FORMULARIO SOCIOECONÓMICO
1. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
NOMBRE: Nº. DE MATRÍCULA
CARRERA: SEMESTRE:
FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ( ) MASC. ( ) FEM. N°. DE CÉDULA DE IDENTIDAD: RNE:
NOMBRE DEL PADRE: NOMBRE DE LA MADRE:
ESTADO CIVIL: CIUDAD DONDE NACIÓ:
PROVINCIA/DEPARTAMENTO: PAÍS:
2. DIRECCIÓN ACTUAL
CALLE/AVENIDA: Nº:
COMPLEMENTO: BARRIO:
CÓDIGO POSTAL: CIUDAD:
PROVINCIA/DEPARTAMENTO: TELÉFONO (Fijo): ( )
E-MAIL: TELÉFONO (Celular): ( )
3. DIRECCIÓN DE LOS PADRES, RESPONSABLES U OTRA REFERENCIA FAMILIAR
(en caso de que el
alumno no viva con su familia)
NOMBRE:
CALLE/AVENIDA: Nº.
COMPLEMENTO: BARRIO:
CÓDIGO POSTAL: CIUDAD:
PROVINCIA/DEPARTAMENTO: PAÍS:
TELÉFONO 1 ( ) TELÉFONO 2 ( ) CELULAR ( )
4. INFORMACIONES EDUCACIONALES
4.1 LUGAR DONDE VIVÍA ANTES DE INGRESAR A LA UNIVERSIDAD:
CIUDAD: _____________________________________
PROVINCIA/DEPARTAMENTO: _________________________________ PAÍS: _________________________________
4.2 ¿HA CONCLUIDO YA ALGUNA CARRERA UNIVERSITARIA?
( ) SÍ ( ) NO
EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA, ¿CUÁL? CARRERA:______________________________________
INSTITUCIÓN:________________________________ AÑO DE CONCLUSIÓN:_______________________ CIUDAD:_____________________________
PROVINCIA/DEPARTAMENTO:________________________________________
PAÍS:________________________________________
4.3 SUS ESTUDIOS EN LA ENSEÑANZA BÁSICA Y SECUNDARIA SE DIERON:
( ) Integralmente en escuela pública
( ) Integralmente en escuela particular, con beca ( ) Integralmente en escuela particular, sin beca ( ) En su mayor parte en escuela pública
( ) En su mayor parte en escuela particular, con beca ( ) En su mayor parte en escuela particular, sin beca ( ) En escuelas comunitarias/otros
4.4. ¿CUÁL(ES) TIPO(S) DE AUXILIO(S) ESTUDIANTIL(ES) NECESITA?
( ) Auxilio vivienda ( ) Auxilio transporte ( ) Auxilio alimentación ( ) Beca permanencia ( ) En este momento ninguno
5. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA
5.1 Composición familiar (todas las personas que viven en la misma casa)
NOMBRE PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO
NIVEL DE ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN RENTA - R$
5.2 SITUACIÓN CONYUGAL DE LOS PADRES
( ) Casados ( ) Separados/divorciados ( ) Padre o madre solteros ( ) Padre o madre viudo ( ) Otros_________________
5.3 SITUACIÓN DE RESIDENCIA DEL ALUMNO (CON QUIEN VIVE):
( ) Vivo con mis padres
( ) Vivo con consorte y/o hijos ( ) Vivo con parientes
( ) Vivo en casa de estudiantes ( ) Vivo en piso de estudiantes/pensión ( ) Vivo solo
( ) Vivo con amigos ( ) Otros
5.4 SITUACIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE O DE LOS PADRES/RESPONSABLES:
( ) Inmueble propio ya comprado (que se terminó de pagar) ( ) Inmueble propio financiado ( ) Inmueble alquilado
( ) Inmueble cedido. ¿Por quién?_________________________________________ ( ) Otros____________________________________________________________
5.5 NIVEL DE INSTRUCCIÓN DEL PADRE:
( ) Sin escolaridad
( ) Enseñanza básica incompleta ( ) Enseñanza básica completa ( ) Enseñanza secundaria incompleta ( ) Enseñanza secundaria completa ( ) Superior incompleto
( ) Superior completo ( ) No sé
5.6 NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LA MADRE:
( ) Sin escolaridad
( ) Enseñanza básica incompleta ( ) Enseñanza básica completa ( ) Enseñanza secundaria incompleta ( ) Enseñanza secundaria completa ( ) Superior incompleto
( ) Superior completo ( ) No sé
5.7 ¿EN QUÉ TRABAJA SU PADRE ACTUALMENTE?
( ) En la agricultura, en el campo, en una hacienda o en la pesca ( ) Socio o propietario de empresa
( ) En la industria/comercio, transporte, etc.
( ) Trabajador del sector informal (sin registro en documento) ( ) Artista/Atleta profesional
( ) Trabaja en entidad/organización no gubernamental ( ) Funcionario público (de organismo gubernamental) ( ) No trabaja
( ) Jubilado
( ) Profesional liberal, profesor o técnico de nivel superior
( ) Otro_________________________________________________
5.8 ¿EN QUÉ TRABAJA SU MADRE ACTUALMENTE?
