TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPATICA
Proyecto integrador Bonn, Alemania- Guerrero, México
2016
“BUSQUEDA DE LA VOLUNTAD POLITICA”
Prof. Robert Pflugmacher
Universitats Klinikumbonn, Bonn, Alemania
Dr. Ing. Olaf Stevens
PETER-BREHM Weissendorf, Alemania
Psiq. Yaroslaba Botello Sánchez
Fundación “Juntos Por Sus Pasos”
Dr. Julio César Cruz- Márquez Náfate
Hospital “San José, Satélite S.A. de C.V”
“Los hombres de buena fe se unen para sumar esfuerzos y
restar sufrimientos a sus semejantes”
JCCMN- 2016
El propósito del presente proyecto es llevar la atención médico-
quirúrgica de alta especialidad en cirugía de la columna vertebral y en
particular sobre la enfermedad conocida como Escoliosis Idiopática a:
Pacientes que no cuenten con ningún tipo de seguridad social.
Pacientes que por falta de información no saben que su
enfermedad puede tener la solución que les permita llevar una
mejor calidad de vida e incorporarse a la actividad productiva de
su comunidad.
Pacientes que habitan en lugares en los que las distancias les
impide tener acceso a los centros hospitalarios de alta
especialidad, y que tampoco cuentan con la capacidad económica
para permanecer en las grandes urbes en tanto se les brinda la
atención requerida.
Pacientes que si logran trasladarse, se encuentran que en
muchos hospitales no realizan este tipo de cirugías, y en otros en
que si las realizan, les piden el material y equipo para realizarlas,
lo que frecuentemente impide terminar exitosamente el deseo de
recibir la atención médica quirúrgica requerida.
Pacientes quienes por su bajo poder económico no pueden
solventar los grandes gastos que significa la atención médico-
quirúrgico de alta tecnología, ya que los precios del material y
equipo para realizarla son de costos muy elevados.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPATICA
Proyecto integrador Bonn, Alemania- Guerrero, México
2016
1.- INTRODUCCION
1.1 Descripción del problema: Escoliosis
La escoliosis es una desviación estructural y permanente de la columna vertebral en el plano frontal (coronal) asociada frecuentemente a componentes rotacionales y deformidades estructurales en el plano lateral (sagital) la Cifosis. Lo que conlleva que la deformidad mixta final sea entonces una:
CIFO- ROTO- ESCOLIOSIS.
La escoliosis idiopática es una enfermedad progresiva, que va avanzando, y que sin tratamiento oportuno se va agravando con el desarrollo, y se acentúa en la etapa del crecimiento rápido del adolescente y en la mayoría de los casos se estabiliza al término de la madurez ósea, causando afectación estética, inestabilidad postural, y compromiso neurológico por afectación de la médula espinal y/o de las raíces nerviosas que de ella emergen, produciendo en el paciente una incapacidad total o parcial para el desempeño de sus actividades cotidianas y laborales.
Son curvas estructuradas permanentes, que tienen una inclinación asimétrica y fija que el paciente es incapaz de corregir voluntariamente.
Las características típicas de la deformidad escoliótica son: Plano frontal desviación lateral, Escoliosis. Rigidez en el ápice de la curva.
Rotación vertebral, que genera la giba. Plano sagital, hipercifosis.
Acuñamiento en el lado cóncavo. Progresión evolutiva de la deformidad.
La forma más sencilla de clasificarlas radiográficamente es en base al:
Angulo de Cobb
Magnitud de las curvas
- Curvas leves menos de 20° - Curvas moderadas de 20° a 40° - Curvas graves mayor de 50°
Curvas entre 40° y 50° varía según el caso dependiendo de:
a.- La rigidez de la curva (El grado de corrección o Bending observadas en radiografías dinámicas en AP con máxima inclinación lateral izquierda y derecha).
Curva elástica o flexible: Corrige más del 40%
Curva rígida o estructurada: Corrige menos del 40%
b.- Una forma sencilla de predecir el potencial de progresión de las curvas escolióticas es a través de la identificación de la madurez esquelética en una radiografía AP de pelvis, mediante: El Signo de Risser.
c.- Flexibilidad de las curvas
- Curva mayor o primaria, es la más deformante y la más estructurada. - Curva menor o secundaria, es la menos deformante y la menos
estructurada, frecuentemente llamada compensatoria. 1.2 Magnitud del problema: Salud pública
La mayoría de los estudios de prevalencia, hacen referencia a la Escoliosis Idiopática del Adolescente (EIA) como la responsable del 85%, del total de las escoliosis y se dice que:
Una curva estructural mayor del 10° aparece en los 2- 3% del universo de riesgo, niños entre 6 a 19 años, y de estos el 10% necesitará tratamiento ortopédico y el 1% necesitara tratamiento quirúrgico.
