A06. LAXANTES
osiblemente no haya función corporal alguna que sea más variable y esté más sujeta a las influencias externas que la defecación, cuyas características varían considerablemente en función de la edad, la fisiología, la dieta y las influencias sociales y culturales. El control de la motilidad intestinal es esencialmente neurohormonal y local, aunque la evacuación de los contenidos intestinales – defecación – es controlada de forma voluntaria.
El estreñimiento puede ser causa de molestias y a veces es socialmente incapacitante. Afecta sobre todo a las muje- res y, en especial, a dos grupos de edad comprendidos entre los 20 y 35 años y los 60 y 80 años. En la Unión Europea la incidencia general del estreñimiento oscila entre un 5% y un 15% de la población. España es el país europeo con mayor incidencia de estreñimiento, ya que afecta al 20% de la población, correspondiente entre un 75% y un 90% de los casos a mujeres. Los motivos que explican esta desproporción son múltiples y van desde la predisposición biológica de la mu- jer (factores hormonales, embarazo y multiparidad) y su estilo de vida más sedentario (la mujer practica menos deporte que el hombre), hasta unos hábitos dietéticos generalmente incorrectos (insuficiente consumo de verduras, fruta y le- gumbres). También influyen factores psicológicos (padece ansiedad y depresión con más frecuencia que el hombre) y psicosociales que van desde el sufrimiento de malos tratos hasta la asunción de un rol y una actitud social y familiar que le deja sin tiempo para ella misma y que le lleva, por ejemplo, a resistirse y no defecar cuando siente la necesidad de ello. Asimismo, la polimedicación influye decisivamente; en este sentido, la tercera parte de las mujeres con estreñi- miento crónico están siendo tratadas farmacológicamente para alguna enfermedad crónica: diuréticos, antiácidos, anti- depresivos, suplementos de hierro y calcio, entre otros, tienen el estreñimiento en su perfil de efectos adversos comunes.
No existe una definición única y consensuada de estreñimiento, aunque es generalmente aceptado que consiste en la emisión difícil de heces en un número inferior a 3 veces por semana o con un intervalo superior a 48 horas entre ellas.
De todas formas, para poder considerar la existencia de estreñimiento, es importante tener en cuenta también que se ha- ya producido una disminución del ritmo intestinal habitual; de hecho, en ocasiones puede ser el único indicio real del estreñimiento.
El estreñimiento no es en sí mismo una enfermedad sino más bien un síntoma en el que pueden estar implicados di- versos factores etiológicos; de hecho, es frecuentemente multifactorial, pudiendo ser consecuencia de trastornos neuro- lógicos, sistémicos, o del empleo de medicamentos.
El tratamiento farmacológico del estreñimiento es sólo un complemento que actúa, por lo general, de manera sin- tomática. Los medicamentos utilizados para tratar el estreñimiento se agrupan bajo la denominación de laxantes o ca- tárticos, que genéricamente actúan facilitando el tránsito de las heces desde el colon al recto, fomentando la defecación.
El laxante ideal debería no ser irritante ni tóxico, actuar solamente en colon descendente y sigmoideo, y producir heces normales dentro de las siguientes horas, después de las cuales su acción como laxante debería cesar, restaurándose la actividad colónica normal. Sin embargo, ninguno de los actualmente disponibles cumplen todas las características men- cionadas:
- Incrementadores de la masa (bolo) intestinal - Emolientes (suavizantes).
- Lubrificantes del contenido fecal.
- Agentes osmóticos
- Estimulantes de la mucosa intestinal
- Fármacos que contrarrestan la acción de otros fármacos responsables de un estreñimiento yatrógeno.
INCREMENTADORES DEL BOLO INTESTINAL
Son sustancias que ayudan a aumentar la masa de la materia fecal, ya que se hinchan debido a la absorción de agua que experimentan. El incremento del bolo intestinal estimula el peristaltismo, facilitando la evacuación de las heces.
Además, inducen el reblandecimiento de las heces, lo que favorece su eliminación. Los más empleados son metilcelu- losa, agar y semillas de Plantago.
