Análisis de brechas oferta-demanda de servicios de salud para la programación n de inversión sectorial de mediano plazo

(1)

The PHRplus Project is funded by U.S. Agency for International Development and implemented by: Abt Associates Inc. and partners, Development Associates, Inc.; Emory University Rollins School of Public Health; Philoxenia International Travel, Inc. Program for Appropriate Technology in Health; SAG Corp.; Social Sectors Development Strategies, Inc.; Training Resources Group; Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine; University Research Co., LLC.

An

á

lisis de brechas oferta

-

demanda de servicios

de salud para la programaci

ó

n de inversi

ó

n

sectorial de mediano plazo

(2)

Objetivo del proyecto

Dise

ñ

o de un instrumento de programaci

ó

n sectorial del gasto

de salud de mediano plazo

ProgramaciProgramacióón prospectiva de las necesidades financieras sectorialesn prospectiva de las necesidades financieras sectoriales

Propuesta de asignaciPropuesta de asignacióón por regiones y componentes:n por regiones y componentes: Prioridades sanitarias

Prioridades sanitarias

Distribuci

Distribucióón geogrn geográáfica de la dotacifica de la dotacióón de recursos n de recursos Reducci

Reduccióón de los dn de los dééficit de accesoficit de acceso Criterio de eficiencia

(3)

¿¿A cuA cuáánto ascienden las necesidades de gasto del sector?nto ascienden las necesidades de gasto del sector?

Preguntas clave

¿¿CuCuáál debiera ser la composicil debiera ser la composicióón n óóptima del gasto?ptima del gasto?

¿¿CuCuáál debiera ser el perfil de la programacil debiera ser el perfil de la programacióón de la inversin de la inversióón n productiva?

(4)

0 0 200 200 400 400 600 600 800 800 1000 1000 1200 1200 1000 1000 30003000 50005000 70007000 90009000 1100011000 1300013000 PBI

PBI perperccáápita (pita (US$US$))

Gasto en sal ud Gasto en sal ud per c per cá ápita pita ( (US$ US$ ) ) Argentina Argentina Per Perúú Uruguay Uruguay Chile Chile Ecuador Ecuador Colombia Colombia Brazil Brazil Bolivia Bolivia Venezuela Venezuela

Relaci

ó

n entre gasto en salud y PBI

(US $ Paridad)

(5)

2,4 2,4 4,4 4,4 4,7 4,74,7 4,7 4,8 4,8 5,4 5,4 6,46,4 6,7 6,76,86,8 7,2 7,2 7,9 7,9 8,3 8,3 8,6 8,6 9,69,6 10,9 10,9 0 0 22 44 66 88 1010 1212 Ecuador Ecuador Guatemala Guatemala Per Perúú Costa Rica Costa Rica Cuba Cuba Paraguay Paraguay Argentina Argentina Uruguay Uruguay

Gasto total en salud

(% del PBI) (% del PBI)

Fuente: Organización Mundial de la Salud

6.6%

(6)

Organizaci

ó

n del proyecto

Demanda Perfil epidemiológico Oferta Nivel (usuarios) Déficit de acceso Patrones de utilización Estructura sanitaria Prioridades sanitarias Valorizaci Valorizacióón de n de demanda potencial demanda potencial Capacidad instalada

Productividad de factores Valorizaci

(7)

(8)

Modelos de simulaciModelos de simulacióón de demanda de servicios de saludn de demanda de servicios de salud

Instrumentos de an

á

lisis

Matriz de prioridades sanitarias por Matriz de prioridades sanitarias por ááreas geogrreas geográáficas (Tasa de ficas (Tasa de mortalidad y AVPP)

mortalidad y AVPP)

Modelo de fronteras de producciModelo de fronteras de produccióón para evaluar:n para evaluar: •

• Eficiencia productiva de los establecimientos de saludEficiencia productiva de los establecimientos de salud •

(9)

Alto d

é

ficit de acceso

Demanda efectiva Demanda efectiva (a)(a)

Demanda reprimida Demanda reprimida (b)(b)11// Demanda encubierta Demanda encubierta ©© 2/2/ Demanda potencial Demanda potencial (d)(d) D

Dééficit de acceso ficit de acceso ((b+c)/(d)b+c)/(d)

No asegurados

No asegurados AseguradosAsegurados PerPerúú

12% 4% 7% 23%

47%

18% 0% 5% 23%

23%

15% 2% 6% 23%

37%

1/

1/ _{Demanda reprimida: No se reporta enfermo por razones econ}_{Demanda reprimida: No se reporta enfermo por razones econ}_ó_ó_micas_micas

2/

2/ _{Demanda encubierta: Enfermos que no se atienden por barreras d}_{Demanda encubierta: Enfermos que no se atienden por barreras d}_{e entrada}_{e entrada} Fuente: ENNIV 2000 ajustado para capturar beneficiarios SIS

(% de la poblaci

(% de la poblacióón total del segmento)n total del segmento)

Mercado potencial y d

Mercado potencial y dééficit de accesoficit de acceso

(10)

Fen

ó

meno extendido, pero centrado en los pobres....

