FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA DR. SERGIO CAMACHO R2

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FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA

DR. SERGIO CAMACHO R2

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ANATOMIA

 Diferencias entre adulto y niño:

 Mayor capacidad para absorber energía

 Mayor elasticidad de articulaciones

 Posibilidad de arresto del crecimiento

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ANATOMIA

 Centros de osificación primaria:

 Ileon,isquion,pubis

 Confluyen en el cartílago trirradiado el cual se osifica a los 16-18 años

 Centros de osificación secundaria:

 EIAS,tubérculo del

pubis,espina isquiática,ala del sacro

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GENERALIDADES

 Las fracturas del anillo pélvico tienen un alto índice de complicaciones

 Inmediatas: peligro de muerte

 Tardías: discapacidad

 Alta energía

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EXAMEN CLINICO

 Exploración general

 ABC

 Estabilizar al paciente

 Exploración física

 Observar lesiones de tejidos blandos

 Destout: hematoma inguinal o escrotal

 Roux:disminución de la distancia del t.mayor a sínfisis

 Earle:hematoma o dolor al examen rectal

 Palpar las prominencias óseas

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EVALUACION RADIOGRAFICA

 AP de pelvis

 Inlet

 Integridad pelvis verdadera y

articulación SI

 Outlet

 Desplazamientos verticales

 TAC

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EVALUACION RADIOGRAFICA

 AP de pelvis

 Inlet

 Integridad pelvis verdadera y

articulación SI

 Outlet

 TAC

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EVALUACION RADIOGRAFICA

 AP de pelvis

 Inlet

articulación SI

 Outlet

 Desplazamientos verticales

 TAC

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EVALUACION RADIOGRAFICA

 AP de pelvis

 Inlet

articulación SI

 Outlet

 TAC

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CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS PELVICAS

 Quinby

 Tile

 Watts

 Bryan y Tullos

 Trunkey

 Torode

 Key y Conwell

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KEY Y CONWELL

 Tipo I: No interrumpen la continuidad del anillo pélvico

 Tipo II: Ruptura simple del anillo pélvico

 Tipo III: Ruptura doble del anillo pélvico

 Tipo IV: Fracturas de acetábulo

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TIPO I

A)Fracturas por avulsion 1)EIAS

2)EIAI

3)Tuberosidad isquiática

B)Fracturas de pubis o isquion C)Fracturas del ala del iliaco D)Fracturas del sacro o cóccix

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FRACTURAS POR AVULSION

 Relacionadas con

actividades atléticas al producirse contracciones vigorosas de las

inserciones tendinosas

 Principalmente núcleos de osificación secundaria

 Predominio masculino

 Incidencia del 13.4%

(14)

MECANISMO DE LESION

 EIAS: Tracción del

sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión

 EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera

hiperextendida y la rodilla en flexión

 Tuberosidad isquiática:

tracción de los isquiotibiales

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MECANISMO DE LESION

 EIAS: Tracción del

 EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera

 Tuberosidad isquiática:

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MECANISMO DE LESION

 EIAS: Tracción del

 EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera

 Tuberosidad isquiática:

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FRACTURAS DE PUBIS O ISQUION

 Son fracturas estables

 Consecuencia de alta energía

 Incidencia : 33%(pubis)

raras(isquion)

 Presentan lesiones asociadas

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FRACTURAS DEL ALA DEL ILIACO

 Duverney 1751

 Incidencia del 18%

 Trauma directo sobre el ala del iliaco

 Imita patología intraabdominal

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FRACTURAS DE SACRO Y COCCIX

 Posibilidad de lesión neurológica

 Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura

 Evitar manipulación rectal

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TRATAMIENTO TIPO I

 Reposo en cama

 Analgesia

 Apoyo con muletas si existe sintomatología

 Resolución del cuadro 3-6 semanas

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TIPO II

A)Fracturas de dos ramas ipsilaterales

B)fracturas cerca de o subluxacion de la sínfisis del pubis

C)fracturas cerca de o subluxacion de la articulación sacroiliaca

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GENERALIDADES

 Son debidas a la movilidad de la sínfisis del pubis y de la articulación sacroiliaca

