evolución, los desenlaces quirúrgicos fueron similares entre grupos de diferimiento quirúrgico.
Conclusión: En el presente estudio el diferimiento quirúrgico mayor de 12 horas se asoció
también con mayor incidencia de apendicitis complicada y abscesos intraabdominales, así como abordaje por laparotomía y estancia hospitalaria global independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad. Se requieren ensayos clínicos prospectivos aleatorizados para evaluar de forma controlada el efecto del diferimiento quirúrgico electivo en poblaciones seleccionadas para identificar pacientes candidatos a cirugía temprana o semielectiva diferida.
Capítulo 1. Planteamiento del problema
1.1Antecedentes
La apendicitis aguda (AA) se puede dividir en dos entidades: no complicada o no perforada y en complicada o perforada o con presencia de peritonitis purulenta o absceso.
[1] La apendicitis aguda complicada se presenta desde el 20 al 30% de los casos de AA [2]
Es de suma importancia realizar el diagnostico oportuno de la apendicitis aguda.
Ya que el diagnóstico incorrecto o tardío aumenta el riesgo de complicaciones como infección de sitio quirúrgico de (8-15%), perforación (5-40%), abscesos (2-6 %), sepsis y muerte (.5-5%). Esta patología se presenta 3 veces más en hombres que en mujeres, pero la tasa de error en el diagnóstico se calcula desde 12 hasta un 23 % en hombres y 24 a un 42 % en mujeres. Y así mismo las mujeres presentan hasta un doble de riesgo en ser sometidas a una apendicectomía incidental. [1]
A pesar de los avances tecnológicos médicos la apendicitis sigue siendo una causa mayor de morbilidad, así como una carga económica por sus altas tasas de complicaciones.
En estados Unidos el promedio de estancia intrahospitalaria es de 4 días, con un costo aproximado 11, 000 dólares, y aquellos que presentan alguna complicación implica mayor costo y mayores días de estancia intrahospitalaria. [3] En México el costo aproximado es de $30,000 pesos en apendicectomías convencionales y de $40,000 pesos en apendicectomías por laparoscopía con una estancia intrahospitalaria de 4 días, esto si no presentan complicaciones lo cual genera mayor costo. [4]
Aún existen controversias en cuanto al tiempo de manejo quirúrgico, hay varios estudios que reportan que no existe ninguna diferencia significativa en cuanto a la tasa de complicaciones en el tratamiento oportuno o el retraso en el tiempo quirúrgico de apendicitis aguda en adultos, pero que, si tiene impacto en los días EIH y en el costo, por lo cual concluyen que el mejor tiempo para el manejo quirúrgico es menor de 12 horas desde su ingreso. [5] Es así entonces que se considera retraso en el tratamiento quirúrgico aquellos pacientes que se difieran más de 12 horas desde su diagnóstico de AA.
1.2 Planteamiento del problema
Pregunta de investigación
¿Existe diferencia en la gravedad de presentación (complicada vs no complicada) en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda en relación con el tiempo de diferimiento quirúrgico?
1.3 Objetivos de investigación
Objetivo Principal
Conocer el tiempo de diferimiento quirúrgico en pacientes con apendicitis aguda y su relación con la gravedad de presentación (complicada vs no complicada). Es decir, si se puede manejar de manera semi-electiva, y no del todo como una urgencia quirúrgica.
Objetivos Secundarios
Conocer el tiempo de inicio de síntomas hasta el inicio de la cirugía en pacientes operados de apendicitis aguda.
Conocer la frecuencia de apendicitis aguda complicada en el hospital metropolitano Bernardo Sepúlveda.
Conocer la diferencia en el tiempo de diferimiento quirúrgico en el turno diurno y nocturno y su relación con la gravedad de presentación de la apendicitis aguda.
Conocer la estancia intrahospitalaria de la apendicitis aguda en relación con su gravedad de presentación.
1.4 Justificación
Existe un estudio realizado en el hospital general de México en el cual se estudian los factores de riesgo que influyen en el retraso del tratamiento y se observó que el tiempo promedio de atención quirúrgica desde el inicio de la sintomatología es de 64.6 horas (2.7 días) [8]. Es sabido que aquellos pacientes que presentan más de 48 horas de evolución su presentación clínica es más grave que aquellos con pocas horas de evolución.
Pero no se sabe si realmente influye el diferimiento quirúrgico (tiempos desde el ingreso hospitalario y el tratamiento quirúrgico) en la gravedad de la presentación clínica, y si es realmente seguro tratar a un paciente con apendicitis aguda de manera semi-electiva, incluso aquellos pacientes con más de 48 horas de evolución en donde es sabido su alta sospecha de presentar apendicitis aguda complicada. Con este estudio se pretende identificar aquellos factores de riesgo para presentar apendicitis aguda complicada y de igual manera identificar si realmente influye el tiempo de diferimiento quirúrgico en su gravedad de presentación clínica de tal manera, reducir la carga a los cirujanos y al personal de salud en los turnos nocturnos, y dejar el tiempo quirúrgico para verdaderas urgencias quirúrgicas.
La apendicitis aguda es una de las patologías quirúrgicas más comunes en México y en el mundo, y a pesar de los avances médicos esta patología presenta alta tasa de morbilidad.
Su retraso en la atención quirúrgica puede ser in impacto en el resultado clínico del paciente y puede aumentar la tasa de perforaciones, complicaciones y días de EIH. [26]
Hay algunos estudios en los cuales demuestran que el diferimiento quirúrgico de no más de 18 horas es seguro en pacientes con apendicitis aguda y algunos otros que demuestran lo contrario. Es importante identificar aquellos factores de riesgo y predictores de apendicitis aguda complicada para disminuir el tiempo de diferimiento quirúrgico y así mismo identificar aquellos pacientes en los cuales se puede diferir el procedimiento quirúrgico y tratar de manera semi electiva.
1.5 Alcance del estudio
Es un estudio retrospectivo, en el cual se analiza el tiempo desde que el paciente ingresa a la unidad médica, cuanto tiempo se tardó en hacer el diagnóstico y cuánto tiempo
transcurrió hasta que fue llevado a la sala de quirófano para su tratamiento definitivo y con esto encontrar si existe una relación en la presentación clínica. Al ser un estudio retrospectivo en el cual no se pudo controlar el tiempo de diferimiento quirúrgico, no podemos obtener conclusiones estrictas, por lo mismo se necesita realizar un estudio prospectivo. De igual manera al ser un estudio retrospectivo uno de los limitantes es la búsqueda y la información obtenida de los expedientes clínicos.
