HEALTH AND EMERGENCY UPDATE

Form 226

2018-2019 HEALTH AND EMERGENCY UPDATE

Date of Birth ________________________________________ Grade/Home Room ______________

Student Name ________________________________________ Bus # ___________________

Parent/Guardian Name ________________________________________________________________

Current Health Concerns and/or Limitations______________________________________________

SIGNIFICANT ILLNESSES

Diabetes/Diagnosis Date _______________________________ Significant Allergies________________

Seizures ____________________________________________ Date of last seizure _________________

Hypoglycemia/ Treatment ______________________________

Asthma medication ___________________________________ Asthma Triggers __________________

Major Illness (Specify) _________________________________________________________________

Other Health related information: Physical and/or emotional____________________________________

____________________________________________________________________________________

Current Physician ____________________________________ Telephone Number__________________

Current Dentist ______________________________________ Telephone Number__________________

Glasses ___________________________________________ Contact lenses ____________________

Does the student take any medication on a routine daily basis? _______ If so, what are the names of the medications and the times they are given _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

We stress the

IMPORTANCE

PLEASE NOTIFY THE SCHOOL IMMEDIATELY!

Parent’s email address______________________________

Home phone number ________________________ Cell phone number____________________________

Father’s name, work phone number and place of employment ___________________________________

_____________________________________________________________________________________

Mother’s name, work phone number and place of employment __________________________________

_____________________________________________________________________________________

Relative’s Name, home/work phone numbers and place of employment____________________________

_____________________________________________________________________________________

Neighbor/Friend’s name, home/work phone numbers and place of employment ______________________

______________________________________________________________________________________

IN CASE OF EMERGENCY OR SERIOUS ILLNESS, I GIVE THE SCHOOL PERMISSION TO OBTAIN MEDICAL CARE FOR MY CHILD.

Signature of Parent/Guardian ______________________________ Date _____________

________________________________________________________________________

Dear Parent/Guardian – this is notification the District may provide your student’s vision and hearing screening and personally identifiable information to a Third Party Billing Agent for the purpose of billing Medicaid if you have provided written consent. You may withdraw consent at any time.

2018- 2019 INFORMACIÓN DE SALUD Y EMERGENCIA

Fecha de nacimiento__________________________________ Grado/Salón____________

Nombre del estudiante _________________________________ Autobús # ______________

Nombre de un padre o encargado __________________________________________________

Problemas de salud y/o limitaciones________________________________________________

ENFERMEDADES

Diabetes/Fecha de Diagnosis ______________________________Alergias _____________________

Ataques Epilépticos _____________________________________Fecha del último episodio _________

Hipoglucemia/Tratamiento

____________________________________________________________________

Asma/medicamentos ____________________________________Que provoca un ataque ___________

Enfermedades graves (especifique) _______________________________________________________

Información adicional de salud (física o emocional) __________________________________________

____________________________________________________________________________________

Médico de cabecera _________________________________Número de Teléfono _____________________

Dentista Actual __________________________________Número de Teléfono ____________________

¿Usa el estudiante lentes? __________________________ ¿Lentes de contacto? _____________________

¿Toma el estudiante algún medicamento? __________ Si su respuesta fue sí, favor de anotar aquí el nombre de cada medicamento y cuándo se administra ______________

_________________________________________________________________________

Es muy IMPORTANTE que la escuela tenga varias formas de comunicarse con usted en caso de emergencia. POR FAVOR NOTIFIQUE A LA ESCUELA INMEDIATAMENTE si su teléfono ha sido desconectado, ha cambiado su número telefónico o empleo.

Correo electrónico de los padres _______________________________________

Número telefónico en casa _____________________________ Número celular _______________________

Nombre del padre, lugar de empleo, número telefónico del lugar de empleo _____________________________

__________________________________________________________________________________________

Nombre de la madre, lugar de empleo, número telefónico del lugar de empleo ___________________________

__________________________________________________________________________________________

Nombre de un pariente, su lugar de empleo, número telefónico de su lugar de empleo _____________________

__________________________________________________________________________________________

Nombre y número telefónico de un vecino, su lugar de empleo y el número telefónico ____________________

__________________________________________________________________________________________

AUTORIZO A LA ESCUELA A PROVEER ASISTENCIA MÉDICA A MI HIJO EN CASO DE EMERGENCIA O ENFERMEDAD GRAVE .

