Manual Para Miembros
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Amerigroup Florida, Inc.
Florida Statewide Medicaid Managed Care
Medicaid Medical Assistance Program
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Manual Para Miembros
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Actualizaciones del manual del miembro:
Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU)
Si tiene un problema de salud a largo plazo, no tiene que atravesarlo solo. Amerigroup tiene el programa DMCCU para ayudarlo a disfrutar más la vida. Este programa es voluntario, privado y no tiene costo alguno. Un equipo de enfermeros con licencia llamados administradores de casos de la DMCCU le dará información sobre su afección y lo ayudará a aprender cómo manejar mejor su cuidado. Su proveedor de cuidado primario (PCP) y nuestro equipo de la DMCCU lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud.
Puede inscribirse en el programa si tiene una o más de una de estas afecciones:
Asma
Trastorno bipolar
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)
Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)
Arteriopatía coronaria (CAD)
Diabetes
VIH/SIDA
Hipertensión
Trastorno depresivo grave
Esquizofrenia
Trastorno por abuso de sustancias Además, nuestros administradores de casos pueden ayudarle con el control del peso y servicios para dejar de fumar.
Los administradores de casos de la DMCCU trabajan con usted para establecer metas de salud y crear un plan para cumplirlas. Su administrador de casos puede hacer lo siguiente:
Escucharlo y tomarse el tiempo para entender sus necesidades específicas
Ayudarlo a crear un plan de cuidado para alcanzar sus objetivos de salud
Brindarle las herramientas, el apoyo y los recursos que puedan ayudarle a mejorar su calidad de vida
Brindarle información de salud para ayudarlo a tomar mejores decisiones de salud
Ayudarlo a coordinar el cuidado con sus doctores
Como miembro de Amerigroup inscripto en la DMCCU, tiene ciertos derechos y responsabilidades.
Usted tiene derecho a lo siguiente:
Obtener información sobre Amerigroup. Esto incluye:
o Todos los programas y servicios de Amerigroup
o La experiencia de trabajo y educación de nuestro personal o Los contratos que tenemos con otras compañías o agencias
Rehusarse a participar o cancelar su inscripción en programas y servicios que ofrecemos
Saber qué miembros del personal gestionan sus servicios de cuidado de la salud y a quién dirigirse para solicitar cambios
Obtener ayuda de Amerigroup para tomar decisiones sobre su cuidado de la salud con sus doctores
Conocer todos los tratamientos relacionados con la DMCCU, incluido todo lo que esté detallado en las pautas clínicas, esté o no cubierto por Amerigroup
Conversar con sus doctores sobre todas las opciones de cuidado
El manejo confidencial de sus datos personales e información médica en virtud de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPPA)
Saber quién tiene acceso a su información
Saber qué medidas toma Amerigroup para mantener la confidencialidad y privacidad de su información
Recibir un tratamiento cortés y respetuoso del personal de Amerigroup
Presentar reclamos ante Amerigroup y recibir instrucciones sobre cómo hacerlo, incluso saber los plazos que Amerigroup estipula para responder y resolver los reclamos
Obtener información fácil de comprender
Contar con Amerigroup para que sea su defensor si fuera necesario Tiene la responsabilidad de lo siguiente:
Seguir las indicaciones de cuidado de la salud que le brinde Amerigroup
Saber las consecuencias de aceptar o rechazar las indicaciones de cuidado de la salud
Darle a Amerigroup la información de precisa para llevar a cabo los servicios
Informarle a Amerigroup y a sus doctores si decide cancelar su inscripción al programa DMCCU
Si tiene una de estas afecciones o desea obtener más información sobre nuestro DMCCU, visite nuestro sitio web www.myamerigroup.com/FL. También puede llamar al 1-888-830-4300 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m., hora del Este. Pida hablar con un administrador de casos de la DMCCU. Además, puede dejar un mensaje privado para su administrador de casos las 24 horas del día.
Healthy Families
Healthy Families es un programa de seis meses para miembros de 7 a 17 años. Está diseñado para ayudar a las familias a llevar vidas más saludables. Con este programa, recibe:
Entrenamiento físico
Ayuda para adoptar comportamientos saludables y mantenerlos
Información escrita sobre nutrición
Recursos en la comunidad y en línea para una vida sana
Para obtener más información o inscribirse en el programa Healthy Families, llámenos al 1-888-830-4300 (TTY 711).
Real Solutions® Healthy Rewards
Real Solutions® Healthy Rewards es un programa de seis meses que lo ayudará con lo siguiente:
Abuso de sustancias y alcohol
Programas para dejar de fumar
Pérdida de peso y nutrición
Este programa es para miembros de 18 años de edad y mayores. En este programa, se lo recompensa con incentivos por adoptar comportamientos saludables. También le ofrece lo siguiente:
Asesoramiento de enfermeros profesionales
Información útil por escrito
Recursos en la comunidad
Para obtener más información o inscribirse en el programa Real Solutions® Healthy Rewards, llámenos al 1-888-830-4300 (TTY 711).
Conserve estas actualizaciones con su manual del miembro.
This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-800-600-4441 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 7 p.m. Eastern time.
Esta información está disponible gratuitamente en otros
idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de servicio
al cliente al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes, de
8 a.m. a 7 p.m., hora del Este.
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Actualizaciones del manual del miembro
Cuidados especiales para miembros embarazadas
El programa Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé®) le ayuda con las complejas necesidades de cuidado de la salud durante el embarazo. Los enfermeros administradores de casos trabajan de cerca con usted para brindarle:
Educación
Apoyo emocional
Ayuda para seguir el plan de cuidados del doctor
Información sobre servicios y recursos en su comunidad, como transporte, el programa Mujeres, Infantes y Niños (WIC), lactancia materna y asesoramiento
Nuestros enfermeros también trabajan con sus doctores y le ayudan con otros servicios que usted pueda necesitar. El objetivo es ayudarle a mantenerse saludable y a dar a luz a un bebé sano.
Cuidado de calidad para usted y su bebé
Queremos ayudarle a obtener el cuidado que necesite durante el embarazo. Por eso, la inscribiremos en el programa My Advocate™. My Advocate™ le ofrecerá la información y el apoyo que necesita para estar sana durante el embarazo. Esto forma parte de nuestro programa Taking Care of Baby and Me®.
Conozca My Advocate™
Con My Advocate™, puede obtener ayuda de las siguientes formas:
Por teléfono
Por mensajes de texto
¡Incluso por una aplicación para teléfono inteligente!
También podrá conocer a Mary Beth, la representante automatizada de My Advocate. Podrá hacerle preguntas sobre el embarazo o su bebé. Mary Beth dará respuesta a sus necesidades cambiantes a medida que su bebé crece. Con My Advocate™, usted puede contar con lo siguiente:
Información útil
Comunicación con el administrador de casos si tiene alguna pregunta o inquietud (a través de la mensajería de My Advocate™)
Un programa de comunicación que es fácil de usar y seguir Obtenga todos estos beneficios sin costo alguno para usted.
My Advocate™ mantiene la confidencialidad de su información. Cada vez que Mary Beth la llame, le preguntará su año de nacimiento. No se sienta nerviosa al responder. Necesita asegurarse de que está hablando con la persona correcta.
