SERVICIOS DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD

SERVICIOS DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD

CAMPAMENTO JUVENIL DE VERANO

REGISTRO DEL HISTORIAL DE SALUD DEL NIÑO

INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES

: COMPLE

T

E Y ENVÍE AL CAMPAMENTO. Póngase en contacto con

su proveedor de salud o con los Servicios de Salud de la Universidad al 608-265-5607 si necesita ayuda para

completar este formulario.

NOMBRE DEL CAMPAMENTO AL QUE ASISTE:

Información personal del NIÑO

Nombre y Apellido/s del niño (Apellido/s, Nombre, Inicial del nombre intermedio si tiene)

Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año) Número de Teléfono (Casa)

( )

Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

Nombre del Padre/Tutor/Tutor legal Número de teléfono del trabajo

( ) Número de teléfono celular( )

Nombre de contacto de emergencia

Número de teléfono del trabajo( ) Número de teléfono celular ( )

Proveedor de Salud del NIÑO

Nombre del proveedor de salud Nombre de la clínica:

Dirección de la clínica (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) Número de teléfono

( )

ALERGIAS

Por favor marque todas las que correspondan:

Este niño no tiene alergias conocidas.

Este niño es alérgico a estos alimento(s) :

Este niño es alérgico a

estas medicina(s) : lo siguienteEste niño es alérgico a :

¿Esta alergia le causa anafilaxia?

Sí No Sí No

¿Esta alergia le causa anafilaxia?

Sí No

¿Esta alergia le causa anafilaxia?

Sí No ¿Cuál es la fecha del episodio más

reciente? ¿Cuál es la fecha del episodio más reciente? ¿Cuál es la fecha del episodio más reciente? Describa la reacción y cómo es

manejada Describa la reacción y cómo es manejada Describa la reacción y cómo es manejada

CONDICIONES MÉDICAS

Por favor marque todas las que correspondan:

ASMA Este niño NO tiene asma. Este niño tiene asma y ha completado el plan de

acción adjunto.

DIABETES Este niño NO tiene diabetes. Este niño tiene diabetes y ha completado un plan para el manejo de la diabetes adjunto.

PREOCUPACIONES DE SALUD MENTAL

Este niño NO tiene ninguna preocupación de salud mental: Este niño tiene las siguientes preocupaciones de salud mental: Trastorno de deficiencia de atención/Trastorno de

deficiencia de atención e hiperactividad “ADD/ADHD” Ansiedad

Trastorno del espectro autista Bipolar

Depresión Trastorno alimenticio Conducta autolesiva

Otro:

¿Están recibiendo servicios de salud mental?

Sí No

MEDICINAS

Este niño NOTOMARÁ ninguna medicina diariamente mientras asista al campamento.

El personal de salud del campamento podría administrar medicinas sin receta médica cuando sea necesario.

Este niño tomará las siguientes medicinas (incluyendo vitaminas, suplementos y medicinas sin receta médica) mientras asista al campamento.

 Yo traeré medicamento suficiente para que dure toda la sesión.

 Todas las medicinas DEBERÁN estar en el envase original y si son con receta deberán tener la etiqueta de la farmacia.

Medicina o Tratamiento Dosis ¿Cuándo la toma en casa?

Razón por la que toma la medicina

OTRAS PREOCUPACIONES DE SALUD

Por favor, indique cualquier otra condición médica importante (por ejemplo, convulsiones, condiciones físicas, etc.)

FIRMA

La información incluida en este formulario está completa y es correcta de acuerdo a mi mejor saber y entender

CONSENTIMIENTOS Y AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Si su hijo, hija, o menor bajo su tutela tienen menos de 18 años de edad mientras asistan a este evento / campamento, es nuestra

política el asegurar su consentimientoen todo lo siguiente:

CONSENTIMIENTO PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICINAS Y TRATAMIENTO MÉDICO

una enfermedad o lesión.

 Yo afirmo que estoy consciente y acepto el riesgo inherente de las actividades del programa.

 Doy fe que toda la información en todas las páginas de estos formularios es la correcta.

 Yo acepto indemnizar y no responsabilizar a la Junta de Regentes del Sistema Universitario de Wisconsin, y la Universidad de Wisconsin-Madison, sus funcionarios, agentes o empleados de todo tipo de

responsabilidad, pérdida, daños, costos o gastos que sean incurridos o que surjan de las acciones de mi hijo, hija o menor bajo mi tutela en el curso del evento/campamento.

CONSENTIMIENTO PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD

Por medio de la presente autorizo a los Servicios de Salud de la Universidad a dar cualquier información médica necesaria al personal del Programa Juvenil según se considere necesario o sea exigido por la ley.

