Manejo de antitrombóticos en pacientes que requieren procedimientos endoscópicos

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ENDOSCOPIA

ARTÍCULO

DE

REVISIÓN

Manejo

de

antitrombóticos

en

pacientes

que

requieren

procedimientos

endoscópicos

Nancy

Edith

Aguilar-Olivos

a

_,

_Ariadna

_Irais

_{Ramírez-Polo}

b

_y

_Félix

_Ignacio

_{Téllez-Ávila}

a,∗

a_Departamento_de_Endoscopia_{Gastrointestinal,}_Instituto_Nacional_de_Ciencias_Médicas_y_Nutrición_Salvador_Zubirán,

CiudaddeMéxico,México

b_Departamento_de_{Gastroenterología,}_Instituto_Nacional_de_Ciencias_Médicas_y_Nutrición_Salvador_Zubirán,

CiudaddeMéxico,México

Recibidoel24deoctubrede2015;aceptadoel27denoviembrede2015 DisponibleenInternetel30dediciembrede2015

PALABRASCLAVE Inhibidoresde agregación plaquetaria; Anticoagulantes; Hemorragia gastrointestinal; Trombosis; Endoscopia

Resumen Existeunaimportanteproporcióndepacientesentratamientocon anticoagulan-tesoantiagregantesplaquetariosquerequierenprocedimientosendoscópicoselectivosode urgencia. Esdeseableque losendoscopistastenganconocimientodelafarmacología básica delosantitrombóticos,sus indicaciones,lascondiciones quedeﬁnen elriesgodetrombosis alsuspender eltratamiento yelriesgodesangradode losprocedimientosendoscópicos.La importanciadeesteconocimientoradicaenlaoptimizacióndelosdesenlacesde tromboem-bolismoyhemorragia,porloqueelobjetivodeestarevisiónesmostrarlaevidenciasobrelas recomendacionesparallevaracabounprocedimientoendoscópicoseguroenpacientesquese encuentranbajotratamientoantitrombótico.

© 2015 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Plateletaggregation inhibitors; Anticoagulants; Gastrointestinal bleeding; Thrombosis; Endoscopy

Managementofantithromboticagentsinpatientsundergoingendoscopicprocedures Abstract Asigniﬁcantproportionofpatientstreatedwithanticoagulantsorplatelet aggre-gation inhibitorsmay require electiveorurgent endoscopicprocedures. Itisdesirablethat endoscopistshaveknowledgeofthebasicpharmacology ofantithromboticagents andtheir indications,aswellastheriskofthrombosisafterdiscontinuationoftherapyandtheriskof

∗_Autor_para_{correspondencia.}_Departamento_de_Endoscopia,_Instituto_Nacional_de_Ciencias,_Médicas_y_Nutrición_Salvador_Zubirán,_Vasco deQuiroga#15,secciónXVI,CP14000,Tlalpan.Teléfono:(+525)554870900;ext.2150.

Correoelectrónico:[email protected](F.I.Téllez-Ávila). http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2015.11.005

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bleedingduetoendoscopicprocedures.Theimportanceofthisinformationliesinoptimisingthe outcomesofthromboembolismandbleeding.Theaimofthisreviewistopresenttheevidence ontherecommendationstoconductasafeendoscopicprocedureinpatientsonantithrombotic treatment.

Introducción

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en todo el mundo1_, _por _lo _que _una _importante proporcióndela poblaciónseencuentrabajotratamiento antitrombótico con anticoagulantes o antiagregantes pla-quetarios.Lospacientesentratamientoantitrombóticoque requieren de unprocedimiento endoscópico necesitan de unmanejoespecialeindividualizado,valorandoelbalance entrelaurgenciadelprocedimiento,elriesgoendoscópico desangradoyelriesgotromboembólicoporlainterrupción delosmedicamentos.

Este artículo presentala evidencia sobrelas recomen-dacionesparallevaracabounprocedimiento endoscópico seguroenpacientesbajotratamientoconanticoagulanteso inhibidoresdelaagregaciónplaquetaria.

Epidemiología

del

uso

de

antitrombóticos

El70%delospacientesconenfermedadcardiovascularson usuarios de aspirina, el 18% utilizan doble antiagregante plaquetarioyel6%lacombinacióndeaspirinaconun anti-coagulante oral. Lamitad de lospacientesque notoman aspirinaseencuentraentratamientoconalgún anticoagu-lanteoraluotroantiplaquetario2_.

EnEE.UU.sehacalculadoqueparaela˜no2030el40.5% delapoblaciónpresentaráalmenosunaformade enferme-dadcardiovascularporloqueseesperaelincrementodel usodeantitrombóticos,asícomoelaumentodedesenlaces hemorrágicos3_.

Farmacodinamia

Losfármacosantitrombóticosincluyenlosanticoagulantesy antiplaquetarios.Pararealizarunmanejoadecuadodelos pacientesbajoestostratamientosesnecesarioconocersu farmacodinamia.

