UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
Sistema de Universidad Abierta y Educación a Distancia
Análisis De Estrategias Clínicas Para La Disminución Del
Estrés En Pacientes Diabéticos
Tipo de investigación: Teórica
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
LICENCIADO EN PSICOLOGÍA
P R E S E N T A :
José Rafael Córdova López
Manuscrito Recepcional
Programa de Profundización en Salud
Director: Lic. Angélica González Chaparro
Dictaminadores: Lic. Rosalinda Sandoval Martínez (vocal) Lic. Cindy Elizabeth González García (secretario) Lic. Evelin Alejandra Galicia Gómez (suplente 1)
INDICE Contenido Pagina Resumen 3 Introducción 4 Marco Teórico 5 1. Diabetes Mellitus (DM) 6 1.1 La Diabetes en México 8
1.1.1 La diabetes y la obesidad en México 9 1.1.2 Costos de la Diabetes en México 10 1.1.3 La diabetes y el nuevo gobierno de México 11 1.2 Clasificación de la Diabetes 12 1.2.1 Diabetes Tipo 1(DM1) 12 1.2.1.1 Síntomas de la DM1 13 1.2.1.2 Causas de la DM1 14 1.2.1.3 Complicaciones de la DM1 14 1.2.1.4 Tratamiento de la DM1 15 1.2.1.5 Prevención y factores de riesgo de la DM1 16 1.2.2 Diabetes Gestacional (DG) 16
1.2.2.1 Síntomas de la DG 17
1.2.2.2 Causas de la DG 17
1.2.2.3 Complicaciones de la DG 17
1.2.2.4 Tratamiento de la DG 18
1.2.2.5 Prevención y factores de riesgo de la DG 18
1.2.3 Diabetes Tipo 2 (DM2) 19 1.2.3.1 Síntomas de la DM2 20 1.2.3.2 Factores de riesgo de la DM2 20 1.2.3.3 Causas de la DM2 20 1.2.3.4 Complicaciones de la DM2 21 1.2.3.5 Factores de riesgo de la DM” 22 1.2.3.6 Prevención de la DM2 24
2. La Diabetes y el aspecto psicológico 27 2.1 El estrés y su relación con la Diabetes 29
3. Estrés 33
3.1 Clasificación del estrés 34
3.2 Tratamiento del estrés 35
3.3 Estrategias para reducir el estrés 37 3.4 Estrés y factores psicológicos 39
3.5 Afrontamiento al estrés 40
4. Estrategias psicológicas para la disminución del
Estrés en el paciente diabético 43 4.1 Modelo psicológico de la salud biológica 45 4.2 Modelo de las creencias de la salud 47 4.3 Modelo de adaptación de Roy 50 4.4 Modeló de atención integral en diabetes
Mediante el uso de TIC´s 52
5. Conclusiones 54
Resumen
La población mexicana enfrenta desde hace un par de décadas un incremento alarmante en los casos de Diabetes Mellitus, en la cual destaca el Tipo 2, dicho crecimiento ha desencadenado también, que la atención en las instituciones públicas de salud dedique mayor atención médica a estos pacientes, el gasto público también se ve comprometido para otorgar los fondos necesarios para el servicio.
Dentro el espectro de la enfermedad, los cambios biológicos que surgen causan serios daños al organismo, la degeneración celular y el estatus de ser una enfermedad incurable, han hecho de esta enfermedad la causa de muerte número uno en nuestro país. A estos daños biológicos se ha comprobado que se enlazan los daños emocionales, el paciente diabético se ve afectado por la depresión, la ansiedad, la angustia que conlleva las consecuencias de la enfermedad, que pueden ser la ceguera, amputaciones de miembros inferiores, la a diálisis de por vida.
Por esta razón, se elaboró esta investigación, para analizar como el estrés puede acelerar los daños de la enfermedad en el organismo, ya que según estudios se ha comprobado que esté, en el paciente diabético genera el aumento de la glucosa en el organismo lo cual a su vez conlleva al deterioro de diferentes órganos.
Los modelos psicológicos para reducir emociones negativas en las personas han arrojado estrategias clínicas eficaces que el paciente diabético puede usar para afrontar la enfermedad, para así, disminuir el daño en el organismo, mejorando la calidad de vida del paciente diabético.
Palabras clave: Diabetes mellitus, estrés, modelos psicológicos, estrategias. Abstract
The Mexican population has been facing an alarming increase in the cases of Diabetes Mellitus for a couple of decades, in which Type 2 stands out. This growth has also triggered the attention in public health institutions to dedicate greater medical attention to these patients, Public spending is also compromised to provide the necessary funds for the service.
Within the spectrum of the disease, the biological changes that arise cause serious damage to the organism, cell degeneration and the status of being an incurable disease, have made this disease the number one cause of death in our country. To these biological damages it has been proven that the emotional damages are linked, the diabetic patient is affected by depression, anxiety, the anguish that carries the consequences of the disease, which can be blindness, amputations of lower limbs, the dialysis for life.
For this reason, this research was developed, to analyze how stress can accelerate the damage of the disease in the organism, since according to studies it has been proven that it is in the diabetic patient generates the increase in glucose in the body which in turn leads to the deterioration of different organs.
Psychological models to reduce negative emotions in people have thrown effective clinical strategies that the diabetic patient can use to deal with the disease, in order to reduce the damage in the body, improving the quality of life of the diabetic patient.
Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) una enfermedad crónico degenerativa, es un padecimiento que está asociado a estilos de vida poco saludables (obesidad y/o sobrepeso; vida sedentaria y alimentación rica en azúcares y grasas) y a la predisposición por factores genéticos (padres o hermanos con el padecimiento), esta predisposición también conocida como Heredabilidad se determina según el diccionario de medicina de la Universidad de Navarra (2001), como “la proporción de la variación fenotípica, que es debida a la variación genética total, misma que ofrece indicaciones del grado en que un carácter fenotípico está determinado genéticamente”; dicho porcentaje de prevalencia en la Heredabilidad varía considerablemente entre las regiones del mundo, en México la prevalencia promedio de la DM2 es del 7%. (Carrillo y Panduro, 2001).
La diabetes mellitus (DM) supone uno de los principales problemas de salud a nivel mundial. Se trata de una de las enfermedades crónicas que más preocupa a las instituciones sanitarias y gubernamentales por su elevada prevalencia, el importante coste personal y social que supone para los pacientes que la sufren y el gasto económico que provoca. A su vez, es el origen de múltiples complicaciones crónicas y se asocia frecuentemente con otras enfermedades. (Giral, Ballester, Angulo y Santillana, 2012). En nuestro país, desde el año 2000 la diabetes es la principal causa de muerte en las mujeres y la segunda entre hombres. Al tener diferentes variantes la enfermedad, son distintos los grupos de riesgo, incluso el aumento de la diabetes en la infancia se ha incrementado en los últimos 10 años.
Desde el aspecto psicológico, es importante recordar que el ser humano es un ente biológico, psicológico y social, cuyo comportamiento, pensamientos, y sentimientos están sujetos a sufrir modificaciones causadas en el entorno (Moreno & Cuevas, 2003). De esta manera la diabetes no solo causa daños físicos y orgánicos, el desgaste emocional y el aspecto social del paciente se ven reducidos conforme la enfermedad evoluciona. Se considera el desgaste prematuro y funcional de los órganos afectados como el daño biológico, el daño psicológico surge con alteración en las emociones como ansiedad, tristeza, depresión, la disminución del deseo sexual, y en el aspecto social se considera un aislamiento del paciente principalmente en lo referente de los cuidados, ya que debe cambiar su dieta, cambiar sus actividades, crear nuevos hábitos saludables, incluso la angustia de sentirse fatigado, incapaz de seguir con la vitalidad que mantenía, afecta el estado anímico del paciente diabético.