Capítulo 2. Marco Teórico
La apendicitis es una patología que se define como la inflamación aguda del apéndice vermiforme. La cual ocurre típicamente por la obstrucción de la luz ya sea por un fecalito o por tejido linfoide asociado a mucosa. Este proceso genera isquemia, necrosis y por último perforación. [1]
La apendicitis aguda (AA) se puede dividir en dos entidades: no complicada o no perforada y en complicada o perforada o con presencia de peritonitis purulenta. [1] En otras literaturas se define como como aquella que se presenta como gangrenosa o perforada y/o presencia de colección purulenta o absceso o peritonitis difusa. [6]
La AA es una de las patologías quirúrgicas más comunes a nivel mundial. Se estima que el riesgo de presentar apendicitis aguda es del 7 al 8%. Ocurre en una tasa de 90 a 100 por cada 100 000 habitantes. Su pico de presentación usualmente es en la segunda o tercera década de vida y es menos común en los extremos de vida. El riesgo de presentar puede diferir en cada región a nivel mundial. En México la incidencia es de 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitantes, es decir en México hay una incidencia de 80,000 nuevos casos al año [8] y la población más afectada se encuentra entre los 15 y los 35 años. El riesgo calculado para presentar AA es de 8.6% para los hombres y 6.7% para las mujeres. [1] En otras literaturas se reporta que la AAC se puede presentar desde un 17 hasta un 35% de los pacientes con AA. [9]
Presentación clínica
En el 50% de los casos la presentación clínica es un cuadro típico de dolor abdominal periumbilical de 24 a 48 horas de evolución el cual migra a fosa iliaca derecha.
Además del dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha otros síntomas más comúnmente asociados es la hiporexia, seguido de náusea, vómito, y migración del dolor a fosa iliaca derecha. [1] En pacientes diabéticos el diagnóstico puede ser retrasado por la propia enfermedad, los pacientes diabéticos presentan otra sintomatología abdominal por la misma diabetes como retraso en el vaciamiento gástrico, constipación y diarrea, se ha visto que la constipación es un síntoma asociado a AA en estos pacientes. Otros síntomas atípicos que presenta estos pacientes es el retraso en la migración del dolor a fosa iliaca derecha el cual se presenta en el 25-50% de los diabéticos con AA, así mismo el diagnóstico también se puede confundir con el dolor abdominal provocado por la cetoacidosis diabética. [11]
Exploración Física
En la exploración física suele observarse taquicardia, febrícula, peristalsis disminuida, y dolor máximo en punto de Mc Burney. El alivio súbito de los síntomas deberá orientar a disminución en a la presión de la pared del apéndice por probable perforación de su pared. La perforación toma de 24 a 26 horas posterior al inicio de los síntomas. [1] Antes de las primeras 12 horas es muy raro encontrar perforación del apéndice cecal, pero incrementa hasta en un 8% en las primeras 14 horas desde el inicio de los síntomas, posteriormente se reporta desde un 1.3% al 2% en las primeras 36 a 48 horas y subsecuentemente un 6% por cada 24 horas. [12]
Estudios de Laboratorio
Dentro de los estudios de laboratorio utilizados para el diagnóstico de la AA se encuentra la biometría hemática la cual demuestra leucocitosis el cual es el valor de
laboratorio más comúnmente utilizado, ya que la mayoría de los pacientes se encuentra con leucocitosis. Un estudio demuestra que leucocitosis por arriba de 11, 000 tiene una sensibilidad del 81.8% y una especificidad del 65%. Otros estudios como la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina pueden ayudar en el diagnóstico de la AA, estos tienen alta sensibilidad y especificidad. [1]
La PCR ha sido estudiado como predictor de complicaciones en la apendicitis aguda con una sensibilidad del 63% u una especificidad del 83%. [1]
Estudios de Imagen
Dentro de los estudios de imagen la tomografía computarizada (TC) sin contraste es el estándar de oro para el diagnóstico de AA. Este estudio presenta una sensibilidad del 92.3% y una especificidad del 90%. Esto ha ayudado a disminuir el caso de apendicectomías incidentales hasta un 6%. Este estudio no se recomienda realizar en embarazadas ni en niños menores de 3 años. [7] El diagnóstico de apendicitis aguda se puede hacer con o sin contraste oral/rectal/intravenoso, desde entonces ha disminuido la tasa de apendicectomías blancas de un 21 a un 10%. [14] Actualmente es controversial si usar o no contraste para el diagnóstico de apendicitis aguda, pero hay estudios que demuestran que la sensibilidad es mayor si se realiza con contraste IV con una sensibilidad de 94-100% en comparación con la tomografía sin contraste 87-98%. [15]
El ultrasonido (US) es otro método diagnostico el cual presenta una sensibilidad del 67 al 100% y una especificidad del 83 al 96%, y esto porque es un estudio operador dependiente. un estudio normal no descarta la patología. Es el estudio de elección en niños
menores de 3 años. (1) El uso del ultrasonido tiene un valor predictivo positivo del 89% y un valor predictivo negativo del 93.2%. [16]
Apendicitis aguda complicada y factores predictivos
Existen ya varios estudios en los cuales se utilizar diferentes factores ya sean demográficos, de laboratorio, o radiológicos para identificar casos de AAC, todos con el propósito de tomar mejores decisiones quirúrgicas e identificar aquellos pacientes con necesidad de cirugía urgente, todo con el propósito de reducir las complicaciones posoperatorias.
La incidencia de AA perforada en paciente mayores es mayor y conlleva un aumento en la morbilidad y la mortalidad. Se realizó un estudio por Sirikurnpiboon et al.
