~1
Seguimiento, el ~ p o y o
y
CAP'TUL0IO
Aprendizaje Continuado
. ,'<.'
Lo que aprendan y la forma en que continljen aprendiendo 10s prornotores despuBs de un curso de capacitacion es tan importante como el curso misrno. El apoyo y consejos que reciban y las personas que se 10s den, pueden afectar, mucho el Bxito o fracas0 de 10s promotores una vez que hayan vuelto a sus comunidades.
iSUPERVlSlON
0
APOYO?
Muchas veces le llaman supervisih al proceso de dar consejos y apoyo a 10s promotores. Pero la palabra supervisor nos recuerda a un capataz o patrdn: alguien superior o mejor que las personas que son "vigiladas". Muchos programas de salud hablan de la supervisih de apoyo, en la que el papel del supervisor es mhs ayudar y hacer sugerencias que disciplinar y exigir que se sigan las 6rdenes. Otros programas con base cornunitaria han abandonado del todo las palabras "supervisi6n" y "supervisor". Prefieren palabras mas amistosas y que implican rnis igualdad, tales como "seguimiento" coordinado por "asesores" o "compaiieros del equipo de salud". En este libro
generalmente hablamos de apoyo, respaldo y asesores.
Claro que las palabras que se usan no son tan importantes como las actitudes y relaciones que representan. Pero no hay duda de que el apoyo eficaz incluye mucho m4s que la supervisi6n sola.
El sistema ideal de apoyo tiene 4 bases distintas:
1. La aldea o comunidad del promotor. Esto es especialmente litil si se ha formado un comit6 de salud activo y honesto.
SISTEMA DE APOYO PARA EL PROMOTOR DE SALUD
(las flechas indican comunicacibn y ayuda de dos direcciones)
2. Otros promotores de aldeas o promotores de
comunidades cercanas. Los que aldeas vecinas
hayan trabajado mas tiempo y que tengan mas experiencia pueden ayudar mas.
3. lnstructores o asesores del
y apoyo:
prograrna de salud local (o del doctores,
puesto local de un programa mas agrbnomos,
grande). etc.
4. Hospitales, clinicas e instituciones puesto local
a 10s que se pueden canalizar de salud: asesores,
problemas especiales. Se les puede instructores, etc.
pedir ayuda cuando sea necesario a oficiales de salud, ingenieros , agronomos, veterinarios y otros.
LDE QUlEN PUEDE BUSCAR EL APOYO EL PROMOTOR DE SALUD?
i D E M i COMUNiDAD! AUNQUE TODO S DERRUMBARA, YO PODR'iA SEGUiR TR ABAJANDO POR
n
APOYO QUEJUAQUlN Y YO NOS JUNTAMOS
CADA MES. SUS PROBLEMAS
TENGO DE NUESTRO PARECEN i6UAUTOS A LOS Mi0
M B ~ ~ N ME AYUDAN MUCHO L
CURANDEROS, MAESTROS, CURAS Y A /ECES LAS AUTOR~DADES LOCALES.
.
i DE Mi PROGRAMA LOCAL! Mi ASESORA, SARA, ViENE CADA MES, REViSA M i S ARCHiVOS Y
TRAE MATERiALES ESCRiTOS PARA QUE YO SiGA APRENDiENDO.
VAMOS A W E R UN
SOCIODRAM PARA SUGERiR M O W S EN U S WHFiANZA DE LA5 OUE LA COMUNiW
)
SOBREEENFERMO Y DiSCUTiR NUESTRAS/, DiFiCULTADES Y C ~ M O TRATAMOS
DE RESOLVERL
'Y----.-
Y. i DEL HOSPiTAL
MAS
CERCANO! CUANDO MANDO A ENFERMOS ALL?,, iNFORMA SOB
VAMOSATENER UNCURSO DE
\
1 ALACTUAL~ZAC~~N
EL MES QUE ViENE.OTROS ESPECiALiSTAS, QUE ME AYUDAN A
PERSONA ES DEMASiADO PDBRE.
*Recuerde: Los rnkdicos o especialistas visitantes deben quedarse a u n lado y ayudar al promotor. y no al rev&. Debe quedar claro que el prornotor es el responsable y que el medico sirve como auxiliar.
COMITES DE SALUD DE LA COMUNIDAD
De las 4 bases que forman el sistema de apoyo para el promotor, la mis irnportante es la cornunidad. Aunque el programa desalud defuera se termine (como sucede rnuchas veces), un prornotor que tenga un fuerte apoyo cornunitario puede seguir trabajando efectivamente.
Un comit6 de salud bien organizado puede ser una ayuda enorme para dirigir actividades y animar a la gente a participar. Por desgracia, muchos comit6s de salud hacen poco. Ernpiezan Ilenos de entusiasmo, per0 debido a problemas con la seleccibn de miernbros, con el liderazgo o con la motivacibn, poco a poco se vuelven inactivos.
Para 10s pobres la seleccibn de un comit6 responsable y trabajador puedeser u n primer paso hacia una representacibn mis justa y un mayor control sobre 10s factores que afectan su salud y sus vidas. Para ser eficaz, un cornit4 de salud necesita personas que representen activamente a 10s pobres.
Los comitCs como llegan a ser muchas veces:
formados y controlados por s61o grupos titere, lideres locales corruptos O con poca voluntad
OTRA FiESTA PARA RECOGER FOND05 PARA EL SiSTEMA DE ABUA.