Ayuda para que usted y su bebé estén sanos
Además de responder sus preguntas, las llamadas de My Advocate™ pueden ofrecerle asesoramiento médico si lo necesita. Una vez que esté inscripta, recibirá una llamada importante para hacerle una evaluación de salud y, luego, llamadas instructivas constantes.
Todo lo que debe hacer es escuchar, aprender y responder algunas preguntas. Si nos cuenta que tiene algún problema, un administrador de casos la llamará. Se incluyen los siguientes temas:
Cuidado durante el embarazo y el posparto
Cuidado para niños sanos
Cuidado dental
Vacunaciones (inyecciones)
Consejos para una vida sana
Cuando quede embarazada, le enviaremos un paquete educativo sobre el embarazo que incluye:
Una carta de felicitación
Un libro de cuidado personal con información sobre el embarazo
El folleto del programa de recompensas Taking Care of Baby and Me®
El volante de My Advocate™ con información sobre el programa y cómo inscribirse
El folleto Having a Healthy Baby con recursos útiles
Una hoja de información con consejos importantes sobre Healthy Start
Después de dar a luz, deberá llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup lo antes posible para informarnos. Le enviaremos el paquete de educación sobre el posparto Taking Care of Baby and Me® con lo siguiente:
Una carta de felicitación
Un folleto sobre crianza con información sobre el cuidado de su bebé
Información sobre cómo obtener recompensas por los cuidados de posparto y los cuidados de bebé sano/niño sano
Un folleto sobre la depresión posparto
Un folleto sobre cómo elaborar un plan de vida familiar
Si usted se unió a My Advocate™ y recibió llamadas durante el embarazo, ahora recibirá llamadas sobre educación posparto y de niño sano hasta 12 semanas después del parto.
Es importante que programe una visita a su proveedor de cuidado primario (PCP) o gineco- obstetra (OB/GYN) después de tener al bebé, para recibir su control posparto. Es posible que se sienta bien y crea que se está recuperando, pero el cuerpo demora al menos seis semanas en recuperarse del parto. La visita debería ser entre 21 y 56 días después del parto.
Si tuvo una cesárea, su PCP o OB/GYN podrá pedirle que vuelva a hacerse un chequeo posquirúrgico entre una y dos semanas después del parto. Este no es su chequeo posparto.
Será necesario visitar a su doctor en un plazo de 21 a 56 días después del parto para realizar dicho control.
Recuerde: Se debe realizar un control médico a su bebé entre 3 y 5 días después del nacimiento.
Nuevo beneficio cubierto
Los servicios de los centros de enfermería ahora están cubiertos para los miembros de Statewide Medicaid Managed Care Medicaid Medical Assistance (SMMC MMA) menores de 18 años.
Conserve estas actualizaciones con su manual del miembro.
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8 a.m. a 7 p.m., hora del este.
Números telefónicos importantes:
Nombre Descripción Número telefónico
Cuidado de la salud del comportamiento
Cualquier duda sobre cuidado de la salud mental
1-800-600-4441 (TTY 711)
Salud del comportamiento (salud mental/trastorno por el uso de sustancias)
Algunas veces, tratar con todas las tareas de un hogar y familia puede llevar a padecer estrés. El estrés puede inducir depresión y ansiedad. También puede llevar a problemas matrimoniales, familiares y/o de crianza de los hijos. El estrés también puede llevar al abuso del alcohol y las drogas.
Si usted o alguien de su familia están teniendo ese tipo de problemas, puede recibir ayuda.
Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 711). También puede obtener el nombre de un especialista de salud del comportamiento que verá si usted necesita uno.
Sus beneficios incluyen muchos servicios necesarios por motivos médicos, tales como:
Cuidado de la salud mental en internación
Cuidado de la salud mental y/o tratamiento para el abuso de sustancias ambulatorio
No necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios o para ver a un especialista de salud del comportamiento en su red.
Si piensa que un especialista de salud del comportamiento no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Él o ella puede ayudarle a encontrar una clase distinta de especialista.
Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP o especialista de salud del comportamiento debe pedirle a Amerigroup que apruebe antes que usted pueda recibirlos. Su doctor podrá decirle cuáles son.
Si tiene preguntas acerca de referidos y cuándo usted necesita uno, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).
Manual del miembro de Amerigroup
4200 W. Cypress St., Suite 900
●Tampa, FL 33607-4173 1-800-600-4441 (TTY 711)
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¡BIENVENIDO A AMERIGROUP! ... 1
PRIMEROS PASOS ... 1
Servicios de traducción ... 1
Consejos para nuevos miembros ... 1
Cómo obtener ayuda ... 3
INFORMACIÓN DEL MIEMBRO ... 4
Consentimiento informado ... 4
Confidencialidad... 4
Inscripción en Amerigroup ... 4
Inscripción ... 4
Cancelación de inscripción ... 5
Reinstauración... 6
Si recibe una factura ... 6
Cambios en la cobertura de Amerigroup ... 6
Nueva tecnología ... 6
CÓMO RECIBIR SUS SERVICIOS MÉDICOS ... 7
Continuidad de cuidado... 7
Cómo recibir servicios autorizados (aprobados) ... 8
Segunda opinión médica ... 8
Su doctor... 8
Servicios cubiertos por el pago por servicio de Medicaid ... 10
Qué debe hacer en una emergencia... 11
Cuidado de emergencia fuera del área ... 12
Cuidado fuera de la red ... 13
Cuidado especial para miembros embarazadas ... 13
Cuidado de bienestar para niños, adolescentes y adultos ... 16
Programa de visitas de bienestar para adultos... 18
CÓMO ACCEDER A OTROS SERVICIOS DE AMERIGROUP ... 19
Beneficio de recetas... 19
Medicamentos psicotrópicos que ahora requieren consentimiento ... 19
¿Cuáles medicamentos de venta libre están cubiertos?... 20
Medicamentos de venta libre (OTC) comunes ... 20
ACCESO A SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS ... 21
Índice
Cobertura de emergencia de salud del comportamiento ... 21
Cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias... 21
Limitaciones y exclusiones de salud del comportamiento... 22
Servicios sustitutos. Salud del comportamiento ... 22
ACCESO A SERVICIOS MÉDICOS ... 23
Servicios de salud cubiertos por Amerigroup ... 23
Servicios de la vista ... 25
Servicios auditivos ... 25
Servicios dentales... 26
Servicios sustitutos ... 27
Beneficios de valor agregado ... 27
INFORMACIÓN IMPORTANTE ... 28
Información que debe saber sobre Amerigroup ... 28
Compare a Amerigroup con otros planes de salud en Florida ... 29
Fraude, abuso y pago excesivo ... 29
INQUIETUDES, SUGERENCIAS Y RECLAMOS ... 29
Abuso y negligencia ... 30
SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ... 30
Programas especiales ... 30
Información sobre la salud ... 30
Amerigroup On Call ... 30
Clases de educación sobre la salud... 30
Programa Healthy Behaviors ... 30
Eventos comunitarios ... 32
Recursos contra la violencia doméstica ... 32
Dejar el uso de tabaco ... 34
Manejo de enfermedades ... 34
Servicios de manejo de caso ... 36
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA ... 37
NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ... 42
DECLARACIÓN DE DIRECTIVA ANTICIPADA O TESTAMENTOS EN VIDA... 42
QUEJAS Y APELACIONES DEL MIEMBRO ... 44
Reclamos y quejas ... 44
Apelaciones médicas... 45
RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA .. 49
ANEXO ... 52
¡BIENVENIDO A AMERIGROUP!
