INSTRUCTIVO DE ADMINISTRACIÓN
SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
VIGENCIA: MAY0 27/2015 - MAYO 27/2016
UNIVERSIDAD
POLITÉCNICA SALESIANA
DEL ECUADOR
Con el objeto de definir el manejo y operatividad de la Póliza de Accidentes Personales a favor de los Estudiantes de la Universidad Politécnica Salesiana, se detallan a continuación las coberturas y los procesos operativos, los cuales se deben cumplir en los tiempos previstos y bajo la responsabilidad de cada uno de los siguientes integrantes:
CONTRATANTE: UNIVERSIDAD POLITÉCNICA SALESIANA
BENEFICIARIOS: ESTUDIANTES DE LA UPS
ASEGURADORA: EQUIVIDA
ASESOR DE SEGUROS: ZHM SEGUROS
COBERTURAS PARA LOS ESTUDIANTES:
Muerte y/o Desmembración Accidental $ 4,000.00 Incapacidad Total y Permanente por Accidente $ 4,000.00 Pérdida de la Vista, Oído y Voz por Accidente $ 4,000.00 Gastos Médicos por Accidente $ 2,500.00 Gastos Dentales por Accidente $ 400.00 Gastos de Sepelio por Accidente $ 1,500.00 Gastos de Ambulancia por Accidente $ 400.00 Deducible para Gastos Médicos por Accidente $ 5.00 Enfermedades Graves (Capital Independiente) $ 2,000.00 Fondo Anual para Gastos Médicos por Enfermedad (solo para Estudiantes) $ 20,000.00 Crédito Hospitalario por Emergencia por accidente SI
COBERTURA PARA EL REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTUDIANTE (PADRE O MADRE, EL QUE FALLEZCA PRIMERO)
Beca Estudiantil por Muerte Accidental del Padre o Madre $ 5,000.00
LÍMITES DE EDAD:
Bajo esta Póliza están cubiertos los Estudiantes, Personal Docente y Administrativo, y Padres de Familia de los Estudiantes (Beca) desde los 18 años de edad y hasta el día que cumplan 70 años de edad.
MUERTE ACCIDENTAL:
Cubre la muerte accidental del ASEGURADO, ocurrida en cualquier parte del mundo, los 365 días del año, proveniente de causas externas, súbitas, violentas e involuntarias, estando la Póliza en pleno vigor. EQUIVIDA indemnizará a los Beneficiarios del ASEGURADO hasta el valor contratado.
DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL:
Cuando dentro de los 180 días siguientes a la ocurrencia de un accidente amparado por la póliza, el ASEGURADO sufriera alguna pérdida de sus miembros, EQUIVIDA pagará los beneficios estipulados de acuerdo a los porcentajes abajo descritos:
PÉRDIDA PORCENTAJE
· AMBOS BRAZOS O AMBOS PIES 100%
· AMBAS MANOS O AMBOS PIES 100%
· UN BRAZO Y UNA PIERNA 100%
· UNA MANO Y UN PIE 100%
· CUALQUIERA DE LAS DOS MANOS O PIES Y LA VISTA DE UN OJO 100% · ENAJENACIÓN MENTAL INCURABLE QUE LO INCAPACITE PARA TODO
TRABAJO 100%
· CUALQUIER MANO O PIE, O UN BRAZO O UNA PIERNA 50% · PÉRDIDA DEL DEDO PULGAR DE LA MANO 15% · CADA UNO DE LOS OTROS DEDOS DE LA MANO 5%
· DEDO GRANDE DEL PIE 5%
La palabra PÉRDIDA como referencia a las extremidades significa la separación completa, por amputación o la inutilización por impotencia funcional definitiva de dichas extremidades.
INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE:
EQUIVIDA indemnizará al Asegurado o a sus Beneficiarios hasta el valor contratado, cuando quede incapacitado en forma total y permanente, a consecuencia de un accidente durante la vigencia de este Anexo. Se efectuará el pago de la indemnización luego de ciento ochenta (180) días consecutivos de declarada la incapacidad total por el Médico de la Compañía.
PÉRDIDA DE LA VISTA, OÍDO O VOZ POR ACCIDENTE:
Cuando dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia de un accidente amparado por la póliza, el ASEGURADO sufriera alguna pérdida de sus miembros, EQUIVIDA pagará los beneficios estipulados de acuerdo a los porcentajes abajo descritos:
PÉRDIDA PORCENTAJE
· LA VISTA DE AMBOS OJOS 100% · PÉRDIDA TOTAL Y COMPLETA DEL HABLA 100% · PÉRDIDA TOTAL Y COMPLETA DE LA AUDICIÓN 100%
· LA VISTA DE UN OJO 50%
· PERDIDA TOTAL Y COMPLETA DE UN OÍDO 50%
La palabra PÉRDIDA con referencia a los ojos, oído o voz significa la pérdida total e irrecuperable de estos.
GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE:
EQUIVIDA indemnizará al ASEGURADO hasta el valor contratado, por los gastos médicos necesarios, razonables y acostumbrados, incurridos dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia de un accidente cubierto por la póliza, por concepto de honorarios profesionales, gastos de hospitalización en centros asistenciales, medicamentos, derechos de sala de cirugía, anestesia, exámenes de laboratorio, rayos X, servicio de enfermería, fisioterapia y ambulancia.
DEDUCIBLE:US$ 5,00 aplicable por cada evento accidental.
GASTOS DENTALES POR ACCIDENTE:
EQUIVIDA indemnizará al ASEGURADO hasta el valor contratado, por los gastos dentales necesarios, razonables y acostumbrados, incurridos dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia de un accidente cubierto por la póliza, por concepto de honorarios de Odontólogos graduados, gastos relacionados exclusivamente con su tratamiento, medicamentos, elementos de curación, derechos de sala de cirugía si el caso lo amerita, anestesia, exámenes de laboratorio, transfusiones de sangre, rayos x, servicios de enfermería y ambulancia.
GASTOS DE AMBULANCIA POR ACCIDENTE:
Cubre el servicio de ambulancia terrestre, entendiéndose por ambulancia el vehículo de transporte de pacientes equipado para tal efecto, del lugar del accidente hasta el centro médico u hospitalario más cercano, sin exceder la suma asegurada para este.
ENFERMEDADES GRAVES (CAPITAL INDEPENDIENTE):
Se cubren las Enfermedades Graves a continuación indicadas, hasta el valor contratado, siempre que el diagnóstico sea declarado por primera vez durante la vigencia de la póliza. Aplica un Período de Carencia de 90 días a partir del ingreso del ASEGURADO a la póliza. (No se cubre ninguna enfermedad preexistente a la fecha de inclusión del Asegurado).
Cáncer
Derrame Cerebral Infarto del Miocardio
Cirugía de By-Pass Arteriocoronaria
GASTOS DE SEPELIO POR ACCIDENTE:
Cubre al 100% los gastos de servicios exequiales generados por el fallecimiento accidental del ASEGURADO, sin exceder del monto contratado.
FONDO PARA CASOS ESPECIALES:
Aplicará para aquellos gastos médicos que incurra el Estudiante Asegurado a consecuencia de una enfermedad que ponga en riesgo la vida del paciente y/o que genere una erogación económica importante para el asegurado. También se considerarán casos especiales por Beca Estudiantil cuando el fallecimiento del Padre o Madre del Estudiante sea a causa o como consecuencia de una muerte natural.
Para la aplicación de este fondo, la Universidad Politécnica Salesiana deberá determinar mediante informe social de bienestar estudiantil y ficha socio económica del estudiante, la pertinencia de este beneficio y el monto máximo que se cubrirá a cada caso, siempre y cuando entre todos los casos presentados no se supere el Límite Anual Combinado de US$20,000.
La UPS deberá entregar a EQUIVIDA toda la información que sustente la ocurrencia del gasto médico, así como el informe social de bienestar estudiantil y ficha socioeconómica del estudiante.
BECA ESTUDIANTIL POR ACCIDENTE:
La Beca cubre el fallecimiento accidental del padre o madre del estudiante (el que fallezca primero), por lo tanto se cubre solo un evento por alumno.
La indemnización se hará en un solo pago hasta el valor contratado a nombre de la UNIVERSIDAD POLITÉCNICA SALESIANA, esto con la finalidad de que la cobertura sea utilizada única y exclusivamente para cubrir los Gastos de Educación dentro de la Universidad.
EXCLUSIONES PARA TODAS LAS COBERTURAS DE LA PÓLIZA NO se cubre ningún accidente causado directa o indirectamente por, o como consecuencia de: a) Enfermedades y lesiones con ellas relacionadas
b) Intervenciones quirúrgicas o tratamientos que no hayan sido motivados por accidente
c) Guerra declarada o no, conmoción civil, revuelta popular, motín, servicio en las fuerzas armadas (ejercito, aviación y naval) y policía.
d) Viajes aéreos en aviones que no sean de líneas comerciales autorizadas para el tráfico regular de pasajeros, así como también como miembro de la tripulación de cualquier aeronave.
e) Heridas auto-inflingidas intencionalmente, suicidio o cualquier intento de suicidio estando o no el asegurado en uso de sus facultades mentales
f) Reacción o radiación nuclear o contaminación radioactiva
g) Infecciones bacterianas (excepto infecciones piogénicas que deriven de cortaduras o heridas accidentales)
h) Lesiones corporales que den lugar a formación de hernias
i) Lesiones o muerte a consecuencia del ejercicio de una ocupación o actividad deportiva distintas a las declaradas, salvo que el Asegurado o Contratante haya notificado de la nueva ocupación o actividad deportiva por escrito a la Compañía, y que esta haya aceptado el nuevo riesgo por escrito.