Anticoagulantes

Los anticoagulantes tienen efecto adiferentes niveles de la cascada de la coagulación (tabla 1). Los anticoagulan-tes orales pueden ser inhibidores directos de trombina (dabigatrán,ximelagatrán),inhibidores directosdelfactor x activado (apixabán, rivaroxabán, darexabán, edoxabán) o pueden inhibir la gamma-carboxilación y los factores

dependientes dela vitamina K---II,VIII, IX yX--- (warfarina)4_. La heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecularseunenalaantitrombinaiiiaumentandosu acti-vidadconlaconsecuenteinhibicióndevariosfactoresdela coagulación5_.

Antiplaquetarios

Lasplaquetasexpresanensusuperﬁciediferentes recepto-resquesonsusceptiblesdeinhibición(tabla2).Laaspirina inhibealreceptordetromboxano.ElreceptorADP(P2Y12)

es el blanco de las tienopiridinas (clopidogrel, cangrelor, elinogrel,prasugrel,ticagreloryticopidine).

Indicaciones

de

antitrombóticos

y

riesgo

tromboembólico

Lasindicacionesdelusodeaspirinaincluyen6_:

- Prevención primaria de infarto agudo de miocardio o enfermedadvascularcerebralconriesgomayoral10%a5 a˜nos

- Prevenciónsecundariadeeventocardioembólico

El tratamiento con doble antiagregante plaquetario (aspirina+tienopiridina)estáindicadoen6_:

--- Angina inestable o infarto agudo de miocardio sin elevacióndesegmentoSTsinintervencióncoronaria per-cutánea(máximo12meses)

--- Despuésdeinfartoagudodemiocardioconelevacióndel segmentoST(almenos14días)

--- Colocacióndestentcoronario:aspirinaportiempo inde-ﬁnidoytienopiridinahasta12mesesencasodestentno medicado, yal menos12mesesencaso destent medi-cado.

Indicacionesdeanticoagulaciónconwarfarina7_: --- Tromboembolismovenoso

--- Síndromedeanticuerposantifosfolípidos --- Fibrilaciónauricular

--- Cardioversión

--- Enfermedadvalvularycolocacióndeprótesisvalvulares Así como se han establecido las indicaciones de los antitrombóticos, también se ha evaluado el riesgo

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Tabla1 Farmacodinamiadeanticoagulantes

Warfarina Anticoagulantesoralesdenuevageneración Heparinas Dabigatrán (Pradaxar®₎ Rivaroxabán (Xarelto®₎ Apixabán (Eliquis®₎ No fraccionada HBPM (enoxaparina) Mecanismode acción Inhibiciónde factores dependientes devitaminaK y carboxilación Inhibidor directode trombina Inhibidor directodel factor_xa Inhibidor directodel factor_xa Inactiva factorix,x, xii,_xiiy trombina Inhibela conversión ﬁbrinógenoa ﬁbrinayla activacióndel factorviii Inhibeal factorxa

Metabolismo Hepático Renal Renal Renal/Hepático Hepático/RE Hepático Tiempodemáximo efecto 5-7dparaINR terapéutico 1.25-3h 2-4h 1-3h 2-4h 3---5h Vidamedia 36-42h circulando; ∼5dpara normalizar INR 12-14h 9-13h 8-15h 60-90min 4.5h(dosis única) 7h(dosis repetidas) Excreción 92%renal 80%renal 66%renal ∼25%renal Renal 40%renal Tiempode suspensión preendoscopia 5-7da _Alto_riesgo_de sangrado:2-5 T1/2 Depuración decreatinina (mL/min):>50, 2-3T1/2; 31-50,3-4 T1/2;≤30, 4-6T1/2 4-5h 24h

HBPM:heparinadebajopesomolecular;INR:índiceinternacionaldenormalización;RE:reticuloendotelial;T1/2:vidamedia. Fuente:Alberca-de-las-Parrasetal.31_.

a_Se_puede_realizar_reversión_de_su_efecto_mediante_vitamina_K,₁₀_mg_en₁₀₀_ml_de_solución_salina_o_glucosada_al_5%:₁₀_ml_en₁₀_min (1ml/10min),elrestoen30min,elefectoiniciaalas6hysemantienepor12h;oplasmafresco10-30ml/kg,repetirlamitaddela dosisalas6h.

tromboembólicoalsuspendereltratamiento.Deacuerdo aldiagnósticodebasedecadapaciente,elriesgo trom-boembólicopuedeserbajooalto(tabla3),porloquese debeevaluarelriesgo-beneﬁciodesuspenderlaterapia porlarealizacióndealgúnprocedimiento8_.

Se ha reportado que el riesgo absoluto de un evento embólico para pacientes en los que la warfarina se interrumpe durante 4-7días es de aproximadamente un 1%9,10_,_mientras_que_el_riesgo_a_mayor_plazo_depende_de_la enfermedaddebase(tabla3).

