REVISTA DE MEDICINA INTENSIVA Y CUIDADOS CRÍTICOS
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Citar como
Luque N, Salcedo C. COVID-19 y las unidades de cuidados intensivos en el Perú. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos “Intensivos”. 40-4. doi: 10.37463/intens-samay/006
Historia del artículo
Recibido: 16/03/2020 Aprobado: 18/03/2020 Autor corresponsal Néstor Luque [email protected] 970 426 460 Financiamiento Autofinanciado Conflictos de interés
Los autores declara no tener conflictos de intereses
Contribución de autores
NALCH y CGSE fueron responsables de la concepción, diseño y recolección de la información de esta revisión
Luque Néstor. PhD 1, Salcedo Carlos. MD2
1 Instituto Nacional de Salud.
2 Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
COVID-19 Y LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS EN EL PERÚ
Los coronavirus son una gran familia de virus que circulan entre los animales y por extensión causan enfermedades en personas. En esta oportunidad el coronavirus en el hombre debutó con un brote de enfermedad respiratoria. Se detectó por primera vez en China y a la fecha se ha detectado en más de 100 países diferentes, incluido nuestro país. La enfermedad causada por el coronavirus se ha denominado Severe Acute Respiratory Syndrome Virus corona
(SARS-CoV-2) y en forma resumida COVID-191.
Los primeros casos reportados de COVID-19 correspondían a pacientes con neumonía de etiología desconocida, procedentes de la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, que iniciaron síntomas entre el 31 de diciembre del 2019 y el 3 de enero del 202, 0. A pesar que muchos pacientes eran vendedores u operadores de mercancía del Mercado de Alimentos
Marinos Huanan2 . la primera víctima fue una paciente añosa sin relación con el mercado con
enfermedad de Alzheimer. A fines de enero del 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró
el brote de COVID-19 como una “Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional”. Debemos recordar que el número reproductivo de esta infección se estima en 2.2 (la pandemia
de gripe H1N1 del 2009, que tenía un número reproductivo de 1.5 no pudo ser contenida)10.
El 6 de marzo del 2020 se confirmó el primer caso de COVID-19 en el Perú, correspondiente a un paciente varón de 25 años con infección respiratoria aguda leve con antecedente de viaje a diferentes países de Europa. El 11 de marzo la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara pandemia al coronavirus. Al 16 de marzo en el Perú ya se reporta 86 casos confirmados de COVID-19, con esta misma fecha el Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades del MINSA reporta 6 pacientes ingresados en UCI (50% con intubación orotraqueal). A nivel mundial el brote de coronavirus con fecha 16 de marzo 2020, se tiene 182,723 casos, con 7,174 muertes (). Ademas, en las últimas 24 horas la OMS reporta
casos de coronavirus en cuatro nuevos países/territorios/áreas (Región de África 2, Región de
Europa 1 y la Región de las Américas 1), (Gráfico 1) https://www.who.int/docs/default-source/
coronaviruse/situation-reports/20200316-sitrep-56-covid-19.pdf?sfvrsn=9fda7db2_2.
Fuente. OMS
Una estadística aproximada describe que el 80-85% cursan asintomáticos o con cuadros leves, el 13.8% cuadros severos y el 6.1% cuadros críticos5.
El estudio de Hua Chen et al3, subraya que la mitad de los
pacientes hospitalizados presentaba otras enfermedades, como la hipertensión (30%), la diabetes (19%) y enfermedad coronaria (8%). La media de edad de los fallecidos fue de 69 años, frente a los 52 años de los supervivientes. Por lo que describen como potenciales factores de riesgo para la mortalidad en pacientes adultos con COVID-19; a pacientes mayores de edad, puntuación alta de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) y Dimero-D elevado a la admisión. El estudio muestra un 10% de aumento del riesgo de muerte en el hospital por cada año más de edad de la persona infectada. La neumonía comunitaria severa la causa más común de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) la que presenta alta mortalidad. En un estudio de Bos et al con 454 pacientes con SDRA se identificaron dos fenotipos, el “no inflamado” en 48% y el reactivo en 52%, basado en la medición de cuatro biomarcadores; Interluecina-6, Interferon gamma, angiopoietina ½ y el inhibidor del activador del plasminógeno-1. Por lo que el fenotipo reactivo fue asociado con alta mortalidad en UCI independientemente de la gravedad
de la enfermedad4.