PROCESOS OPERATIVOS
EMISIÓN DE LA PÓLIZA:
Con por lo menos 30 días de anticipación a la culminación de la vigencia de la póliza, ZHM Seguros entregará las Condiciones de Renovación a la UPS – Rectorado. Luego del análisis correspondiente, la UPS decidirá sobre la oferta que mejor se adapte a sus necesidades. Tiempo estimado de evaluación: 10 días.
La ASEGURADORA seleccionada deberá emitir la póliza en un plazo máximo de 15 días, contados a partir de la recepción de toda la información y documentos de vinculación respectivos. ZHM revisará la póliza previa a la entrega a la UPS.
La UPS devolverá a ZHM un ejemplar de la póliza debidamente firmada por el Representante Legal de la Universidad. Tiempo máximo de entrega: 10 días.
FACTURACIÓN DE PRIMAS:
Una vez dada la orden de emisión de la póliza, la UPS entregará a ZHM en un tiempo máximo de 10 días, el Listado de Asegurados amparados bajo la Póliza de Accidentes Personales, el cual comprende a los Estudiantes matriculados desde nivelación y hasta su período de tesis, y del Personal Docente y Administrativo a nivel nacional.
El listado a proporcionarse debe contener como mínimo la siguiente información: Nombres y Apellidos completos, Número de cédula o Pasaporte, Fecha de Nacimiento, Sede, Carrera, Teléfono e Email de contacto de cada Estudiante.
Con dicho listado, EQUIVIDA procederá a emitir las facturas respectivas para cada Sede, las mismas que serán revisadas por ZHM previa entrega a la UPS. Tiempo estimado de proceso: 10 días hábiles.
Desde la recepción de las facturas, cada sede de la UPS dispone de hasta 10 días para el pago de las primas respectivas, considerándose como tal la cuota inicial y de ahí en adelante hasta los 2 primeros días de cada mes, por las cuotas restantes de cada Letra de Cambio suscrita.
INCLUSIONES Y EXCLUSIONES DE ASEGURADOS:
Al culminarse cada período de matrículas y conforme con la modalidad semestral de estudios de la Universidad, la UPS deberá enviar a ZHM el nuevo listado de estudiantes matriculados, con lo cual se hará una actualización semestral de asegurados, incluyendo a los nuevos estudiantes y excluyendo a aquellos que no se han matriculado. Producto de la aplicación de este mecanismo, EQUIVIDA podrá generar una factura de primas o una nota de crédito para cada una de las Sedes.
AVISO DE SINIESTROS:
La UPS, el Estudiante o sus familiares, deberán reportar mediante correo electrónico a ZHM del accidente ocurrido, dentro de los 45 días calendario siguiente al hecho, indicando las circunstancias del mismo. Para carreras semipresenciales y a distancia se otorga un plazo adicional de 15 días calendario.
Se debe informar: Fecha exacta del evento, Nombre del Asegurado, Sede, Carrera, y una breve Descripción del evento ocurrido.
Una vez realizada esta comunicación, el asegurado deberá formalizar el siniestro presentando los documentos que se solicitan a continuación:
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA RECLAMACIÓN DE SINIESTROS MUERTE ACCIDENTAL:
1. Formulario de reclamación proporcionado por EQUIVIDA debidamente completado y sellado por la Universidad Politécnica Salesiana
2. Copia de cédula de identidad del Fallecido 3. Original del Certificado de Defunción 4. Certificado de Inhumación y Sepultura 5. Parte policial
6. Protocolo de autopsia
7. Posesión efectiva de legitimarios/herederos (si no hubiere beneficiarios designados) 8. Partida de Nacimiento y/o Cédula de identidad de los Beneficiarios
Documentos Adicionales:
Historia clínica del asegurado y/o Informe del Médico Tratante que certifique la causa del deceso (sólo en caso de que el fallecimiento se haya dado en una Casa de Salud)
Acta de levantamiento del cadáver (en caso de que el fallecimiento se haya dado en Domicilio o en la vía pública).