Tabla2 Farmacodinamiadeinhibidoresdeagregaciónplaquetaria

Aspirina AntagonistadelreceptorP2Y12

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Mecanismode acción

Inhibiciónirreversible deCOX-1yCOX-2

Inhibiciónirreversible delreceptorP2Y12

Inhibiciónreversible delreceptorP2Y12

Tiempode suspensión preendoscopia

7d 5-7d 7-9d 3-5d

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Tabla 3 Riesgo de complicaciones tromboembólicas de condiciones basales al suspender el tratamiento antitrombótico

Bajoriesgotromboembólico

•FAnocomplicadaynovalvular

•Remplazovalvularmecánicoenposiciónaórtica

•Remplazovalvularbiológico

•Trombosisvenosaprofunda Altoriesgotromboembólico

•Stentcoronarioliberadordefármaco colocado≤12meses(terapiadual)

•Stentcoronariometálico_≤6meses(terapiadual)

•PCIdespuésdeinfartodemiocardio

•Antecedentedeoclusióndelstent

•FAconenfermedadvalvular

•FAconalgúnfactorderiesgo(enfermedadvalvular conprótesis,FE<35%,hipertensión,edad>75a˜nos, diabetes,antecedentedeEVCoataqueisquémico transitorio)

•Remplazovalvularmecánicoenposiciónmitral

•Remplazovalvularmecánicoencualquierposición conelantecedentedeuneventotromboembólico

•Estadoshipercoagulantes

•AntecedentedeEVCisquémicooataqueisquémico transitoriorecientes

•Antecedentedetromboembolismovenosoreciente EVC:enfermedadvascularcerebral;FA:ﬁbrilaciónauricular;FE: fraccióndeexpulsión;PCI:intervencióncoronariopercutánea. Riesgoalto:mayoral5%pora˜no.

Fuente:Abraham6_.

Desenlaces

hemorrágicos

secundarios

al

uso

de

antitrombóticos

Eltractogastrointestinalesunafuentecomúnde hemorra-giamayor entrelospacientescon antitrombóticos.El uso de estos medicamentos con la combinación de factores especíﬁcos como la edad avanzada, el sexo femenino, el antecedentedeúlcerapéptica,lapresenciade comorbili-dades, el choque cardiogénicoy la falta decoprescrición deuninhibidordebombadeprotonessehaasociadoconel incrementoderiesgodesangrado11,12_._Las_tasas_de hemorra-giaconaspirinasehanreportadoa28díasdel0.6%ya12 mesesdel3.8%.Enelcasodelaterapiadual(aspirinamás algunatienopiridina)latasaa28díasesdel0.6%yauna˜no del4.8%.ElriesgodeHGIcontripleterapiaesdel5.1%a12 meses13_._Por_otro_lado,_la_incidencia_de_hemorragia_con_el usodewarfarinasehareportadoentreel1-3%por

persona-a˜no14,15_._Se_ha_reportado_que_el_número_necesario_para_da˜_nar

alutilizaralgunacombinacióndefármacosantitrombóticos esimportantesobretodoparaelcasodeHGIbaja,concifras de15-23.Elnúmeronecesarioparada˜narparaeldesenlace deHGIaltavade52a93,paratransfusiónde16a51ypara hospitalizaciónsereportade34a5716_.

El impacto de la HGI debe ser resaltado, ya que paradójicamente estos pacientes presentan complicacio-nes trombroembólicas que afectan su supervivencia. Los pacientesconHGIpresentanmayorproporciónde trombo-sisdelstentcoronario,infartodemiocardio,mortalidadde

origencardíacoymortalidadporcualquiercausaa30días yauna˜no17_._La_mortalidad_hospitalaria_secundaria_a even-toscardiovascularestrombóticospuedeserhastadel4.1%, mientrasquelamortalidadderivadadelaHGIseha repor-tadocomodel0.15%11_.

LaHGIoriginadaenpacientesbajotratamiento antitrom-bótico también diﬁculta los procedimientos endoscópicos y puede propiciar eventos adversos o no planeados. Los eventosadversossepueden considerarcomo levessi con-llevanaprocedimientosincompletos,necesidaddesegunda endoscopia, transfusiones, requerimiento de radiología intervencionista,estanciashospitalarias cortas no planea-dasytratamientosintervencionistasdelesionesproducidas. Loseventosadversosdemoderadagravedadpuedenserun internamientopor 4-10 noches, la necesidad decirugía o algunaincapacidadpermanente.Losdesenlacesgravesson laestanciaprolongadaenlaunidaddeterapiaintensivao lamuerte6_.

Riesgo

hemorrágico

de

los

procedimientos

endoscópicos

y

recomendaciones

Elriesgodehemorragiadelosprocedimientosendoscópicos seclasiﬁcanenbajooaltodeacuerdoaunpuntodecorte del1.5%deprobabilidaddehemorragia(tabla4)4_.