Su acción se hace patente al cabo de unos días de su administración y se utilizan, fundamentalmente, en casos de hemorroides, postparto, dietas bajas en fibra, colon irritable, en ancianos, y en general siempre que se requiera una eva- cuación sin excesivos esfuerzos. Se administran por vía oral, antes de las comidas y con abundante cantidad de líquido.
Su empleo continuado origina dependencia de su uso, ya que pueden hacer disminuir la función intestinal normal. Están contraindicados en casos de obstrucción intestinal, atonía del colon y apendicitis. Tampoco se deben administrar en ni- ños menores de 6 años. Los efectos adversos son muy poco frecuentes, pudiendo producir distensión abdominal y flatu- lencia, así como obstrucción intestinal o esofágica, si se administran con poco líquido.
EMOLIENTES
Son sustancias con propiedades tensoactivas que cuando se administran oralmente actúan como humectantes del contenido intestinal, facilitando la captación de agua por las heces, así como la interposición en las mismas de sustan- cias grasas que ayudan a ablandar y lubrificar el bolo fecal. Por ello, está muy indicado su uso en aquellos casos en que las heces se encuentran muy endurecidas. Anteriormente, estaba disponible el docusato sódico.
P
LUBRIFICANTES
Se pueden utilizar en aquellos casos en los que interese mantener heces blandas para evitar esfuerzos excesivos, co- mo ocurre en el caso de las hernias, aneurismas, hipertensión, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cirugía abdominal y anorrectal, etc. Sin embargo, la utilización rutinaria de estos fármacos no es demasiado adecuada por una serie de efectos secundarios, asociados a su uso continuado.
La parafina líquida se administra en ayunas o bien antes de acostarse. No debería ser administrado junto con las comidas, puesto que retrasa el vaciado gástrico, aumentando el tiempo de permanencia de los alimentos en el estómago.
Los efectos secundarios más importantes están asociados a su uso repetido y fuertemente ligados a su absorción. Un efecto importante es el relacionado con su aspiración, especialmente en pacientes que se encuentran encamados. En este caso, al ser administrado puede alcanzar la faringe, la tráquea e incluso llegar a los lóbulos pulmonares, pudiendo origi- nar una neumonía lipídica. Por ello, no se debe administrar reiteradamente a pacientes que se encuentren en cama, a ni- ños, ancianos, o pacientes muy debilitados.
Otro importante efecto al que da lugar es la disminución de la absorción de nutrientes lipídicos, particularmente vi- taminas liposolubles como las A, E, D y K. Cuando se administran grandes dosis de aceite de vaselina, puede eliminarse lentamente como tal a través del esfínter anal y producir prurito anal, hemorroides, criptitis y otros problemas periana- les. Esta pérdida puede evitarse reduciendo las dosis o dividiéndolas, o usando emulsiones de fase externa acuosa. En cualquier caso, su utilización prolongada debe evitarse, ya que puede originar dependencia de uso.
Además, como los laxantes tensoactivos, tienden a incrementar la absorción de fármacos poco absorbibles, motivo por el cual al aceite mineral no debe administrarse conjuntamente con laxantes emolientes reblandecedores del bolo fe- cal.
OSMÓTICOS
Son aquéllos que producen la atracción de agua a la luz intestinal. De este modo, disminuye la consistencia de las heces, favoreciendo su tránsito y eliminación. Además, como contienen más agua, aumentan su volumen, lo que produ- ce distensión de la luz colónica e incremento del peristaltismo intestinal.
Lactulosa y lactitol son disacáridos semisintéticos y solubles en agua. Al ser administrados por vía oral no se ab- sorben ni son hidrolizados por las disacaridasas intestinales, pero cuando llega al colon se destruye debido a la acción de las bacterias sacarolíticas colónicas dando lugar a ácidos láctico, acético, propiónico, etc. Están indicados en casos de estreñimiento crónico, enfermos encamados y en situaciones que requieran una defecación sin excesivos esfuerzos.
Pueden producir cierta flatulencia en los inicios del tratamiento así como dolores cólicos, náuseas, vómitos y diarreas si se utiliza a altas dosis.