Declaración de muerte presunta, publicaciones (solo en casos de este tipo)
DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL / INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE:
1. Formulario de reclamación proporcionado por EQUIVIDA debidamente completado y sellado por la Universidad Politécnica Salesiana.
2. Certificado médico detallando causas y fecha de la desmembración o incapacidad 3. Información clínica, radiológica, histológica y de laboratorio.
BECA ESTUDIANTIL (MUERTE ACCIDENTAL DEL PADRE O MADRE DEL ESTUDIANTE):
Se requieren los mismos documentos citados por Muerte Accidental, más lo siguiente: 1. Copia de cédula de identidad del Estudiante
2. Copia de cédula de identidad del Fallecido (Padre o Madre del estudiante)
GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE / GASTOS DENTALES POR ACCIDENTE:
1. Formulario de reclamación proporcionado por EQUIVIDA debidamente completado y sellado por la Universidad Politécnica Salesiana, y en el reverso del formulario firma y sello del Médico Tratante.
2. Facturas originales de todos los gastos incurridos, que estén vigentes y debidamente aprobados por el SRI, en la que se detalle el nombre del paciente, procedimientos y valores. En caso de facturas electrónicas, es necesario presentar el RIDE impreso y enviar vía correo electrónico la factura en formato XML.
3. Documentos de soporte que sustenten las facturas presentadas (recetas originales, órdenes originales de exámenes de laboratorio o imágenes, etc.)
4. Copia de resultados de exámenes de laboratorio, placas originales de diagnósticos por imagen con sus informes.
5. Hoja de Emergencia de la Clínica (en caso de atenciones emergentes atendidas en las clínicas u hospitales, cuando el asegurado no utiliza el crédito de EQUIVIDA)
6. Historia clínica, protocolo operatorio (para casos hospitalarios cuando el asegurado no utiliza el crédito de EQUIVIDA)
NOTA: La Aseguradora podrá requerir información adicional de ser necesario.
INDEMNIZACIÓN:
EQUIVIDA está obligada a efectuar el pago del siniestro, dentro de los cinco (5) días hábiles
contados desde la fecha de recepción del reclamo documentado.
CRÉDITO HOSPITALARIO POR EMERGENCIA:
Todos los Asegurados que, en caso de sufrir un accidente cubierto por la póliza, requieran atención médica inmediata y primaria, podrán ser atendidos en el área de emergencia de las Clínicas en convenio, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del accidente,con el solo pago del respectivo deducible.
CENTRAL DE AUTORIZACIONES (CALL CENTER 24 HORAS):
El Hospital o Centro Médico debe solicitar la autorización telefónica a ECUASISTENCIA a través de los siguientes números: (02) 2990-710 / (02) 2554-788 / (02) 2554-644. Atención 24 horas. Al momento del ingreso por Sala de Emergencia a cualquiera de las Clínicas en convenio, el Estudiante deberá presentar la cédula de identidad para aprobar el crédito solicitado.
El crédito que autorizará la Aseguradora será hasta el monto límite de cobertura $2.500,00. Cabe aclarar que el crédito hospitalario no obvia que cualquiera de las Clínicas u Hospitales en convenio, soliciten al paciente de manera independientemente, una garantía de pago por los gastos en exceso de la cobertura del seguro.
Posteriores atenciones, tratamientos, terapias, consultas, y demás gastos médicos que requiera el asegurado como consecuencia del accidente, NO accederán al ‘Crédito Hospitalario por Emergencia’. Estos gastos podrán ser cubiertos vía reembolso.