PRIMEROS PASOS
Bienvenido a Amerigroup Florida, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup.
Este es su manual del miembro. La información contenida en este libro le dirá cómo funciona su plan de salud. Léala con atención. Siempre puede encontrar el manual del miembro más actualizado en línea en www.myamerigroup.com/FL. Si desea una copia impresa de este manual del miembro, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).
Como nuevo miembro de Amerigroup, también le daremos una llamada de bienvenida para conocerlo mejor.
Servicios de traducción
Amerigroup desea hablarle en su idioma. Todos los materiales de Amerigroup vienen en inglés y español.
También ofrecemos todo en:
Braille
Cinta de audio
Letras grandes
Idiomas adicionales
Todas las versiones son gratuitas. Si necesita algún material en otro idioma o formato, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
Consejos para nuevos miembros
Revise su tarjeta de identificación
Verifique su tarjeta de identificación (ID) de Amerigroup y consérvela con usted. Muéstrela siempre que necesite cuidado de la salud. ¿No tiene aún su tarjeta de identificación de Amerigroup? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
Su tarjeta de identificación lista información importante sobre su cuidado de la salud. Asegúrese de llevar consigo esta tarjeta y su tarjeta dorada de Medicaid en todo momento. Como miembro de Medicaid, también tendrá una tarjeta dorada. Esta identificación viene de la oficina del Department of Children and Families (DCF). Para más información sobre la tarjeta dorada, llame a su oficina local del DCF.
Cuando reciba su tarjeta de identificación, verifique el nombre del proveedor de cuidado primario (PCP) listado en su tarjeta. Si por algún motivo desea cambiar su PCP, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
2
Su tarjeta de identificación muestra proveedores y hospitales, que usted es miembro de Amerigroup y la fecha en que se convirtió en miembro. Su tarjeta de identificación también lista estos números telefónicos importantes:
Su PCP
Servicios al Miembro
Amerigroup On Call (Amerigroup de turno), nuestra línea de ayuda de enfermería de 24 horas Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Le
enviaremos una nueva.
Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro solo de Medicaid
Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro de Medicaid y Long-Term Care
Conociendo a su proveedor de cuidado primario
Planee una visita a su proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP atiende todo el cuidado de la salud que no sea de emergencia para usted y le ayudará a recibir cuidado de especialistas y hospitales si usted lo necesita. Para cuidado de la salud que no sea de emergencia, llame a su PCP. El número está en su tarjeta de identificación.
Es importante que se familiarice con su PCP. Usted debe ser visto por su PCP en un plazo de 90 días después de convertirse en miembro. Si está embarazada, debe ser vista por su PCP en un plazo de 30 días después de convertirse en nueva miembro de Amerigroup.
¿Qué pasa si me mudo?
Si se muda, llame al Florida Department of Children and Families (DCF) al 1-866-762-2237 (TTY 1-800-955-8771), si tiene cambios en su nombre, dirección postal, condado o número telefónico. El DCF se lo dirá a Amerigroup.
Usted también puede necesitar decirle a la Social Security Administration (SSA) sobre su mudanza.
Puede decirles:
Llamando al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
Enviando por correo una carta a:
Social Security Administration Office of Public Inquiries Windsor Park Building 6401 Security Blvd.
Baltimore, MD 21235
O acceda en línea a www.ssa.gov En caso de emergencia
Para una emergencia real de salud, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Si no está seguro de si tiene una emergencia real de salud, consulte la sección Cuidado de emergencia para saber más sobre cuidado de emergencia.
Sus derechos y responsabilidades
Los miembros de Amerigroup tienen ciertos derechos y responsabilidades. La legislación de Florida requiere que sus proveedores de cuidado de la salud conozcan sus derechos y que usted también respete los derechos que tienen los proveedores. Consulte la sección de Derechos y responsabilidades del miembro para ver una descripción de sus derechos y responsabilidades. También los verá en los consultorios de sus proveedores.
Cómo obtener ayuda
Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup
Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este excepto en días feriados. Si llama después de las 7 p.m., deje un mensaje en el correo de voz. Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral.
Servicios al Miembro puede ayudarle con:
• Copias impresas de su manual del miembro y el directorio de proveedores
• Tarjetas de identificación del miembro
• Beneficios de cuidado de la salud
• Cómo elegir o cambiar su doctor
4
• Los servicios que son ofrecidos en los hospitales de la red de Amerigroup
• Dónde encontrar centros de cuidado urgente
• Cómo acudir a la sala de emergencias
• Citas con el doctor
• Cómo encontrar una farmacia de la red de Amerigroup
• Quejas y apelaciones
• Educación sobre la salud
Deseamos que esté contento con el cuidado que recibe a través de nuestro grupo de proveedores y hospitales. Si tiene algún problema o duda, llame a Servicios al Miembro.
INFORMACIÓN DEL MIEMBRO Consentimiento informado
Cuando esté recibiendo cuidado, a menos que esté en una crisis y su vida esté en peligro, debemos obtener consentimiento para darle tratamiento. A veces necesitaremos su consentimiento por escrito.
Usted tiene derecho a conocer cualquier paso que será tomado. Usted tiene derecho a saber por qué se necesitan los pasos.
Si no desea tener cierto cuidado médico, hable con su PCP. Él o ella le hablarán sobre sus opciones.
Usted toma la decisión final.
Confidencialidad
Amerigroup entiende su derecho a la privacidad. Usted debe darnos su aprobación para divulgar sus registros médicos privados. Lo hará firmando una autorización que nos permita compartir sus registros.
De hacerlo, solo compartiremos sus registros con las personas que necesitan tenerlos para su cuidado.
Si nos piden compartir sus registros por ley, debemos hacerlo. Si esto sucede, nuestro informe no listará su nombre.
Inscripción en Amerigroup
Inscripción
Si usted es un inscrito obligatorio al que se le exige inscribirse en un plan, una vez esté inscrito en Amerigroup o el estado lo inscriba en un plan, tendrá 120 días desde la fecha de su primera inscripción para probar el plan de cuidado administrado. Durante los primeros 120 días, puede cambiar de plan de cuidado administrado por cualquier motivo. Después de 120 días, si aún es elegible para Medicaid, podrá estar inscrito en el plan por los próximos ocho meses. Esto se llama “lock-in”.
Inscripción abierta
Si usted es un inscrito obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes del final de su año de inscripción diciéndole que puede cambiar de plan si lo desea. Esto se llama “inscripción abierta”. Usted no tiene que cambiar de plan de cuidado administrado. Si elige cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción actual. Ya sea que escoja un nuevo plan o permanezca en el mismo plan, será asegurado en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año puede cambiar de plan de cuidado administrado durante su periodo de inscripción de 60 días, sin motivo.
Cancelación de inscripción
Si usted es un inscrito obligatorio y desea cambiar de plan después de finalizar el periodo inicial de 120 días o después de finalizar su periodo de inscripción abierta, debe tener un buen motivo aprobado por el estado para cambiar de plan. Los siguientes son buenos motivos aprobados por el estado para cambiar de plan de cuidado administrado:
1. El inscrito no vive en una región donde el plan de cuidado administrado está autorizado para ofrecer servicios, tal como lo indica en el FMMIS.