en el 2015 en el cual evalúan los factores de riesgo de perforación en pacientes mayores con AA. Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes mayores de 60 años con diagnóstico confirmado de AA. Se clasificaron en 2 grupos, aquellos con AA perforada y aquellos sin AA perforada. Se estudiaron los datos demográficos, presentación clínica, estudios de laboratorio. De los 206 pacientes mayores de 60 años con AA, se encontró apendicitis perforada en 106 pacientes (50%). Los 4 factores que predijeron ruptura apendicular fueron: género masculino, duración de la sintomatología en el periodo de preadmisión, fiebre >38 C, y anorexia. [11]
En un estudio realizado por Susuki et al. Se vio que hay 3 factores predictivos para apendicitis aguda complicada (perforada o gangrenada) los cuales son: temperatura >/= a 37.4, PCR arriba de 4.7 mg / dL, colección peri apendicular visualizada en la TC. Entonces se realizó otro estudio para validar y verificar la habilidad para predecir AAC utilizando
estos 3 factores predictores y de tal manera mejores decisiones informadas para realizar cirugía de urgencia. En este estudio se evaluaron 116 pacientes que se les realizó apendicetomía entre junio del 2013 a octubre del 2014, a 90 pacientes con uno o más factores predictores de AAC se realizó apendicetomía de urgencia sin importar el tiempo de evolución de los síntomas. 25 pacientes no tenían ningún factor predictor, y se supuso que no tenían AAC. De estos, 14 pacientes que llegaron en hora de oficina se realizó apendicetomía de urgencia y los otros 12 pacientes que se presentaron durante la noche o en días festivos se pospuso la cirugía hasta horario de oficina.[17]
Los resultados fueron que todos los pacientes sin ningún factor predictivo para apendicitis AAC tuvieron apendicitis no complicada. Y el 37%, 81% y 100% de los pacientes con 1, 2 o 3 factores predictivos respectivamente presentaron apendicitis complicada. En este estudio se redujeron las cirugías de urgencia de 83% a 58% después de adoptar este sistema, y no tuvieron diferencias significativas en tasas de complicaciones postoperatorias, y periodos de hospitalización. [17]
Concluyen que utilizando este sistema de factores predictivos para apendicitis complicada es útil para tomar decisiones quirúrgicas en cuando a cirugías de urgencia y reducir la carga a los cirujanos y al personal de salud. [17]
En un estudio publicado en el 2015, realizado en Corea, describen los factores predictivos para AAC. Se estudiaron 351 pacientes de enero del 2011 a diciembre del 2012 que en quienes se realizó apendicetomía y se separaron en 2 grupos, aquellos con AAC y aquellos con AANC. La edad media de los pacientes con AAC (54.5 años) fue mayor que en pacientes AANC (40.2 años) (p<0.001), no hubo diferencia significativa en el género.
Otras variables que fueron estadísticamente significativas fueron el diámetro máximo del apéndice en la TC, estriación de la grasa peri apendicular en la TC, la proporción de neutrófilos, la proteína c reactiva, AST, y la BT en un análisis univariable. Y en un análisis multivariable el diámetro máximo del apéndice en la TC (11.8 mm vs 9.7 mm), estriación de la grasa peri apendicular, ascitis, y proteína C reactiva fueron estadísticamente significativas. [18]
Tratamiento quirúrgico en apendicitis complicada.
El tratamiento para la apendicitis complicada es cirugía de urgencia combinado con antibioticoterapia. Hay estudios en los cuales comparan la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica, y demuestran que esta última presenta menores complicaciones y menor días de estancia intrahospitalaria y tasas parecidas de infecciones intraabdominales postoperatorias. [19]
Morbilidad en la apendicitis complicada
Las complicaciones posoperatorias son más comunes en la apendicitis complicada, un estudio realizado por Masoomi et.al reporta que las complicaciones para apendicitis perforada son de un 18.75 % después de una apendicetomía laparoscópica, comparada con un 26.76% para apendicetomía abierta. La tasa de complicaciones para apendicetomías laparoscópicas fue la siguiente: 1.65% abscesos intraabdominales, .58% para infección de herida, 13.34 % para íleo. La mediana de tiempo de estancia intrahospitalario fue de 3 días.
Y la tasa para complicaciones postoperatoria en apendicetomía convencional fue la siguiente: 3.57% absceso intraabdominal, 2.84% infección de herida, 16.6% para íleo. La mediana de tiempo de estancia intrahospitalaria fue de 5 días. La tasa de complicaciones
posoperatorias a excepción de infarto al miocardio y tromboembolismo pulmonar fue más frecuente después de apendicetomía abierta. [20]
Retraso en el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda
Actualmente en la literatura existen varios estudios, algunos los cuales concluyen que el retraso en el tratamiento quirúrgico intrahospitalario de la apendicitis aguda no es un factor de riesgo para presentar apendicitis aguda complicada y mayor morbilidad, y que esta patología pudiera ser tratada de manera semi-electiva. [21][22][23][24], así mismo otro estudio evaluó el comportamiento a 30 días desde la cirugía y encontró que no había diferencia entre aquellos pacientes que tuvieron una cirugía oportuna y aquellos que hubo un retraso en el tratamiento quirúrgico. [25] Otros estudios concluyen que, si es un factor de riesgo, especialmente en niños y que conllevan a mayores costos y más días de EIH.
[26]
Se realizo un estudio prospectivo en la ciudad de Washington en donde se estudiaron 9040 pacientes que se les realizo apendicectomía, y su principal objetivo era evaluar la asociación entre el tiempo y la perforación apendicular después de que los pacientes ingresaran al hospital. Se evaluó el tiempo desde su ingreso hasta el tiempo de intervención quirúrgica. De los 9040 pacientes el 15.8% presentaron perforación. El tiempo promedio entre su ingreso y la intervención quirúrgica fue de 8.6 horas para paciente con perforación y sin perforación. Y se observó que el tiempo de diferimiento quirúrgico no fue un factor de riesgo para la perforación. Si fueron factores de riesgo para perforación el sexo masculino, mayor edad, 3 o más comorbilidades, la falta de seguro médico. [27]
Un estudio realizado en Corea, se estudió el efecto del diferimiento quirúrgico preoperatorio en relación con los resultados clínicos, se estudiaron retrospectivamente 1076 pacientes que se les realizo apendicectomía. Se observo que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la intervención quirúrgica si estaba relacionado con una patología más avanzada, pero que el diferimiento quirúrgico intrahospitalario no estaba relacionado con una patología más avanzada ni con mayor morbilidad. Sin embargo, se observó que el tiempo intrahospitalario mayor de 18 horas si estaba relacionado con una tasa mayor de complicaciones. Ellos concluyen que es seguro un diferimiento quirúrgico corto, menor de 18 horas. [21]
En un estudio realizado por Ditillo et´al se estudió la seguridad del diferimiento quirúrgico en paciente con apendicitis aguda. Se estudio el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el evento quirúrgico, con el grado de patología y de las complicaciones. Se observo que la probabilidad de desarrollar perforación o absceso en paciente intervenidos <12 horas fue del 3% y 3% respectivamente, en pacientes intervenidos de 28-71 horas era de 27% y 6% respectivamente, y así mismo aquellos intervenidos > 72 horas fue del 26% y del 13% respectivamente. Concluyen que el diferimiento quirúrgico no es seguro. [26]