Diferentesorganizaciones,incluyendolaSociedad Ame-ricanadeEndoscopiaGastrointestinal(ASGE)7_,_la_Sociedad EuropeadeEndoscopiaGastrointestinal(ESGE)18_y_la Socie-dad japonesa de Endoscopia Gastroenterológica (JGES)19_, hanemitidorecomendacionesrespectoalusodefármacos antitrombóticosenpacientesquerequierendeun procedi-mientoendoscópico(tabla5).

Existen varios escenarios que contemplan el riesgo de hemorragia por el procedimiento endoscópico y el riesgo tromboembólico al suspender los antitrombóticos (ﬁg.1).

En general, en los procedimientos con bajo riesgo de hemorragiaenpacientesconbajooaltoriesgo tromboem-bólicoel tratamiento tromboembólicosepuede continuar duranteelprocedimientoendoscópico.LaASGE,ESGEyla JGESrecomiendan quelos fármacoscontinúenen pacien-tessometidos aprocedimientos dediagnóstico sinbiopsia delamucosa;sinembargosiserequieretomarunabiopsia, laincidenciadesangradonoessigniﬁcativamentemayoral compararapacientesquesuspendenlaterapia antitrombó-ticavs.losquenolohacen(0.35vs.0.14%,p=0.38)20_.

Enprocedimientosconaltoriesgohemorrágicoyriesgo tromboembólico bajo se recomienda suspender el trata-mientotromboembólico.

Enelcasodealtoriesgohemorrágicoytromboembólico, laASGEylaESGErecomiendanqueeltratamientocontinúe únicamentecon aspirina. Se recomiendaque los procedi-mientoselectivos eneste grupo depacientes se retrasen hastaconcluirlaterapia.Antesdemodiﬁcarcualquier tra-tamientosedebeconsiderarlaindicaciónylosfactoresde riesgo tromboembólico para limitar las consecuencias de suspenderlosfármacos.

Enel casodesíndromescoronariosagudos sehan esta-blecidos períodos de mayor riesgo de tromboembolismo, durante loscuales suspender la terapia dual con aspirina

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Tabla4 Probabilidad(riesgo)estimadadehemorragiapostendoscopia

Procedimiento Bajoriesgo

<1.5%

Altoriesgo >1.5% Panendoscopiaocolonoscopia

diagnóstica (conosinbiopsias)

√

Enteroscopiadeempuje(conosinbiopsias) √

CPREsinesﬁnterotomía,concolocacióndeprótesisoesﬁnteroplastia √

USEsinBAAF √

Enteroscopiadiagnósticaasistidaconbalón √

Colocacióndeprótesisluminalsindilatación √

Cápsulaendoscópica √

Retirodepóliponotérmico(<1cm) √

Coagulaciónmedianteargónplasma √

Polipectomía>1cm √

Ligaduradevárices √

Electrocauterizaciónbipolar √

Resecciónendoscópicadelamucosaodelasubmucosayampulectomía √

Hemostasiaendoscópica(úlcerapéptica/várices) √

CPREconesﬁnterotomíabiliaropancreática √

USEconBAFF √

Enteroscopiaterapéuticaasistidaconbalón √

Dilataciónluminal √

Colocacióndesondadegastrostomía √

DrenajebiliarodeseudoquisteguiadoporUSE √

Colocacióndeclip √(incierto)

Terapiamedianteinyección √(incierto)

BAAF:biopsiaporaspiracióndeagujaﬁna;CPRE:colangiopancreatografíaretrógradaendoscópica;USE:ultrasonidoendoscópico. Fuente:Abraham6_y_Committee_ASoP8_.

Tabla 5 Recomendaciones sobre el uso de fármacos antitrombóticos en pacientes programados para procedimientos endoscópicos

Fármaco ASGE2009 ESGE2011 JGES2014

Procedimientosdebajoriesgodehemorragiayriesgotromboembólicobajo

Aspirina C C Ca

Tienopiridinas C C Ca

Warfarina C Cb

Procedimientosdebajoriesgodehemorragiayriesgotromboembólicoalto

Aspirina C C Ca

Tienopiridinas C C Ca

Warfarina C C Cb

Procedimientosdealtoriesgodehemorragiayriesgotromboembólicobajo

Aspirina Sa _Sa _Sa_(3-5_d)

Tienopiridinas S(7-10d)␹ S(5-7d)␹ S(5-7d)␹

Warfarina S(3-5d) - S-TxP

Procedimientosdealtoriesgodehemorragiayriesgotromboembólicoalto

Aspirina C C Sa

Tienopiridinas Sd_(7-10_d) _Sd_(5-7_d) _Sd_(5-7_d)

Warfarina S-TxP - S-TxP

ASGE:SociedadAmericanadeEndoscopiaGastrointestinal;C:continuar;ESGE:SociedadEuropeadeEndoscopiaGastrointestinal;JGES: laSociedadjaponesadeEndoscopiaGastroenterológica;S:suspender;TxP:terapiadepuente.

a_{Individualizar}_en_el_caso,_sobre_todo_en_doble_o_triple_terapia. b _Continua_en_{procedimientos}_{diagnósticos}_sin_biopsias. c_Con_o_sin_sustitución_por_aspirina.

