Manual Para Miembros STAR+PLUS Miembros con Medicaid.

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Manual Para

Miembros

STAR+PLUS

Áreas de servicio de Bexar, El Paso, Harris, Jefferson,

Lubbock, Medicaid Rural West, Tarrant y Travis

Miembros con Medicaid

1-800-600-4441

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www.myamerigroup.com

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Queremos contarle acerca de una actualización a la información en la sección siguiente de su manual del miembro.

¿Qué es un proveedor de cuidado primario?

Información actual

Información actualizada

Todos los miembros de Amerigroup tienen que tener un doctor de la familia, conocido como el proveedor de cuidado primario. El doctor tiene que estar en la red de Amerigroup. El consultorio del doctor será su hogar médico. Eso significa que el doctor llegará a conocerlo a usted y su historial médico y así podrá ayudarle a recibir la mejor atención posible. Su doctor le dará toda la atención médica básica que usted necesita. Lo enviará a otros doctores u hospitales cuando necesite atención especializada. Cuando usted se inscribió en Amerigroup, debería haber escogido a un doctor. Si no lo hizo, nosotros le asignamos uno. Escogimos a uno que debería estar cerca de usted. El nombre y teléfono de este doctor están en su tarjeta de identificación de Amerigroup.

Los miembros de Amerigroup tienen que tener un doctor de la familia, conocido como el proveedor de cuidado primario. El doctor tiene que estar en la red de Amerigroup. El consultorio del doctor será su hogar médico. Un hogar médico significa que el doctor llegará a conocerlo a usted y su historial médico y así podrá ayudarle a recibir la mejor atención posible. Su doctor le dará toda la atención médica básica que usted necesita. Lo enviará a otros doctores u hospitales cuando necesite atención especializada. Cuando usted se inscribió en Amerigroup, debería haber escogido a un doctor. Si no lo hizo, nosotros le asignamos uno. Escogimos a uno que debería estar cerca de usted. El nombre y teléfono de este doctor están en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si ha estado recibiendo cuidado de un doctor que atiende niños y ahora necesita cambiar a un doctor que proporciona cuidado para adultos, usted puede cambiar su PCP. Podemos ayudarlo a elegir un doctor para adultos y transferir sus registros médicos. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

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TX-MHI-0015-15 STAR and STAR+PLUS Nondual MHB Insert

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Queremos contarle acerca de una adición a la información en su manual del miembro.

¿Cuánto tengo que pagar para mi cuidado de la salud?

No tiene que pagar por beneficios cubiertos para su cuidado de la salud. No tiene que pagar ninguna prima, cuotas de inscripción, deducibles, copagos o costo compartido.

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TX-MHI-0010-15

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre unas cuantas actualizaciones a su información de beneficios. Lea esta información con atención y consérvela junto con su manual del miembro.

Ya no se ofrece el beneficio de Amerigroup On Call (Amerigroup de turno). La 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) está aún disponible y usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene preguntas sobre su salud.

La siguiente sección ha sido revisada con fecha efectiva del 1 de septiembre de 2015: ¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup?

Amerigroup cubre beneficios de cuidado de la salud adicionales para nuestros miembros de STAR+PLUS. Estos beneficios adicionales también se denominan beneficios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Nuestra 24-hour Nurse HelpLine – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios de transporte médico disponibles

Llame al 1-800-600-4441

Beneficios de la vista mejorados para miembros de 21 años en adelante

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a

www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Teléfono celular y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de:

 Bonificación única de 200 minutos cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud de Amerigroup

 Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup

 Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro

 Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles

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Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

8 horas de servicios de relevo para familias y cuidadores de miembros de 21 años en adelante (no disponible para miembros de la exención HCBS STAR+PLUS)

Llame al 1-800-600-4441 o a su coordinador de servicios

Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco – apoyo telefónico con su propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina, según se necesite

Programa Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) – apoyo, asistencia y

materiales educativos para miembros durante y después del embarazo

Tarjetas de regalo de Healthy Rewards por hacerse ciertos chequeos de niño sano y del embarazo, vacunas contra la influenza y el rotavirus, exámenes de colesterol para miembros adultos que tienen enfermedad cardiaca y exámenes de diabetes para miembros adultos que tienen diabetes mellitus

www.myamerigroup.com/HealthyRewards para obtener más información

Servicios de control de plagas cada 3 meses Llame al 1-800-600-4441 o vaya a

Kits para desastres – Plan personal para desastres y kit de primeros auxilios después de completar el plan en línea

Kit de ejercicio personal para miembros de 21 años en adelante

Un kit de seguridad de bienvenida a casa para miembros que se mudan de un centro de enfermería de vuelta a la comunidad y que tienen 21 años en adelante (no disponible para miembros de la exención HCBS STAR+PLUS)

Kit de higiene dental para miembros de 21 años en adelante – un kit por año

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Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Apoyo dietético nutricional de hasta 20 comidas entregadas en el hogar cada año después de salir de un hospital o centro de enfermería para miembros de 21 años en adelante (no disponible para miembros de la exención HCBS STAR+PLUS o miembros que reciben asistencia de alimentos a través de Medicaid)

Si tiene preguntas sobre alguna de esta información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Gracias por elegir a Amerigroup como su plan de salud. Estamos complacidos de servirle.

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¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre unas cuantas actualizaciones a su información de beneficios.

Las siguientes secciones de su manual del miembro han sido revisadas con fecha efectiva del 1 de junio de 2015:

¿Cuáles son mis beneficios de atención médica?

Usted recibe beneficios de Amerigroup para cuidado agudo tales como visitas al doctor,

hospitalizaciones, recetas y servicios de salud del comportamiento y también puede recibir servicios y apoyos a largo plazo. Tal vez usted no necesite servicios y apoyos a largo plazo ahora mismo, pero Amerigroup proporcionará estos beneficios si los necesita en el futuro. Si necesita beneficios de servicios y apoyos a largo plazo, la clase de beneficios que puede recibir se basa en su categoría de elegibilidad para Medicaid. Hay tres niveles de elegibilidad para Medicaid, los cuales están listados a continuación:

 Otro cuidado comunitario (OCC) - cobertura básica

 Primera opción comunitaria (CFC) - cobertura de nivel medio

 Exención de STAR+PLUS (SPW) de servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS) - nivel de cobertura más alto para miembros con necesidades complejas