Las escoliosis no- idiopáticas, por lo tanto, se deduce una prevalencia del 15%. Son más severas y de aparición precoz, siempre identificamos el origen de estas y hay que tratar primero la patología de fondo.
Las escoliosis son más frecuentes en mujeres que en hombres. 1.2.1 Universo de riesgo:
Pacientes niños y adolescentes entre los 6 a 19 años de edad.
Con probabilidad de encontrar casos con curvas > 10°, es del 2- 3% de la población de riesgo, en quienes se recomienda observación estrecha y controles periódicos cada 4 o 6 meses.
En curvas > 40°, el 1% de la población de riesgo, antes que aparezcan las complicaciones cardiorrespiratorios se recomienda tratamiento quirúrgico.
(Información local: requerida) Paso I
1.3 Alcance del proyecto
a. Tipos de pacientes a incluir:
Este proyecto va dirigido a brindar beneficios a personas menores de 25 años que padecen un tipo de deformidad estructural compatible con escoliosis
idiopática y que tengan indicación quirúrgica.
b. Participantes a quienes está dirigido el proyecto:
b.1 Médicos generales, ortopedistas, rehabilitadores, enfermeras, trabajadoras sociales, sicólogos que están en contacto con personas menores de 25 años. Participantes a quienes el proyecto les brinda recomendaciones de buenas prácticas para la captación de pacientes con escoliosis idiopáticas severas de resolución exclusivamente quirúrgica para mejorar el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes.
b- 2 Solicitar apoyo a Instituciones de salud local (SSA, ISSSTE, IMSS, DIF, etc.) b- 3 Invitación a médicos ortopedistas, si es posible cirujanos de columna en ejercicio Institucional y/o privado del Estado o de la Universidad estatal local.
(Información local: requerida) Paso I
c. Zona demográfica donde se pretende desarrollar el proyecto:
Se busca abarcar todas las regiones del Estado de Guerrero, susceptibles de recibir el beneficio mediante diferentes etapas de desarrollo del programa contando con el apoyo de:
La fundación “Juntos por sus Pasos” (Organismo no- lucrativo).
De ambas formas es necesario identificar necesidades, tanto de infraestructura como son quirófanos, hospitalización, personal de apoyo para la adecuada realización del proyecto, traslado, alimentación, hospedaje de los participantes, etc.
d. Meta a alcanzar:
En base a las estadísticas mundiales que refieren que los casos que llegan a necesitar intervención quirúrgicas es del orden del 1% de la población de riesgo, ésta sería la intención de cobertura, el 1% de la población portadora de esta patología.
Consultar las cifras encontradas con esta patología en el último censo regional del estado.
(Información local: requerida) Paso II (Identificación del paciente de riesgo)
La fecha de inicio del proyecto sería la acordada por las instituciones participantes con duración prorrogable hasta lograr en base a las capacidades y disponibilidad de los participantes la meta planteada.
Periodicidad:
Paso I: De la difusión y captación de la población de riesgo.
Paso II: De la selección de casos quirúrgicos y planeación de las cirugías a realizar.
Paso III: De la realización de la cirugía, por lo menos una vez al año, operando tentativamente ocho pacientes por año y la valoración del postoperatorio inmediato.
Paso IV: Del seguimiento de los pacientes operados hasta su alta total.
Paso V: Del análisis de resultados, revisión bibliográfica actualizada y propuestas de mejoras.