Los cornites como deben ser:
SEGUROS DEQUELOSPOBRES QUiEREN ESTABLECER UN
DOS CUENTOS PARA DISCUTIR:
1. Como se formo un cornit6 de salud en Lirnoncillo
En la aldea de Lirnoncillo vivia un promotor El cornite logrd rnuy poco. En las juntas 10s miernbros llarnado Rub6n. Los lideres de su programa le proponian buenas ideas para actividades de salud, per0 habian indicado que formara un cornit6 de salud nunca se realiz6 nada. Corno nunca se entendia bien que ayudara a organizar actividades. -Asegljrate quien era responsable de qu6, nadie hacia nada. No habia de incluir a las autoridades politicas, le dijeron. ningOn dia fijo para las juntas. Algunasjuntasterminaban -As( t u comit6 t e n d r i el poder y liderazgo temprano porque no se habia hecho ninguna agenda o
que necesita. porque asistian muy pocas personas.
A s i que Ruben fue con el alcalde, quien acogio Muy pronto Rub6n tuvo otros problemas. Los bien la idea. -Yo arreglo todo,dijo. -No tepreocupes. miernbros del comite querian atenci6n y medicinas gratis Hasta escogerk a 10s rniernbros. El alcalde escogi6 a para sus farnilias. Por f i n , tomaron posesi6n del botiquin su cufiado, a algunos arnigos ricos, a u n latifundista demedicinasde laaldea. diciendo que ibana "ayudar c o n y a u n comerciante que tenia un carni6n para la distribuci6n". El cornit6 acab6 por vender por su lado acarrear provisiones. algunas de las drogas para su lucro personal.
iPor qu6 Cree usted que fracas6 este cornitk? i Q u 6 harian sus promotores para forrnar uno mejor? Antes de leer el siguiente relato, pida que el grupo escriba una lista de ideas sobre c6rno escoger y mantener un comit6 de salud efectivo.
190
2. C6mo se form6 un cornit6 de salud en San Carlos
Tornis, un promotor que vivia en San Carlos, supo de 10s problemas que tenia Rubbn. Sin embargo, necesitaba el apoyo de u n cornitb de la aldea. Asique lespididsus ideasa Ruben y a otros prornotores de la regi6n.
Todos acordaron que el cornit6 deberia representar y ser elegido por las familias rnis pobres de la aldea. -Pero, i c 6 m o l . pregunt6 Torn& -Si tenernos una junta de toda la aldea, el alcalde, 10s terratenientes y 10s cornerciantes dorninarin corno siernpre. Los pobres no se atreverh a abrir la boca.
- iQuizAs podamos carnbiar esol, dijo Rub6n. Y juntos hicieron un plan.
Iba a haber una junta de la aldea. Pero primero,Tornis y losotrospromotoreshablaron con algunos Iideres entre 10s pobres. Tarnbi6n hablaron con el cura del pueblo, quibn qued6 de i r con ellos a ver al alcalde. L e pidieron a1 alcalde su consejo sobre c6mo incluir a todos 10s que asistieran a la junta, especialrnente a 10s pobres.
El alcaldedijo que les pediria a 10s poderosos de la aldea que se quedaran callados durante la junta y prometi6 estarcallado 61 rnisrno. Esto les daria a losdemds una oportunidad desentarseal frente y detornar la iniciativa. Corno lasrnujeres generalrnente n o asistian a las juntas de la aldea, 10s prornotores las visitaron en sus casas e hicieron un esfuerzo especial para invitarlas.
Los promotores hicieron pasaral fondo a las personas que generalmente dominaban y les pidieron a 10s
pobres que se sentaran al frente.
Para discutir en grupo:
La junta de la cornunidad fue u n gran Qxito. Las personas que norrnalrnente se quedaban calladas ernpezaron a hablar. Se eligi6 a miernbros del cornit6 querepresentarian a 10s pobres. Tarnbi6n prepararon guias para su comit6. Se reunirla dos veces al rn&, el primer y tercer jueves p o r la tarde en la casa de Torna's. Se cambiaria a cualquier persona que faltara a 3 juntas seguidas. Los rniernbros se turnarian en planificar y dirigir lasjuntas. E l rnawro y el cura revisarian y leerian al grupo un informe financier0 mda mes. Las juntas no se levantarian hasta que se hubieran hecho las decisions necesarias.
LA JUNTA HASTA QUE DECiDAMOS UNA FECHA Y Q U I ~ N VA A
En su prirnera junta, el cornite inici6 una carnpaAa de limpieza y empezaron a excavar un foso para la basura. Silvia, una miernbro del cornit6, se hizo responsable de este proyecto y en la segunda junta present6 un informe. Aotrosmiembrosdel cornitb les irnpresiond l o que habian logrado. Pero tambi6n se dieron cuenta de 10s problemas que a h afrontaban enconvencer a sus vecinosde que continuaran usando el nuevo basurero y deque mantuvieran lirnpia laaldea.
Las juntas eran siernpre interesantes, rnuchas veces con T O ~ S haciendo presentaciones de franeldgrafos y de filminas. Con sociodramas se exploraban problemas
y sus posibles soluciones. La asistencia era buena. El cornit6 sigui6 activo y prestando u n gran apoyo a1 trabajo de Tom&
iPor que tuvo exit0 el comite de TomAs? iolvidaron algunascosas en la lista que hizo
antes de leer este relato? ilncluye su lista ideas en las que no pensaron Tom&
Tomas tuvo suerre. El y sus compafieros promotores lograron vencer obst5culos que quizis hubieran impedido un proceso justo de selecci6n. La gente que asistib a la junta de la aldea pudo elegir un comit6 que representara imparcialmente a 10s pobres.
Pero en muchas comunidades, las personas que tienen poder no estaran dispuestas a guardarsilencio durante las juntas. Y aunque lo hagan, quizis 10s pobres tengan miedo de hablar en pcblico. En 10s lugares donde probablemente no diera resultado la selecci6n democritica, se han probado otras rnaneras deformar un comit6. Siguen dosejemplos.