En un estudio realizado en Massachusetts EU, realizado por Frederick et al´ en el cual se estudiaron 396 pacientes que se les realizo apendicectomía, dividieron a los pacientes en 4 grupos de acorde al tiempo de diferimiento quirúrgico desde su ingreso, < 6 horas, 6- 12 horas, 12-18 horas, > 18 horas. En este estudio concluyeron que no hubo diferencia significativa en ningún grupo en cuanto a perforación apendicular, formación de absceso o incidencia de peritonitis purulenta, pero si hubo diferencia significativa en cuanto a días
EIH y costos hospitalarios, los cuales fueron mayores en aquellos pacientes operados >18 horas desde su ingreso. [5]
En un estudio realizado en el hospital general de México, se estudiaron 78 pacientes con diagnostico pre o postoperatorio de apendicitis aguda, se observó que el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la atención quirúrgica es de 64.6 horas (2.7 días). El 64% presentaron apendicitis aguda complicada (7.6% con peritonitis generalizada, 37% con material purulento, perforación apendicular en 22%). También se encontró que el 77% acudió a un médico antes de ingresar al hospital de los cuales solo el 40% hizo el diagnóstico correcto y que el 98% recibió tratamiento con antibiótico el cual fue recetado por otro médico o automedicado. Concluyen que los errores en el diagnóstico y la automedicación fueron factores que influyeron en el retraso quirúrgico. [8]
Un estudio realizado en Perú en el cual se estudiaron los principales factores que condicionaron la demora en la atención quirúrgica en pacientes con AA. Se incluyeron 108 pacientes, de los cuales el 38% fueron intervenidos tardíamente. En el 47% de los pacientes la demora fue atribuida al mismo paciente, y el 53% la demora fue atribuida a los servicios de salud. EL 83% de los pacientes intervenidos tardíamente sufrieron AAC. Ellos concluyen que los pacientes que presentan retraso de 72 horas o más en ser intervenidos quirúrgicamente se complican 2.5 veces más que aquellos que tuvieron una cirugía más oportuna. [28]
Turno laboral en la atención de apendicitis aguda
les se evaluó el proceso clínico y el resultado de los pacientes operados de apendicitis aguda. Se incluyeron 7, 548 adultos
y se estudió el tiempo de evolución, características de los pacientes tiempo de diferimiento quirúrgico tasa de apendicetomías complicadas, y perforación. Se observo que el 63% de los pacientes se presentaron entre las 12 del medio día y las 12 de media noche. Aquellas personas que llegaron en el turno diurno (6AM 6PM) se les realizo en menor porcentaje algún estudio de imagen (94% vs 98%) y tuvieron aproximadamente un 50% de reducción en el tiempo de atención quirúrgica (6 vs 8.7 hrs). [31]
Pero encontraron que, si hubo una diferencia en la tasa de perforación, aquellos pacientes atendidos de 9AM 3PM tuvieron un 30% más posibilidades de presentar perforación comparados con aquellos que ingresaron en la madrugada o en la noche, así que concluyen que el retraso en el tratamiento quirúrgico no estuvo relacionado con la perforación apendicular, esto lo atribuyen a que los pacientes acudieron al hospital con más horas de evolución desde el inicio de los síntomas. Así que concluyen que el proceso de atención y el sistema no está relacionado con los resultados en los pacientes. [31]
Capítulo 3. Metodología
Es un tipo de estudio analítico, el cual se realizó de manera retrospectiva. Se estudiaron los expedientes electrónicos de cada paciente para obtener las diferentes variables a estudiar. Es observacional además de ser replicativo, comparativo e inferencial.
Se determinó el tiempo transcurrido desde que el paciente es diagnosticado con apendicitis aguda e ingresado a cargo del servicio de cirugía general y se inicia la administración de antibioticoterapia hasta que el paciente es llevado a la sala de quirófano para su tratamiento definitivo. Con esto se pretendió determinar si la gravedad de presentación está influenciada por el retraso en el tratamiento quirúrgico.
Se tomó como apendicitis aguda, aquellos diagnósticos confirmados por histopatología.
Se tomó como definición de apendicitis aguda complicada (AAC) aquellos en donde su resultado histopatológico sea gangrenada, perforada o presencia de absceso.
Se tomó como definición de apendicitis aguda no complicada, aquellos en donde su resultado de histopatología sea supurado o edematoso.
Tiempo de diferimiento quirúrgico es el tiempo transcurrido desde que el paciente es diagnosticado con apendicitis aguda y se inicia tratamiento médico, hasta que es llevado a la sala de quirófano para su tratamiento quirúrgico definitivo.
Se tomó como turno matutino aquellos pacientes tratados entre 6:00 hrs y 14:00 hrs, turno vespertino entre 14:00 hrs y 22:00 hrs y nocturno aquellos tratados entre 18:00 hrs y 6:00 hrs.
Se revisó el expediente de los pacientes que hayan sido operados de apendicitis aguda de marzo del 2018 a febrero del 2020 en el Hospital Metropolitano Bernardo Sepúlveda.
Se dividieron los pacientes en 3 grupos, aquellos con tratamiento quirúrgico antes de 6 horas, de 6 a 12 horas y más de 12 horas desde si diagnóstico, y se analizó si el tiempo transcurrido es un factor asociado para una presentación más grave de la enfermedad.
Se tomó como criterios de inclusión:
Pacientes de cualquier edad y genero
Con cualquier tipo de comorbilidad
Con diagnóstico confirmado por patología de apendicitis aguda que hayan sido operados tanto por abordaje convencional como laparoscópico.
Se tomó como criterio de exclusión:
Expediente clínico incompleto
Aquellos en quienes se haya realizado apendicectomía, pero que el diagnóstico histológico haya demostrado lo contrario.
Apendicectomías de intervalo.
Apendicectomía incidental o que el resultado histopatológico haya resultado como apéndice sin cambios inflamatorios.
Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, que hubiesen sido diagnosticados, estudiados, programados y operados de AA en un periodo de tiempo determinado formaran parte del estudio.
Se analizaron las siguientes variables: edad, genero, comorbilidades como: diabetes e hipertensión, leucocitosis, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la intervención quirúrgica, tiempo desde el ingreso por el servicio de cirugía y se inició con antibioticoterapia hasta la intervención quirúrgica y su tratamiento definitivo, duración de los síntomas, complicaciones, presencia de absceso residual, reintervenciones, EIH, tasa de apendicectomías incidentales, uso de estudios de imagen.
Estos datos se tomaron del expediente clínico electrónico correspondiente de cada paciente. Se analizaron las entregas de guardia de cada día para la obtención del número de expediente. Se analizó la historia clínica, laboratorios, y nota postoperatoria, así como el reporte de patología y notas de evolución para contar con el seguimiento del paciente hasta que haya sido dado de alta por el servicio de cirugía. Se hizo la recopilación de datos en una hoja de registro de Excel cuidando la confidencialidad del paciente.