76% 59% 26% 44% 54% 59% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Pobres extremos Pobres no extremos No pobres Lima Resto Urbano Rural

Déficit de acceso

(% de población no asegurada) D

Dééficit de acceso por regiones y NSEficit de acceso por regiones y NSE

Demanda

(11)

...y en las edades productivas

2% 5% 6% 9% 68% 7% 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% menor a 1 1-4 5-9 10-14 15-49 50-64 65 y más edades

Distribución del déficit de acceso, por grupos etáreos

(% de población no asegurada)

Estructura

Estructura etareaetarea del ddel dééficit ficit

Demanda

(12)

•Pobreza •Ciudades insalubres •Desarrollo urbano caótico •Servicios de salud insuficientes. •Saneamiento básico insuficiente •Estilos de vida no saludables •Reducción de la mortalidad infantil •Crecimiento relativo de la población de 15-64 años. •Concentración urbana acelerada (70%) •Migraciones internas Cambios Cambios Demogr

Demográáficosficos DeterminantesDeterminantes

Perfil

epidemiol

ó

gico

Perfil epidemiol

(13)

Heterogeneidad epidemiol

ó

gica

Á

Ámbito y riesgombito y riesgo social

social

Enfermedades priorizadas

Enfermedades priorizadas Tasa AVPP Tasa AVPP _{por mil}_{por mil} % del total % del total _{de AVPP}_{de AVPP} Mortalidad x Mortalidad x Tasa de Tasa de 100000 100000 hbshbs % del total % del total de muertes de muertes Lima M Lima M.. 41% 41%

Enfermedad por el VIH (SIDA)

Enfermedad por el VIH (SIDA) 4.94.9 8.48.4 14.314.3 3.23.2

Tuberculosis

Tuberculosis 4.34.3 7.37.3 17.417.4 3.93.9

Enfermedades del sistema nervioso

Enfermedades del sistema nervioso 2.62.6 4.54.5 10.410.4 2.32.3

Accidentes de transporte terrestre

Accidentes de transporte terrestre 2.22.2 3.83.8 7.97.9 1.81.8 Eventos de intenci

Eventos de intencióón no determinadan no determinada 1.91.9 3.23.2 7.17.1 1.61.6

Resto Resto Urbano Urbano 55% 55% Eventos de intenci

Eventos de intencióón no determinadan no determinada 15.315.3 99,0,0 47.247.2 5.65.6 Trastornos respiratorios

Trastornos respiratorios ((perinatalperinatal)) 10.710.7 6.36.3 15.515.5 1.81.8 Accidentes de transporte terrestre

Accidentes de transporte terrestre _7.3_7.3 _4.3_4.3 _22.7_22.7 _2.7_2.7

Enfermedades infecciosas intestinales

Enfermedades infecciosas intestinales 5.45.4 3.23.2 13.413.4 1.61.6 Deficiencias y anemias nutricionales

Deficiencias y anemias nutricionales 5.05.0 33,0,0 19.119.1 2.32.3 Sepsis bacteriana del reci

Sepsis bacteriana del reciéén nacidon nacido 4.24.2 2.52.5 6.06.0 0.70.7

Rural

92%

Eventos de intenci

Eventos de intencióón no determinadan no determinada _26.3_26.3 _11.6_11.6 _77.4_77.4 _8.8_8.8

Trastornos respiratorios

Trastornos respiratorios ((perinatalperinatal)) 22.622.6 1010,0,0 32.432.4 3.73.7 Deficiencias y anemias nutricionales

Deficiencias y anemias nutricionales 10.310.3 4.64.6 35.135.1 44 Accidentes que obstruyen la respiraci

Accidentes que obstruyen la respiracióónn 10.110.1 4.54.5 17.917.9 22 Sepsis bacteriana del reci

Sepsis bacteriana del reciéén nacidon nacido 7.67.6 3.43.4 1111,0,0 1.31.3 Accidentes de transporte terrestre

Accidentes de transporte terrestre 77,0,0 3.13.1 18.818.8 2.22.2 Enfermedades infecciosas intestinales

