Accesos Venosos Centrales: Complicaciones Mayores
Poster no.: S-0370
Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores: V. Schröer, J. H. García Vila, M. Cifrian Pérez, L. Grimalt García, A. J. Cano Marquina, P. Salelles Climent; Castellon/ES
Palabras clave: Fístula, Hemorragia, Complicaciones, Acceso venoso, Fluoroscopia, Ultrasonidos, Venas / Vena cava, Vascular, Intervencionista vascular
DOI: 10.1594/seram2014/S-0370
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Objetivos
Análisis retrospectivo de la tasa de complicaciones agudas graves en la implantación de catéteres venosos centrales, realizada en una Unidad de Radiología Vascular.
Material y método
En los últimos 10 años, desde 2003 hasta agosto de 2013, hemos implantado 1254 catéteres venosos centrales, a través de los troncos braquiocefálicos. Edad media de los pacientes: 66 años. Revisamos retrospectivamente la incidencia de las complicaciones mayores en relación con la implantación y/o el intercambio de los catéteres.
Técnica de implantación:
Se realiza la punción de la vena de abordaje (preferiblemente la vena yugular interna) bajo guía ecográfica tras la administración subcutánea de anestesia local. La punción se realiza con un set de micropunción que está conformado por una aguja de calibre 21 G, una guía de 0,018´´ y un introductor de 5 Fr. La inserción del catéter se realiza mediante la técnica de Seldinger bajo control radioscópico y su posterior tunelización. Implantamos catéteres para quimioterapia tipo Hickman de 12 y 13,5 Fr y catéteres para hemodiálisis tipo Arrow Cannon II Plus de 15 Fr y tipo Palindrom de 14,5 Fr. Los procedimientos se realizan con monitorización de las constantes y de la saturación de los pacientes.
Caso 1:
Paciente varón de 78 años con insuficiencia renal crónica. Se realiza la implantación de un catéter permanente de hemodilálisis, con abordaje yugular izquierdo, sin complicaciones inmediatas. Tras finalizar el procedimiento, se objetiva un aumento de la frecuencia cardiaca hasta 170 lpm. Se normaliza la frecuencia cardiaca del paciente tras pautar 2 ampollas de amiodarona (en total 300 mg vía endovenosa).
Caso 2:
Paciente varón de 86 años de edad con enfermedad renal crónica estadio 4, exfumador, HTA de 20 años de evolución, dislipemia, hiperuricemia, antecedentes de tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda hace 12 años, tratamiento con anticoagulación suspendido hace 5 años, bronquitis crónica, úlceras varicosas en MMII y colelitiasis. Remitido a nuestro servicio para realizar un intercambio de su catéter tunelizado de hemodiálisis por extrusión del cuff.
Se realiza el recambio del catéter venoso central. El cambio se efectúa sobre una guía en "J", sin problemas aparentes, refluyendo sangre con normalidad por las dos luces. Durante la intervención el paciente presenta un cuadro de hipotensión, con sensación de disnea y posterior parada cardiorrespiratoria. Se realizan maniobras de reanimación cardiorrespiratoria. En ecocardiografía se observan signos de taponamiento cardíaco, por lo que se realiza pericardiocentesis con drenaje pericárdico y se consigue la estabilización clínica del paciente. Buena evolución clínica tras observación durante 24 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Caso 3 (Fig. 1 y 2):
Paciente femenino de 93 años con enfermedad renal no filiada. Como complicación de la implantación de un catéter permanente de hemodiálisis se detecta una fístula entre la arteria carótida común y la vena yugular interna izquierda (Fig. 1 on page 4). Se excluye la fístula mediante la colocación de una endoprótesis cubierta (Fig.
2 on page 6) , con abordaje femoral derecho, con buen resultado morfológico sin complicaciones.
Caso 4:
Paciente femenino de 81 años con HTA severa desde hace años con retinopatía hipertensiva, artrosis generalizada, insuficiencia venosa periférica con episodios de tromboflebitis y tratamiento con Sintrom hasta hace 2 años, EPOC, antecedentes de episodios de rectorragias secundarias a hemorroides y colon irritable, isquemia-necrosis digital en miembros superiores e inferiores. En programa de diálisis por enfermedad renal crónica estadio 5 secundaria a glomerulonefritis. Sepsis con endocarditis, por lo que se le había retirado el catéter venoso central. Se solicita la colocación de un nuevo catéter de hemodiálisis tras sanear la sepsis mediante antibioterapia. Como complicación de la implantación del nuevo catéter venoso central con abordaje yugular izquierdo se evidencia una perforación del tronco venoso braquiocefálico con aparición de un hemotórax derecho, que requiere la colocación de un drenaje torácico e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. A su salida de UCI presenta resolución total del hemotórax y mejoría clínica progresiva.