Existe una escasa atención psicológica al paciente diabético en nuestro país, puesto que el papel del psicólogo en las instituciones de salud pública se enfoca sobre todo a la prevención y promoción de la salud, sin embargo, se ha comprobado que el acompañamiento psicológico a pacientes con enfermedades crónicas aumenta sus posibilidades de tener una mejor calidad de vida.
Para analizar los retos a que se enfrentan los pacientes con DM y descubrir nuevas posibilidades para apoyar a disminuir el estrés en pacientes diabéticos Belendez, Lorente y Maderuelo (2015) llevaron a cabo un estudio del DAWN2 que es un estudio observacional transversal y que les permitió obtener resultados del incremento del estrés y otras variables emocionales en los pacientes diabéticos, así como en sus familiares, los resultados de estos estudios muestran que en el paciente diabético se incrementa considerablemente el estrés, y también el de los familiares directos. Esto indica que el estrés aumenta con la enfermedad.
El objetivo de este análisis es estudiar los diferentes modelos psicológicos que sirven para reducir el estrés en el paciente diabético. Y simplificar las estrategias más eficaces para reducir el estrés en estos pacientes.
Analizar el modelo de las creencias de la salud de Becker (1974), para comprender como trabajar con el paciente diabético a partir de sus creencias, de esta manera utilizar los estigmas y mitos que pueden estar en contra del tratamiento, y usarlos en beneficio del paciente; analizar el modelo de adaptación de Roy (2006), para determinar como el paciente diabético puede adaptarse a su enfermedad y afrontar al estrés usándolo como un mecanismo de defensa en vez de un agente nocivo; También se analizara el modelo psicológico de la salud biológica de Ribes (1990), para determinar como el papel del psicológico es de suma importancia identificar las conductas instrumentales psicológicas, que son acciones concretas relacionadas con la salud y que pueden ser directas o indirectas, de riesgo o preventivas; que pueden llevar al resultado final del proceso alguna enfermedad biológica y conductas asociadas a ella.
El análisis de estos modelos permitirá conocer las estrategias utilizadas desde diferentes enfoques psicológicos para trabajar con pacientes diabéticos, también se analizará el modelo de la atención integrada al paciente diabético de López (2015), el cual enfatiza que la atención digital y el uso de las tecnologías puede ser de mucha utilidad al paciente diabético, pues le ahorraría tiempo y dinero, y al mismo tiempo sugiere un ahorro para el gasto público.
1.- Diabetes Mellitus
Denominamos diabetes mellitus (DM) a un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglucemia. Ésta puede ser consecuencia de defectos en la secreción de insulina, en su acción, o en ambas. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo en diferentes órganos, especialmente en los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. (García 2017); Se origina porque el páncreas no sintetiza la cantidad de insulina que el cuerpo humano necesita, la elabora de una calidad inferior o no es capaz de utilizarla con eficacia. La hormona de la insulina se produce en el páncreas mediante unas células llamadas beta, cuando esta hormona no se produce correctamente no puede transportar la glucosa al interior de las células y se acumula en el torrente sanguíneo, dando paso a la “resistencia a la insulina”.
La diabetes puede presentarse con síntomas de variable intensidad como poliuria, polidipsia, pérdida de peso, visión borrosa o polifagia, pero generalmente no hay síntomas. La hiperglucemia va provocando daños durante años sin manifestar síntomas por lo que es imprescindible un diagnóstico y un abordaje precoz de la enfermedad, (García, 2017). En las personas con diabetes hay un exceso de glucosa en la sangre que se conoce como hiperglucemia, la cual es comprendida como: “la elevación del nivel circulante de glucosa por encima de la normalidad. La regulación de la glucemia se consigue por la interacción de insulina-glucagón. La hiperglucemia puede producirse, transitoriamente, en el marco de una reacción de estrés, o de forma permanente, como consecuencia en un defecto en la secreción o acción de la insulina en el contexto de la diabetes mellitus”, (Diccionario de Medicina de Navarra, 2001). En este primer contexto se muestra la relación del estrés en el paciente diabético, pues al aumentar esté, o no tener control del mismo, provoca el aumento de la glucosa en los torrentes sanguíneos, lo que ocasiona una serie de daños al organismo.
Noemí González (2018), Secretaria de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y especialista en Endocrinología y Nutrición del Hospital la Paz, de Madrid, explica que la glucosa elevada puede ser perjudicial para todo el organismo, pero los daños más fuertes son para el corazón, el riñón y las arterias, y el riesgo en las personas que tienen diabetes y no lo saben o no la tratan aumenta la probabilidad de daños reales, infartos, pérdida de visión y amputaciones de miembros inferiores, esto debido a no se atienden oportunamente.
Antes de que esta enfermedad se manifieste, casi siempre existe una condición médica anterior, llamada “prediabetes”. Es decir que los índices de la glucosa en la sangre son mayores que los normales, pero no lo suficientemente altos como para diagnosticar diabetes. Por ejemplo, cuando a una persona en su examen de detección de diabetes, se le encuentra un resultado en ayuno de 100 a 125 miligramos de glucosa por decilitro de sangre (mg/dl) o bien comió o bebió algo en las ocho horas anteriores a la prueba y el resultado es entre 140 a 199 mg/dl, es probable que tenga prediabetes. En este caso debe realizar otro estudio y si estos resultados se repiten, se comprueba la prediabetes, por lo cual se deberán tomar las medidas necesarias para controlarla, ya que 11 de 100 personas con prediabetes desarrollarán diabetes, en los próximos tres años. (Fuente: Portal Oficial del IMSS, 2018).
Los antecedentes de la diabetes en la humanidad nos remontan hasta antes de Cristo, la investigación realizada por la Asociación de Diabetes de Madrid informa que la primera referencia por escrito, manifestando la aparición de la DM, corresponde al papiro encontrado por el arqueólogo y novelista alemán George Ebers en 1873, cerca de las ruinas de Luxor (Egipto), fechado hacia el 1.553 antes de la era cristiana. Atribuido a un eminente médico sacerdote del templo de Inmhotep, en él se relata la existencia de enfermos que adelgazan, tienen hambre continuamente, que orinan en abundancia y se sienten atormentados por una enorme sed; en el mismo pergamino el medico sacerdote aconseja un tratamiento a base de grasa de ternera, cerveza, hojas de menta y sangre de hipopótamo, aparte de realizar ofrendas y sacrificios a los dioses.
El mismo artículo también menciona que el nombre diabetes proviene del griego y significa “pasada a través de” (a partir de: Día = “a través” y Betes = “pasar”), aunque distintas bibliografías no coinciden en la atribución de este nombre a un mismo autor. Unos piensan que fue Apolonio de Menfis mientras que otros señalan a Areteo de Capadocia, médico turco (81-138 d. C). Sí está claro que este último señaló la fatal evolución y desenlace de la enfermedad. Areteo interpretó así los síntomas de la enfermedad: “a estos enfermos se les deshace su cuerpo poco a poco y como los productos de deshecho tienen que eliminarse disueltos en agua necesitan orinar mucho. Esta agua perdida tenía que ser repuesta bebiendo mucho. Como la grasa se funde poco a poco se pierde peso y como los músculos también van deshaciéndose, el enfermo se queda sin fuerza”.
Desde entonces, la diabetes se ha presentado en todas partes del mundo, en algunas regiones con mayor fuerza que en otras, esto representa un enorme gasto del sector público en atención a quienes la padecen. Lerman, G. Israel (2007) expresa que “Las perspectivas actuales resultan alarmantes; su incidencia va en aumento, se presenta a edades más tempranas, el diagnóstico se establece en forma tardía y el tratamiento es muchas veces inadecuado”.