Aunque la literatura reportada refiere que el diferimiento quirúrgico es algo aceptable ya que no es un factor de riesgo para presentar perforación o complicaciones posoperatorias hay que identificar aquellos factores de riesgo que pueden predecir una AAC para optimizar el tratamiento oportuno y así mismo identificar aquellos pacientes que pueden ser tratados de manera semi electiva. Así mismo no hay estudios en nuestro país que comparen estos factores de riesgo y la relación entra la morbilidad y mortalidad en relación al diferimiento quirúrgico en pacientes con AA. [30]
En México la incidencia de AA es de 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitantes y la población más afectada se encuentra entre los 15 y los 35 años. El riesgo calculado para presentar AA es de 8.6% para los hombres y 6.7% para las mujeres. De las cuales se puede presentar AAC desde un 17 hasta un 35% de los pacientes y es de vital importancia identificar si la atención en servicios de salud es un factor de riesgo para presentar AAC.
Análisis Estadístico
Se planeó la realización de una revisión retrospectiva de los expedientes clínicos de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión y la correlación de las variables para comparar el tiempo de diferimiento quirúrgico y su relación con la gravedad de presentación clínica.
Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes, las variables numéricas como promedio y desviación estándar o mediana (rango intercuartil), según corresponda, previa evaluación de la normalidad de la distribución de los datos por medio de la prueba de Kolmogórov-Smirnov. El análisis comparativo se hizo de la siguiente forma: para las variables numéricas con prueba de T de Student mientras sean normales, sino se utilizó su equivalente no paramétrico (U de Mann-Whitney). Para las variables categóricas se utilizó la prueba de Chi cuadrada o test exacto de Fisher. Se consideró un valor de P significativo cuando sea <0.05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 25, (Chicago, IL).
Este estudio se realizó en total conformidad con la guía de la ICH E6 de las Buenas Prácticas Clínicas y con los principios de la Declaración de Helsinki o con las leyes y
regulaciones del país (en el cual se lleve a cabo la investigación, lo que le brinde la mayor protección al individuo.
Este estudio fue realizado de forma retrospectiva. Cada paciente cuenta con consentimiento informado firmado para la cirugía, atención médica y el uso de información con fines académicos y de investigación. De igual forma se anexó la autorización del jefe de división de cirugía para el uso de información de los expedientes con fines de investigación académica, protegiendo íntegramente la confidencialidad de los pacientes.
El investigador principal presentó este protocolo, formas de consentimiento informado, cualquier información proporcionada al paciente y la información de apoyo pertinente al Comité de Ética en Investigación, quien debe revisarlos y aprobarlos antes de iniciar el estudio. Además, Comité de Ética en Investigación aprobó cualquier material de reclutamiento para los pacientes.
El investigador principal fue responsable de proporcionar resúmenes escritos del estado del estudio al Comité de Ética en Investigación anualmente, o con más frecuencia, de acuerdo con los requisitos, las políticas y los procedimientos que establezca el Comité de Ética en Investigación. Los investigadores también fueron responsables de notificar inmediatamente al Comité de Ética en Investigación cualquier enmienda al protocolo.
Se mantuvieron los datos obtenidos con estándares de confidencialidad asignando un código a cada paciente incluido en el estudio mediante un número de identificación único del paciente. Esto significa que los nombres de los pacientes no se incluyen en los conjuntos de datos que se transmiten.
La información médica de la paciente obtenida en este estudio será confidencial y los datos generados en este estudio estarán disponibles para sus inspecciones con previa
solicitud por parte de representantes de las autoridades sanitarias nacionales y locales, y el IRB/EC, según corresponda.
Esta investigación careció de riesgos o posibilidades de riesgo al tratarse de un estudio retrospectivo, observacional.
Según el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, Artículo N° 17: esta fue una investigación sin riesgo o posibilidades de riesgo al tratarse de un estudio retrospectivo.
Capítulo 4. Resultados
En el estudio se analizaron un total de 871 pacientes que se sometieron a
apendicetomía en el hospital Metropolitano, de los cuales se excluyeron 39 pacientes que fueron sometidos a apendicectomía y que la patología fue diferente de la misma (Quistes de ovario hemorrágicos, enfermedad pélvica inflamatoria, tumores de apéndice cecal, etc.) así mismo también se excluyeron 27 pacientes cuyo resultado de patología fue
pacientes con diagnóstico histológico de apendicitis aguda.
Diagrama 1.
Se analizaron:
871 pacientes
Tratados
<6 horas 443 pacientes
Complicada 181 (40.9%)
No complicada 262 (59.1%)
Tratados 6-12 horas 238 pacientes
Complicada 89 (37.4%)
No complicada 149 (62.6%)
Tratados
>12 horas 101 pacientes
Complicada 55 (54.5%)
No complicada 46 (45.5%) Se excluyeron
89 pacientes 27 apendicectomías blancas
39 otras patologías (quistes hemorrágicos, EPI, tumores apendiculares, apendicectompias de
intervalo, etc) 23 expedientes incompletos
Se incluyeron:
782 Con patología de Apendicitis aguda
Se incluyeron un total de 782 pacientes ingresados por apendicitis aguda durante el periodo de estudio, 467 (59.7%) varones y 315 (40.3%) mujeres, con una mediana de 25 (18-37) años. Del total, 171 (21.9%) fueron ingresados en turno matutino, 315 (40.3%) en turno vespertino y 296 (37.9%) en turno nocturno. La tabla 1 describe las características basales de los pacientes.
Tabla 1. Características basales de los pacientes estudiados.
Variable Global (n = 782)
Sexo
Mujer 315 (40.3%)
Hombre 467 (59.7%)
Edad 25 (18-37)
Turno que ingresa al hospital -
Matutino 171 (21.9%)
Vespertino 315 (40.3%)
Nocturno 296 (37.9%)
Diabetes mellitus 47 (6%)
Hipertensión arterial 17 (2.2%)
Embarazo 17 (2.2%)
Tiempo de evolución (horas) 36 (24-72)
Leucocitos 16 (12.5-19)
Neutrófilos 84 (79-87)
TAC 193 (24.7%)
US 239 (30.6%)
Turno en que se operó -
Matutino 357 (45.7%)
Vespertino 142 (18.2%)
Nocturno 283 (36.2%)
Se recibieron 325 (41.5%) apendicitis agudas complicadas y 457 (48.5%) no complicadas. La tabla 2 resume la comparación entre ambos grupos. Encontramos una mayor proporción de apendicitis agudas complicadas en varones (P = 0.027), mayor mediana de edad a la presentación (27 vs. 25 años, P = 0.003), mayor proporción de diabetes mellitus (9.2% vs. 3.7%, P = 0.001) y de tiempo de evolución (72 vs. 24 horas, P
< 0.001), así como mayores niveles de leucocitos en sangre (P < 0.001), con predominio neutrofílico (P < 0.001), mayor incidencia de abscesos (53.5% vs. 0.7%, P < 0.001), de hemicolectomía (1.5% vs. 0%, P = 0.002) y de infección de herida quirúrgica (17.5% vs.