Conocemos una aldea en Mixico donde el
comit6 de salud consiste en buenos amigos. parientes y cornpadres de la promotora. Esta gente tiene un sincero inter& en procurar que la promotora siga trabajando bien (sin embargo, han resultado varios problemas. Uno es que 10s amigos y parientes de la promotora esperan que se les den medicinas y servicios gratis, lo quequiere decir que nunca hay suficientedinero para reponer elbotiquin).
En Nigeria, un programa ha dividido las tareas
que generalmente hace u n cornit6 de salud entre otras organizaciones de la aldea. El club de amas de casa esta' encargado de las actividades de d u d que afectan a mujeres y nifios. Los nifios mayores son responsables de organizar proyectos de saneamiento ambiental. Losgrupos religiososayudan conprovisiones, planificacih y supervisi6n.
No basta simplemente esperar que funcione bien un comit6 desaIud.Tanto el promotor como 10s coordinadores del programa deben darle al comit6 aliento, consejos y ayuda en la organizacion.
i Pero es importante-que presten apoyo sin asumir el mando! Esto precisa habilidad, comprensi6n y paciencia. Los sociodramas sobre c6mo trabajar con un cornit6 de salud deben ser parte de la
capacitaci6n de un promotor.
HACEN LO QUE LO DiCES. LES SUGERi?
iDEAS EN VEZ DE DECiRLES LO QUE
SUGERENCIAS PARA U N COMITE DE SALUD EFECTIVO
Elegir un comitk activo e irnparcial de un rnodo que sea aceptable para la comunidad, per0 con una buena representaci6n de 10s pobres.
Reunirse con regularidad.
Hablar con cada miembro antes de cada junta para estar seguro de que todos asistan.
lncluir alguna forma de diversi6n o emoci6n en las juntas (quiz& filrninas o sociodramas relacionados con alguna actividad del cornit61.
Planificar actividades con determinadas metas. Planificar en suficiente detalle para que todos sepan lo que se espera que hagan y cu8ndo. Preparar un plan de accibn escrito de las tareas, personas y fechas convenidas por el grupo.
Hacer que alguien compruebe que cada persona termine lo quese planifique o que reciba la ayuda que necesite.
Planificar suficientes actividades para que todos sigan interesados y activos, pero no tantas que el cornit6 no tenga tiempo de I levarlas a cabo.
iCUANTO APOYO SE NECESITA POR PARTE DEL PROGRAMA?
E n
algunos prograrnas n o se da suficiente apoyo y ayuda a 10s promotores. En otros se irnponen demasiados reglamentos y control supervisado. Y en rnuchos programas se cometen ambos errores a la vez.-i&hm+
/
iQUiSiERA QUE NO ME\Es irnportante que a 10s prornotores se les tenga confianza y se les anime a tomar la iniciativa. Deben sentirse libres de ayudar a la gente a encontrar sus propias maneras de resolver sus problernas.
A l mismo tiernpo, es importante que 10s promotores cuenten con. consejos en 10s que puedan confiar cuando 10s necesiten; una fuente segura de rnedicinas y provisiones indispensables; y un lugar seguro a donde puedan canalizar a personas que tengan enfermedades o heridas que eltos no puedan atender.
La frecuencia con que necesite un promotor las visitas de su asesor dependeri, en parte, de cuhnto apoyo le d6 la comunidad. Pero dependerh principalmente del entrenarniento que haya recibido.
La capacitacion, que desarrolla la autosuficiencia, las
habilidades para resolver problemas, la iniciativa y la h d de usar libros con eficacia, preparari a 10s prornotores
para trabajar mas o rnenos independientemente.
Los programas de capacitacibn que ponen knfasis en obedecer, en aprender datos de mernoria y en llenar formularios producen promotores que necesitan rnucha supervisi6n.
Sin embargo, la frecuencia con la que el personal del programa visite a 10s promotores generalmente depende menos de la necesidad que de las limitaciones de tiempo y distancia. Especialrnente donde 10s promotores viven en aldeas aisladas a las que se llega s61o a pie o en rnula, las visitas tienden a ser rnuy poco frecuentes. Algunos asesores logran visitar a sus promotores s61o una o dos veces al afio. En estos casos, el apoyo de 10s comitks de salud y de 10s promotores vecinos es especialrnente importante.
iQUlENES RESULTAN SER LOS MEJORES
ASESORES
0
SUPERVISORES?
Los maestros del curso de capacitaci6n muchas veces son las personas m8s indicadas para dar a 10s promotores el seguimiento y apoyo de su programa. Si 10s instructores y sus alumnos desarrollan relaciones de confianza y amistad durante el curso, es
probable que Bstas continljen despues.
Por otro lado, muchas veces surgen problemas cuando 10s supervisores son medicos o enfermeras. Quizis tiendan a "hacerse cargo" de las cosas durante sus visitas a 10s puestos de salud rurales. Aunque un doctor trate de no destacarse, el mero hecho de que es doctor hace que la gente busque su consejo en lugar de pedirle ayuda al promotor local. Asi que el doctor se encuentra en un "doble problema": Si atiende a 10s que se lo ruegan, debilita la posici6n del promotor. Si no 10s atiende (por c o r t k que sea), pone el ejemplo de alguien que niega la ayuda que podria dar f6cilmente. La persona tiene que ser extraordinariamente sensible para manejar bien esta situacibn.
