REGLAMENTO BENEFICIOS INTEGRALES

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REGLAMENTO BENEFICIOS INTEGRALES

CODIGO: RE-ED-02 VERSION: 09

FECHA:2016-04-05 Página 1 de 13 TABLA DE CONTENIDO Tema Página CAPITULO I GENERALIDADES 2 Artículo 1: Definición 2

Artículo 2 Ingreso y permanencia 2

Artículo 3: Fuentes de Financiación 2

CAPITULO II DESCRIPCIÓN, COBERTURA, RESTRICCIONES Y REQUISITOS DE LOS BENEFICIOS

Artículo 4: Beneficio Familiar Solidario (BFS) 3

Artículo 5: Beneficio Solidario de Desempleo Involuntario (BSDI) 4

Artículo 6: Beneficio de Medicamentos y Material Odontológico No POS 6

Artículo 7: Beneficio Funerario (BF) 6

Artículo 8: Beneficio de Incapacidad Laboral (BIL) 7

TABLA DE COBERTURA DE LOS BENEFICIOS INTEGRALES 8

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CAPITULO I

GENERALIDADES

Artículo 1: Definición

El reglamento de Beneficios Integrales de COMEDAL, consolida todos aquellos servicios de asistencia y apoyo a los asociados en situaciones de incapacidad laboral, compra de medicamentos y procedimientos odontológicos no cubiertos por el POS, desempleo y fallecimiento.

Artículo 2: Ingreso y permanencia

El ingreso y la permanencia de los asociados a estos beneficios, son de obligatorio cumplimiento y aplica a aquellos asociados que están aportando al 01 de junio de 2015, a los cuales no se le tendrán en cuenta las preexistencias. A los que ingresen a partir de esa fecha, se le aplicaran las preexistencias de acuerdo su condición de salud y sean menores de 69 años más 364 días.

Parágrafo: Todos los asociados descritos en el artículo anterior hasta los 89 años

más 364 días, podrán disfrutar de los beneficios, siempre y cuando se encuentren al día en sus compromisos con la Cooperativa y cumplan las condiciones establecidas en el presente reglamento.

Artículo 3: Fuentes de Financiación

Estos Beneficios, se financiarán con la cuota mensual que aporta el asociado, los cuales se relacionarán en el estado de cuenta con el concepto específico:

 Beneficio Familiar Solidario (BFS), con un valor equivalente al 4.2% del

SMMLV, aproximado al múltiplo de mil más cercano.

 Beneficio de incapacidad laboral, equivalente al 2.3%, del SMMLV de este

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Página 3 de 13 Se excluye el pago de 2.3% del SMMLV de este valor, para aquellos asociados que cumplan la edad de 69 años más 364 días, destinado al pago de beneficio de

incapacidad laboral.

CAPITULO II

DESCRIPCIÓN, COBERTURA, RESTRICCIONES Y REQUISITOS

DE LOS BENEFICIOS

Artículo 4: Beneficio Familiar Solidario (BFS)

El Beneficio Familiar Solidario (BFS) es un beneficio cuyo derecho se causará a la muerte de cada asociado y se entregará a sus herederos de acuerdo con la legislación colombiana vigente, siempre y cuando el fallecido no se encuentre en período de carencia, que corresponde a aquel período durante el cual el asociado permanece sin derecho a los beneficios contemplados en este reglamento.

Se aplicará el periodo de carencia para aquellos asociados que se vinculen a COMEDAL a partir del 01 de junio de 2015 y según las siguientes condiciones:

 0 días para muerte accidental

 90 días para homicidio

 181 días muerte por enfermedad, excepto enfermedades graves, cáncer y

sida

 366 días para muerte por enfermedades graves, cáncer y sida

 366 días para suicidio

Parágrafo: COMEDAL pagará el Beneficio Familiar Solidario a los herederos de

los asociados que al 01 de junio de 2015 eran mayores de 90 años y aportaron al antiguo Fondo Mutual Integral.

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Página 4 de 13 Este beneficio será utilizado por la Cooperativa para cancelar cualquier deuda adquirida por el asociado con edad hasta los 89 años más 364 días. Los valores restantes después de las deducciones realizadas por la Cooperativa, serán entregadas a sus herederos.