Los miembros de STAR+PLUS que tienen discapacidades intelectuales o condiciones relacionadas que no califican para Medicare y que reciben servicios a través del programa de Centros de Cuidado Intermedio para Personas con una Discapacidad Intelectual o Condiciones Relacionadas (ICF-IID) o una exención de Discapacidad Intelectual o del Desarrollo (IDD) recibirán cobertura para servicios agudos solo bajo STAR+PLUS. Los servicios y apoyos a largo plazo serán proporcionados a través del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas (DADS) de Texas. El programa ICF-IID es el programa de Medicaid que presta servicios a personas que tienen discapacidades intelectuales o

condiciones relacionadas que reciben cuidado en centros de cuidado intermedio distintos a un centro de vida apoyado por el estado. Exención de IDD significa el programa de Exención de Servicios de Asistencia y Apoyo de Vida Comunitaria (CLASS), el programa de Exención de Sordo-Ciego con Múltiples

Discapacidades (DBMD), el programa de Exención de Servicios con Base en el Hogar y la Comunidad (HCBS) o el programa de Exención de Vida en el Hogar (TxHmL) de Texas.

¿Cuáles son mis beneficios de servicios y apoyos a largo plazo?

Algunas personas necesitan ayuda con tareas diarias, como comer o labores domésticas ligeras, preparar comidas o cuidado personal. Algunas personas tienen necesidades que las calificarían para estar en un centro, pero ellas desean permanecer en casa. Si no tiene a nadie que lo ayude en casa, Amerigroup puede ayudar. Llame a Amerigroup para pedir ayuda. Enviaremos un coordinador de servicios a su casa para ver qué ayuda necesita. Con su consentimiento, el coordinador de servicios hablará con sus doctores. Luego, el coordinador de servicios le contará sobre la ayuda que Amerigroup puede ayudar a conseguirle. Si está de acuerdo, el coordinador de servicios ayudará a que los servicios comiencen. Y nuestro coordinador de servicios lo llamará para ver cómo le está yendo con los servicios.

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Para recibir cualquier servicio y apoyo a largo plazo, debe hablar primero con su coordinador de servicios.

Los servicios y apoyos a largo plazo serán proporcionados a través del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas (DADS) de Texas para miembros de STAR+PLUS que tienen discapacidades intelectuales o condiciones relacionadas que reciben servicios a través del programa ICF IID o una Exención de IDD.

Si necesita beneficios de servicios y apoyos a largo plazo, la clase de beneficios que puede recibir se basa en su categoría de elegibilidad para Medicaid. La categoría básica de cobertura se llama Otro cuidado comunitario (OCC). El siguiente nivel más alto es Primera opción comunitaria (CFC). La tercera categoría para miembros con necesidades médicas más complejas se llama Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW). A continuación se muestran generalidades de estos beneficios por tipo y categoría de cobertura.

Servicios y apoyos a largo

plazo

Beneficios de Otro

cuidado

comunitario (OCC)

Beneficios de

Primera opción

comunitaria (CFC)

Beneficios de la

Exención HCBS de

STAR+PLUS (SPW)

Cuidado primario en el hogar/Servicios de asistente personal

Amerigroup* Amerigroup* Amerigroup*

Servicios de actividades diarias y salud (DAHS)

Cuidado de asistente dirigido por el consumidor

Servicios de enfermería (en el hogar) N/D N/D Amerigroup*

Adquisición, mantenimiento y mejora de servicios de habilidades

N/D Amerigroup* Amerigroup*

Servicios de respuesta de emergencia (botón para llamada de emergencia)

N/D Amerigroup* Amerigroup*

Servicios dentales N/D N/D Amerigroup*

Comidas entregadas en el hogar N/D N/D Amerigroup*

Modificaciones menores a la casa N/D N/D Amerigroup*

Ayudas de adaptación N/D N/D Amerigroup*

Equipos médicos duraderos N/D N/D Amerigroup*

Suministros médicos N/D N/D Amerigroup*

Terapia física, ocupacional y del habla N/D N/D Amerigroup*

Cuidado tutelar de adultos/Cuidado personal en el hogar

N/D N/D Amerigroup*

Vida asistida N/D N/D Amerigroup*

Servicios de asistencia de transición (para miembros que se van de un centro de enfermería) –máximo de $2,500

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Servicios y apoyos a largo

plazo

Beneficios de Otro

cuidado

comunitario (OCC)

Beneficios de

Primera opción

comunitaria (CFC)

Beneficios de la

Exención HCBS de

STAR+PLUS (SPW)

Relevo (con o sin modelos autodirigidos) N/D N/D Amerigroup*

Dietista/servicio nutricional N/D N/D Amerigroup*

Asistencia de transporte Programa de transporte

médico (MTP)

Programa de transporte médico (MTP)

Terapia de rehabilitación cognitiva N/D N/D Amerigroup*

Servicios de administración financiera N/D N/D Amerigroup*

Consulta/administración de apoyo N/D Amerigroup* Amerigroup*

Asistencia de empleo N/D N/D Amerigroup*

Empleo apoyado N/D N/D Amerigroup*

*Llame a un coordinador de servicios o a Servicios al Miembro para saber si usted califica para servicios.

¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A quién llamo?

Si piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al número de continuación para su área de servicio: Los miembros de STAR+PLUS que tienen

discapacidades intelectuales o condiciones relacionadas que reciben servicios a través del programa ICF-IDD o una Exención de IDD deben llamar al 1-866-696-0710.

Bexar 1-800-589-5274, extensión 35764

El Paso 1-877-405-9871, extensión 35762

Harris y Jefferson 1-800-325-0011, extensión 35760

Lubbock 1-877-405-9872, extensión 35763

Tarrant 1-800-839-6275, extensión 35761

Travis 1-800-315-5385, extensión 35765

Área de servicio rural de West Medicaid 1-800-839-6275, extensión 35761 Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Si no hemos hablado con usted durante su primer mes como nuevo miembro, es muy importante que llame a Servicios al Miembro porque necesitamos hablar con usted. Llame más pronto si cambió recientemente su dirección y/o número telefónico o piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo. Un coordinador de servicios de Amerigroup hablará con usted o visitará su hogar para saber más sobre su salud y necesidad de servicios. Si no nos llama o si no podemos comunicarnos con usted por teléfono, iremos a donde usted vive sin una cita. En una visita en el hogar, le preguntaremos sobre su salud y cualquier problema que pueda tener con tareas de la vida diaria. También tal vez quiera que un pariente o amigo hable con nosotros.

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TX-MHI-0002-14

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro.