( ) En la agricultura, en el campo, en una hacienda o en la pesca ( ) Socia o propietaria de empresa
( ) Trabajadora del sector informal (sin registro en documento) ( ) Artista/Atleta profesional
( ) Trabaja en entidad/organización no gubernamental ( ) Funcionaria pública (de organismo gubernamental) ( ) No trabaja
( ) Jubilada
( ) Profesional liberal, profesora o técnica de nivel superior
( ) Otro_________________________________________________
5.9 ¿SI ES CASADO(A), QUE OCUPACIÓN TIENE SU CONSORTE?
( ) Trabaja en la agricultura, en el campo, en una hacienda o en la pesca ( ) Socio(a) o propietario(a) de empresa
( ) En la industria/comercio, transporte, etc.
( ) Trabajador(a) del sector informal (sin registro en documento) ( ) Artista/Atleta profesional
( ) Trabaja en entidad/organización no gubernamental ( ) Funcionario(a) público(a) (de organismo gubernamental) ( ) No trabaja
( ) Jubilado(a)
( ) Profesional liberal, profesor(a) o técnico(a) de nivel superior ( ) Otro_________________________________________________
5.10 RENTA FAMILIAR TOTAL
( ) Igual o inferior a un sueldo básico $_____________ ( ) Entre uno y dos sueldos básicos
( ) Entre dos y tres sueldos básicos ( ) Entre tres y cinco sueldos básicos ( ) Entre cinco y ocho sueldos básicos ( ) Entre ocho y diez sueldos básicos ( ) Entre diez y quince sueldos básicos ( ) Entre quince y veinte sueldos básicos ( ) Superior a veinte sueldos básicos
5.11 ¿SU FAMILIA SE ENCUENTRA INSCRIPTA EN ALGÚN TIPO DE PROGRAMA SOCIAL?
( ) NO ( ) Sí
¿CUÁL? _________________________
5.12 ¿A QUE EDAD COMENZÓ A EJERCER ACTIVIDAD REMUNERADA?
( ) Menos que 14 años; ( ) Entre 14 y 16 años; ( ) Entre 16 y 18 años;
( ) Después de los 18 años;
( ) No he ejercido actividad remunerada.
5.13 ¿CUÁL ES SU OCUPACIÓN ACTUAL?
( ) Solamente estudio;
( ) Estudio y trabajo. Especifique:______________________ ( ) Estudio y hago pasantía/soy monitor_______________________
5.14 EN CASO DE QUE NO VIVA CON SU FAMILIA, ¿RECIBE DE LOS FAMILIARES ALGÚN APOYO FINANCIERO?
( ) No
( ) Sí $__________________
5.15 GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR:
Alquiler/cuota/financiamiento de inmueble: $________________________ Gastos comunitarios (en edificios, etc.): $_________________
Teléfono: $____________________________ Agua: $________________ Energía eléctrica: $______________________ Alimentación: $______________________ Transporte: $___________________ Plan de Salud: $____________________ Otros (especificar): $_______________________ 6. INFORMACIONES ADICIONALES A) ¿SABE ALGÚN IDIOMA EXTRANJERO?
( ) NO ( ) SÍ
¿CUÁL(ES)? ______________________________________
B) ¿TIENE INTERÉS EN FRECUENTAR CURSOS DE IDIOMAS?
( ) NO ( ) SÍ ¿CUÁL? ( ) Inglés ( ) Portugués ( ) Francés ( ) Alemán
C) ¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE/ACTIVIDAD FÍSICA?
( ) SÍ ( ) NO
D) ¿TIENE INTERÉS EN PRACTICAR ALGÚN DEPORTE/ACTIVIDAD FÍSICA?
( ) SÍ ¿CUÁL(ES)? _____________________________________ E) ¿CÓMO SE CONSIDERA? ( ) Amarillo ( ) Blanco ( ) Indígena ( ) Negro ( ) Pardo F) ¿CUÁL ES SU RELIGIÓN? ( ) Catolicismo
( ) Protestantismo (religión evangélica) ( ) Espiritismo
( ) Otra. ¿Cuál? ______________________________ ( ) No tengo religión
G) ¿CUÁNTO SE INTERESA POR LOS SIGUIENTES ASUNTOS?
Mucho Poco No me intereso a) Política/globalización b) Deportes c) Religión d) Medio ambiente/Polución e) Desigualdad social/pobreza/desempleo f) Artes/teatro/cine/música
g) El tema de las drogas
h) El acceso a los servicios públicos de salud y educación y la calidad de los mismos
i) Sexualidad (EST's, embarazo, sexo seguro, etc.) j) Prejuicio racial/étnico
l) Prejuicio/discriminación referente a temas
relacionados al sexo, a la orientación e identidad sexual m) Discriminación/violencia contra personas mayores,
y personas con necesidades especiales n) Violencia urbana
o) Violencia doméstica contra niños y adolescentes
( ) ( ) ( )
Declaro la veracidad de las informaciones fornecidas en este formulario, y asumo total responsabilidad por los datos que constan en el cuestionario socioeconómico y por la autenticidad de los documentos comprobatorios que serán presentados, bajo pena de punición de acuerdo con la legislación vigente.
Autorizo la SAEC a verificar mis datos, solicitar otros documentos y realizar entrevistas y/o visitas domiciliares, en caso de que yo solicite algún tipo de auxilio estudiantil.
Estoy consciente de que soy responsable por la actualización de mis datos personales en la Secretaría de Asuntos Estudiantiles y Comunitarios, tales como: e-mail, teléfono, dirección y situación socioeconómica.
Firma: ________________________________________________________________________