En base a las estimaciones actuales, en 2018 hay cerca de 10.5 millones de pacientes con diabetes en México. La diabetes es una enfermedad no contagiosa, que se ha incrementado en todos los países del mundo, En México, en las últimas décadas ocurrió lo que se llama transición epidemiológica, proceso que determina la forma de enfermar y morir de la población, y que se caracteriza por la disminución de las enfermedades infecciosas y el aumento de las de tipo crónico. (Montes, Oropeza, Pedroza, Verdugo y Enríquez, 2013). Los mismos autores enlistan las principales causas para que surja la diabetes (DM2):
El consumo de alimentos con alto contenido calórico.
La disminución en la actividad física.
El manejo inadecuado del estrés.
Montes et al (2013) hace énfasis en que la modificación de estos tres comportamientos es indispensable para lograr un buen control de una enfermedad incurable y crónica. En México, los tratamientos para el manejo óptimo de la DM2 están centrados en la dimensión biomédica, es decir, la administración de fármacos acompañada, de la sugerencia de actividad física y un cambio alimentario, sin embargo, el aspecto psicológico se está descuidando, debido a que la responsabilidad del tratamiento recae principalmente en el médico, lo que ha dado como resultado que la mayoría de las veces se tenga un manejo ineficaz de la enfermedad como resultado de un abordaje unidimensional.
1.1 La Diabetes Mellitus en México.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2014 había 422 millones personas afectadas con diabetes en el mundo, y se estima según proyecciones de la OMS en 2035 habrá 529 millones de diabéticos a nivel global, reduciendo la salud física y cognitiva con el desgaste emocional de estas personas.
De acuerdo al entonces secretario de Salud, José Narro Robles, en México las muertes por diabetes han aumentado en un 85% desde 1980, año en que hubo 14,500 muertes por 98,450 en 2015, esto refleja un incremento en la tasa de mortandad en México.
Según la Encuesta Nacional de Salud realizada en 2012 en México 4 millones de personas padecen diabetes Mellitus tipo 2, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de medio camino realizada en 2012, la prevalencia de diabetes en el país paso de 9.2% n 2012 a 9.4% en 2016. De la muestra recolectada se encontró que solo el 25% presenta evidencia de un adecuado control metabólico, esto a pesar de que el 80% de la muestra recibe tratamiento médico.
En un artículo en el Portal del Gobierno Federal de México. El Instituto Nacional de Salud Publica señala que el 14% de los adultos en México tiene diabetes. Esta es la principal causa de muerte en el país. Se estima que podrían ser 80,000 muertes por año. También se señala que la diabetes es la primera causa de ceguera prevenible en el adulto en edad productiva, la primera causa de insuficiencia renal terminal, la primera causa de amputaciones no traumáticas y la principal causa de infartos al miocardio. Esto significa que la atención de la diabetes en México abarca la atención den los 3 niveles de Instituciones de Salud, desde la consulta preventiva, hasta situaciones que requieren intervenciones de quirófano.
En el mismo artículo se menciona al investigador del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), Dr. Clicerio González Villalpando, quien señaló, en entrevista, que "en el mundo se estima que hay 415 millones de diabéticos y esto significa que uno de cada 11 sujetos tiene diabetes". Además, abundó, uno de cada siete niños nace de madres con diabetes gestacional (diabetes que se presenta durante el embarazo) o diabetes existente antes de la gestación y que coexiste con embarazo. "Es algo profundamente grave", mencionó. Sobre todo, porque afectan a población vulnerable y todas son prevenibles.
Como se puede ver con estos datos, la diabetes conlleva atención desde primer nivel hasta situaciones de hospitalización y situaciones de urgencias que llevan desde amputaciones hasta la muerte y esto genera un costo para todo el sistema de Salud Pública.
En México la diabetes es un problema de salud pública; sus complicaciones la han convertido incluso en la primera causa de muerte, la diabetes en nuestro país esta ocasionada principalmente por los altos niveles de obesidad en la población (Actualmente la UNICEF 2019, señala a México como el país número uno en obesidad infantil a nivel mundial) y por hábitos de vida no saludable (factores de riesgo modificables), se presenta en mayor frecuencia a partir de los 35 años de edad y se estima que por cada caso de muerte por diabetes se diagnostican 7 nuevos casos de esta enfermedad. Sumado a este problema de salud en la población adulta, el riesgo se ha extendido a la población infantil y adolecente que se ha visto afectada con un incremento de diabetes infantil y juvenil en México a causa del sobre peso y la obesidad, los estados con mayor incidencia de diabetes
infantil son Baja California, Morelos, Hidalgo y Yucatán, con tasas de 8.32, 7.04, 6.55 y 5.98, respectivamente (El Universal 2017). De acuerdo con el articulo electrónico “Forbes”, en 2018, 10.5 millones de mexicanos padecen la enfermedad de diabetes y en México ocurren más de 87 000 muertes al año a causa de la misma. En este contexto la población adulta mayor de 40 años y con problemas de sobre peso es la más afectada.
1.1.1 La DM2 de la mano del sobrepeso y la obesidad en México
La obesidad está presente en la mayoría de los pacientes diabéticos y es la causa principal de muchas de sus complicaciones. Geoffrey, Pickup y William (2002) afirman que la obesidad es el mayor reto en el tratamiento de la diabetes, ya que muchas de las complicaciones y de las condiciones asociadas, incluyendo la dislipidemia, la hipertensión, la cardiopatía coronaria, y los accidentes vasculares; pueden considerarse complicaciones asociadas tanto a la obesidad como a la propia diabetes, incluso problemas como las úlceras del pie tienen menor probabilidad de solución, si el paciente es obeso.
El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).
Datos y cifras de la obesidad a nivel mundial de acuerdo con la OMS:
Desde 1975, la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo.
En 2016, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones eran obesos.
En 2016, el 39% de las personas adultas de 18 o más años tenían sobrepeso, y el 13% eran obesas.
La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal.
En 2016, 41 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso o eran obesos.
En 2016 había más de 340 millones de niños y adolescentes (de 5 a 19 años) con sobrepeso u obesidad.
El sobrepeso y obesidad en México son un problema creciente, que no se estanca, y se encuentra en zonas ricas, pobres, rurales y urbanas de nuestro país. Así lo expuso la Dra. Teresa Shamah Levy, directora adjunta del Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas (CIEE) del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), durante su entrevista en el programa Simbiosis de TV UNAM.
Las causas inmediatas de la obesidad generan el balance positivo de energía que conduce a su depósito en el cuerpo en forma de grasa. Este balance positivo entre la ingestión y el gasto de energía se debe al consumo de una dieta abundante en energía en combinación con una actividad física inferior a la requerida para compensar el aumento en la ingestión de energía, (Rivera et al 2015). Esta acumulación de energía que no se consume y la falta de actividad física, acrecientan la grasa en el cuerpo.
La obesidad es un problema de gran magnitud y amplia cobertura en la población mexicana de todas las edades, regiones y condición social y económica. Dada su magnitud, su crecimiento durante el último cuarto de siglo, sus efectos en la salud y su impacto económico, la obesidad se considera un serio problema de salud pública. Debido a que la obesidad genera un impacto social, económico y múltiples efectos adversos en la salud del individuo y que la cadena causal que la origina está fuera del control de las personas, el Estado debe intervenir para proteger la salud de la población mediante la implementación de políticas, regulación jurídica y programas. (Rivera, Hernández, Aguilar, Vadillo, O. F y Murayama, 2015).
Las cifras oficiales dan cuenta de la magnitud del problema: 72.5% de la población tiene sobrepeso u obesidad, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (INSP), y más de 105,000 personas murieron a causa de la diabetes mellitus en 2016, según el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI).
De acuerdo con la BBC de estados Unidos de América, en abril de 2018, México ocupo el segundo lugar en obesidad después de E.U., con el 32.4% de la población en obesidad; lo que también ha causado en México el aumento de casos de diabetes.
De la mano del sedentarismo, el actual ritmo de trabajo del mexicano, la falta de actividad física de los niños y adolescentes, y la comida con altos niveles de azucare y grasas, la obesidad sigue creciendo en la población mexicana, en todas las edades.