Describimos el estudio de Yang et al2 donde el escenario
de gestión de crisis con recursos limitados es muy similar a nuestro medio, con el objetivo de tratar de dar algunas recomendaciones y reflexiones. El estudio reporta 52 pacientes en estado crítico con infección confirmada de SARS-CoV-2, caracterizada por una grave hipoxemia, 32 (61,5%) de los pacientes críticos habían muerto a los 28 días. De todos los pacientes incluidos 37 (71%) requerían ventilación mecánica y 35 (67%) tenían SDRA. Llamando la atención que de los 37 pacientes ventilados en la cohorte, sólo 4 (10,8%) estaban vivos y libres de ventilación mecánica 28 días después de la admisión en la UCI.
Zhonghua et al6 refiere que el personal del hospital también es
particularmente vulnerable al COVID-19. Rello et al7 comenta
que es probable que algunos pacientes “enfermos” de virus corona viertan grandes cantidades de virus. Si un trabajador de la salud se expone a un gran inóculo inicial de virus corona el SDRA puede desarrollarse rápidamente. Por lo que la OMS recomienda que los pacientes con COVID-19 deben ser aislados, en salas de presión negativa (12 cambios de aire/ hora) o habitaciones individuales ventiladas adecuadamente
(160 L/segundo/paciente)8.
La habitación en UCI debería ser individual, estar etiquetada, con la puerta cerrada con un sistema de ventilación con presión negativa y cumplir recomendación OMS (12 cambios de aire/ hora), la salida de aire al exterior debe ser segura, no debe haber animales ni personas, evitar la recirculación con otras salas. El filtro debería ser HEPA (High Efficiency Particulate Air). Este filtra y elimina el 99,97% de las partículas 0,3 µm. El acceso de la visita debe ser restringido. En el caso de no tener habitación con presión negativa deberán ser individuales, ventiladas adecuadamente (160 L/segundo/paciente).
En relación al equipo de protección personal (EPP) en la UCI, se debe proveer al personal la máxima bioseguridad posible, como uso de máscaras de alta filtración FFP2 más conocida como N95 (eficacia total mínima del 92%) y en lo posible FFP3 (eficacia total mínima del 98%), protectores oculares o mascara “total face”, equipo de protección impermeable (si no los hay agregar delantal de plástico) y guantes de nitrilo o látex. Es de elemental consideración tomar en cuenta el hecho de minimizar la producción de aerosoles; aspiración de secreciones respiratorias, aerosolterapia, toma de muestras respiratorias, ventilación no invasiva (VNI), ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable, intubación, ventilación mecánica (VM). Por lo que tendría que limitarse o en todo caso tomar las máximas medidas de seguridad para reducir el riesgo de transmisión.
Respecto al manejo y tratamiento la SOPEMI emitirá un “Plan de contingencia para el manejo de la infección grave por COVID-19 en las áreas de cuidados críticos”. En opinión de experto del Prof. Pelosi P. de la Università degli Studi di Genova, basado en las experiencias previas, se debe considerar el hecho de no prolongar la Ventilación Mecánica No Invasiva y el uso de la Cánula Nasal Alto Flujo, debido a que favorecen la producción de aerosoles, por lo tanto, es recomendable la intubación orotraqueal y conexión a Ventilación Mecánica Invasiva en
pacientes con fallo multiorgánico. O en pacientes con FiO2>
60% que presenten por más de 30 minutos cualesquiera de los siguientes criterios; SpO2 < 95% o Frecuencia respiratoria > 30 rpm o PaO2/FiO2 < 200.
La capacidad de respuestas de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es uno de los factores que rigen el número de pacientes con COVID-19 que un hospital puede manejar. Por lo tanto debemos de tomar todas las previsiones no solo para el manejo del paciente critico de etiología por COVID-19 sino también todas las medidas necesarias para proteger al personal de salud implicado en su diagnóstico, traslado y tratamiento en especial. Según información de la Sociedad Peruana de medicina Intensiva (SOPEMI), el país cuenta con 798 médicos intensivistas, en Lima 595 camas, en regiones 217 camas de UCI. Asimismo se estima que el número de camas en UCI está en 2.1 camas por 100,00 habitantes, a nivel nacional tenemos 910 (regiones 172 y Lima ciudad 738) ventiladores mecánicos para paciente adultos. La Asociación Peruana de enfermeras Intensivistas reporta que tenemos alrededor de 2,000 enfermeras con especialidad y 2,000 aún no habilitadas. La Sociedad Peruana de Fisioterapia en Terapia Intensiva refiere que tienen un aproximado de 100 fisioterapeutas en las UCI. Es necesario precisar que la comunidad también debe participar acatando las disposiciones del gobierno, para que no haya una explosión de casos y estos se vayan presentando progresivamente, así nuestro sistema de salud pueda absorber y manejar todos los casos graves posibles. En este punto es oportuno recordar los pasos del lavado de manos (Gráfico 2 y 3).