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Reconozco que me han dado una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad de los Servicios de Salud de la Universidad (adjunto).

NOMBRE Y APELLIDO/S DEL PARTICIPANTE/CAMPISTA:

NOMBRE DEL CAMPAMENTO:

FIRMA DEL PADRE O TUTOR LEGAL FECHA

RELACIÓN CON EL PARTICIPANTE/CAMPISTA

Inicial

Inicial

Notificación de Prácticas de Privacidad de los Servicios de Salud de la Universidad

Esta notificación describe cómo su información médica podría ser usada y divulgada y cómo usted podría tener acceso a esta información. Por favor, lea con cuidado.

I. CONOZCA SU INFORMACIÓN DE SALUD

Cada vez que usted visite, tenga contacto por teléfono, o envíe un mensaje electrónico a un proveedor de Servicios de Salud de la Universidad (UHS) (médico, enfermera, psicólogo, etc.), se hace un registro de su visita. Este registro generalmente contiene su identificación (incluyendo la dirección, números de teléfono, etc.) e información financiera, así como los síntomas, diagnósticos, resultados de pruebas, descripción de un examen físico y un plan de tratamiento. Este registro se refiere a menudo como la "historia clínica" o "información de salud", y podría consistir en documentos en papel; o electrónicos.

Su información médica se utiliza:

 Para hacer planes para su cuidado y tratamiento;

 Para la comunicación entre los profesionales de la salud;

 Como un documento legal que describe la atención que recibió;

 Como una manera para que usted o su compañía de seguros puedan verificar los servicios prestados;

 Para ayudar a los proveedores de salud de UHS a revisar y mejorar la atención de salud y los resultados;

 Como una fuente de información para la investigación en salud importante;

 Para capacitar a profesionales de salud y a los estudiantes;

 Para otras actividades similares que permitan que UHS opere de manera eficiente y que le proporcione una atención de calidad.

II. EL DEBER DE UHS DE PROTEGER SU INFORMACIÓN MÉDICA

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud, también conocida como HIPAA (por sus siglas en inglés), requiere protección de la privacidad de la información de salud (expedientes médicos) que se denomina información de salud protegida PHI (por sus siglas en inglés). PHI es información de salud o, de la información del pago del cuidado de salud incluyendo información demográfica recopilada de cada paciente. Es información que identifica al individuo o podría ser utilizada para identificar al individuo. La información protegida de salud relacionada con pacientes de UHS que no son estudiantes universitarios está bajo los requisitos de protección de la privacidad de HIPAA. La ley del estado de Wisconsin también requiere algunas protecciones específicas.

UHS ofrece servicios de salud mental, servicios médicos, y servicios de prevención, además proporciona atención médica de calidad, entrena a futuros profesionales de la salud (como médicos, enfermeras, consejeros y psicólogos), y lleva a cabo la investigación en ciencias de la salud. En el curso de brindarle servicios de salud, entrenar profesionales de la salud, y conducir investigación en ciencias de la salud, UHS crea, mantiene, utiliza y podría divulgar su información de salud en el curso de la prestación de atención de salud, en la capacitación de profesionales de la salud, y en la realización de investigación en ciencias de la salud. El propósito de esta notificación es describir las prácticas de privacidad que UHS usará relacionadas con su información médica. Nuestras prácticas de privacidad están destinadas a proteger la confidencialidad de la información de salud que lo identifique específicamente o que se podría utilizar para identificarlo.

UHS podría cambiar los términos de este aviso si cambian sus prácticas o requerimientos de privacidad así mismo si cambian los términos federales o estatales. Cada aviso tendrá una fecha de vigencia que aparece en el documento. UHS se reserva derecho a hacer efectiva la notificación enmendada para cualquier información de salud que UHS tenga al momento que el cambio sea realizado, así como para información futura de salud.

Usted podría obtener una copia actualizada de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier mostrador de registros de UHS o en nuestro sitio web: www.uhs.wisc.edu

III. CÓMO UHS PODRÍA UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD

UHS utiliza y divulga su información de salud por muchas razones diferentes, la mayoría de las cuales son necesarias para ofrecerle servicios de atención de salud de calidad. La ley federal y estatal no requiere que UHS obtenga su permiso para realizar muchas de las funciones rutinarias, especialmente aquellas actividades necesarias para su tratamiento, para crear y entregar facturas por su tratamiento, y otras actividades de rutina necesarias para que sean llevadas a cabo de manera eficiente. Estas leyes también permiten que UHS comparta esta información con terceros que nos ayudan en el desempeño de estas funciones de rutina sin su permiso. Para algunas otras actividades, la ley federal o estatal requiere que UHS obtenga su autorización por escrito.