Los supositorios de glicerina son ampliamente utilizados, tanto en niños como en adultos. Su efecto evacuante es debido a la combinación de la actividad higroscópica propia de la glicerina, que hace atraer agua hacia la zona rectal, con lo cual aumenta el volumen de las heces, y al ligero efecto irritante local tanto del estearato sódico (uno de los exci- pientes utilizados más frecuentemente en los supositorios de glicerina) como de la propia glicerina, que favorece el es- tímulo reflejo de la defecación. Debido a esto último, su uso prolongado puede dar lugar a irritación rectal. En cualquier caso, las reacciones adversas y efectos colaterales son mínimos. Los supositorios de glicerina actúan, habitualmente, a los 30 minutos tras su administración. Además, en los niños, la propia inserción física de una masa sólida en el recto, da lugar a un estímulo reflejo que puede favorecer la defecación.
Dentro de este grupo se presentan también laxantes con alto contenido en fosfatos. Respecto a estos últimos se ha hecho una serie de recomendaciones últimamente con motivo de la notificación en España de varios casos de hiperfos- fatemia, algunos de ellos graves, asociados al uso de este tipo de laxantes osmóticos con alto contenido en fosfatos, lo que dio lugar a la revisión de todos los datos disponibles relativos a la seguridad de estos medicamentos. Las conclusio- nes de esta revisión fueron que el balance beneficio riesgo de los laxantes con alto contenido en fosfatos se mantiene favorable en aquellas indicaciones que suponen su utilización esporádica como son el vaciado intestinal previo a explo- raciones diagnósticas, cirugía o parto o en casos de impactación fecal, siempre que se evite administrarlos a pacientes con otros factores de riesgo de padecer hiperfosfatemia, y se administren con precaución en pacientes más vulnerables a presentar cuadros graves de alteraciones electrolíticas. En ningún caso este tipo de laxantes se utilizará en el tratamiento habitual del estreñimiento.
ESTIMULANTES
Es un grupo formado por fármacos de acción rápida y agresiva que producen habitualmente una irritación intestinal intensa. Suelen ser utilizados con bastante frecuencia en el caso de que interese una evacuación total del tracto intestinal con fines exploratorios (examen radiológico) o quirúrgicos (cirugía abdominal, rectal, intestinal, etc).
Durante mucho tiempo se ha pensado que estos laxantes actuaban aumentando la actividad peristáltica intestinal de- bido a la irritación local de la mucosa o por una acción a nivel del plexo nervioso del músculo liso intestinal, lo cual aumentaba lógicamente la motilidad. Recientemente, se ha sugerido que estos fármacos también actúan estimulando la secreción de agua en el intestino delgado o intestino grueso, según el tipo de laxante de que se trate.
Deben ser utilizados con precaución cuando se observen síntomas de apendicitis (dolor abdominal, náuseas y vómi- tos), y nunca deben aplicarse cuando se ha diagnosticado de forma efectiva un cuadro de apendicitis. Además, pueden producir opresiones, cólicos, incremento de la secreción de mucus y, en algunos casos, excesiva eliminación de líqui-
dos. Los mayores riesgos del uso de este tipo de estimulantes están relacionados con pérdidas excesivas de líquidos y electrolitos, pérdida intestinal de proteínas, hipocalcemia y mala absorción debida a la excesiva hipermotilidad.
Los laxantes estimulantes son muy efectivos pero deben ser recomendados con suma precaución. No son recomen- dables para su uso continuado en pacientes con estreñimiento simple, no debiendo utilizarse durante más de una semana seguida, ya que pueden dar lugar al “síndrome del intestino perezoso” o “hábito del laxante”.
Pueden dividirse en tres grupos:
- Estimulantes antraquinónicos. Entre ellos se pueden citar: aloes o acíbar, cáscara sagrada, sen, ruibarbo, frángu- la, etc., siendo los más utilizados actualmente la cáscara sagrada y el sen. Los principios activos que contienen se hidrolizan por las bacterias colónicas, dando lugar a los compuestos activos. Suelen producir su acción entre las 8 y 12 horas después de su administración. Los principios antraquinónicos se absorben a nivel gastrointestinal y pueden aparecer en secreciones corporales, incluyendo la leche materna. Se debe advertir a los pacientes que estén tomando estos preparados que existen algunos fármacos o metabolitos que son coloreados y, por tanto, pueden dar lugar a diversas tonalidades de las heces, orina u otras secreciones. Por ejemplo, el ácido crisofánico, que se excre- ta en la orina, puede colorearla de un color amarillo parduzco si se trata de orinas ácidas, o de color rojo violáceo en el caso de orinas alcalinas. El uso prolongado de estas sustancias también puede dar lugar a una pigmentación de la mucosa colónica, que se hace muy evidente cuando se realiza una sigmoidoscopia o una biopsia rectal. Esta pigmentación melanótica es reversible después de unos 10 meses de ser suspendido el tratamiento.