Como reflexión a lo expuesto es necesario optimizar las condiciones de las UCIs en el país, debido a las limitaciones que tenemos en número de UCI, de camas, proteger con las máximas medidas de bioseguridad al personal que atenderá
a los pacientes COVID-19 graves, ofertándoles todas las facilidades para su protección en el cumplimiento de sus funciones.
Un tema que no puede pasarse es por alto es la humanización en cuidados críticos Nin et al 9, la pregunta surge: ¿es posible
en contexto de Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) aplicar los criterios de humanización?, ¿se puede aplicar el Manual de Buenas Prácticas en Humanización en una situación tan difícil en donde el riesgo de vida para el personal de salud es de una especial intensidad? ¿se puede cumplir con UCI puertas abiertas, acompañamiento de familiares,
comunicación asertiva con el paciente?, ¿se puede cumplir con el cuidado del personal de salud de manera natural y espontánea y no por presión ante el riesgo? Uno de las reticencias más importantes a estos puntos claves para humanizar los cuidados críticos es casualmente el estado infeccioso, los gestores y muchos asistenciales prefieren un riguroso aislamiento a darle humanización al paciente, las bases científicas del contagio directo o invertido en esta epidemia se hacen más fuertes y los puntos de acompañamiento y puertas abiertas se escuchan como argumentos descabellados en una situación como esta. El pensamiento centrado en el paciente discurre en que estando este en profunda sedo relajación
Gráfico 3. Higiene de manos en establecimiento de salud
sus emociones y sentimientos están obliterados y si bien hay certeza en eso, no es menos importante pensar en la familia que casi abruptamente se ve distanciada y sin cercanía visual con su pariente.
Un punto que justo ahora se hace más patente y que es básico considerar para llevar la humanización de manera efectiva y que de seguro no ha sido tocado ni reclamado con la suficiente frecuencia e intensidad, es el tema de la infraestructura que tiene las UCIs en nuestra patria; ninguna de las recién construidas ni las remodeladas en edificaciones anteriores
han considerado, en su diseño, dar facilidades para hacer más humana la estancia en UCI, se debe considerar en adelante de manera obligatoria, remodelar los ambientes de manera tal que las barreras físicas que permiten el aislamiento permitan a su vez que la familia pueda mínimamente ver a su familiar dormido o despierto y esto no es solamente apoyo emocional sino también tiene un componente curativo. Obviamente sin olvidar espacios suficientes, adecuada iluminación y ventilación, aire acondicionado apropiado, aislamiento con presión negativa de ser necesario y otros requerimientos de carácter técnico.
1. CDC 2019. 2019 Novel Virus corona (2019-nCoV), Wuhan, China. Available at: https://www.cdc.gov/virus corona/2019-nCoV/summary.html.
2. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020;Epub Ahead of print. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5. 3. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, Guohui Fan, Ying Liu, Zhibo Liu, Jie Xiang,
Yeming Wang, Bin Song, Xiaoying Gu, Lulu Guan, Yuan Wei, Hui Li, Xudong Wu, Jiuyang Xu, Shengjin Tu, Yi Zhang, Hua Chen, Bin Cao. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The lancet Published online March 9, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
4. Cilloniz C, Nicolini A, Luque N, Torres A. Community-acquired pneumonia and acute respiratory distress síndrome: Prevalence, risk and prognosis. Clin Pulm Med 2018; 25: 100-6. DOI: 10.1097/CPM.0000000000000262. 5. Documento técnico. Atención y manejo clínico de casos de COVID-19
MINSA
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
6. Novel Virus corona Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. [The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel virus corona diseases (COVID 19) in China]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2020;41:145–51. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.00 7. Rello J, Tejada S, Userovici C, Arvaniti K, Pugin J, Waterer G, Virus corona
Disease 2019 (COVID-19): A critical care perspective beyond China, Anaesthesia Critical Care and Pain Medicine (2020), doi: https://doi. org/10.1016/j.accpm.2020.03.001
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9. Nin N, Martin M, Heras G. Humanizing Intensive Care: Toward a Human Centered Care ICU Model. Critical Care Medicine. 2020, 48(3): 385-90. DOI: 10.1097/CCM.0000000000004191.
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