2.4%, P < 0.001).
Los pacientes con evolución complicada presentaron mayor estancia intrahospitalaria (P < 0.001), y fueron operados más frecuentemente por laparotomía, con mayor incidencia de conversión (P < 0.001). Los pacientes complicados tuvieron un mismo tiempo al diagnóstico, sin embargo, mayor diferimiento quirúrgico (P = 0.003).
Tabla 2. Comparación de acuerdo con la evolución complicada o no complicada de la apendicitis aguda.
Variable Complicadas No complicadas P
Sexo - 0.027
Mujer 116 (35.7%) 199 (43.5%)
Hombre 209 (64.3%) 258 (56.5%)
Edad 27 (19-40) 25 (18-35) 0.003
Tiempo al diagnóstico (min) 268 (107.5-590.5) 271 (96.5-486.5) 0.355
Diabetes mellitus 30 (9.2%) 17 (3.7%) 0.001
Hipertensión arterial 8 (2.5%) 9 (2%) 0.637
Tiempo de evolución (horas) 72 (35-96) 24 (18-48) <0.001
Leucocitos 17 (13.3-20) 15 (12-18) <0.001
Neutrófilos 85 (81-89) 82 (77-86) <0.001
Tiempo de diferimiento quirúrgico desde el
ingreso hospitalario 707 (429.5-1026.5) 643 (426-918.5) 0.033
<6 horas 58 (17.8%) 77 (16.8%) 0.042
6-12 horas 107 (32.9%) 190 (41.6%)
>12 horas 160 (49.2%) 190 (41.6%)
Tiempo de diferimiento quirúrgico desde el
diagnóstico 327 (219.5-541) 322 (192.5-497) 0.114
<6 horas 181 (55.7%) 262 (57.3%) 0.013
6-12 horas 89 (27.4%) 149 (32.6%)
>12 horas 55 (16.9%) 46 (10.1%)
Presencia de absceso 174 (53.5%) 3 (0.7%) <0.001
Tipo de cirugía - <0.001
Laparoscopía 62 (19.1%) 116 (25.4%)
Convencional 158 (48.6%) 326 (71.3%)
Laparotomía 97 (29.8%) 14 (3.1%)
Conversión 8 (2.5%) 1 (0.2%)
Hemicolectomía 5 (1.5%) 0 (0%) 0.012
Estancia hospitalaria 2 (1-3) 1 (0-1) <0.001
Infección de herida quirúrgica 57 (17.5%) 11 (2.4%) <0.001
Defunción 2 (0.6%) 0 (0%) 0.172
Del total, después de haber sido realizado el diagnóstico por Cirugía General, 443 (56.6%) tuvieron un diferimiento quirúrgico menor a 6 horas, 238 (30.4%) entre 6 y 12 horas, y 101 (13%) mayor a 12 horas. En pacientes con diferimiento quirúrgico mayor a 12 horas observamos mayor edad de los pacientes (P = 0.022), proporción de hipertensión arterial comórbida (P = 0.021) y tiempo de evolución (P = 0.048) (tabla 3).
Tabla 3. Comparación de las características basales de los pacientes de acuerdo con el intervalo de tiempo de diferimiento quirúrgico recibido.
Variable <6 horas
(n = 443) 6-12 horas
(n = 238) >12 horas
(n = 101) P
Sexo 0.618
Mujer 185 (41.8%) 92 (38.7%) 38 (37.6%)
Hombre 258 (58.2%) 146 (61.3%) 63 (62.4%)
Edad 25 (18-35) 27 (19-37) 30 (19-39) 0.022
Turno que ingresa al
hospital 0.01
Matutino 107 (24.2%) 42 (17.6%) 22 (21.8%)
Vespertino 155 (35%) 111 (46.6%) 49 (48.5%)
Nocturno 181 (40.9%) 85 (35.7%) 30 (29.7%)
Diabetes mellitus 25 (5.6%) 14 (5.9%) 8 (7.9%) 0.682
Hipertensión arterial 7 (1.6%) 4 (1.7%) 6 (5.9%) 0.021
Embarazo 13 (2.9%) 3 (1.3%) 1 (1%) 0.246
Tiempo de evolución (hrs) 36 (24-72) 24 (20-72) 36 (24-72) 0.048
Peso (kg) 70 (60-80) 70 (63-80) 70 (60-80) 0.712
Talla (cm) 165 (160-170) 165 (160-170) 165 (160-170) 0.484
Leucocitos 16 (12.4-19) 16 (12-19) 16 (13-19) 0.982
Neutrófilos 84 (78-87.6) 83 (78-87) 85 (80-88) 0.357
TAC 104 (23.5%) 59 (24.8%) 30 (29.7%) 0.424
US 134 (30.2%) 75 (31.5%) 30 (29.7%) 0.925
No encontramos diferencia en el tiempo al diagnóstico en los tres grupos de pacientes, sin embargo, los pacientes con más de 12 horas de diferimiento presentaron una presentación clínica más complicada de la apendicitis aguda (P = 0.013), mayor frecuencia de abscesos (P = 0.022) y requerimiento de drenaje quirúrgico de absceso residual (P = 0.018), de laparotomías (P = 0.002) y de estancia intrahospitalaria global (<0.001). Sin embargo, la estancia hospitalaria postquirúrgica, la proporción de pacientes con infección de herida postquirúrgica o complicaciones (sangrado, sepsis con estancia en UCIA, íleo postquirúrgico, infección de sitio quirúrgico, eventraciones, etc), absceso residual, reintervención o defunción fue similar en los tres grupos (tabla 4).
Tabla 4. Comparación de desenlaces postquirúrgicos dependiendo del tiempo de diferimiento quirúrgico después del diagnóstico.