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Agentes Aspirina Clopidogrel Nuevos ACOs orales

(rivaroxabán, dabigatrán) Warfarina

Riesgo de

sangrado Bajo Alto Alto Bajo Alto Bajo Alto Bajo

Continuar Continuar

Riesgo

tromboembólico Bajo Alto Bajo Alto Bajo Alto Bajo Alto

Recomendación Considerar _suspender Considerar _continuar _{7-10 d antes}Suspender Discutir riesgos _{con cardiología}

Suspender días antes de acuerdo a CrCl Discutir riesgos con cardiología Suspender 5 d antes Suspender 5 d antes considerar terapia puente Reinicio post

procedimiento Si fueron suspendidos, reiniciar anticoagulantes y antiplaquetarios 3 días después del procedimiento. Valorar cada caso en forma individual.

Figura1 Algoritmodemanejodepacientesentratamientoconantitrombóticos.

ModiﬁcadadeGorospeyOxentenko29_._Las_decisiones_se_basan_en_el_riesgo_{tromboembólico}_y_de_sangrado.

ytienopiridinaincrementaelriesgodeoclusióndelstent, infartodemiocardioylamortalidadenun50%6_:

--- 90 días después de síndrome coronario agudo (inde-pendientemente del tratamiento con fármacos o con intervencióncoronariapercutánea)

--- 30-45díasdespuésdelacolocacióndestentnomedicado --- 3-6mesesdespuésdelacolocacióndestentmedicado

Durante estos períodos se debe evitar suspender el tratamientodual.Comoseexplicóanteriormente,un pro-cedimiento endoscópico de bajo riesgo de hemorragia se puederealizar sinsuspender eltratamiento dual.Encaso de requerirse de un procedimiento endoscópico con alto riesgodehemorragia,latienopiridinasesuspendesolopor 5-7 días mientras que la administración de aspirina debe continuar21_.

En el caso delos usuarios dewarfarina, lahemostasia endoscópicasepuederealizarconINRde1.5-2.7,porloque eltratamientoendoscópicourgentepuedenoposponerse22_; sinembargosedebesermuycuidadoconestaindicacióny evaluarlaurgenciareal.

Nuevos

anticoagulantes

orales

Losnuevosanticoagulantesincluyenalosinhibidores direc-tos del factor xa o de la trombina. Estos medicamentos seencuentrasdisponiblesparasuadministraciónoral, sub-cutáneaointravenosa.Losanticoagulantesoralesdirectos actualmente aprobados y disponibles en México incluyen el dabigatrán, el rivaroxabán y el apixabán. Para limitar elriesgo,losanticoagulantesoralesdebensersuspendidos durante almenos3vidas medias antesdelprocedimiento endoscópico,peroeltiemposedebeampliardeacuerdoa lafunciónrenalyalriesgodesangradodelprocedimiento (tabla1)23_.

Los procedimientosurgentesporsangradoactivodeben ser manejados mediante la suspensión del anticoagu-lante,transfusiónytratamientoendoscópicooradiológico para realizar hemostasia. En caso de indicación de una

colangiopancreatografíade urgencia secolocará una pró-tesissinrealizaresﬁnterotomía23_.

Terapia

puente

El empleo de terapia puente (bridging therapy) está indicado solo en aquellos pacientes con alto riesgo de hemorragiayaltoriesgotromboembólico.Sepuederealizar conheparinanofraccionada ocon heparinadebajo peso molecular7,24_._Esta_indicación_se_basa_en_las_recientes publi-cacionessobreunaposiblerelaciónconelincrementodel riesgodesangrado.

Lasprincipalesindicacionesparaelusodeterapiapuente son25_:

• Portadores de válvulas protésicas. Reemplazo valvular mitral, 2 o más válvulas mecánicas, reemplazo de vál-vulaaórticabivalvaoreemplazovalvularaórticoconotros factoresderiesgo.

• Fibrilación auricular no valvular. Con antecedente de evento embólico, trombo intracardíaco, puntaje de CHADS2Scoremayoroiguala4.

• Tromboembolismo venoso. En 3 meses previos o trom-boﬁlia severa (deﬁciencia de proteína C, proteína S o antitrombina;síndromeantifosfolípidos;homocigotopara factor v de Leiden; homocigoto para la mutación del gendeprotrombinaG20210A;ocomponenteheterocigoto paralos2genes).