- Estimulantes derivados del difenilmetano. Corresponden a un grupo de fármacos que actúan directamente sobre el colon, absorbiéndose de forma muy escasa. Los más utilizados son bisacodilo, picosulfato sódico y fenolftaleí- na.
o Bisacodilo actúa sobre la mucosa colónica y rectal produciendo una acción peristáltica fisiológica debido a un estímulo reflejo. Su acción sobre el intestino delgado es casi inapreciable. Produce su efecto al cabo de 6-9 horas cuando es administrado por vía oral y 15-45 minutos cuando se hace vía rectal. Su acción es independiente del tono intestinal. La combinación de bisacodilo por vía oral (comprimidos entéricos) y vía rectal (supositorios), ha sido muy recomendada para la limpieza total del colon previa a una exploración radiológica o técnica quirúrgica. También es efectivo en pacientes que han sufrido una colostomía, pu- diendo eliminar o reducir la necesidad de irrigaciones. Sus efectos secundarios suelen venir asociados a su utilización crónica. Entre ellos se incluyen: acidosis o alcalosis metabólica, hipocalcemia, tetania, malab- sorción, etc. Por vía rectal pueden producir sensación de quemazón en el recto. No se han observado efec- tos sistémicos a nivel hepático, renal o del sistema hematopoyético.
o Picosulfato sódico: es un fármaco soluble en agua y alcohol relacionado estructuralmente con bisacodilo.
Al administrarse por vía oral se hidroliza en el intestino delgado debido a la acción bacteriana, dando lugar a la misma forma activa que bisacodilo. Se suele administrar en formas líquidas por vía oral.
o Fenolftaleína: sufre cierta absorción, en torno al 15% de la dosis, excretándose la cantidad restante en las heces después de ejercer su efecto a nivel colónico. Parte de lo absorbido sufre ciclo enterohepático, lo cual prolonga su acción laxante hasta incluso 3 o 4 días. Una pequeña cantidad de fenolftaleína es excreta- da en orina o en heces, proporcionando en ambos casos, si son alcalinas, una coloración rojiza. Este hecho debe ser advertido a los pacientes con el fin de que no se alarmen ante esta posibilidad. En personas sus- ceptibles, dosis elevadas producen disminución de la actividad cardíaca y respiratoria, así como osteoma- lacia, en tratamientos prolongados.
- Aceite de ricino: se obtiene a partir del Ricinus communis, tras someterlo a un tratamiento con agua hirviendo. Es importante resaltar el modo de obtención, ya que no puede utilizarse como purgante el tratado con otros disolven- tes. Es un aceite poco coloreado, amarillento, transparente y viscoso; con el tiempo estas propiedades organolépti- cas empeoran, adquiriendo un olor y color desagradables. Fundamentalmente, está constituido por ricinoleína, un glicérido del ácido ricinoleico. Además contiene diversos glicéridos mixtos de los ácidos ricinoleico, esteárico, dihidroxiesteárico e isorricinoleico. Su administración tiene lugar en forma líquida o en cápsulas de gelatina, y de- be realizarse en ayunas, ya que, como ocurre con el resto de las grasas, retrasa el vaciamiento gástrico. En el intes- tino delgado se libera el ácido ricinoleico, que actúa como irritante de la mucosa, estimulando el peristaltismo por vía refleja. El bolo fecal llega, de este modo, rápidamente al recto, impidiendo la absorción del agua. La acción de este laxopurgante tiene lugar de 2 a 6 horas tras su administración, y es muy completa.