El derecho a reclamar el valor del beneficio, caducará para los herederos del asociado a los dos (2) años, después de que la Cooperativa mediante forma escrita previamente informe el derecho a este.

Para reclamar el Beneficio Familiar Solidario (BFS) los herederos del asociado deberán presentar:

 Formulario de reclamación.

 Registro civil de defunción original o fotocopia auténtica.

 Historia Clínica, sí la muerte fue natural.

 Acta de levantamiento de cadáver o informe de la fiscalía, en caso de muerte

accidental.

 Documentos que demuestren la condición de herederos.

Artículo 5: Beneficio Solidario de Desempleo Involuntario (BSDI)

Beneficio destinado a cubrir las cuotas de las obligaciones pendientes en la cooperativa, hasta tres (3) meses consecutivos con un tope máximo de 1.5 SMMLV; siempre que el desempleo sea causado de manera fortuita e independiente de la voluntad del asociado, es decir, resultante de cualquiera de las siguientes situaciones:

a. Despido sin justa causa, de conformidad con lo estipulado al respecto en la legislación colombiana.

b. Se entenderá también como desempleo involuntario cuando termine el contrato de trabajo por mutuo acuerdo entre empleador y asociado, avalado dicho acuerdo por autoridad competente, mediante un acta de conciliación y adicionalmente que en la liquidación final de prestaciones de dicho trabajador se haya reconocido y pagado una bonificación no menor al 50% de la indemnización legal o convencional que le hubiese correspondido en caso de un despido sin justa causa.

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Página 5 de 13 c. Así mismo, en el evento que se presente renuncia, la misma será considerada

como desempleo involuntario si, solo si, el empleador ha reconocido al asociado una bonificación no menor al 50% de la indemnización legal o convencional que le hubiese correspondido en caso de un despido sin justa causa.

El Beneficio Solidario de Desempleo Involuntario, se pagará directamente a COMEDAL para cubrir las cuotas mensuales hasta un monto por conceptos básicos y por obligaciones adquiridas por el asociado. Cuando estas obligaciones superen el monto del beneficio en el respectivo mes, el pago del excedente estará a cargo del asociado.

Parágrafo 1: En desempleo involuntario, sí el asociado se reintegra a laborar

dentro del período de indemnización pactado, cesará el pago del beneficio de los meses faltantes para completar el período acordado.

Parágrafo 2: Se cubre máximo cinco (5) casos de despido masivo de una misma

empresa, en un lapso de tiempo de seis (6) meses; entendiéndose por despido masivo los despidos simultáneos, es decir que se enmarquen dentro de las mismas características.

Parágrafo 3: El límite máximo de reclamaciones por mes para el auxilio de

Beneficio Solidario de Desempleo Involuntario, es de cinco millones ($5.000.000) de pesos. Este límite se asignara de acuerdo con el orden de radicado de las solicitudes presentadas.

Restricciones:

 Cualquier acto de guerra declarada o sin declarar, sedición, rebelión o asonada o

actos violentos motivados por conmoción civil.

 Contratos a término fijo

 Por finalización de la obra o labor contratada

 Desempleo voluntario (La renuncia)

 Despido por parte del empleador con justa causa

 Contratos de trabajo no asociados bajo esta cobertura tales como: verbales, que

no cumplan con las exigencias de la legislación laboral (Código Sustantivo del Trabajo),

 Desempleo del asociado a causa de pensión de jubilación, vejez o invalidez

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 Los seguros adquiridos con posterioridad a la declaratoria de liquidación,

liquidación obligatoria o fusión de empresas.

 Contratos por prestación de servicios

 Cuando los empleados trabajadores sean empleados de su propia empresa

 La terminación del contrato de trabajo por mutuo acuerdo, si no existe

Conciliación, o si la indemnización legal que le hubiere correspondido sea Inferior al 50% en caso de despido sin justa causa.

 Contratos de trabajo con Cooperativas de trabajo asociado

 Desempleo resultante del vencimiento de los contratos pactados a término fijo

Por finalización de la obra o labor contratada  Empleados en "Provisionalidad"

 Afiliaciones con posterioridad a la declaratoria de liquidación obligatoria o función

de empresas.

Requisitos para la reclamación: Los asociados deberán presentar los siguientes documentos:

 Contrato de trabajo

 Carta de despido de la empresa.

