1. Unidad Asistencial “Dr. César Milstein”. CABA, Rep. Argentina.
Úlceras por presión.
Tratamiento
Pamela Rossi1
RESUMEN
El tratamiento de las úlceras por presión (UPP) debe contemplar al paciente como un ser integral, e implementar un abor- daje multidisciplinario.La práctica universal propone los cambios posturales como una medida básica e ineludible en la prevención y tratamiento de las UPP. De igual modo, se recomienda atender las normas y técnicas actuales para el cuidado local de las heridas, reconociendo la existencia de nuevas estrategias en desarrollo.
En vista de las potenciales difi cultades en la implementación de las indicaciones médicas y las limitaciones sociales y eco- nómicas habituales en nuestro medio, resulta de vital importancia conseguir la máxima intervención posible del paciente y su familiar o cuidador en la planifi cación y ejecución de los cuidados.1
Por último, en el caso de pacientes con heridas crónicas que no curan pese al tratamiento adecuado, se deben plantear los posibles diagnósticos diferenciales y descartar la presencia de enfermedad maligna.
Versión web: http://www.geriatriaclinica.com.ar/art/num_rst.php?recordID=201201
INTRODUCCIÓN
Los cambios demográfi cos y el aumento de la expectativa de vida indican que probablemente el número de personas con úlceras por presión (UPP) se incremente en los próximos años. Por lo tanto, es razonable esperar que las estrategias de tratamiento y prevención tengan una repercusión positiva so- bre los pacientes y los servicios de salud en general.1 El trata- miento de las UPP consta de varios componentes, entre los que, además de los cuidados generales básicos y locales de la herida, se destacan la corrección y reducción de las fuerzas de presión, tracción y fricción sobre los tejidos. De ello se des- prende que los cambios posturales constituyen un pilar fun- damental en el tratamiento. Si bien no existen ensayos aleato- rizados que evalúen los efectos de esta terapéutica, su uso ge- neralizado como un componente del plan de tratamiento está recomendado según consenso de expertos.2,3
El cuidado local de las UPP representa otro aspecto esencial.
Sin embargo, el manejo de las UPP no se limita sólo al trata- miento local de la herida, sino que debe considerarse el con- texto clínico del paciente en su totalidad. El tratamiento mé- dico incluye la estabilización o curación de todas las patolo- gías reversibles, el seguimiento o tratamiento de toda condi- ción médica irreversible, y la prevención o disminución de las complicaciones asociadas al estado del paciente.
La responsabilidad en el tratamiento de las úlceras por pre- sión debe ser compartida por un equipo multidisciplinario, cuyo objetivo de tratamiento sea la prevención y la aplicación de medidas correctivas en forma oportuna. Por último, debe contemplarse la comunicación y el apoyo familiar como un factor relevante dentro de la estrategia terapéutica.4
CAMBIOS POSTURALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS UPP
El cambio de posición consiste en mover al sujeto hacia una posición diferente, para eliminar o redistribuir la presión so- bre un área particular de la superfi cie corporal. Se deben con- siderar dos circunstancias: en primer lugar, la capacidad del paciente de sentir dolor; y en segundo término, la capacidad física del individuo para movilizarse o cambiar de posición.2 El alivio de la presión y otras cargas tisulares mediante los cambios posturales o el empleo de superfi cies de apoyo tiene como objetivo reducir la magnitud de dichas fuerzas, evitar la isquemia tisular y crear un medio que favorezca la viabilidad de los tejidos blandos y la curación de la UPP.3
En cuanto a la frecuencia y el método exacto de cambio de posición requeridos, la Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigación de EE.UU. recomienda cambiar de posi- ción cada dos horas, mientras que el Grupo Asesor sobre
Úlceras por Presión Europeo y el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido recomiendan el cambio de posición cuando lo solicite cada paciente.2,5,6
Si bien el cambio de posición es una práctica visiblemen- te buena, no se cuenta con evidencia proveniente de ensayos controlados y aleatorios que respondan a la pregunta de si el cambio de posición de los pacientes mejora las tasas de cica- trización de las UPP. El peso colocado sobre una úlcera cau- sará obstrucción vascular que interrumpirá el fl ujo sanguí- neo; por lo tanto, es razonable sugerir el cambio de posición, para evitar privar de oxígeno y los nutrientes necesarios así como posibilitar la eliminación de desechos necesaria para la reparación tisular del área afectada.2
SUPERFICIE DE APOYO EN EL TRATAMIENTO DE LAS UPP
Véase en: Rossi P. Úlceras por presión. Prevención y diagnóstico.
