TEMA 5: LAS GRASAS Y LA SALUD
1. Introducción.
2. Alimentación, obesidad y diabetes mellitus.
3. Alimentación y dislipemia.
4. Alimentación e hipertensión arterial.
5. Alimentación y síndrome metabólico.
6. Tratamiento y prevención mediante ligeros cambios en los hábitos dietéticos y estilo de vida.
7. Bibliografía.
Material adicional:
• Presentación de diapositivas (2)
• Recetas (5)
• Videorecetas (3)
1. INTRODUCCIÓN.
Una alimentación con exceso de calorías, grasas saturadas y azúcares simples, e insuficiente en otros nutrientes constituye una de las principales causas de la creciente incidencia de enfermedad cardiovascular en los países desarrollados. Asimismo, las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de mortalidad en Occidente. La manera de alimentarse y los diferentes estilos de vida influyen de modo notable sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables1.
2. ALIMENTACIÓN, OBESIDAD Y DIABETES MELLITUS.
La obesidad se considera per se un factor de riesgo cardiovascular2, especialmente si se asocia a una distribución de la grasa corporal de tipo abdominal y a resistencia a la insulina.
Según la definición clásica, la obesidad es un aumento de peso o un exceso de grasa corporal en relación con el peso estándar, que viene dado fundamentalmente por la talla, el sexo y la edad.
Para clasificar el estado ponderal de la persona, se utiliza el índice de Quetelec o índice de masa corporal (IMC), basado en la relación peso/talla, reconocido como la referencia internacional.
Índice de Quetelec o IMC = Peso (kg) / Talla (m)2
La SEEDO3 (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) propuso en el 2000 la siguiente clasificación:
Valores límites del IMC (kg/m2)
Peso insuficiente <18.5
Normopeso 18.5 - 24.9
Sobrepeso grado I 25 - 26.9
Sobrepeso grado II (preobesidad) 27 - 29.9
Obesidad tipo I 30 - 34.9
Obesidad tipo II 35 - 39.9
Obesidad tipo III (mórbida) 40 - 49.9
Obesidad tipo IV (extrema) > 50
El IMC sirve para clasificar la obesidad, no para diagnosticarla, ya que la obesidad es un aumento de peso debido al aumento del tejido graso y no al aumento de tejido muscular, por edemas, etc.
Por otra parte, tan importante es proporción global de grasa corporal como la distribución de la misma en el cuerpo.
Distribución androide (Ver Fig.1)
Un aumento en la proporción de grasa en el espacio intraabdominal (distribución androide) comporta mayor riesgo de padecer diabetes, hipertensión e infarto de miocardio.
Distribución ginoide (Ver Fig. 2)
La presencia de mayor panículo adiposo en la parte subcutánea (distribución ginoide) posee, para el mismo grado de obesidad, connotaciones menos negativas.
Los cambios dietéticos, junto a la práctica de ejercicio físico, pueden prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa y facilitar el control lipídico en pacientes con diabetes.
Alrededor del 80% de personas con diabetes tipo 2 son obesos, por lo que es importante el empleo de una dieta hipocalórica4 que, al reducir el peso, mejore el control metabólico. Un descenso moderado del aporte calórico (500-1000 kcal/día) se traducirá en una lenta pero progresiva pérdida de peso (0,5-1 kg/semana)5.
En aquellos que requieren insulinoterapia, la prioridad es integrar el régimen insulínico en el estilo de vida del paciente, teniendo presente el aporte de hidratos de carbono en la alimentación. Para los diabéticos tipo 2, los cambios conductuales son prioritarios, y la asunción de modificaciones en la dieta, no temporales sino definitivas, son la base sobre la que se sustenta su tratamiento, y a su vez se reduce el coste del tratamiento farmacológico6 y el número de individuos que lo requieren7.
Por otra parte, las personas diabéticas presentan una mayor síntesis de colesterol y una menor tasa de absorción respecto a las no diabéticas, debido a la hiperglucemia y la hiperinsulinemia.
Fig.1 Distribución androide
Fig.2 Distribución ginoide
3. ALIMENTACIÓN Y DISLIPEMIA8
Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos, principalmente colesterol y triglicéridos.
El tratamiento global del paciente dislipémico debe considerar el mejor control posible de los 3 componentes de la tríada lipídica: triglicéridos, c-LDL y c-HDL.
• Hipercolesterolemia1,9
Existe una relación entre el riesgo de enfermedades cardiovasculares y la presencia de altos niveles de colesterol en la circulación sanguínea, especialmente colesterol integrado en lipoproteínas de baja densidad (LDL).
Pero el colesterol de la dieta no es el principal responsable de los niveles de colesterol circulantes. De hecho se señala que la cantidad y el tipo de grasa ingerida, es muy responsable incluso más que el colesterol, aumentando los niveles de colesterol LDL en paralelo con el incremento del consumo de AGS (American Heart Association AHA, 2000).