 Liquidación de las prestaciones sociales donde se indique el valor de la

indemnización.

 En caso de mutuo acuerdo, el acta de conciliación y liquidación final de

prestaciones de dicho trabajador donde se haya reconocido y pagado una bonificación no menor al 50% de la indemnización legal o convencional que le hubiese correspondido en caso de un despido sin justa causa.

Artículo 6: Beneficio de Medicamentos y Material Odontológico No POS

Es un beneficio para el pago de medicamentos no cubiertos por el POS y el pago del material protésico y coronas dentales; no está destinado a cubrir los procedimientos quirúrgicos, consultas odontológicas o el costo de especialistas tratantes. Este beneficio se reclama una (1) sola vez al año por vigencia, independiente del valor reclamado (ver tabla de coberturas).

Parágrafo 1: El monto aprobado por estas reclamaciones durante el mes, es de

siete millones quinientos mil ($7.500.000) pesos. Este límite se asignara de acuerdo con el orden de radicado de las solicitudes presentadas

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Página 7 de 13 Restricciones:

 Se excluye el reembolso de medicamentos originales, cuando a través del

POS, estos sean cubiertos por un medicamento genérico.

Requisitos para la reclamación: Los asociados deberán presentar los siguientes documentos.

 Historia clínica (si es para medicamentos), con su respectiva formula.

 Historia odontológica con su respectivo presupuesto donde se detalle el valor

de los materiales.

 Formato debidamente diligenciado por parte del Comité Técnico Científico

(CTC) de EPS o documento soporte de la negación por parte de la EPS.

 Factura original de acuerdo con la DIAN por la compra de medicamentos o

pago de prótesis o corona.

Artículo 7: Beneficio Funerario (BF)

Es un beneficio entregado a los herederos en caso de fallecimiento del asociado y se hace extensivo a su grupo familiar de la siguiente forma:

 Asociado Casado: Cónyuge y/o compañera permanente, e hijos hasta los 25

años + 364 días.

 Asociado Soltero: Padres hasta 75 años + 364 días, e hijos hasta los 25 años

+364 días. Para los padres que superen la edad máxima establecida, se otorgará el 50% del auxilio (Ver tabla de coberturas).

Parágrafo 1: El reconocimiento de este auxilio se limitará a un evento por año o

por grupo familiar vinculado a la Cooperativa, En este caso se entregara el auxilio al asociado que esté autorizado mediante un poder firmado por los demás asociados del grupo familiar.

Se establece un (1) Beneficio Funerario por grupo familiar durante la vigencia, independiente del número de integrantes del grupo familiar que se encuentren vinculados a COMEDAL.

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Página 8 de 13 Se aplica periodo de carencia para todos asociados que se vinculen a COMEDAL a partir del 01 de junio de 2015 de acuerdo con la siguiente información:

 0 días para muerte accidental

 90 días para homicidio

 181 días muerte por enfermedad, excepto enfermedades graves, cáncer y

sida

 366 días para muerte por enfermedades graves, cáncer y sida

 366 días para suicidio

Restricciones:

 Eventos ocurridos dentro de los periodos de carencia.

 Las preexistencias para los asociados que se afilien a la Cooperativa después del 1

de junio de 2015.

Para reclamar el beneficio el asociado debe presentar:

 Formulario de reclamación

 Fotocopia de la cédula del fallecido

 Registro civil de defunción original o fotocopia autenticada

 Documento que acredite el parentesco con el asociado.

Artículo 8: Beneficio de Incapacidad Laboral (BIL)

Beneficio que se paga a los asociados cuando reciben una incapacidad temporal a causa de una enfermedad o accidente y sea certificada por la Entidad Promotora de Salud (EPS) del régimen de Seguridad Social en Salud Colombiano. Tendrán derecho a este beneficio todos los asociados que paguen por este concepto hasta los 69 años más 364 días.

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Página 9 de 13 El beneficio contempla el pago máximo de sesenta (60) días por vigencia con un deducible de once (11) días para cada incapacidad de evento diferente. A las prórrogas no se les aplicará el deducible siempre y cuando correspondan a una incapacidad derivada de la que originó la reclamación inicial.