Geriatría Clínica 2012;6(1):6-14.
FACTORES RELACIONADOS CON EL PROCESO DE CURACIÓN
Existen factores mayores que predisponen a la formación de UPP, algunos de los cuales coinciden con las situaciones rela- cionadas con el proceso de cicatrización. Entre ellos se desta- can la edad > 70 años y la primera semana de internación; le siguen las alteraciones en la sensación o en la respuesta a la in- comodidad (enfermedad degenerativa neurológica, lesión del SNC, depresión), las alteraciones en la motilidad (enferme- dades o lesiones neurológicas, fracturas, cirugías ortopédicas, empleos de medios de contención), los cambios signifi cativos en el peso corporal o la incontinencia.
Factores generales
• Edad.
• Inmovilidad o movilidad disminuida.
• Enfermedades concomitantes.
• Estado nutricional.
• Incontinencia.
• Fármacos.
Factores locales
La cura húmeda se considera actualmente la mejor elección.
La generación y el mantenimiento de un ambiente húmedo en la superfi cie de la herida favorecen la integridad celular y la puesta en marcha de los mecanismos de regeneración tisular.
Para su implementación se debe realizar una evaluación local de la herida: esquema TIME.
Durante los últimos 20 años, los avances en el conocimiento sobre la cicatrización de las heridas se han traducido en me- jores resultados en relación con la curación. Falanga7 fue el primero en introducir el término de preparación del lecho de la herida, considerado como un proceso dinámico que debe adaptarse a las necesidades de la lesión y el proceso de cicatri- zación. Se describen cuatro componentes en la preparación
del lecho de la herida, cada uno de ellos enfocado en las dife- rentes anomalías fi siopatológicas que subyacen a las heridas crónicas, conformando un esquema que ofrece a los médicos o profesionales sanitarios un enfoque global del tratamiento.8 TIME es el acrónimo acuñado, con el nombre de los compo- nentes en inglés:
T (tissue): tejido, no viable o defi ciente;
I (infection): infección o infl amación;
M (moisture): desequilibrio de la humedad y
E (epithelialization): borde de la herida que no mejora o está debilitado.8
A continuación se describe como puede utilizarse el esquema TIME para llevar a la práctica el concepto de preparación del lecho de la herida:
1. Control del tejido no viable. La presencia de tejido ne- crótico es habitual en las heridas que no evolucionan ha- cia la cicatrización, y su eliminación conlleva muchos efectos benefi ciosos. Al suprimir el tejido no vasculari- zado, las bacterias y las células que impiden el proceso de cicatrización, se obtiene un medio que estimula la for- mación de tejido sano.
2. Control de la infl amación e infección. A menudo las heridas crónicas presentan un alto nivel de colonización por parte de organismos bacterianos o fúngicos. Esto se debe, en parte, a que estas heridas permanecen abiertas durante períodos prolongados, aunque también infl u- yen otros factores, como un pobre fl ujo sanguíneo, la hi- poxia y la enfermedad subyacente.La infección es una de las causas que más retrasan la curación, al prolongar la fase catabólica e inhibir la formación de tejido conjunti- vo. En caso de sospecha deberá realizarse un análisis mi- crobiológico en las muestras de exudado obtenidas, si- guiendo las normas estándar establecidas.