La información siguiente ha sido añadida al manual del miembro:

¿Qué pasa si no puedo ser transportado por taxi, camioneta u otros vehículos estándares del programa de transporte médico para ir a citas de cuidado de la salud?

Si usted tiene una condición médica que ocasiona que necesite una ambulancia para llevarlo a citas de cuidado de la salud, su doctor puede enviar una solicitud a Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para obtener información sobre cómo su doctor puede enviar una solicitud.

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Estimado Miembro:

Bienvenido a Amerigroup. Nos complace que haya escogido a Amerigroup para proporcionarle sus beneficios. El Manual para Miembros le indica cómo funciona Amerigroup y cómo podemos ayudarle acuidar su salud. También le dice cómo recibir atención médica cuando es necesario.

Recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información dentro de unos días. La tarjeta de

identificación muestra cuándo empieza la membresía de Amerigroup y quién es su proveedor de cuidado primario. Queremos saber de usted. Llame al 1-800-600-4441. Puede hablar acerca de sus beneficios con un representante deServicios para Miembros. También puede hablar con una enfermera en nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras llamando al 1-866-864-2545.

Gracias por escogernos como su plan de salud. Atentamente,

LeAnn Behrens Presidente Amerigroup

Medicaid Health Plans - Texas

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Ameritips: Consejos que promueven la salud

¡Usted tiene que ver a su doctor pronto!

¿Cuándo es hora de una cita preventiva?

Todos los miembros de Amerigroup tienen que hacerse exámenes preventivos periódicos. Así su proveedor de cuidado primario puede detectar un problema antes de que empeore. Después de inscribirse en Amerigroup, llame al proveedor de cuidado primario dentro de los primeros 90 días para hacer su primera cita.

Exámenes preventivos para niños: el programa de Pasos Sanos de Texas

Los niños necesitan más chequeos de bienestar que los adultos. Estos chequeos médicos para niños desde el nacimiento hasta los 20 años de edad que tienen Medicaid se llaman Pasos Sanos de Texas. Cuando su hijo se convierta en miembro de Amerigroup, podemos contactarlo para recordarle que lleve a su hijo para un chequeo médico. Su hijo debe hacerse chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas en los momentos listados a continuación.

Programación de chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas para su hijo

Nacimiento 9 meses de edad

3 – 5 días 12 meses de edad

2 semanas de edad 15 meses de edad

2 meses de edad 18 meses de edad

4 meses de edad 2 años de edad

6 meses de edad 2 ½ años de edad

Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. Amerigroup exhorta y cubre chequeos anuales para niños de 3 hasta 20 años de edad.

Asegúrese de hacer esas citas y llevar a su hijo a su médico cuando está programado. Encuentre problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar. Prevenga problemas de salud que dificultan el aprendizaje y crecimiento de su hijo. Si el médico o dentista de su hijo encuentra un problema durante un chequeo, su hijo puede recibir el cuidado que necesita tal como exámenes de la vista y anteojos, pruebas de audición y prótesis auditivas, o cuidado dental.

¿Es usted un trabajador agrícola temporal? Le ayudaremos a encontrar doctores y clínicas y le ayudaremos a programar citas para sus hijos. Su hijo puede recibir su chequeo o servicio más pronto si usted está abandonando el área.

¿Qué hago si quedo embarazada?

Si usted cree que está embarazada, llame enseguida a su proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra. Esto le ayudará a tener un bebé sano.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer una cita con el proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra, por favor, llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441.

¡CUIDADO! NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD – RECERTIFIQUE SU ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE MEDICAID A TIEMPO.

AMERIGROUP

Amerigroup no discrimina y le da la bienvenida a cualquier persona que llene los requisitos. La membresía no se basa en el estado de salud. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com.

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PROGRAMA STAR+PLUS PARA LOS MIEMBROS CON MEDICAID

MANUAL PARA MIEMBROS

Área de servicio de Bexar

12500 San Pedro Ave. Suite 400 San Antonio, TX 78216

Área de servicio de El Paso

7430 Remcon Circle Building C, Suite 120 El Paso, TX 79912

Áreas de servicio de Harris and Jefferson

3800 Buffalo Speedway Suite 400 Houston, TX 77098

Área de servicio de Lubbock

3223 S. Loop 289 Suite 110 Lubbock, TX 79423

Área de servicio de Travis

823 Congress Ave. Suite 400 Austin, TX 78701

Área de servicio rural de West Medicaid

2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

Área de servicio de Tarrant

2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

1-800-600-4441

www.myamerigroup.com/TX ¡Bienvenido a Amerigroup!

Este manual para miembros le dirá cómo usar Amerigroup para obtener la atención médica que necesite.

Índice

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD ... 1

El Manual para Miembros de Amerigroup ... 1

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ... 1

Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup ... 1

Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup ... 2

Línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias ... 2

Otros teléfonos importantes ... 2

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ... 3

¿CÓMO SE VE MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP? ...3

¿Qué información está en mi tarjeta de identificación de Amerigroup? ... 4

¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? ... 4

LA TARJETA DE MEDICAID DE YOUR TEXAS BENEFITS ...4

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PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO ... 6

¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...6

¿PUEDE UN ESPECIALISTA SER CONSIDERADO ALGUNA VEZ COMO PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)? ...6

¿QUÉ LLEVO A LAS CITAS CON EL DOCTOR? ...6

¿CÓMO CAMBIO DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...6

¿PUEDE UNA CLÍNICA SER MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?...6

¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO O EL DE MI HIJO? ...7

¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...7

¿HAY ALGÚN MOTIVO POR EL QUE MI SOLICITUD DE CAMBIAR UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PUEDA SER DENEGADA? ...7

¿PUEDE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO CAMBIARME A OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR INCUMPLIMIENTO DE MI PARTE?...7

¿QUÉ OCURRE SI VOY A UN DOCTOR QUE NO SEA MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...7

¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ESTÉ CERRADO? ...7

¿QUÉ ES EL PROGRAMA LOCK-IN DE MEDICAID? ...8

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES ... 8

CÓMO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD ... 8

¿QUÉ HAGO SI QUIERO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD? ...8

¿A QUIÉN LLAMO? ...9

¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD? ...9

¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PLAN DE SALUD?...9

¿PUEDE AMERIGROUP PEDIR QUE SEA RETIRADO DE SU PLAN DE SALUD POR FALTA DE CUMPLIMIENTO? ...9

MIS BENEFICIOS ... 9

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA? ...9

¿Cómo obtengo estos servicios? ... 10

¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos? ... 10

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE CASOS AGUDOS? ... 10

¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios? ... 11

¿Tienen alguna limitación los servicios cubiertos? ... 11

¿CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS POR AMERIGROUP? ... 11

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE SERVICIOS Y APOYOS A LARGO PLAZO? ... 11

¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A quién llamo? ... 13

¿QUÉ ES LA COORDINACIÓN DE SERVICIOS? ... 13

SU PLAN DE SERVICIOS DE AMERIGROUP ... 14

¿Cómo cambio mi plan de servicios de Amerigroup? ... 14

¿Qué hará por mí un coordinador de servicios? ... 14

¿Cómo puedo comunicarme con un coordinador de servicios? ... 15

¿Cómo sé quién es mi coordinador de servicios? ... 15

¿CAMBIARÁN MIS BENEFICIOS DE STAR+PLUS SI ESTOY EN UN CENTRO DE ENFERMERÍA? ... 15

¿CÓMO PUEDO GARANTIZAR QUE SIGA RECIBIENDO LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN EN LA COMUNIDAD PARA PERSONAS DE EDAD AVANZADA Y DISCAPACITADAS, DEL PROGRAMA OPCIONAL DE ALTERNATIVAS EN LA COMUNIDAD O DE LA CASA PARA CONVALECIENTES QUE ESTOY RECIBIENDO AHORA? ... 15

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS? ... 15

¿CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBO COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? ... 15

¿Cómo obtengo estos beneficios adicionales? ... 17

(15)

¿QUÉ ES MANEJO DE CASO COMPLEJO? ... 18

¿Cómo recibo estos servicios? ... 18

¿QUÉ OTROS SERVICIOS ME PUEDE AYUDAR A OBTENER AMERIGROUP? ... 18

MI ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS ... 19

¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ... 19

¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? ... 20

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE RUTINA? ... 20

¿Qué tan pronto me darán una cita? ... 20

¿QUÉ ES LA ATENCIÓN MÉDICA URGENTE? ... 20

¿Qué debo hacer si mi hijo o yo necesitamos atención médica urgente? ... 20

¿Cuánto tiempo esperaré para que me vean? ... 21

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA? ... 21

¿Qué tan pronto me darán una cita? ... 21

¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?... 21

¿QUÉ HAGO SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA? ... 22

¿CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR? ... 22

¿QUÉ ES LA POSTESTABILIZACIÓN? ... 23

¿CÓMO RECIBO ATENCIÓN MÉDICA CUANDO ESTÁ CERRADO EL CONSULTORIO DE MI DOCTOR? ... 23

¿QUÉ HAGO SI ME ENFERMO CUANDO ESTOY FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? ... 23

¿Qué hago si estoy fuera del estado? ... 23

¿Qué hago si estoy fuera del país? ... 23

¿QUÉ HAGO SI NECESITO VER A UN ESPECIALISTA? ... 24

¿Qué es un envío a servicios? ... 24

¿Qué tan pronto me darán una cita con el especialista? ... 24

¿Qué servicios no necesitan un referido? ... 24

¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? ... 24

¿CÓMO CONSIGO AYUDA SI TENGO UN PROBLEMA DE SALUD MENTAL, DE ALCOHOL O DE DROGAS? ... 25

¿Necesito un envío para estos servicios? ... 25

¿QUÉ SON SERVICIOS DE REHABILITACIÓN DE SALUD MENTAL Y MANEJO DE CASO DIRIGIDO DE SALUD MENTAL? ... 25

¿Cómo recibo estos servicios?... 25

¿CÓMO OBTENGO MIS MEDICAMENTOS? ... 25

¿Cómo encuentro una farmacia de la red? ... 26

¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? ... 26

¿Qué debo llevar a la farmacia? ... 26

¿Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? ... 26

¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? ... 26

¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? ... 26

¿Qué pasa si pierdo mi(s) medicamentos? ... 26

¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? ... 26

¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? ... 26

¿Tendré un copago? ... 27

¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? ... 27

¿Cómo obtengo mis medicamentos si estoy en un centro de enfermería? ... 27

¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? ... 27

¿Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia? ... 27

¿CÓMO RECIBO SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR? ... 27

¿Necesito un envío para estos servicios? ... 27

¿Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar? ... 27

¿QUÉ ES EL ADMINISTRACIÓN DE CASOS PARA MUJERES EMBARAZADAS Y NIÑOS? ... 27

(16)

¿Cuáles Servicios Ofrece Pasos Sanos de Texas? ... 28

¿Cómo y cuándo obtengo exámenes médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas para mi hijo? ... 29

¿Tiene que participar mi doctor en la red de Amerigroup? ... 29

¿Necesito un envío a servicios?... 29

¿Qué hago si tengo que cancelar una cita? ... 29

¿Qué hago si estoy fuera de la ciudad y a mi hijo le toca un examen de Pasos Sanos de Texas?... 29

¿Y SI SOY TRABAJADOR DE CAMPO MIGRANTE? ... 30

¿Cuándo deben hacerse chequeos los adultos? ... 30

Programa de visitas de bienestar para miembros adultos ... 30

¿Qué debo hacer si pierdo mi visita de bienestar o el chequeo de Pasos Sanos de Texas? ... 30

¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE TRANSPORTE MÉDICO (MTP) DE LA HHSC? ... 30

¿Cuáles servicios ofrece el MTP? ... 30

¿Cómo obtener transporte? ... 31

¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE LA VISTA? ... 31

¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DENTALES PARA MI HIJO?... 31

¿PUEDE ALGUIEN INTERPRETAR PARA MÍ CUANDO HABLE CON EL DOCTOR? ¿A QUIÉN LLAMO PARA PEDIR LOS SERVICIOS DE UN INTÉRPRETE? ... 32

¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? ... 32

¿QUÉ HAGO SI NECESITO ATENCIÓN DE UN GINECOOBSTETRA? ... 32

¿Tengo derecho a escoger un obstetra/ginecólogo? ... 32

¿Cómo escojo a un ginecoobstetra? ... 32

Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo? ... 32

¿Necesito un envío a servicios?... 32

¿Cuán pronto puedo ser atendida después de contactar a mi obstetra/ginecólogo para una cita? ... 33

¿Puedo seguir consultando a mi ginecoobstetra actual si este no participa en Amerigroup? ... 33