Una manera de evitar este problema es tener asesores que no tengan ni 10s conocimientos medicos ni el prestigio de 10s doctores. En varios programas de Guatemala, 10s promotores de m6s experiencia prestan apoyo a 10s demas. En Honduras, se ha preparado a maestros j6venes para servir de asesores en salud. Sus habilidades para ensefiar, junto con una preparaci6n especial en sanidad, salud pirblica y organizacibn comunitaria, les permiten trabajar eficazmente con 10s promotores en la
organizaci6n de actividades comunitarias. Adem&, su falta de conocimientos medicos, y el hecho de queson maestros y no doctores, reduce la tentacibn de proporcionar atencibn curativa. Es menos probable que se hagan cargo de las cosas y que reduzcan al promotor al papel de sirviente.
DE SALUD ESTE MES?
Un promotor con rnis experiencia se rerjne con promotores m h nuevos de
Ias aldeas vecinas.
iQUE CLASE DE REGISTROS SE NECESITA MANTENER?
Los documentos informativos (registros o formularies) pueden ser ljtiles de varias maneras. Los promotores pueden usarlos para evaluar su propio trabajo y para recibir sugerencias de sus asesores. Un programa de capacitacibn puede usar 10s documentos de10s
promotores para planificar un curso de actualizacibn. Ademss, la mayoria de las autoridades de salud exigen cierta informacibn documentada s i han de proporcionar vacunas, metodos de planificaci6n familiar o medicinas para la tuberculosis, el paludismo o la lepra.Formularios
u
hojas
de registro
En algunos programas se usan hojas mimeografiadas para registrar datos sobre 10s pacientes y para hacer informes diarios, semanales o mensuales de actividades de salud
I
y de nacimientos, muertes y epidemias. Unos pocos forrnularios sencillos pueden ser irtiles. Pero en muchos programas exigen que 10s promotores llenen una cantidad ridicula de papelerio. Recuerde, para 10s promotores que tengan poca escuela, el requisito de llenar muchos formularios puede ser a h m8s penoso que para 10s que hemos tenido mis instrucci6n escolar.
Al considerar cuiles formularios usar en su programa, preghtese: iPara quiBn se est8n reuniendo 10s datos?
iC6mo van a usarse 10s documentos?
iSe podria emplear mejor el tiempo de 10s promotores?
iVeran 10s promotoresalgh valor a Ilenar el formulario y tratarin de hacerlo bien? i E l formulario es breve, y f8cil de usar?
Si 10s promotores y sus comunidades ven claramente la importancia de 10s datos que
se
piden, entonces probablemente es razonable usar el formulario. De otro modo, considere si realmente se necesita.Est6 seguro de que durante la capacitacibn 10s promotores practiquen el llenado de 10s formularios que van a usar mas adelante. Pero no pierda mucho tiempo en esto. Recuerde.
. .
LOS FORMULARIOS DEBEN SER POCOS Y SENCILLOS.
Los formularios sencillos pueden ser Otiles para apuntar datos de 10s enfermos de una visita a otra. En Donde No Hay Doctor hay ejemplos de formularios que se pueden usar para esto. En el Capitulo 21 de este libro damos ideas de sociodramas y otras maneras de ensefiar sobre el uso de estos forrnularios.
INFORME SOBRE EL ENFERMO, para mandar pedir ayuda rn6dica.. .
.
.. .
DNHD, pdg. 44DATOS DE LAS VISITAS PRENATALES, para rnujeres embarazadas. . .
.
..
DNHD, pdg. 253TARJETA DEL CAMINO DE SALUD, para niiios rnenores de 5 afios.
.
.. .
..
DNHD, phg. 298Losformulariosparainformesmensuales son Otiles para la autoevaluacibn y forman un archivo continuado de las actividades de una comunidad. Los puede repasar tanto el comit6 de salud como el asesor. El formulario debe poner Bnfasis en las actividades preventivas y educativas, para que el promotor se anime a organizar y a llevar a cab0 tales actividades cada mes. Compare 10s dos ejemplos de formularios en las siguientes paginas.
El primer ejemplo de un informe mensual, que se muestra abajo, es corto y busca reconocer y resolver problemas. Esti construido para ayudar a 10s promotores, a la comunidad y al programa desalud a trabajar juntoscon mis eficacia. El segundo ejemplo de un informe mensual, en las dos piginassiguientes,es mis largo y pide mas informacibn. (Otro ejemplo, la Hoja de Control de Salud, se encuentra en la pigina 529).
i C u i l prefiere usted? Le agradeceriamos sus ideas. Sirvase mandarnos ejemplos de formularios irtiles que use su programa a la Fundacibn Hesperian, P. 0. Box 1692,
Palo Alto, CA 94302, EE.UU.
INFORME MENSUAL 1
Mes:
Aldea: Promotor:
i A cuantos enfermos vio este mes? H o m b r e s Mujeres
-
Niiios-
iCuales problemas vio con mas frecuencia este mes?
iCu6l fue el problema m8s grave que vio este mes? iCuales fueron las causas?
iQue esti haciendo para evitar que vuelvan a ocurrir estos problemas? lncluya actividades de
promotores, del comite de salud, de 10s grupos de padres de farnilia y de 10s niiios de escuela.
iQue se hizo en 10s siguientes aspectos? Letri nas
Provision de agua potable Limpieza de la aldea Vacu nas
Nutricion Otros
i L o visit6 alguien del programa este mes? iQue hicieron juntos?
iQue cantidad de medicinas le queda?
INFORME MENSUAL
2
(frente)Mes:
Aldea: P r o m o t o r :
NACIMIENTOS:
>
Nfimero
de Edad d e Nornbre de iAtendi6
Nornbre herrnanos la rnadre. la partera usted? iProblernas?
i L e di6 usted una TARJETA DEL CAMINO D E SALUD a la madre de wda recidn nacido? SI
-
NO-
MUERTES:
Nornbre
'
-
Edad Causa de la muertee!3
M E D l C l N A P R E V E N T I V A : Sanidad pGbliw
Nljmero de letrinas construidas este rnes
-
Casas con letrinas-
Casas sin letrinas-
Otras actividades Planificada
-
En marcha-
Terrninada-
Planificada
-
En marcha-
Terrninada-
Educacidn y actividades de salud
-
Veces Loque hizo usted Asistencia. . .