3. Control del exudado. El exudado deriva del líquido que se fuga de los vasos sanguíneos y se parece mucho al plas- ma sanguíneo. En una úlcera en proceso de cicatrización, la producción de exudado generalmente se reduce con el tiempo, pero, cuando no cicatriza según lo previsto, pue- de persistir y ser excesiva debido a la existencia continua de procesos infl amatorios. Si bien un ambiente húmedo resulta necesario para lograr la cicatrización óptima de la herida, las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma negativa la curación.9
4. Estimulación de los bordes epiteliales. La cicatriza- ción efi caz precisa el restablecimiento de un epitelio in- tacto y la recuperación de la funcionalidad de la piel.8
CUIDADOS LOCALES DE LA ÚLCERA
Un plan básico de cuidados locales en las úlceras Estadio II, III y IV debe contemplar: desbridamiento de los teji- dos necróticos, limpieza de la herida, prevención y mane- jo de la infección bacteriana y elección de un producto que
mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal como, por ejemplo, la aplicación de apósitos.3,10
Habitualmente se califi ca en forma errónea a los diferentes componentes y/o estadios de una úlcera. En pos de unifi car es- tos términos, se expone la siguiente distinción. Se denomina te- jido necrótico a los tejidos de color negro o marrón oscuro y es- cara, a una placa defi nida, generalmente de color parduzco o negro, espesa, sólida, seca, de textura correosa que aumenta en dureza conforme se va desecando. Los esfacelos son restos de material fi brinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisáceo, muy difíciles de aprehender por su consistencia blanda. Existen estadios intermedios entre los esfacelos y la placa necrótica que suelen coexistir en una misma lesión.11
La presencia de tejido desvitalizado constituye un obstáculo para el proceso de cicatrización ya que representa una barre- ra mecánica, favorece el crecimiento bacteriano aumentando el riesgo de infección, e impide el drenaje natural de la herida favoreciendo que los procesos supurativos desequen los teji- dos. Este hecho predispone a la formación de trayectos fi stu- losos y potencial extensión a estructuras profundas e impide, en ocasiones, una evaluación real de la herida.11
Desbridamiento de tejido desvitalizado
El desbridamiento de las heridas supone un conjunto de me- canismos (fi siológicos y externos) dirigidos a la eliminación del tejido necrótico, exudado, colecciones serosas o purulen- tas, es decir todo tejido no viable.10 En el proceso biológico de reparación y cicatrización de las heridas, el desbridamien- to se produce de forma natural, pero en las heridas crónicas estos intentos de desbridamiento suelen resultar insufi cientes para permitir la cicatrización de la lesión, por lo que es nece- sario el desbridamiento externo. Se cuenta con las siguientes técnicas:
• Desbridamiento quirúrgico.
• Desbridamiento cortante.
• Desbridamiento químico o enzimático (colagenasa).
• Desbridamiento autolítico.
• Terapia larval.
• Desbridamiento mecánico.
Limpieza de la lesión
Se realiza inicialmente y en cada cura con solución fi siológi- ca, realizando la mínima fuerza mecánica tanto para la lim- pieza como para su secado. Aplicar una presión de lavado efectiva para facilitar el arrastre de detritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero sin capacidad de producir traumatis- mo del tejido sano. La presión de lavado considerada como efi caz es la proporcionada por la gravedad o la que se realiza con una jeringa de 35 ml + aguja de 19 mm, que proyecta el suero a una presión de 2 kg/cm2.¹0
Prevención y manejo de la infección bacteriana Todas las heridas contienen microorganismos, pero la ma- yoría no están infectadas. El espectro de interacciones en-
tre la fl ora microbiana y el huésped puede gradualmente lle- gar a un punto en el que el proceso de cicatrización se alte- ra o empiezan a aparecer efectos localizados nocivos para el huésped. Cuando se produce esta transición está indicado llevar a cabo una intervención inmediata.