e. Personal responsables directos que participarán en el proyecto
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPATICA, Proyecto integrador Bonn, Alemania- Guerrero, México, 2016:
Prof. Robert Pflugmacher Dr. med. Robert Pflugmacher Date of birth: 14.08.1972
Place of birth: Berlin, Germany Education
1985 – 1990 Droste-Hülshoff-Oberschule Berlin 1990 – 1991 East-High-School, Colorado U.S.A. 1991 – 1993 Droste-Hülshoff-Oberschule Berlin
Alternative Service
October 1993 – December 1994
Kliniken im Theodor-Wenzel-Werk (Hospital)
University
April 1995 Studies of medicine at the Freie Universität Berlin April 1997 Physikum
from April 1997 Studies of medicine at the Humboldt Universität zu Berlin April 1998 First state examination
April 2000 Second state examination April 2001 Third state examination
Internship
July – August 1997 Ev. Krankenhaus Hubertus, Medicine July – September 1998 University of Malta, Surgery
March – April 1999 Practice Rainer Kübke& Peter Schaum, Surgery and Trauma Surgery
August – September 1999
Charité, University Hospital Rudolph-Virchow, Humboldt Universität zu Berlin, Trauma Surgery
Medical Doctor July 2001-May 2009
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité, Campus Virchow Klinikum, Direktor: Prof. Dr. med. N. P. Haas 01/07
08/08 06/09
Consultant for general surgery Charité Berlin
Consultant for orthopaedic and trauma surgery Charité Berlin Consultant for special trauma surgery Charité Berlin
06/09 Director spine department Universitätsklinikum Bonn 07/12 Senior consultant of orthopaedic and trauma department
Universitätsklinikum Bonn
08/08 Co-founder and medical director of “The spine alliance” (charitable society supporting hospitals in Africa)
Dissertation “Der Effekt von Rotation und Elongation auf die Ellongation
von hinteren Kreuzbandtransplantaten.“
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité, Campus Virchow Klinikum, Direktor: Prof. Dr. med. N. P. Haas
Venia legendi
(Associated Professor)
Thema: „Klinische Befunde zur Ballon-Kyphoplastie und zur Radiofrequenz-Kyphoplastie“, Venia Legendi für das
Lehrgebiet „Orthopädie und Unfallchirurgie“ Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie,
Universitätsklinikum Bonn (Direktor: Prof. Dr. D.C. Wirtz) Reviewer International Orthopaedics
World Journal of Surgical Oncology
Clinical studies Cafe Study, Kyphoplastie in tumor patients (Kyphon / Medtronic) completed
Limiflex Study, dynamic stabilization of the spine (Simpirica) Vertebroplastie Study (Bone support)
Xeraspine Study Kyphoplatie Studie (Xeraspine) Shield Kyphoplasty (Soteira)
Apollo (Baxter) bone graft posterolateral fusion LUNA (Benvenue) Spinal Fusion
KAST (Benvenue) Kyphoplasty Cascade (Ranier) cervical disc Ouroboros spinal fusion
Language Skills English French
Dr. Julio César Cruz- Márquez Náfate Fecha de Nacimiento: 03.12.1948
Lugar de Nacimiento: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas- México
Miembro del grupo Médico Ortopedistas y Cirugía de Columna vertebral del Hospital Privado San José, Satélite S.A. de C.V.
Formación:
Hospital General de México S.S.A. Instituto Nacional de Ortopedia S.S.A.
Centro Traumatológico y Ortopédico de la Universidad de Florencia, Italia. Hospital Ortopédico docente “Frank Pais”, La Habana, Cuba.
Centro Latinoamericano de mínima invasión en columna (CLEMI) Bogotá, Colombia.
Hospital Universitario de Estrasburgo, Francia. Hospital Universitario de Bonn, Alemania
Colegio mexicano de Ortopedia y Traumatología A.C. Miembro Titular Colegiado (desde 1981).
Sociedad Mexicana de Mínima Invasión de Columna A.C. Asociación Mexicana de Cirujanos de Columna A.C.
Certificación Vigente 2013 – 2018
American College of Surgeons, Committe on trauma- México 25409-P Reg. SSA: 51398
Cédula Profesional: 0387194 Cédula de Especialista: 3411144
Ex Jefe de Servicio del Instituto Nacional de Ortopedia S.S.A. (I.N.O.). Ex Jefe de la División de Enseñanza del Instituto Nacional de Ortopedia (I.N.O.).
Ex Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” del I.S.S.S.T.E.
Académico Universitario (desde 18/XI/1986). Idiomas: Inglés e Italiano
Dr. Ing. Olaf Stevens
Gerente Internacional de PETER-BREHM., empresa de Equipamientos e Instrumental para cirugía de Columna vertebral de Weissendorf, Alemania
Yaroslaba Aleida Botello Sánchez y Rosa Yaneli Botello Sánchez
Representantes de la Fundación “Juntos por sus Pasos”
1.4 Declaración de intenciones
Este proyecto fue realizado con el propósito de brindar a los profesionales de primer contacto que laboran en instituciones de salud del Estado de Guerrero, estándares basados en grados de evidencias y recomendaciones para el diagnóstico certero y precoz de la escoliosis idiopática y una vez establecida la sospecha diagnóstica, ellos puedan canalizarlos oportunamente al especialista.