Con madres y rnenores de 5 aiios
-
NiRos de edad escolar . . .-
Otras personas . . .
-
/
-J
.<ZdPlanificacidn familiar y cuidado prenatal
Nljrnero de rnujeres que ernpezaron este rnes
-
Pastillas-
lnyecciones -DLU-
Otro-
Nlirnero total que usan anticonceptivos .... Pastillas, lnyecciones . D I U.
O t r o . Nljmero que dejaron de usar anticonceptivos , Pastillas, lnyecciones-
DIU- Otro-
-
Nljrnero que 10s usa y salieron ernbarazadas
-
Pastillas, lnyecciones-
D I U-
Otro-
-
Nljrnero total de rnujeres e m b a r a z a d a s Nlirnero que recibi6 atenci6n prenatal este mes-
Clinica de mmores d e 5 aiios EDAD(afios): 0-1 1-2
2-3
3-4 4-5. . .
Nljmero total de niiios en la aldea
-
-. -.-
-
Nbmero que tieneTarjeta del Camino d e Salud . .
-
-
-
-
-
. .
. . .
Nljrnero que se pes6 este mes
-
-
-
-
. . .
Nbrneroqueestabasano
-
-
-
-
-.Nljrnero aue estaba enferrno ... . .
-
-
-
.
. . .
Nbmero con seiias de desnutrici6n: leve.
-
.--
-,-
.
. . .
.
.
. . .
.
.
.
moderada.
-
-
grave
-
-
INFORME MENSUAL
2
(reds)PROBLEMAS D E SALUD QUE SE VIERON ESTE MES
Pulrnonia
- - -
Otro problema respiratorio
-
A-
---
Gastritis o irlcera
-
-
-
-
-
--
-
-
Otro problema de la barriga
-
-
-
-
-
-
-
-
Anemia
---
Problemas de la piel-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Paperas , Tosferina Paludismo---
3
NO pude diagnosticarlo-
-
-
-
-
-
-
-
-
T O T A L DE PROBLEMAS VlSTOS-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
COMO AFRONTAR LOS PROBLEMAS
Los promotores son tan humanos como cualquiera de nosotros. Todos cometen erroresde buena fe y algunos cometen errores de mala fe. Aunque hemos puesto enfasis
I
en el papel de apoyo de Ios asesores ( o supervisores), estos deben asegurarse de que 10s promotores trabajen de una manera responsable y eficaz (10s promotores, por su parte, deben asegurarse de que 10s asesores tambikn cumplan con sus responsabilidades).
Muchos problemas comunes en el trabajo de salud se pueden resolver o evitar si el promotor, su asesor y la comunidad planifican y trabajan juntos. Cuando surjan dificultades, es irnportante recibir la critica, sugerencias y cooperacibn de todas las bases del "sistema de apoyo", incluso de 10s campesinos. Recuerde: es posible que las diversas partes del sistema de apoyo tengan intereses contrarios.
DIFICULTADES COMUNES Y MANERAS D E EVITARLAS:
1. Que se cobre demasiado por las medicinas o las consultas. En muchos programas, algunos promotores tratardn de convertir el cuidado curativo en un negocio lucrativo cobrando precios altos.
Algunos promotores se enojan con razbn por la
critica de expertos o profesionales en este asunto. PUESTO DE SALUD
En un encuentroen ~ l a t e r n a l a , un promotor protestb: -Que cobramos 25 centavos de m6s aqui o all
i
por algunas medicinas. Recuerden, isomos pobres! iQu6 son 25 centavos comparados con el valor de 10s carros, casas, educacibn y viajes pagados que disfrutan "honradamente" 10s que nos critican?En este tipo de situacibn, las soluciones tienen que ser sugeridas y sostenidas por todas las partes del sistema de apoyo, incluso por 10s promotores mismos. Una medida irtil es pegar una lista de precios convenidos en la puerta del puesto de salud.
2. Que la gente no pague al promotor por las medicinas o 10s servicios. A veces la gente no tiene dinero para pagar por el cuidado de la salud y las medicinas cuando est6 enferma. En real idad, 10s rn6s pobres y 10s que tienen mis hambre son 10s que se enferman m i s seguido. U n promotor generalmente les dar6 a estas personas medicinas
gratuitamente en vez de verlas sufrir, especialrnente si son parientes o amigos. Una clinica de 10s indigenas paya en Honduras se tuvo que cerrar porque 10s promotores regalaron todas las medicinas y no hub0 dinero para reponerlas.
Que la gente no pague es un problema comljn en 10s programas que tratan de ser autosuficientes. Sin embargo, la rnayori'a de las personas s i pueden pagar algo o lo pueden hacer rnis adelante. El comite de salud y el programa pueden decidir cuiles personas no pueden pagar y quizis tornar medidas especiales para ellos. Tambien pueden recordarles a 10s que pueden pagar, per0 que l o han olvidado. Quizis a las personas que est6n en mejores condiciones se les pueda pedir que paguen mis. Un pcograma en Bangladesh emplea un sencillo plan de seguros; cada familia paga una pequefia cuota cada mes. En Ajoya, Mexico, el equipo de salud cultiva verduras, cria pollos y abejas para costear una parte de sus gastos. A las personas que no pueden pagar por 10s servicios se les pide que rnanden a u n pariente a ayudar con el trabajo de estos proyectos de autosuficiencia.