2. El proveedor ya no está con el plan de cuidado administrado.
3. El inscrito es excluido de inscripción.
4. Ha ocurrido una violación comprobada de marketing o alcance comunitario.
5. Al inscrito se le impide participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan de cuidado.
6. El inscrito tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del plan de cuidado administrado, pero está en el panel de otro plan de cuidado administrado. “Relación activa” se define como haber recibido servicios del proveedor en el plazo de seis meses antes de la solicitud de cancelación de inscripción.
7. El inscrito está en el plan de cuidado administrado equivocado según lo determinó la agencia.
8. El plan de cuidado administrado ya no participa en la región.
9. El estado ha impuesto sanciones intermedias en el plan de cuidado administrado, tal como se especifica en 42 CFR 438.702(a)(4).
10. El inscrito necesita servicios relacionados a ser realizados concurrentemente, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de cuidado administrado, o el PCP del inscrito ha determinado que recibir los servicios por separado sometería al inscrito a un riesgo innecesario.
11. El plan de cuidado administrado no cubre, debido a objeciones morales o religiosas, el servicio que busca el inscrito.
12. El inscrito perdió la inscripción abierta debido a una pérdida temporal de elegibilidad.
13. Otros motivos según 42 CFR 438.56(d)(2) y s. 409.969(2), F.S., incluyendo, pero sin limitarse a:
calidad pobre del cuidado; falta de acceso a los servicios cubiertos bajo el contrato; cambios desmesurados o inapropiados del PCP; afectación en el acceso a servicios debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de los servicios; un retraso irrazonable o negación del servicio; falta de acceso a los proveedores experimentados en tratar con las necesidades del cuidado de la salud de los inscritos; o inscripción fraudulenta.
Algunos beneficiarios de Medicaid pueden cambiar de plan de cuidado administrativo cuando lo deseen y por cualquier motivo. Para saber si puede cambiar de plan, llame al agente de inscripción al 1-877-711-3662 (TTY 1-866-467-4970).
6
Si desea comprobar su estado de inscripción, llame a la línea gratuita de la Florida Statewide Medicaid Managed Care Help Line al 1-877-711-3662 (TTY 1-866-467-4970). Para saber más sobre inscripción y cancelación de inscripción, acceda en línea a www.myamerigroup.com/FL.
Reinstauración
Si pierde la posibilidad de ser beneficiario de Medicaid, pero vuelve a tener la posibilidad dentro de 60 días, se lo volverá a asignar a Amerigroup. Para obtener más información, llame a Servicios al
Miembro.
Si recibe una factura
Presente siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta dorada cuando acuda a un PCP, vaya al hospital o se realice análisis. Incluso si su PCP le indicó que asistiera, siempre debe mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup para asegurarse que no se le facturen los servicios pagados por Amerigroup.
Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que nos diga que usted recibió una factura.
Envíe la carta a:
Grievance and Appeals Coordinator Amerigroup
4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL 33607-4173
¿Necesita más ayuda o tiene alguna pregunta? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
Cambios en la cobertura de Amerigroup
En ocasiones necesitamos hacer cambios en la forma en que trabajamos, nuestros servicios cubiertos o nuestra red:
1. Cuando hagamos cambios en los servicios que son pagados, le enviaremos por correo una carta acerca de los cambios.
2. Si su proveedor de cuidado primario (PCP) se muda, cierra un consultorio o abandona nuestra red, le llamaremos o le enviaremos por correo una carta para informarle. Si su PCP abandona la red, llame a Servicios al Miembro. Podemos ayudarle a escoger un nuevo proveedor de cuidado primario (PCP) de nuestra red. O puede acceder en línea para buscar en nuestro directorio de proveedores en www.myamerigroup.com/FL. Haga clic en “Find a Doctor (Encontrar un doctor)”.
Nueva tecnología
El director médico y los proveedores de Amerigroup buscan nuevas mejoras médicas. También buscan cambios a la tecnología que se está usando ahora. Buscarán estos cambios en:
Procedimientos médicos
Procedimientos de salud del comportamiento
Productos farmacéuticos
Dispositivos
También miran las investigaciones científicas. Deciden si estos nuevos avances y tratamientos médicos:
Son considerados seguros y útiles por el gobierno
Ofrecen igual o mejores resultados que lo que se está usando ahora
Esto se hace para decidir si estos cambios deben ser beneficios pagados por Amerigroup.
CÓMO RECIBIR SUS SERVICIOS MÉDICOS
El cuidado de la salud es brindado a través de doctores, hospitales y otros proveedores médicos. Ellos han acordado trabajar con Amerigroup. Un proveedor de Amerigroup o Amerigroup debe aprobar su cuidado. Amerigroup pagará el costo del cuidado que sea aprobado por Amerigroup. Si su cuidado no es aprobado por Amerigroup, tal vez usted tenga que pagar el costo del cuidado.
Continuidad de cuidado
Si es nuevo en Amerigroup y está recibiendo un tratamiento o servicio de un proveedor, puede seguir recibiendo ese servicio por 60 días. Si necesita el servicio por más de 60 días después de ingresar a Amerigroup, contáctenos. Nos aseguraremos de que esté recibiendo lo que necesita de un proveedor de nuestro grupo de proveedores.
Embarazo
Si está embarazada y ya está acudiendo a un obstetra/ginecólogo, no tiene que cambiar de proveedor
durante su embarazo. Si está embarazada, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Podemos ayudar a garantizar que usted esté recibiendo todo lo que necesita para tener un bebé sano.
Tratamientos para el cáncer
Si tiene cáncer y está acudiendo a un proveedor para servicios de radiación y/o quimioterapia, no tiene que cambiar de proveedor mientras está en este conjunto de servicios. Una vez termine este conjunto de servicios, Amerigroup puede ayudarle a encontrar otro proveedor de nuestro grupo de proveedores.
Servicios de trasplante
Si recientemente le hicieron un trasplante o está en el proceso de hacerse un trasplante, puede ir a su proveedor actual por un año después de su trasplante.
Servicios de ortodoncia
Si su hijo está acudiendo a un ortodoncista que no está en nuestro grupo de proveedores, puede seguir acudiendo a ese dentista por 60 días. Cuando terminen los 60 días, deberá ir a un dentista de nuestro grupo de proveedores.
Servicios de farmacia (droguería)
Si recibe sus medicamentos de una farmacia (droguería) que no sea parte de nuestra red de farmacias, deberá escoger otra farmacia. Podemos ayudarle a escoger otra farmacia de nuestra red de farmacias.
Servicios de farmacias especializadas
8
Las farmacias especializadas le brindan medicamentos especiales. Amerigroup trabaja con Express Scripts Inc. (ESI) cuando se necesitan medicamentos especiales. Si tiene preguntas o desea encontrar otra
farmacia especializada, podemos ayudar. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600- 4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
Cómo recibir servicios autorizados (aprobados)
Cuando necesite cuidado de la salud que no sea de emergencia, llame a su proveedor de cuidado primario (PCP). Si necesita análisis o un especialista, su PCP le ayudará a recibir este cuidado. Esto se llama referido. Amerigroup paga por este cuidado. Si su proveedor o Amerigroup no le ayudan a recibir estos servicios o no aprueban estos servicios y usted sigue adelante y los recibe, usted tendrá que pagar por ellos. Asegúrese de que su proveedor apruebe su necesidad de ver a un especialista. Si necesita cuidado de un doctor que no es parte de nuestro grupo, pida ayuda a su PCP.