Firma de un padre o encargado ____________________________________________ Fecha ____________

__________________________________________________________________________________________

Estimado padre o encargado- Esto es para notificar que puede ser que el Distrito provea información personal de la evaluación de la vista y el oído de su estudiante a una agencia con fines de facturación a Medicaid si usted ha provisto su consentimiento. Usted puede retirar su consentimiento en cualquier momento.

Form 226SP

Dear Parent/Guardian:

The District performs vision and hearing screenings on Kg, 1^st, 2^nd, 4^th, 6^th and 8^th grade students and transfer students each year as required by Arkansas law. You will be notified if your child does not pass the screening.

By providing the requested information below, the District may be reimbursed by Medicaid/AR Kids.

Your consideration and response is appreciated. Please return the completed form to your child’s school.

In compliance with the Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Part 99) I, ____________________________, give permission for my child, ______________________________’s (Parent/Guardian Name) (First and Last Name)

personal identifiable information/student education record/vision and hearing screening results to be disclosed to a Third Party Billing Agent for the purpose of billing Medicaid/AR Kids for reimbursement for vision and hearing screening.

Printed Name of Parent/Guardian: ________________________________________________

Parent/Guardian Signature: __________________________________________Date: _________________

Rogers Public Schools

where all belong, all learn, and all succeed

Estimado padres/encargado:

El Distrito administra examines de la visión y de audición a los estudiantes en grado Kínder, 1^ro, 2^do, 4^to, 6^to, y 8^vo y a estudiantes de transferencia cada año como lo requiere la ley de Arkansas. Se le notifica a usted si su niño no pasa el examen. Al proveer la información solicitada a continuación, el distrito puede recibir

reembolso de Medicaid/AR Kids.

Su consideración y responder es valorado. Por favor devuelva el formulario completo a la escuela de su niño.

En cumplimiento con la Ley de Derechos de la Familia sobre la Educación y Privacidad (FERPA siglas en inglés) (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Parte 99)

Yo, ____________________________, concedo permiso por parte de mi hijo, _______________________

(Nombre de padre/ de encargado) (Nombre y apellido) para que revelen información personal/expediente del estudiante, resultados de la evaluación de la visión y audición a otra agencia de cobro con el fin de facturación a Medicaid/AR Kids para el reembolso de la evaluación de la visión y audición.

Nombre impreso de padre/ encargado: ________________________________________________

Firma del padre/encargado: __________________________________________Fecha: _________________

Rogers Public Schools

where all belong, all learn, and all succeed

Form #205 (revised 2/13)

STATEMENT OF VERIFICATION

OF LEGAL RIGHT TO BE ENROLLED AS A STUDENT IN THE ROGERS SCHOOL DISTRICT

CONFIRMACIÓN DEL DERECHO LEGAL A ESTAR MATRICULADO EN EL DISTRITO ESCOLAR DE ROGERS

Student's Name ________________________________________ Grade _________________

Nombre del Estudiante

I attest that my child has a legal right to be enrolled in the Rogers School District because:

Declaro que mi hijo(a) tiene derecho legal a matricularse en el Distrito Escolar de Rogers porque:

___ I am a resident of the Rogers School District Soy residente del Distrito Escolar de Rogers.

My current address is Mi dirección actual es: __________________________________________

___________________________________________________________________________________

___ My child has been granted a legal transfer from: _____________________________

Mi hijo ha obtenido un permiso legal para trasladarse del Distrito Escolar de:

School District into the Rogers District.

al Distrito Escolar de Rogers.

___ Other (Describe any other circumstances which would make a child eligible to attend Rogers Schools.) Otro (Describa cualquier otra circunstancia que hace elegible a un alumno a asistir a las Escuelas de Rogers).

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________ ______________________________________

Parent's name (please print) Parent's Signature

Firma de los Padres __________________________________

Date Fecha

Note: This information is required by Section 6-18-202 of the School Laws of Arkansas. Falsification of information will result in the student's removal from school. Such falsification is a misdemeanor and is punishable by a fine of up to $500.

