Tratamiento laparoscópico de la meralgia parestésica. Revisión de la bibliografía

Revista

Hispanoamericana

de

Hernia

w w w . e l s e v i e r . e s / r e h a h

Original

Tratamiento

laparoscópico

de

la

meralgia

parestésica.

Revisión

de

la

bibliografía

Alfredo

Moreno-Egea

UnidaddeParedAbdominal,FEAdeCirugíaGeneralyDigestivo,ClínicaHernia,Murcia,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel22dediciembrede2014 Aceptadoel27dediciembrede2014 On-lineel18defebrerode2015

Palabrasclave: Meralgiaparestésica Nerviofemorocutáneolateral Laparoscopia

Hernioplastia

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Introducción:Lameralgiaparestésicaesunsíndromededolorydisestesiaenlaregión antero-lateraldelmuslooriginadaporelatrapamientoolalesióndelnerviofemorocutáneolateral. Nodisponemostodavíadeevidenciasobrecuáldebesersumanejoclínicoosumejorforma detratamiento.Elpropósitodeestetrabajoespresentaruncasoyrevisarlabibliografía. Método:Sepresentauncasopersonaldediagnósticocomplejoydemorado.Serealizauna búsquedasobrelameralgiaparestésicadesde1970a2014,usandolasbasesdePubMed, CINAHLyProquest.

Resultado:Elconocimientoanatómicoesbásicoparaprevenirlalesiónnerviosadurantela cirugía.Eldiagnósticopuedesermuycomplejo,yprecisaunaltoíndicedesospechayun adecuadoestudiodiferencialdeotrosprocesososteomusculares.Eltratamientoquirúrgico pareceserlaopciónmáseficaz,peroestodavíacontrovertido.

Conclusión: Laneurectomíalaparoscópicaesunaopciónsegura,eficazypermanentepara tratarlameralgiaparestésicarefractariaaotrostratamientosconservadores.

©2014SociedadHispanoamericanadeHernia.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Este esunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Laparoscopic

treatment

for

meralgia

paresthetica.

Review

of

the

literature

Keywords:

Meralgiaparesthetica

Lateralfemoralcutaneousnerve Laparoscopy

Hernioplasty

a

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Introduction:Meralgiaparestheticaisasyndromeofpainanddysesthesiaintheanterolateral thighcausedbyentrapmentorlateralfemoralcutaneousnerveinjury.Wehavenoevidence yetofwhichmustbetheclinicalmanagementorthebestformoftreatment.Theaimof thispaperistopresentacaseandreviewoftheliterature.

Methods:Apersonalcaseofcomplexanddelayeddiagnosisispresented.Searchonmeralgia parestheticaisdonebetween1970-2014usingPubMed,CINAHL,andProquestdatabases. Results:Anatomical knowledgeisessential toprevent nerveinjuryduring surgery. The diagnosiscanbeverycomplexandrequiresahighindexofsuspicionandanadequate

∗ _{Autorparacorrespondencia.Avda.PrimodeRivera7,5.}o_{D,30008.Murcia.Espa ˜na.Tel.:+968905061;fax:+968232484.}

Correoelectrónico:[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.rehah.2014.12.004

2255-2677/©2014SociedadHispanoamericanadeHernia.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

differentialstudyofothermusculoskeletalprocesses.Surgicaltreatmentappearstobethe mosteffectiveoptionbutitisstillcontroversial.

Conclusion: Laparoscopicneurectomy isa safe, effectiveandpermanent optiontotreat meralgiaparestheticarefractorytootherconservativetreatments.