UTILIZACIÓN DE ANTISÉPTICOS EN EL CUIDADO DE HERIDAS CRÓNICAS
Aunque las guías de prácticas clínicas no recomiendan la utilización sistemática de los antisépticos, una gran canti- dad de profesionales los utilizan. Un antiséptico es un pro- ducto químico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar microorganismos patógenos o inac- tivar los virus, sin actividad selectiva, ya que actúan sobre todo tipo de gérmenes.12
Como norma, no se debe limpiar la herida con antisépticos lo- cales (alcohol etílico, agua oxigenada, solución de hipoclorito de sodio, gluconato de clorhexidina, yodo, etc.), limpiadores cutáneos o desinfectantes (alcoholes, compuestos clorados, for- maldehído, agua oxigenada, etc.) ya que son productos cito- tóxicos para el tejido nuevo.10,12
Existen situaciones especiales en las que su uso se recomien- da: herida con tejido desvitalizado que va a ser sometida a des- bridamiento cortante y heridas con infecciones por microorga- nismos multirresistentes (Staphylococcus aureus meticilino-re- sistentes [SAMR], Acinetobacter, etc.) prosiguiendo las direc- trices de cada centro. ¹²
TRATAMIENTO DE UPP INFECTADAS
El diagnóstico de infección de una UPP se basa en el crite- rio clínico, y para su confi rmación es necesaria la participa- ción del laboratorio. Sin embargo, la información sobre es- pecies microbianas proporcionada por los laboratorios pue- de tener poco valor si no se tienen en cuenta las característi- cas del paciente.
Se debe sospechar la existencia de microorganismos impli- cados en el retraso de la cicatrización cuando se ha realiza- do un adecuado manejo local de la herida, se ha estabiliza- do la enfermedad sistémica de base y/o las comorbilidades y cuando se han descartado otras causas relacionadas con el manejo inadecuado de la herida.8
Estadios clínicos para determinar una estrategia terapéutica
En el estadio 1 no es necesario llevar a cabo ninguna inter- vención. Emplear apósitos de acuerdo con los principios de cicatrización de heridas en condiciones de humedad.
En el estadio 2 el objetivo es evitar rápidamente la aparición de infección manifi esta mediante la disminución de la carga bac- teriana y luego conseguir que el paciente retorne al estadio don- de solo necesita los cuidados para promover la cicatrización.
Las heridas en estadios 3 y 4 requieren el uso apropiado de antibióticos sistémicos, posiblemente en combinación con antimicrobianos tópicos (Figura 1).
Cuando es necesario reducir la carga microbiana, se prefi eren los apósitos antimicrobianos. Es importante examinar con frecuencia el lecho de la herida y los tejidos circundantes para detectar la presencia de signos de extensión de la infección o compromiso sistémico. Si la herida mejora y se resuelven los signos citados, debe suspenderse el tratamiento y promoverse la cura húmeda. Si la herida empeora o no mejora en un pla- zo de 7 a 10 días, hay que reexaminar la herida y al paciente, considerando posibles causas de deterioro local o aspectos re- lacionados con el estado del paciente.
Entre los antimicrobianos tópicos actualmente figuran la clorhexidina, productos con yodo (povidona yodada o yodo cadexomer) y productos que contienen plata (sul- fadiazina argéntica y apósitos impregnados en plata). La miel es un antimicrobiano y actúa como desbridante, ayu- dando también a controlar el olor.
En la actualidad no se pueden formular recomendaciones definitivas sobre el uso de los antimicrobianos tópicos, dado que no hay datos suficientes sobre su eficacia en el tratamiento de las heridas crónicas. A modo de aproxima- ción terapéutica, su uso con el objetivo de reducir la carga microbiana resulta una de las premisas actuales en el ma- nejo de heridas infectadas.8
Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal
El descubrimiento de las ventajas de la cura en ambiente hú- medo sobre el proceso de cicatrización y curación de las heri- das abrió nuevas expectativas a la investigación sobre el cuida- do y tratamiento de las heridas, lo que ha conducido a la dis- ponibilidad de una enorme cantidad y diversidad de apósitos sintéticos basados en la técnica de cura húmeda.
APÓSITOS ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS UPP
Los benefi cios potenciales radican fundamentalmente en su capacidad para inducir una mejor y más rápida epitelización
y, por lo tanto, acelerar el proceso de reparación tisular y cu- ración de la herida. La enorme producción, disponibilidad y variedad de los materiales han determinado la considera- ción de los apósitos especiales como un elemento casi esen- cial en el tratamiento de las heridas, especialmente de las he- ridas crónicas.
Tipos de apósitos
Un «apósito ideal» debería ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacte- rianas, permitir el paso del vapor de agua y mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel cir- cundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido ne- crótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, evitar la maceración de la piel que rodea la herida ser adaptable a localizaciones difíci- les, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.