Variable Global
(n = 782) <6 horas
(n = 443) 6-12 horas
(n = 238) >12 horas
(n = 101) P
Tiempo al diagnóstico
270 (98-520.7) 274 (116-504) 256 (84.5-427.2) 328 (98.5-643) 0.176
Macroscópico 0.005
Edematosa 155 (19.8%) 77 (17.4%) 58 (24.4%) 20 (19.8%)
Supurada 306 (39.1%) 188 (42.4%) 92 (38.7%) 26 (25.7%)
Gangrenada 99 (12.7%) 49 (11.1%) 34 (14.3%) 16 (15.8%)
Perforada 222 (28.4%) 129 (29.1%) 54 (22.7%) 39 (38.6%)
Complicada 325 (41.6%) 181 (40.9%) 89 (37.4%) 55 (54.5%) 0.013
Presencia de
Absceso 177 (22.6%) 102 (23%) 43 (18.1%) 32 (31.7%) 0.022
Drenaje 204 (26.1%) 115 (26%) 52 (21.8%) 37 (36.6%) 0.018
Tipo de cirugía 0.002
Laparoscopía 178 (22.8%) 84 (19%) 70 (29.4%) 24 (23.8%)
Convencional 484 (61.9%) 292 (65.9%) 139 (58.4%) 53 (52.5%) Laparotomía 111 (14.2%) 60 (13.5%) 27 (11.3%) 24 (23.8%)
Conversión 9 (1.2%) 7 (1.6%) 2 (0.8%) 0 (0%)
Hemicolectomía 5 (0.6%) 4 (0.9%) 1 (0.4%) 0 (0%) 0.518
Complicaciones 45 (5.8%) 19 (4.3%) 16 (6.7%) 10 (9.9%) 0.068
Estancia
intrahospitalaria 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (1-2.2) 2 (2-4) <0.001
Estancia hospitalaria postquirúrgica
1 (1-2) 1 (1-2) 1 (0-2) 1 (1-2) 0.247
Infección de
herida quirúrgica 68 (8.7%) 44 (9.9%) 14 (5.9%) 10 (9.9%) 0.182
Reingreso 26 (3.3%) 18 (4.1%) 5 (2.1%) 3 (3%) 0.387
Absceso residual 23 (2.9%) 11 (2.5%) 8 (3.4%) 4 (4%) 0.657
Drenaje quirúrgico de absceso residual (no. de pacientes)
9 4 2 3
Otras
reintervenciones
13 (1.7%) 8 (1.8%) 2 (0.8%) 3 (3%) 0.351
Defunción 2 (0.3%) 1 (0.2%) 0 (0%) 1 (1%) 0.251
Dado que el análisis realizado en la tabla 4 no se consideró el tiempo de evolución de los pacientes, se realizó un subanálisis considerando una evolución del cuadro menor de 24 horas (n = 355), entre 24 y 48 horas (n = 197), y mayor de 48 horas (n = 230).
En pacientes con una evolución menor de 24 horas, encontramos una menor incidencia de complicaciones en general (sangrado, sepsis con estancia en UCIA, íleo postquirúrgico, infección de sitio quirúrgico, eventraciones, etc) en pacientes operados en menos de 6 horas (P = 0.037), sin embargo, el resto de los desenlaces quirúrgicos entre grupos fueron similares (tabla 5).
En sujetos con 24 a 48 horas de evolución, los pacientes con diferimiento quirúrgico mayor de 12 horas presentaron mayor proporción de apéndices perforadas (P = 0.003), sin embargo, la proporción de apéndices complicadas fue similar entre grupos. Además, los sujetos con diferimiento mayor de 12 horas fueron abordados más frecuentemente por laparotomía (P = 0.036) y tuvieron mayor estancia postquirúrgica (P = 0.04) (tabla 6).
En pacientes con más de 48 horas de evolución, los desenlaces quirúrgicos fueron similares entre grupos, sin embargo, aquellos pacientes con diferimiento mayor de 12 horas tuvieron un mayor tiempo al diagnóstico (P = 0.047) (tabla 7).
Tabla 5. Comparación de desenlaces postquirúrgicos según el tiempo de diferimiento quirúrgico después del diagnóstico en pacientes con un cuadro clínico menor de 24 horas de evolución.
Variable <6 horas
(n = 189) 6-12 horas
(n = 122) >12 horas
(n = 44) P
Tiempo al diagnóstico (minutos) 267 (94.5-468) 211 (73-423.2) 263 (81.5-456) 0.964
Macroscópico - 0.066
Edematosa 41 (21.7%) 37 (30.3%) 15 (34.1%)
Supurada 113 (59.8%) 63 (51.6%) 15 (34.1%)
Gangrenada 15 (7.9%) 10 (8.2%) 5 (11.4%)
Perforada 20 (10.6%) 12 (9.8%) 9 (20.5%)
Complicada 37 (19.6%) 22 (18%) 14 (31.8%) 0.135
Absceso 15 (7.9%) 7 (5.7%) 6 (13.6%) 0.249
Uso de drenaje (Penrose/blake) 18 (9.5%) 11 (9%) 9 (20.5%) 0.081
Tipo de cirugía - 0.414
Laparoscopía 40 (21.2%) 36 (29.5%) 14 (31.8%)
Convencional 145 (76.7%) 82 (67.2%) 28 (63.6%)
Laparotomía 3 (1.6%) 3 (2.5%) 2 (4.5%)
Conversión 1 (0.5%) 1 (0.8%) 0 (0%)
Hemicolectomía 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) -
Complicaciones 1 (0.5%) 6 (4.9%) 2 (4.5%) 0.037
Estancia intrahospitalaria 1 (1-2) 1 (1-2) 2 (1-2.7) <0.001 Estancia hospitalaria
postquirúrgica 1 (0-1) 1 (0-1) 1 (0-1) 0.743
Infección de herida quirúrgica 8 (4.2%) 6 (4.9%) 3 (6.8%) 0.767
Reingreso 3 (1.6%) 3 (2.5%) 2 (4.5%) 0.483
Absceso residual 2 (1.1%) 2 (1.6%) 2 (4.5%) 0.27
Drenaje quirúrgico de absceso
residual 1 1 2 -
Otras reintervenciones 1 (0.5%) 1 (0.8%) 0 (0%) 0.82
Defunción 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) -
Tabla 6. Comparación de desenlaces postquirúrgicos según el tiempo de diferimiento quirúrgico después del diagnóstico en pacientes con un cuadro clínico entre 24 y 48 horas de evolución.