3. Que se usen demasiadas medicinas. Por desgracia, en algunos programas se provoca en 10s prornotores la tentacibn de usar rnedicinas en exceso, al permitirlesquese ganen algo con las rnedicinas que venden. Muchas veces 6ste
es
el Qnico dinero que 10s prornotores ganan p o r sus sewicios. Se puede disrninuir el problema perrnitiendo a 10sI prornotores que cobren algo por sus consultas. Asi, las medicinas pueden venderse a1
costo, anunciando 10s precios. Para rn6s ideas acerca del uso excesivo de las rnedicinas. vea el Capitulo 18.
4. Que se pierda demasiado tiempo en la medicina curativa. Muchos programas de capacitacibn buscan u n equilibrio entre la prevencibn y el tratamiento. Pero sucede rnuchas veces que 10s promotores de salud dedican mucho mAs de su tiernpo en 10s sewicios curativos que en la prevencibn.
Antes de protestar dernasiado, debernos recordar que 10s promotores tienen que responder a las necesidades sentidas de la gente para ser aceptados por la comunidad.
Y la mayoria de la gente siente mas necesidad de medidas curativas que de rnedidas preventivas. Sblo p o r rnedio de u n proceso gradual de educacibn y de concientizacibn optara una cornunidad por poner tanto Bnfasis en la prevencibn corno en la curacibn. El asesor debe respetar 10s deseos de la cornunidad de recibir atenci6n curativa. Pero al rnismo tiernpo tiene que estar listo para anirnar y apoyar el creciente 6nfasis en las actividades preventivas, a medida que la gente se dB cuenta de esta necesidad.
La tentacibn de dedicar la mayor parte d e su tiernpo a la rnedicina curativa sere rnAs fuerte si 10s prornotores se ganan dinero s61o por su trabajo curativo. Pero, idealmente, la salud debe valer mas que la enfermedad. Busque rnaneras de que lo que gane el prornotor pueda reflejar esto. Por ejemplo, en el antiguo Jap6n cada familia le pagaba a1 rn6dico cada rnes rnientras todos estuvieran sanos. Pero cuando alguien se enferrnaba, su farnilia dejaba de pagar hasta que el mkdico lo curara. Este tipo de acuerdo anirnarla a 10s prornotores a trabajar duro en la prevencih.
El asesor puede ayudar al promotor y al cornit6 de salud a hacer planes para llevar a cab0 diversos proyectos de prevencibn. El acuerdo en cuanto a las rnetas y una planificacibn cuidadosa ayudaran a que se realicen 10s proyectos.
5. Que el promotor se sienta frustrado y sin apoyo. Los sentirnientos de desanirno rnuchas veces abrurnan a 10s prornotores. Es facil para uno solo soiiar con l o que se necesita para hacer mas sana a la cornunidad. Pero 10s verdaderos cambios son parte de u n proceso lento que nos incluye a todos.
Ademas, 10s promotores estan mAs cerca de la gente con la que trabajan que la rnayoria de 10s profesionales en salud. Cuando algo sale rnal o la gente se enoja con ellos, estan rnenos protegidos. A s i que necesitan rnucho apoyo de sus arnigos y familia, del cornit6 d e salud y de 10s coordinadores del programa.
E l promotor de salud esti menos protegido que la mayori'a de 10s medicos y por eso necesita mds apoyo.
6. Que se abuse de 10s
conocimientos y del poder. A trav6s de la historia, la rnedicina hasido un arte sagrado y rnigico. Los que la practican, ya Sean curanderos o doctores, muchas veces han usado sus habilidades especiales para ganar
poder y privilegios. En vez de
TRUCOS DEL OFlClO
cornpartir sus conocimientos, 10s han rnantenido secretos, haciendo a 10s dernds creer que hacen milagros. Al hacer esto, 10s que curan han hecho a la gente depender lo mis posible de sus servicios.
Algunos promotores tendrin la tentacibn de hacer esto tarnbih. El
asesor puede ayudar a evitar el problema poniendo un buen ejemplo. Si 61 rnismo se relaciona con 10s demis como igual, comparte librernente lo quesabe y adrnitesus errores, es probable que 10s
promotores traten a la gente de una manera parecida. Es buena idea discutir este problema durante la capacitacibn.
E S I A NUEVA MEDiC iNA LLAMADA
ACiDO
ACETiLSALiCiLi
CO
TiENE PROPiEDADES\
ANTi iNFLAMATORiAS. i TE VA A HACERMi
LAGROS!Y
T
Si a la aspirina c o m h se le llama "&do acetilsalicilico", la gente piensa que es algo nuevo y diferente. A1 mantener secreta la verdad, el promotor gana poder y fama, ihasta que la gente descubre que la ha engaiiado!
OPORTUNIDADES PARA SEGUIR APRENDIENDO
Los prornotores siempre deben buscar maneras de aumentar sus conocirnientos y habilidades. Sus prograrnas de salud pueden hacer mucho para brindarles oportunidades para seguir aprendiendo:
Visitas de 10s asesores. El propbsito principal de la visita de un asesor debe ser educativo. El buen asesor no deja de darles a 10s promotores nueva informacibn cada vez que 10s ve. Adernds, el asesor puede ayudar a 10s promotores a buscar soluciones a problemas de organizacibn comunitaria, de educacibn en salud, de prevencibn o de diagnostic0 y tratamiento.