Clasifi cación
Dependiendo de su estructura y modo de acción, los apósitos disponibles en la actualidad pueden clasifi carse en diferentes tipos, si bien cualquier clasifi cación sólo puede tener carácter transitorio puesto que, buscando una aproximación al «apó- sito ideal», la industria mantiene abiertas numerosas líneas de investigación.
APÓSITOS CONVENCIONALES
Las condiciones de humedad local también pueden con- seguirse mediante la aplicación de los apósitos conven- cionales, por ejemplo mediante el empleo de apósitos de gasa y el agregado de vaselina sólida.
Dentro de la variedad de herramientas de amplia dispo- sición para el manejo de las heridas en las diferentes eta- pas de la cicatrización, y de reducido costo económico, se encuentran, entre otros, el azúcar y la miel, que ac- túan como desbridantes, antibacterianos, antisépticos y desodorantes.
Estadio 1
Pocos signos sutiles de infección (cierto olor, dolor o exudado).
La cicatrización progresa normalmente.
Estadio 2
Mas signos de infección (mayor olor, dolor o exudado).
La cicatrización ya no progresa normalmente.
Estadio 3
Signos manifiestos de infección local (liberación de pus con edema, dolor, eritema y calor local).
Signos de afectación del tejido perìlesional, herìda en mal estado o empeorando (celulitis, linfangitìs o gangrena).
Estadio 4
Signos manifiestos de infección local y signos de infeccion general (fìebre y Ieucocitosis).
Posibles signos de afectación de tejido perílesíonal, puede causar sepsis y falla multiorganíca.
Figura 1.
De gasa
Fibras de algodón, apósitos secos, muy absorbentes y poco o no adherentes o con borde adherente. Su em- pleo permite retirar el tejido necrótico en los cambios del apósito; pero tiene la desventaja de que los tejidos de granulación y epitelización se dañan, e incluso, se desprenden al retirar el apósito.
De gasa impregnada de
furasina o povidona yodada Mantienen un ambiente húmedo local y no dañan los tejidos de granulación ni epitelización al retirarlo.
De viscosa Habitualmente usados como apósitos secundarios dependiendo de su capacidad de absorción; muy poco adherentes.
APÓSITOS ESPECIALES
22Apósitos no adherentes
• Apósitos no adherentes de silicona. Lámina de silicona con una red elástica de poliamida. Se retira con mínimo trau- matismo o dolor, evitando el desprendimiento de las células epidérmicas. No absorbe y no deja residuos.
Indicaciones: heridas en fase de granulación / piel deterio- rada o frágil.
Presentación: tul no adherente y placa.
Apósitos cuya estructura no cambia
• Apósitos y geles salinos. Productos que contienen NaCl en distintos porcentajes (0,9% a 20%). Proporcionan un am- biente húmedo adecuado para la herida. Ocasionalmente los pacientes padecen prurito.
Indicaciones: al 0,9% para heridas en granulación / al 20%
para desbridar necrosis secas (desbridamiento osmótico).
Presentación: apósitos no adhesivos y geles.
• Hidrogeles. Sistema cristalino de polisacáridos y polímeros sintéticos (almidón, carboximetilcelulosa con propilenglicol, óxido de polietileno o alginato cálcico) con un contenido de
agua de entre 70 a 90%. Rehidratan el tejido necrótico y las costras secas facilitando el desbridamiento rápido al favorecer la autólisis. Aporta humedad a la úlcera y la absorbe.
Promueve granulación y epitelización. Son indoloros y pro- ducen una sensación de frescura. La asociación con colagena- sa potencia su acción.
Indicaciones: UPP infectadas / UPP con esfacelo o necro- sis seca / UPP cavitadas y con poco exudado (como relleno) / cualquier fase del proceso de cicatrización.
Presentación: placas, gránulos, estructura amorfa (geles) y geles combinados con alginato.
• Apósitos de carbón activado. Favorecen la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la contaminan. Capacidad de eliminar el olor. Algunas presenta- ciones asociadas a hidrofi bras de hidrocoloides y alginatos.