Tenga en cuenta que la ley de Wisconsin es más estricta que la ley federal para proteger cierta información de salud. Según sea requerido por la ley estatal, en la mayoría de los casos UHS no podría revelar ciertas porciones de su información relacionada con el tratamiento y el estado del VIH sin su autorización específica por escrito.

Los siguientes ejemplos no se refieren a todas las formas en que su información de salud podría ser usada o revelada. UHS podría usar o divulgar su información de salud de maneras permitidas por ley que no están incluidos en los siguientes ejemplos debajo.

A. Uso y divulgación de su información de salud con el propósito de brindarle cuidado de salud médico y mental sin autorización

Brindarle el tratamiento, recolectar de pago, y la realizar operaciones de salud son actividades necesarias para brindarle cuidado médico. La ley estatal y federal le permite a UHS usar y divulgar su información de salud para estos fines. Ejemplos de lo que constituye el tratamiento, pago y operaciones de atención médica siguen. La transferencia de la atención de salud mental o las solicitudes de registros médicos fuera de UHS requerirá su autorización.

1. Ejemplos de tratamiento:

 Su proveedor MÉDICO o miembro del personal podrían tener que revelar su información de salud (incluyendo todos sus registros médicos) a otro proveedor de atención médica o utilizarlo si es necesario que lo remita para un diagnóstico, evaluación, o tratamiento de su condición de salud. Los registros de salud mental requerirán una autorización para el tratamiento fuera de UHS.

 Los diferentes departamentos de UHS podrían usar y divulgar su información médica entre sí para coordinar su cuidado y tratamiento tales como escribir recetas médicas y revisar análisis de laboratorio y radiografías.

 UHS podría divulgar su información médica de salud por teléfono, carta, fax o computadora a personas no afiliadas con UHS que están involucrados en su atención médica, como su médico de cabecera.

2. Ejemplos de pago:

 UHS podría dar información del seguro de salud que usó en su cita médica con el fin de recibir el pago.

 UHS podría proporcionar información al seguro de salud sobre su tratamiento para obtener la aprobación o determinar si cubrirá el costo del tratamiento.

3. Ejemplos de Operaciones del Cuidado de la Salud:

 Su información médica podría ser usada para revisar el desempeño y la competencia de los médicos, consejeros y otras personas involucradas en su cuidado.

 Su información de salud podría ser usada en los programas de entrenamiento de UHS para los estudiantes de ciencias de la salud, futuros profesionales de la salud.

 UHS podría usar su información de salud para actividades administrativas, o de acreditación, certificación o con fines de licencia. (Ej. Los estudios de mejora de calidad).

B. Otros usos y divulgaciones de su información que no requieren su autorización

Hay algunos casos en los que se permite a UHS o que es requerido por ley el uso y divulgación de su información sin su autorización. Los siguientes ejemplos ilustran tales divulgaciones.

1. Divulgaciones requeridas por la Ley

UHS divulgará su información médica cuando sea requerido por las leyes federales o estatales.

2. Actividades de salud pública

UHS podría revelar información médica acerca de usted para fines de salud pública. Por ejemplo:

 Informes de ciertas condiciones tales como enfermedades contagiosas con fines de vigilancia, prevención y control de la enfermedad; e

 Informes sobre reacciones a medicamentos o problemas para notificar a las personas de la retirada de un producto para la salud.

3. Las víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica

UHS está obligado por ley a denunciar cualquier sospecha de abuso a un niño, y se permite denunciar sospechas de abuso a un adulto. Por lo general, UHS informará de la sospecha de abuso a un adulto sólo con el consentimiento de esa persona.

4. Actividades de vigilancia de salud

UHS podría necesitar revelar información de salud a las agencias que supervisan nuestro cumplimiento de las leyes estatales y federales.

5. Procedimientos judiciales y administrativos

Si usted está involucrado en una demanda o una disputa, UHS podría divulgar la información médica y de salud mental en respuesta a una orden judicial o citación legal.

6. Aplicación de la Ley

UHS podría revelar información sobre su salud a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley en respuesta a una orden judicial u otro proceso similar permitido por la ley con el fin de identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida; o para informar o responder por un crimen.

7. Examinadores médicos y forenses

UHS podría divulgar información médica o clínica a un médico forense con el fin de identificar a una persona fallecida o determinar la causa de un fallecimiento.