Elprotocolodelaterapiapuenteconsisteensuspender lawarfarina 5 días antesdel procedimiento endoscópico, vigilarelvalor deINRhasta ser<2.5parainiciarheparina nofraccionadaoheparinadebajopesomolecular, adminis-trandolaúltimadosisal50%ydeacuerdoalavidamediade laheparina.Laheparinadebajopesomolecularsereinicia al lograr el control hemostático y se suspende al alcan-zarunrangoterapéutico de INRcon la administraciónde warfarina25_.

La utilización de la terapia puente debe ser indivi-dualizada ya que un metaanálisis ha demostrado que la terapia puente con heparina incrementa en forma global elriesgodesangradoclínicamenterelevante,sinaumentar

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significativamenteelriesgodeeventostromboembólicos26_, y un ensayo clínico aleatorizado realizado en pacientes con fibrilación auriculardemostró que lainterrupción del anticoagulanteoral previo a una cirugía o procedimiento electivo (50% delos procedimientos fueron endoscópicos) noesinferioralaterapiapuenteconheparinadebajopeso molecularparalaprevencióndetromboembolismoarterial yquedisminuyeenformasignificativaelriesgodesangrado; sinembargo,cabedestacarquelamayorpartedelos pro-cedimientosrealizadosendichoestudioerandebajoriesgo dehemorragia27_.

Antelaevidenciamencionadasepodríalimitarelusode terapiapuenteaaquelloscasosdondeexistaunaltoriesgo detromboembólicoyelprocedimientoarealizarseadebajo riesgohemorrágico.Encasocontrariosepodrárecomendar suspenderelanticoagulanteoralantesdelprocedimientoy reiniciarloenelmomentoenqueseaseguralahemostasia.

Manejo

de

evento

agudo

Lospacientesbajotratamientoantitrombóticoque presen-tanuneventoagudodeHGIconcompromisohemodinámico, disminuciónmayoroiguala2gdehemoglobinaosignos clí-nicamenteevidentesdeHGI(melena,hematemesis,posos decafé,hematoquecia)requierenunprocedimiento endos-cópicodeurgencia. Enelmanejodeestospacientesdebe considerarselosiguiente6_:

1. El riesgo de sangrado del procedimiento endoscópico empleadoparahemostasia(tabla4).Debeconsiderarse que los procedimientos endoscópicos para hemostasia sonmaniobrasqueconllevanunaltoriesgodesangrado posprocedimiento. La magnitud es deal menos>1.5%, sin embargo este riesgo puede ser aún mayor en los contextosdecoagulopatíapreexistente(noinducidapor medicamentos) y comorbilidades asociadas, como dis-funciónrenal,hepáticay/opresenciadecáncer. 2. Manejodeantiplaquetariosensangrado.Ladecisiónde

modiﬁcareltratamientoconinhibidoresdelaagregación plaquetariadebebasarseenelconocimientodela farma-cología,mecanismodeacción,indicación,consecuencias deleventotromboembólicoylapresenciadefactoresde riesgo tromboembólico. Noseconoce con exactitud el riesgoderealizarunprocedimientoendoscópico hemos-táticoenpacientesquetomanestosmedicamentosoen quienesesnecesarioreiniciarlosalabrevedad.Enelcaso del tratamiento con aspirina no existe un incremento delriesgodesangradoposprocedimientoasociado,pero en pacientes de alto riesgo cardiovascular su suspen-sión incrementa la mortalidad a 30 días. Enlos casos de HGI severa se puede requerir la resucitación agre-sivaconvolumen,elusodeinotrópicosylatransfusión deplaquetasparapromoverlahemostasiaendoscópica, radiológicaoquirúrgica.

3. Manejodeanticoagulantesensangrado.Laheparinano fraccionadapresentaunriesgodesangradomenoral3%. Las heparinasdebajopesomolecular tienenunmenor riesgodesangrado.Sehaestablecidoeltiemponecesario desuspensiónparalapérdidadelefectoanticoagulante (tabla1).Elriesgodesangradoasociadoawarfarinaestá determinadoporlaintensidaddelefectoanticoagulante,

lascaracterísticasbasalesdelpacienteyladuracióndel tratamiento. En el 93% de los casos el INR disminuye a menos de 1.5 después de 5 días de suspensión del medicamento.La reversióndelefecto seconsigue con latransfusióndeplasmafrescocongeladoy/ovitamina K.PareceserquelanormalizacióndelINRnoesestricta, yaquelahemostasiaendoscópicapuedellevarseacabo enformaseguraenpacientesconINRhastade2.7ylas tasasderesangradosonsimilaresconysinreversióndela anticoagulación;sinembargosedebetomarconreserva estainformaciónytratardealcanzarunINRpordebajo de1.523_.