Los siguientes eventos tendrán cobertura con el límite máximo de días que se describe a continuación, después de aplicar los once (11) días de deducible:

 Parto normal o cesárea: límite máximo establecido de diecinueve (19) días

 Complicaciones del embarazo: límite máximo establecido de quince (15) días

 Cirugía Ambulatoria no secundaria a una incapacidad previa: límite máximo

establecido de quince (15) días.

Se aplica periodo de carencia para todos asociados que se vinculen a COMEDAL a partir del 01 de junio de 2015 de acuerdo con la siguiente información:

 24 horas para incapacidad laboral por accidente

 45 días para incapacidad laboral por enfermedad

Restricciones:

 Los accidentes que sean consecuencia de terremoto, erupciones volcánicas,

inundaciones, huracanes y, en general, todo fenómeno de la naturaleza.

 Los accidentes resultantes directa o indirectamente por fisión y/o fusión nuclear

y de radioactividad.

 Los accidentes producidos por hechos de guerra, motín, asonada, insurrección,

sedición, huelga o cualquier acto que constituya delito de conformidad con lo estipulado en la ley penal.

 Los accidentes provocados por el asociado por cualquier infracción de leyes o

decretos, con excepción de las contravenciones provocadas por el asociado que estén relacionadas con accidentes de tránsito.

 Las lesiones o daños causados sobre sí mismo y en forma voluntaria por el

asociado.

 Accidentes que sufra el asociado a consecuencia de cualquier clase de

participación en aviación, salvo que viaje como pasajero en una línea aérea comercial legalmente establecida y autorizada para el transporte regular de pasajeros en viaje incluido en un itinerario regular entre aeropuertos aprobados por la aeronáutica civil.

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 Los accidentes ocurridos por encontrarse el asociado voluntariamente bajo la

influencia de drogas tóxicas, heroicas o alucinógenas.

 Las lesiones sufridas como consecuencia de la práctica, entrenamiento,

formación o participación no ocasional en deportes como: buceo, inmersiones submarinas, tauromaquia, alpinismo o escalamiento de montañas, rafting, bungee jumping, espeleología, paracaidismo, planeadores, parapentismo, motociclismo, deportes de invierno, deportes profesionales o competencias de velocidad.

 Suicidio o sus tentativas, sea que el asociado se encuentre en uso de sus

facultades mentales o en estado de demencia.

 Lesiones causadas al asociado intencionalmente por terceras personas,

excepto el atraco o intento del mismo.

 Lesiones corporales causadas por otra persona con arma de fuego, cortante,

punzante o contundente.

 Enfermedades físicas o psíquicas y los tratamientos médicos o quirúrgicos que

no sean necesarios en razón de accidentes amparados por la presente póliza y las infecciones bacterianas (salvo infecciones iatrogénicas que acontezcan como consecuencia de una herida accidental).

 Defectos físicos o mentales y las enfermedades recurrentes de las cuales el

asociado era consciente a la fecha de su ingreso y que éste no haya declarado; así como los defectos físicos o mentales y las enfermedades recurrentes que no hayan sido aceptadas expresamente por Aseguradora. Guerra, invasión, actos de enemigo extranjero, hostilidades y operaciones de guerra (haya sido declarada o no), guerra civil, sedición, revolución, asonada, terrorismo, subversión o actos delictivos en que el asociado participe directamente.

 Mientras el asociado se encuentre sirviendo en labores militares en las fuerzas

armadas o de policía de cualquier país o autoridad nacional o internacional.

 Los accidentes ocurridos directa o indirectamente con anterioridad al 1 de junio

de 2015.

 Las preexistencias para los asociados que se afilien a la Cooperativa después

del 1 de junio de 2015.

 Formulario de reclamación.

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 Historia clínica y/o informe de epicrisis que dio origen a la incapacidad

 En caso de accidente de tránsito croquis o informe de accidente o planilla de

ingreso del SOAT.

 En caso de accidente laboral planilla de ingreso por ARL.