Además de los ácidos grasos saturados, otros componentes de la alimentación que aumentan las concentraciones de colesterol total y colesterol LDL son los ácidos grasos trans y, en menor grado, el propio colesterol. Por otro lado, los factores dietéticos que disminuyen el colesterol LDL son los ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados y, en menor grado, la fibra soluble. A su vez, las dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados aumentan el colesterol HDL, lo cual se asocia a un menor riesgo de desarrollar aterosclerosis.
Basándose en estos conocimientos, la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) establece una serie de consejos dietéticos para retrasar o prevenir el desarrollo de aterosclerosis y otras enfermedades crónicas. Concretamente, aboga por la instauración de pautas alimentarias con un bajo contenido en grasas saturadas, colesterol y azúcares simples y ricas en carbohidratos complejos, frutas, verduras y cereales.
Asimismo, se aconseja un consumo relativamente elevado de grasas monoinsaturadas en forma de aceite de oliva y de grasas poliinsaturadas procedentes del pescado, aceites de semillas y sus derivados como la margarina.
La alimentación óptima, junto a la práctica de un estilo de vida saludable, constituye una piedra angular sobre la que se sustentan la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
Existen alimentos que podrían ayudar a reducir el colesterol, ya sea por el tipo de fibra que contienen o por la adición de algún compuesto específico como los esteroles vegetales (compuestos naturales que reducen la absorción intestinal del colesterol).
• Hipercolesterolemia familiar1
La hipercolesterolemia familiar es un trastorno genético asociado a un incremento del riesgo de aterosclerosis prematura y de enfermedad coronaria. Los cambios en la alimentación desempeñan un papel clave en el tratamiento de los niños con hipercolesterolemia familiar, y aunque puede ser necesaria la terapia con fármacos, el cumplimiento suele ser escaso.
La incorporación de alimentos enriquecidos en esteroles vegetales (como la margarina o la bebida láctea a base de leche desnatada) en la alimentación puede constituir una herramienta eficaz para los profesionales de la salud implicados en el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia familiar.
• Hipertrigliceridemia (HTG)8
En los pacientes con concentraciones elevadas de triglicéridos es esencial recomendar cambios de estilo de vida antes de iniciar el tratamiento farmacológico. La limitación de grasas saturadas, azúcares simples y alcohol en la alimentación diaria puede solucionar muchos casos de HTG esporádica. Si a ello se añade la reducción de peso en personas con sobrepeso u obesidad y aumento de la actividad física en individuos previamente sedentarios, con frecuencia se consiguen reducciones de los niveles de triglicéridos de hasta el 80%. Los omega-3 pueden emplearse como terapia coadyuvante.
4. ALIMENTACIÓN E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La alimentación desempeña un papel importante en la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial. Diferentes estudios han demostrado una clara relación entre el consumo de sal y la presión arterial9. Asimismo, no tan sólo hay que vigilar la cantidad de sal que se añade a la comida, sino que hay que procurar dirigir los hábitos dietéticos a alimentos de bajo contenido en sodio, restringiendo alimentos
precocinados, fiambres, salazones y conservas, que se caracterizan por su riqueza sódica.
Por otra parte, también se ha visto que aunque la reducción del consumo de sodio es fácil de recomendar, existen trabajos que demuestran la dificultad de que el paciente mantenga las recomendaciones a lo largo del tiempo10-11.
Por tanto, además del aporte de sodio en la alimentación, también habría que tener en cuenta otros factores que ayudan a controlar la presión arterial.
• La calidad de la grasa consumida. Un estudio reciente12 ha evaluado la influencia cuantitativa y cualitativa de la composición de la grasa de la dieta sobre los valores de la presión arterial en sujetos sanos. Si se cambian las proporciones de la grasa dietética de forma que se sustituya de forma isocalórica la grasa saturada por monoinsaturada, puede reducirse la presión arterial. Estos efectos beneficiosos inducidos por cambios cualitativos en la composición grasa de la dieta desaparecen con una ingesta de grasa total elevada (superior al 37% del aporte energético).
El aceite de oliva, rico en ácidos grasos monoinsaturados (concretamente, en ácido oleico), también ha sido estudiado. Se ha encontrado que su consumo tiene un efecto reductor de la presión arterial13 y de la necesidad de fármacos antihipertensivos14.
• El mantenimiento de un peso adecuado, ya que existe una relación directa entre los cambios de peso y de presión arterial15. Reducciones ponderales modestas, si se mantienen, producen un gran beneficio metabólico y en el control de la presión arterial16. Otras evidencias en hipertensos con sobrepeso sugieren que el consumo habitual de pescado puede reducir la presión arterial, de forma que su efecto es adicional al logrado con la reducción de peso17.