Enfermedades infecciosas intestinales 6.46.4 2.92.9 15.715.7 1.81.8 Apendicitis, hernia

Apendicitis, hernia y oy obstruccibstruccióónnintesstintesst.. 6.46.4 2.92.9 32.532.5 3.73.7

Prioridades sanitarias

(14)

El perfil epidemiol

ó

gico del Per

ú

es consecuencia de un

tipo de desarrollo que genera condiciones insalubres

Ciudades con pobre infraestructura, particularmente en el interiCiudades con pobre infraestructura, particularmente en el interior or

del pa

del paííss

Servicios sociales, incluyendo los de salud, escasos y poco Servicios sociales, incluyendo los de salud, escasos y poco

eficaces

Ambientes insalubresAmbientes insalubres

Pobreza estructural de la poblaciPobreza estructural de la poblacióón n

(15)

AVPP por grupos de causas y regiones. Per

AVPP por grupos de causas y regiones. Perúú, 2000, 2000

13.4 13.4 14.914.9 31.0 31.0 25.5 25.5 10.4 10.4 11.411.4 19.5 19.5 4.8 4.8 7.27.2 12.2 12.2 12.312.3 7.0 7.0 16.9 16.9 48.6 48.6 28.9 28.9 10.0 10.0 14.0 14.0 29.7 29.7 49.8 49.8 17.3 17.3 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 Lima M

Lima M CostaCosta SierraSierra SelvaSelva

Tasa por 1000

hab.

Enf

Enf. . TransmTransm.. TumoresTumores EnfEnf. . CardiovCardiov.. Causas Ext.Causas Ext. RestoResto

Epidemiología

(16)

Mortalidad por Causas Externas, Per

ú

2000

(Tasa por 1000 habitantes)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 <1 1-4 5-9 10 -14 15 -19 20 -24 25 -29 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 70 -74 75 -79 80+ <1 1-4 5-9 10 -14 15 -19 20 -24 25 -29 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 70 -74 75 -79 80+ <1 1-4 5-9 10 -14 15 -19 20 -24 25 -29 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 70 -74 75 -79 80+ <1 1-4 5-9 10 -14 15 -19 20 -24 25 -29 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 70 -74 75 -79 80+

COSTA LIMA METROP SELVA SIERRA

(17)

Proyección para los próximos 10 años

Las enfermedades infecciosas continuarLas enfermedades infecciosas continuaráán incidiendo en la salud n incidiendo en la salud

de las poblaciones, particularmente en la sierra y selva

Los accidentes y otras causas externas incidirLos accidentes y otras causas externas incidiráán cada vez mn cada vez máás en s en

la muerte prematura

Las enfermedades crLas enfermedades cróónicas, como las cardiovasculares y nicas, como las cardiovasculares y

neoplasias, se incrementar

neoplasias, se incrementaráán a expensas del grupo de 15n a expensas del grupo de 15--64 a64 añños os y ser

y seráán un componente crn un componente críítico de la carga de morbilidad tico de la carga de morbilidad

(18)

Proyecciones y decisiones

No intervenciNo intervencióónn

Las brechas internas serLas brechas internas seráán mayoresn mayores

El riesgo de enfermedades emergentes y El riesgo de enfermedades emergentes y reemergentesreemergentes crecer

creceráá

El impacto de la muerte prematura serEl impacto de la muerte prematura seráá mayormayor

IntervenciIntervencióónn

MejorarMejoraráá la expectativa de vidala expectativa de vida

(19)

Hombres Mujeres Total

3.1 2.6 2.9

2.3 3.4 2.8

2 2 2

2 0.8 1.4

Ganancia en esperanza de vida luego de suprimir

algún grupo de causas

Ganancia en esperanza de vida

Grupos de causas suprimidos

Enfermedades Infecciosas Neoplasias

Enfermedades Cardiovasculares Causas Externas

(20)

Existe margen de crecimiento v

í

a mejora de eficiencia

Tipo de establecimiento % de establecimientos ineficientes Establecimientos Hospitales 53% Público 52% MINSA 54% EsSalud 48% FF.AA. 80% Privado 64% Centros de salud 52% Puestos de salud 66% no eficientes 27% 26% 23% 18% 36% 41% 55% 63% Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"

Ineficiencia técnica

Productividad factorial total por tipo de establecimientos

Eficiencia t

Eficiencia téécnica cnica

(21)