©2014SociedadHispanoamericanadeHernia.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lameralgiaparestésica omononeuropatía del femorocutá-neolateral(MP)esunaafecciónraraypococonocidaporlos cirujanos.Secaracterizadapordolory parestesiassobrela zonaanterolateraldelmuslo, ysuincidenciaenEE.UU.ha sidocifradaporvanSlobbeenun4.3porcada10000 habi-tantes/a ˜no1_{.Sinembargo, estacondiciónpuede sermucho}

másfrecuentesiconsideramosqueesinfravaloraday confun-didaconotrasafeccioneslumbares.Elnerviofemorocutáneo lateral (NFCL) es puramente sensorial, discurre lateral al músculo psoas yalcanzael ligamento inguinal cercade la espinailíaca anterosuperior(EIAS) paradespués pasar ala pierna,dondetranscurre superficialhasta alcanzarla rodi-lla. Aunque se han descrito múltiples etiologías, podemos considerar dosgrandes formas,una idiopática (metabólica omecánica)yotra iatrogénica(traumaocirugía).Laforma idiopática notiene predominancia porsexo, apareceen la edad media de la vida, aunque se ha reportado en cual-quiergrupodeedad,yafectatípicamentedeformaunilateral (20%bilateral).Tambiénsehapublicadounaposibleforma familiar1–4_.

El diagnóstico debe hacerse de forma clínica. El dolor típico esurente (como quemazón uhormigueo en la cara anteriordel muslo)y seacompa ˜na decambios sensoriales endichazona.Estedoloraumentacuando elpacienteestá paradodepieyalcaminar.Debenexcluirseotrosprocesos, comolesionesdelaarticulaciónsacroilíaca,alteracionesde caderaocolumna,radiculopatíasyespondilolistesis, metás-tasisenlacresta ilíaca,apendicitisyhernia discallumbar. Lahistoriaclínica,portanto,esfundamental paraorientar eldiagnóstico,ydebecompletarseconunadetallada explo-raciónfísicapordermatomas.EnlaMPlosreflejosylafuerza musculardebenestarconservados.Unaelectromiografíaylos potencialesprovocadosnosayudarandespuésaconfirmarla lesión4–6.

El tratamiento inicial de la MP debe ser conservador. Muchos casos pueden beneficiarse de la eliminación de los factores que conllevan la compresión del nervio (obe-sidad, ropa, cinturones, posturas defectuosas, etc.) y de una fisioterapia/rehabilitación. Cuando con estas medidas no es suficiente se puede recurrir a las infiltraciones y bloqueos, pero suelen ser una solución temporal, y al final los pacientes intratables deben ser evaluados para cirugía7–11_.

Elobjetivodeestetrabajoespresentarunnuevocasode MP:ladescripciónde latécnicadeneurectomía laparoscó-picatotalmenteextraperitonealyrealizarunaactualización del tema, remarcando sus puntos de interés para los cirujanos.

Material

y

métodos

Varónde55a ˜nosdeedad,sinantecedentesdeinteréshasta que en el a ˜no 2006 se le realizó una coronariografía por punciónenmusloderecho.Apartirdeentonceselpaciente inició dolor incapacitante sobre ingley muslo. El dolorse agudizaba conlabipedestaciónprolongada.Durante5a ˜nos fue tratado de forma conservadora por múltiples especia-listas,como anestesistas/unidadesdeldolor(fármacospara el dolor neuropático como antiinflamatorios, analgésicos, corticoides, benzodiacepinas,mórficos,etc.),fisioterapeutas (masajes,calorlocal,descargas,etc.),traumatólogos (infiltra-cionesdeaductor,pubis,piramidal,columna,cordónescrotal, trocánter,isquion,etc.),urólogosyneurólogos,sinconseguir mejoríaclínica.

