Manejo de la obstrucción maligna de la vía biliar en radiología intervencionista.

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Manejo de la obstrucción maligna de la vía biliar en radiología intervencionista.

Poster no.: S-0506

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: J. Arantzeta Lexarreta¹, A. Gurruchaga Aguirrezabalaga², M. T.

Alonso Espinaco³, A. Massó Odriozola⁴, J. Rodrigo Apolinar⁵;

1Donostia/ES, ²Donostia/San Sebastián/ES, ³Donostia/ San Sebastian/ES, ⁴Donostia - San Sebastian/ES, ⁵Donostia-San Sebastián/ES

Palabras clave: Catéteres, TC, Fluoroscopia, Intervencionista no vascular, Hígado

DOI: 10.1594/seram2012/S-0506

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Objetivo docente

El drenaje biliar percutáneo y la colocación de stents se ha convertido hoy en día en el tratamiento paliativo de elección en pacientes con una obstrucción maligna de la vía biliar por neoplasias no resecables. Esta técnica permite un tratamiento minimamente invasivo y con unos excelentes resultados clínicos.

Revisión del tema

INDICACIONES

• Obstrucción de la vía biliar: Neoplasia de páncreas, colangiocarcinoma, neoplasia de vesícula, adenopatías patológicas en hilio hepático.

• Drenaje biliar percutáneo

-Aliviar la ictericia obstructiva cuando la vía retrógrada endoscópica falla o no está indicada.

-En complicaciones infecciosas de la obstrucción biliar: colangitis, sepsis.

-Descompresión prequirúrgica.

-Como paso inicial de otros procedimientos: biopsia, colocación de stent, braquiterapia transhepática.

• Colocación de STENT: Tratamiento paliativo en pacientes NO candidatos a cirugía.

TIPOS DE DRENAJE

INTERNO: Prótesis alojada en el punto de obstrucción comunicando el segmento preestenótico con el postestenótico. El drenaje de la bilis es siempre hacia el interior.

EXTERNO: Catéter alojado por encima de la obstrucción, el drenaje de la bilis es siempre hacia el exterior.

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Fig. 1: Drenaje interno y externo.

Referencias: J. Arantzeta Lexarreta; Radiodiagnóstico, Hospital Donostia, Donostia, SPAIN

INTERNO/EXTERNO: Catéter con su extremo distal colocado en el duodeno, que atraviesa la obstrucción y que tiene agujeros por encima y por debajo de ésta. Si la llave externa está abierta la bilis drenará al exterior comportándose como un drenaje externo, y si está cerrada drenará al duodeno comportándose como un drenaje interno.

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Fig. 2: Drenaje interno-externo.

MATERIAL Y TÉCNICA

El procedimiento se realizará bajo control fluoroscópico, con anestesia local y en un entorno estéril.

Es posible acceder a la vía biliar desde un punto de entrada lateral (lóbulo hepático derecho o izquierdo) o anterior (lóbulo hepático izquierdo). El acceso lateral al lóbulo hepático derecho se realiza con una punción intercostal entre la línea axilar media y posterior dirigiendo la aguja ligeramente hacia craneal y paralela a la mesa. El acceso al lóbulo hepático izquierdo se realizará entre la línea axilar anterior y media, o desde un acceso anterior dirigiendo la aguja hacia el segmento hepático III.

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Fig. 3: Acceso por punción con aguja fina a la vía biliar intrahepática.

Referencias: L. García García. Manual práctico de radio´logía biliar intervencionista.

Las zonas de riesgo en un DBP están en relación con la cantidad de parénquima hepático que se atraviesa hasta entrar en un radical o conducto biliar. La punción deberá realizarse lo más periférica y próxima al lugar de punción externa posible para disminuir la probabilidad y la gravedad de complicaciones (Hemorrágicas, inestabilidad del catéter de drenaje, dolor, coleperitoneo). Así se delimitarán 4 zonas de punción: Ideal, aceptable, peligrosa y prohibida.

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Fig. 4: Puntos de acceso a la vía biliar intrahepática.

MATERIAL:

Aguja Fina: Aguja + fiador.

Guías: Terumo ®:0,018"y0,035". Flexible, angulada, hidrofílica.

Amplatz ®:0,035". Rígida.

Sistema de unipunción: Fiador + Dilatador + Catéter0,035"

Catéteres de maniobra: Vanschie ®: Multiuso.

Cobra ®: Curvado.

Catéteres de drenaje: Pigtail.

Stent.

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TÉCNICA:

1. Introducir la aguja fina y retirar el fiador. Retirar la aguja poco a poco mientras se inyecta contraste o se aspira hasta que se accede a la vía biliar.

2. Introducir la guía hidrofílica de pequeño calibre (Terumo ®0,018") por la aguja hasta la vía biliar, y retirar la aguja.

3. Introducir el sistema de unipunción utilizando la guía aumentando así el calibre del acceso. Retirar el fiador y el dilatador, dejando el catéter.

4. Realizar un intercambio de guía por una de mayor calibre (Terumo ®0,035").

5. Intercambiar el catéter del sistema de unipunción por un catéter de maniobra (Vanschie ®) utilizando la guía.

6. Colocar la guía distal al punto de obstrucción. Llevar el catéter distal a la obstrucción.

7. Intercambiar la guía Terumo ®0,035"por una guía rígida (Amplatz ®0,035").

8. Intercambiar el catéter Vanschie ® por un catéter de drenaje o stent.

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Fig. 2: Drenaje interno-externo.

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Fig. 3: Acceso por punción con aguja fina a la vía biliar intrahepática.

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Fig. 4: Puntos de acceso a la vía biliar intrahepática.

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Conclusiones

CASO PRÁCTICO

Varón de 47 años que consulta por dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho que no responde a mórficos. VHC+. Elevación de GPT. Hepatomegalia.

ECO abdominal:

Fig. 5: Ecografía abdominal.

Engrosamiento difuso de la pared vesicular. Afectación difusa de parénquima hepático perivesicular. Adenopatías patológicas en hilio hepático. Esplenomegalia.

TAC abdomino- pélvico

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Fig. 6: TC abdomino-pélvico.

Engrosamiento irregular de la pared vesicular con afectación del parénquima hepático adyacente. Adenopatías de tamaño patológico a nivel de tronco celíaco e hilio hepático.

Hallazgos sugestivos de neoplasia de vesícula.

Biopsia: No concluyente.

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Fig. 7: Colocación de stent y drenaje biliar percutáneo.

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Fig. 8: Recontrucción coronal de TC abdomino-pélvico.

3 semanas despúes el paciente vuelve a consultar por fiebre e ictericia, siendo diagnosticado de colangitis.

En la colangiografía se observa una dilatación de la vía biliar intrahepática con stent de drenaje no funcionante. Se coloca un nuevo stent desde la vía biliar principal derecha a colédoco y otro desde vía biliar principal izquierda a via biliar principal derecha (stent

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Fig. 9: Colocación de stent en Y.

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Fig. 10: Colocación de stent en Y.

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