1.1.2 Costos de la DM2 en México
EL costo de la enfermedad según Corona, L. (Economía, 2017) es en promedio al mes de $2,000.00 pesos, si se tiene el apoyo de alguna institución de seguridad social, y de hasta $7,500.00 pesos si no se cuenta con este servicio. Anualmente, la enfermedad representa entre $24,000.00 y $90,000.00 pesos. De tal es la magnitud del problema que la atención de esta enfermedad crónica, la más recurrente entre los mexicanos después de las enfermedades del corazón, cuesta a la Secretaría de Salud cerca de 19 mil millones de pesos (mdp) anuales, es decir, el 30% del presupuesto total de esa dependencia.
En el diario digital Excélsior (noviembre 2018) anuncia el director general del Hospital Civil de Guadalajara, Héctor Raúl Pérez Gómez que en México el 10% de la población padece diabetes, es decir, 12, 000,000 de personas afectadas con la enfermedad, por tanto, el costo del sector salud es de cerca de 19 mil millones de pesos anuales, lo que conlleva un gasto del sector público en aumento y sumamente elevado.
Los costos de la diabetes abarcan los gastos necesarios para proporcionar los servicios de salud y el costo de la productividad perdida por incapacidad y muerte prematura. Estos son progresivos y se van elevando conforme transcurre la enfermedad y aparecen sus complicaciones. En la actualidad ya es imposible enfrentar los costos progresivos de las complicaciones crónicas, además de que la diabetes debe competir en la asignación de recursos para otros programas y problemas de salud. (Lerman, G. Israel, 2013)
1.1.3 La Diabetes y el nuevo gobierno de México
El pasado 15 de diciembre de 2018, el gobierno entrante presento una propuesta de egresos de la Federación con una importante disminución del 92% de ingresos para enfrentar la obesidad y la diabetes en el país.
Sin embargo, en el periódico oficial, se informa que, en enero de 2019, la Cámara de Diputados aprueba una ampliación al presupuesto de 500 millones de pesos al programa de prevención de sobrepeso, diabetes y obesidad, con lo que se garantiza una atención similar al año anterior a los pacientes con estas enfermedades. Dicho aumento estará en la Partida del ramo 12, Destinada a la Salud.
El actual gobierno federal enfrenta el problema con una población con altos niveles de obesidad y de igual manera un incremento en el número de pacientes diabéticos, Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) de 2016, un 36.3 % de los adolescentes y 72.5 % de los adultos tienen sobrepeso y obesidad y además más de 10 millones de niños son obesos.
De acuerdo con los datos de la ENSANUT, México es el quinto país en el mundo con más diabéticos, pues suma 12 millones de pacientes y para 2045 se proyecta que haya 21,8 millones de mexicanos con esta enfermedad.
Se prevé que el aumento de atención en las dependencias de salud a pacientes con diabetes en sus diferentes variantes y con sus diferentes complicaciones abarque todos los niveles de Salud, considerando el ya anunciado fin del Seguro Popular el reto que se vislumbra para el nuevo gobierno es enorme, por el número de pacientes que tendrán que ser atendidos.
1.2 Clasificación de la Diabetes
La principal clasificación de la diabetes se divide en dos Tipos que son: Diabetes Tipo 1, que se caracteriza por ser una enfermedad autoinmune en la que el cuerpo no puede producir insulina, y la Diabetes Tipo 2 que se caracteriza por ser la más común y aparece en la mayoría de los casos en la edad adulta, aunque también puede presentarse durante la edad temprana, está asociada a un estilo de vida poco saludable y a la obesidad, ya que la grasa corporal puede afectar el comportamiento de la insulina. Sin embargo, existen otros tipos de diabetes que pueden presentarse en diferentes circunstancias.
García A. Barquilla (2017) enlista los diferentes tipos de diabetes de la siguiente manera:
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) (causada por la destrucción de las células beta que genera un déficit absoluto de insulina), que es más común en la edad temprana pero no es una regla esta condición.
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) (causada por un proceso de resistencia a la insulina que va generando un déficit progresivo de su secreción), asociada a factores como la obesidad, el sedentarismo, tabaquismo, y con una tendencia de Heredabilidad.
Diabetes mellitus gestacional (DG) (cuando es diagnosticada en el 2º o 3º trimestre del embarazo sin antecedentes previos de DM).
Otros tipos específicos: DM monogénica (diabetes neonatal, DM tipo MODY (maturity-onset diabetes of the Young), DM tipo LADA (latent autoimmune diabetes of adult), enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…), DM producida por fármacos (glucocorticoides, antiretrovirales…), García (2017). Si bien son tipos de DM escasos y con poca información acerca de su aparición. Esta clasificación que nos presenta García (2017) nos permite también observar que la diabetes puede aparecer en diferentes momentos de la vida, en distintos géneros y grupos étnicos-
1.2.1 Diabetes Tipo 1
“La diabetes tipo 1 (DM1) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en las edades pediátricas. La DM1 se caracteriza por un déficit de insulina endógena por destrucción de las células beta (β) pancreáticas y su tratamiento consiste en sustituirla con su administración subcutánea basal y en las comidas”. (García, G. Emilio, 2017)
Olvera, Leo, y Hernández (2008) mencionan que “en la DM 1 existe un daño a las células
β pancreáticas por un ataque selectivo del sistema inmunitario que conlleva la generación
excesiva y prolongada de radicales libres. El mecanismo que inicia el proceso de destrucción inmunológica progresiva e irreversible de las células β no está del todo comprendido. Una de las teorías es que existen auto anticuerpos dirigidos de forma específica contra distintos componentes de las células β, linfocitos T con una capacidad regulatoria disminuida o la implicación de algún virus del medio ambiente. Todo esto combinado con una pobre expresión de enzimas antioxidantes pancreáticas, que le confieren una baja resistencia contra insultos oxidativos”.
Estos radicales libres que también son también conocidos como especies reactivas de oxígeno (ERO), de los cuales destacan el radical hidroxilo (HO-), el peróxido de hidrógeno (H2 O2), anión superóxido (O2-) y entre las especies reactivas de nitrógeno (ERN) se
encuentra el NO, como el más representativo, o moléculas derivadas de éste como el peroxinitrito (-OONO) y el dióxido de nitrógeno (NO2), todos son moléculas que se forman cuando el oxígeno y el nitrógeno son liberados de los procesos aeróbicos mitocondriales normales; sin embargo, cuando la capacidad antioxidante es rebasada, el aumento en estas moléculas provoca una unión con los electrones de otras macromoléculas, modificando la estructura de los lípidos de las membranas citoplasmáticas, proteínas del cito esqueleto y ácidos nucleicos, para de esta manera producir aún más radicales libres, citotoxicidad (daño celular provocado por la acción de anticuerpos específicos y complemento o por células citotóxicas) , muerte celular y/o apoptosis (muerte celular programada). (Olvera, et al. 2008)
Este tipo de diabetes no está asociado con la obesidad o los malos hábitos de alimentación, como lo es la DM2. Los síntomas son similares, pues consisten en excreción excesiva de orina, sed y hambre constante, pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita o de manera gradual, sin embargo, debido a la carencia de insulina que es el principal medicamente y la falta de acceso a oportuno tratamiento en esta enfermedad las consecuencias pueden ser fatales. (Organización Mundial de la Salud, OMS, 2016).
La obesidad no es un factor determinante para la DM1, y los síntomas como suelen ser confundidos con otras enfermedades, de acuerdo con Giral, et al (2012) mencionan que “En su etiopatogenia (de la DM1) están implicados factores ambientales y genéticos, que tienen como consecuencia una destrucción de las células beta por mecanismos auto inmunitarios”.