Enela ˜no2010selediagnosticóunaposiblehernia ingui-nalocultacomocausadeldolor(ecografíanoconcluyente), yfueintervenidomediantehernioplastiaanteriorconmalla tipotapón(polipropilenodealtadensidad).Eldolorno des-apareció.Comotécnicasdeestudioserealizaronecografías, tomografías, resonancias, gammagrafía y electromiografía, sin llegar a un diagnóstico claro. Además, se le realiza-rondiversosbloqueosanestésicosdelosnerviosperiféricos, apartederadiofrecuenciasdelgenitofemoral,gangliodorsal espinal, simpático cervical,toracolumbar, sacro, del nervio femoralydelabdominogenital.Enela ˜no2012seleaconsejó realizarunatripleneurectomía,quesellevóacabosinque resultaraeficazparacontrolareldolorsobreelmuslo.Antela persistenciadelossíntomas,quellegaronalimitardemanera completasucalidaddevida(perdiósutrabajo),fueenviadoa nuestraUnidadparasuvaloración.Eldolorseregistrócomo9 enunaescalade0a10.Trasunanuevahistoria,serealizóuna nuevaelectromiografía,quemostrabaunaausenciade poten-cialessensitivosdelNFCLderechoyunbloqueoselectivodel NFCL,queresultópositivoconunaeliminacióninmediatadel dolor,queduró40min.Losresultadosapoyabanunaposible lesióndeestenervio,yseplanteórealizarunalaparoscopia paraneurectomíaextraperitonealdedichonervio.Elpaciente nopresentócomplicacionesyfuedadodealtaalas24h.A los6meses,aunqueconalgunamolestia(escalavisual analó-gicade1)yentumecimiento,nonecesitótratamientomédico analgésico,yahorarealizaejercicioconnormalidad(fig.1).

Técnicaquirúrgica

Latécnicaanestésicaesunageneralconinfusiónde propo-fol, remifentanil y sufentanil. Latécnica de abordaje esla

Figura1–Esquemadeladistribucióndelnervio femorocutáneolateral(PrimalInteractiveHip;ediciónde 2013,enwww.primalpictures.com).Elnervio

femorocutáneoaparecemásbrillanteyenlazonaexterna delafigura.

habitualparatratarlaherniainguinalporlaparoscopia total-menteextraperitoneal,mediantetrocarbalóndedistensióny trocaresauxiliaresdetrabajosobrelalíneamedia(2de5mm). Seexploraelespacioinguinalyseaccedealanilloinguinal interno,dondesevisualizalamallaimplantada.Primerose localizael nerviogenitofemoral,quesevisualizaparalelo y lateralalosvasosilíacos,sobreelmúsculopsoas,hasta alcan-zarelanilloinguinalinterno,dondeesatrapadoenunazona defibrosis.Antesdeprocederasusección,sedisecatodosu trayectoydespuésseextraeunsegmentode3-4cmpara estu-diohistológico.DespuésselocalizaelNFCLsobreelmúsculo ilíaco,sedisecasutrayectodesdeelligamentoinguinalhasta elbordelateraldelpsoasysereseca(fig.2)(enamboscasos, lahistologíaconfirmafibrasnerviosas).Seretiranlostrocares bajovisióndirectayseconcluyelaintervención.

Revisiónbibliográfica

Comométodode investigaciónserealizó unabúsqueda en PubMed,CINAHLyProquest.Comopalabrasclavese utiliza-ronlostérminosmeralgiaparesthetica,lateralfemorocutaneous nerve,femorocutaneousneuropathyyfemorocutaneousentrapment. Secontemplócomo a ˜nosde estudioel intervalode 1970a 2014.Lamayoríadelosartículosanalizadosfueron observa-cionales.LaúnicarevisiónenCochranedestacólaausenciade

Ligamento inguinal Ilíaco Ilíaco ce ce

A

B

d

d

Figura2–Abordajelaparoscópico.Visióndelnervio femorocutáneolateral.A(superior):localizacióndelnervio sobreelmúsculoilíaco.B(inferior):neurectomía.ce:cordón espermático;d:deferente;EIAS:espinailíaca

anterosuperior.

estudiosaleatorizadosydeevidenciassobresudiagnósticoy tratamiento.