(Paso II (Identificación del paciente de riesgo)
Estándares que están sujetos a modificaciones, tanto en base a las experiencias adquiridas durante el desarrollo del proyecto, como al avance del conocimiento científico, y las tecnologías disponibles según se actualicen los patrones de atención de estos padecimientos obtenidos de la constante revisión bibliográfica mundial.
Importante señalar que el apego a los estándares, evidencias y recomendaciones de este proyecto no aseguran el desenlace exitoso en todos los pacientes, ya que siempre habrá particularidades en estos.
Cuando estas particularidades se detecten, deberán ser debidamente documentadas y fundamentadas en los registros de cada paciente, las que a futuro serán experiencias adquiridas aplicables al actualizar el proyecto.
Publicar los resultados obtenidos del desarrollo del proyecto, vgr. número de casos detectados, número de casos intervenidos, técnicas quirúrgicas realizadas, características de los materiales utilizados, resultados a corto, mediano y largo plazo
en revistas médicas de la especialidad, en congresos médicos de la especialidad en México, a fin de fomentar actividades similares en otros estados, coadyuvando así en llevar la medicina de alta especialidad a todos los rincones de nuestro país, así como en Alemania y en otros países que exista la posibilidad de publicarlo.
2.- OBJETIVOS
Este proyecto pretende brindar atención médico- quirúrgica de alta especialidad a pacientes con escoliosis idiopática que requieren tratamiento quirúrgico, esto en base al perfil académico y experiencia en cirugía de columna vertebral de los médicos que participan, complementado por la disponibilidad de material y equipo para cirugía de columna de última generación a nivel mundial por parte de la empresa participante representada por el Dr. Ing. Olaf Stevens, Gerente Internacional de PETER-BREHM, Weissendorf, Alemania, bajo un convenio integrador de buena voluntad y de apoyo con instituciones de salud alemana representada por el Prof. Robert
Pflugmacher, Jefe del servicio de Cirugía de columna vertebral del Centro Médico Universitario de Bonn, Alemania, y por el Dr. Julio César Cruz- Márquez Náfate, Responsable en México del Proyecto, bajo el régimen de responsabilidad compartida y garantías explícitas.
2.1 Objetivo del proyecto
Proporcionar estándares, evidencias y recomendaciones prácticas clínicas y radiográficas a los profesionales en contacto con pacientes del universo de riesgo para el diagnóstico precoz de escoliosis idiopática, y la derivación oportuna a la solución quirúrgica especializada y así mejorar el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes.
Paso II (La Capacitación)
Brindar la atención médico- quirúrgica de alta especialidad por parte de los médicos alemanes y médicos mexicanos involucrados en este proyecto.
Llevar un control estrecho de cada paciente por los médicos del proyecto, así como por el personal de apoyo local reclutado, acerca de la captación de los pacientes, programación quirúrgica, evolución postoperatoria de los pacientes intervenidos hasta lograr su recuperación definitiva, contando siempre con los canales de comunicación con centros hospitalarios en caso de traslados necesarios.
2.2 Objetivo del tratamiento quirúrgico
Frenar la progresión de la curva.
Lograr la máxima corrección segura de obtener.
Lograr una artrodesis de los segmentos involucrados con buen balance coronal y sagital que permita una función indolora.
Lograr restablecerle al paciente una adecuada calidad de vida social y
laboral, previniendo complicaciones cardiorrespiratoria a futuro. 3.- RECOMENDACIONES
3.1 Se propone familiarizarse con los siguientes apartados: Conocimientos de las patologías a la que se enfrenta. Selección de casos.
Sospecha diagnóstica.
Síntesis de la evidencia
La escoliosis es una enfermedad de curso crónico en la que el diagnóstico oportuno permite brindar un tratamiento no- quirúrgico, como es el caso de la EIA, ya que es una enfermedad evolutiva que sin tratamiento oportuno se va agravando con el desarrollo, y se acentúa con la etapa del crecimiento rápido de la adolescencia. En el caso de escoliosis no- idiopáticas, se deben agotar los estudios para identificar al 100% la patología de base, ya que estas son de rápida progresión, severas, rígidas y con grandes complicaciones, de fácil diagnóstico pero de manejo muy complejo.