8. Recordatorios de citas/comunicaciones adicionales

UHS podría usar su información de salud para llamarlo, para contactarse con usted vía electrónica, o enviar una carta para recordarle de una próxima cita. UHS también podría usar su información para llamarlo o para enviarle los resultados de las pruebas o para transmitir otra información de salud.

9. Investigación

Bajo ciertas circunstancias, UHS podría utilizar y divulgar su información médica para fines de investigación, que podrían incluir contacto con usted acerca de la participación en proyectos de investigación. Existe un comité de supervisión de investigación para proteger los derechos de todos los participantes en la investigación, incluyendo su privacidad y los derechos de confidencialidad.

10. Amenaza grave a la salud o la seguridad

UHS podría utilizar y divulgar su información de salud cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave contra su salud y seguridad o la salud y seguridad de los demás.

11. Funciones gubernamentales específicas

Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, UHS podría divulgar su información de salud, bajo ciertas circunstancias, a las autoridades militares para ayudar con una misión militar.

12. Compensación del Trabajador

UHS podría revelar su información de salud para la compensación del trabajador o programas similares que proporcionan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

13. Comunicar los servicios adicionales prestados por UHS

Bajo ciertas condiciones, UHS podría usar su información de salud para informarle u ofrecerle servicios adicionales o relacionados con la salud.

C. Usos y divulgaciones de su información de salud que usted podría objetar o rechazar

A continuación se enumeran ejemplos de maneras en que UHS podría usar o divulgar su información médica sin su autorización a menos que usted lo rechace o se niegue.

1. La información revelada a miembros de la familia, amigos cercanos u otros

Para coordinar su atención y explicar su condición y plan de tratamiento, UHS podría revelar información sobre su salud a su familia o amigos cercanos. Usted tiene el derecho a oponerse a este tipo de divulgaciones. En una situación de emergencia, UHS ejercerá su criterio profesional para determinar si la familia o los amigos deben recibir información acerca de usted. Como política general, UHS no divulga la información a los familiares, amigos cercanos a otras personas sin su consentimiento.

2. Notificación

A menos que usted se oponga, UHS podría usar su información de salud para notificar o ayudar a notificar a los miembros de su familia, amigos personales, o cualquier otra persona responsable de su cuidado acerca de su condición, su ubicación o su fallecimiento.

3. Ayuda para desastres

A menos que usted se oponga, UHS también podría divulgar su información de salud a una organización autorizada para la ayuda de desastres para que sus seres queridos puedan recibir información sobre su ubicación y estado de salud.

Para obtener más información sobre cómo poner objeciones o rechazos, por favor contacte al Gerente de Privacidad “Privacy Manager” de UHS en 333 East Campus Mall, Madison, WI 53715; (608) 265-5600.

D. Usos y divulgaciones de su información de salud que requieren su autorización

UHS deberá obtener primero su autorización por escrito si tuviera que usar o divulgar su información de salud para la mayoría de los otros fines no mencionados en este folleto,. Algunos ejemplos que requieren su autorización serían para la comercialización, los registros de psicoterapia o venta de PHI. Incluso si usted autoriza UHS para usar o divulgar su información para un propósito en particular, usted podría revocar su autorización.

E. Requisitos para informar estadísticas delictivas

Las leyes estatales y federales requieren que algunos empleados de la universidad proporcionen datos a los funcionarios del campus sobre los delitos que ocurren en o cerca de la universidad, o que afectan a los miembros de la comunidad universitaria, incluyendo estudiantes y empleados. UHS sólo proporcionará datos agregados, y no proporcionará ninguna información que lo identifique sin su permiso.

IV. SUS DERECHOS COMO PACIENTE / CLIENTE DE UHS

Como paciente de UHS, usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud:

A. Derecho a solicitar cómo se contactarán con usted

Es una práctica normal de UHS comunicarse con usted a su dirección y teléfono de casa, o por medio de un mensaje seguro a través MyUHS sobre cuestiones de salud, como recordatorios de citas y los resultados de pruebas de laboratorio. A veces UHS podría dejar mensajes en su buzón de voz. Usted tiene el derecho a solicitar que UHS se comunique con usted de una manera diferente. Por ejemplo, usted podría solicitar que UHS solamente se comunique con usted por correo a una dirección particular. UHS estará de acuerdo con las solicitudes razonables.

Para solicitar un método alternativo de comunicación, por favor póngase en contacto con el gerente de privacidad de UHS en 333 East Campus Mall, (608) 265-5600. Tenga en cuenta, sin embargo, que si usted solicita comunicaciones de una manera alternativa, todas las comunicaciones futuras iniciadas por UHS se llevarán a cabo de esa manera.