TABLA DE COBERTURA DE LOS BENEFICIOS INTEGRALES

COBERTURAS POR ASOCIADO

De 18 años hasta los 69 años más los 364

días

De 70 años hasta los 79 años más los 364 días

De 80 años hasta los 89 años más los 364 días

Beneficio Familiar Solidario (BFS) $ 44,000,000 $ 44,000,000 $ 44,000,000

Beneficio por Incapacidad Laboral $80.000 diarios NO NO

Beneficio Funerario 2.2 SMMLV 2.2 SMMLV 2.2 SMMLV

Beneficio Funerario para asociados solteros

con padres mayores de 75 años 1.1 SMMLV 1.1 SMMLV 1.1 SMMLV

Beneficio de Desempleo 1.5 SMMLV hasta 3

meses NO NO

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Página 12 de 13 CUADRO CONTROL DE ACTUALIZACIONES

Cuenta o capítulo modificado Acuerdo Acta Modificaciones y observaciones No AÑO MM DD No AÑO MM DD Beneficio Familiar Solidario

010 2003 02 11 993 Adición del reglamento de Beneficio

Familiar Solidario como subcuenta del Beneficios integrales.

Beneficio Terapéutico Solidario

020 2003 09 09 1005 Parágrafo 1 del artículo 3“ Para

medicamentos que no tengan equivalente con medicamentos del POS y correspondan a enfermedades catastróficas.

En caso de una enfermedad el valor equivalente a los medicamentos para un mes de tratamiento. Formula médica y factura de compra del último mes de tratamiento antes de la reclamación”

Psicoterapia de apoyo, terapia psicológica, enfermedades crónicas o incapacitantes, de Novo.

Beneficio Terapéutico Solidario

037 2004 08 24 1026 Se suprimió el artículo 6.Tiempos de

la actividad y se redistribuyeron los artículos en los numerales Beneficio

Terapéutico Solidario

037 2004 08 24 1026 Se suprimió el artículo 2 y 10 porque

estaban dobles

En general 042 2005 01 18 1035 Cambio en los porcentajes de

financiación de cada subcuenta del F.M.I

En general 048 2005 04 25 1042 Gastos de administración.

El 50% de los gastos de administración van para el FMI.

En general 054 2005 09 27 1052 Omitir lo que se refiere a los

porcentajes de administración del crédito y su destinación Beneficio solidario de Desempleo 064 2006 06 06 1067 Artículo 4 Beneficio Terapéutico Solidario 064 2006 06 06 1067 Artículo 3 Pérdida ilegal de la libertad 064 2006 06 06 1067 Cambio de nombre.

“Beneficio solidario de perdida ilegal de la libertad y asesoría jurídica”

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Página 13 de 13 Beneficio familiar

solidario

086 2008 04 01 1103 Artículo 1. Fuentes de financiación: No

se recurrirá al Fondo de solidaridad. Normatividad 20

Beneficio Terapéutico

094 2009 02 03 1122 Todos los Artículos de forma.

Solo cambia el monto artículo 3 Beneficio familiar

solidario

097 2009 09 06 1128 Artículo 1.

Solo cambia el porcentaje artículo 1. Beneficio

Familiar Solidario

107 2010 02 09 1142 Artículo 2º.

Cambia el tercer párrafo 2º. Beneficio

Familiar Solidario

110 2010 03 16 1144 Artículo 1º

Cambia el monto pagado y el incremento para el 2011 Beneficio

Desempleo

139 2012 07 17 1186 2012 07 17 Se modifica todo el reglamento del

beneficio de desempleo. Beneficio

Terapéutico

143 2012 25 09 1191 2012 09 25 Se modifica todo el reglamento del

beneficio de terapéutico. Beneficio

Familiar Solidario

59 2013 12 10 Se adiciona parágrafo al artículo 12 según la reforma del estatuto en diciembre del 2013, aprobado en acta de asamblea 59

Auxilio perdida ilegal de la libertad

2014 12 30 2014 12 18 Se modifica con la asesoría del

abogado Sixto para el pago a los herederos. Se elimina el beneficio por perdida ilegal de la libertad.

Todos los artículos

0169 2015 05 28 1242 2015 05 28 Se modifica el nombre del reglamento a beneficios integrales por tercerización del fondo, y se elimina el auxilio funerario del fondo de solidaridad. Todos los artículos 1256 2016 01 27 Se ratifica el reglamento Todo el Reglamento de Benéficos Integrales

2016 1259 2016 03 31 Se le anexa a los beneficios como

restricciones, las exclusiones de la compañía aseguradora, y se cancela el parágrafo 1 del artículo 6 del llevarlo como una restricción de este benéfico que se omitió en la modificación de todo el reglamento