SALINOS
Los laxantes salinos están compuestos por sustancias iónicas, relativamente poco absorbibles, tales como el anión sulfato, tartrato, fosfato o citrato y el catión magnesio, siendo el sulfato magnésico el más potente de este grupo. La pa- red del intestino delgado actúa como membrana semipermeable a estos iones, dando lugar a un medio fuertemente os- mótico en el lumen intestinal que causa la atracción de agua a este lugar con lo que aumenta la presión intraluminal. Es- te aumento de presión provoca un estímulo reflejo que incrementa la motilidad intestinal.
Pero, además, existen otros mecanismos que también pueden ser responsables en parte de esta acción laxante: estos fármacos producen una serie compleja de reacciones, tanto secretoras como motoras sobre el tracto gastrointestinal. Por ejemplo, la acción del sulfato magnésico sobre el tracto gastrointestinal es similar a la de colecistocinina. Hay pruebas
de que esta hormona se libera de la mucosa intestinal cuando se administran los laxantes salinos; esta liberación favore- ce la acumulación intraluminal de fluidos y electrolitos. La intensidad de la acción purgante de las distintas sales depen- de de factores muy diversos, como la solubilidad de las sustancias, su concentración en el líquido intestinal, la velocidad de absorción y la presión osmótica que ejerzan; relacionada esta última variable con el peso molecular y el grado de di- sociación de los compuestos.
Por lo general, la acción de los laxantes salinos es muy rápida, actuando entre 1 y 3 horas tras su administración. Por ello, algunos están indicados solamente cuando interesa una evacuación total del colon, como en los casos en los que se necesita preparar al paciente para un examen endoscópico, o para evacuar el contenido intestinal en caso de sospecha de intoxicación o envenenamiento por alimentos u otras sustancias, utilizándose en estos casos a dosis purgantes.
Este grupo de laxantes está contraindicado en caso de inflamaciones intestinales, agudas y crónicas, en la menstrua- ción, embarazo y en enfermos encamados, ya que pueden causar hiperemia pelviana. También están contraindicados en aquellos pacientes que posean cuadros clínicos de insuficiencia renal o depresión del SNC. En algunos casos, la utiliza- ción de estos laxantes provoca la aparición de efectos secundarios de cierta importancia, debido a que el catión magne- sio puede ser absorbido hasta cantidades del 20% de la sal administrada. Este hecho no se traduce en mayores conse- cuencias si la función renal del paciente es normal, ya que el magnesio absorbido se eliminará normalmente. Sin em- bargo, si la función renal se encuentra disminuida, o el paciente es neonato o anciano, se pueden alcanzar concentracio- nes tóxicas de magnesio que producirán intoxicación, dando lugar a hipotensión, debilidad muscular y cambios electro- cardiográficos importantes. Por otra parte, se ha demostrado que niveles plasmáticos elevados de este elemento químico dan lugar a depresión del SNC y de la actividad neuromuscular, así como a otros efectos fisiológicos importantes, como diuresis excesiva, náuseas, vómitos y deshidratación.
ABUSO DE LAXANTES
Siempre que sea posible debe evitarse el uso habitual crónico de la mayoría de los laxantes. El uso excesivo de la- xantes puede dar lugar a gran cantidad de efectos secundarios, entre los que se incluyen: diarrea, vómitos, pérdida de electrolitos (hipokalemia, hipocalcemia), pérdida del tono muscular intestinal, osteomalacia, esteatorrea, disfunciones hepáticas, etc. Después de la utilización continuada de laxantes, se necesita un cierto periodo de tiempo para recuperar la funcionalidad del organismo, requiriéndose algunos meses para restaurar la motilidad intestinal. Se debe advertir a los pacientes que cuando se finaliza un periodo de utilización abusiva de laxantes, puede sobrevenir un periodo de es- treñimiento, aumento de peso, hinchamiento, distensión abdominal, etc.
ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR OPIOIDES
Los opioides son considerados unánimemente como analgésicos de gran utilidad en cuadros dolorosos graves, tanto malignos como no malignos. Sin embargo, pueden retrasar la evacuación gástrica, disminuir el peristaltismo y ralentizar la motilidad intestinal, todo lo cual acaba conduciendo a un estado de estreñimiento de muy difícil tratamiento. Este es- tado, denominada genéricamente como disfunción intestinal inducida por opioides (DIO) no solo refleja el estreñimien- to, sino un amplio conjunto de síntomas, entre los que destacan la evacuación incompleta, hinchazón, distensión abdo- minal y reflujo gástrico. Otros síntomas frecuentemente asociados son las náuseas y los vómitos, la retención urinaria y el prurito. Sin embargo, de todos ello, el estreñimiento crónico es el más común, afectando al 40-70% de los pacientes tratados habitualmente con analgésicos opioides. El problema, además, es que el estreñimiento es, posiblemente, el úni- co efecto farmacológico de los opioides para el que no se desarrolla tolerancia en el organismo.
El origen del estreñimiento inducido por los opioides parece estar es la activación del tono de la musculatura lisa in- testinal, la supresión de los movimientos peristálticos progresivos, el aumento del tono del esfínter de la válvula ileoce- cal y del esfínter anal, así como la reducción de la sensibilidad a la distensión anal. A las propias particularidades far- macológicas de los opioides, habría que añadir ciertas circunstancias patológicas que habitualmente acompañan a los pacientes en los que se utilizan estos fármacos. Concretamente, puede exacerbar el extreñimiento ciertas patologías me- tabólicas (diabetes, hipercalcemia, hipokaliemia, uremia, hipotiroidismo, etc.), deshidratación, alteraciones neurológi- cas, obstrucción mecánica o el empleo de determinados medicamentos (antieméticos, diuréticos, anticonvulsivantes, etc.). Asimismo, ciertas condiciones generales, como la edad avanzada, el sedentarismo, el bajo consumo de líquidos y de fibra con la dieta pueden agravar aun más la situación.
Al margen de las medidas dietéticas de incrementar el consumo de fibra y de líquido, no parece existir un consenso sobre cómo afrontar el estreñimiento inducido por opioides. Los resultados obtenidos con los laxantes tradicionales dis- tan mucho de ser los requeridos y, en no pocas ocasiones, complican aun más la condición del paciente, obligando a la utilización de enemas y a la extracción digital de las heces.
Atendiendo al origen del problema, se sugirió el empleo de antagonistas opioides para contrarrestar el estreñimiento.
El problema obvio es que la administración sistémica de antagonistas de receptores mu (μ) opioides conduce inevita- blemente a la reducción del efecto analgésico, dado que ambos efectos, analgesia y estreñimiento, están igualmente me- diados por la acción agonista sobre los mismos receptores. Pero dado que la acción analgésica está mediada fundamen- talmente por la activación de receptores mu del sistema nervioso central – tanto encefálicos como medulares – mientras que el estreñimiento se relaciona con la de receptores solo a nivel intestinal, se ha sugerido el empleo de formulaciones
de acción local (tópicas) con estos antagonistas opioides o incluso el desarrollo de nuevos fármacos antagonistas opioi- des mu de acción local exclusiva.
Éste es el caso de metilnaltrexona, un antagonista de los receptores mu (μ) opioides periféricos, autorizado para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente. Habida cuenta su naturaleza química – se trata de una sal de amonio cuaternario – naltrexona no difunde a través de la barrera hemato-encefálica y, consecuentemente, carece de efectos sobre los receptores opioides del sistema nervioso central. Por el contrario, desarrolla sus efectos so- bre los receptores opioides mu, localizados fundamentalmente en el intestino. Por consiguiente, naltrexona antagoniza los efectos de los analgésicos opioides a nivel intestinal – previniendo las acciones que determinan el estreñimiento en los pacientes – pero no afectan significativamente a su actividad analgésica. Metilnaltrexona produce una respuesta la- xante durante las primeras 4 horas tras la administración subcutánea de metilnaltrexona en el 50-60% de estos pacien- tes, frente a un 15% con placebo.