B. Derecho a inspeccionar y copiar sus expedientes médicos y de facturación

Usted tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de la información contenida en los registros de facturación y de salud de UHS. UHS podría denegar su solicitud de inspeccionar y copiar en circunstancias limitadas. Para solicitar el acceso a la información de facturación o de salud, comuníquese con el Departamento de Presupuesto y Finanzas o con el Departamento de Registros Médicos (Budget and Finance or the Health Record Department) en la oficina UHS donde usted recibe atención médica. Si usted pide una copia de cualquier información, UHS podría cobrar una cuota razonable por los costos de copiado, correo y suministro.

C. Derecho a añadir información, corregir o modificar sus registros de salud y facturación

Si considera que la información contenida en sus registros de salud o de facturación es incorrecta o incompleta, usted podría pedir a UHS que agregue información para corregir el registro. UHS tomará una decisión sobre su solicitud en un plazo de 60 días, o en algunos casos, dentro de 90 días. Bajo ciertas circunstancias, UHS podría denegar su solicitud para agregar información. Para solicitar una adición a sus facturas o registros de salud, deberá comunicarse con el departamento de presupuesto y finanzas o de registros médicos en el lugar donde usted recibió la atención médica. UHS podría requerir que usted presente su solicitud por escrito y que proporcione una explicación sobre la razón de su solicitud.

D. Derecho a un listado de divulgación de información

Usted tiene derecho a solicitar un listado de divulgación de información, la cual es una lista de ciertas ocasiones en las que UHS ha compartido información médica de usted. Esta lista no incluirá:

 Información para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica;

 Informaciones hechas a usted;

 Informaciones hechas con su autorización;

 Informaciones a familiares o amigos involucrados en su cuidado, a las organizaciones de socorro o para notificar a los involucrados en el cuidado de su ubicación en los centros de salud de UHS y sobre su estado de salud; o

 Informaciones realizadas antes del 14 de abril de 2003.

UHS tomará una decisión sobre su solicitud para pedir este listado en un plazo de 60 días, o en algunos casos, en los 90 días siguientes a la recepción de su solicitud. UHS le proporcionará más información sobre sus derechos si la solicitud fuera denegada.

UHS deberá proporcionarle este listado de forma gratuita una vez en un período de 12 meses. UHS podría cobrarle por los costos de este listado si se lo proporciona más de una vez en un período de 12 meses.

Para solicitar un listado de divulgación de información deberá hacer su petición al departamento de registros médicos en el centro de UHS donde recibe atención médica.

E. Derecho a una copia impresa de este aviso

Usted tiene derecho a obtener una copia en papel del Aviso de prácticas de Privacidad de UHS más actualizada a solicitud en un plazo razonable de tiempo, incluso si usted ha recibido una copia electrónica de la notificación.

F. Derecho a solicitar restricciones en los usos y divulgaciones de su información de salud

La ley federal y estatal establece que usted tiene derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su información de salud. La ley federal también dice que UHS no está obligada a aceptar dichas restricciones, excepto como se indica a continuación. Debido a la cantidad, complejidad y naturaleza de los servicios que ofrecemos, UHS no podría hacer ningún compromiso formal bajo la ley federal o estatal de estar de acuerdo con esas peticiones. Sin embargo, fuera de la ley federal y en circunstancias excepcionales, los acuerdos informales para las restricciones limitadas podrían ser resueltos con usted.

UHS debe estar de acuerdo con una solicitud de restringir la divulgación de PHI a un plan de salud si la comunicación se hace con el propósito de llevar a cabo las operaciones de pago o atención médica y si el PHI se refiere exclusivamente a un servicio o caso, para el que usted u otra entidad distinta de su plan de salud hayan pagado a UHS en su totalidad.

G. UHS deberá notificarle tras un incumplimiento de su PHI no asegurada.

V. INFORMACIÓN DE CONTACTO Y DENUNCIA A. Información de contacto

Si tiene cualquier pregunta o preocupación con respecto a la información de este aviso por favor póngase en contacto con: Gerente de Privacidad de UHS “UHS Privacy Manager”

333 East Campus Mall Madison, WI 53715 (608) 265-5600

B. Quejas

Si usted cree que alguien en UHS ha violado sus derechos de privacidad, puede llamar al Gerente de Privacidad de UHS y hablar de sus preocupaciones. Si usted no está satisfecho con el resultado, UHS le dará información sobre cómo ponerse en contacto con el funcionario de privacidad de la UW-Madison y el Departamento de Salud y Servicios Humanos, cuando corresponda. UHS no tomará ninguna acción en su contra si usted presentara una queja a alguno de ellos.

Aviso efectivo el 14 de abril del 2003