Historia natural de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA)
La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es la más frecuente de las escoliosis, representa el 85 %, no se sabe su origen. En este proyecto el adolescente será una persona mayor de 10 años hasta la madurez ósea. Habrá que diferenciarla de la infantil de 0 a 3 años, y de la juvenil de 3 a 10 años, que son de un curso mucho más agresivo.
La historia natural del padecimiento es una deformidad progresiva, que si no se diagnostica a tiempo y permanece sin tratamiento, al alcanzar la madurez ósea presentan curvas mayores de 50°, causando:
Deformidad del tronco.
Dolor en la columna vertebral en la edad adulta con incapacidad para actividades físicas y laborales.
Compromiso cardio respiratorio en curvas graves mayores de 90°.
Claudicación neurogénica con discapacidad para caminar por compromiso de los nervios que emergen de la columna vertebral.
Historia natural de la escoliosis idiopática del adulto (EIAD)
Son pacientes que han permanecido sin tratamiento alguno y se caracterizan por una progresión de la deformidad en el orden del 22% por mes, o 0,8°mensual, esta
proyección depende tanto del tipo de curva como de la madurez ósea del paciente y así veremos que: “Una curva mayor y menor madurez ósea, más grande será progresión de la curva”.
El promedio de progresión en la EIAD, puede ser: Curvas menores de 30° no progresan. 0.5° anual en curvas entre 30° y 50°. 1.0° anual en curvas mayores de 50°.
Historia natural de la escoliosis No- idiopática (No incluidas en este proyecto)
Representa aproximadamente el 15% de las curvas, se sabe su origen pudiendo ser: neuromuscular, metabólicas, genopatías, tumorales, postraumáticas o quirúrgicas (Iatrogénicas) y se caracterizan por:
De aparición precoz. De rápida Evolución. De fácil diagnóstico. De manejo más complejo. Curvas severas y rígidas.
Complicaciones más frecuentes y cirugía múltiples.
Las escoliosis neuro musculares se exponen a posturas en bipedestación primero y en sedestación después, sin alineación adecuada y mantenida de la columna debido al efecto gravitacional que acentúa la cifoscoliosis.
La complicación respiratoria es indicación de tratamiento quirúrgico (artrodesis), ya que los corsés en estos casos son ineficaces y entorpecen la mecánica respiratoria. Angulo de Cobb mayor de 40° se asocia a insuficiencia respiratoria.
3.2 Selección de los casos y confirmación diagnóstica
Para el diagnóstico de escoliosis, el estándar de oro es el examen clínico. Maniobra de Adams
El paciente de preferencia portando únicamente ropa interior, es examinado por detrás y se le pide flexionar el tronco con los brazos colgando al tiempo que se observa si su espalda presenta alguna asimetría o giba. Esta es la forma más simple para diagnosticar curvas estructurales y que no requiere de equipos especiales. Si el examinador detecta una asimetría paravertebral al flexionar el tronco será una
recomendación para remitir el paciente al especialista.
En bipedestación podemos al mismo tiempo observar la altura de los hombros, los flancos, pliegue del talle, altura de crestas iliacas, etc.
Ante la sospecha diagnóstica, las radiografías simples de la columna vertebral son un complemento valioso.
Radiografías simples de columna vertebral panorámicas de toda su extensión en posiciones anteroposterior (AP) y lateral (L) de pie y sin zapatos, o en su defecto de la región afectada en placas 14 x 17 y foco de los rayos “X” en el ápice.
Angulo de Cobb (Evidencia radiológica)
Ejemplo: Escoliosis lumbar derecha en paciente juvenil con índice de maduración ósea Risser 3, en que se han marcado las vértebras terminales, proximal y distal, y la vértebra ápex o apical, la de mayor desplazamiento lateral desde eje central de la columna. Se muestra la medición de la escoliosis lumbar tanto con el método de Cobb de dos líneas (líneas paralelas a platillos vertebrales, números blancos) así como con el de 4 líneas (líneas perpendiculares a las anteriores, números negros).
El método de Cobb es el más difundido para la medición de las curvaturas fisiológicas o patológicas de la columna, Inicialmente fue descrito para la medición de la escoliosis, midiendo el ángulo formado por la intersección de dos líneas trazadas paralelas al platillo superior de la vértebra proximal y al platillo inferior de la vértebra distal de la curva escoliótica; este es el método "directo" o "de dos líneas" útil y de elección en ángulos grandes. El método "indirecto" o "de cuatro líneas" mide el ángulo de la curva en la intersección de líneas perpendiculares trazadas a las líneas recién mencionadas (de los platillos superior e inferior de la curva escoliótica); esta técnica es útil en ángulos de menor magnitud.