Variable <6 horas
(n = 119) 6-12 horas
(n = 54) >12 horas
(n = 24) P
Tiempo al diagnóstico 262 (106-619) 267 (88-483) 439 (66.7-
942.5) 0.527
Macroscópico - 0.003
Edematosa 24 (20.2%) 12 (22.2%) 3 (12.5%)
Supurada 52 (43.7%) 17 (31.5%) 7 (29.2%)
Gangrenada 17 (14.3%) 17 (21.5%) 2 (8.3%)
Perforada 26 (21.8%) 8 (14.8%) 12 (50%)
Complicada 44 (37%) 25 (46.3%) 14 (58.3%) 0.118
Absceso 16 (13.4%) 6 (11.1%) 8 (33.3%) 0.029
Drenaje 22 (18.5%) 9 (16.7%) 8 (33.3%) 0.199
Tipo de cirugía - 0.036
Laparoscopía 26 (21.8%) 20 (37%) 7 (29.2%)
Convencional 82 (68.9%) 30 (55.6%) 11 (45.8%)
Laparotomía 9 (7.6%) 4 (7.4%) 6 (25%)
Conversión 2 (1.7%) 0 (0%) 0 (0%)
Hemicolectomía 1 (0.8%) 0 (0%) 0 (0%) 0.719
Complicaciones 4 (3.4%) 4 (7.4%) 2 (8.3%) 0.394
Estancia intrahospitalaria 2 (1-2) 2 (1-2) 2.5 (2-3.7) <0.001 Estancia hospitalaria
postquirúrgica
1 (0-2) 0 (0-1) 1.5 (1-2.7) 0.04
Infección de herida quirúrgica 8 (6.7%) 3 (5.6%) 1 (4.2%) 0.876
Reingreso 4 (3.4%) 1 (1.9%) 1 (4.2%) 0.818
Absceso residual 2 (1.7%) 1 (1.9%) 1 (4.2%) 0.729
Drenaje quirúrgico de absceso
residual 0 0 1 -
Otras reintervenciones 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) -
Defunción 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) -
Tabla 7. Comparación de desenlaces postquirúrgicos según el tiempo de diferimiento quirúrgico después del diagnóstico en pacientes con un cuadro clínico mayor de 48 horas de evolución.
Variable <6 horas
(n = 135) 6-12 horas
(n = 62) >12 horas
(n = 33) P
Tiempo al diagnóstico 288 (136-497) 290.5 (115.7-
785.5) 390 (137.5-735) 0.047
Macroscópico - 0.271
Edematosa 12 (8.9%) 9 (14.5%) 2 (6.1%)
Supurada 23 (17%) 12 (19.4%) 4 (12.1%)
Gangrenada 17 (12.6%) 7 (11.3%) 9 (27.3%)
Perforada 83 (61.5%) 34 (54.8%) 18 (54.5%)
Complicada 100 (74.1%) 42 (67.7%) 27 (81.8%) 0.325
Absceso 71 (52.6%) 30 (48.4%) 18 (54.5%) 0.81
Drenaje 75 (55.6%) 32 (51.6%) 20 (60.6%) 0.698
Tipo de cirugía - 0.372
Laparoscopía 18 (13.3%) 14 (22.6%) 3 (9.1%)
Convencional 65 (48.1%) 27 (43.5%) 14 (42.4%)
Laparotomía 48 (35.6%) 20 (32.3%) 16 (48.5%)
Conversión 4 (3%) 1 (1.6%) 0 (0%)
Hemicolectomía 3 (2.2%) 1 (1.6%) 0 (0%) 0.679
Complicaciones 14 (10.4%) 6 (9.7%) 6 (18.2%) 0.399
Estancia intrahospitalaria 3 (2-5) 3 (2-4) 3 (3-5) 0.064
Estancia hospitalaria
postquirúrgica 2 (1-4) 2 (1-3) 2 (1-4) 0.631
Infección de herida quirúrgica 28 (20.7%) 5 (8.1%) 6 (18.2%) 0.087
Reingreso 11 (8.1%) 1 (1.6%) 0 (0%) 0.055
Absceso residual 7 (5.2%) 5 (8.1%) 1 (3%) 0.561
Drenaje quirúrgico de absceso
residual 3 1 0 -
Otras reintervenciones 7 (5.2%) 1 (1.6%) 3 (9.1%) 0.251
Defunción 1 (0.7%) 0 (0%) 1 (3%) 0.308
También realizamos un subanálisis de acuerdo con el turno en que fueron operados los pacientes, matutino (n = 357), vespertino (n = 142) y nocturno (n = 283). Observamos que en el turno nocturno se operan los pacientes con menor tiempo de diferimiento quirúrgico
(P < 0.001). También encontramos que los pacientes atendidos en el turno nocturno tuvieron menor tiempo de diferimiento quirúrgico después del diagnóstico (P < 0.001), y que una mayor proporción de los pacientes operados en el turno nocturno tuvieron un diferimiento de 12 horas o menos comparado con el resto de los turnos (P < 0.001). Los pacientes operados en el turno nocturno también presentaron mayor estancia hospitalaria postoperatoria comparado con el resto de los turnos (P < 0.001). No encontramos diferencias en la incidencia de apendicitis complicadas o de complicaciones de acuerdo con el turno en que se operaron (tabla 8).
Tabla 8. Comparación de variables asociadas a tiempo de atención de acuerdo con el turno del procedimiento quirúrgico.
Variable Matutino Vespertino Nocturno P
Tiempo de evolución 26 (24-48) 44 (20-72) 36 (24-72) 0.011
Tiempo al diagnóstico 268 (111.5-488.5) 314 (132.2-592.5) 252 (79-517) 0.089
Tiempo de diferimiento
quirúrgico desde el ingreso 688 (478-962.5) 749.5 (439.5-
1142.5) 611 (385-827) 0.001
<6 horas 46 (12.9%) 27 (19%) 62 (21.9%) 0.002
6-12 horas 142 (39.8%) 41 (28.9%) 114 (40.3%)
>12 horas 169 (47.3%) 74 (52.1%) 107 (37.8%)
Tiempo de diferimiento quirúrgico desde el diagnóstico
362 (226-574) 323.5 (195.2-561) 278 (189-428) <0.001
<6 horas 178 (49.9%) 81 (57%) 184 (65%) <0.001
6-12 horas 127 (35.6%) 35 (24.6%) 76 (26.9%)
>12 horas 52 (14.6%) 26 (18.3%) 23 (8.1%)
Complicada 136 (38.1%) 63 (44.4%) 126 (44.5%) 0.197
No complicada 221 (61.9%) 79 (55.6%) 157 (55.5%)
Estancia hospitalaria
postoperatoria 1 (0-2) 1 (0-2) 1 (1-2) <0.001
Complicaciones 21 (5.9%) 10 (7%) 14 (4.9%) 0.675