1.2.1.1 Síntomas de la DM1
Las primeras manifestaciones de la DM1 se desarrollan cuando la falta de insulina impide que las células absorban adecuadamente la glucosa, lo que es necesario y vital para la función celular. Los síntomas clásicos incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, fatiga e hiperglucemia que, si no se trata, puede llevar a un coma y, en última instancia, a la muerte, Serena. (Camhi, Sturgeon, Yan, y Fassano, 2015)
De acuerdo al Diccionario de Medicina de Navarra 2001, los síntomas mencionados significan:
Poliuria: Aumento del volumen de la orina en una cuantía superior a 2ml/min (más de 2 litros en 24 horas).
Polidipsia: Sensación de sed aumentada patológicamente. Ocurre en la diabetes mellitus e insípida, pero también puede ser de origen psicógeno.
En otras palabras, los principales síntomas de la DM1 muestran un incremento en la orina, una aparición de sensación de sed súbita, pérdida de peso, cansancio, para posteriormente sentir los síntomas del aumento de la glucosa en la sangre (hiperglucemia).
Es importante, conocer los antecedentes del paciente, y cuando surgen estos síntomas, lo más recomendable es realizar una prueba básica de glucosa.
1.2.1.2 Causas de la DM1
Las causas exactas de la DM1 no se han descubierto completamente, sin embargo, está bien aceptado que tanto los factores genéticos como los ambientales tienen están involucrados en la aparición de la enfermedad. (Serena, et al, 2015)
Aunque se han identificado muchos posibles factores ambientales contribuyentes, hasta la fecha ninguno ha sido comprobada como el causante claro de la DM1. Los candidatos propuestos en su mayoría son los virus, como los enterovirus, el rotavirus y la rubéola. El papel potencial de estos patógenos en el inicio de la DM1 corroboraría la hipótesis de la higiene. En las últimas décadas, también se ha sugerido que los cambios en la composición de los microbiomas (el microbioma humano es el conjunto de genes de los organismos microscópicos, presentes en nuestros organismos) están involucrados en el desarrollo de la DM1 ya sea alterando la permeabilidad intestinal o modificando la regulación del sistema inmunitario. Los estudios en ratones diabéticos no obesos en condiciones específicas libres de patógenos o gérmenes confirmaron el papel del microbioma en la regulación de la autoinmunidad específica de los islotes (son cúmulos de células que se encargan de producir hormonas como la insulina y el glucagón, con función netamente endocrina). Otros factores ambientales, como el clima y la nutrición, han demostrado ser factores de riesgo para la DM1, pero también en estos casos no hay pruebas sólidas de que estos agentes sean causantes de la DM1, (Serena et al, 2015).
1.2.1.3 Complicaciones de la DM1
La preocupación más importante en el tratamiento de la diabetes es evitar las complicaciones tardías, este problema parece haberse resuelto según el estudio DDCT (Diabetes Control and Complicactions Research Group) con el abordaje terapéutico intensivo, sin embargo, la hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente en la DM1. (Calvo, López y Rodríguez, 2013).
Calvo et al (2013), menciona que “en teoría se considera hipoglucemia a aquellos niveles de glucemia en sangre que provocan el inicio de sintomatología neurológica. En la práctica, sin embargo, hablamos de hipoglucemia cuando la glucemia en sangre está por debajo de 50 mg/dl independientemente de la aparición o no de sintomatología”.
En el caso de alcanzarse estas cifras sin la aparición de clínica hablamos de hipoglucemia asintomática. Estas hipoglucemias que el paciente no las siente constituyen uno de los mayores factores de riesgo de hipoglucemia grave. El mecanismo exacto por el que esto sucede se desconoce, pero existe una clara relación con los años de evolución de la diabetes y con el mejor control de la glucemia.
Calvo et al (2013) enlista las 4 principales causas de la Hipoglucemia y sus posibles orígenes:
1. Aumento de la insulina circulante: • Error en la administración de insulina.
2. Causas alimentarias o dietéticas: • Ayuno prolongado.
• Olvido de alguna ingesta.
• Problema de absorción intestinal. 3. Aumento de la utilización de glucosa:
• Ejercicio o actividad física.
4. Respuesta inadecuada del sistema glucorregulador: • Disfunción neuroendocrina
• Consumo de alcohol
Calvo et al (2013), también menciona la etiología de la enfermedad y cita “En el niño no diabético el mantenimiento de la glucemia es el resultado del equilibrio permanente entre producción y consumo de glucosa por el organismo. Cuando la glucemia disminuye lo hace también la insulina mientras que aumentan las hormonas contrarreguladoras hiperglucemiantes (glucagón, adrenalina, cortisol y hormona del crecimiento). En el niño diabético este mecanismo de adaptación interna de la insulina no puede darse, de manera que presentan gran riesgo de hipoglucemias ante hiperinsulinemias importantes no compensadas por las hormonas contrarreguladoras”.
Cuando la capacidad para secretar insulina disminuye, se presenta la hiperglucemia, que puede propiciar la acumulación de radicales libres a través de la auto oxidación y de la glucosilación no enzimática de las proteínas. Por tanto, la generación de radicales libres a partir de las citoquinas que se generan en el proceso autoinmune junto con la cronicidad de la enfermedad, hacen que el paciente diabético esté expuesto a un aumento del estrés oxidativo, ocasionando daños a biomoléculas como los lípidos, carbohidratos, proteínas, ácidos nucleicos y macromoléculas del tejido conectivo, interfiriendo de esta manera con la función celular. (Olvera et al 2012)
1.2.1.4 Tratamiento de la DM1
La DM1 se caracteriza por un déficit de insulina endógena por destrucción de las células beta pancreáticas y su tratamiento consiste en sustituirla con su administración subcutánea basal (inyecciones) y en las comidas. Los niños y adolescentes, así como los adultos con buena expectativa de vida, tienen indicación de seguir un tratamiento intensivo cuyas condiciones son: reparto de las dosis varias veces al día, monitorización de la glucemia y, lo más importante, toma de decisiones sobre cambios de dosis por parte del mismo paciente o de su familia en base al nivel de glucemia, ingesta y ejercicio físico. (García, 2017).
El tratamiento de la DM1 es principalmente como ya se mencionó la administración diaria de insulina, el paciente tiene que aprender a vivir con este tratamiento, y tomando en consideración que es una enfermedad que tiene más probabilidades de presentarse en la
infancia, el tratamiento lleva consigo un acompañamiento familiar completo. El apoyo psicológico debe darse tanto para el paciente, quien a su corta edad debe hacer parte de su vida la administración de insulina, y debe tener una rutina medica constante, se puede considerar entonces que, existe una fatiga con esta rutina y no solo por parte del paciente, la familia entra en un cuadro de estrés, de agotamiento, que el psicólogo puede ayudarlos a superar, y a saber cómo llevar la enfermedad, incluso a reconocer las posibles consecuencias y complicaciones que pueden surgir por la misma enfermedad.
1.2.1.5 Prevención y Factores de Riesgo en la DM1
No existe una forma conocida de prevenir la DM1. No obstante, los investigadores trabajan en la prevención de la enfermedad o en la destrucción de las células de islotes en personas recientemente diagnosticadas.
Los factores de riesgo de la DM1 no son tan claros como los de prediabetes y los de DM2; sin embargo, se sabe que los antecedentes familiares tienen parte en la DM1.
Sin embargo, Calvo et al. (2013) enlistan los factores predisponentes de la DM1:
• Rutina alterada (comidas erráticas, cambios en actividad física habitual, alteraciones o errores en la dosis o absorción de insulina).
• Edad menor a 6 años.
• HbA 1c (Hemoglobina glucocilada) baja. • Deficiencia total de insulina endógena.
• Antecedentes previos de episodios de hipoglucemia. • Hipoglucemias asintomáticas.
• Defecto en hormonas contrarreguladoras: glucagón y catecolaminas (larga duración).
• Ingesta de alcohol.
Debido a que las causas no son tan claras en el caso de la DM1, se considera el factor genético como un factor determinante en su aparición.