CIUDAD CLÍNICA/HOSPITAL TELÉFONO
AMBATO CLÍNICA AMBATO (03) 2824060
CAYAMBE CLÍNICA GAMARRA / TRAUMATOLOGÍA (02) 2361242 CUENCA CLÍNICA SANTA ANA (07) 2827888 / 2846477 CUENCA FUNDACIÓN MUNICIPAL DE LA MUJER Y EL NIÑO (07) 2901249 / 50 / 51 CUENCA HOSPITAL MONTE SINAÍ (07) 2885595 ESMERALDAS CLÍNICA METROPOLITANA (06) 2724 250 / 2722853 GUAYAQUIL CLÍNICA ALBORADA (04) 2273161 GUAYAQUIL CLÍNICA GUAYAQUIL (04) 2563555 GUAYAQUIL CLÍNICA KENNEDY ALBORADA (04) 2247900 / 2247909 GUAYAQUIL CLÍNICA SANTA MARIA (04) 2404650 / 2401767 GUAYAQUIL HOSPITAL ALCÍVAR (04) 5002500
GUAYAQUIL OMNIHOSPITAL (04) 2109000
IBARRA CLÍNICA METROPOLITANA (02) 2612074 IBARRA NOVACLINICA MODERNA (02) 2611260 LATACUNGA CLÍNICA CONTINENTAL (03) 3813816 LIBERTAD CENTRO MEDICO Q-RAR (04) 2785054 LIBERTAD CLÍNICA BASTE (04) 2781076 / 77 LIBERTAD CLÍNICA DE ESPECIALIDADES METROPOLITANA (04)2779030 /0999770903 LIBERTAD CLÍNICA GRANADOS S.A. (04) 2775576 / 2775629
LOJA CLÍNICA UTPL (07)-2588730
MACHALA CLÍNICA AGUILAR (07) 2934448
MACHALA CLÍNICA LA CIGÜEÑA (07) 2938454 / 2961648 MACHALA CLÍNICA TRAUMATOLÓGICA RUTH VELASCO (07) 2981280
MANTA CLÍNICA CENTENO (05) 2629231
MANTA CLÍNICA HOSPITAL DEL SOL (05) 2612203 MANTA CLÍNICA SAN GREGORIO (05) 2927946 MILAGRO CLÍNICA LABORATORIO SANTA INÉS (04) 2970168 QUEVEDO CLÍNICA GUAYAQUIL (05) 2753075 / 2754128 QUEVEDO CLÍNICA REVELO GRAY (05) 2753911 /0994757250 QUITO CLÍNICA DE ESPECIALIDADES DEL SUR (02) 2653688
QUITO CLÍNICA PASTEUR (02) 2509136
QUITO CLÍNICA PICHINCHA (02) 2998700 / 2562296
QUITO CLÍNICA PRIMAVERA (02) 2893040
QUITO CLÍNICA USFQ (02) 2895723 / 2895724 QUITO HOSPITAL DE LOS VALLES (02) 2379050 QUITO HOSPITAL METROPOLITANO (02) 3998000
QUITO HOSPITAL VOZANDES (02) 2262142
QUITO INST. MED. TIERRA NUEVA - HOSP. UN CANTO ALA VIDA (02) 2634026
QUITO MEDICVALLE (02) 2861849 / 2869212
RIOBAMBA CLÍNICA METROPOLITANA (03) 2941930
PERSONAS ENCARGADAS DEL MANEJO DEL SEGURO ESTUDIANTIL
UNIVERSIDAD POLITÉCNICA SALESIANA
RECTORADO CUENCA:
Ing. Wendy Perugachi– Secretaria Técnica de Presupuesto, Finanzas y Seguros Dirección: Turuhuaico 3-69 y Calle Vieja. Cuenca
Teléfono: (07) 2862213, Extensión 1105 Mail: [email protected] Celular: 0994464218
SEDE CUENCA:
Lcda. Nancy Chumbay– Directora Técnica de Bienestar Estudiantil Dirección: Calle Vieja 12-30 y Elia Liut. Cuenca.
Teléfono: (07) 2862213, Extensión 1159 Mail: [email protected] SEDE QUITO:
Lcda. Irene Lema– Directora Técnica de Bienestar Estudiantil Dirección: Av. 12 de Octubre y Madrid
Teléfono: (02) 3962800, Extensión 2166 Mail: [email protected]
Celular: 0996016362 SEDE GUAYAQUIL:
Lcda. Mónica Castro– Coordinadora de Bienestar Estudiantil Dirección: Chambers 2-27 y Laura Vicuña (Villa La Joya) Teléfono: (04) 2580447, Extensión 4413
Mail: [email protected]
ZHM SEGUROS
QUITO:
Ing. Maira Loor Vélez– Gerente Regional Sierra
Dirección: Av. 6 Diciembre N31-110 y Whymper, Ed. Torres Tenerife, Piso 6 Teléfono: (02) 3815500, Extensión 118
Mail: [email protected] Celular: 0987215888
Paulina Portilla– Ejecutiva de Seguros Personales
Dirección: Av. 6 Diciembre N31-110 y Whymper, Ed. Torres Tenerife, Piso 6 Teléfono: (02) 3815500, Extensión 105
Mail: [email protected] Celular: 0991866374
CUENCA:
James Larrea– Ejecutiva de Seguros Personales Dirección: Estocolmo No. 6 y Av. Roma Teléfono: (07) 4102151
Mail: [email protected] Celular: 0994375298
GUAYAQUIL:
Daniel Alvear– Ejecutivo de Seguros Personales
Dirección: Kennedy Norte, Edif. Torres del Norte, Torre B, No. 602 Teléfono: (04) 2687008, Extensión 217