Nota: Necesitamos esta información como requisito de la Sección 6-18-202 de las Leyes Escolares de Arkansas. La falsificación de información resultará en la expulsión del estudiante de la escuela. Además dicha falsificación es considerada un delito menos grave y podría tener como consecuencia una multa máxima de $500.00.

Form #102 (Revised 2/15)

Race and Ethnicity Information

School districts in Arkansas are required to report to the Arkansas Department of Education each year race and ethnicity categories set by the federal government. No individual student data/names are reported. Please answer the following questions.

Cada año se requiere que todos los distritos escolares del estado de Arkansas reporten al Departamento de Educación de Arkansas las categorías de raza y etnia establecidas por el gobierno federal. No se reportan nombres o información individual de los estudiantes. Por favor conteste las siguientes preguntas.

1. Student’s Name ________________________________________________ Date_________________________

Nombre del estudiante Fecha

2. Is this student Hispanic or Latino? (Choose only one)

¿Es este estudiante hispano o latino? (Seleccione solamente una)

 No, not Hispanic or Latino No, no hispano o latino

 Yes, Hispanic or Latino (A person of Mexican, Puerto Rican, Cuban, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.)

Sí, hispano o latino (Una persona de cultura u origen mexicano, puertorriqueño, cubano, sur o centroamericano, u otro origen o cultura española, sin importar la raza.)

3. What is the student’s race? (Regardless of how you answered the first question, choose one or more.) Please indicate primary race with the number “1”.

¿Cuál es la raza del estudiante? (Escoja una o más alternativas independientemente de cómo contestó en la primera pregunta.) Por favor indique la raza primaria con el número “1”.

 ___ American Indian or Alaska Native (A person having origins in any of the

original peoples of North and South America, including Central America, and who maintains tribal affiliation or community attachment.)

Amerindio o Nativo de Alaska (Una persona con origen en cualquiera de los pueblos originales de América del Norte o del Sur, incluyendo América Central, y que mantiene afiliación tribal o relaciones de comunidad.)

 ___ Asian (A person having origins in any of the original peoples of the Far East,

Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.)

Asiático (Una persona que tiene origen en cualquiera de los pueblos originales del Extremo Oriente, Sureste de Asia, o el Sub-contienente Indio incluyendo, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.)

 ___ Black or African American (A person having origins in any of the black racial groups of Africa.)

Negro o Afroamericano (Una persona con origen en cualquiera de los grupos raciales negros de África.)

 ___ Native Hawaiian or Other Pacific Islander (A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.)

Hawaiano Nativo u otro Isleño del Pacífico (Una persona con origen en cualquiera de los pueblos originales de Hawai, Guam, Samoa, u otras Islas del Pacífico.)

 ___ White (A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa.)

Blanco (Una persona con origen en cualquiera de los pueblos originales de Europa, Medio Oeste, o África del Norte.)

English/October 2017 Arkansas Department of Education (ADE)

Home Language Usage Survey

The Home Language Usage Survey is completed by all students initially enrolling in Arkansas schools.

Student Name: Grade: Date:

School: Student State ID #: Gender: Date of Birth:

Parent/Guardian Name: Parent/Guardian Signature:

Right to Translation and Interpretation Services Indicate your language

preference so we can provide an interpreter or translated

documents, free of charge, when you need them.

All parents have the right to information about their child’s education in a language they understand.

1. a) In what language do you prefer to receive written communication from the school?

__________________________________

b) In what language would you prefer to communicate with school staff when speaking?

__________________________________

Eligibility for Language Development Support

Information about the student’s language usage helps us identify students who may qualify for extended support to develop the language skills necessary for success in school. Testing may be necessary to determine if

language supports are needed.

2. What language(s) is (are) spoken in your home?

_______________________________________

3. What language did your child learn first?

__________________________________

4. What language does your child use most often at home?

__________________________________

5. What language does your family speak most often at home?

__________________________________

6. What language do adults speak most often with each other at home?

____________________________________

Prior Education

Your responses about your child’s birth country and previous

education give us information about the knowledge and skills your child is bringing to school.

This form is not used to

identify students’ immigration status.