Indicaciones: UPP infectadas con mal olor / UPP exudativas.
Presentación: apósitos no adhesivos y asociados a alginato o plata.
• Película de poliuretano. Lámina de poliuretano transpa- rente, adhesiva y elástica. Crea una película protectora semio- clusiva que aísla la herida del medio externo y propicia un ambiente húmedo que estimula la regeneración tisular y ace- lera la curación. Sin capacidad de absorción.
Indicaciones: para prevención / UPP EI / UPP superfi cia- les en la fase de epitelización / apósito secundario de fi jación.
• Espuma de poliuretano. Apósitos derivados del poliureta- no asociados a una estructura hidrofílica. Alta capacidad de
desbridamiento autolítico y de absorción del exudado. No re- secan el lecho, no se descomponen ni dejan residuos. Evitan fugas, manchas y olores y mantienen la piel perilesional intac- ta. Semipermeables, adaptables y fl exibles. Pueden ser adhesi- vos o no. No causan traumatismo al retirarlos.
Indicaciones: para prevención / UPP en todos los estadios.
Apósitos cuya estructura cambia
• Alginatos. Productos a base de calcio y sodio de ácido algíni- co, es un polímero obtenido a partir de la liofi lización de las al- gas pardas marinas. Hidratan el lecho de la úlcera e intercambian iones: Ca por Na. Las fi bras del apósito forman un gel uniforme y crean un ambiente húmedo que regenera el tejido de granula- ción y favorece la cicatrización. Necesitan el exudado para actuar, y al mismo tiempo lo absorben (hasta 20 veces su peso). No ma- cera la piel perilesional y no dejan residuo. Pueden retener gér- menes en su estructura. Capacidad hemostática y desbridante.
Indicaciones: UPP estadios III y IV con exudación modera- da o alta / UPP infectadas, cavitadas y con necrosis húmeda / UPP con exudado hemorrágico o mal olor.
Presentación: apósitos y cintas.
• Hidrocoloides. Compuesto de carboximetilcelulosa sódi- ca junto con otros hidrocoloides (elástomeros). Son adheren- tes y en ocasiones compuestos hidroactivos con capacidad de absorber el exudado y los restos de necrosis formando un gel de color y olor característico, que posee carácter bacteriostá- tico. Capacidad autolítica para eliminar la capa necrótica en ambiente húmedo. Deja residuos en la lesión y desprende un olor desagradable. Requieren piel lisa alrededor de la herida que asegure la adherencia.
Indicaciones: prevención (protegen de la fricción) / UPP estadios I, II o III sin signos de infección y con poco exuda- do / UPP con tejido necrótico (desbridamiento autolítico) / fase de granulación y epitelización.
Presentación: apósitos de diferentes tamaño, grosor y adhe- sividad, ultrafi nos que permiten ver a través, malla, cinta, fi - bra, pasta, gránulos o con forma anatómica.
• Hidrofi bra de hidrocoloide. Compuesto de carboxi- metilcelulosa sódica que se gelsifi ca en contacto con el exu- dado. Alta capacidad de absorción. Retiene gérmenes en su estructura y respeta la piel perilesional. Rellenar la mitad o tres cuartas partes del lecho de la herida, las cavidades y tunelizaciones.
Indicaciones: UPP exudativas y cavitadas / exudado mode- rado o alto / UPP que sangran con facilidad.
Presentación: apósitos no adhesivos y cintas.
Apósitos bioactivos
• Apósitos de colágeno. Aportan colágeno al lecho de la he- rida, estimulan el crecimiento del tejido de granulación y ace- leran el proceso de cicatrización y regeneración de la úlcera.
Indicaciones: UPP en fase de granulación y sin signos de infección.
Presentación: polvo o gránulos.
• Apósito de ácido hialuronico. Participa en el proceso de cicatrización.
Indicaciones: irritación y lesiones cutáneas, heridas en fase de granulación.
Presentación: apósitos, gel, crema y aerosol.
• Apósitos con carga iónica. Contiene iones de zinc, calcio y manganeso. Los iones son liberados en el lecho de la herida, favoreciendo la cicatrización en cada una de las fases.