Segunda opinión médica
Si usted desea una segunda opinión sobre su cuidado de la salud, llame a su PCP y pida una. Puede escoger un proveedor de nuestro grupo de proveedores o un proveedor que no sea parte de
Amerigroup. La segunda opinión es sin costo para usted. Su PCP examinará su segunda opinión médica y decidirá un plan de tratamiento que sea mejor para usted. Amerigroup On Call es un servicio gratuito para nuestros miembros. Esta línea de ayuda de enfermería de 24 horas está lista para responder sus preguntas sobre cuidado de la salud. Cuando no esté seguro de la clase de cuidado que necesita, llame a la línea gratuita de Amerigroup On Call al 1-866-864-2544 (TTY 711). Un profesional médico
entrenado está disponible para responder sus preguntas, a cualquier hora, cualquier día.
Su doctor
Elección de un proveedor de cuidado primario
Su proveedor de cuidado primario (PCP) de Amerigroup es el proveedor que lo atenderá. El número telefónico de su PCP está en su tarjeta de identificación. Llame al consultorio para programar una visita para recibir cuidado. Nos aseguramos de que nuestros proveedores sean los adecuados para verlo.
Verificamos su educación y entrenamiento. Analizamos sus capacidades. Si tiene alguna pregunta sobre sus proveedores, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Algunos proveedores pueden no ofrecer cierto cuidado con base en creencias religiosas o morales.
Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes:
Médicos de familia
Pediatras
Obstetras/ginecólogos (OB/GYNs)
Enfermeras profesionales certificadas avanzadas
Asistentes médicos
Elección de un obstetra/ginecólogo
Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN) y/o a una enfermera partera certificada (para miembros de bajo riesgo) de la red de Amerigroup para las necesidades de salud de obstetricia/ginecología.
Los servicios incluyen:
Visitas de mujer sana
Cuidado prenatal
Cuidado para cualquier condición médica femenina
Planificación familiar
Referido a un doctor especial dentro de la red
No necesita un referido de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo. Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de manejar sus necesidades médicas de
obstetricia/ginecología. Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología.
De no ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo.
Hay una lista de obstetras/ginecólogos de la red en su directorio de proveedores. El directorio de proveedores está en línea en www.myamerigroup.com/FL. Haga clic en “Find a Doctor (Encontrar un doctor)”. Para obtener una copia impresa, llame a Servicios al Miembro.
Mientras esté embarazada, su obstetra/ginecólogo puede ser su PCP. Si necesita ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo, puede:
Hablar con una enfermera certificada llamando a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544.
Ir al directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/FL.
Llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).
Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario
Si desea cambiar su proveedor, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Nos complace ayudar a miembros de la familia que son miembros de Amerigroup a que cada uno escoja un PCP distinto o el mismo PCP.
También puede cambiar su PCP en línea en www.myamerigroup.com/FL. Su PCP puede ayudarle a recibir el cuidado que usted necesita y que sea necesario por motivos médicos.
Los servicios de salud necesarios por motivos médicos son:
Necesarios para proteger la vida, evitar enfermedades significativas o discapacidad o para disminuir dolor severo
Consistentes con los síntomas o el diagnóstico de la enfermedad o lesión bajo tratamiento
Consistentes con estándares médicos profesionales aceptados generalmente (o sea, no experimentales o investigativos)
Suministrados en el nivel más apropiado que pueda ser provisto con seguridad y efectividad al miembro
No son principalmente para la comodidad del miembro, el cuidador o el doctor del miembro
Amerigroup debe brindar todos los servicios necesarios por motivos médicos para los miembros menores de 21 años. Así lo indica la ley, incluso aunque Amerigroup no cubra un servicio o el servicio tenga un límite. Siempre y cuando los servicios de su hijo sean necesarios por motivos médicos, los servicios no tendrán:
10 -límites de dólares; o
-límites de tiempo, como límites por hora o día.
Es posible que su proveedor necesite solicitar la aprobación de Amerigroup antes de brindarle el servicio a su hijo. Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711) si desea saber cómo solicitar estos servicios.
Su primera visita al consultorio
Puede llamar a su PCP para programar su primera cita. Debe ver a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90 días después de inscribirse en Amerigroup. Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma. También podemos ayudarlo a programar su primera cita. Llame a Servicios al Miembro, si desea nuestra ayuda.
Objeciones morales o religiosas
De conformidad con 42 CFR 438.100, para un servicio de consejería o referencia que Amerigroup no cubra debido a objeciones morales o religiosas, Amerigroup no tiene que dar información sobre cómo y dónde obtener el servicio. De suceder esto, Amerigroup le enviará una carta diciéndole que tenemos una objeción moral o religiosa.
Servicios cubiertos por el pago por servicio de Medicaid
El pago por servicio de Medicaid cubre algunos servicios que no cubre Amerigroup. Esto significa que es posible que tenga que pagar parte del costo de la atención. Si cree que necesita estos servicios, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Podemos ayudarle a encontrar un proveedor.
Tiempos de espera para citas
Queremos que pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. Su PCP debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Una vez hable con su PCP y programe una cita, podrá ver a su PCP como sigue:
Cuidado urgente En un día Cuidado de rutina de
paciente enfermo En una semana Visita de bienestar En un mes Qué debe llevar cuando vaya a su cita Cuando vaya a su visita al consultorio, lleve:
Su tarjeta de identificación de Amerigroup
Su tarjeta dorada
Cualquier medicina que esté tomando ahora
Una lista de preguntas Si la visita es para su hijo, lleve:
Su tarjeta de identificación
La tarjeta dorada
Registros de vacunas
Cualquier medicina que él o ella estén tomando ahora Cómo ir a una visita al consultorio o al hospital
Puede pedir transporte hacia y desde sus visitas de cuidado de la salud. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
Qué debe hacer en una emergencia
Cuidado de emergencia
Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si desea consejos, llame a su PCP o a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544 (TTY 711).
De mayor importancia, consiga cuidado médico inmediatamente. Cuando vaya al hospital, le harán un examen médico. Después del examen médico, usted deberá mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta dorada. Pida al hospital que llame a Amerigroup. Los pasos están en su tarjeta de identificación de Amerigroup.
¿Qué es una condición médica de emergencia?
Una condición médica de emergencia es cuando no acudir a un proveedor inmediatamente podría ocasionar muerte o daño muy grande para su cuerpo
El problema es tan malo que el problema puede resultar en muerte o causar daño grande a cualquier órgano o parte del cuerpo (o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer o su niño no nacido)
En el caso de una mujer embarazada, una condición médica de emergencia es cuando:
No hay suficiente tiempo para trasladarla con seguridad a un hospital distinto antes del parto
Una transferencia podría ser una amenaza a la salud y seguridad de la paciente y su bebé no nacido
Hay prueba de contracciones uterinas prolongadas o ruptura de la membrana Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias:
Problemas para respirar
Dolores de pecho
Pérdida de conciencia
Sangrado extremo que no se detiene
Quemaduras extremas
Sacudidas llamadas convulsiones o ataques
¿Qué es una condición de salud del comportamiento de emergencia?