ESTREÑIMIENTO REFRACTARIO
Los pacientes que no respondan adecuadamente a la terapia con fibra, deberían iniciar un tratamiento con laxantes os- móticos, tales como la leche de magnesia, sorbitol, lactulosa o macrogol. Los estimulantes del colon tales como el bi- sacodilo o los derivados antraquinónicos (sen, etc.) y los agentes procinéticos, se suelen reservar para pacientes con es- treñimiento severo que no respondan a la fibra o a los laxantes osmóticos. Los procinéticos forman un amplio grupo, las ortopramidas, que solo aparentemente es homogéneo. Su cabeza de serie es la metoclopramida y actúan bloqueando los receptores serotoninérgicos de tipo 5-HT4 y, algunas de ellas, también los receptores D dopaminérgicos, aunque esto úl- timo se asocia con un mayor riesgo de reacciones extrapiramidales. En concreto, los receptores 5-HT4 de la serotonina presentes en el tracto digestivo se encuentran en el plexo mientérico, músculo liso y células secretoras; su estímulo por la serotonina o por los fármacos serotoninérgicos activos para este receptor induce la secreción y facilita el reflejo peris- táltico. Esto último se debe a la liberación de acetilcolina, auténtico responsable del efecto contráctil sobre la muscula- tura lisa intestinal y, por consiguiente, del aumento en la motilidad. En este sentido, la prucaloprida (A03AE) ha sido autorizada para el tratamiento sintomático del estreñimiento crónico en mujeres en las cuales los laxantes no proporcio- nan un alivio inmediato.
Los pacientes con impactación fecal, deberán ser tratados con maniobras manuales de eliminación de las heces o, si es necesario, con enemas. Los episodios subsiguientes de impactación pueden ser prevenidos incrementando la ingesta de fibra y utilizando cuidadosamente laxantes para inducir los movimientos intestinales regulares. En casos muy resis- tentes de estreñimiento, se ha utilizado la inyección de toxina botulínica en la musculatura puborrectal, puede ser efi- caz en pacientes con trastornos de la defecación con participación de los músculos del suelo de la pelvis. Por último, la cirugía está reservada a los casos de estreñimiento refractario a otros tratamientos.
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Se define al síndrome del intestino irritable como la percepción de dolor o malestar abdominal recurrente, que ha afectado al paciente al menos tres días al mes durante los últimos tres meses, acompañado de dos o más de las siguien- tes características: mejora con la defecación, asociado a cambios en la frecuencia de defecación y asociado a cambios en la forma/aspecto de las heces. El diagnóstico requiere además que las molestias tengan una antigüedad de al menos 6 meses. Otros síntomas no incluidos en la definición pero que suelen presentarse son: menos de cuatro defecaciones por semana o más de tres diarias, forma anormal de las heces, urgencia fecal, esfuerzo defecatorio, sensación de evacuación incompleta, heces mucosas e hinchazón.
Hasta la aparición de la linaclotida no había ningún medicamento autorizado específicamente para el SII, recurrién- dose habitualmente al uso de antidiarreicos y espasmolíticos en la forma diarreica del síndrome (SII-D), y laxantes o fibra en la asociada a estreñimiento (SII-E) para el control a corto plazo de los síntomas. No obstante, la eficacia de es- tos fármacos es modesta y el grado de evidencia clínica es limitado; en cualquier caso, deben evitarse los ciclos laxan- tes-antidiarreicos. También se han empleado antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de se- rotonina, pero tal indicación no ha sido aprobada en el síndrome del intestino irritable. Asimismo, se ha sugerido que los preparados basados en bifidobacterias o en combinaciones de probióticos podrían ser efectivos a corto plazo; no obstante, no se ha demostrado su eficacia en su uso prolongado o continuo.
La linaclotida es un péptido sintético, análogo de la enterotoxina termoestable del Escherichia coli, que actúa unién- dose a los receptores de la guanilato ciclasa C (GC-C) presente en la superficie luminal del epitelio intestinal, dando lugar a un incremento intra y extracelular de guanilato-monofosfato cíclico (GMPc). Este incremento de los niveles de GMPc es capaz de provocar, a nivel extracelular, una redacción de la sensibilidad nociceptiva implicada en el dolor vis- ceral, especialmente en situaciones de hipersensibilidad visceral crónica, mientras que a nivel intracelular provoca un aumento de la secreción celular de cloruro y de bicarbonato a la luz intestinal, un incremento de la cantidad de líquido, una aceleración refleja del tránsito intestinal y una inhibición de la absorción de fluidos en el colon. Todo ello funda- menta que la linaclotida haya sido autorizada para el tratamiento sintomático del síndrome del intestino irritable con es- treñimiento entre moderado y grave en adultos.