Anatomíaclínica

Loscirujanosdeberíanconocereltrayectodelnervio femoro-cutáneoparapoderevitarsulesióninadvertidaduranteuna intervenciónquirúrgica,seaporabordajeabiertoo laparoscó-pico.ElNFCesunnerviosensitivoqueseoriginaenlasraíces L2-L3yapareceenelbordelateraldelpsoasmayor.Desdeel bordeexternodeestemúsculoemerge paracruzar laparte anteroinferiordelmúsculocuadradolumbar,cruzaelilíaco endirecciónmediolateralhastalaescotadurainterespinosa(o innominada),entreestemúsculoylaaponeurosislumboilíaca (ofasciailíaca),engeneralpordebajodelaarteriacircunfleja ilíacaprofunda,cercadeltractoiliopúbico.Lafasciailíacaestá cubiertaporlaláminaabdominopelvianaenelhombre (Chif-flet)ylailiogenitalenlamujer(Koch).Ambasdelimitancon lafasciailíacaelespacioretroparietalposterior,queeslavía deabordajepreperitoneal.Saledelapelvishabitualmentepor debajodelligamentoinguinal.LosestudiosdeMajkrzak indi-canqueelnerviosesitúahasta3cmmedialalaEIASya1.5cm profundoalligamentoinguinal(«zonadepeligroanatómico»), ysupuntomásfrecuenteesa1.25cmdelaEIAS,segúnRay etal.Estadistanciaparecequepodríasermenorenloscasos deMPidiopática(mediade0.52cm).Peronodebemos olvi-darquehastaenun18%puedepasarlateralalaEIAS.Enel muslo,perforaeltabiquedelafascialatayunoodos trave-sesdededopordebajodelaEIASrodeaelbordeinternodel

sartoriooloatraviesa,únicoodividido,paracolocarseentreel músculoylafascialata.Terminaoriginando2ramas:1)una glúteaoposteriorquesedirigealtrocántermayorypielde laregiónglútea,y2)unacruraloanteriorquesesubdivide llegandohastalarótulaeinervandolacaraanterolateraldel musloentreelmúsculoylafascialata,enuntrayectode lon-gituddeunos10cm(fig.1)12–14_{.Lasvariacionesmáscomunes}

deestenervioson:a)divisiónenlapelvis(anivel preperito-neal);b)ausenciadelaramaglútea;c)originarsedelnervio crural(femoral);d)quesigaeltrayectodelnerviocrural,oe) queestéausenteyseasuplidoporelnerviogenitofemoral. Seguimiento

Loscontrolesdelpacienteserealizarondeformafísicay fue-ronrecogidosenunabasededatosinformatizada,alos7días y1,3,6y12meses.Losparámetrosintrahospitalarios evalua-dosfueroneltiempoquirúrgico,lamorbilidadylaestancia hospitalaria.Eldolorsecuantificabasegúnunaescalavisual analógica,entre0y10(enlaque0suponeunatotalausencia dedolor,y10,elmáximoposible).Duranteelseguimientose evaluarontambiénlanecesidaddetratamientoanalgésicoy laactividadfísicahabitual.

Discusión

LaMPesun raropadecimientooriginadopor lalesión del NFCL.Fuedescritaporprimeravezen1878porBernhardt,yel términofueacu ˜nadoporRothen1895,porloquetambiénsela conocecomo«síndromedeBernhardt-Rothomeralgia pares-tésicadeRoth»15,16_{.Suetiologíaesmuyvariada,yaquedicho}

nerviopuedeverseafectadoacualquierniveldesutrayecto, desdesuorigen enlasegundaraíz lumbarhasta su termi-naciónsobrelacaraanteroexternadelmuslo.Lavariabilidad anatómicadesutrayectoestan elevada,además,quehace quesuidentificaciónypreservación duranteunadisección quirúrgicapuedaserrealmentedifícil12–14,17_{.Lallegadadela}

laparoscopiahaincrementadolaincidenciadelaMPderivada nosolode ladisección quirúrgicasinotambiénde la colo-cacióndelostrocaresydeotras maniobrascomoelusode dispositivosdefijación(tackers).SegúnStarketal.,la repara-cióndeunaherniainguinalmedianteabordajelaparoscópico haquintuplicadosuincidenciarespectoalabordajeabierto18_.

Entrelas causasdocumentadasde lesión delNFCL figuran laslesionesdiscales,compresión porelligamento inguinal (obesosy embarazadas), fracturas, hematomas, abscesoso tumorescercadelaEIAS,obtencióndeinjertosdecrestailíaca, cirugíastantoporvíaabiertacomoporabordajelaparoscópico (apendicectomía,colecistectomía,histerectomía, hernioplas-tia,linfadenectomíasilioinguinales,etc.),heridassobrelacara externadelmuslo,porcompresiónexterna(fajasocorsésmuy ajustados),pordistensión(obesidad,embarazosopérdidade pesoconsiderable)ypormontarenbicicleta19–24_.