¿QUÉ HAGO SI ESTOY EMBARAZADA? ¿A QUIÉN LLAMO? ... 33

¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas? ... 33

Cuando tiene un bebé recién nacido ... 34

¿Dónde puedo encontrar una lista de centros de parto? ... 34

¿CÓMO INSCRIBO A MI RECIÉN NACIDO? ... 34

¿Cómo y cuándo debo avisar a Amerigroup? ... 35

¿Cómo y cuándo debo avisar a mi trabajador de casos? ... 35

¿A QUIÉN LLAMO SI TENGO NECESIDADES MÉDICAS ESPECIALES Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE? ... 35

¿QUÉ HAGO SI ESTOY DEMASIADO ENFERMO PARA TOMAR DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA? ... 35

¿Qué es una directiva anticipada? ... 35

¿Cómo obtengo una directiva anticipada? ... 35

¿QUÉ HAGO SI PIERDO LA COBERTURA DE MEDICAID? ... 35

¿QUÉ PASA SI RECIBO UNA FACTURA DE UN MÉDICO? ¿A QUIÉN LLAMO? ... 36

¿Qué información van a necesitar? ... 36

¿QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? ... 36

¿QUÉ PASA SI TENGO OTRO SEGURO MÉDICO ADEMÁS DE MEDICAID? ... 36

¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? ... 36

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD ... 38

¿QUÉ HACE LA ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD POR USTED? ... 38

¿QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? ... 39

PROCESO DE RECLAMOS ... 39

¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ... 39

¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo? ... 39

¿Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo? ... 39

(17)

¿Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de

reclamos de Amerigroup? ... 39

PROCESO DE APELACIÓNES ... 40

¿QUÉ PUEDO HACER SI MI MÉDICO PIDE UN SERVICIO PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTO, PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? ... 40

¿CÓMO ME AVISARÁN SI SE NIEGAN LOS SERVICIOS? ... 40

¿Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? ... 40

¿Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados? ... 41

¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? ... 41

¿Puedo solicitar una audiencia imparcial del estado? ... 41

APELACIÓN ACELERADAS ... 41

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 41

¿CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? ¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ... 41

¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 42

¿QUÉ PASA SI AMERIGROUP DENIEGA LA SOLICITUD DE UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 42

¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 42

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO ... 42

¿PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO? ... 42

¿PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL PARA SERVICIOS Y APOYOS A LARGO PLAZO? ... 43

INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO ... 43

¿QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? ... 43

INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE UNA VEZ AL AÑO ... 44

(18)

1

TX-MHB-0084-14 TX STAR+PLUS Nondual MHB 09.14

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD

Bienvenido a Amerigroup! Amerigroup es una organización de cuidado administrado comprometida a ayudarle a recibir el cuidado adecuado cerca de su hogar. Como miembro del programa Amerigroup STAR+PLUS, usted y su proveedor de cuidado primario o médico trabajarán conjuntamente para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. Amerigroup lo ayuda a recibir cuidado de la salud de calidad. Los miembros de

Amerigroup en el Área de Servicio Rural de Medicaid son atendidos por Amerigroup Insurance Company. Todos los otros miembros de Amerigroup en Texas son atendidos por Amerigroup Texas, Inc. Para averiguar acerca de doctores y hospitales en su área, visite www.myamerigroup.com/TX o póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

El Manual para Miembros de Amerigroup

Este manual la ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer su manual del miembro, llame a Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en una versión en letras grandes, una versión en cinta de audio y una versión Braille. El otro lado de este manual está en inglés.

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES

Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup

Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo:



Este manual del miembro

 Tarjetas de identificación del miembro



Qué debe hacer si piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo

 Coordinación de servicios y acceso a servicios



Sus doctores



Citas con el doctor



Transporte

 Beneficios de cuidado de la salud



Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis



Cuidado de bienestar



Tipos especiales de cuidado de la salud



Vida saludable



Reclamos y apelaciones médicas



Derechos y responsabilidades

Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información.

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2

TX-MHB-0084-14 TX STAR+PLUS Nondual MHB 09.14 Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si necesita consejos, llame a su proveedor de cuidado primario o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) los 7 días de la semana al 1-866-864-2545.

Para cuidado urgente (vea la sección ¿Qué es la atención médica urgente? de este manual), usted debe llamar a su proveedor de cuidado primario incluso en las noches y fines de semana. Su proveedor de cuidado primario le dirá lo que debe hacer. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para encontrar una clínica de cuidado urgente y a nuestra 24-hour Nurse HelpLine los 7 días de la semana al 1-866-864-2545 para obtener consejos sobre cuidado urgente.

Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup

La Línea de Ayuda de Enfermeras está disponible para todos los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El servicio es gratis y está disponible en inglés o español. Puede llamar gratis a la Línea de Enfermeras los 7 días de la semana al 1-866-864-2545 si necesita consejos sobre:

 Qué tan pronto debe atender una enfermedad

 Qué tipo de atención médica necesita

 Qué debe hacer para cuidarseantes de ver al doctor

 Cómo puede conseguir la atención que necesita

Queremos que esté contento con todos los servicios que obtiene por medio de Amerigroup. Por favor, llame a Serviciospara Miembros si tiene algún problema. Queremos ayudarle a corregir cualquier problema que tenga con la atención que recibe.

Línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias

La línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias está disponible para los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al 1-800-600-4441. El servicio es gratis y está disponible en inglés o

español. Para otros idiomas, hay servicios de intérprete disponibles. Puede llamar a la línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias si quiere ayuda para obtener servicios. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Otros teléfonos importantes

Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Línea de ayuda del programa STAR+PLUS 1-800-964-2777

Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid 1-866-566-8989

(TDD 1-866-222-4306)

Programa Texas Health Steps 1-877-847-8377

Block Vision para cuidado de la vista 1-800-428-8789

Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest

MCNA Dental

1-800-516-0165 1-800-494-6262

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3

TX-MHB-0084-14 TX STAR+PLUS Nondual MHB 09.14 Programa de transporte médico- área de Dallas/Fort Worth

área de Houston/Beaumont Todos las otras áreas

1-855-687-3255 1-855-687-4786 1-877-633-8747 Amerigroup on Call (Amerigroup de turno)/Nurse HelpLine (Línea de ayuda de

enfermería) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

1-866-864-2545 Servicios al Miembro

Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Para coordinación de servicios

Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades Para información sobre medicamentos recetados

1-800-600-4441

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP

¿Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup?

Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier doctor u hospital que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. La tarjeta informa a los doctores y hospitales que usted es miembro de

Amerigroup y quién es su proveedor de cuidado primario. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Mis beneficios.

Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de su doctor. También tiene la fecha en que entra en vigencia la asignación de su proveedor de cuidado primario. Su tarjeta de

identificación lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine/Amerigroup on Call. También tiene el número telefónico al que debe llamar para recibir cuidado de la vista.

Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llame a Amerigroup inmediatamente. Le enviaremos una nueva. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación.

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4

TX-MHB-0084-14 TX STAR+PLUS Nondual MHB 09.14 Tarjeta de identificación de muestra para miembros de Amerigroup en el área de servicio rural de Medicaid:

¿Qué información está en mi tarjeta de identificación de Amerigroup?

La tarjeta le informa a los proveedores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Mis beneficios.

Su tarjeta de identificación de Amerigroup lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería).

¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban?

Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo, llámenos inmediatamente al 1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Necesitará registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación.

La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits

Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita.

Solo le entregarán una tarjeta, y solo recibirá una tarjeta nueva si la pierde o se la roban. Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Medicaid, puede obtener una nueva llamando gratis al 1-855-827-3748.

Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al 1-800-252-8263 para saberlo. También puede llamar al 2-1-1. Primero, escoja un idioma y después escoja la Opción 2.

Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al 1-800-252-8263.

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TX-MHB-0084-14 TX STAR+PLUS Nondual MHB 09.14 La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos:

 Su nombre y número de identificación de Medicaid

 La fecha en que le enviaron la tarjeta

 El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe:

o Medicare (QMB, MQMB)

o Programa de Salud para la Mujer de Texas (TWHP)

o Cuidado de hospicio

o STAR Health

o Medicaid de emergencia

o Elegibilidad Condicional para Mujeres Embarazadas (PE)

 La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid

 El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Lock-in de Medicaid El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir

(www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar gratis (1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta.

Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid.

¿Qué pasa si necesito un formulario de verificación temporal de identificación?

Si ha perdido o no tiene acceso a su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y necesita una tarjeta temporal de identificación de Medicaid, puede obtener un formulario de verificación temporal (Formulario 1027-A) llamando a su oficina local de beneficios de la HHSC. Para encontrar su oficina local de beneficios de la HHSC, llame al 2-1-1, escoja un idioma y luego seleccione la opción 1. Presente este formulario como prueba de su elegibilidad para Medicaid de la misma forma en que presentaría la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits como se describió anteriormente. Su proveedor aceptará este formulario como prueba de elegibilidad para Medicaid. También puede acceder en línea a www.yourtexasbenefits.com e imprimir una tarjeta de

(23)

6

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO

¿Qué es un proveedor de cuidado primario?

Los miembros de Amerigroup deben tener un médico familiar, llamado también proveedor de cuidado primario. Su médico debe estar en la red de Amerigroup. Su médico le dará un hogar médico. Significa que él o ella se familiarizarán con usted y su historial médico y podrán ayudarlo a recibir el mejor cuidado posible. Él o ella también lo enviarán a otros médicos u hospitales cuando necesite cuidado especial. Cuando se inscribió en Amerigroup, usted debió haber escogido un proveedor de cuidado primario. Si no lo hizo, nosotros le asignamos uno. Escogimos uno que estuviese cerca de usted. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de este médico.

¿Puede un especialista ser considerado alguna vez como proveedor de cuidado

primario (PCP)?

Usted puede requerir el cuidado regular de un especialista. Podemos aprobar que ese especialista le preste servicios como su PCP. Un especialista puede funcionar como PCP en casos tales como un miembro que tiene una discapacidad, necesidades especiales de cuidado de la salud, o una enfermedad o condición crónica y que amenaza la vida, de tal complejidad donde:



Existe la necesidad de múltiples hospitalizaciones



La mayor parte del cuidado tiene que ser brindado por un especialista



Los requisitos administrativos de la coordinación de cuidado exceden la capacidad del PCP no especialista Un miembro que reside en un centro de enfermería también puede designar a un especialista como su PCP. El especialista debe:

 Satisfacer los requisitos normales para participación del PCP

 Proporcionar acceso a cuidado las 24 horas del día, los 7 días de la semana

 Coordinar todo su cuidado de la salud, incluyendo cuidado preventivo

¿Qué llevo a las citas con el doctor?

Cuando vaya al consultorio del doctor para una cita, lleve la tarjeta de identificación de Amerigroup, la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y cualquier medicamento que toma. Si la cita es para su hijo, lleve su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, la tarjeta de identificación de Amerigroup, la tarjeta de vacunas y cualquier medicamento que toma.

¿Cómo cambio de proveedor de cuidado primario?

Llame a Servicios para Miembros si necesita cambiar de proveedor de cuidado primario. Puede buscar en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con el paquete de inscripción de STAR+PLUS o vaya a www.myamerigroup.com/TX para encontrar los proveedores de cuidado primario que ofrece Amerigroup.

¿Puede una clínica ser mi proveedor de cuidado primario?

Sí, una clínica de salud rural (RHC) o un Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal (FQHC) que aparece en el directorio de proveedores de STAR+PLUS de Amerigroup puede ser su proveedor de cuidado primario.

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7

¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?

No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al 1-800-600-4441 o escribiendo a Amerigroup a la oficina más cercana a usted listada en el frente de este manual. Dirija su solicitud por escrito al defensor del miembro.

¿Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de cuidado primario?

Podemos cambiar su médico el mismo día en que usted pidió el cambio. El cambio tendrá lugar inmediatamente. Llame al consultorio del médico si desea hacer una cita. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita.

¿Hay algún motivo por el que mi solicitud de cambiar un proveedor de cuidado

primario pueda ser denegada?

No podrá cambiar su médico si:

 El médico que ha escogido no puede tomar nuevos pacientes

 El nuevo médico no es parte de la red de Amerigroup

¿Puede mi proveedor de cuidado primario cambiarme a otro proveedor de cuidado

primario por incumplimiento de mi parte?

Su proveedor de cuidado primario puede pedir que usted se cambie a otro proveedor de cuidado primario. El doctor podría hacer esto si:

 Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez

 El doctor está de acuerdo que el cambio es lo mejor para usted

 El doctor no tiene la experiencia necesaria para atenderlo

 El doctor que le asignaron no fue el apropiado (como asignar un doctor de niños a un adulto)

¿Qué ocurre si voy a un doctor que no sea mi proveedor de cuidado primario?