Alta desigualdad en el acceso a servicios

Indicadores

Lima

Lima Resto Resto Urbano

Urbano RuralRural PerúPerú Consultas anuales

Consultas anuales

perc

percáápitapita 2.252.25 1.741.74 1.041.04 1.641.64 por enfermo

por enfermo 8.418.41 5.495.49 3.363.36 5.665.66 Utilizaci

Utilizacióón de n de laboratoroslaboratorosy/exy/exáámenesmenes perc

percáápitapita 2.242.24 1.061.06 0.110.11 1.071.07 por enfermo

por enfermo 8.388.38 3.353.35 0.370.37 3.693.69 Egresos anuales

Egresos anuales 1/1/ 5.775.77 5.355.35 0.740.74 3.873.87 Uso anual del servicio de emergencia

Uso anual del servicio de emergencia 1/1/ 20.7920.79 14.9414.94 1.301.30 11.9011.90 Intervenciones quir

Intervenciones quirúúrgicas anuales rgicas anuales 1/1/ 6.576.57 4.684.68 0.950.95 3.933.93 Riesgo de enfermarse

Riesgo de enfermarse 41%41% 55%55% 92%92% 61%61% Tasa de mortalidad

Tasa de mortalidad 4.604.60 8.708.70 9.309.30 7.707.70

1/ Por cada 100 habitantes

Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud 1999", MINSA PHR (2002 b), Perú:Estudio de demanda de servicios de salud"

Á

Área geogrrea geográáficafica

Estructura de utilizaci

(22)

Subsidios p

ú

blicos no llegan a la poblaci

ó

n m

á

s pobre

1.0% 14.2% 85% 1.6% 31.1% 67% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% Pobres extremos Pobres no extremos No pobres Pobres extremos Pobres no extremos No pobres Resto Resto urbano urbano Lima M. Lima M.

Distribuci

ó

n del subsidio: consulta externa

(No asegurados)

Asignaci

Asignacióón de subsidios n de subsidios

(23)

Perú: Gasto de bolsillo y gasto público en salud 1.0% 1.5% 2.0% 2.5% 3.0% 3.5% 4.0% 4.5% 5.0% 0 10 20 30 40 50 60 70

Gasto público en salud (US$ per cápita)

Gasto de bolsillo en salud

Moquegua Tacna M. De Dios Ica Arequipa Tumbes La Libertad Junín Ancash Ucayali Pasco Apurimac Lambayeque Piura Cajamarca Huancavelica Amazonas San Martín Loreto Ayacucho Cusco Huánuco Puno Lima Asignaci

(24)

An

Anáálisis de brechaslisis de brechas

Brecha de oferta

-

demanda: 2003

Demanda efectiva Demanda efectiva Demanda encubierta Demanda encubierta Demanda potencial Demanda potencial Oferta potencial Oferta potencial

Brecha oferta potencial Brecha oferta potencial-

-demanda efectiva demanda efectiva

Capacidad instalada ociosa Capacidad instalada ociosa

Lima

Lima Resto Resto

Urbano

Urbano RuralRural PerPerúú

(25)

¿

A cu

á

nto asciende las necesidades de gasto del sector?

Escenario

Escenario DescripciDescripcióónn Requerimientos medios de gastos Requerimientos medios de gastos 2003 2003--20162016 US$ US$ MMMM Pasivo Pasivo Activo Activo Potencial Potencial Mantiene d

Mantiene dééficit de ficit de acceso

acceso Reducci

Reduccióón del n del d

dééficit en 25%ficit en 25% Eliminaci

Eliminacióón del n del d

dééficit de accesoficit de acceso

2 690 2 690 2 853 2 853 3 283 3 283 4.7% 4.7% 5.0% 5.0% 6.0% 6.0%

Esfuerzo sector (% PBI)

Total

(26)

Per

Perúú: An: Anáálisis de brechas escenario pasivolisis de brechas escenario pasivo

63% 63% 80% 80% 60% 60% 65% 65% 70% 70% 75% 75% 80% 80% 85% 85% 90% 90% 2003 2003 20062006 20092009 20122012 20152015 20182018 Tasa de utiliz aci Tasa de utiliz ació ón (en porcentajes) n (en porcentajes) 0 0 500 500 1.000 1.000 1.500 1.500 2.000 2.000 2.500 2.500 Millo nes de Millo nes de US$ US$ Oferta potencial Oferta potencial Demanda efectiva: Demanda efectiva: CAGR 1,4% anual CAGR 1,4% anual Tasa de utilizaci Tasa de utilizacióónn Demanda potencial Demanda potencial

Brechas en escenario pasivo

Simulaciones

¿

Cu

á

l debiera ser el perfil de la programaci

ó

n de la

inversi

(27)

Per

Perúú--Escenario potencial: AnEscenario potencial: Anáálisis de brechas hospitales 2003lisis de brechas hospitales 2003--20202020