Indicaciones: todas las fases del proceso de cicatrización.
Presentación: apósitosde diferentes tamaños.
Apósitos antimicrobianos
• Apósitos de plata. Son productos bioactivos que contienen diferentes porcentajes de plata. La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuen- tran en la pared celular, sin producir daño en las células huma- nas, ya que en ellas este sistema se encuentra en el interior de la célula donde la plata no llega. La plata es efectiva ante un am- plio espectro de gérmenes, incluyendo los multirresistentes. No produce efectos secundarios ni interacciones con antibióticos sistémicos. Algunas presentaciones controlan el exudado y el mal olor.
Indicaciones: profi laxis y tratamiento de la infección / fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la car- ga bacteriana.
La elección del apósito estará determinada principalmente por su capacidad de lograr el grado de exudado deseado, de contribuir a la cicatrización o de evitar el deterioro de las heridas sin visos de cicatrizar. Las difi cultades para conte- ner el exudado, controlar la infección o proteger la piel peri- lesional deben llevar a plantear el uso de un apósito o inter- vención alternativa.
A continuación se presenta un cuadro con las indicaciones de cada apósito según el estadio.
CUIDADOS PERILESIÓN
• Higiene con jabones pH ácido.
• Sustancias aislantes como siliconas, películas po- límericas y ácidos grasos hiperoxigenados que evi- tan la deshidratación, restauran la película hidrolipí- dica, aumentan la resistencia al roce, estimulan la re- plicación celular, mejoran el trofismo de la piel y la microcirculación.
• Utilizar emolientes.
• Evaluar incontinencia urinaria y fecal.
TRATAMIENTO COADYUDVANTE
En la actualidad existen otras terapias coadyuvantes con rasgos complementarios suficientes en el tratamiento de las úlceras por presión como la terapia de cicatrización asistida por vacío o presión tópica negativa (se puede uti- lizar en todo tipo de heridas, pero en particular para el tratamiento de abdomen abierto y contenido), plasma Estadio I
• Apósitos no adherentes de silicona.
• Apósito de poliuretano (lámina: reduce la fricción; espuma: reduce la fricción y la presión).
• Hidrocoloide de membrana fi na (reduce la fricción).
• Contraindicado el masaje.
Estadio II
• Hidrogeles (útiles en ampollas).
• Espuma de poliuretano.
• Hidrocoloides de membrana fi na.
Estadios III y IV
Tejido desvitalizado
• Apósitos y geles salinos en necrosis seca.
• Hidrogel combinado con un apósito secundario.
• Alginato / hidrocoloide.
Lecho de la herida seco • Hidrogel combinado con un apósito secundario.
Con exudado mínimo o moderado
• Espuma de poliuretano.
• Hidrogel.
• Alginato / hidrocoloide.
Exudado alto • Alginato / hidrofi bra de hidrocoloide o apósito compuesto.
• Apósito secundario: espuma de poliuretano o apósito compuesto.
Profundas, con cavidades o tunelizaciones
• Hidrogel.
• Alginato.
• Hidrofi bra de hidrocoloide (si hay exudado).
Con mal olor • Apósito de carbón activado.
• Alginato.
Exudado hemorrágico • Alginato cálcico y apósito secundario (espuma de poliuretano).
Sospecha o confi rmación de infección
• Hidrogel / apósito de carbón activado.
•. Alginato.
• Apósito de plata / hidrocoloide de plata.
Fase de granulación y/o epitelización
• Apósitos de silicona.
• Apósitos y geles salinos / hidrogel.
• Hidrocoloide.
• Apósitos de colágeno / apósitos de ácido hialurónico / apósito con carga iónica.
rico en plaquetas, cámara hiperbárica (pacientes diabéti- cos con infecciones de partes blandas), cirugía de colga- jos micocutáneos y en algunos países se utilizan los siste- mas de estimulación eléctrica y térmica.³
Agradecimiento
Agradezco la colaboración de Anahí Belatti, médica derma- tóloga, Área de Cicatrización del Hospital Italiano de Buenos Aires
.
“Ateneos abiertos de cicatrización de heridas”, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 2010-2011-2012BIBLIOGRAFÍA
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