El Signo de Risser
La osificación de la cresta iliaca Se inicia entre los 7 u 8 años de edad en la espina iliaca antero superior y radiológicamente se le conoce como “Signo de Risser” y se une al Iliaco al finalizar el desarrollo, dos años después de la menarca en la mujer y entre los 16 y 18 años en el varón.
Risser 0: no aparición. Risser 1: 25%. Risser 2: 50%. Risser 3: 75%.Risser 4: 100%. Risser 5: Risser 4 más fusión al cuerpo iliaco.
3.3 Traslado al especialista
Con presunción de tratamiento quirúrgico basado en la aplicación de las evidencias y recomendaciones sugeridas en el proyecto.
REUNIÓN CONJUNTA CON TODOS LOS MEDICOS INVOLUCRADOS 4.- Participación del especialista
Clínica:
• Línea brooke
• Plumb line c7
Parámetro radiológico que determina:
El balance global espino-pélvico
(Balance adecuado) y es una línea que desde medio de C7 cae sobre o detrás de las cabezas femorales.
50° 11° 35°
Si C7 se encuentra balanceada sobre las cabezas femorales o posteriores: Columna balanceada Pelvis balanceada: Por detrás del sacro. Balance comprometido:
Por delante del eje de las cabezas.
Imagenología:
Fotografías clínicas antes y después del tratamiento (estático, dinámico y especial).
Fotografías de radiografías pre y post quirúrgicas. Videograbación de los procedimientos quirúrgicos. 4.1 Resonancia Magnética
No es práctica rutinaria para la evaluación de la escoliosis sin compromisos neurológicos y con patrón de curva torácica derecha, por la baja incidencia de datos positivos, no así en casos en que pueden existir alteraciones del canal medular (30% de los pacientes) como son pacientes con:
Datos positivos de lesión neurológica. Curva dorsal izquierda.
Curvas graves > 50°.
Curvas de progresión rápida.
Curvas que inician antes de los 11 años de edad. Curvas en varones con >40° + progresión.
4.2 Tomografía Axial Computarizada
Se requiere para identificar bien las estructuras vertebrales en pacientes con escoliosis graves >80°, también para planificar la intervención quirúrgica o descartar una sospecha de malformación congénita.
4.3 Tratamiento de la Escoliosis Idiopática El objetivo de la cirugía:
La cirugía para corrección de la escoliosis idiopática, es una cirugía de alta complejidad y el propósito de ésta es evitar que las curvas escolióticas se
agraven y esto se logra fusionando cuerpos vertebrales y existen un
sinnúmero de implantes que mejoran la corrección y aseguran la fusión, por lo tanto se persigue frenar la progresión de la curva, lograr la máxima
corrección de esta en forma segura, lograr una artrodesis de los segmentos involucrados con buen balance coronal y sagital que permita una función indolora y una adecuada calidad de vida.
La cirugía incluye corrección y fijación con implantes por vía anterior, posterior o combinadas y uso de injerto óseo.
Necesidades para la realización de las cirugías de escoliosis: Personal de quirófano capacitado.
Unidad de cuidados intermedios. Unidad de cuidados Intensivos. Hospitalización entre 7 a 10 días.
Recuperación y/o transfusión sanguínea.
Monitoreo neurológico transoperatorio (Potenciales evocados somato sensoriales, PESS).
Participación de un equipo multidisciplinario de médicos generales, ortopedistas, cardiólogos, pediatras, rehabilitadores, enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogos, etc.)
Quirófanos equipados, intensificador de imágenes, mesas quirúrgicas radiotransparentes, electrocauterio, rayos “X”, etc.
4.4 Evaluación pre- operatoria de la Escoliosis
Está enfocada a identificar posibles factores ocultos que pueda ser no- idiopático, así como disminuir los riesgos propios de una cirugía de alta complejidad, recordando que es una cirugía programa, y que se trata de llevar al paciente al quirófano en las mejores condiciones posibles, una vez confirmado que todo el material, equipo, personal etc. está listo y funcionando adecuadamente, proceder a:
Firma del consentimiento informado, historial clínico completo.
Riesgo quirúrgico, y valoración cardiorrespiratoria, valoración por el internista, cardiólogo o pediatra, según sea el caso.
Estudios de laboratorio mínimo 27 elementos.