Si quiere ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario, por favor, hable primero con su proveedor de cuidado primario. En la mayoría de los casos, el proveedor de cuidado primario tiene que darle un envío a servicios para que pueda ver a otro doctor. Esto se hace cuando su proveedor de cuidado primario no le puede dar la atención que necesita. Si usted ve a un doctor sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario, es posible que no se cubran los servicios que recibe. Para más información, lea la sección ¿Qué servicios no necesitan un referido? para más información.

¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio de mi proveedor de

cuidado primario esté cerrado?

Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número que está en su tarjeta de identificación. Alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar por ayuda a nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección ¿Qué es cuidado médico de emergencia?), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

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8

¿Qué es el Programa Lock-In de Medicaid?

Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asignen al Programa Lock-In. Este programa revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios de Medicaid no cambian. Cambiar a una MCO diferente no cambiará su estado en el programa.

Para evitar que lo pongan en el Programa Lock-In de Medicaid:

 Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo

 Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los que le envían, sean los únicos doctores que le receten medicamentos

 No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores Para más información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

Si usted está en el Programa Lock-In de Medicaid, en algunas circunstancias se le puede aprobar recibir un medicamento en una farmacia distinta a la farmacia de lock-in, tal como cuando:

 Se muda fuera del área geográfica (más de 15 millas desde la farmacia de lock-in)

 La farmacia de lock-in no tiene el medicamento recetado y el mismo no estará disponible durante más de 2 a 3 días

 La farmacia de lock-in está cerrada por el día y usted necesita el medicamento urgentemente

Debe llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 si necesita aprobación para recibir un medicamento en una farmacia distinta a la farmacia de lock-in.

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES

Amerigroup premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de

cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para más información.

CÓMO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD

¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?

Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR o STAR+PLUS de Texas al 1-800-964-2777. Usted puede cambiar su plan de salud siempre que quiera, pero no más de una vez al mes.

Si está en el hospital, un centro residencial para tratamiento de trastorno por uso de sustancias (SUD), o un centro residencial de desintoxicación para SUD, no podrá cambiar de planes de salud hasta que haya sido dado de alta. Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:

 Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo

 Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio

Si no está de acuerdo con algo sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para intentar solucionar el problema. Si aún no está satisfecho, puede cambiarse a otro plan de salud.

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¿A quién llamo?

Puede cambiar su plan de salud llamando a la línea directa del programa Texas STAR o STAR+PLUS al 1-800-964-2777.

¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?

Puede cambiar de plan de salud las veces que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, y no puede cambiar su plan hasta que sea dado de alta.

¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud?

Si llama para cambiar su plan de salud el o antes del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Si llama después del día 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:

 Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo

 Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio

¿Puede Amerigroup pedir que sea retirado de su plan de salud por falta de cumplimiento?

Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió.

Se podría cancelar su inscripción en Amerigroup si:

 Ya no llena los requisitos para recibir Medicaid

 Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup

 Intenta lastimar a un proveedor, a un miembro del personal o a alguien asociado con Amerigroup

 Roba o destruye la propiedad de un proveedor o de Amerigroup

 Va una y otra vez a la sala de emergencias cuando no tiene una verdadera emergencia

 Usted va una y otra vez a doctores o centros médicos fuera del plan de Amerigroup

 Intenta lastimar a otros pacientes o hace difícil que otros pacientes reciban la atención que necesitan Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, por favor, llame a Servicios para Miembros.

MIS BENEFICIOS

¿Cuáles son mis beneficios de atención médica?

Usted recibe beneficios de Amerigroup para cuidado agudo tales como visitas al doctor, hospitalizaciones, recetas y servicios de salud del comportamiento y también puede recibir servicios y apoyos a largo plazo. Tal vez usted no necesite servicios y apoyos a largo plazo ahora mismo, pero Amerigroup proporcionará estos beneficios si los necesita en el futuro. Si necesita beneficios de servicios y apoyos a largo plazo, la clase de beneficios que puede recibir se basa en su categoría de elegibilidad para Medicaid. La categoría básica de cobertura se llama Otro cuidado comunitario (OCC). La otra categoría para miembros con necesidades médicas más complejas se llama Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW). La categoría SPW tiene más beneficios que OCC. Los miembros de STAR+PLUS que tienen discapacidades intelectuales o condiciones relacionadas que no califican para Medicare y que reciben servicios a través del Programa ICF-IID o una Exención de IDD recibirán cobertura para servicios agudos solo bajo STAR+PLUS. Los servicios y apoyos a largo plazo serán proporcionados a través del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas (DADS) de Texas. El Programa ICF-IID es el programa de Medicaid que presta servicios a personas que tienen discapacidades

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TX-MHB-0084-14 TX STAR+PLUS Nondual MHB 09.14 intelectuales o condiciones relacionadas que reciben cuidado en centros de cuidado intermedio distintos a un centro de vida apoyado por el estado. Exención de IDD significa el programa de Exención de Servicios de Asistencia y Apoyo de Vida Comunitaria (CLASS), el programa de Exención de Sordo-Ciego con Múltiples Discapacidades (DBMD), el programa de Exención de Servicios con Base en el Hogar y la Comunidad (HCBS) o el programa de Exención de Vida en el Hogar (TxHmL) de Texas.

¿Cómo obtengo estos servicios?

Su proveedor de cuidado primario le ayudará a recibir la atención de casos agudos que necesite. Su coordinador de servicios le ayudará a recibir servicios y apoyo a largo plazo.

¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos?

Si un beneficio cubierto no está a su disposición a través de un proveedor de la red, Amerigroup coordinará servicios con un proveedor fuera de la red y le hará un reembolso a ese proveedor de acuerdo con las reglas estatales. Usted debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para coordinar servicios fuera de la red, excepto en caso de emergencia.

¿Cuáles son mis beneficios de atención de casos agudos?

La siguiente lista muestra los beneficios que Amerigroup cubre para los miembros del programa STAR+PLUS de Medicaid. El proveedor de cuidado primario le dará la atención que necesita o le enviará a un doctor que le pueda dar esta atención. Para ciertos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros tienen que tener cierta edad o tener cierto tipo de problema de salud. Si tiene una pregunta o no está seguro si Amerigroup ofrece cierto beneficio, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 para más información.