Juntas con promotores vecinos. En un programa de Guatemala, 10s prornotores con m5s experiencia dirigen juntas mensuales para prornotores de las aldeas vecinas. El personal del programa les proporciona a 10s 1 ideresde grupo "planes de clases" sobre temas que puedan tratar en las juntas. Tambi6n mandan hojas
mimeografiadas para contestar las preguntas de 10s prornotores acerca de deterrninados proyectos
Libros y otros rnateriales educativos. Los libros de consulta que son faciles de usar pueden ser de gran ayuda para enseiiarse uno rnismo. Los promotores pueden usarlos para continuar aprendiendo sobre el cuidado de la salud, nuevas tknicas agricolas o de cria de animales, rnedicina veterinaria, organizacibn cornunitaria, teatro y titeres, mbtodos de enseiianza y otros temas. Los programas desalud muchasveces ayudan a 10s promotores a conseguir estos materials a bajo costo.
Hoy dia, en muchos pa ises, hay centros de recursos que distribuyen libros y rnateriales educativos. Algunos ejemplos son
PRODUSE R en Mkxico, ASECSA en
Guatemala, IN.CU.PO. en ArgentinayTALC en lnglaterra (vea la pig. 609).
Boletines locales. Algunos programas de salud y grupos comunitarios escriben boletines o noticieros para 10s prornotores. Generalmente usan lenguaje sencillo y tienen muchos dibujos y fotos. lncluyen informaci6n sobre la salud asicomo nuevas ideas y mktodos que han probado 10s promotores de la regibn. Ejemplos de tales boletines son Ellnformador, escrito
Apuntes Editoriales
"LOUEJS EL FF1-hUI ~ 1 6 0 A NlNO7
por ASECSA
v
el Corniti, ~eaional deI
~romocibn de'salud cornunitaria en Centroarnkrica, Maria, Liberacidn del
Boletin mensual de la Asociacidn de Servicios Comunitarios de Salud, S. A., Guatemala
Pueblo, realizado por mujeres de las colonias
populares de Cuernavaca, y La Saludpor el Pueblo, publicado por el Movimiento Popular de Salud en el D. F., Mexico. Para rnis ideas sobre hojas inforrnativas o boletine. cornunitarios y c6mo prepararlos, vea las piginas 320-325.
Cursos de actualizaci6n y capacitacibn continuada. Estos pueden ser aQn m S importantes que el primer curso de capacitacibn. En algunos programasse pide a 10s prornotores que vuelvan a juntasdeaprendizaje un dia per semana (en un programa, 10s promotores tienen que asistir a juntas semanales para continuar recibiendo rnedicinas del prograrna). En otros prograrnas se da un curso de actualizaci6n de
2 a 3 semanas, una o dos veces al afio. Lo que usted decida hacer dependera de la distancia que 10s promotores tengan que recorrer para Ilegar al centro de capacitacihn, de si trabajan la jornada entera o por horas, de las temporadas de siembra y de cosecha y de otros factores.
Oportunidades de aprendizaje prictico. El programa di rigido por 10s campesinos en Ajoya, Mkxico, invita a 10s promotores a visitar el centro de entrenamiento y canalizaci6n cuando puedan. Durante estas visitas 10s promotores ayudan al equipo central con las consultas, el cuidado de 10s enfermos, 10s cursos de capacitacibn, el trabajo en la huerta y las actividades cornunitarias. Esta es una manera mhs intima de aprender que la que es posible durante un curso grande de capacitacibn. Es especialmente irtil para personas que tienen dificultad con el aprendizaje en el aula. En un prograrna en Honduras se exige un periodo de aprendizaje especial para cada alumno que no aprendi6 bien durante el curso de capacitaci6n.
Auxiliares de ensefianza. En algunos prograrnas se invita a algunos de 10s promotores de rnis experiencia a servir de auxiliares de ensefianza en 10s cursos de capacitacibn para nuevos prornotores. Esto ayuda a losauxiliares a desarrollar rnissus habilidades para enseiiar y a entender rnejor 10s ternas que enseiien. No hay mejor manera de aprender algo que ense~iindolo.
Encuentros entre distintos programs. En varias partes del rnundo, las asociaciones regionales de programas desalud cornunitaria tienen un encuentro rnis o menoscada afio para todos 10s grupos participantes. Estos son rnis valiosos cuando la rnayorla de 10s participantes son prornotores de las aldeas y cuando asisten s61o unos pocos expertos de fuera y directores de programas. En 10s encuentros, 10s prornotores pueden contarse sus experiencias y aprender nuevos rnktodos de responder a las necesidades de sus cornunidades. Hablando con 10s demis, llegan a apreciar las virtudes y debilidades de su propio trabajo. Ante todo, no se sienten tan solos en su lucha por el carnbio en sus propias aldeas.
Oportunidades de aprender de otros programas. Distintos prograrnas se destacan en distintos tipos de actividades relacionadas con la salud. Por ejernplo:
Prograrna A Prograrna B Prograrna C Prograrna D
,-
; trabajo dental rnejoramiento de concientizaci6n alrnacenarn~entotierras y cosechas del grano
Suponga queen un programa cercanoal suyo han desarrollado una habilidad especial en el cuidado de 10s dientes o en el adiestramiento de parteras y que en su propio programa tienen mucha habilidad en la produccibn de alimentos o en la organizacibn
a favor de 10s derechos agrarios. Quizis sea posible que 10s prornotores de distintos programas se visiten y aprendan uno del otro. Tal vez 10s prograrnas con habilidades especiales puedan dar cursillos e invitar a promotores de otros prograrnas. Este tip0 de intercambio educativo ya ha empezado entre programas en M4xico y Centroarn4rica.
LOS MAESTROS TAMBI EN NECESITAN APOYO Y OPORTUN I DADES
PARA APRENDER:
Los prornotores no son 10s h i c o s que necesitan un sisterna de apoyo y una oportunidad de aprender nuevas ideas. A todos se nos acabaria el 6nirno si no conoci&arnos rnis gente, si no empezirarnos nuevos proyectos y si no probiramos constanternente nuevos rnodos de trabajar.