Una condición de salud del comportamiento y/o abuso de sustancias de emergencia cumple las descripciones de arriba.
Ejemplos de una condición de salud del comportamiento y/o abuso de sustancias de emergencia incluyen:
Posible peligro para uno mismo u otros
Síntomas que causan tanta ansiedad que la persona no puede realizar actividades de la vida diaria
12
Daño que probablemente causará muerte o lesión grave
¿Qué es postestabilización?
Los servicios de postestabilización son servicios que usted recibe después del cuidado médico de emergencia. Usted recibe estos servicios para ayudar a mantener su condición estable. Estos servicios son pagados.
Las emergencias médicas y el cuidado de postestabilización que tiene que ver con su emergencia no necesitan aprobación previa de Amerigroup. Debe llamar a su PCP lo más pronto posible después de su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted. Su PCP le dará o ayudará con cualquier cuidado de seguimiento que necesite.
Cuidado de emergencia fuera del área
Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior), siempre debe llamar primero a su PCP antes de recibir cuidado médico. Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada pronto para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a la línea gratuita de Amerigroup On Call al 1-866-864-2544 (TTY 711).
Si necesita ayuda inmediatamente y no es una emergencia, puede ir a uno de nuestros muchos centros de cuidado urgente.
Si cree que necesita servicios de emergencia (vea Servicios de emergencia), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.
Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad
Si necesita servicios de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de Florida,* vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Debe comunicarse con su PCP lo más pronto posible para informarle de su cuidado de emergencia fuera del área. Esto le permitirá a su PCP
programar cuidado de seguimiento. Si es admitido al hospital, pida al hospital que llame a Amerigroup.
Esta llamada debe ser hecha en un plazo de 24 horas de la admisión o lo más pronto posible para confirmar que su cuidado esté cubierto.
Cualquier cuidado que no sea de emergencia que reciba fuera del área de servicio no es pagado a menos que obtenga aprobación previa de Amerigroup. Si necesita cuidado urgente cuando está fuera de la ciudad, llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un número telefónico donde lo puedan localizar. Su PCP o alguien más deberían devolverle la llamada pronto.
Sigas las instrucciones del doctor. Le pueden decir que busque cuidado donde esté si lo necesita rápidamente. También puede llamar a la línea gratuita de Amerigroup On Call al 1-866-864-2544 (TTY 711).
Si necesita cuidado de rutina como un chequeo o reabastecer una receta cuando está fuera de la ciudad, llame a su PCP o a nuestra Amerigroup On Call.
*Si está fuera de Estados Unidos y necesita servicios de cuidado de la salud, estos no serán pagados por Amerigroup o Medicaid de pago por servicios.
Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa
Si necesita ayuda médica pero no puede salir de su casa, Amerigroup encontrará una forma para ayudar a cuidarlo. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).
Lo pondremos en contacto con un encargado de caso, quien ayudará a que usted reciba el cuidado de la salud que necesita.
Cuidado fuera de la red
Amerigroup desea asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita. Algunas veces, no tenemos un proveedor en nuestro grupo que pueda brindarle los servicios que necesita. De suceder esto, pagaremos por los servicios fuera de la red si son necesarios por motivos médicos.
Si Amerigroup no puede conseguirle los servicios que usted necesita de nuestra red, pagaremos por los servicios que necesita de fuera de la red, una vez lo aprobemos. Pagaremos por esto rápidamente.
Usted podrá seguir recibiendo estos servicios de fuera de nuestra red siempre y cuando no pueda obtenerlos de dentro de nuestra red.
Su PCP nos pedirá aprobación. Amerigroup debe aprobar este cuidado antes de que usted reciba los servicios. Amerigroup pagará por el cuidado que aprobemos. Usted puede tener que pagar por cuidado que no aprobemos. Solo aprobamos cuidado que sea necesario por motivos médicos.
Cuidado especial para miembros embarazadas
Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) es el programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que acuda a su proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra/ginecólogo para cuidado cuando está embarazada. Esta clase de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. El cuidado prenatal es vital incluso si usted ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, las miembros reciben consejos de salud y un regalo para el bebé por recibir cuidado prenatal.
Al usar el programa Taking Care of Baby and Me, usted tendrá un encargado de cuidado. El encargado de cuidado puede trabajar con usted para ayudarla a recibir el cuidado prenatal y los s ervicios que necesita durante su embarazo y hasta su chequeo de la semana seis postparto. Su encargado de cuidado puede llamarla para ver cómo le está yendo con su embarazo. Él o ella pueden ayudarla si tiene alguna pregunta. Su encargado de cuidado también puede ayudarla a encontrar ayuda prenatal en su comunidad para ayudarla cuando esté embarazada. Para saber más sobre Taking Care of Baby and Me, llame a Servicios al Miembro.
14 Al embarazarse
Si piensa que está embarazada, llame a su PCP o al proveedor de obstetricia/ginecología
inmediatamente. No necesita un referido de su PCP para ver a un doctor obstetra/ginecólogo. Su obstetra/ginecólogo la debe ver en un plazo de dos semanas. Podemos ayudarla a encontrar un obstetra/ginecólogo en nuestro grupo de proveedores.
Llame a Servicios al Miembro y a su asistente social del Department of Children and Families (DCF) cuando sepa que está embarazada. Esto ayudará a que su bebé reciba beneficios de cuidado de la salud de Amerigroup cuando nazca. Deberá elegir un PCP para su bebé en su último trimestre de embarazo.
El tercer trimestre comienza en la semana 28 hasta el final de su embarazo. Si no elige un PCP para su bebé durante este tiempo, nosotros le elegiremos uno. Cuando esté embarazada, Amerigroup le enviará un paquete de educación para el embarazo.
El paquete incluirá:
Una carta de bienvenida a Taking Care of Baby and Me
Un libro de autocuidados
Una guía de incentivos de Taking Care of Baby and Me
Una hoja informativa de Ameritips de Amerigroup On Call
Una hoja informativa de Healthy Start Hot Tip
El libro le ofrece información sobre su embarazo. También puede usar el libro para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo. La guía de Taking Care of Baby and Me le indica cómo obtener su regalo por recibir cuidado prenatal. Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud.
A Amerigroup le gustaría que usted se ponga en contacto con estos dos programas gratuitos:
1. Healthy Start – un programa para mujeres embarazadas y familias con bebés menores de 1 año de edad. Healthy Start ofrece clases sobre:
Cómo tener un embarazo saludable
Comer bien mientras está embarazada
Cómo dejar de fumar
Amamantamiento
Cómo cuidar a su bebé
Planificación familiar
Nacimiento
Ser padres
La Healthy Start Coalition ofrece servicios a lo largo de Florida. Para saber más, visite healthystartflorida.com/find-a-coalition para encontrar servicios cerca de usted.
2. Women, Infants and Children (WIC) – un programa para mujeres embarazadas, infantes y niños menores de 5 años de edad. WIC ofrece:
Comidas saludables sin costo
Educación y consejería nutricional
Apoyo de amamantamiento
Referidos para cuidado de la salud e inmunizaciones Para saber más sobre WIC, llame al 1-800-342-3556.
¿Cuándo debe ir a su PCP u obstetra/ginecólogo?