 Generalmente no desplazadas

 Si se presenta desplazamiento

significativo buscar fracturas asociadas o lesión de articulaciones

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FRACTURA DE DOS RAMAS IPSILATERALES

 Aunque se consideran fracturas estables

pueden provocar lesión intrabdominal o

vesical(10%)

 Predominancia del lado izquierdo

 Descartar fracturas asociadas(40%)

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FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE LA SINFISIS DEL PUBIS

 Raras en forma aislada

 Evaluación

radiográfica difícil

 Compresión lateral

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FRACTURAS CERCA DE O SUBLUXACION DE LA ARTICULACION SACROILIACA

 Muy raras en forma aislada

 Cuando se presentan se asocian a fracturas del arco anterior del anillo pélvico

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TRATAMIENTO TIPO II

 Reposo en cama

 Analgesia

 Apoyo asistido con muletas

 4-8 semanas

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TIPO III

A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento

B)Doble fractura vertical anterior y posterior (Malgaigne)

C)Fracturas múltiples graves

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FRACTURA DE CUATRO RAMAS

 Arco anterior flotante

 Fracturas inestables

 3% de incidencia

 Remodelan sin

importar el grado de desplazamiento

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FRACTURA DE MALGAIGNE

 1859

 Fractura de ambas ramas pubicas mas fractura

ipsilateral del ilion o luxación sacroiliaca

 Inestabilidad hemipelvica

 Producida por

compresión AP-lateral

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FRACTURAS MULTIPLES GRAVES

 Difícil de clasificar en otros grupos

 Distorsión pélvica severa con múltiples fracturas del anillo pélvico

 Hemorragia importante

 Alta incidencia de muerte

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TRATAMIENTO TIPO III

A)reposo en cama,analgesia,apoyo progresivo

B y C)Tracción esquelética

Reducción cruenta y osteosintesis fijación externa

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TIPO IV

A)Pequeño fragmento asociado a luxación de la cadera

B)Fractura linear asociada a fx no desplazada de la pelvis

C)Fractura linear asociada a inestabilidad de la articulación de la cadera

D)Fractura asociada a luxación central del acetábulo

(33)

GENERALIDADES

 Raras en forma aislada

 Incidencia del 5-11%

 Lesión del cartílago triradiado en 15-20%

de las fracturas pélvicas y en el 26% de las acetabulares

(34)

MECANISMO DE LESION

 Traumatismos de alta energía

 Accidentes automovilísticos

 Autos VS peatón

 Caídas de grandes alturas

(35)

MECANISMO DE LESION

 El tipo de fractura

depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto

 Rotación

externa:columna anterior

 Rotación

externa:columna posterior

 Aduccion:domo

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MECANISMO DE LESION

 Rotación

externa:columna anterior

 Rotación

 Aduccion:domo A

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MECANISMO DE LESION

 Rotación

 Rotación

externa:columna posterior

 Aduccion:domo P

(38)

MECANISMO DE LESION

 Rotación

 Aduccion:domo D

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VALORACION RADIOGRAFICA

 AP de pelvis

 Alar

 Obturatriz

 TAC

 TAC tridimensional

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TRATAMIENTO

 Objetivos Principales

 Restaurar la congruencia articular

 Restaurar la estabilidad

 Alineación anatómica del cartílago triradiado

(41)

TRATAMIENTO

 Patrones de lesión al cartílago trirradiado

 Epifisiolisis tipo I y II de Salter:pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado

 Epifisiolisis tipo V de Salter:pronostico

desfavorable presentando displasia acetabular e

inestabilidad articular

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TRATAMIENTO

 Tipo A: reposo en cama,apoyo parcial asistido con muletas,analgesia

 Tipo B:si se asocia a fx inestables de pelvis se utiliza tracción esquelética,si no,reposo en cama y tracción cutánea