• La alimentación. El riesgo de hipertensión arterial está directamente relacionado con la ingesta elevada en carne roja y comida procesada e inversamente con una alimentación rica en fruta, cereales integrales, frutos secos y leche, resultados congruentes con el efecto beneficioso de la ingestión de alimentos vegetales y con el efecto adverso de la ingestión de carne sobre la presión arterial18. El estudio DASH19 ha demostrado que una modificación de los hábitos dietéticos, con un incremento de la ingestión de frutas, vegetales, pescado azul, cereales integrales y frutos secos, y con una reducción de la de grasa, carne roja y dulces, es capaz de disminuir la presión
arterial en pacientes normotensos, y de forma similar a la que se logra con una monoterapia antihipertensiva en pacientes hipertensos20. Una modificación del estilo de vida multifactorial, que incluya una alimentación tipo la del estudio DASH, mejora el control de la presión arterial21 en comparación con otra baja en grasa; y para una misma disminución de peso, aquélla consigue una mayor reducción de la presión arterial22. Los beneficios de una dieta tipo DASH sobre la salud podrían atribuirse a su riqueza en calcio y en potasio, y también al elevado contenido de compuestos fitoquímicos (flavonoides, betacarotenos, licopeno, fitoesteroles, etc.) aportados por su riqueza en frutas y verduras23. Una ingesta rica en frutas y verduras, en el contexto de un elevado consumo de grasa (37% del valor calórico total) en el seguimiento de una cohorte española, está inversamente relacionada con las cifras de presión arterial24.
5. ALIMENTACIÓN Y SÍNDROME METABÓLICO
Tal como define la Federación Internacional de Diabetes (FID)25, se denomina síndrome metabólico cuando existe obesidad de distribución central, y se dan dos o más de las siguientes situaciones (Ver tabla 1 y 2):
• Disminución de las concentraciones del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (cHDL).
• Elevación de las concentraciones de triglicéridos.
• Aumento de la presión arterial (PA)
• Aumento de la glucemia.
El síndrome metabólico se está convirtiendo en uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI. Asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de diabetes tipo 2 y de 2-3 veces en la de enfermedad cardiovascular (ECV), se considera que el síndrome metabólico es un elemento importante en la epidemia actual de diabetes y de ECV, de manera que se ha convertido en un problema de salud pública importante en todo el mundo.
6. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN MEDIANTE LIGEROS CAMBIOS EN LOS HÁBITOS ALIMENTARIOS Y ESTILO DE VIDA.
El estilo de vida influye de modo notable sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables: tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, entre otros.
Incluso cuando la carga genética es predominante en la determinación del fenotipo de riesgo, como en el caso de la hipercolesterolemia familiar, un estilo de vida saludable puede retrasar o impedir la aparición de las complicaciones clínicas de la aterosclerosis acelerada que suelen padecer estos pacientes. Por tanto, la modificación del estilo de vida es la base de la prevención cardiovascular, tanto a nivel poblacional como en los individuos de alto riesgo.
Muchas veces, un cambio de estilo de vida hacia a unos hábitos saludables representa una inmejorable aproximación multifactorial al riesgo cardiovascular, pues influencia favorablemente todos los factores de riesgo modificables. Se reduce tanto la potencia de los factores de riesgo que en muchos casos puede evitarse el tratamiento farmacológico de la dislipemia, hipertensión arterial o diabetes.
Para reducir el riesgo cardiovascular se recomienda lo siguiente8:
• Hábitos alimentarios:
o Disminuir el aporte de AG saturados, AG trans y colesterol.
o Aumentar el aporte de carbohidratos complejos y fibra alimentaria, disminuyendo el aporte de azúcares simples.
o Limitar el aporte de proteínas.
o Moderación en el consumo de alcohol.
o Reducción del aporte de sal.
• Recuperación del peso ideal (Pérdida de peso en caso de obesidad/sobrepeso).
o Dieta hipocalórica.
o Aumento de la actividad física.
• Ejercicio físico regular.
• Abstención tabáquica.
En cuanto a la modificación de hábitos alimentarios, no es que el paciente deba seguir una dieta en el sentido estricto, sino que tiene que adquirir conocimientos para saber escoger los alimentos y platos saludables e intentar limitar los que no lo son tanto. En esencia, el consejo dietético se dirige a limitar el consumo de ciertos alimentos y estimular el consumo de otros, siempre manteniendo una ingesta calórica adecuada para mantener el peso ideal, para lo cual es muy importante el ejercicio físico regular.
Evidentemente, la abstención tabáquica forma parte de las recomendaciones para reducir el nivel de riesgo cardiovascular.
Los cambios de los hábitos alimentarios y del estilo de vida pueden tardar hasta un año en quedar bien establecidos; el que esto suceda antes o después depende de la motivación tanto del profesional sanitario involucrado como del paciente.
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