Etapas de su embarazo Cuándo ir a su doctor Menos de 13 semanas de embarazo
(o antes si cree estar embarazada)
Realice su primera visita prenatal lo antes posible 14-28 semanas de embarazo Cada 4 semanas
29-36 semanas de embarazo Cada 2 semanas 37-40 semanas de embarazo Cada semana
Después de dar a luz a su bebé Realice su chequeo postparto entre 21-56 días después de dar a luz a su bebé, incluso si consulta a su doctor antes de que pasen tres semanas
Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus necesidades de salud.
Cuando tenga a un nuevo bebé
Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:
48 horas después de un parto vaginal
96 horas después de una cesárea
Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el proveedor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se van del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas.
Amerigroup paga por circuncisiones electivas para miembros recién nacidos hasta los 28 días de nacido. La circuncisión será un beneficio único de por vida.
Debe llamar a Servicios al Miembro lo más pronto posible para informarle a su encargado de cuidado que ya tuvo al bebé. Además, necesitaremos información sobre su bebé. Tal vez ya haya escogido un PCP para su bebé antes de que naciera. De no ser así, podemos ayudarla a escoger un PCP para él o ella. También debe llamar a su asistente social del DCF cuando tenga a su bebé. Si no desea que el bebé se haga miembro, debe llamar a la línea gratuita de Choice Counseling al 1-877-711-3662 (TTY 1-866-467-4970) para escoger un plan de salud distinto para su bebé.
Después de tener a su bebé, Amerigroup le enviará el paquete de educación postparto de Taking Care of Baby and Me. Este incluye:
Una carta de bienvenida a la sección de postparto de Taking Care of Baby and Me
Un libro de cuidados para el bebé
Una guía de incentivos de Taking Care of Baby and Me sobre acudir a su visita postparto
Un folleto sobre la depresión postparto
16
Una hoja informativa de Ameritips de Amerigroup On Call
Una hoja informativa de Healthy Start Hot Tip
Puede usar el libro de cuidado para el bebé para escribir en él cosas que suceden durante el primer año de su bebé. Este libro le ofrecerá información sobre el crecimiento de su bebé.
Después de que su bebé haya nacido, deberá ver a su obstetra/ginecólogo o PCP para una visita postparto 38 semanas después de nacer su bebé. Su bebé debe ser visto de 1-2 semanas después del nacimiento o antes.
Cuidado de bienestar para niños, adolescentes y adultos
Todos los miembros de Amerigroup deben acudir a visitas regulares de bienestar con su proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de bienestar, su PCP verificará su salud en general. Muchos problemas de salud pueden ser tratados y controlados si se encuentran de forma temprana. Su PCP también puede responder sus preguntas médicas y ayudarlo a mantenerse sano. Al afiliarse a Amerigroup, llame a su PCP y haga su primera cita en un plazo de 90 días.
Cuidado de bienestar para niños y adolescentes
Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños
Los bebés necesitan ver a su PCP siete veces antes de que cumplan 12 meses de edad y más veces si se enferman. Si su hijo tiene necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes, uno de nuestros coordinadores de cuidado puede ayudar a que reciba chequeos, análisis y vacunas.
La American Academy of Pediatrics recomienda que su hijo sea visto para una visita de niño sano como sigue:
3-5 días 9 meses 30 meses 7 años
1 mes 12 meses 3 años 8 años
2 meses 15 meses 4 años 9 años
4 meses 18 meses 5 años 10 años
6 meses 24 meses 6 años
Su hijo puede obtener visitas de niño sano de parte de su PCP o cualquier proveedor de cuidado primario (PCP) de Amerigroup. Su hijo no necesita un referido para estas visitas.
En estas visitas de Health Check-Up, el PCP de su hijo:
Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien
Le ayudará a cuidar a su bebé
Le hablará sobre los alimentos que debe dar a su bebé y cómo ayudar a su bebé a dormir
Hará exámenes de la vista, audición y dental
Hará análisis de laboratorio (incluyendo análisis de detección de plomo en sangre para niños a los 12 y 24 meses de edad)
Dará a su bebé vacunas que ayudarán a protegerlo de enfermedades
Le contará acerca de educación sobre la salud y ayudará con cuidado preventivo
Verá si su bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud
Proporcionará referidos y seguimiento según se necesite
Para ver las recomendaciones completas de los lineamientos de cuidado de la salud pediátrico preventivo, consulte el Anexo.
Los adolescentes también deben ver su PCP, para una visita de niño sano cada año desde los 11 hasta los 21 años.
¿Cuándo debería tener su hijo visitas de niño sano?
La primera visita de niño sano se dará en el hospital justo después del nacimiento del bebé. Para las seis visitas siguientes, debe llevar a su bebé al consultorio de su PCP. Debe programar una visita de niño sano con el PCP del bebé cuando el bebé nazca. Asegúrese de hacer estas visitas al doctor. Lleve a su hijo a su PCP cuando esté programado. Amerigroup enviará recordatorios y lo llamará para ayudar a recordarle acerca de las visitas de niño sano.
Si usted es nuevo en Amerigroup y su hijo o adolescente no ha tenido una visita de niño sano según lo listado anteriormente, programe una visita dentro de los primeros 30 días en que usted tiene Amerigroup. Si necesita ayuda para hacer un examen de niño sano, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este.
Los niños en edad escolar y los adolescentes también necesitan exámenes anuales de niño sano.
Recuerde que durante un examen escolar de vuelta a clases o un examen físico para deportes el proveedor no hace un examen físico completo y puede fallar en asuntos de salud importantes. Pida al PCP que haga un examen de niño sano completo.
Centros de salud escolares
Para facilitarle que su hijo reciba su examen anual de niño sano, Amerigroup se ha asociado con más de 70 centros de salud escolares en Florida para permitir que su hijo complete su examen de niño sano en su escuela. Este servicio NO tiene costo para usted.
Amerigroup es socio con centros de salud escolares ubicados en estos condados:
- Hillsborough - Pinellas - Orange - Miami-Dade
Para averiguar si la escuela de su hijo es uno de los sitios socios de Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). También le diremos cómo hacer una cita.
Al hacer la cita para su hijo, usted deberá llenar un formulario de consentimiento. Este formulario le dará a la enfermera profesional o al doctor de la escuela el visto bueno para hacer un examen de niño sano. Después del examen, el informe le será enviado a usted y al PCP de su hijo.
Análisis de plomo en sangre
El PCP de su hijo le hará un análisis para detectar envenenamiento por plomo. Se le harán los análisis a los:
12 meses
18
24 meses
Entre 24 y 72 meses si el niño no se ha hecho el análisis antes
Para el análisis de sangre, el doctor de su hijo tomará una muestra de sangre pinchándole el dedo a su hijo o sacándole sangre de sus venas. Este análisis indicará si su hijo tiene plomo dañino en la sangre.
Examen de la vista
El PCP de su hijo debe chequearle la vista en cada visita de niño sano.
Examen auditivo
El PCP de su hijo debe chequearle la audición en cada visita de niño sano.
Examen dental
El PCP le debe chequear los dientes y encías a su hijo como parte de las visitas de rutina de niño sano.
A los 3 años de edad, su hijo debe comenzar a acudir a un dentista cada seis meses. Los tratamientos de fluoruro están cubiertos por Amerigroup si son proporcionados por el PCP de su hijo o un dentista.