87% 87% 88% 88% 98% 98% 88% 88% 700 700 900 900 1.100 1.100 1.300 1.300 1.500 1.500 1.700 1.700 1.900 1.900 2.100 2.100 2003 2003 20062006 20092009 20122012 20152015 20182018 m illone s de m illone s de US$ US$ 70% 70% 75% 75% 80% 80% 85% 85% 90% 90% 95% 95% 100% 100% Tas a d e utiliz ac i Tas a d e utiliz ac ió ón (% ) n (% )

oferta potencial post

oferta potencial post--inversiinversióónn

demanda potencial

demanda efectiva

Per

Perúú--Escenario potencial: AnEscenario potencial: Anáálisis de brechas centros y puestos lisis de brechas centros y puestos 2003 2003--20202020 87% 87% 90% 90% 98% 98% 350 350 450 450 550 550 650 650 750 750 850 850 950 950 1.050 1.050 2003 2003 20062006 20092009 20122012 20152015 20182018 m illones de m illones de US$ US$ 70% 70% 75% 75% 80% 80% 85% 85% 90% 90% 95% 95% 100% 100% Tasa de utilizac i Tasa de utilizac i ó ó n (% ) n (% )

oferta potencial post

oferta potencial post--inversiinversióónn

demanda potencial

demanda efectiva

Brechas en escenario p

Brechas en escenario potencialotencial

(28)

¿

Cu

á

l debiera ser la composició

l debiera ser la composici

ó

n

ó

ptima del gasto?

51% 51% 39% 39% 10% 10% 48% 48% 39% 39% 13% 13% 41% 41% 38% 38% 21% 21% 0% 0% 10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 60%60% Lima Lima Resto urbano Resto urbano Rural Rural Lima Lima Resto urbano Resto urbano Rural Rural Lima Lima Resto urbano Resto urbano Rural Rural Composici

Composicióón media del gasto en salud: 2003n media del gasto en salud: 2003--20162016

(29)

Principales resultados

Financiamiento actual del sector no permite disminuir el dFinanciamiento actual del sector no permite disminuir el dééficit de ficit de acceso (

acceso (US$US$ 2500 MM; 4,9% del PBI)2500 MM; 4,9% del PBI)

Existe un importante dExiste un importante dééficit de acceso (37% de la demanda ficit de acceso (37% de la demanda potencial)

potencial)

La capacidad instalada ociosa es de 38%, siendo 53% de los La capacidad instalada ociosa es de 38%, siendo 53% de los establecimientos ineficientes

establecimientos ineficientes

La distribuciLa distribucióón de los recursos es n de los recursos es inequitativainequitativa: las regiones : las regiones m

(30)

Para cubrir el dPara cubrir el dééficit de acceso, se requiere un gasto sectorial de ficit de acceso, se requiere un gasto sectorial de 6,0% del PBI

6,0% del PBI

Principales resultados

El nivel anual promedio de financiamiento adicional requerido El nivel anual promedio de financiamiento adicional requerido es de

es de US$US$603 (1,3% del PBI) para cubrir el d603 (1,3% del PBI) para cubrir el dééficit de accesoficit de acceso

El nivel anual promedio de financiamiento adicional de El nivel anual promedio de financiamiento adicional de inversi

inversióón es n es US$US$ 117 MM117 MM

Por cada S/. 100 de gasto corriente, se requiere S/. 10 en Por cada S/. 100 de gasto corriente, se requiere S/. 10 en inversi

inversióón (actualmente 4%)n (actualmente 4%)

Se requiere duplicar el gasto en zonas ruralesSe requiere duplicar el gasto en zonas rurales

(31)

Algunas implicancias de pol

í

tica

AdopciAdopcióón de estrategias mixtas de financiamiento:n de estrategias mixtas de financiamiento: Negociación presupuestal

Canje de deuda por inversión

Reducción de subsidios cruzados inter-institucionales

Generación de seguros co-financiados (en función a la capacidad de pago)

Recomposición tarifaria

DeterminaciDeterminacióón descentralizada de prioridades sanitarias, en el marco n descentralizada de prioridades sanitarias, en el marco de pol

(32)

Requerimientos de adopciRequerimientos de adopcióón de estrategias de incremento de la equidadn de estrategias de incremento de la equidad Reducción de barreras de acceso en zonas rurales

Focalización en zonas urbanas

AdopciAdopcióón de estrategias de mejora de la eficiencia y calidadn de estrategias de mejora de la eficiencia y calidad

Mejora en la organización y patrón de utilización de los servicios

Mejora en los mecanismos de pago

Mejoras en gestión de recursos

Algunas implicancias de pol

(33)