Caso 5:
Mujer de 81 años con HTA y DM tipo 2 de muchos años de evolución, dislipemia, obesidad, temblor de tipo parkinsoniano, insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía dilatada con ACxFA crónica. Enfermedad renal crónica estadio 4 secundaria a nefroangiosclerosis. Se coloca un catéter de hemodiálisis permanente vía vena yugular interna derecha con un tracto subcutáneo tunelizado con un resultado técnico satisfactorio, sin observar complicaciones durante la intervención. Pocos minutos después de la implantación del catéter la paciente refiere disnea y se objetiva hipoxemia.
A la llegada de UCI se evidencia disminución de la saturación al 50%. Con oxigenoterapia intensa se evoluciona a parada cardiorespiratoria con disociación electromecánica. Se realizan las maniobras de resucitación cardiopulmonar sin éxito.
Caso 6 (Fig. 3-6):
Paciente mujer de 43 años con antecedentes personales de DM tipo I desde los 13 años, retinopatía diabética, hipotiroidismo primario, HTA, dislipemia, portadora de stent en arteria descendente anterior por cardiopatía isquémica crónica con enfermedad de 2 vasos e infarto miocárdico agudo hace 5 años, disfunción sistólica moderada-severa y valvulopatía mitral reumática. Enfermedad renal crónica con deterioro de la función renal y cuadro de disnea, por lo que se pide la colocación de un catéter de hemodiálisis de forma urgente. Tras la primera punción con el set de micropunción la paciente refiere un intenso dolor, por lo que se realiza una nueva punción y se implanta el catéter tunelizado de diálisis en posición correcta (Fig. 3 on page 8), sin evidencia de alteraciones en la placa de control. El estado de la paciente empeora y se activa la llamada al servicio de urgencias y de medicina intensiva. Se produce una parada cardiorrespiratoria en presencia del equipo de resucitación. Se diagnostica la formación de un hemotórax masivo derecho (Fig. 4 on page 8) secundario a la perforación de la arteria subclavia derecha (Fig. 5 on page 9), procediendo a su tratamiento mediante colocación de un drenaje torácico y excluyendo la fuga de la arteria subclavia mediante la colocación de una endoprótesis cubierta (Fig. 6 on page 11) tras conseguir un ritmo cardiaco eficaz mediante las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. No obstante, la paciente fallece 5 días más tarde en la planta de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Images for this section:
Fig. 1: La arteriografía de la arteria carótida común izquierda demuestra la presencia de una fístula entre la arteria carótida común y la vena yugular interna.
Fig. 2: Sellamos la fuga carotidoyugular mediante la colocación de una endoprótesis cubierta. La imagen muestra el roadmap con la endoprótesis abierta, excluyendo la fuga.
Fig. 3: Catéter de hemodiálisis colocado en aurícula derecha. No se evidencian alteraciones reseñables en el hemitórax derecho.
Fig. 4: Catéter de hemodiális en aurícula derecha. Se observa una ocupación pleural parietal en hemitórax derecho por hemotórax.
Fig. 6: Excluimos la fuga de la arteria subclavia derecha mediante la implantación de una endoprótesis cubierta.
Resultados
En 1247 de 1254 (99,4%) pacientes el resultado técnico inmediato fue satisfactorio y sin complicaciones.
En 7 (0,56%) pacientes hubo complicaciones graves, mortales en 3 (0,24%):
- 1 Taquicardia severa, controlada con Amiodarona
- 1 Parada cardiorrespiratoria secundaria a taponamiento cardiaco, revertida con maniobras de reanimación y pericardiocentesis.
- 1 Fístula carotidoyugular de alto flujo, resuelta con una prótesis cubierta en la arteria carótida común.
- 1 Hemotórax por perforación de la vena braquiocefálica, resuelto mediante colocación de un drenaje torácico y transfusión.
- 2 Paradas cardiorrespiratorias sin respuesta a las maniobras de reanimación y exitus en la misma sala.
- 1 Hemotórax por perforación de la arteria subclavia, con parada cardiorrespiratoria.
Tras maniobras satisfactorias de reanimación, se coloca un drenaje pleural y se sella la perforación arterial mediante una prótesis cubierta. No obstante, la paciente fallece 5 días más tarde.
Conclusiones
La implantación de un catéter venoso central guiado por técnicas de imagen es una técnica segura, con una tasa de complicaciones baja.
Sin embargo, la implantación de un CVC es un procedimiento invasivo, no exento de potenciales complicaciones que pueden darse en el 2 al 15% (5) de los casos, incluyendo complicaciones de mayor gravedad, las cuales lleguen a poner en riesgo la vida del paciente (1-8), sobre todo en pacientes pluripatológicos.
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