¿Cómohacereldiagnósticodemeralgiaparestésica?

EldiagnósticodelaMPdebeserfundamentalmenteclínico, basado en las características del dolor, que empeora típi-camente al permanecer de pie, y en la demostración de

alteración sensorial, parestesias o hipersensibilidad, sobre la región anterolateral del muslo. En ocasiones se puede encontrarunpuntogatilloalgolpearelnerviocercadel liga-mentoinguinal,ysereproducenlossíntomas.Lapresencia de signos motores, como ladebilidad del cuádriceps o del iliopsoas, nos deberemitir aotras etiologíascomo la neu-ropatía femoralo radiculopatía lumbar. Nouraeiet al. han demostrado que los síntomas pueden reproducirse con la compresióndelapelvis,testquepuedealcanzaruna sensi-bilidaddel95%yunaespecificidaddel93.3%paralaMP25_.

Las pruebas complementarias son útiles para facilitar un diagnósticodiferencialyplantearelorigentopográficoy etio-lógicodelalesión.Losestudiosneurofisiológicos,comolos de potencialesevocadosy deconducción, puedenalcanzar unasensibilidaddel81%ydel65%,respectivamente.Un blo-queo anestésico con respuestatemporal refuerza aúnmás la confianza en el diagnóstico clínico4–6_{. Nuestro caso fue}

erróneamentediagnosticadoconpatologíaosteomuscular,y su retrasoderivó enmúltiples pruebasytratamientos que complicaronsumanejoposterior.Esteretrasodiagnóstico,en nuestromedio,podríaestarrelacionadoconunpobre cono-cimiento de esta entidad por parte de muchos médicos y cirujanos.

¿Cómomanejaralpacienteconmeralgiaparestésica? La forma espontánea puede sersecundaria aun trastorno funcionaldelacolumnalumbarolapelvis.Sueleexplicarse comounpinzamientoresultadodeunaumentodelapresión debido al espasmo de los músculos que subyacen al liga-mento, es decir,sobre el músculo psoas ilíaco y tensor de la fascia lata. Losespasmos o aumentos de latensión del psoas y el ilíaco sonuna afecciónmuy frecuente, causada por puntosgatillomusculares endisfunciones delaunión toracolumbar, la uniónlumbosacra, lacadera e incluso el cóccix.Deahíquesinormalizamoslafuncióndelaregión lumbar y pélvica, y relajamos los músculos psoas ilíaco y tensor de la fascia lata, podríamos llegar a mejorar esta afección.

Inicialmentesiempredebemosplantearmedidas conser-vadoras quepuedenllegara serefectivasenciertos casos, comocorregirlaposturadelacaderaparaevitaruna exten-siónexcesiva,evitarprendasapretadasenlascaderas,corregir unadismetríademiembrosinferiores,lainactivacióndelos puntos gatillo delsartorio, psoas ilíaco y tensor de la fas-cialata,fortalecerlosmúsculosabdominales,etc.Houleha documentado el posiblebeneficiodelmanejo quiropráctico combinandomovilizaciónpélvica,terapiamiofascial, masa-jes transversos de fricción y ejercicios de resistencia8_{. En}

loscasosenquenohayrespuestaylossíntomassehacen másseverossepuedeintentarlaneuromodulaciónpor radio-frecuenciapulsadaolainfiltraciónperineuralconlidocaína y prednisona,quepuede realizarsebajocontrol anatómico o guiadoporecográfica. Tagliafico et al.refieren una efica-cia para controlar el dolordel 80%a las 2semanas de la punción26–28_.

Silasmedidasconservadorasfracasan,sepuedeplantear la cirugía, pero no existe acuerdo nirespecto a la técnica (¿neurectomíaoneurolisis?)nirespectoalavíadeabordaje (¿anteriorolaparoscopia?).