Grupo sanguíneo, pruebas cruzadas, TP, TTPK, gases sanguíneos, etc. Otros, en casos especiales.
Consideraciones importantes:
Sin importar la técnica quirúrgica elegida, el implante seleccionado, los principios a tener siempre en cuenta son:
Obtener una adecuada corrección de la deformidad, sin complicación
neurológica o de otras estructuras con control neurofisiológico
transoperatorio.
Que la corrección obtenida sea estable.
Lograr y preservar al máximo en balance sagital y coronal de la columna. Fijar exclusivamente los segmentos vertebrales necesarios, para no
afectar demasiado la movilidad, sin sacrificar corrección. Frenar la progresión de la curva al año de la cirugía.
4.5 Criterios para la indicación de cirugía en EIA
Curvas >40° en niñas pre- menárquicas de baja madurez esquelética, así como post- menárquicas con esqueleto inmaduro cuya curva progresa a pesar del uso de corsé.
Curvas >30° con lordosis dorsal severa con disminución del volumen torácico.
Curva>50° con esqueleto maduro, riesgo de progresión.
Curvas >40° en varones menores de 16 años, riesgo de progresión.
Curvas entre 40° y 50° con esqueleto maduro, asociado con deformidad severa del tronco, riesgo de progresión.
4.6 Criterios para la indicación de cirugía en EIAD (20 a 25 años)
En la EIAD, curvas < 30° y que en las Rx. de control anual no progresan la conducta será observar. El corsé no está considerado como tratamiento ortopédico.
Curvas > 50° más progresión.
Curvas > 50° con alta posibilidades de progresión como rotación de vertebra apical > 30%, traslación lateral, Angulo costo vertebral de Mehta >30%, deformidad significativa del tronco.
4.7 Criterios para la indicación de cirugía en Escoliosis no- Idiopática
El manejo ortopédico de la escoliosis tiene indicación en la EIA cuando tiene inmadurez ósea y curvaturas no severas > 30°. En las no idiopáticas este concepto no se aplica.
Escoliosis congénitas: Son indispensables los Rx., la TAC, la RMN, son candidatas a cirugía temprana las hemivértebras, barras unilaterales, Cifosis congénita.
Escoliosis Neuromusculares: Son causa de colapso del tronco del niño con afección respiratoria temprana, requiere evaluación bronco pulmonar que requerirán apoyo ventilatorio sobre todo con CVF inferior a40%, con ángulos >30°. Curvas que impiden el adecuado uso de las sillas, con riesgo de escara, así como apoyo costo iliaco doloroso.
4.8 Decisión de indicación quirúrgica en EIA
Curva >40°
Risser 0 a 2
Curva >50°
Risser 5
Curva >40°
Risser 3 a 4
+ Progresión
Indicación
quirúrgica
4.9 Decisión de indicación quirúrgica en EIA Flexibilidad en Rx. Dinámicas Localización ALTA % Corrección 15° a 45° Rígidas Flexibles 50° E Magnitud el más difundido para la medición de las curvaturas fisiológicas o patológicas de la columna, Inicialmente fue descrito para la medición de la escoliosis, midiendo el ángulo formado por la intersección de dos líneas trazadas paralelas al platillo superior de la vértebra proximal y al platillo inferior de la vértebra distal de la curva escoliótica; este es el método "directo" o "de dos líneas" útil y de elección en ángulos grandes. El método "indirecto" o "de cuatro líneas" mide el ángulo de la curva en la intersección 50° Rx de controles Observación Curva no progresa CIRUGIA Progresión en controles Rehabilitación 15° a 45°
4.10 Decisión de indicación quirúrgica en no- EIA
Evaluación clínica a todos los niños con cuadros Sindromáticos
Examen de columna alterado
Sí No
Factores de riesgo progresión
Sí No
Examen Ortopédico Otro Especialista
Indicación quirúrgica (Artrodesis)
Interconsulta con otros especialistas
Requiere manejo preoperatorio
No Sí
Acto quirúrgico
Requiere rehabilitación especial
No
Sí
Control regular con médico tratante
Control regular con Especialista
Rehabilitación especial y asistida
4.11 Seguimiento y Medicina Física y Rehabilitación
Toda curva de 10° medida adecuadamente con el método de Cobb en radiografías de columna en proyecciones tomadas de pie y descalzos, se considera patológica y se recomienda controlar hasta el término de la pubertad Risser 5. (Scoliosis Research Society)
En escoliosis no idiopáticas, se debe vigilar estrechamente hasta cuando la patología de base se considere controlada y la función de la columna sea totalmente normal que le permita realizar sus actividades cotidianas sin dolor aunque con las limitantes propias de su padecimiento de fondo.