7. Where was your child born? ___________________

8. When did your child first attend a school in the United States (this includes all US territories)? (Kindergarten – 12^th grade)

_______________________

Month Day Year

Thank you for providing the information needed on the Home Language Survey. Contact your child’s school if you have further questions about this form or about services available at your child’s school.

Note to district: This form is available in multiple languages on http://www.arkansased.gov/divisions/learning-services/english- learners A response that includes a language other than English to questions #1-6 indicates English language proficiency screening is needed.

This work, "Arkansas Department of Education (ADE), Home Language Survey", is a derivative of "OSPI Home Language Survey" by OSPI, used under CC BY . "Arkansas Department of Education (ADE), Home Language Survey" is licensed under CC BY by the English Learners Unit of the Arkansas Department of Education.

Español/octubre de 2017 Departamento de Educación de Arkansas (ADE)

Encuesta sobre el uso de los idiomas en el hogar

Todos los estudiantes que se inscriben por primera vez en las escuelas de Arkansas deben llenar la encuesta sobre el uso de los idiomas en el hogar.

Nombre del estudiante: Grado: Fecha:

Escuela: Nro. de ID del

estado del estudiante:

Sexo: Fecha de nacimiento:

Nombre del padre/tutor: Firma del padre/tutor:

Derecho a servicios de traducción e interpretación Indique el idioma de su

preferencia para que podamos ofrecerle un intérprete o

documentos traducidos sin costo alguno, cuando los necesite.

Todos los padres tienen derecho a estar informados sobre la educación de sus hijos en un idioma que puedan entender.

1. a) ¿En qué idioma prefiere recibir los mensajes escritos de la escuela?

__________________________________

b) ¿En qué idioma preferiría comunicarse de forma oral con el personal de la escuela?

__________________________________

Elegibilidad para apoyo de desarrollo lingüístico

La información sobre el uso del idioma del estudiante nos ayuda a identificar a aquellos que puedan ser elegibles para recibir apoyo prolongado para

desarrollar las habilidades lingüísticas necesarias para el éxito académico. Es posible que se requiera realizar pruebas para determinar si el apoyo lingüístico es necesario.

2. ¿Qué idiomas se hablan en casa?

_______________________________________

3. ¿Qué idioma aprendió primero su hijo?

__________________________________

4. ¿Qué idioma usa su hijo con mayor frecuencia en el hogar?

__________________________________

5. ¿Qué idioma habla su familia con mayor frecuencia en el hogar?

__________________________________

6. ¿Qué idioma hablan los adultos entre sí con mayor frecuencia en el hogar?

____________________________________

Educación previa

Sus respuestas sobre el país natal y la educación previa de su hijo nos brindan información sobre el conocimiento y las

habilidades que el estudiante trae a la escuela.

Este formulario no se usa para identificar la situación migratoria de los estudiantes.

7. ¿Dónde nació su hijo? ___________________

8. ¿Cuándo fue la primera vez que su hijo asistió a la escuela en los Estados Unidos (esto incluye todos los territorios de los EE. UU.)?

(Jardín de infancia – 12. ° grado)

_______________________

Mes Día Año

Gracias por proporcionar la información necesaria en la encuesta sobre los idiomas en el hogar.

Comuníquese con la escuela de su hijo si tiene preguntas adicionales sobre este formulario o sobre los servicios escolares disponibles.

Nota para el distrito: Este formulario está disponible en varios idiomas en http://www.arkansased.gov/divisions/learning-services/english-learners Una respuesta que incluya un idioma diferente al inglés en las preguntas desde la nro. 1 a la nro. 6 indica que se requiere una prueba de dominio del idioma inglés.

Este trabajo, “Encuesta sobre los idiomas en el hogar del Departamento de Educación de Arkansas (ADE)”, se deriva de la “Encuesta sobre los idiomas en el hogar de la Oficina del Superintendente de Instrucción Pública (OSPI)“ de la Oficina del Superintendente de Instrucción Pública (Office of Superintendent of Public Instruction, OSPI) y se usa bajo la licencia CC BY. “La encuesta sobre los idiomas en el hogar del Departamento de Educación de Arkansas (ADE)” está autorizada por la Unidad de Estudiantes de Inglés del Departamento de Educación de Arkansas bajo la licencia CC BY.