1.2.2 Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional (DG) es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no desaparecer después de éste, por otro lado, la diabetes pre-gestacional se refiere a aquellas pacientes con diagnóstico previo de la patología que se embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre (ADA 2016, NICE 2015).
La prevalencia de diabetes gestacional a nivel mundial se ha estimado en 7% de todos los embarazos, resultando en más de 200 mil casos anuales. (Araya, 2009). En México, la
prevalencia de diabetes gestacional (DG) se reporta entre el 8.7 a 17.7 %. La mujer mexicana está en mayor posibilidad de desarrollar DG por cuanto pertenece a un grupo étnico de alto riesgo. (Hinojosa, 2010). Como ya menciono el concepto del grupo étnico, existen grupos con mayor riesgo de padecer la enfermedad que otros.
Las pacientes que cursan con diabetes durante la gestación presentan mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales en comparación con la población general como la pre-eclampsia (Araya 2009) así como malformaciones congénitas (4 a 10 veces más), macrosomía (se utiliza para describir a un recién nacido significativamente más grande que el promedio), prematuros, hipoglucemia, hipocalcemia (concentración baja de calcio en la sangre), ictericia (La ictericia hace que la piel y las partes blancas de los ojos se pongan amarillas), síndrome de distrés respiratorio y muerte fetal; y por consecuencia, incremento de la mortalidad neonatal hasta 15 veces más. (Negrato 2012, citado en GPC, IMSS ,2016). La diabetes preexistente o pre-gestacional expone al feto a concentraciones elevadas de glucosa, durante el primer trimestre del embarazo, incrementando el riesgo de malformaciones congénitas a nivel de sistema nervioso central, cardiovascular, renal y músculo esqueléticas, entre otras, con alta probabilidad de abortos espontáneos (Araya, 2009 citado en GPC, IMSS 2016).
1.2.2.1 Síntomas de la DG
La diabetes gestacional corresponde a una mujer que esta embarazada y cumple con los criterios de diagnóstico de la diabetes según la OMS durante el primer trimestre del embarazo.
La diabetes gestacional es un trastorno difícil de identificar, puesto que su manifestación es muy leve e incluso inapreciable. Algunos síntomas pueden ser la visión borrosa, fatiga, sed y ganas de beber mucha agua, incremento de la micción, náuseas, vómitos y pérdida de peso.
1.2.2.2 Causas de la DG
Este tipo de diabetes tiene su origen en la resistencia a la insulina por parte de la madre. Para que el feto se desarrolle adecuadamente, el organismo de la madre se prepara metabólicamente para disponer de las reservas necesarias que permitirán el crecimiento del bebé. Por este motivo, las hormonas de la placenta como el estrógeno, el cortisol y el lactógeno bloquean la acción de la insulina de la madre para aumentar los niveles de azúcar en su sangre y, así, estar disponibles como reserva para el bebé. Este proceso se conoce como insulinorresistencia, (Luna, 2019).
1.2.2.3 Complicaciones
Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en los 10 años posteriores al embarazo, (Group Health Cooperative. Gestational Diabetes Screening and Treatment Guideline. Gr Heal Coop Guidel) con las consecuencias relacionadas a ésta patología, lo cual subraya la importancia de la reclasificación y el seguimiento de éstas pacientes a largo plazo, GPC, IMSS (2016).
Las mujeres con DG y aquellas que requieren tratamiento con base en insulina, es factible que presenten problemas de control glucémico y que las consecuencias afecten el pronóstico fetal. Así mismo, mientras más tempranamente se detecte la DG más expuesta se encuentra la mujer al descontrol glucémico durante el embarazo, y también, al confirmar la diabetes al término del embarazo confrontando el diagnóstico de DM2. Aquellos casos en que el diagnóstico de diabetes gestacional se realice antes de la semana 20 de la gestación pueden ser considerados dentro de este riesgo y, por ende, ameritar atención psicológica, Pimentel et al. (2013)
Este tipo de complicaciones fisiológicas, derivan frecuentemente en cuadros de estrés, en situaciones de depresión, es necesario que las pacientes con DG tengan la información de como llevar la DG y sobre todo como evitar que esta se vuelva DM2 posteriormente. El cuidado, sobre todo, en aquellas con tendencia heredable, debe abarcar aspectos físicos, y psicológicos, ejercitarse durante y después del embarazo es posible con los cuidados necesarios, la ayuda del psicólogo de la salud es importante en pacientes con DG.
1.2.2.4 Tratamiento de la DG
Toda mujer embarazada obesa o con antecedentes de DG, en especial si presenta glucemia en ayunas, debe tener un estricto seguimiento en un plan con control nutricional y actividad física, y sin intervención farmacológica para evitar el desarrollo de DG. (Asociación Latinoamericana de Diabetes, ALAD,2016).
El tratamiento de la DG está diseñado para reducir la morbilidad perinatal y éste se debe individualizar dependiendo de las características clínicas de cada paciente. La piedra angular del manejo continúa siendo la terapia nutricional e insulina, sin embargo, el tratamiento con hipoglucemiantes orales (en especial metformina) ha demostrado resultados similares (Fraser 2014) con ciertas ventajas como los costos, la vía de administración, apego al tratamiento, entre otras; además de ser un fármaco que ha demostrado grandes beneficios en la población mexicana, GPC, IMSS (2016).
El tratamiento psicológico, puede incluir asesoría sobre la enfermedad, estrategias para afrontar el estrés, aumentar los hábitos saludables y la prevención de situaciones que puedan complicar la DG.
1.2.2.5 Prevención y Factores de Riesgo
La actividad física resulta especialmente útil para ayudar al control metabólico a las gestantes con diabetes, ALAD (2016).
Se sugiere que el consejo preconcepcional involucre a un equipo multidisciplinario de salud, que incluya: nutrición, trabajo social, enfermería, medicina preventiva, medicina familiar, gineco-obstetricia, medicina interna, endocrinología, planificación familiar, odontología, GPC, IMSS (2016), la misma sugiere realizar la consulta preconcepcional en pacientes con diabetes con las siguientes recomendaciones:
Educación y consejería.
Metas de control glucémico
Automonitoreo.
Consejo nutricional.
Las embarazadas con diabetes muestran mayor incidencia de malformaciones fetales, siendo las más frecuentes las cardiovasculares y del tubo neural, siendo mayor el riesgo en pacientes con descontrol metabólico, por lo que se debe considerar la dosis de ácido fólico de 5 mg en lugar de 0.4 mg. Negrato, C. (2012) citado en GPC, IMSS (2016).
El 7% de las mujeres embarazadas con DM1 presentan nefropatía (Son todas las lesiones renales posibles en pacientes con DM. De acuerdo con el diccionario de medicina de la Universidad de Navarra, 2001). La prevalencia de preeclampsia (Enfermedad que se produce en el tercer trimestre de la gestación y que se caracteriza por la aparición de hipertensión, edemas y proteinuria. Si no se trata adecuadamente puede evolucionar hacia el ataque eclámptico; convulsiones, de acuerdo con el diccionario de Navarra, 2001) en mujeres con nefropatía diabética y embarazo es del 67%, especialmente en aquellas con disfunción renal, hipertensión de inicio en el embarazo y proteinuria, GPC, IMSS (2016). Un importante factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia son algunas condiciones de comorbilidad materna como:
Diabetes Mellitus tipo 1 y 2
Enfermedad renal
Hipertensión arterial sistémica crónica
Enfermedad Autoinmune, LeFevre M, (2014)
Actualmente en las dependencias de salud, el psicólogo ocupa un lugar importante en la prevención de la diabetes, sin embargo, puede mejorarse esta información a las pacientes embarazadas para disminuir el riesgo de padecer la DG, el asesoramiento psicológico, puede ser muy útil para que estas pacientes tengan los cuidados pertinentes y reducir el riesgo de padecer DM2.