4. Manejo de nuevos anticoagulantes. El momento para suspenderestosmedicamentosantesdelprocedimiento endoscópicoestádeterminadoporlavidamedia,latasa depuración de creatinina y el riesgo de sangrado. Es primordiallaresucitaciónagresiva convolumen preen-doscópica, ya que estos medicamentos son eliminados ensumayoría por vía renal.Encaso necesario deberá considerarselaadministración defactor viiactivado, o concentrado decomplejo de protrombina(activados o no). El concentrado decomplejo de protrombina acti-vadoeselagentemásefectivopararevertirelefectode dabigatrán,mientrasquelosconcentradosdecomplejo deprotrombinanoactivadossonmásútilespararevertir losagentesanti-factorxa.Porotrolado,tambiénexisten nuevosagentesparareversióndeefectoanticoagulante. El idarucizumabesanticuerpo monoclonal humanizado que expresaunfragmento deun anticuerpoespecífico quetiene altaafinidad porel dabigatráncasi inmedia-tamente (en 5min)28_. _El _peroesphera _es _una _peque˜_na molécula catiónica,sintética, soluble en agua, que se une enformanocovalente alas heparinas no fraccio-nada ydebajo peso molecular,pero están pendientes losestudiosparadeterminarsueficacia23,29_.

Reinicio

de

anticoagulación

Almenosun20%delospacientesquepresentanunaHGIno reiniciaeltratamientoconaspirinaotienopiridinadespués delaltahospitalaria;esteporcentajeaumentaal40%entre lospacientesconanticoagulantesorales17_.

Engeneralserecomiendaqueeltratamiento antitrom-bóticosereinicie encuantosetengacontrolhemostático, enlamayoríadeloscasoselmismodíadelprocedimiento. Si no hay seguridad del control hemostático se requerirá deunavaloraciónindividualizada.Enloscasoscon requeri-mientodedobleantiagregaciónplaquetariasiempresedebe continuarconlaaspirinamientrasquelatienopiridinaserá suspendida5-7díasantesdelprocedimientoysereiniciará unavezqueselogrelahemostasia;sinembargonohayque olvidarquedurantelosperíodosdealtoriesgo tromboem-bólicosedebeevitarsuspendereltratamientodual30_.

EnelcasodeanticoagulaciónconwarfarinalaASGE reco-mienda quese iniciedentrodelas 24hsiempre ycuando seaseguro.Engeneral,seconsideraseguroiniciarla hepa-rinadebajopesomolecular48hdespuésdelprocedimiento (sisehaalcanzadolahemostasia),peropuedehacerseen las primeras24h sise tratade unprocedimiento debaja probabilidaddehemorragia,ohastalas 72henelcasode procedimientosdealtoriesgo7_.

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Conclusiones

La prevalencia del uso de antitrombóticos claramente se está incrementando de manera que con mayor frecuen-cia nos enfrentaremos sus efectos secundarios. Por otro lado, estos pacientes noestán exentos de requerir algún tratamiento endoscópico por alguna causa diferente a hemorragia,porloqueesmuyimportantequelos endosco-pistatenganelconocimientodecómoactuar.Loidealsería queloscambiosdeltratamientoantitrombóticoserealicen deacuerdoalriesgotromboembólicoporsuspenderdichos fármacosyalriesgodehemorragiaacausadelos procedi-mientos,yestadecisióndeberíasertomadaenconjuntopor elcardiólogoyelendoscopista;sinembargonosiempreserá posible,porlocualseesperaqueelendoscopistacomience aadquirirlosconocimientossobreeltemaconlaﬁnalidad deevitardesenlacesnodeseados.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Bibliografía

1.SmithSCJr,CollinsA,FerrariR,etal.Ourtime:Acalltosave preventabledeathfromcardiovasculardisease(heartdisease andstroke).Circulation.2012;126:2769---75.

2.CannonCP,RheeKE,CaliffRM,etal.Currentuseofaspirinand antithromboticagentsintheUnitedStatesamongoutpatients withatherothromboticdisease(fromtheREductionof Atheroth-rombosisforContinuedHealth[REACH]Registry).AmJCardiol. 2010;105:445---52.

3.HeidenreichPA,TrogdonJG,KhavjouOA,etal.Forecastingthe futureofcardiovasculardiseaseintheUnitedStates:Apolicy statementfromtheAmerican HeartAssociation. Circulation. 2011;123:933---44.

4.BhattDL,HulotJS,MoliternoDJ,etal.Antiplateletand anti-coagulationtherapyforacutecoronarysyndromes.Circulation research.2014;114:1929---43.

5.HarterK,LevineM,HendersonSO.Anticoagulationdrug the-rapy:Areview.WestJEmergMed.2015;16:11---7.

6.AbrahamNS.Managementofantiplateletagentsand anticoa-gulantsinpatientswithgastrointestinalbleeding.Gastrointest EndoscClinNAm.2015;25:449---62.

7.Keeling D, Baglin T, Tait C, et al. Guidelines on oral anti-coagulation with warfarin-fourth edition. Br J Haematol. 2011;154:311---24.

8.CommitteeASoPAndersonMA,Ben-MenachemT,GanSI,etal. Managementofantithromboticagentsforendoscopic procedu-res.GastrointestEndosc.2009;70:1060---70.