(1)Sehan descritodostipos de técnicas quirúrgicas,la neurolisisy laresección del nervio, cada unade ellas con susventajasy susinconvenientes.Laneurolisis(liberación delnerviodelligamentoinguinalytransposiciónmedial)ha demostrado sereficaz paracontrolar el doloren laMP un 60-95% delas veces,pero tienecomo principales inconve-nienteslaposiblepresenciadeunneuroma,lasvariaciones anatómicasen el trayectodel nervio, unainadecuada des-compresiónyunaposiblerecurrenciadelossíntomas.Para mejorarlosresultadosdelaneurolisisnecesitamosmejorar eldiagnósticoyasegurarlaliberacióncompletadelnervioa niveldelafasciailíaca,ligamentoinguinalysobreelmuslo. Laneurectomíaseconsideralamejoropciónsielnervioestá muyda ˜nadooestánafectadasmúltiplesramas.La posibili-dadderecurrenciatambiénparecesermenor,sielnervioes bien localizado.Denuevo,lavariación ensutrayecto debe tenerseenmenteantesdedise ˜narelabordajequirúrgico.Las complicacionesatribuidas aesta opciónson unaanestesia permanentesobrelacaraanteriordelmuslo, probable res-tricciónmotora,infecciónlocal,sangradoypersistenciadel dolor.Lospacientes debenseradvertidosdeestas posibili-dadesen el trascurso del consentimiento informado sobre sus opciones terapéuticas29–31_{. Algunos autores han}

suge-rido utilizar laneurolisis como un tratamiento previo a la resección6_{.Emamhadi,enunestudiocomparativo}

prospec-tivo, concluye que laresección essuperior a laneurolisis. Esta segunda opciónno es permanente, yel dolorrecurre entodos los pacientes dentro de los 9meses después del tratamiento10_.

(2)Lacirugíaabiertasuponeunaccesoanteriormediante unapeque ˜naincisión infrainguinal,centradasobrelaEIAS, localizando el nervio y dividiendo el ligamento inguinal si es preciso. Pero la gran variabilidad en el trayecto del nervio respecto a la EIAS puede hacer dificultosa esta opción. En 2011, Bhardwaj y Lloyd propusieron el abor-daje laparoscópico como una solución para evitar dicho problema32_{.Esteabordajepuederealizarsedeforma}

ambu-latoria, y resultafácil de aprender para aquellos cirujanos con experienciaenel tratamiento laparoscópico dela her-niainguinal.Nosotroslohemosconfirmadoconestesegundo caso que se presenta en la bibliografía y primero que se documenta de forma completa, ya que el publicado por Bhardwaj no incluye la descripción del caso clínico. Dada la complejidad de este por varias cirugías previas, planteamos el abordaje laparoscópico porpermitirnos una magníficavisualizaciónyexposicióndelnervioensurecorrido extraperitoneal y asegurar su sección antes de su bifurca-ción, cubriendo así casi todo el espectro de sus posibles lesiones33_.

Enconclusión:

1. Unadecuadoentrenamientoquirúrgicodebecontemplar unosconocimientos precisossobreladisposición anató-micadelNFCL,paraevitarsulesióndurantelacirugía. 2. El abordaje laparoscópico de las hernias inguinales

aumentaelriesgodelesióndelNFCL.La«zonadepeligro anatómico»debeserrecordadaantesdeladisecciónoel grapado.

3. Eldiagnósticoclínicoprecisaunaltoíndicedesospecha. Sumanejodeberíarealizarseenunidadesespecializadas.

4. Laneurectomíalaparoscópicaesunaopciónsegurayeficaz paratratarlaMPrefractariaaotrostratamientos conserva-dores.

Conflicto

de

intereses

Elautordeclaranotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlDr.ErwinKochOdstrcil,profesortitular,cátedrade Anato-míadelaFacultaddeCienciasdelaSalud,UNSTA.Miembro eméritodelaSociedaddeCirujanosdeTucumán(Argentina). Gracias,amigo,portusilustracionesyconsejos.

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