Casi todas lassugerencias que hernos hecho paraayudar a 10s promotoresa continuar aprendiendo tambi4n darin resultado para 10s instructores. Ademis, algunos grupos patrocinan cursillos sobre rnateriales y rn4todos de ensefianza para capacitar prornotores.
Tal vez la rnanera rnis eficaz para que 10s instructores de fuera redoblen su inter& y dedicaci6n a la capacitacibn de prornotores es pasar m i s tiernpo con la gente en la aldea. Vivir con 10s carnpesinos, conociendo sus necesidades y problemas diarios, sus diversiones y frustraciones, ayuda a revivir el espiritu para trabajar con la gente hacia una comunidad y un rnundo mSs sanos.
PROMOTORES DE SALUD QUE FORMAN SU PROP10
SISTEMA DE APOYO
En la mayoria de 10s programas grandes de salud, la direcci6n del control y las decisionesvan de la ciudad o del centro de gobierno hacia las cornunidades. Pero en un
. . enfoque centrado en la gente, la direcci6n del control idealrnente es lo opuesto: el
control y la torna de decisiones estin basados principalmente en la cornunidad.
En muchos programas hoy dia, las comunidades eligen a sus propios promotores y cornitbs de salud. Pero 10s promotores rara vez tienen la oportunidad de elegir sus. propios sisternas de apoyo para canalizar enferrnos y seguir su aprendizaje.
En Ajoya, MBxico, sin embargo, el equipo de salud de la aldea ha tenido Bxito en organizar su propio sisterna de apoyo. Los prornotores invitan a profesionales de fuera y tarnbien han desarrollado un sistema eficaz de canalizaci6n bajo sus propias
condiciones. Estos son sus requisitos para 10s profesionales visitantes:
1. Los profesionales de fuera vienen s61o si 10s invitan y s61o por un corto plazo. De este modo queda claro que el equipo de salud es aut6nomo y que no depende de la presencia continua de fuerefios.
2. Los prdfesionalesvisitantes tienen que hablarespafiol y se les pide que nosevistan de blanco.
3. Los medicos ensefian pero no practican su profesibn. Sirven de auxiliares de 10s promotores.
4. Los instructores y asesores de fuera vienen a aprender tanto como a enseiiar. Se espera que se relacionen con 10s prornotores como arnigos e iguales.
5. Para fortalecer el sentido de igualdad,seespera que 10s profesionales y Iosasesores visitantes ayuden con el trabajo agrlcola diario y que lirnpien lo que ensucien.
El equipo de salud tiene mucho cuidado al decidir a cuiles profesionales y asesores invita a su aldea. Reconocen la tendencia, especialrnente de 10s m6dicos, a considerarse superiores a 10s dem5s y de instalarse como autoridades, hasta en asuntos de salud de 10s que saben poco.
Los prornotores han ha1 lado que es especialrnente dif icil conseguir que 10s medicos visitantes lirnpien lo que han ensuciado. Pero insisten en ello arnablemente. Una vez un medico visitante dernostr6 cbrno drenar el pus de un absceso, un procedimiento de cirugia menor. Despuks se olvidb de Iavar el equipo sucio. Los promotores le recordaron
varias veces a1 medico que lo lavara, per0 41 no lo hacia. Una noche cuando se acostb, el medico sinti6 un bulto debajo de su almohada. i Era el equipo de cirugia sin lavar! Por suerte, el medico era buena gente y no tom6 a rnal la lecci6n. Desde entonces tuvo cuidado de limpiar lo que habia ensuciado.
El equipo de promotores tambien ha logrado, a travb de 10s afios, desarrollar un sistema de canalizacibn efectivo hacia la ciudad m5s cercana, como a
4
horas de all( en autobirs. Antes, lospromotores tenian dificultades en conseguir tratamiento adecuado para las personas quecanalizaban a la ciudad. Los hospitales particulareseran demasiado caros y la atencibn de 10s hospitales pliblicos muchas veces era tan deficiente e irrespetuosa que nadie queria ir alli.Con el tiempo, el equipo de la aldea encontr6 a algunos medicos queaceptaron proveer cirugia yatenci6n para 10s pobresa bajo costo. Un pequeiio hospital particular tambien empe'z6 a cooperar bajando sus precios y pidiendoles su ayuda a 10s grupos auxiliares femeniles de la ciudad para costear 10s gastos de personas muy pobres. Hoy dia, cuando 10s promotores canalizan a una persona a uno de "sus" medicos en la ciudad, mandan una nota explicando la situacibn econ6mica de la familia. Si la familia es muy pobre, el medico cobra poco o nada. Si la familia es rica, el medico cobra su honorario normal. Algunos medicos les han tomado tanta confianza y respeto a 10s promotores que a veces 10s invitan a la sala de cirugia o les enseiian procedimientos de emergencia que pueden ayudar a salvar vidas en una aldea remota.
El aspect0 m5s notable de este sistema de canalizaci6n es que fue desarrollado por el equipo de salud del Proyecto Piaxtla, de abajo para arriba. Este ejemplo da una idea de c6mo pueden 10s promotores de las comunidades rurales empezar a trabajar con el sistema medico y ayudar a educarlo y a cambiarlo.
EL APOYO, LOS CONSEJOS Y LA CRITICA DEBEN PRESTARSE EN LAS DOS DIRECCIONES
Los wordinadores y asesores del prograrna deben prestar apoyo, consejos y critica am istosa para ay udar a 10s promotores a hacer mejor su trabajo. Los promotores y 10s comitCs de salud deben hacer sugerencias y critica amistosa para ayudar a 10s coordinadores y asesores del prograrna a hacer rnejor su trabajo.