Inmunizaciones
Es importante que su hijo reciba sus inmunizaciones (vacunas) a tiempo. Lleve a su hijo al doctor
cuando su PCP indique que se necesita una vacuna. Use los cuadros al final de este manual para ayudar a mantener un registro de las vacunas que su hijo necesita.
Para ver una lista completa de vacunas que su hijo necesita, consulte el programa de vacunas en la parte posterior del libro.
Cuidado de bienestar para adultos
Los exámenes preventivos pueden ayudarlo a encontrar problemas temprano. Los hallazgos tempranos pueden significar que usted tiene más opciones de tratamiento. Mantenerse sano implica ver a su PCP para chequeos regulares. Use el cuadro de abajo para asegurarse de estar al día con sus exámenes anuales de bienestar.
Programa de visitas de bienestar para adultos
¿Quién lo necesita? Tipo de examen ¿Cuán frecuente?
Adultos: 18 años en adelante
Visita de bienestar Cada año Hombres: 35-65 años
Mujeres: 45-65 años
Análisis de colesterol Cada 5 años (más frecuente, si es elevado)
Mujeres: 16-24 años Examen de detección de clamidia
Cada año y según recomendación del PCP
Mujeres: 21-64 años Examen de detección de cáncer cervical (Pap)
Cada 1-3 años Mujeres: 40 años
en adelante
Mamografía (radiografía de mamas)
Cada 1-2 años Adultos: 50 años en Examen de detección de Cada año
adelante cáncer colorrectal
Análisis de sangre oculta en las heces
Adultos: 65 años en adelante
Examen de la vista (detección de glaucoma)
Cada año
Cuando no realiza una de las visitas de bienestar
Si usted o su hijo no acuden a una visita de bienestar a tiempo, haga la visita al PCP lo antes posible. Si necesita ayuda para programar la visita, llame a Servicios al Miembro. Si su hijo no ha visitado a su PCP a tiempo, Amerigroup le enviará una tarjeta postal que le recuerda hacer la visita de niño sano de su hijo.
CÓMO ACCEDER A OTROS SERVICIOS DE AMERIGROUP Beneficio de recetas
Usted recibirá medicamentos recetados cubiertos sin costo cuando la receta sea hecha por una persona autorizada. Además, puede elegir de entre farmacias comunitarias y farmacias grandes. El directorio de proveedores también está en línea en www.myamerigroup.com/FL. Haga clic en “Find a Doctor (Encontrar un doctor)”. Puede obtener un directorio impreso llamando a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).
No hay copago por medicamentos recetados. Ciertos medicamentos que su hijo puede estar usando ahora están bajo una nueva ley del estado de Florida. Medicaid no pagará por medicamentos psicotrópicos recetados para un niño menor de 13 años de edad y que esté en el programa Medicaid, a menos que se dé un consentimiento expreso e informado del padre o tutor legal del niño. El doctor de su hijo debe tener un registro de consentimiento en los registros de su hijo.
Además, el doctor deberá dar a la farmacia un formulario de aprobación con la receta. Los formularios de consentimiento están en línea en ahca.myflorida.com/medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/paforms.
¿Qué son medicamentos psicotrópicos?
Medicamentos psicotrópicos incluyen antipsicóticos, antidepresivos, medicamentos contra la
ansiedad y estabilizadores del ánimo. Los anticonvulsivos y medicamentos para ADHD (estimulantes y no estimulantes) no están incluidos en este momento. Si su hijo usa uno o más de los medicamentos listados a continuación, se necesita consentimiento informado. Solo se listan los nombres genéricos de los medicamentos. Su hijo puede estar recibiendo el producto de marca, pero este requisito aún aplica. El requisito también aplicará a medicamentos similares que pueden ser liberados al mercado después de que usted recibe este documento.
Medicamentos psicotrópicos que ahora requieren consentimiento Alprazolam
Amitriptyline Amobarbital Amoxapine Aripiprazole Armodafinil Asenapine Bupropion Buspirone
Dexmedetomidine Doxepin
Droperidol Duloxetine Escitalopram Estazolam Eszopiclone Fluoxetine Fluphenazine
Midazolam Mirtazapine Modafinil Molindone Nefazodone Nortriptyline Olanzapine Oxazepam Paliperidone
Selegiline Sertraline Sodium Oxybate Temazepam Thioridazine Thiothixene Tranylcypromine Trazodone Triazolam
20 Butabarbital
Carbamazepine Chloralhydrate Chlordiazepoxide Chlorpromazine Citalopram Clomipramine Clorazepate Clozapine Desipramine Desvenlafaxine
Flurazepam Fluvoxamine Haloperidol Iloperidone Imipramine Isocarboxazid Lithium Loxapine Lurasidone Maprotiline Meprobamate
Paroxetine Pentobarbital Perphenazine Phenelzine Pimozide Protriptyline Quazepam Quetiapine Ramelteon Risperidone Secobarbital
Trifluoperazine Trimipramine Venlafaxine Vilazodone Zaleplon Ziprasidone Zolpidem
Amerigroup trabaja con su doctor para dar a usted y a su familia el mejor cuidado de la salud posible. Si tiene alguna pregunta sobre los medicamentos recetados de su hijo, póngase en contacto con la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. La Lista de medicamentos preferidos de Florida está en
http://ahca.myflorida.com/Medicaid/prescribed_drug/pharm_thera/fmpdl.shtml. Este es un listado de medicamentos pagados en nuestro formulario. El formulario es el listado completo de todos los
medicamentos que pagamos.
¿Cuáles medicamentos de venta libre están cubiertos?
Además de los productos de venta libre (OTC) cubiertos en nuestro formulario, usted también tiene un beneficio de medicamentos OTC. Su hogar puede recibir hasta $25 en ciertos productos OTC por mes en cualquier farmacia de la red de Amerigroup. Solo tiene que elegir el producto y mos trar al farmaceuta su tarjeta de identificación de Amerigroup. El farmacéutico le informará cuando su hogar haya llegado al límite de $25 para el mes.
Algunos de los tipos de medicamentos OTC que puede recibir incluyen:
Vitaminas y minerales
Analgésicos
Suministros para primeros auxilios
Medicinas para la tos, el resfriado y las alergias
Los artículos de OTC pueden ser recogidos en cualquier farmacia de la red. La lista a continuación no es exhaustiva. Le da ejemplos de algunos nombres de marca comunes de medicamentos OTC. No todos los miembros podrán recibir medicamentos para la tos y resfriado.
Medicamentos de venta libre (OTC) comunes Analgésicos (alivio
del dolor) Anacin
Alivio para dolor de artritis
Aspirina/aspirina para bebés
Midol Motrin
Ungüentos musculares Tylenol
Antiácidos Gas-X Maalox Mylanta Pepcid Pepto-Bismol Prevacid OTC Zantac
Antidiarréicos
Imodium Pepto-Bismol
Antieméticos (náusea) Antivert
Dramamine Meclizine
Antihistamínicos (alergias)
Benadryl
Claritin Tavist Zyrtec
Tos/resfriados/descon gestionantes (aplican límites de edad) Afrin Nasal Spray Dimetapp
Ocean Nasal Spray Robitussin
Sudafed