5. DESARROLLO DEL PROYECTO
5.1 Difusión del proyecto
En las diferentes regiones del estado, en instituciones que están en contacto con el grupo de riesgo a fin de lograr una pesquisa global de pacientes con alteraciones de la columna vertebral, alteraciones de la postura, en escuelas de diferentes niveles, y citarlos en fecha y hora preestablecida para valoración del especialista (ISSSTE, IMSS, DIF, SSA, Centros de salud, medios de comunicación, etc.)
Hacer una revisión histórica exhaustiva de la frecuencia con que estos padecimientos se han reportado, sobretodo en el último censo poblacional del estado.
5.2 Revisión y selección de pacientes
Pacientes con alteración a nivel de la columna vertebral clínica y radiográficamente pre- seleccionados por el personal de primer contacto, a fin de estudiar los casos que cumplan los requisitos necesarios para considerarse como candidatos a tratamiento quirúrgico para corregir la escoliosis, y al propio tiempo recanalizar con su médico tratante a aquellos pacientes que su tratamiento sea del tipo conservador no quirúrgico.
5.3 Integración del expediente clínico y radiográfico completos.
Integrar los estudios pre quirúrgico completo, las valoraciones que identifiquen los riesgos quirúrgicos, y sus posibles complicaciones a fin de garantizar lo mejor posible una cirugía segura. Firmados con el consentimiento informado para la realización de la cirugía, para la aplicación de la anestesia, marcaje quirúrgico, etc.
5.4 Análisis de los diferentes casos
Casos a intervenir por parte del grupo de médicos especialistas, a fin de realizar la cirugía ideal en el paciente ideal contando con todo lo necesario para realizarla (Material, equipos médicos, medidas de protección para el paciente y el personal médico, infraestructura necesaria, etc.) al término del análisis se programa fecha y hora de la cirugía.
5.5. Seguimiento
De los casos intervenidos tanto en el posoperatorio inmediato como en el seguimiento periódico de su evolución hasta el alta total.
5.6 Apoyo del servicio de rehabilitación
Durante todas las fases que transite el paciente seleccionado, pre- trans y post quirúrgico hasta la total recuperación del paciente.
5.7 Declaración de conflictos de interés
Los participantes del TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESCOLIOSIS
Proyecto integrador Bonn, Alemania- Guerrero, México 2016, han declarado NO
tener conflicto de intereses, exhortando a los participantes locales unirse a estas declaraciones.
El financiamiento del desarrollo del presente proyecto serán a través de la fundación “Juntos por sus Pasos” en la medida de su capacidad para realizarlo, por el grupo de participantes Alemanes, con complemento de financiamiento por parte de las instituciones participantes locales del Estado de Guerrero bajo convenio en lo relacionado a Infraestructura, quirófanos, hospedaje, alimentación, etc.
5.8 Revisión sistemática de la bibliografía
Búsqueda constante de literatura científica en Database, ARTEMISA (SS) LILACS (OMS-OPS) EXTRA MED (OMS) Med line (NLM), revisión sistemática de guías clínicas de atención en estas patología, con el propósito de estar actualizando constantemente el proyecto y poder emitir evidencias y recomendaciones acordes con los últimos avances en relación al tratamiento de la escoliosis.
5.9 Vigencia y actualización del proyecto
Fecha de inicio será la acordada por las partes participantes prorrogable hasta lograr en base a las capacidades y disponibilidad de los participantes la meta planteada con una periodicidad de las actividades quirúrgicas de una vez por año.
El proyecto será sometido a actualización cada vez que surjan evidencias y recomendaciones relevantes como resultado de la revisión bibliográfica constante o de las experiencias adquiridas durante el desarrollo del mismo, así como resultado de las sugerencias de los distintos participantes.
¿Para qué tantos conocimientos y avances tecnológicos en la
medicina, en especial en cirugía de la columna vertebral, si
esto no beneficia a todas las personas por igual?
Atentamente
Dr. Julio César Cruz- Márquez Náfate
Correspondencia:
Circuito Circunvalación Poniente No. 53 Ciudad Satélite, EDOMEX Móvil: 0445541883769 Nextel: (55)63472089 Email: [email protected]