 Tipo C:tracción esquelética,si existe

incongruencia articular mayor a 2mm RC+OS

 Tipo D: tracción esquelética longitudinal y lateral,si la reducción es inaceptable RC+OS

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LESIONES ASOCIADAS

 Mortalidad global 9-20%

 Remotas(39%)

 TCE(61%)

 T.Tórax(9%)

 T.Abdominal(11%)

 Locales

 Piel y tejidos blandos

 A.Genitourinario(5%)

 Lesión neurológica(2%)

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COMPLICACIONES

 Menos frecuentes que en el adulto

 Perdida de la reducción

 No unión

 Artrosis postraumática

 Mala unión

 Cierre prematuro del cartílago trirradiado

 Miositis osificante

 Asimetría pélvica

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LUXACION TRAUMATICADE CADERA

 Entidad rara

 Representa menos del 5% de todas las luxaciones pediátricas

 Existen dos picos de máxima incidencia

 4 a 7 años

 11 a 15 años

 Predominio masculino 2:1

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MECANISMO DE LESION

 Traumatismos de baja energía o triviales

 Lesiones atléticas

 Caídas de altura

 Accidentes auto VS peatón

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MECANISMO DE LESION

 Posterior: rodilla y cadera en flexión

 Aduccion = luxación pura

 Abduccion = fractura de reborde posterior

 Anterior: impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación

externa

 Central: traumatismo directo sobre el trocánter mayor

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DIAGNOSTICO

 Examen físico:

 Posterior: flexión,aduccion y rotación interna

 Anterior: flexión,abduccion y rotación externa

 Central: acortamiento de la extremidad

 Valorar piel y tejidos blandos

 Pulsos

 Función sensitiva y motora

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CLASIFICACION

 Puras/Fracturas luxación

 De acuerdo a localización:anterior,posterior y central

 Clasificación comprensiva de las luxaciones de cadera:

 Tipo I: sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción

 Tipo II: luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo

 Tipo III:inestable post reducción

 Tipo IV: asociada a fractura acetabular quirúrgica

 Tipo V:con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral

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CLASIFICACION

FRACTURAS-LUXACION

 Thompson-Epstein(posteriores)

 Stewart-Mildford

 Pipkin

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VALORACION RADIOGRAFICA

 AP de pelvis

 TAC

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TRATAMIENTO

 Reduccion cerrada de urgencia bajo anestesia general

 Allis

 Stimson

 Bigelow

 Reducción abierta

 Incapacidad para reducción

 Diagnósticos tardíos

 Fracturas luxación

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TRATAMIENTO POSTREDUCCION

 Tracción cutánea

 7 días a 6 semanas

 Reposo en cama

 Protección de la marcha

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COMPLICACIONES

 Necrosis avascular

 Intervalo de tiempo

 Intensidad del traumatismo

 Luxaciones anteriores

 Reducción abierta(40%)

(55)

COMPLICACIONES

 Lesiones neurológicas(8-19%)

 3:1 en las fracturas luxación

 Lesión incompleta por tracción

 Recuperación funcional a las 4 semanas

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COMPLICACIONES

 Artrosis postraumática

 Incidencia variable

 Luxación pura: 15%

 Fractura luxación:25%

 Fractura de cabeza femoral:50%

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COMPLICACIONES

 Miositis osificante

 Muy rara en luxaciones puras

 Directamente relacionada con la magnitud del trauma inicial

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FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL

 Poco frecuentes

 Constituyen menos del 1% de todas las fracturas de fémur

 Comparativamente con el adulto 1:300

 Edad media 9 años

 Predominio masculino

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MECANISMO DE LESION

 Traumatismos de alta energía

 Caída de grandes alturas

 Accidentes automovilísticos

 Accidentes auto VS peatón

 Traumatismos de baja energía

 Condición patológica persistente

 Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia fibrosa

 Abuso infantil

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CLASIFICACION

 Whitman

 Delbet 1907

 Colonna 1929

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CLASIFICACION DE DELBET

 Tipo I: transepifisiaria

 A: No desplazada

 B: Desplazada

 Tipo II: transcervical

 Tipo III: basecervical

 Tipo IV:

intertrocanterica

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CLASIFICACION DE DELBET

 B: Desplazada

 Tipo IV:

intertrocanterica

(63)

CLASIFICACION DE DELBET

 B: Desplazada

 Tipo IV:

intertrocanterica

(64)

CLASIFICACION DE DELBET

 B: Desplazada

 Tipo IV:

intertrocanterica

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FRACTURAS TRANSEPIFISIARIAS

 Menos frecuente

 Desprendimiento agudo traumático parcial (IA) o total con luxación

asociada (IB)

 Epifisiolisis tipo I de Salter

 Presentan necrosis

avascular en el 70% de los casos

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FRACTURAS TRANSCERVICALES

 A diferencia de los adultos no presentan conminucion en la cortical posterior

 Representan el 50% de los casos

 Se presenta necrosis avascular en el 45-50%

de los casos

 Transmisión de energía durante el traumatismo?

 Distensión capsular?

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FRACTURAS BASECERVICALES

 Ocupa el segundo lugar de frecuencia

 Presentan necrosis avascular en el 30%

de los casos

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FRACTURAS

INTERTROCANTERICAS

 Representan el 11%

de las fracturas

 Presenta menor índice de

complicaciones

 Frecuentemente

presenta conminucion y desplazamiento

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CUADRO CLINICO

 Dolor en región inguinal

 Incapacidad funcional

 Extremidad en aduccion y rotación externa

 Acortamiento/desplazamiento

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VALORACION RADIOGRAFICA

 AP de pelvis

 Lateral de cadera

 Artrografía (menores de 18 meses)

 Ultrasonido

 TAC

 RMN

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COMPLICACIONES

 Necrosis avascular

 Arresto del crecimiento

 Pseudoartrosis

 Discrepancia en longitud de la extremidad

 Otras

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NECROSIS AVASCULAR

 Es la complicación mas común

 En forma global se presenta en el 40% de los casos

 IA:50%

 IB:80-100%

 II:30-50%

 III:27%

 IV:14%

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NECROSIS AVASCULAR

 Su incidencia se encuentra directamente ligada a la magnitud del traumatismo

inicial

 Se presenta mas frecuentemente en pacientes mayores de 10 años

 Se aprecian cambios radiográficos dentro del primer año (6 semanas-9 meses)

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CAMBIOS RADIOGRAFICOS

 Esclerosis de la cabeza femoral

 Ensanchamiento del espacio femoral

 Fragmentación

 Deformidad

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CLASIFICACION

 Ratliff

 Se basa en el área de necrosis

 Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral

 Tipo II:Aumento de la

densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza

femoral

 Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis

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TRATAMIENTO

 La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados

 No existe tratamiento exitoso e incluyen:

 Reposo en cama

 No apoyo

 Liberación de tejidos blandos

 Artrodesis

 Osteotomías

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ARRESTO DEL CRECIMIENTO

 Mayor en fracturas desplazadas

 Lesión de fisis con tornillo?

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PSEUDOARTROSIS

 Diagnostico tardío

 Reducción inadecuada

 Desplazamientos secundarios

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COXA VARA

 Relacionada con el tipo de tratamiento

 Mas frecuente en las reducciones cerradas

 Discrepancia de longitud

 Alteración de la marcha

 Cambios degenerativos

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TRATAMIENTO

 Tipo I: Reducción anatómica y fijación con clavos roscados o tornillos canulados

 Tipo II: Reducción anatómica mas fijación

 Tipo III: No desplazadas-yeso en abd

 Tipo IV: Niños yeso en abd,adolescentes DHS

Desplazadas- reducción cerrada y fijación