9.GarciaDA,ReganS,HenaultLE,etal.Riskofthromboembolism withshort-terminterruptionofwarfarintherapy.ArchIntern Med.2008;168:63---9.

10.BlackerDJ,WijdicksEF,McClellandRL.Strokeriskin anticoa-gulated.patientswithatrialﬁbrillationundergoingendoscopy. Neurology.2003;61:964---8.

11.NgFH, WongSY, Lam KF, et al. Gastrointestinalbleeding in patientsreceivingacombination ofaspirin, clopidogrel,and

enoxaparininacutecoronarysyndrome.AmJGastroenterol. 2008;103:865---71.

12.DoyleBJ,RihalCS,GastineauDA,etal.Bleeding,blood trans-fusion,and increased mortalityafterpercutaneous coronary intervention:implicationsforcontemporarypractice.JAmColl Cardiol.2009;53:2019---27.

13.YasudaH, MatsuoY, SatoY,et al.Treatmentandprevention ofgastrointestinal bleedinginpatientsreceivingantiplatelet therapy.WorldJCritCareMed.2015;4:40---6.

14.Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, et al. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) study.J Am Coll Cardiol. 1991;18:349---55.

15.DiMarcoJP,FlakerG,WaldoAL,etal.Factorsaffecting blee-dingriskduringanticoagulanttherapy inpatientswithatrial ﬁbrillation:observationsfromtheAtrialFibrillationFollow-up InvestigationofRhythmManagement(AFFIRM)study.AmHeart J.2005;149:650---6.

16.AbrahamNS,HartmanC,RichardsonP,etal.Riskoflowerand uppergastrointestinalbleeding,transfusions,and hospitaliza-tionswithcomplexantithrombotictherapyinelderlypatients. Circulation.2013;128:1869---77.

17.NikolskyE,StoneGW,KirtaneAJ,etal.Gastrointestinal blee-ding in patients with acute coronary syndromes: incidence, predictors,andclinicalimplications:analysisfromtheACUITY (AcuteCatheterizationandUrgentInterventionTriageStrategy) trial.JAmCollCardiol.2009;54:1293---302.

18.BoustiereC,VeitchA,VanbiervlietG,etal.Endoscopyand anti-plateletagents.EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy (ESGE)Guideline.Endoscopy.2011;43:445---61.

19.FujimotoK,FujishiroM,KatoM,etal.Guidelinesfor gastro-enterologicalendoscopyinpatientsundergoingantithrombotic treatment.DigEndosc.2014;26:1---14.

20.AraN,IijimaK,MaejimaR,etal.Prospectiveanalysisofriskfor bleedingafterendoscopicbiopsywithoutcessationof antith-romboticsinJapan.DigEndosc.2015;27:458---64.

21.EisenbergMJ,Richard PR,LibersanD,etal.Safetyof short-termdiscontinuation ofantiplatelettherapy inpatientswith drug-elutingstents.Circulation.2009;119:1634---42.

22.ChoudariCP,RajgopalC,PalmerKR.Acutegastrointestinal hae-morrhageinanticoagulatedpatients:Diagnosesandresponseto endoscopictreatment.Gut.1994;35:464---6.

23.Baron TH, Kamath PS, McBane RD. New anticoagulant and antiplatelet agents:Aprimerfor thegastroenterologist.Clin GastroenterolHepatol.2014;12:187---95.

24.Kwok A, Faigel DO. Management of anticoagulation before and after gastrointestinal endoscopy. Am J Gastroenterol. 2009;104:3085---9.

25.BatesSM,GreerIA,PabingerI,etal.Venousthromboembolism, thrombophilia,antithrombotictherapy,andpregnancy: Ameri-canCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPractice Guidelines(8thed).Chest.2008;133:844S---86S.

26.SiegalD,YudinJ,KaatzS,etal.Periproceduralheparinbridging inpatientsreceivingvitaminKantagonists:Systematicreview andmeta-analysisofbleedingandthromboembolicrates. Cir-culation.2012;126:1630---9.

27.Matsumoto M,Mabe K, TsudaM,et al. Multicenterstudyon hemorrhagicriskofheparinbridgingtherapyforperiendoscopic thromboprophylaxis.BMCGastroenterol.2015;89:1---8. 28.PollackCV,ReillyPA,EikelboomJ,etal.Idarucizumabfor

dabi-gatranreversal.NEnglJMed.2015;373:511---20.

29.GorospeEC,OxentenkoAS.Preproceduralconsiderationsin gas-trointestinalendoscopy.MayClinProc.2013;88:1010---6. 30.Colantino A, Jaffer AK, Brotman DJ. Resuming

anticoagula-tionafterhemorrhage:Apracticalapproach.ClevClinJMed. 2015;82:245---56.

31.Alberca-de-las-ParrasF,MarínF,Roldán-SchillingV,etal. Mana-gementofantithromboticdrugsinassociationwithendoscopic procedures.RevEspEnfermDig.2015;107:289---306.