1.2.3 Diabetes Mellitus Tipo 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad causada por una combinación de factores genéticos, ambientales y conductuales. En la DM2, la hiperglucemia lesiona varios sistemas del organismo, especialmente el arterial y el nervioso, lesiones que a largo plazo desencadenan complicaciones tales como: retinopatía, cardiopatías, isquemias, nefropatías, y neuropatías con potencial consecuencia de discapacidad que disminuyen la calidad de vida de quien la padece. (Lazcano, O. Margarita, 2006).
La importancia de la DM2 radica en su carácter crónico degenerativo, que deteriora la salud del paciente, el carácter crónico de la enfermedad implica que el paciente la tendrá el resto de su vida y aunque puede controlarse, no es curable, es degenerativa ya que conlleva un proceso de desgaste de las células y esto implica que los órganos y tejidos afectados empeoren con el paso del tiempo; Esto ocasiona una serie de complicaciones de gran costo e impacto en la salud de la persona, así como discapacidad o muerte. Entre sus diferentes tipos se toman en cuenta factores como la predisposición hereditaria, los factores ambientales y de estilos de vida, así como que se caracteriza por hiperglucemia crónica (altos niveles de azúcar en sangre por periodos prolongados) debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas (Arredondo, 2016).
1.2.3.2 Síntomas de la DM2
Rodríguez y García (2011) citan “La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por no ser una patología única sino un síndrome, bajo esta denominación se incluyen afecciones diferentes, pero con una característica común: la hiperglucemia y sus consecuencias”.
La DM2 se presenta en personas que tienen resistencia a la insulina y en forma contigua una deficiencia en su producción que puede ser absoluta o relativa. Casi el 90% de los pacientes diabéticos presentan la DM2. Los pacientes con DM2 suelen ser mayores de 30 años cuando se hace el diagnóstico, son obesos y presentan relativamente pocos síntomas, Rodríguez (2011).
La diabetes tiene un largo periodo asintomático durante el que, sin embargo, se desarrollan ya complicaciones micro y macrovasculares. Esto hace aconsejable una estrategia de cribado y todas las guías recomiendan hacerlo de manera oportunista en personas de riesgo ya que no hay evidencias de que el cribado poblacional reduzca la morbimortalidad relacionada con la diabetes; La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo en diferentes órganos, especialmente en los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. En nuestro país esta patología afecta al 13,8% de la población.
La hiperglucemia va provocando daños durante años sin manifestar síntomas por lo que es imprescindible un diagnóstico y un abordaje precoz de la enfermedad. García, (2017) también señala 4 pruebas que se pueden realizar cuando surgen los primeros síntomas:
Hemoglobina glucosada (HbA1c) (≥ 6,5%).
Glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl).
Glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a 75 gr de glucosa (SOG) (≥ 200 mg/dl). Todas ellas deben ser positivas en dos ocasiones.
Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl acompañada de signos inequívocos de diabetes.
1.2.3.3 Causas de la DM2
Existe una gran variedad de variables asociadas con la DM2, tal vez la principal es la obesidad, el riesgo se correlaciona más con la obesidad central o androide, que con la obesidad periférica. La obesidad, especialmente la central, causa una resistencia periférica de la insulina y puede disminuir la sensibilidad de la célula β a la glucosa. (Rodríguez y García, 2011). La DM2 es una enfermedad n transmisible, su principal origen se vincula al sobrepeso, la heredabilidad y el sedentarismo al inicio de la edad adulta.
Un factor muy importante en la diabetes es la alimentación, una dieta rica en grasa saturada es probablemente el principal determinante dietético en la DM2. También alimentos con índice glucémico alto son capaces de causar aumento de la glucosa plasmática importante, una mayor demanda de insulina y mayor riesgo de desarrollar diabetes (Contreras, 2004). Otra de las principales variables asociadas con esta enfermedad es la edad, la prevalencia de DM2 aumenta con la edad siendo más frecuente en poblaciones mayores de 60 años, sin embargo, esta etapa conocida como “adulto mayor” abarca el rango de edad de los 35 a los 60 años, y es precisamente en este rango de edad donde la enfermedad suele aparecer y desarrollarse. También se ha observado que la prevalencia de la DM2 aumenta en varios
grupos étnicos, y que la característica más significativa en estos grupos es la ganancia de peso y la disminución de la actividad física, Rodríguez (2011)
La obesidad está presente en la mayoría de los pacientes diabéticos y es la causa principal de muchas de sus complicaciones. Geoffrey, Pickup y William (2002) afirman que la obesidad es el mayor reto en el tratamiento de la diabetes, ya que muchas de las complicaciones y de las condiciones asociadas, incluyendo la dislipidemia, la hipertensión, la cardiopatía coronaria, y los accidentes vasculares; pueden considerarse complicaciones asociadas tanto a la obesidad como a la propia diabetes, incluso problemas como las úlceras del pie tienen menor probabilidad de solución, si el paciente es obeso. Un problema vinculado directamente con el de la obesidad es el de la dieta, ya que existe un grave problema de adherencia a la dieta recomendada para el control de la enfermedad por parte de los pacientes, Rodríguez y García (2011).
Se desarrolla DM 2 cuando el cuerpo se hace resistente a la insulina o cuando el páncreas no puede producir suficiente insulina. Se desconoce el motivo exacto por el cual esto sucede, aunque parece que hay factores genéticos y ambientales, como el sobrepeso y la inactividad, que contribuyen a su aparición.
Enlistando las principales causas descritas anteriormente para desarrollar la DM2 son:
Obesidad.
Grupos étnicos vulnerables.
Edad entre 40 y 60 años.
Falta de ejercicio.
Heredabilidad.
Morbilidad con enfermedades como Hipertensión, dislipidemia, y enfermedades coronarias.
1.2.3.4 Complicaciones de la DM2
La diabetes de todo tipo puede producir complicaciones en muchas partes del cuerpo y aumentar el riesgo general de morir prematuramente. Algunas de las complicaciones a las que puede llevar son el infarto del miocardio, los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia renal, la amputación de miembros inferiores, la pérdida de agudeza visual y la neuropatía. En el embarazo, la diabetes mal controlada aumenta el riesgo de muerte fetal y otras complicaciones, OMS (2016).
La gran mayoría de las complicaciones, requieren su derivación a hospitales de segundo y tercer nivel de atención. A continuación, se muestra la lista que Lerman (2007) incluyo respecto a cada una de ellas:
Nefropatía (Según el diccionario medico de Navarra 2001, Es el concepto general de enfermedad renal, cuyos daños son isquemia, nefroxocidad, infección, depósitos de sustancias, inmunopatologicas y obstrucción urinaria): la diabetes se reporta en cerca del 40% de los pacientes en diálisis peritoneal. La sobrevida es significativamente menor, estrechamente relacionada con las co-morbilidades asociadas. La estimación del número de pacientes en diálisis subestima la magnitud del problema ya que la mayoría de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal terminal no llegan a tener acceso a esta opción terapéutica.
Retinopatía (Según el diccionario de navarra 2001, La retinopatía diabética es el conjunto de alteraciones retinianas que suceden como consecuencia de la diabetes, que dan lugar a exudados lipídicos y edema macular): en diversos estudios se reporta la presencia de retinopatía proliferativa en alrededor del 8% de los pacientes y pérdida total de la visión en por lo menos un ojo en el 5% de la población estudiada. En sujetos con diabetes de más de 20 años de evolución la cifra alcanza hasta el 21%. Es muy poco común que el médico de primer contacto revise el fondo del ojo o solicite interconsulta a un oftalmólogo y los hospitales para prevenir la ceguera en México son de por sí ya insuficientes para ofrecer tratamiento a la mayoría de los pacientes con daño en retina u otra patología asociada a la diabetes.