 Servicios de ambulancia

 Servicios de parto brindados por un doctor o una enfermera avanzada certificada en un centro de partos con licencia

 Servicios quiroprácticos

 Diálisis

 Equipo médico duradero y artículos

 Servicios de la sala de emergencias

 Servicios y productos de planificación familiar

 Servicios de un centro de salud aprobado a nivel federal y otros servicios ambulatorios cubiertos por centros de salud aprobados a nivel federal

 Educación sobre la salud

 Pruebas de la audición

 Prótesis auditivas

 Servicios de salud en casa

 Servicios en un hospital

 Servicios de salud mental y abuso de sustancias para pacientes internos

 Servicios de intérprete (disponibles por medio de Servicios para Miembros)

 Laboratorio

 Atención a largo plazo (vea la sección sobre ¿Cuáles son mis beneficios de servicios y apoyos a largo plazo?

en la siguiente página para los detalles)

 Equipos y artículos médicos

 Servicios de salud mental y abuso de sustancias (limitados a ciertos tipos de proveedores)

 Optometría, anteojos y lentes de contacto, si son médicamente necesarios

 Podiatría

 Medicamentos recetados

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 Servicios preventivos, entre ellos, un examen preventivo para adultos cada año (miembros de 21 años o más)

 Servicios del doctor de cuidado primario

 Servicios de una enfermera particular (limitados a miembros que necesitan más atención individual y continua que la que pueden recibir de una agencia de servicios de salud en casa, de un centro para convalecientes o de un hospital)

 Radiología, toma de imágenes y radiografías

 Servicios de especialistas

 Servicios médicos de Pasos Sanos de Texas

 Terapia física, ocupacional y del habla

 Trasplantes (si son médicamente necesarios, como de hígado, corazón, pulmón, médula ósea y riñón)

 Servicios de la vista

¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios?

Su proveedor de cuidado primario le ayudará a recibir estos tipos de servicios. Si necesita más información, siempre puede llamar a su coordinador de servicios o a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.

¿Tienen alguna limitación los servicios cubiertos?

Puede haber alguna limitación en la atención, como los servicios quiroprácticos, o el número de citas de salud mental para pacientes internos o externos. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 o a su coordinador de servicios para más información sobre limitaciones de beneficios.

¿Cuáles servicios no están cubiertos por Amerigroup?

Estos son beneficios y servicios que Amerigroup no ofrece. Los siguientes servicios tampoco están cubiertos por Medicaid de pago por servicio.

 Servicios que no sean médicamente necesarios

 Servicios experimentales, como tratamientos que están bajo estudio o cuya eficacia no se ha probado

 Cirugía cosmética o plástica que no es médicamente necesaria

 Esterilización de miembros de 20 años o menos

 Cuidado periódico de los pies, excepto para los miembros con diabetes o mala circulación

 Tratamiento de infertilidad

 Tratamiento de discapacidades relacionadas con el servicio militar

 Servicios de un programa de pérdida de peso

 Reversión de la esterilización voluntaria

 Cuarto privado y artículos de comodidad personal durante la estancia en el hospital

 Transformación sexual o cirugía transexual

Para más información sobre los servicios no cubiertos por Amerigroup, por favor, llame a Servicios para Miembros.

¿Cuáles son mis beneficios de servicios y apoyos a largo plazo?

Algunas personas necesitan ayuda con tareas diarias, como comer o labores domésticas ligeras, preparar comidas o cuidado personal. Algunas personas tienen necesidades que las calificarían para estar en un centro, pero ellas desean permanecer en casa. Si no tiene a nadie que lo ayude en casa, Amerigroup puede ayudar. Llame a Amerigroup para pedir ayuda. Enviaremos un coordinador de servicios a su casa para ver qué ayuda necesita. Con su consentimiento, el coordinador de servicios hablará con sus médicos. Luego, el coordinador de servicios le contará sobre la ayuda que Amerigroup puede ayudar a conseguirle. Si está de acuerdo, el

coordinador de servicios ayudará a que los servicios comiencen. Y nuestro coordinador de servicios lo llamará para ver cómo le está yendo con los servicios. Para recibir cualquier servicio y apoyo a largo plazo, debe hablar primero con su coordinador de servicios.

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TX-MHB-0084-14 TX STAR+PLUS Nondual MHB 09.14 Los servicios y apoyos a largo plazo serán proporcionados a través del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas (DADS) de Texas para miembros de STAR+PLUS que tienen discapacidades intelectuales o condiciones relacionadas que reciben servicios a través del Programa ICF-IID Program o una Exención de IDD.

Si necesita beneficios de servicios y apoyos a largo plazo, la clase de beneficios que puede recibir se basa en su categoría de elegibilidad para Medicaid. La categoría básica de cobertura se llama Otro cuidado comunitario (OCC). La otra categoría para miembros con necesidades médicas más complejas se llama Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW). A continuación se muestran generalidades de estos beneficios por tipo y categoría de cobertura.

Servicios y apoyos a largo plazo

Beneficios de Otro

cuidado comunitario

(OCC)

Beneficios de la Exención

HCBS de STAR+PLUS (SPW)

Cuidado primario en el hogar/Servicios de asistente personal

Amerigroup* Amerigroup*

Servicios de actividades diarias y salud (DAHS) Amerigroup* Amerigroup*

Cuidado de asistente dirigido por el consumidor Amerigroup* Amerigroup*

Servicios de enfermería (en el hogar) N/D Amerigroup*

Servicios de respuesta de emergencia (botón para llamada de emergencia)

N/D Amerigroup*

Servicios dentales N/D Amerigroup*

Comidas entregadas en el hogar N/D Amerigroup*

Modificaciones menores a la casa N/D Amerigroup*

Ayudas de adaptación N/D Amerigroup*

Equipos médicos duraderos N/D Amerigroup*

Suministros médicos N/D Amerigroup*

Terapia física, ocupacional y del habla N/D Amerigroup*

Cuidado tutelar de adultos/cuidado personal en el hogar

N/D Amerigroup*

Vida asistida N/D Amerigroup*

Servicios de asistencia de transición (para miembros que se van de un centro de enfermería) - máximo de $2,500

N/D Amerigroup*

Relevo (con o sin modelos autodirigidos) N/D Amerigroup*

Dietista/servicio nutricional N/D Amerigroup*

Asistencia de transporte Programa de transporte médico

(MTP)

Programa de transporte médico (MTP)

Terapia de rehabilitación cognitiva N/D Amerigroup*

Servicios de administración financiera N/D Amerigroup*

Consulta de apoyo N/D Amerigroup*

Asistencia de empleo N/D Amerigroup*

Empleo apoyado N/D Amerigroup*