Neuropatía (Según el diccionario de Navarra 2001, es el término que se designa a las afecciones nerviosas, en especial a las degenerativas): es difícil establecer su prevalencia debido a los diferentes criterios diagnósticos, la neuropatía periférica suele ser el tipo de complicación más común y afecta cerca del 60% de los pacientes.
Enfermedad aterosclerosa (Aterosclerosis: Según el diccionario medico de Navarra, 2001, es un conjunto de procesos que dan lugar, en una primera etapa, a una lesión proliferativa que, en etapas posteriores, invaden la luz arterial.): es la causa principal de muerte en el paciente con diabetes, solo una pequeña minoría tienen acceso a tratamientos intensivos de los diversos factores de riesgo coronario o invasivos para corregir obstrucciones vasculares.
El pie diabético: los problemas del pie diabético es una de las principales causas de hospitalización y reflejo de los problemas socioeconómicos de la población atendida (la patología de la pobreza). Este problema requiere habitualmente de estancias prolongadas y dos de cada tres casos termina en amputación. Se produce con una lesión o ulceración del pie del diabético por un origen en la afectación nerviosa e inducida por hiperglucemia, el pie diabético es la principal causa de amputaciones no traumáticas en el mundo.
1.2.3.5 Factores de riesgo de la DM2
Martínez, C. Juan (2015) enumera 2 tipos de factores de riesgo en la aparición de la diabetes, primero los factores de riesgo no modificables, y los factores de riesgo modificables:
Factores de Riesgo No Modificables: son aquellos que se consideran genéticos, biológicamente cargados a los sujetos, entre estos factores están, por ejemplo:
Edad (el riesgo aumenta después de la mediana edad).
Raza (la raza blanca presenta menos casos que los hispanos).
Antecedentes de DM familiares.
Ovarios poliquísticos en la mujer.
Antecedentes de Diabetes gestacional.
Factores de Riesgo Modificables: Aunque no se pueden cambiar ciertos factores de riesgo como los antecedentes familiares, la edad o el origen étnico, sí se pueden cambiar los que tienen que ver con la alimentación, la actividad física y el peso, estos factores protectores
pueden disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad de la diabetes. Los principales factores de riesgo modificables son:
Sedentarismo
Obesidad
Tabaquismo
Patrones dietéticos
Trastornos de regulación de la glucosa
Muchos pacientes diabéticos inician sus manifestaciones después de exponerse a un estrés intenso y súbito como un asalto, un robo, un accidente de automóvil y otros. Probablemente la descarga hormonal que acompaña a estos acontecimientos (adrenalina, glucocorticoides y otros) sea la causa de que una persona predispuesta genéticamente manifieste su incapacidad para manejar una sobrecarga metabólica. Hay muchos otros factores que también se asocian con la aparición de diabetes clínica, entre ellos infecciones y fármacos (glucocorticoides, diuréticos). El microambiente en el que se desarrolla el feto también parece influir, a juzgar por el hecho de que los individuos que sufren desnutrición intrauterina, identificada por bajo peso al nacer, baja talla o bajo peso de la placenta, tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en la edad adulta4. Los dos factores más conspicuamente relacionados con el desarrollo de la diabetes tipo 2 son la obesidad y la edad, y ésta última parece ser el factor individual que más riesgo significa, aunque en las edades muy avanzadas ya no se observa esta correlación, Lifshitz (2008), quien también enlista los principales factores de riesgo:
Tiene sobrepeso u obesidad. (La clasificación utilizada para categorizar el índice de masa corporal -imc- fue la de la oms que propone cuatro categorías: desnutrición <18.5 kg/m2>, imc normal <18.5 a 24.9 kg/m2>, sobrepeso <25 a 29.9 kg/m2> y obesidad - ≥30 kg/m2-, Rivera, D., et al (2015)). Rivera, D. También recalca que la obesidad y el sobrepeso se toma a partir de una cintura mayor de 80 cm en la mujer y de 90 cm en el hombre.
Ser mayor de 45 años. Por los datos estadísticos que indican que al entrar en la edad adulta mayor es más probable desarrollar la DM.
Familiares de primer grado con diabetes. (Tomando en cuenta los datos de la Heredabilidad).
Pertenencia a un grupo étnico de alta prevalencia. De acuerdo con datos de la OMS (2016) la diabetes se ha desarrollado más en las regiones del Mediterráneo, Sudamérica y Asia sudoriental.
Bajo peso al nacer.
Sedentarismo.
Exceso de alimentos energéticos (grasas, azúcares).
Exceso de alimentos con alto índice glucémico y bajos en fibras.
Antecedente de diabetes gestacional o de recién nacidos macrosómicos.
Hipertensión arterial
Hipertrigliceridemia
Intolerancia a la glucosa o glucemia anormal en ayunas
Muchas enfermedades se asocian con la diabetes, algunas claramente identificadas como secuelas y otras que muestran vínculos fisiopatológicos y epidemiológicos. Lo más conocido es el síndrome metabólico, que incluye a la diabetes, la intolerancia a la
glucosa o la glucosa alterada en ayunas, además de hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol en las lipoproteínas de alta densidad, obesidad abdominal y otros trastornos no necesariamente considerados en los criterios diagnósticos del síndrome, tales como apnea del sueño e hiperuricemia. Un elemento sustantivo del síndrome metabólico es el daño endotelial que también es característico de la diabetes aislada. La diabetes también tiende a asociarse con estetatosis hepática, esteatohepatitis, depresión y con algunos tipos de cáncer como el de endometrio. Lifshitz (2008).
1.2.3.6 Prevención de la DM2
El papel que juega la ingesta de azúcares está relacionado en forma directa con el riesgo de diabetes tipo 2 y una cantidad importante de los azúcares que se consumen provienen de la extensa oferta de bebidas azucaradas, principalmente refrescos y jugos industrializados. Estudios afirman que el uso de fructosa en bebidas endulzadas aumenta el riesgo de diabetes mellitus hasta en 87 % y el consumo general de bebidas carbonatadas presenta un riesgo aproximado de 24 %, (Fundación Mídete 2016). Disminuir los azucares es entonces una medida principal para reducir el riesgo de padecer DM2.
En el informe anual de la diabetes (2016), la OMS, advierte: No es posible prevenir la diabetes de tipo 1 con los conocimientos que tenemos actualmente. En cambio, sí hay maneras eficaces de prevenir la diabetes de tipo 2, así como las complicaciones y la muerte prematura que pueden ser consecuencia de cualquier tipo de diabetes. Se encuentran entre ellas diversas políticas y prácticas aplicables en poblaciones enteras y en contextos particulares (la escuela, el hogar, el entorno laboral) que fomentan el bienestar de todos, tengan o no diabetes: hacer ejercicio con regularidad, comer sanamente, no fumar y controlar la presión arterial y la lipidemia (Acumulación de depósitos de grasa).
La prevención de la DM2 y de muchas otras afecciones exige la adopción de una perspectiva que abarque todo el ciclo vital. En la fase más temprana del ciclo, cuando se forman los hábitos alimentarios y de actividad física y cuando la regulación del equilibrio energético se puede programar para el futuro a largo plazo, existe un periodo crítico en el que se puede intervenir con miras a mitigar el riesgo de padecer obesidad y DM2 en años posteriores.
Cuando recién se ha diagnosticado la DM2, la Fundación Mídete (2016) enlista las principales medidas preventivas para reducir los riesgos de la enfermedad:
La metformina, a menos de ser contraindicada o mal tolerada, es el agente farmacológico inicial para el tratamiento de DM 2
En pacientes con DM2 recién diagnosticada, sin evolución, y niveles marcadamente elevados de glucosa y/o HbA1c, considerar iniciar con terapia de insulina (sin o con agentes farmacológicos adicionales).
Emplear un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de fármacos, considerando la eficacia, costos, los efectos secundarios potenciales, el peso, comorbilidades, riesgos de hipoglucemia y preferencias del paciente.